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PENE
Tumores benignos
Condiloma acuminado: causado x el papilomavirus humano (HPV). Es una verruga comun q puede darse en cualquier superficie
mucocutanea humeda de los genitales externos o zonas perineales. Se transmite sexualmente. El tipo 6 y 11 son los identificados en
el condiloma acuminado.
Morfología: aparecen más frecuentemente en el surco coronal y en la superficie interna del prepucio. Tienen excrecencias papilares
rojas unicas o multiples, sesiles o pediculadas, q miden de 1 a mas mm. Histologicamente: estroma de TC papilar ramificado, velloso,
cubierto x epitelio con hiperqueratosis superficial y engrosamiento de la epidermis subyacente (acantosis). Se observa vacuolizacion
de las ©del ep escamoso (coilocitosis). La MB esta intacta. Los condilomas tienden a recurrir pero no evolucionan a canceres invasivos
Tumores malignos
Carcinoma in situ (neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado): termino histologico paa describir lesiones epiteliales cuyos
cambios citologicos de malignidad estan confinados al epitelio, sin invasion local o mtts a distancia. Es un proceso precanceroso x su
potencial para evolucionar a cancer invasivo. En el pene hay 2 lesiones q tienen caract histologicas de carcinoma in situ:
-enf de Bowen: por lo gral en > de 35 años. suele afectar cuerpo del pene y escroto. Se relaciona con HPV 16. Macroscopicamente es
una placa opaca solitaria, engrosada, color blanco grisaceo, con ulceracion superf y formacion de costras. Tmb puede verse en el
prepucio o glande como una o varias placas color rojo brillante (eritroplasia de Queyart). Histologicamente hay proliferacion de la
epidermis con mitosis y algunas atipias. Las © son displasicas, con grandes nucleos hipercromaticos sin maduracion ordenada. El
limite dermis-epidermis esta delimitado x la MB intacta. Puede transfromarse en carcinoma infiltrante
-papulosis bowenoide: afecta pacientes menores, hay multiples lesiones papulares pigmentadas pardo-rojizas. Pueden ser
verrucoides. Histologicamente no hay diferencias con la enf de Bowen y tmb se relaciona con HPV 16. No suele evolucionar a
carcinoma invasivo
Carcinoma invasivo: es una enf maligna relacionada en un 50% con HPV 16 o 18. La enf x HPV no es suficiente para la transformacion
a carcinoma, probablemente actua de modo concertado con otras influencias carcinogénicas (ej tabaco). Suele aparecer en hombres
entre 40-70 años.
Morfologia: comienza en el glande o zona interna del prepucio. Macroscopicamente puede haber 2 patrones: las lesiones papilares
son similares a los condilomas acuminados (masa fungosa similar a coliflor) y las lesiones planas aparecen como areas de
engrosamiento epitelial color grisaceo con fisuras de la superf de la mucosa. Al progresar forma una papula ulcerada. Histologicamente
los 2 patrones son carcinomas escamosos con grados variados de diferenciacion.
Una variante es el carcinoma verrucoso, con bajo potencial de malignidad, aspecto verrucoso o papilar, de tamaño mayor q los
condilomas habituales. Puede invadir tej subyacente
Curso clinico: lesion localmente invasiva de crecim lento. Lesiones no dolorosas hasta q sufren ulceracion o infecc 2rias. Pueden
sangrar. En estadios tempranos se ven mtts en ganglios linf inguinales e iliacos.
TESTICULOS
Hay 2 categorias ppales de tumores: tumores de las ©germinales (95%) y tumores no germinales derivados d la estroma o de los
cordones sexuales
Seminoma: son el tipo mas comun de tumor germinal (50%), gralmente produce una poblac de ©uniforme. Se da en > de 30 años.
Morfologia: los seminomas producen grandes masas, al corte tienen una superf homogenea, blanca-grisacea, lobulada, sin hemorragia
o necrosis. Gralmente no penetra la tunica albuginea, pero puede extenderse a epididimo, cordon espermatico o saco escrotal.
Microscopicamente presenta sabanas de ©uniformes divididas en lobulos mal delimitados x tabiques de tej fibroso. La ©es grande y
de redonda a poliedrica, con memb celular nitida, citop transparente o acuoso y un nucleo central grande con 1 o 2 nucleolos
prominentes. La cantidad de estroma puede ser escasa o abundante. Las mitosis varian en frecuencia. Las ©no tienen α-fetoproteina
(AFP) ni gonadotropina corionica humana (HCG)
Seminoma espermatocitico: este no se origina de una NITCG. Es infrecuente (1-2% de todas las neoplasias testiculares de
©germinales). Los afectados tienen mas de 65 años. Es de crecimiento lento y no suele provocar mtts.
Morfologia: tiene mayor tamaño q el seminoma clasico, tiene una superf de corte color gris palido, blanda, con quistes mucoides.
Tiene 3 poblaciones celulares entremezcladas: ©de tamaño medio (nucleo redondo y citop eosinofilo), ©pequeñas (c/un estrecho
anillo de citop eosinofilo) y ©gigantes dispersas (mono o multinucleadas).
Carcinoma embrionario: se dan entre 20-30 años. Son mas agresivos q los seminomas
Morfologia: es más pequeño q el seminoma. Al corte se ve una masa abigarrada, mal delimitada en los bordes, con punteado de focos
de hemorragia o necrosis. Puede extenderse a traves de la tunica albuginea al epididimo o al cordon. Histologicamente las cels crecen
en patrones alveolares o tubulares, con contornos papilares. Las lesiones mas indiferenciadas pueden presentar sabanas de ©. Las
©neoplasicas tienen aspecto epitelial, son grandes y anaplasicas, con nucleos hipercromaticos c/nucleolos prominentes. Los bordes
celulares son poco nitidos. Las ©y nucleos varian en tamaño y forma. Puede haber figuras mitoticas y ©gigantes tumorales. Puede
contener ©sincitiales con HCG y AFP
Tumor del saco vitelino / carcinoma embrionario infantil / tumor del seno endodermico: se da mas en lactantes y niños hasta 3
años.
Morfologia: no es capsulado, a la seccion presenta aspecto homogeneo, mucinos, color blanco-amarillento. Microscopicamente se ve
la trama reticular de ©cubicas o elongadas. Tmb se ven estructuras papilares o cordones solidos de ©. En un 50% hay cuerpos de
Schiller-Duval q son estructuras semejantes a los senos endodermicos, tienen un centro mesodermico con un capilar central y una
capa visceral y parietal de © q se asemejan a los glomerulos primitivos. Dentro y fuera del citop hay globulos eosinoflos seudohialinos
con AFP y α1-antitripsina.
Coriocarcinoma: forma muy maligna. Es infrecuente (menos del 1% de todos los tumores de ©germinales). Son comunes en patrones
mixtos
Morfologia: suelen ser lesiones pequeñas (-5cm). No causan de tamaño testicular, se detectan como un nodulo palpable peqeño.
Crecen muy rapido y pueden superar el aporte de su vascularizacion. Su foco testicular 1rio puede ser reemplazado x una cicatriz
fibrosa dejando mtts gralizadas. Presentan necrosis y hemorragia. Histologicamente tienen 2 tipos de ©: sincitiotrofoblasticas
(grande, con nucleos irreg, citop vacuolado eosinofilo, con HCG en el citop) y citotrofoblásticas (regulares, poligonales, con bordes
celulares nitidos y citop claro, crecen en cordones o masas y tienen un nucleo unico uniforme)
Teratoma: grupo de tumores complejos con varios componentes celulares u organoides. en lactantes y niños estan en el 2do lugar,
dsp de los tumores del saco vitelino. En adultos constituyen 2-3% de los tumores de ©germinales. Suelen combinarse en un 45% con
otros tipos.
Morfologia: tienen gran tamaño (5-10cm). Macroscopicamente tiene aspecto heterogeneo, con areas solidas, cartilaginosas y
quisticas. La hemorragia y la necrosis indican una mezcla con carcinoma embrionario y coriocarcinoma. Estan formados x ©
diferenciadas o estructuras organoides (tej neural, fasciculos musculares, islas de cartilago, ep escamoso, ep bronquial o bronquiolar,
fragmentos de pared intestinal o sust cerebral) todos incluidos en una estroma fibrosa o mixoide de manera caotica. Los elementos
pueden ser maduros o inmaduros.
Tumores mixtos: el 60% de los tumores testiculares estan formados x mas de uno de los patrones puros. Mezclas mas comunes:
teratoma, carcinoma embrionario y tumor del saco vitelino; seminoma con carcinoma embrionario; carcinoma embrionario con
teratoma (teratocarcinoma)
Caract clinicas: los tumores testiculares se dividen en 2 categorias: seminomas y tumores de ©germinales no seminomatosas
(TCGNS). Tienen caract clinicas, pronostico y tratamiento distinto. El agrandamiento indoloro del testiculo es caracteristico de
neoplasias de © germinales, pero cualquier masa testicular debe considerarse neoplasica hasta q se demuestre lo contrario. La
diseminacion linfatica es comun a todas las formas d tumores. Los ganglios q primero se afectan son: paraaorticos y retroperitoneales,
luego los linfaticos mediastinicos y supraclaviculares. La diseminacion x via hematica se da ppalmente en pulmon, higado, cerebro y
huesos. La histologia de la mtts puede ser distinta a la observada en la lesion testicular.
Seminoma TCGNS
Permanece en el testiculo durante un tiempo prolongado.
El 70% se presenta en estadio clinico I El 60% se presenta con estadio II o III
Las mtts afectan ganglios linf Mtts temprana
La diseminacion x via hematica se produce mas adelante Emplea la via hematica mas frecuentemente
El mas agresivo es el coriocarcinoma
Son radiosensibles. Buen pronostico Son radiorresistentes. Mal pronostico
Gonadoblastoma
Son neoplasias infrecuentes q tienen una mezcla de © germinales y elementos de la estroma gonadal, se originan en gonadas
disgeneticas. El componente de las © germinales se puede malignizar y seminoma invasivo
Linfoma testicular
Los pacientes afectados acuden con una masa testicular. Los linfomas suponen el 5% de la neoplasias testiculares. Es la forma mas
comun en > de 60 años. El tipo histologico es el del linfoma diguso de © grandes. Pronostico malo
PRÓSTATA
Morfologia: comiezan como lesiones de VIN (lesiones discretas, elevadas, color carne o pigmentadas, pueden ser hiperqueratosica).
Los carcinomas coexistentes pueden ser exofíticos o idurados, frecuentemente ulcerados. Histologicamente exhiben patrones de
crecim invasivo de tipo intraepitelial q pueden ser: bien diferenciados (verrucosos) o mal diferenciados (basloides)
-segundo grupo: se asocia con hiperplasia d © escamosas y liquen escleroso. No esta clara la etiologia, no se asocian con HPV.
Morfolgia: los carcinomas se desarrollan rapidamente como nodulos en un fondo de inflamacion vulvar. Histologicamente exhiben un
patron invasivo con queratiizacion prominente
Manif clincas: molestias locales, prurito, exudacion x infeccion 2ria superficial
El riesgo de desarrollo de cancer en la VIN esta relacionado con la edad, la extension del tumor y la inmunidad. La diseminasion
metastasica se relaciona con el tamaño del tumor, profundidad de la invasion y afectacion de vasos linf. Los ganglios mas afectados
son: inguinales pelvicos, iliacos y periaorticos. La diseminacion linfatica y hematogena afecta pulmones, higado.
Enfermedad de Paget extramamaria: infrecuente lesion de la vulva y a veces de la reg perianal. Se manifiesta comounarea pruriginosa,
roja, con costras, delimitada, a modo de mapa, q se daen labios >. Puede acompañarse de engrosamientos en la submucosa o tumores.
Morfologia: grandes ©tumorales aisladas o en grupos en el interior de la epidermis y sus apendices. Estas © estan separadas de las
© epiteliales circundantes (por un halo), y del citop finamente granular con mucopolisacaridos. Ultraestructuralmente las ©de Paget
muestran diferenciacion apocrina, ecrina, queratinocitica, y se originan de ©progenitoras epiteliales primitivas.
Las lesiones vulvares quedan confinadas a la epidermis, y a los foliculos pilosos y gl sudoriparas adyacentes.
Melanoma maligno: son infrecuentes (- 5% de todos los canceres vulvares, y 2% de todos los melanomas). Incidencia maxima a los
60-70 años. Mismas caract biologicas e histologicas q los melanomas de otra localizacion, pueden generar mtts gralizada. Inicialmente
se halla confinado al epitelio y puede confundirse con la enf de Paget; se diferencia x su reactividad frente a la prot S100, ausencia de
reactividad con Ac frente al Ag carcinoembrionario, y ausencia de mucopolisacaridos.
VAGINA
CUELLO UTERINO
Neoplasia escamosa intraepitelial e infiltrante
Gracias al PAP ha aumentado la deteccion de
canceres curables y la deteccion y erradicacions
de lesiones preinvasivas
Patogenia: el HPV es le agente mas importante
en la oncogenesis cervical. Otros factores de
riesgo:
-edad temprana de 1ra relac sexual
-multiples parejas sexuales
-gran paridad
-compañero con multiples parejas sexuales
previas
-presencia de cancer asociado a HPV
-deteccion persistente de HPV de alto riesgo
-ciertos HLA y subutipos viricos
-exposicion a ACOs y nicotina
-infecc genitales
No todas las q se infectan con HPV desarrollan
cancer
Neoplasia intraepitelial cervical: la mayoria de
los canceres estan precedidos x una lesion
precancerosa q puede existir en unestadio no
invasivo durante 20años y eliminar © anormales. Los cambios:
-representan un continuo cambio morgologico con limites poco calres
-suelen progresar a cancer y pueden regresar de modo espontaneo
-se asocian con HPV
Estadificacion:
-estadio 0: carcinoma in situ (CIN III)
-estadio I: carcinoma confinado al cuello uterino:
--Ia: carcinoma preclínico, diagnosticado solo x mo
--Ia1: invasión estromal <3mm de prof y <7mm de amplitud (carcinoma microinvasivo)
--Ia2: máxima profundidad de la invasión de la estroma >3mm y <5mm tomada desde la base del ep, invasión horizontal < 7mm
--Ib: carcinoma histológicamente invasivo confinado al cuello uterino, mayor q Ia2
-estadio II: se extiende mas alla del cuello uterino pero no hasta la pared pélvica. Afecta vagina pero no tercio inf.
-estadio III: se extiende hasta la pared pélvica. Afecta 1/3 inf de la vagina
-estadio IV: se extiende mas alla de la pelvis verdadera o afecta la mucosa de la vejiga o recto. Tiene diseminación metastasica
10-25% de los carcinomas cervicales son adenocarcinomas, carcinomas adenoescamosos, carcinomas indiferenciados u otros tipos
raros. Los adenocarcinomas se originan en gl endocervicales y están precedidos x una neoplasia intraepitelial glandular (carcinoma in
situ), macroscópicamente se ven como las lesiones de ©escamosas.
Los adenoescamosos tienen patrones glandular y escamoso mezclados, se originan de las © de reserva multipotentes de las capas
basales del ep endocervical.
OVARIOS
Tumores ovaricos
Se clasifican en las categorías benigna, intermedia y maligna. El 80% son benignos y afecta a mujeres jóvenes. Los tumores de potencial
intermedia afectan a edades ligeramente mayores y los tumores malignos afectan a mujeres mayores.
Clasificacion
Se cree q se originan de unos de los 3 componentes ováricos:
- epitelio de superficie derivado del epitelio celómico
- cel germinales que emigran hasta el ovario desde el saco vitelino y son pluripotenciales
- estroma de los ovarios, incluyendo los cordones sexuales.
Tmb existe un grupo de tumores de difícil clasificación y finalmente se encuentran tumores secundarios o metastasicos en el ovario.
La mayoría prod síntomas leves hasta q alcanzan un tamaño grande. Los malignos se han extendido fuera del ovario ene l momento
del dx definitivo.
Los síntomas mas frec son: dolor y distensión abd, síntomas urinarios y del tracto digestivo, x la compresión o invasión del cáncer y la
hemorragia vaginal. Los benignos pueden ser totalmente asintomáticos.
Tumores serosos: estas neoplasias quísticas están tapizadas x cel epiteliales altas, cilíndricas, ciliadas y no ciliadas, llenas de liq seroso
claro.
Alrededor del 70% son benignos o intermedios (entre los 20 y 45 años) y el 30 % son malignos (son los mas frecuentes).
Patogenia: la nuliparidad, los antec fliares y las mutaciones hereditarias desempeñan un papel imp en el desarrollo tumoral.
Se divide en 2 grupos ppales: carcinoma de bajo grado (bien diferenciado), y carcinoma de grado alto (moderadamente diferenciado).
Estos tumores pueden ocurrir en la superf del ovario y rara vez aparecen tumores primarios de la superf peritoneal, q son conocidos
como carcinomas serosos peritoneales primarios.
La supervivencia a los 5 años para los tumores intermedios y malignos dentro de la masa ovárica, es del 70 y 100%, mientras q la
supervivencia a los 5 años para los mismos tumores cuando afectan el peritoneo es de alrededor del 25 y 90%. Los tumores
intermedios pueden recidivar dps de muchos años y la supervivencia no es sinónimo de curación.
Morfologia: macroscopica// se presenta como una lesión quística en la q el epitelio papilar esta contenido dentro de unos pocos
quistes con paredes fibrosas (intraquistico), o como una proyección de la superf ovárica.
Los tumores benignos se presentan como una pared quística lisa reluciente sin engrosamiento epitelial o con proyecciones papilares
muy pequeñas.
Los tumores intermedios contienen un número aumentado de proyecciones papilares.
Hitologica// los quistes están tapizados x endotelio cilíndrico, q tiene cilios abundantes en el caso de tumores benignos.
Los tumores intermedios serosos exhiben una mayor complejidad de las papilas estromales, estratificación del epitelio y atipia nuclear.
Un incremento en la masa tumoral maciza o papilar, la irregularidad de masa tumoral y la fijación o la nodularidad de la capsula son
indicadores imp de la malignidad.
Tumores mucinosos: son menos frec q los serosos y ocurren ppal// en adultas y son raros antes de la pubertad y dps de la menopausia.
El 80% son benignos o intermedios y alrededor del 15% son malignos.
La mayoría son unilaterales, la presencia bilateral de los tumores mucinosos requiere siempre exclusión de un origen no ovárico.
Patogenia: se sabe poco sobre la patogenia de estos tumores.
Presenta los mismos factores de riesgo que los serosos. En los mucinosos, el tabaquismo tmb es un factor de riesgo.
Morfologia: macroscopica// se caract x rareza de la afectación superficial.
Los tumores mucinosos tienden a prod masas quísticas mayores. Aparecen macroscopica// como tumores multiloculados llenos de
liq gelatinosos pegajoso rico en glucoprot.
Histologica//, los tumores mucinosos benignos están caract x un revestimiento de cel epiteliales altas cilíndricas con mucina apical y
ausencia de cilios.
Un grupo de tumores mucinosos benignos o intermedios se originan sobre una endometriosis, se conocen como cistoadenomas
mucinosos mullieranos. El segundo grupo mas conocido incluye tumores q muestran crecimiento abundante glanduliforme o papilar
con atipia nuclear y estratificaciones.
Los carcinomas mucinosos q tiene extensión extraovarica suelen causar la muerte, estos tumores, son infrecuentes.
Tumores endometrioides: los benignos, llamados adenofibromas endometrioides, y los tumores andometroides intermedios son
inusuales.
Se distinguen de los serosos y mucosos x la presencia de glándulas tubulares q muestran semejanza con el endometrio.
Patogenia: algunos casos coexisten con endometriosis, aunq tmb es posible el origen directa// desde el epitelio superficial ovárico.
Los estudios moleculares han encontrado mutaciones en el gen supresor tumoral PTEN y los oncogenes KRAS y b-catenina.
Morfologia: macroscopica// se presentan como una combinación de áreas solidas y quísticas. Existen tumores de grado bajo q revelan
patrones glandulares muy similares a los de origen endometrial.
Adenocarcinomas de células claras: los tumores de cel claras benignos o intermedios son muy raros y los carcinomas de cel claras son
muy poco frec.
Se caract x cel epiteliales grandes con citoplasma claro abundante.
Pueden ser sólidos, las cel claras se disponen en láminas o túbulos. En la variedad quística, las cel neoplásicas tapizan los espacios.
La supervivencia a los 5 años es de 65% cuando los tumores si limitan a los ovarios.
Cistoadenofibroma: son variantes en las q existe proliferación mas pronunciada del estroma fibrosos. Estos tumores benignos suelen
ser pequeños y multiloculares.
Pueden estar compuestos de epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional
(tumor de Brenner).
Teratomas monodermicos o especializados: los más comunes son el estroma ovárico y el carcinoide. Son siempre unilaterales, aunq
es posible un teratoma contralateral. El estroma ovárico se compone x completo de tejido tiroideo maduro. Estas neoplasias tiroideas
pueden ser hiperfuncionantes y causar hipertiroidismo. El carcinoide ovárico, q procede del epitelio intestinal en un teratoma, tmb
puede ser funcionante y grande (>7cm).El 2% de los carcinoides prod metástasis.
Teratoma maligno inmaduro: son raros, se diferencian de los benignos xq los tejidos componentes recuerdan al tej embrionario y fetal
inmaduro.Se encuentra en mujeres jóvenes.
Crecen con rapidez, penetran con frecuencia la capsula y experimentan extensión local y a distancia.
La mayoría de las recidivas ocurren durante los primeros años y la ausencia de enf dps de ese periodo conlleva a una probabilidad
excelente de curación.
Morfologia: los tumores son voluminosos y tienen una superficie externa lisa. Al corte presentan una estructura maciza. Puede haber
pelos, material sebáceo, cartílago, hueso y calcificación.
Histologica// hay cantidades variables de neuroepitelio inmaduro, cartílago, hueso, músculo y otros.
Tumor del seno endodermico: es raro. Se cree q deriva de la diferenciación de las cel germinales malignas a lo largo del linaje del saco
vitelino extraembrionario. El tumor es rico en fetoproteina y alfa- antitripsina.
Histologica// es una estructura similar al glomérulo, con un vaso sang central rodeado de cel germinales (cuerpo de Schiller-duval).
Se da mas en mujeres jóvenes y los smas ppales son dolos abd y desarrollo rápido de una masa pélvica.
Los tumores suelen afectar a un solo ovario, pero crecen con rapidez y de forma agresiva.
Otros tumores de células germinales: este grupo incluye: el carcinoma embrionario, tumor maligno de elementos embrionarios, el
poliembrioma, maligno q contiene los llamados cuerpos embrioides y tumores de las cel germinales mixtos, q cont combinaciones de
disgerminoma, teratoma, tumor del seno endodermico y coriocarcinoma.
Fibromas, tecotas y fibrotecomas: los tumores originados en el estroma ovárico, compuestos de fibrobastos (fibromas) o de cel
fusiformes rechonchas con gotitas de lípidos (tecotas), muchos contienen una mezcla y son llamados fibrotecomas.
Los fibromas son unilaterales y suelen ser masas macizas, esféricas o ligera// lobuladas, encapsuladas, duras, de color blanco-grisáceo
y cubierta x serosa ovárica.
Estos tumores se manifiestan con una masa pélvica, acompañada x dolor, x ascitis (cuando los tumores miden > de 6 cm de diam) y
tmb hidrotórax, solo del lado dcho.
Esta combinación: tumor ovárico, ascitis e hidrotórax es llamada sme de Meigs.
La mayoria de estos tumores son benignos. Rara vez se identifican fibromas con actividad mitótica y relación núcleo-citoplasma
aumentada, debido a q pueden seguir un curso maligno, se conocen como fibrosarcomas.
Tumores en cel de Sertoli-Leydig (androblastoma): prod masculinización. Ocurren en mujeres d todas las edades, más frec en la
segunda y tercera década.
Los tumores son unilaterales y pueden recordar a neoplasias de células de la granulosa-
teca.
Se manifiesta x atrofia en las mamas, amenorrea, esterilidad y pérdida del vello.
El sme puede progresar a la virilización notable, distribución masculina del pelo,
hipertrofia del clítoris y cambio de la voz.
Morfologia: la superf de corte suele ser solida y su aspecto varía desde gris hasta pardo
dorado. Histologica// los tumores muestran túbulos compuestos de cel de sertoli o
celulas de leydig interpuestas en el estroma.
En algunos tumores pueden existir glándulas mucinosas, hueso, cartílago.
Tumores metastasicos: Los más comunes en el ovario proceden de neoplasias de origen mulleriano: útero, trompa de Falopio, ovario
contralateral o peritoneo pélvico. Los extramullerianos mas frec son los carcinomas de mama y los del tubo digestivo (x ej el tumor
de Krukenberg, met bilaterales compuestas de células en anillo de sello prod de mucina, de origen gástrico).
Placentas gemelares: los emb gemelares proceden de la fertilización de dos óvulos o de la división de un ovulo fertilizado. Existen 3
tipos básicos de placentas gemelares:
- dicorionica diamniotica (q puede ser fusionada)
- monocorionica diamniotica
- monocorionica amniotica
Las placentas monocorionicas son gemelos monocigoticos (idénticos) y el momento en el q ocurre la división determina la existencia
de uno o dos amnios. La placentación dicorionica puede ocurrir con gemelos monocigoticos y no es específica.
Una complicación del emb gemelar monocorionico es el sme de transfusión gemelo- gemelar (desequilibrio en el flujo de sangre).
Anomalías de la implantación placentaria: la placenta previa, es q la placenta se implanta en el segmento uterino inferior o en el
cervix, con hemorragia del tercer trimestre. La placenta previa completa cubre el orificio cervical incompleto, por lo tanto, exige
cesárea para evitar la rotura placentaria y la hemorragia materna fatal durante el parto vaginal.
La placenta accreta, es la ausencia parcial o completa de la decidua con adherencia del tejido de las vellosidades placentarias al
miométro y fracaso de la separación placentaria. Es una causa imp de hemorragia posparto.
Preeclampsia y eclampsia: preeclampsia se refiere a un sme sistémico caract x disfunción endotelial materna q se manifiesta en la
clínica con HTA, edema y proteinuria durante el emb, se da mas común// en las primíparas.
Algunas de estas pacientes desarrollan enf mas seria y presentan convulsiones, esta forma mas grave se llama eclampsia.
Otras complicaciones procedentes de la disfunción endotelial sistémica son: hipercoagulabilidad, insuf renal aguda y edema pulmonar.
La preeclampsia se debe diferenciar de la HTgestacional q se puede desarrollar en el emb sin proteinuria.
Patogenia: las anomalías críticas en la preeclampsia son disfunción endotelial difusa, vasoconstricción y permeabilidad vascular
aumentada.
Las aberraciones fisiopatologicas ppales son:
- vascularización placentaria anormal: el acontecimiento inicial de la preeclampsia es la implantación trofoblastica anormal.
La placenta se encuentra mal equipada para cubrir las demandas circulatorias aumentadas de la gestación tardía, se prepara
para el desarrollo de la isquemia placentaria.
- disfunción endotelial y desequilibrio de factores angiogénicos y antiangiogénicos: en rta a la hipoxia la placenta isquémica libera
factores hacia la circulación materna, que causan un desequilibrio entre los factores angiogenicos y antiangiogenicos circulantes,
esto conduce a la disfunción endotelial materna sistémica.
Las [ ] sang de 2 factores antiangiogenicos derivados de la placenta, la tirosina cinasa similar al fms soluble (sFlt1) y la endoglina.
La hipoxia placentaria causa producción excesiva de sFlt1 x los trofoblastos vellosos
En la preeclampsia, las [ ] elevadas de sFlt1 y endoglobina soluble proporcionan una disminución de la angiogenia mucho mas
temprana q en el embarazo normal. El resultado es un desarrollo vascular defectuoso en la placenta.
- anomalías de la coagulación: la preeclampsia se asocia a un estado de hipercoagulabilidad, pueden ocurrir trombosis de
arteriolas y capilares x todo el cuerpo, sobre todo en hígado, riñones, encéfalo e hipófisis. Esta hipercoagulabilidad esta
relacionada con la prod endotelial de PGI2, un factor antitrombótico potente, y liberación aumentada de factores
procoagulantes.
Morfologia: la placenta tiene cambios histológicos, la mayoría de los cuales reflejan mala perfusión, isquemia y lesión vascular.
Los infartos placentarios, pequeños y periféricos q pueden ocurrir en placentas normales a término completo, son mayores y más
numerosos en la preeclampsia.
Aparecen nudos sincitiales y la aparicion de madurez vellosa acelerada.
Se encuentran hematomas retroplacentarios debidos a hemorragia e inestabilidad de los vasos uterloplacentarios.
Los vasos deciduales reflejan una implantación anormal.
Las lesiones del hígado adoptan la forma de hemorragias irregulares, focales, subcapsulares e intraparenquimatosas. Histologica//
hay trombos de fibrina dentro de los capilares portales y focos de necrosis hemorrágica.
Las lesiones del riñón, hay tumefacción marcada de las cel endoteliales, deposito de material denso amorfo derivado del fibrinógeno
en el lado endotelial de la memb basal e hiperplasia de las cel mesangiales.
El encéfalo muestra focos macroscopicos o microscopicos de hemorragia junto con trombosis de vasos pequeños.
Puede haber cambios similares en el corazón y en la hipófisis anterior.
Clinica: la preeclampsia suele comenzar dps de las 34 sem de gestación, pero se inicia antes en las mujeres con mola hidatidiforme o
enfermedad renal preexistente, HTA o coagulopatias. El comienzo es caract x HT y edema, con proteinuria al cabo de varios días. Las
cefaleas y los trastornos visuales indican preeclampsia grave, requiere inducción al parto. La eclampsia es anunciada x afectación del
SNC, q incluye convulsiones y coma eventual.
Para los emb a término, el parto es el tto de elección con independencia de la gravedad de la enf.
En los emb pretérminos, cuando el parto puede no ser la mejor solución para el feto, las pacientes con enfermedad leve pueden ser
controladas con expectación bajo vigilancia estrecha de la madre y el feto.
La proteinuria y la HTA desaparecen dps de 1 a 2 semanas del parto.
Mola parcial: proceden de la fertilización de un ovulo x 2 espermatozoides. Algunas vellosidades son edematosas y otras solo
muestran cambio menores, la proliferación trofoblastica es focal y menos marcada.
MORFOLOGIA: macroscopica// se ve una masa friable con estructuras similares a racimos, quísticas, translucidas y de paredes finas,
q consisten en vellosidades edematosas tumefactas.
En las molas parciales se obs con frec partes fetales.
Histologica//, las molas completas muestran anomalías q afectan a todo o a la mayor parte del tejido vellositario. Las vellosidades
coriónicas son agrandadas. La anomalía mas impresionante es una extensa proliferación de trofoblastos q afecta a la circunferencia
entera de las vellosidades.
El sitio de implantación muestra con frec atipia y una proliferación exuberante de los trofoblastos implantados.
Las molas parciales muestran un aumento de las vellosidades y trastornos arquitectónicos en solo una porción de las vellosidades. La
proliferación trofoblastica es moderada.
La distinción histológica entre mola completa y gestación molar parcial es importante.
Clinica: la mayoría de las mujeres con molas parciales y completas precoces se presentan con un aborto espontaneo.
En las molas completas, el análisis cuantitativo de GCH muestra [ ] de hormona muy superiores a las existentes durante un emb normal
de edad gestacional similar.
Mola invasiva: se define como una mola q penetra o perfora la pared uterina. Existe invasión de miometrio x vellosidades coriónicas
hiprópicas, acompañada x proliferación de citotrofoblastos y sincitiotrofoblastos. El tumor prod destrucción local y puede invadir el
tej parametrial y los v sang. Las vellosidades hidrópocas pueden prod embolias en lugares distantes, como pulmones y encefalo.
El tumor se manifiesta en clínica x hemorragia vaginal y agrandamiento uterino irregular. Se asocia siempre a una elevación de GCH
serica.
El tumor responde bien a la quimio, pero puede causar una rotura uterina y necesitar histerectomía.
Tumor trofoblastico del lecho placentario (TTLP):proliferación neoplásica de trofoblasto extravelloso, llamado trofoblasto
intermedio.
En el emb normal, el trofoblasto intermedio se encuentra en sitios no vellosos, como el lecho de implantación, en islotes de cel dentro
del parénquima placentario, en la placa corionica y en las memb placentarias.
La transf maligna del trofoblasto intermedio da lugar a TTLP, q se presenta como una masa en el útero, acompañada x amenorrea
uterina anormal o amenorrea.
Histologica// se compone de cel trofoblasticas malignas q infiltran difusam// el endometrio.
Los TTLP pueden ser precedidos de una emb normal, x un aborto espontaneo o x una mola hidatidiforme.
MAMA
Carcinoma de mama
Es la neoplasia más frecuente en las mujeres.
Factores de riesgo
Sexo: es el más importante, ya que sólo el 1% de los casos ocurren en hombre.
Edad: la incidencia aumenta hasta alcanzar un pico a los 75-80 años y disminuir un poco a partir de entonces
Edad de menarquía: las mujeres que la experimentan antes de los 11 años tiene un aumento del riesgo de 20%.
Edad al momento del primer parto tras un embarazo a término: las mujeres que experimentan un embarazo a término antes de los
20 reducen el riesgo a la mitad. El embarazo permite la diferenciación terminal de las cél, eliminando el conjunto de cél que
precursoras que pueden originar el cáncer.
Familiares de primer grado con cáncer de mama: el riesgo aumenta. Sin embargo, la mayoría no tienen antecedentes.
Hiperplasia atípica: los antecedentes de biopsias que hayan revelado hiperplasia atípica aumenta el riesgo de carcinoma invasivo.
Raza/etnia: las mujeres blancas no hispanas tienen las tasas más altas. Sin embargo, las de origen africano o hispano se presentan en
fase más avanzada y tienen mortalidad aumentada. Incluso tienden a desarrollarlo a edades más tempranas.
Exposición a estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutorio posmenopáusico aumenta el riesgo, y la adición de progesterona
aumenta aún más el riesgo.
Densidad mamaria: una densidad radiológica mamaria alta es un FdR importante, así como tmb dificultan la detección del cáncer en
la mamografía.
Exposición a la radiación: la radiación del tórax determina una tasa más alta de cáncer. Es mayor cuando la exposición se produce a
edad joven.
Carcinoma de mama contralateral o del endometrio: el 1% con carcinoma desarrolla cáncer en la mama contralateral. El riesgo es más
alto en mujeres con mutaciones de la línea BRCA 1 y BRCA 2.
Influencia geográfica: las tasas de incidencia son más altas en EE.UU. y Europa, aunque las tasas están aumentando en todo el mundo.
Dieta: la cafeína disminuye el riesgo, y el alcohol lo aumenta.
Obesidad: el riesgo disminuye en obesas menores de 40 años, por los ciclos anovulatorios y [ ] más bajas de progesterona, aunque el
riesgo aumenta en las obesas postmenopáusicas.
Ejercicio: tiene un pequeño efecto protector, aunque su disminución es mayor en las premenopáusicas, no obesas y las que han tenido
embarazos a término.
Lactancia: cuanto más tiempo amamantan, mayor es la reducción del riesgo.
Toxinas medioambientales: son objetos de investigación contaminantes medioambientales, como los pesticidas organoclorados.
Tabaco: no se ha asociado a cáncer, pero si con el desarrollo de mastitis periductal.
Etiologia y patogenesis
Los factores de riesgo mayores son hormonales y geneticos
Cáncer de mama hereditario
La herencia de uno o varios genes es la causa de aprox el 12% de los cánceres. En algunas familias el aumento del riesgo es resultado
de una sola mutación.
Las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 son responsables de la mayoría de los cánceres atribuibles a mutaciones únicas. El BRCA
1 suele dar cánceres poco diferenciados, tienen “características medulares” (crecimiento sincitial con márgenes compresivos y rta
linfocítica) y son RE negativos. Tmb se asocian a la pérdida del cromosoma X inactivo y reduplicación del X activo, con la desaparición
del corpúsculo de Barr. Los asociados a BRCA 2 también tienden a ser relativamente poco diferenciados, pero son RE positivo.
Otros genes de susceptibilidad que participan en menos del 10% con mutaciones en el CHECK2, y otros genes supresores tumorales
como PTEN, el LKBI/STK11 y el ATM.
Los genes de susceptibilidad principales son supresores tumorales que tienen funciones normales en la reparación del ADN, control
del ciclo celular y la regulación de la apoptosis.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): es bilateral en un 10-40% de los casos y es más frecuente en las mujeres jóvenes.
Morfologia; La hiperplasia lobulillar atípica, el CLIS y el carcinoma lobulillar invasivo están formados por cél pequeñas, con núcleos
ovales o redondos q no se adhieren entre si. Las cél carecen de E-cadherina, y suelen existir cél en anillo de sello q tienen mucina. Casi
siempre expresa RE y receptores de progesterona. Los acinos permanecen reconocibles como lobulillos.
Las pacientes desarrollan carcinoma invasivo en un 25% a 35%.
Carcinoma invasivo
En ausencia de detección por mamografía, casi siempre se detecta como una masa palpable, los que se asocian a mtts ganglionares
axilares en más del 50%. Los de mayor tamaño pueden estar adheridos a la pared torácica o causar retracciones de la piel. Los g. linf
pueden afectarse bloqueo del area local de drenaje cutaneo lindedema engrosamiento de la piel: piel de naranja. Los tipos
de Ca invasivo son:
1- Carcinoma invasivo sin tipo especial (STE; carcinoma ductal invasivo): comprenden la mayoría de los carcinomas (70-80%).
Morfologia: La mayoría son firmes o duros con un borde irregular. Puede haber pequeños focos centrales puntiformes o hileras de
estroma con elastosis de color blanco yesoso, y focos pequeños ocasionados por calcificación. Bordes bien delimitados, consistencia
blanda o firme.
Los bien diferenciados muestran formación de túbulos, núcleos redondos pequeños y raras figuras mitóticas. Los moderadamente
diferenciados pueden tener túbulos pero tmb contienen grupos celulares sólidos o cél infiltrantes asociadas. Tienen mayor
pleomorfismo nuclear y figuras mitóticas. Los poco diferenciados invaden como nidos irregulares o láminas sólidas con núcleos
irregulares. Hay 5 patrones de expresión genética: Luminal A, luminal B, similar a mama normal, similar al basal y HER2 positivos.
2- Carcinoma lobulillar invasivo: se suelen presentar como una masa palpable o una densidad radiográfica con bordes irregulares,
pero en 1 de c/4 casos el tumor infiltra de forma difusa.
Morfologia: son firmes o duros de bordes irreg. Lo característico es la presencia de cél tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas
en fila india o en grupos sueltos o láminas. Las cél son idénticas a las de la hiperplasia lobulillar atípica y el CLIS. Son frecuentes las cél
en anillo de sello. Los carcinomas lobulillares invasivos bien y moderadamente diferenciados suelen ser diploides, RE positivos y
asociados al CLIS, y un perfil genético similar a los cáncer tipo A luminal. Este tumor se caracteriza x la pérdida de E-cadherina.
Sus mtts tienden a ocurrir en el peritoneo y en el retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivos, ovario y útero.
3- Carcinoma medular (similar a la basal): + frec durante la sexta década y se presenta como una masa bien delimitada. Morfologia:
Producen poca desmoplasia y son más blandos a la palpación que los carcinomas típicos. El tumor es flexible, carnoso y bien
circunscrito. Se caracteriza por láminas sólidas de cél grandes con núcleos vesiculosos que forma aprox el 75% de la masa, figuras
mitóticas frecuentes, infiltrado linfoplasmocítico y un margen compresivo. Son mal diferenciados.
4- Carcinoma mucinoso (coloide): ocurren en mujeres mayores y tienden a crecer con lentitud.
Morfologia: El tumor es blando o gomoso, con consistencia y aspecto de gelatina gris pálida-azulada. Los márgenes son compresivos
o circunscritos y las céls están dispuestas en grupos o islotes pequeños con grandes lagos de mucina. Suelen ser diploides, bien o
moderadamente diferenciados y RE positivos. Las mtts ganglionares son raras.
5- Carcinoma tubular: detectados como densidades mamográficas irregulares entre los 40 y 50 años. Poco frecuentes. Morfologia:
Constituidos por túbulos bien formados a los que le falta la capa de cél mioepiteliales, por lo que están en contacto con el estroma.
Pueden existir calcificaciones dentro de las luces. Más del 95% son diploides y RE positivos, por definición todos son bien diferenciados
y se producen mtts axilares en menos del 10%.
6- Carcinoma papilar invasivo: la arquitectura papilar o micropapilar se ve con más frecen el CDIS. El papilar suele ser RE positivos con
un pronóstico favorable. El micropapilar es con más frec RE negativo, con mtts en ganglios y pronóstico desfavorable.
7- Carcinoma metaplásico (similar a la basal): comprende tipos raros menor al 1%. Son RE negativos y parecen estar relacionados con
los carcinomas similares a las cél basales. Las mtts son infrecuentes pero el pronóstico es desfavorable.
Estadios clinicos:
-Estadio 0: CDIS o CLIS
-estadio I: carcinom invasor <2cm de diam, sin afectac ganglionar
-estadio II: carcinoma invasor <5cm diam, con afectac de hasta 3ganglios axilares o carcinoma invasor >5cm de diam sin afectac
ganglionar
-estadio III: carcinoma invasor <5cm diam con afectac de 4 o + ganglios axilares; carcinoma invasor >5cm de diam con afectac
ganglionar; carcinoma invasor con afectac de 10 o + ganglios axilares; carcinoma invasor con afectac de ganglios mamarios internos
ipsilaterales, o carcinoma invasor con afectacion cutanea, fijacion a pared toracica o carcinoma inflamatorio clinico
-estadio IV: cualquier cancer con mtts a distancia
Además existen factores predictivos MENORES, como: el subtipo histológico, el grado histológico, si existen o no receptores de
estrógenos y progesterona, expresión o no de HER2/neu, la invasión linfovascular, tasa de proliferación, el contenido de ADN, la rta
al tratamiento, y el perfil de expresión genética.
Tumores estromales
El fibroadenoma y el tumor filoide se originan del estroma intralobulillar. Este estroma puede elaborar factores de crecimiento que
determinan la proliferación no neoplásica del componente epitelial. Las neoplasias que se originan del estroma interlobulillar son las
que se encuentran en el tejido conjuntivo de otros sitios del cuerpo (lipomas, angiosarcomas), así como tumores originados con más
frecuencia en la mama (como la hiperplasia estroma seudoangiomatosa, miofibroblastomas y tumores fibrosos).
Fibroadenomas
Son los tumores benignos más comunes de mama. La mayoría ocurren entre los 20 y 40
años, y con frecuencia son múltiples y bilaterales. Se suelen presentar como masa
palpable, densidad o con calcificaciones mamográficas. El epitelio del tumor responde a
hormonas. El estroma experimenta hialinización después de la menopausia y se puede
calcificar. Las calcificaciones lobuladas grandes (“palomitas de maíz”) tienen un aspecto
característico, pero pueden aparecer calcificaciones pequeñas agrupadas.
Morfologia: Crecen como nódulos esféricos bien circunscritos, móviles, que varían de
tamaño, elásticos, de color blanco grisáceo, y que contienen con frecuencia espacios
similares a hendiduras. El estroma, con frecuencia mixoide, recuerda al estroma
intralobulillar. El epitelio puede estar rodeado por estroma o comprimido y distorsionado
por él. En mujeres mayores, experimenta hialinización densa y el epitelio se atrofia.
Tumor filoide
Aunque ocurren a cualquier edad, la mayoría se presenta en la sexta década. La mayoría son detectados como masas palpables y de
comportamiento benigno.
Morfologia: Varían de tamaño, y las lesiones más grandes tiene protrusiones bulbosas (“similar a una hoja”) debidas a la presencia de
nódulos de estroma cubiertos de epitelio. Se distinguen de los fibroadenomas por su celularidad, tasa de mitosis, el pleomorfismo
nuclear, el sobrecrecimiento estromal y los márgenes infiltrantes.
La mayoría son tumores de bajo grado que pueden recidivar una vez extirpados, pero que raramente producen metástasis.
Sarcomas
Los tumores del TC extrinseco de la mama incluyen los mismos tipos de lesiones q se ven en otras partes del cuerpo. Las les malingas
incluyen: angiosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma. La diferenciacion
sarcomatosa tmb se produce en tumores filoides y carcinomas. Los sarcomas se presentan como masas voluminosas palpables. Las
mtts ganglionares son raras, suele haber diseminacion hematica a pulmon.