Sunteți pe pagina 1din 33

CAPtroluL 13

f U,ln 6ULUZAPUlDil0ilAFlrl

DEFilTTTE
Tuberculoza(TBC)esle o boale tnfecto-conlagioase cu caracter cronic care in
absentatralamentuluievolueazain pusee,cu consecintedin ce in ce mai severe,
pane la deces Agentu etiologic iace parte din tamilia A,tycobacteacee, $upul
micobacleriilorpatogene(Mycabactenumtuberculoslsde tip uman sau baciiu Koch,
M. bovis Si M africanum).

lsT0Rtc
Conforrnstudiiior pe losile, inleclia lubefculoas5a apdrul la Hornmosapjensin
neoltic,odalacu slar$itulultimeiglaciali!ni,in momentul treceriide ta stilulde viatd
semrnomad'devanatoriculegdtori, la o societate
de agricuttori9i crescatori de ani-
male. In acel mornenl,coabiiareastransacu acesteaa permistrecerealuberculoze
bovinela om,cu se ectareain timpuneispeciinoi de lvycobacter i, specificeomului,
M. tuberculosisde lip uman. Studiile genetce contirma litiatia in:Ie M. bovis $i
bac lul Koch.
Trecereala civr izalia de tip ciladin a creal condrtii optime penlru dezvoltarea
lenomenului epidemic.Arnplitudinea endemieia depinsdintotdeauna de nivetutde
civilizalie(bunestare, existenlasrstemutui sanitarpubic, slabititate sociale).
Infec!a tuberculoasA pare se li evoual endemc de-a lungultimpului,cu frecvente
varfuriepidemice,urmendindeaproapeexpansunea (coloniz6ri,migratii)poputaltitor
din Lumeaveche, devenindpandemie.O denumtre,actualmentedesuela,este de
,,ciuma alba .
In leriloriile 'nou cucerite" pf mul fenomenconsta intr-un val epidemic foarte
amplu,care (impreunecu alle boll epidemiceale Lumii vechi - variota,ruieotd,
varice'd)dJceala o decimarerdpidaa popu,at,ei indigene.in linal.prin selecrarea
indivizilormai rezistenlgi amesiecarea cu colonigtti
europeni, s-a ajunsla profilul
european 0e enoemre.
Numelede Tuberculoze provinedin aspectulde tuberculial leziunilorpulmonare
descooerite la aLrtoosie.
Agenlulpatogena fost identi{icatin 1882de RobertKoch, iar in 1896 Lehmansi
Newmannau det nit lamilia cerea ii apatine ca l\rycobacteriaceae (datorltj aspectutui
de peliculade nrucegaipe care il capatdculiurade M. tuberculosista suprafalaunui
medrunutritiv rch d - in greace[,4yces = ciuperca,rnucegai,iar baclerion= bastona9).

EPIDEMIOTOGIE
Tuberculozatinde sa redevinecea mai importantaboale infectocontaqioasadin
lume, atat daloriia inc denlei in coniinue cregtere(anual se inregistreazala nivel
254 Infecliide tractrespiralor
inferiorClinicd,diagnostic
Si lratament

mondiama multdel0mi ioanecazurinoi)dar$imorlaliteliideosebite (maimultde


3 mi ioaneanual)cu toatecd boalabeneficiazade un lratamentteorelicelicienl.DeSi
intr'o serie de teri cu standardde viata ridicatincidentatuberculozei pare s6 lie
'intr-ocontinua slabi a scedere,o serie de fenomenereaducproblematuberculoze
Sr
in prim p an inprimul .and,apariliaSidezvoltarea in ullimii20 de ani a pandemiei
de inieclieHIV/SIDA (TBCeslecea,na frecventenfecte oportunlsta in SIDA),a dus
laapariliaunu numercrescuidesuscepibi ide intectare, in iinal ridicAndnumdru
de surse de iniecl e, adicA expunereapopulalieigeneralela M. luberculosts.ln a)
doi ea rand,aparilia,in specialin losteleldrl comuniste(cel ma mult in Busia$i
statele CS ) a fenomenuui de tubercubzenultidrag rczistenfi (rez stenla tulplnii
izolaie la cel pulin 2 medicamenleantituberculoasemajore) sau MultipleDrug
ResistanlTuberculosis(MDR-Tb),$i respandireainlecteriicu astiel de tulpini prin al
treil-oatenomen anume cre$lereaexplozivea emigrallei (cadereaCodinei de lier,
pauperizarea popualiei in cursulAanzllier, razboale9 conflicteinleretnice regiona
le), intoarcepractlc in limp terapa tuberculozeiin era pre-antibioticd(de la inlrodu-
cerea Rilarnpicine in tratamenlu TBC in deceniulVll al secoluluiXX, nu s-a mai
descoperit nici un at medicament anlituberculos maior,ci numaimedicamente de
rezerva,zise minore,rnai putrneticiente,maitoxice,cu efectesecundaremaifrecven-
le, $i mai scumpe,pr ncipaluimolivii nd lipsade interesa companiilor tarmaceulice
in lnvestitlilepentrucercelareatratamentu[]iunei boli aflale aparentsub contrcli.
In BomAnlade la introducerea tratamentulursistematc cu medtcamente eliciente
in T950,iuberc!lozaa inregislfatun declinconstantpanain 1980.Dupao perioada
de relativa stabilitaie intre anii 1981 Si 1988,se constat: o creslere continue a
incidenleidela an la an (tabelul13.1). La aa acesla,Romaniase gase$tepe primu
locca incidenladin Europa, tradiljona a" (republicile
lostesovietice d n Asiacenlra
lA au o incidenlamai mare),in lapt niveluleste de tip ,,sub-saharan" (tabelul 13.2.).
Prinimplementarea a loaien veiurilea s sternuui de diagnosticare, raporlare 9i lra-
lament cuprns in Programu Nalionalde Controlal Tuberculozei elaboratin
colaborarecL-rOrganrzala l\,4ondiala a Senata!ii,bazat pe stralegia DOfS @irectly
Observed Treatment),se spera ca, dupe o noua cre$tere, datorata ameiiorarii
diagnoslicului,ncidentasa rarnanastalionare,ca prim semn al redobandirii
controluui. Acest obiectiv pare sa fl fost atins in 2AA2-2OO3 (tabelul 13.3.).Talau
nurneruluide cazuri a fost in 2002 de 30.984.in 2003 29.470.dinlre care 26.567
cazuti noi in 2OO2125.245ln 2003)9 4.417tec divein 2002 (4.225in 2003).

ETIOPATOGEIIIE
Otdinul Actinomicehlescuprindealeturide lamilia lt4ycobacteriaceae Si lamillile
Nocardiaceae,Actinomycetaceae, Thermoactinomycetaceae,Thermomonosporaceae
9i StrcptomycetaceaeIn cadrul familiei Mycobactetiaceae se regdseqteun singur
gen, genul l\,lycobactefra
care cuprinde doua subgenuri:cu creslere rap da ii CU
cre$lerelentd S-au descris peste 50 de specii de micobaclerii,unele (cu crestere
lente)sirict patogenepentruom (grupultuberculosis din care lace parteSi bacilul
Koch)$i peniruunelespecii anrmale,oportunrste(denumiteatipice)9i stricl saprofite
(celeinai mu ie cu creqtererapida).
Speciilede m cobacleriiau in comuno seriede caracleredeftnttorii: suntbacil
slab Gram (*) subliri,rmobili,nesporulali9 neincapsulali,aerobi, cu multiplicare
pulmonare
Tuberculoza 259

lenta9j posedacaracterutde acid-atcooto-rczistenlj


(tradusdprin retativarezistente
la derolorare
cL rp estacde acidcL atcootdLpao cotora,ep.eatabila).
Tabelul 13.1.lncidenta tubercutozeiin RomAnia in perioada 1gZ2-tggg

+TOTAL +C"qAJR| NOI

Tabelul 13.2.lncidenla tubercutozej in cebva Fti din Europa CentrcE Si de Est,


1997

labelul 13.3 lncidcnta tubetcutozei n perioada 2002-2004


2002 2003
121,9/100
000 116,2/100.000
20 3/100.000 19,4/100.000
G lobal 142,2/140.004 135,6400.000
Din punci de vederea comporiamentulutcromatjcal colonjiloriala de lumind
m,cobaclprrresp :-pdrl 'r rolocromogene,tn.olore
la intLnerics-acolorealald
expunereaa l!mrna) scoiocromogene (coloniicolorateindiferent
de exDunerea la
260 nlectiide lracl respiraior
inferlorClinica,diagnostic
$itralamenl

rad atia luminoasa) $i necromogene (incolorerndifereni de condiliilede ctlltivare);


speci le stricl patogenepentruom sunt necromogene.
1. Subgenulmicobacteriicu cre9terclenta (coloniidupe 14-30zile; timp de
generale 14 24 de ore)ispeci striclpalogene la om.
a. Conplexul Lll luberculosis cu (sub)speciile:
I\4.tuberculosis lKoch.18821
- N].bov s
- lM.aincanum
b. li laDrae (Hansen. 1874)
Specii facultativ patogene Ia om, (oportuniste) Si/sau saprofite
Fotocrotnogene: M. kansasii.M. marinum,M. simiae,M. asiaticum
scotocronagene:M. scrofulaceum, M. gordonae,M. szuigai
Necrcmogene:Cafi\pexul MAI lM. avium- M. intracelulare),M. u cefans,
- M. paratubercu osis,[,4xenopiI.a.
2. Subgenul micobacteriicu cre$lererapida (coloniila 5-7 zile; timp de
genera!ie 4-5 ofe)
- GrupI non-cromogen: M. foriuitium,[L chelonei
- GrupIl ler.nofi V <-egralis. I\,4. piile
- Gfup lll scolocromogen
GruolV Altele:[/. vaccaes.a
I\,4icobaclen le sunt bacil de aproximativ 3-10[m lungime9] 0,3-0,6|1mldlime
(dimensiuni e ii lormavariazafoaftemultfuncliede condiliilede cultjvare, de exis'
lenla unui iratamenlantiluberculos in cazul examindriiunui produspatologic).
Grlrpareabac li or in coloniise lace in mici gramezi(dispunerelaxa,asemeneaunor
busieniinlr o g reada),cu exceptra b.K.careare o drspunere particulara in , corzi"
sau benziserouitoare.
Clasic, micobacterile se compun din pratoplasl9i peretelecelular.Proloplastul
cuprind€c toplasma(con1ne granuleeleclronodense - polilosfati- 9i vaclolelrans
ucide- lipide)corpulnuclear(fdramembrana) Si membrana citoplasmatice (separa
cilopasma de peretelecelular).,,Mapping"'ul genomllui micobacierian a aratat
exrstenla unor fragmenle(gene)comunetuturorspecillorgenului,unor lragmente
specifrce de grup(grupultuberculosis, atipicisau saprofili), genedelinitoriidespe-
cie sa! de tulona
Perelele celularm cobacterian estecelma comDlex descrisDanein Drezent. fiind
compusdin 3 siraturi:intern,mijlociu$i extern.Slratulinlernesleconstiluitdin mu-
relri (rnacromolecu e de peplidoglicandispusein retea)9i conferAcel!lei torme 9i
rezistentaSiralulmijlociuconlinearabinogalactan de ale carlrimoleculese leagao
releadensAde moleculede acizimicolici,de carela randullor se leagalipideconli
nanddizaharidul trehaloza (sulfolipideacidmicoseric + trehaloze 9i cordfactor-
dimicolattrehaloza).Acest stral conler; acid-alcoolo-rezistenle. Slratul extern este
compusdin numeroasemoleculelipidicedenumilemrcozlde,specificede speciesau
chiar de tulpn6, cu numeToase roluri(morfologia coloniilor,locusde iixarepentru
bacterlotagL rezistenla la enzimeleizozomale ale celulelorfagicein cazulmicobac
teriilorpaiogeneutllizatoare de paraziilsm intracelular).
I\,4cobacleriilepatogene(pentruom sau alie specii animale)prezintecaracterul
de dublu parczitism iniracelular(praclic nu se multiplicadecat intracelularsau in
pulmonarA
Tuberculoza 261

cazeumulloarte proaspat- medli foarte acide) 9i de specie {mullip icarease reali


zeazeopt m doar in condil i asernenatoarecelor intalnilein organismulspecific pa-
razilat). De exemplu, micobaclerirleapa{inand complexului[,4A](avium - intra-
celularae) crescoptim1a41 gradeCelsius,[r. tubercuJosis de tip bovinse multiplice
cel ma binein condlliidemicroaerofilie(delermind rar lnfecliiresprraiorii la bovine).
N.B.transmitereainfeclie prin laptenecesitaalectaretuberculoasemamarS;bacilul
Koch are cre$lereaoptima la 37 grade Celsius 9i intr o atmosferamai bogaie in
bioxidde carbon(compozilie gazoaseintalnitdla nivelalveolar), iar [r. lepraenu se
mulliplcein aiara corpuluiuman (nu sa reusitmulllplicarea lui nici pe culturi

I\,4.
luberculosiseste loarle sensib I la fadiatiaultraviolete.inclusivcea naturalasi
la solvenliioosolubil .
Sursanaturalede inlecle o constituie in majorilatea cazurilorpacientulbolnav-
rezervoruman (TBCpulmonarpozitivla examenulmicroscopicdirect - inall elimina-
loarede bacil saLrTBCextrapulmonar ,,deschis' - TBCrenalsauganglionar fistuli
zal la p ele).sauanimalulbolnav (sursede importante din cein ce maimica,alatprin
controlvelerinar cai ii pr n prelucrareaproduseloranimale pasleurizarealaptelui).
Calea de transmrtereesle, in imensa majoritatea cazurilor,aeriana (alte cAi de
transmilere:d g-oslive,inocularedirecteconjuclivale,foarterar sexuald).
Vehlcuarea infecl ei se face prin picaturie Pfllgge, din care prin uscarerezultd
nucleosol (chopletnucleusr,care sunt pariic!le iine, cu diameirulmai mic de 10 pm,
ceeace le permitesa pluteascein almosferetimp indelungat.Prin uscarealor rezulte
praful bacilifer,care, odala inhalat, pentru a rea|za iniectia, lrebuie sa ajunga la
nive ul a/veolelorpulmonare,oriundes-ar depunein alle parte la nivelul rnucoasei
'espiralol|iI Inoepu'.le de Llea'ance-umJco-cr.rar in cazLllubercJlo/eicanlitatea
minimeinfectanta esle de un bacil.
Cel mai lrecvent,asp rareaparticuleiinfectanlese lace in jumdtateainferioar6a
camourilor oulmonare. in zonelemai bineventiale.
La nrve alveoa! parliculainfectantdeste lagocilat6de macrofagelelocale,reaii-
zandu-se un fagozom, din carepr n cuplarecu un lizozomrezullaun iago-lizozorn, in
interiorulcaruia enz mele llzozomaleincearcedigerareaparticulei.l\,4acrofagele ,,de
repaus"(neactivale)nu posedaechipamenluenzimalicnecesardistrugeriipereteui
micobaclerian, in consecinle prindiviziunese dislrugefagolizozomul, cu el berarea
de enzimeproteolilice in citoplasrra,inil indaLrtodigestia celulard(baonizare,d stro-
fie tulbure,ln linalmoarieacelulei). Macrofagele elibereazA diferiteciiokine(inlereu
kine lL-2,lL6, lL8,pfodlqi de degradare ai actduluarahrdonic, fie pe calealipo
oxigenazei,liepe caleac c ooxigenazei-TNF-dsau cafectra, proteinevasoactive).
In acest rnodse elibereazaun numarsporil de bacili, care la randul lor vor fi fagoci-
tali de alle macrolage chematede faclorii eliberalide moarteacelulara.Nici PlvlN-
urlle,sosilein mareaflux,nu potdigerabacilii.Aldturide celulele fagevor apareprin
chemolactismdiferitesLrbpopulalii limlocilareimai ales L T4),consiitulndu-setreptai
un locar pneumonic(afeclulprirnar),care crestecontinuuin aceastefereastreimu-
nologicd. O partedin celulelecareau lagocitatbacilirec inapoiprin capilarele lim-
fat ce calrestali le limfaticeloco-regionale (ganglionii hilari9i mediastinaliipsilate'
rali),de undepr n canalul,respectiv duciulloracic,lrecin circulalia venoasdcavesu-
262 Infeclii de iract respiratorinferior.Ctinicd,diagnostic tratament
Ai

perioard. Pe aceasle cale apare o diseminareahemalogena


sistemica, in cursul
cdreiaapar disemineriin toate organele.
Aceaste situatie dureazaaproximativ6-8 saptamani,pand in momentulin care
macrofagele(c-areau capacitateade a p5straepitopiisemnilicativiin cursuldigesliei
structurilorstraine)reusescsd prezinlela suprafatamembraneicelulare,in asioclere
cu componentelecornplexulutmajorde histocompatibilitate, anligenelesemnificative
cdtre o clone de limfociteT4 fere memorie,acesteacapetandm;morie antitubercu_
loase.Pfln eliberareade interteukine(tL-2)Si interferon./,se acliveazamacrolagele,
care ajung sd exprimeun bogalechipamentenzimatictitic, capabitse distrugdp-ere
telemicobacterran Alluxutcelutartoco-regional muI sporjtse traduceprinti;fangild
intrefocarulprirnar9i ganglioniihilio-mediastinati carese hiperlrofiaza, rezull;nd
complexulprimar tuberculos(afect primar, Imfangita, adenopatiehitare sau
mediaslinala).
Caracterulhislologic al leziunilorse transformddin afectarede tip pneumonic
(spatii alveolareumplutecu exsudalfibrinos, cu celularitatediversa reactlva
Si un
continutmarede baciti),in locarecu bogatecetulariiatemononucleard(macrofa;e
limiocite),cu tendinldde izotareprin cetuleepitelioide(macroiageactivateimpt;cate Si
inlr'un intens procesde sintezd,cu importantrol bactericid
Si-bacterjoslatic)9i cu
numeroasecetuteLanghans(celulemultinucleaterezultatedin contopireamai multor
rracrofage. cu nLcletdispust.n coroa.tata periterie, au semntficaliede Drocesinlla-
malorcroniL)si cL conttnur.elatrvsa.acde baciti.timfociteleinlalnttesLnrCD4+
helper,CD8+ (naturatk er, implicatein procesulde distrugerea celutelorinfectate),
aflate intr un raport de 4,3/1, precumgj a$a-ziselecelule neconvenlionale,care ini
clud limlociteT receproridubtu negativ(DN)o0 _ T 9i 16 _ T (cu tu;ctij regutatorii),
9i numeroasellmfocite pfoduceloarede interferonI (puternicpromotoraiactivarii
macroiagrce $i stimutatorat formarirde granuloame, impreund cu TNF_a) ideniificate
tenotipicca subpopulatieCDW29+.La perilerialeziuniise gesescnumeroasetimfo_
crte 9i numero$ifibrobta$ti,careprin sintezacrescutede tibrine incearcedetimitarea
leziunii.Accesulbaciltlor a vaselesanguinesau lirnfaticeesle blocat,din acest mo_
ment ru sA ma ,ealteaza no. dtseninan.in inter,orullezrunilo,r,Orce(to culi
ruberculos.rexrsla /one cenlralede necrozacazeoasain aceaslafaza,medialoril
cei mai mult impticaliln formareade granuloamesunt interferonull, interleukinaIL
12 (stimuleaze Iimfocitele
T - helpertip 1 Th1),lL-j0 (cuefectantiinftamator) si fac,
torul de transformarea creiterii (TGF|]).
in evolulie se producefibrozarealeziunij, zona cenlrala de cazeificarecalcit!
canduse, in interiorutei putandpersistabacijivii, denumilidormanti(melabol;sm
loarle lent $i timp de generatiemult crescut),rnai ales in anumile zone particulare
(apex!rilepulmonare- mai pulin bine vascularizateqi aerale_ zona dinire epifiza gi
metafizaosoasd posedd capilare cu structureparticulare,sinusoid5 conicala
,
renala - menlinutd hipoxica 9i acida pentru procesetetubulare de reabsorbtiesi
secretie- 9i procesetecoroideate fieningetuicerebral),in tiop ce in restulorganelor
se realizeazasterilizarea.
La o minoritatedin cei intectali(5%),datoriteanumitorcauzefavorizanteloene_
lici, ai'merrari,corno.bidfalir. nu se poateconrro,amultiplicarea germeortor, pJtana
{i vorba de o reactieimundcu instatarepulin decalald,lie de inten;itale mai micd. in
aceste cazuri, zona centraldde necrozade cazeificaredin leziuni creste odate cu
pulmonare
Tuberculoza 263

numaruldebac li (b.K.estelipsiide enzimeproleotilice sau toxinecaresa produc:


distrugeri tisulare, distrugerile reprezentandin fapt o aulo digestie sub acl;unea
enzimelorlizozomaleprovenitedln macroiagetedislruse),erodandarhitecturapul
monare.Produsulde necroza- cazeumul- se evacueazeprintr-ofisluld bron6ica.Se
rea|zFala lreLeredd recta de la tubercutozapflmdra ta luoercuoza secunoarasi
leziuneacaracleristicdacesteia,cavernatuberculoasa.Concomilent.descercareain
circulalie de produsisecundari de inllamalie- pirogeni,
ca9exina, substanle vasoac-
tive - pfostaglandlne.proslacicline,impfeunecu etorlu melaboliccrescutdetermlnat
de luroverul celular inlens, determindinstalareasindromulutde impregnarebactlara
(subiebrtlebre, napetenle,pierdereponderata, lranspirali intense,astenie/adinamie).
Teoretic,reinfectereacu b.K. conducela declangarea!nei reaclii tmunede lip lV
hipersensibrlilale de tip intarziai,medialacetular,in care rotutceniratit detin
linriociteleT4 cu viald lungacu mernorieantituberculoase.
In practice,mrjoculde testarea intensitetii imunltalilantituberculoase (in fapt
numarulefectiv de LT4 cu memoriespecificeexistent)este teslarea tuberculinica.
TuberculindPPD \denvat proteicpurificat)reprezinteun amestecinatt slandardizat
de antigenesolubiledin perelelebacteran (s-a sinletizalcandva o cant/tateloarle
marede produs,folositulteriorin loatalumeaPPDRT23,cu o concentratie de 2 u.i.
pe doza)caresirauleazd antigenicprezenla intreguluibacil.Ca metodede inoculare
s'aulolosilinocuareain saculconjunctival, testulcu scariflceri multtple(maialesin
SUA). n orezenrabanoonate.ri lntra-Dema Reacl/atDR perlru rea|zarealeslJlui
IDRla PPDse lnoculeaze 0,1 ml soiuliePPD(2 u.i ) a nivelutantebratuluj, pe lata
inierna, la unirea 2/3 distale cu 1/3 proxtmalacu aiutorul unui ac intradermic.La
inoculareacorectd,apareo bu a palid6,lschemicecu diamelrulde 5-8 mm,cu aspect
de coaja de portocad. Cilirea rezultatulu se lace dupe 72 de ore. La Dersoanele
serSibil/dleante o.. la lo.u.inocular't aparao /o1,rde efllem ederr-rndllralie, ma
x ma la 72 de ofe, care se retragedupe catevazite, ta toculinocutAriipuiend remane
o zonade h perpigmentalie (hemocrcmatoza). La nivetulzoneide hiperemiese ob-
servao zonade inliltratie dermica(intiltratleperivasculara limfo-monocitara),supra,
denivelatd, alcarei aspect(respectiv intensitate)este
cuantificat de gradelepalmer:
. GradulI iniiltfaliedurasauitictena
. Gradulll - nfiltralieelastice
. Gradullll infiltratie deoresiblla
. GradullV - lerA nfiltraiieaDarente
Se masoared iametruI lransversal lnfiltraliei.La persoaneleimunocompeienle, se
considerd o reactle poz tivd atunci cand diametruldepe9egletO mm. La imuno
deprimali(SIDA)se considerareactiepozitivdun diametrupeste6 mm.
Cu cat coniactul muno-slimulator(ultimainlecliecu b.K.)este mai recent,cu alat
numarulde linrlocileT purtdtoarede memorieanti-tuberculoasa este mai ma're,iar
intensitateaiDR utui va fi mai mare. Llmita de 10 mm a lost alease statislic ca
separandrespunsulanamnesticde cel generatde infecljafoarterecentA,actualesau
de boale.Semnfrcalie de intectieactualdau de asemeneaalte douAfenomene:
Wejul tubercu ntc - La retestaredupa 8,12 sEptemeni,re.rclia devine din
negativa, poziliva(semniticalie de primotnfeclie).
- Saltul tuberculinic- La retestaredupe 8-12sdptamani,reactiapozitjvatrece de
la un grad Palmer nlerior,la un grad superior,
264 lnferlorClinica,diagnostic
lniectide lracl respirator aitratament

ExistAposil)iitaieaLrnotreacljifaispozittve:
. inoculareauneicantitatpreamaridetuberculina,
cu micobacterii
. inlectie alipice,
. reteslareala un intervalmai mic de 8 saptdmani- e{ect boosier,
. testareaprea aproapede o vaccinare
precumli a unor reacfl/fals negative:
. testare electuatdin fefeastra imunoogica, de anergie(30%din Pleurezi le la
iinerisuntIDR-negative, afectareapleurala a
liind o manifestare primoinfecliei,
iar la
retestareadupe2 lunievrdenliaza virajul)'
. tesiareaunuipacrenlcu o formdgrave,extinsede tuberculoza,al caruiorga-
n sm estemultpreaepuizat,duce la o reactie retestarea
negaiiva, duPa 2luni,sub
lratament pozitiveaze
antiiuberculos, IDR-ul,
. co-morbiditale imuno-suptesive: SIDA,leucemie'limfom'
. sarcoldoza{90% din cazurilede sarcoidozaacutacu TBC au IDR-negaliv),
. tratament munosupresiv:corlicoierapiecitostatice
lrode ul exper]mentalpentru imuntatea antiiuberculoasd este rep@zentatoe tu-
berculoza expeiifiientaldla cobai$i fenomenuI Koch Se ulilizeazacobaiuldeoarece esle
lipsitde lmuniate naturaldantituberculoasA Se inoculeazd subcutanai la nivelul coapsel
ocullurede micobacterii tutrerculoase cu virulenldatenuate(bacilCalmetteGuerin) ln 2
seoldmani.apare un nodul dermic, care ulteriorulcereaze,persistAndpana la exitus
Tabloul cLrprinde adenopatie salelitainghinala, ulteriordiseminaresislemicelimfo_he_
matogenA.La necropsle,se conslatalez un diseminatemil ariformein loate organele
Daca se inocuieazao tulplnavirulentade b K subcutan,la nlvelulcelellaltecoapse,
dupa4'6 sapt6mani,se rernarcao reactieraplda,v olenla cu necrozalocale lnstitulta
in 72 de ore, I psita de adenopatiesatelld lard diseminarelimlo_hematogena' cu vln_
decarecompleie,dar iara inlluenlarea leziunilor datorate pr mei inoculari,sau a dece_
sulL lrral Raacl a oe h persensrbllitdle de la d doua Inoculare apare ii daca se
introducbacili modi sau ch ar iragmenteproteice(tuberculind).
tn vivo, otga isfiul uman cu hrpersensbilitate dobandi€ reinlra in contact cu
b.K.,fie prinr;inteclieiie prinreaclivarea leziuniloriibroasesaufibronodulare rezi-
dualein urmadisemnariipostpfimare, sau unui puseu anterior de TBC secundar'
Reactivareapresupunedlstrugereastruclurii fibroase 9i chiar fibro-calcare'cu
careorganismul a izolatinitialcazeumul solidificalin carepersistabacilidotmanli
N,4ecanisme e prin care se realizeazd acesl fenomen nu sunl prea 0lne cunoscule,se
poale discuta de o diminuaretemporara(sau nu) a capacitetiide apararcimuna,in
;pecial imunllateacelulara Rezultatulreactivariiesle leziuneacaracteristicatuber"
culozeisecundare,cavernatuberculoasain interioruIacesteia,cregtereanumerului
de bacilieste exponenliala, multlplica@a realizandu-se atat inlracelular la nrveluL
slralulJ gro,l-lomalos de d oe lerie {-esponsdbi' oe conlinuarea necroTe lisuore
respectiv-de cregterea diametrului cavila0 unde existe un aflux permanent de macro_
fage 9r limfocile, cat in stratul de cazeum proaspai (produs de necroza recenta)care
ta[eteaza ta ]nterior caverna.Acest slral acid feprezintamediul ideal de cultlra
penlru b.K., in inleriorul cafuia creqtereaeste limitata doar de suprafatatotala a
;cestuia (suprafatainterioaraa cavernei)Eliminareamaterialuluinecrotic'impreune
cu baclliirezultalidn diviziunese lace prinbronhiade drenaj,numerulde mlcobac-
terii din cavernaremanandrelaiivconstant,creqiereapopulalieifiind condilionalade
pulmonara
Tuberculoza 265

marirea diametrulurcavernei. Extensia lezionalese face djn aproapein aproape


(alecland bronhiivase,nervr,foilepleurale, elemente arhitecturalepulmonare),apa-
rilia de noi locarepulmonare sau la dislanld(diseminarea bronhogena sau limfohe
rnalogena) f ind mult limp llmiiaiede reactivitatea imunespectica (o manifestare
clinicaa lenomenu ui Koch).Tuberculoza p!lmonaraf indo boaleconsumptlva, duce
in limp la epuizareaacesleicapacitdli,pernriland constit!rea unor noi leziuni.In
general,datorte evolulei in pusee,o lresatu16 caracterislica a luberculozeipulmo
nareesteco ex sienlaleziunior de varslediJerite(sechele, leziuniintiltrative,
inlit,
trativ nodulare,eventualescavate,caverneluberculoasetipice).
Se observdcu uiurintdcd dobandirea hipererglei tuberculinicepe cale naturala
(prlmonfecliecu bacilivirulent) includerisculpersistentei unorbacilivir,dormanti
in intel]oru slr!cluri iibroaseconslitute in urul focarelorde diseminarelimfo
hemalogenA. De aici vine rdeeade a oieri organismului uman pentrucagtgarea
hiperergiei tuberculin ce o tulpinade micobacter i cu viruenla atenuala(caresd se
mulliplicela locullnoculeri, dar sa nu disemineze s stemic),sub formaunuivaccin.
Daloritafapt!lui ca toale micobaclerile prezintaaceea$i slructure antigenicA,pe
bazacareiase consliiuiememoriarmund9i/sause declanseaza respunsulimunde
hipersensrb lilate,pentruacestvaccina fostaleasao tulpinade M. bovis,cu virulen-
la alenuatapr n cu tivarimultiplepe mediide culturdce continsaruribiliare(prove
n nd de la bovine)- de aceeadenumit9i bilivaccin. Tulpinaa lostdenumiladupdcei
doi rare au redl/dr p -nulvdc.rnoe aceslrp. Cal^1erre $i CJer r in Lrra vacc1ar I
BCG(cu bac lCalmetteGuerin),se spererealizarea unei premunittiimune carese
confereorganrsmuuiuman o reactivilalesporltdin momentulprimei conlagiuni
naturale.
FACTORT FAVORTZANTT Ar TUBERCULOZET (tNFECTTE $t ITiTAOLNAV|RE)
L Germen (expunerc)
- contaminare mas va
- expunerepreiungitd/fepelala
- baciI vrrulenli
- contactsttans
ll. Teren Gpanrea otganismului gazde)
ford qererc - 'aspunq m In oeJ. la'
varsla: 0 3 an, pubertate,batrenele
- sldri li.zioloqice specale sarcrnalehuzra
- steri palologice(cornorbiditdli)ce scadcapacitaleade aparare(acute9i cronice)
terapi rmunsupresoare (corticoterapleprelungita,cilostatice)
| | L Mecli u (expu nerc/apdrarc)
- subalimenlatie cronce
epuizarclizica
- slres
'traumatismeso datecu depresieimundpasagera sau prelungite
- n vel lgienco-sanitar Siculturaldeficitar
- locuinleinsaubre
- lranshumanta. m gralii
razboi,lagAr
defrcente in luota antiiuberculoasa in locar
infefiorClinica,diagnostic
Inlecli de vact respiralor Aitralamenl

s-a constaiatslatisticce un
Ca un bilanlal ef cien{e apareriianiituberculoase,
bolnavdeluberculoze pulmonara,pozrtivla examenulmicroscopicdirecl(consideral
iniecteaza
contagros), lnir-unanalte11persoane,dinlrecaredoar2 vordezvollavreo
daE boala(evidentca urmarea acesleicontagiuni).
DtAGltosTtc
ETIOLOGIC
A. DIAGNOSTIC
et ologrca TBCse poaleiace prln mai multemetode:
Diagnosticul
. Diagnoslic c (saufenotiplc)
bacteriolog
. Diaqnoslicgenelic(genotipic)
9i mo ecular
. Diagnoslicserologic
. Diagnostichistopatolog
c
Diagnosticulbacteriologicpunein evidenlAprezenlaceluleibacteriene ca un
inlreglunclional.Estecaleacea mai raspanditd
de diagnostic.
Traditional,
cuprinde
3 rnetode:examenul microscopic c princulluri9i inocu_
direcl,examenulbacteriolog
lareala animaleCeexperienla.
METODEDE DIAGNOSTICBACTERIOLOGIC AL TBC
Metoda Se n s i b i l i ta te Dezavantale
Simpl6 S ensi bi l i l al e
10.000 aapidA redusi
Z eh -Neesen Repelabile Nudifercnliaze
Economica baci l i vl i /modi
(omogenizare
+ ldenlI ca Nu lace
di agnosti cde
i ola!ie)
b Coloraliecu Asigure
un Trebuie

Ziehl-Neelsen
2. Cullivare 10-100
bK/ml Sensibila Rezullaltardiv
medi de cullufa clasica
Precizeaza tipuExigent
I viab lllale Costisitor
b M et o d e [,rlairapid
de antibiograme

3lnoculare 1-10bK/ml Sensibila

de grup Tardivi

a. Examenulmicroscopic al unui froliu realizaifie direct din produsulpatologic,


fie dintr-o colonie rezultatain urma cultivarii. lvletodase bazeazape propfielalea
micobacterior de acicl-alcoolo rczistenE,lradusa prin relaliva rezistenldla decolo-
pulmonare
Tuberculoza 267

rarecu amestecde acrdc orh dfic cu alcoolelilic dupdo prealabilacolorare.Aceaste


proprietateapare a loate speciilede micobacterii,de aceeametoda dentificl bacili
acid'alcoolorczjstenli |B.A.A.R).Proprietateaapare intr-o masura mai micd Si ta
bacleriiinrLrdite NocardiaSi Actinomicetele.
In cazul tuberculozeipu monare,produsulpatologicesie reprezentatde spuld,
aceastafiinddefrniteca secreliibrongice e iminateprincavitateabucate(prinfttiera
cdiloraerienesuoerioare).
De regula dace existdexpectoratiespontand,se utitizeazaun set de 3 eganlioane
de sputa (bateriedenumilespor. recollatespatiatpe parcursula 24 de ore (descdr-
carea bacililor din leziuni poate se nu fie conlinua, prin recoltarespatiaia creste
probabilitateasurprinderiiacesteia).Fiecaree$antiontrebuiese aiba cet putin 3 ml,
sa fie de aspectpurulent(catmai pulinesalivd),sA nu fie hemoptoica (bacitiisunt
felinutrin reteauade fibrind)
Daca pacienlu nu poate expectoraspontan,se pot utiliza tehnici de provocare:
aerosolj sa ini (NaCl10%),instilaliilaringo'traheale cu serfiziologic,
sause recottea
za a 24 de ore dupa o bronhoscopie(irital a produsdde manevrainsirumentate).De
asemenea, se pot ulil za metodeinstrumenlalet tubajulgastric matinal,cu realizarea
examenuluidin aspirai (pacienliicare nLlpot expectora,precumcoptii),sau j^ncursul
uneibronhoscopii (aspiratbfon$icsauch ar lavajbronho-alveolar).
Daca se presupunece sputa este paucrbacilara(examende controlal tratamen,
tulur,sau leziunipulmonare mtnirne) se uti izeazAmetodede concentrare, fie centri-
fugare,cu realizarea examenu ui din sedimenl, Iie ilotatie(modificarea
tensiunitsu,
perficiale, permilandpartlculelor sa pluteasce ta suprafatatichiduiui) cu reatizarea
examenului dln peliculade supfafale.
In fala unur produsmuco-pufuleni,se procedeazein modul urmetor:se alegecu
ansa sterile un fragmentopac (presupuscazeurn),care se striveqleenergic,in mod
repetat,pe o lame curatA,pana se realizeazaLlnstrat suficientde sublire.Se spune
despreun frotiu ca esle corectrealizatatuncicand prin transparentafrotiuluise poate
citi un ziar allal la 10 cm dislanla de lame iin acet momentelementelesLlntin uni
stra0.
Utmeazafixareakoliul[i fie cu a]coolmetilic,fie prin trecereraDideDrinftacAra
{atentiesa nu se carbonizeze).
Colorareaftolirlui se poaielace prin mai multemetode,diferentiateintre ele prin
metoda de lacililare a pdtrunderiicolorantuluiin bacili (rezisienla la decolorare
implica $i rezistenlela colorare) Din acest punct de vedere,exista metodede colo
rare la cald s metodede colorarela rece.
Principalacoloralie la cald este colo'a\ia Ziehl-Neelsen1Z-N).Se utitizeazdo
solutiede luxinAfen catadiluata1/10,cu carese acoperelama.Urmeazdcotorarea,
limp de 10 minLrteprin3 4 incalziripaneLaemisiade vapori,dupecarese spatacu
ape de robrnei Urmatoareaetap6 esle decolorareacu amestecacid-alcool,ttmp de
2 minule.Se spaladin noulama,panece frotiuldevineaproapeincolor, sau cel mult
roz. Becolorarease teal zeaze prin acoperirealamei cu albastru de melilen 1%.
Examinarealrot ulu coloratZ N se face la microscopcu obiectivulcu imersie.
Dinve celelaltenietodede colorarela cald, amintim coloratiavitala (Nlurohasi9l
Yosida 1957) cu verde malahil care permitediferentiereabacililor vii (de culoare
verde)de ce morli (de culoarerosie).Cilirea se tace de asemeneacu obiectivulcu
268 de aacl respiratofnferiorClinica,diagnostic
Lnlectli 9iiratamenl

lmersie,lrare e clezavanta]al metodeieste taplul ca in 24 de ore culoareaverde se


Sterge, toli baciliramanandro9i
Cea mai foLosiEmetodade colorarela receeste tehnicacLlfluroclomi(auramina
- rodam na). utilizatapentruexamenulmicroscopic in lumina ultravioleta (UV)
L^am,narea lrofJirJrse lacp inlr-ocanera intunecatad Jn mlc'oscopLu s.lrsede
iluminare o lampecu UV.,crl un ob ectivuscat(puteremai mica)-
Citirea trcliuui cu obiectivulcu lmersie necesita parcurgereaa cel pulin 100
campuridiferite(dacerezultatul pe 100de cempurlestede 1-3bacili,se vor citi 300
de campur). Pe un frotiu pozitiv in colofalie Z_N, bacilii vor apare ca bastonage
dreptesau ugor incurbate, de culoare ro$ie,izolatesau grupate,intra-9i extracelular'
conlrastandcu fondul albaslru.Descfiereaclasiceeste de ,,maciin camp de albds-
lele" (figura 13.1.).Ex1imatea tezullalelorse face semicantitativ,asllel:
.0 B.AA R./100campuri = negativ
. 1 - 3 B.A.A.R./300 campurl = se repeta
. 4 - I B.A.A.R./300 campurl = se comunica cifraexacte
.10 - SSB.AA R./100campuri = slabpozitiv (+)
.1 9B.A.A.B/camp = moderatpozitiv(++)
.10 sau mal mull B.A.A.F1./camp = intenspozitiv(+++)
Dacd se rea izeazeun froliu dintr-ocoloniede [,1.tuberculosisuman, se remarcA
drspunercacaracterstica in benzl gerpuitoaresau corzi (figura 132 ).
Examenulcu luminAuV. se rea izeazecu un obieclivslab marrtor(doar25x,iala
de cel cu imersie90-100x). ceeace laceca dimensiunea unuicampmicroscopic sa
creascede 16ori,ducandia scunarea considerabila a timpului de cilire Acest lucru
esle posibildatoritAcontrastulLri superior, pe frotlulpozitivbaciliiaparandgalbenl
Luminosipe fond intunecat.Se citesc aproximaliv30 de campuri.Dacanu se gase$le
nici Lrnbacil,rezultatui esle negativ,1-5B,A.A.R. se comuniceca atare,iar mai mult
de 5 B.A.A.R reorezintdrezultatpoz tiv. I\,4etoda esle consideratdinsd doar de triere,
fiind necesareun rezultatpoz tiv trebujndconilrmatprintf un irotiu coloratZ_N
Examenulmicfoscopicdirect are o serie de avantaje:este rapid (1 ora), permile
punereadiagnosticului, respectivdeclararea cazului(obligatorie, nominalacu ln
scrierealn registrulnational) si perm te inceperea lratamentu lui spec il ic, este ieftina,
necesitao dotare de laboratorminima, un personalcu pregatiremedie, esle repe_
tabila si oermitecontrolulteriorde calitate.
lvleiodaare 3 mari dezavantaie:
L Areo sensibilitate redusa{pozitivd la concentratii mai mati de 10.000bacili/ml
sputa),ceea ce face necesareaqteptarearezultatuluculturilorpentrub K (panala 2
luni)oentruconlirrnarea cazului.Din punctde vedereepidemiologic, se considera
conlagros doar pacienlii pozitivl la examenu mlcroscopic direct, aceasid sensibi-
I tate redusapermitanddepislareasurselor(testscreenlng)
2. N! lace diagnosticulde specie(dlterentierea bacililorumanide cei bovinisau
aliDici).in cazul lroliurilor inlens pozitivenu are importanla(doar TBC darastlel de
incarcari) dar frotiurllecu 1 I B.A.A.R.pot reprezentao contaminareaccidenlald
cu mrcobacleri saprofitesau oportunistedin aerul sau apa din laborator'
3. Nu precizeaze viabititatea bacililoridentiticali.
La examenul inilial(dediagnos-
tic) se considereca iot baciliieliminalisunivii. Probleme aparin momenlulcontro'
luluibacterlologic de monitorizare a evolulieisubtratament, primulefectuatla 2 lunl
pulmonard
Tuberculoza 269

de la incepereatratamentului.Panain acest momenl,pacientul,inilial pozitiv,a ur,


mat lratamentintensiv,zilnic, cu 4 sau 5 medicamenteantiluberculoase (laza de de-
bacillzarerapida), eticientatralameniuluitraducandu-seprin negativareaspuiei la
examenulmicroscopic.Dace se ifiamp'd acest lucru, se poate irece la tratamenlul
intermitent,z s de consolidare,cu doar 2 sau 3 anlituberculoase. Persistentaoozitivi-
lalil lrotiuluiobliga la prelungrrea tratamentutuizitnicinci o luna,cand se repeteexa-
menulbacteriologic (posibilreactivilale individuataredusa,sau eventualechimio,
rezislenle).In fapl, este posibilsa aparafenomenul,,trotiupozitiv- cutturanegativa,.,
adicAbaciliievidenlialisd lie morti,eliminalir^ncursutcureterilteziunitor, cutturile
efectuateconcomitenlsa lie negativedup5 inca 2 tuni.
b. Examenul bactefiologic prin cultivare pe mectii a iticiale al micobac,letiilol
se deosebe$lede cel pentru bacterii nespecifrceprintr o serie de particutaritati.in
pr mul rand prin duratafoartemarede incubare(de la calevazile pentruM. smegma
lis, la lvl.ulceransla care sunt necesaremai muJleluni).Acestfaot se datoreazalim
pului de generalie(intervaluldintre dola diviziunicelulare)care peniru flora nespe-
ciiica este cuprins intre 30 minuteSi 4 ore, iar pentru micobacteriiacestaajungela
catevazije. In cazul Ir. tuberculosis iimpulde generalieare j6-18 ore. AI doiJea
elemeniparticulareste reprezentatde mediilespeciale,imbogdtite,necesaresupli-
nirii caracteruluide bacterie intracelular,at micobacterrilorpatogene(in cazul M_
lepraenu s a reugitcullivarealui pe medilarlificiate). Un mediuspeciatoentrub.K.
necesilaun conlinuibogatde proteine, lipide,gtLrcide,
dar ti sdr!ri de fier.
[,4edrrle de iullJra sunl lich,desausolid€
Mediile lichide lavotizeaze o creqteremai rapide, in schimb sunt mai pulin
adecvatetestelorenzimaticede lipizare.Prin adaugarede agenliiensioactivi{Tween
80) se pol obline culturi de b.K. in proflnzime (in mod normatacestacregledoar ta
suprafata ich dului sub formd de pelicule,spre deosebirede tiput bov:s care creste
in loalarrasa lcl ou'ur.f no lavori/alde mtc.oaerotit,eJ. Mediileticnidetyoumans,
Dubos.Mrdolebroo\) pFr-nilefectuarea crllurilorpe lama metodjrapidaai comoda
de diagnostlc,dar care, necesitandagitareconlinua(producaerosoli),cresc foarle
mult riscu de rnfeclarela oersonalulde laborator.
N,4ediul Middlebrookesle util zat la metodelemodernede cultivarerapidA.
Mealiilesolide sunt cele mai utilizatein practicd.Se folosescmedii pe baza de
ou, $i medii pe baza de agar
IMedille pe bazade ou ulil zeazdlie oullntreg,fie numaigelbenusul, 9j suntimbo
gelitecu amidon.Dlntreacestemediicitam Ldwenstein,Ldwenstein-Jensen, Ogawa,
Stonebrlnk,Hohn, Henjy,etc, acesleaconlinandpe langadiferite saruri minerateSi
verde malahit (bactericid la pH acid pentru fJora nespecificade suprainlectieSj
coloreazemedr!l conferindcontrastpentruevjdenliereacoloniilor).La noi in tara se
utiiizeaze aieluride Lowenstein-Jensen, mediulT€begtud similaracestuja,dar tdrd
verde malachit. I\,4edriese folosesclie solidificatein eprubeteinclinate (supratata
medrului este mai mare),lie in cutii Petri.Printreavantaiele mediitorpe bazede ou
menlionamce sunt praciicepentruefectuareatestelorenzimalice(teslulniacinei)Sj
ce ovalbumina inactiveaza aciziigra$iloxici din spuld.
Nlediilepe bazade agarconlinnumaiprincipiinutritivesimpte,liind mai pulin
susceptibile la suprarnfeclii Fiindtransparente, coloniilepotfi observatemai usorcu
ajulorulunei lupe,rezultatul parvenind in 7-10zite. Mai mutt,pentruantibiogramd
270 Infec!i de tract respiratorinlerior.Clinice,diagnoslicai tratament

includerea medicamenlelorantituberculoasein rnediu la rece permite pestrarea


intactd a activitatii acestora(spredeosebirede mediile pe bazd de ou la care unii
dintreconslituentipoi inactlvao parle din medicamenie). Au dezavantajulce mediile
se usuce repede Si sunt pulin adaplate pentru teste enzimatice,fiind utilizate in
cercetare, mai putinin diagnosticulclinic-
Pen](u inoculare,prrmul pas il constituiedeconlaminareasputei iprin definilie
inaltcontaminata cu llore nespecitica, Se pot ulilizame-
in specialoro faringiana).
todechimice(cuhidroxidde sodiu,eventual cu adaosde antibiotice penicilina)sau
f zice. Se poi folosi ma mulle melodede inoculare;cu picelura,cu centrifugare,me-
toda cu fillrare prin membranem lipor.La nor in tare se utilizeazametodade insA-
manlarecu cenv fugare
lncubarea se face in termostat la 37 grade Cesius (temperaturaoptimA de
dezvoltare pentrub.K.) lainluneric, de preferinlaimpfeunacu mediicultivatecu flore
nesoecificaicare sd produc6excesulde bioxidde carbonnecesardezvolteriib K.).
Pri-nacitire se lace la24-48 ore, pentrusurprindereaunei eventualesuprainfec-
t i Urmatoareacitire se face dupa o saptamana,penlrusuprainfecliicu micobacterii
nespecifice. Primacitirepenlrub.K.se facedupe 14zile.O culturase descarcadin
incubator, ca fiind negatlve,dupd60 de zile.Intfetimp se supravegheaze septema-
na . Pentrudepislareaprecocea creglerii(a coloniilor)se examineazamediulcu lupa
Alte melodepropuse(rac area suprateleimediLrlui$i realizareaunui frotiu, util zarea
Candidaalbicansca indicator,etc) s-au doveditnespeciiice.
Bezultatu se exprimasemi-cantiiatv:
. o colonii= rezullalnegativ
. l\,,laioul n de 20 coionil/tub= se comunicdcilra exacld
.20 - 100colonii/tub = (+)
. peste100colonilizoate (numdrabile) = (++)
. coloni conlluente = 1+++)

Figuh 13.1.Aspectmicrcscopic
trotiu pozitiv colo@t
pulmonara
Tuberculoza 271

l\,4etodele
moderne,de cultivareraptde utitizeazdrnediutlichid l\,4tddlebrook.
Se
folosesc2 metode:
- BACTECcare conlineacid pa m tic marcatcu carbonradioactiv.Creslereaduce
la eliberareade b oxid de carbonradioactv in almosieramediului.

Figura 13.2.Aspect microscopic


frotiu rcalizat din calanie de
b.K., in caloralie Ziehl Neelsen
(se remarca displnerea in benzi
€erpulaare sau cotzi)

lrbBact se masoare color]metricmodilicareaculorii mediuJuidelerminatade


creslerea b.K.
Rezuiale e sunl mult mai rapidedecaiprin metodac asica,sensibilitatea esle
sporitd,dar costurilesunl multmai mar .
Examenulbacleriologicprin culturi are o serie de avantaje:este sensibilaipane
la 10bacill/mlsputa),esle specfice,ev denliazaviabititatea bacililor,
Jacediagnos
ticul d6 spec e, perrnte teslareasensibiiteli ta medicamente(antibiograma).
Djagnostjculde speciese faceurmerindmai muliecriterii:
Vitezade cre$lere.M cobacteritlesaprofiteau crestererapida,in 5-7 zile,
M bovisrnai ent6(45 60 ziie),M kansasiifoarte lente(maimuttde 60 de zite).cea
mai lentecreliereM ulcerans(mairn!lteluni).
Culoareacoloniilor(folocromogene, scoiocromogene, sau necromogene).
l\,4cobacteri e paiogenesunt necromogene.
ASpect!lcultufilor:crestere,
t p de coloniemodde ocuparea medjulut.
- Tesleenzimatce (prezenla anumilorenzimespecjfice in echipamenlultulpinilor
zolale).De exemplutestuln acine (90%d n tulpinilorde b.K transJorma niac na,
nici o alla micobacter e nu o transforme), al calalazeiila cald,la rece),a dlverselor
amidaze,reductazetransformarea nilrilllorin nitratr,elc.
- Sensbillateala chrmioterapice sau altesubstanle(hidrazjda acidutuitiolen-2-
carboxilic TCH,h droxdu de amoniu,etc).
272 lnteclii de Aact respitalorinferior Clinica,diagnosticai tratamenl

Daca organismuLbacterianidentiticatesie o micobactefieatipica, pentru diag-


nosticulclin c de micobacteriozdeste necesarao a doua culturd(din alt eqantionde
spura)care se identificeaceeaglbacterieirisc de contaminareaccidentalein cursul
realizdriiexarnenului). Micobacteriozele nu se declare(nu prezlntarisc epidemio_
logic nu exista conlaminare inlerumand) dar problemeleindlvidualeterapeullce
d;pesesccu mull cele din TBC (micobacte.iile atipiceau chimiorezistenle naturale
iniiiale la medicamentele aniituberculoase rnajore- lzoniazidd gi/sau -
Rifampicina
to;te sunt rezistentela Prfazinamide),aial ca schemede iratament,cat 9i ca durata
(se ajunge$i la 36 uni de tratament)
in tabelut 13.3se faceo comparatieintre aspecleleculturalecele mai frecventea
doud specii de micobaclerii patogene bK $i I\,'l bovis (sunt posibile 9i aspecte
atipice, mai ales dac6 tulpina respectivea lod aatatd; bacilul BCG are aspecte
culturale asemanatoare b.K.).
Tabelul 13.9. Cresterea bacililor tuberculo1i pe medii de cultud
timp de genetalie 18'24de orc aspectutcoloniilor(pe nediu Ldwenstein-Jensen)
Baciluluman Bacllul bovin
- precoce(1421 zile) 'tardiv(21-60 zile)
- creStereuxurianla - creSleredificili
- coloniipunclilormedisgonice
galbure
' culoare - culoarealbicioase,
- proeminente,conopidtlorme - pLate,netede,tip S (smoolh)
- rugoase(tiPR rough) - pe hotiu dispunerelaxe,in gremezi
dlspunerecordiformd(pe lrotiurealizat
dinculturd)

Metodade examenbacteriologicprln culturiare uneledezavanlajeleirezullatiar


div (pentrumetodaclasice pana la 2 luni), esle scumpd,este exigenia,u$orsupusi
erorllor,necesiid echipamentde laboraior complex' personal cu pregdlire inalta'
l\retodelemoderneau dezavantajulprel!lLrifoarteridicat
Testarea sensibilileli Ia medieafientele antiluberculoase poate iolosi metode
directe(directdin produsulpatol€ic, necesitaconcenaatiibacilaremai mari decat 10
bacili/1d0campLrrila frotiu)9i metodeindirectein cazulmetodelorindireclese loloseg-
te metodaproportiilor(densitateabacilarea inocululuiesie prea micd pentrua uliliza
metodadiacurilor,utilizatala flora nespecifica)Aceastametoda,combinatAcu cea a
concentralrilor absolute,presupuneinoculareaunui numar aproximativegal de bacill
(produs p;tologic omogenizatsau suspensieomogenarealizatadin culturi)pe o serie
detuburide cuitura,ointrecareunulesiemartor(mediusimpiu),celelalieavandincluse
medicamentele antituberculoase de testat,unelein doua concentralii(rezistenlaeste
datede concenlraliaminimacare inhibatotalsau aproapetotalcregterea),iar altelela
pe
concentraliaminime inhibilorie.Se incubeaza,apoi la citire se numarecoloniilede
pe
fiecareiub Numarulde coloniide tuburileiest se compara cu numarul de coloniide
pe tubul martor Dace raportulesle sub 1%, tulpinateshle esle sensibilAla medica-
mentulrespectiv(datoritaaparitieispontanede bacilichimio{ezistenliin cursulmultr'
plicarii pe medLulde cullura,prin erori de transcripliegenica,inhibiliacre9teriipo-ate
se nu lie totala).un raportmai marede l7o semnificaun grad de tezistenle(semnifice
orezenta in inocululinitial,adicala pacient,de bacilichimiolezistenli)
pulmonard
Tuberculoza 273

Pot fi folosite$i melodelemodernede cultivarerapida(Baclecsau lrlbBact).


O metodd moderna de antibiogrameeste cea care utilizeazdmicobacteriofagi
punAbri de luciferaze.Se iniroduceingenomuluneiiulpini de micobacteriofagi, prin
inginerle geneticd, genacarecoditicaenzimadenumiialuciferazd, pe carelicuricio
folosesc pentru degradarealucilerinei, producandlumina. In acest mod tulpina
infectatecu aceqtifagi, devinecapabilesa producelucileraza.Dacase incubeaz5pe
mediilichidecontinendlucrfeflna, se producelumina.Dacain mediilede cultureres-
peclivese adaugdtuberculostatice, metabolismulbacililorsensibilila medicamentul
testat se opre9le,oprindu-seproducereade luciferaza,respectivde lumine. Rezis-
tenla se vaduce deci prin perslstentaemisiei luminoase.
Examen!l bacterioiogic(exarnenmicroscopicAi culiivarea)se utilizeaze,dupa
cum am mai spu6,€i la monitorizareaelicienteitralameniuluiantituberculos,fiind
electuatla anumite intervalelala de momentulinceperiilerapiei, conlorm normelor
stabiliteprin Programul l{ational de Control al Tuberculozei(vezi tabelul 13.5.).
labelul 13.5.

Cat egor iide bol n a v i Periodicitatea controlului Direct Culturi


B olnav inoi L a 2 , (3)'4,6, 1012 luni 2 produse 2 produse"'
lncepereatratamenlului
L a 3 , 5 , 8 , 1 O-1 2l u n i d e 2 produse 2 produse
"'
la incepereatratamenlului'"
'in cazul bolnavilotAna, pozitivi la 2luni, se rcpe6 exanenutla 3 tuni de la inceperea
" Contrclulpetiodrc(72. 71,elc, respeclivT3,f5, elcpenltu.elrataneot)se va efqtua in primele
zile aleluniiu/nAloarcde tlatanent,tespeclivin prinelezile dupeincheiereaacestuia.
"' Cue,fectuarcaobligatotiea antibioqrcneipentrutulpinaizolaladupe3 luni de tatanent Si cu
ocaziaoticereirclueride tralanent.
Pe langAd agnosiicareacazului de tuberculoza,examenulbacteriologicperiodic
permiteclasrficareacazului:
. Vindecal - pacientconfirmatbacieriologiccu tratamentcoreclelectuatcareare
cel pulin 2 conlroalede sputd negative,din care unul in ultima lune de tratament;
. Tralament incheiat - pacient cu tratament corect efectual necontirmat
bacteriologicinilial sau care nu are 2 controalede sputa negative, penlru a fi
etichetatvindecat:
. ESecterapeutic - pacienl care este pozitiv la orice exarnenbacleriologicde
sputedupe luna a patra de tfatamentl
. Abandon lerapeulic bolnavulcare a intreruptadminislrareamedicamentelor
pe o perioadade cel pulin 2 luni consecutivesau cumulate.
c, lnocularea la animale de expe enle - Peniru acest tip de examen bacterio-
logic se prelerdcobaiul,cafe o sensibilitatetolale la infecliatuberculoas5.Cea mai
folositarnocuare este cea subcutandla nivelulcoapsei.Animalulse monitorizeaza
3 luni, dupe care este sacrilicat.Se realizeazadiseclia animaluluiSi se noteazdex-
lensialuberculozeisislemiceexislente(aspectmilia0 9i se prelevafragmentetisulare
ca|e se includin oarafinAsi se coloreazainclusivZ-N. Teoreliceste o metoddfoarte
sensibila (1 bac /ml inocul),dar datoritacoslul!iridicat(alanimalului, hraneiacestu-
ia pane la sacrificare)Sl pretentiozilaliimelodei,aceastaa fost praclic abandonata.
274 nfectiide lract respiratorinlerior.Clinicd,diagnoslicai tratament

oiagnosticulgeneticSi molecular(genolipic) rlrmdregteidenttficareaunorcom-


ponentespeciiiceal celulei bacleriene,acesteapulandfi lragmentenucleare(gene)
specifice, sauconstitLrenli ai altorsiructurl(acizimicolici).
l\,letodade electie in diagnosticulgenetic este reaclia in lanl a polimetazei
(Polynense ChainBeaction- PCR),^ptir, cate un anumitlragmentgeneticeste multl-
plicatpana la un nivel delectabil.In acestmod, se pot multiplicagene specifice
genulul,grupului(iuberculosis sau atipici),de speciesau chiar uneitulpini(liliatia
cazurilor). Recunoastereaaceslora se realizeazacu ajutorul sondelor nucleare,
conslruiteaslfel incat se identiiicegenelespecilicede specie.lreloda pune rapid un
diagnostic (o ora).Sondele nucleare potfiutiIzatepe materialnucleicoblrnulin orice
niod, numai cantilateasa tie mare (de exempludintr-ocultura).PCR nu se pot folosi
in diagnosticul clinic.
de zi cu z , in special exiremde marr(un
datofitAsensibilitdlli
bacil pe lol produsulpalologic),care poateduce la rezullaletals pozitjve.Utilitatea
melodeise regdseqtein anchetelede fillalie,9i in confirmareaeliologei tuberculoase
unor eziunihistopalo ogice,tixatein blocde paraiinA.
Prin realizarea hartii anumitor gene (carlograliereagenice) se poate pune
diagosticLrl de chimiorezistenla. De exemplu, 90% din mutaliilecarecodilicarezis'
tenla la Rfampcina se petrec la nivelul a doi codoni,iar studierealor permiie
diagnost cuL rap d. Au fost localizate genele la nivelulcerorase pelrecmulatiilecare
conferdrezistentaS pentru celelaltemedicarnenteantituberculoase, la ora actuala
liind in curs de realizare lesteclinice.
Diagnoslicul molecular se bazeazape tipareacromalogralicda moleculelorde
acizi micolici,ceea ce permiieincadrarea iulpiniiizolaieintr-ungrup (tuberculosis
sau alipici),celernaimarimoleculeaparandla grupultuberculosis.
Diagnosticulserologicse bazeazepe identiticarea de antlcorpianlFantigene
specificeM. tuberculosis de lip uman, la titruri semniiicativede boale.Se ulilizeaza
o reacliede tip ELISA,pozilivitateapunediag.asticulde tuberculoza,dar nu perm,te
apreciereaocalizerii.Este o metodede sceenlngrapid al suspeclilor,cei contirmali
lilndlrim 9i pentruinvestigalii suplimentare
Diagnosticul histopatologic bazeazape identiicarea pe preparalulhistologica
leziunilor t picetuberculozei, respectlv a foliculululluberculos (granulom cu
epilelloid
cazeificare centraa).
Esleposibild, de asemenea, colofarea z_Na preparatului, cu identificarea
directa
A B.A.AR,
Existagiundragnostrc pepiesadeexereza
macroscopic, pulmonar5 constatandu-se
cd lormatiuneasuspecttumorale(motivulinlervenliei)
estede fapl un tubercLrlom.
B. RADIOLOGIA
TUBERCULOZEI
L{etodelede radiocliagnosiicsunl doarorientativein tuberculozd,aspectesimilare
putandapare$iln alte afectaripulmonareneluberculoase (micobactefroze,histoplas-
moze pulmonafd,alte lnfeclii nespeclficecronicesau in curs de cronicizare).Un all
,,deficit al radiodiagnosticulueste ce nu se poate aprecia,in mod real, aclivilalea
leziunilor evenlual iuberculoase, identificate (sechelare sau proces inllamator-
intectios-acliv).
Caracteristrcpenlru aspectulradiological tuberculozeiprimare este complexuJ
primar (afectulprimar - Sancrulde inoculare-, limlangitaintre el 9i adenopatiasa-
pulrnonarA
Tuberculoza 275

te ita hilarbsJUmedid5rru ar Afeclu,primarse gase$tede obtceiin,Lmatatea.n_


lerioaraa .arp-nlor p tlmorarermaio,nevenhlate)in apropierea pieureviscerae.
Totuqide cele mai multeor afeclulnu estevizibtlisau cel mult dupdce s-a cajci-
'cal,. iar s,.rspt,irea se.ocJ pe oazaadenopattei. Aceaslaeslede,egula ipsi-
laterala(satelita),dar daioriteparticulariialitorde drenajtimfatic,poaleti uneoribita-
lerala
Primonfeclia complicalapoateavea urmaloarelemanilestdriradioloqice:
. PleJre/rdse'o' brinoas:r
. O adenopatievolumtnoasapoatedeterminacornpresiebronsiceexvinseca.cu
apartia mai intai a unui mecansm de supapa,cu dezvollarea unei hiperinflalii
localrzate, ulteriorchiaraielectazie;
. Fislulizareaadenopatleiintr-o bron$ie cu aparjlia unei caverneganglionare.
Atunci cand flstula ganglio-brongica este voluminoasa,poate determna stenozarea
bronhiei,cu apariliaune atelectazii, sau uneipneumoniiretrostenotice. sau chiar
pneumonrecazeoasapfln asp ralje;
. Aparlia caverneisemnificetrecerea directala stadiutsecundarat bolii(tuber
culozeprimosecundard).
Leziuneaspecilice tubefcuoze secundareeste cavernaluberculoasa,insa ca-
racterislic pealrustadiulsecundaresteco-existenta leziunilor
de varstedilerileftu_
be,cJloTa evoLlea,/a ousee evenlualp exlers ,oco.regionate saL marladistante
- drsemrnarelimlohematogenasau bronhogena),de la leziunl sechelarelibrono,
dulare,la leztunicavitare
ln cazulTBCsecundat leziunilesunl localizatecaracleristicla nivejulseomentelor
aplcalgi dor5c'dl robilor)Lperor gi n segmFnrJl ap,cata, tobutuiInte or (s;gmenr,rl
Fowler).AceastApfedileclieeste agade mare,incet puiemalima ca o afectareizolala
a segmentuui venlraial lobuluisuperiornu are etiologietuberculoasa.
Intunctiede lezi!nearadiologicedominante,tubercLlloza inlratoracica
se clasificAin:
. Pleureziasero-fbrinoasa
. Tubercuoza infillratlvd
. Tuberculozanodulare
. Tuberculozacazeos-circumscrise
. Tubercuoza cazeos-extensiva
. TuberculozaCavtara
. Tuberculoza miliara
S a rea izal o clasificareradiologtcaa TBCpulmonar, cuantificandu se exlensia
lezlonala Si rmporlanlaleziunilorcavitare.Scofullezional(deextinderei are3 Veote:
- Scor'ezionalI 'to'me rtntme) totdlJlleziunilor lecavita.edin ambi plaman,nJ
depa$este volumuuneisierecu diamelrulde3 cm
Scorlezional2 (moderatavansat)pentfuleziunilediseminative sumalor sd nu
depd9easca un hemiiorace, sau in cazulleziuniJor densesau confluenle(inclusiv
vol.rTulcavir"lr or da^aer 5r;j sLmasarnu depa$edsca jLm6laledin supralalau,lul
hemiiorace sau o iretmed n volumuttui.
Scorlezonal3 (gravavansat)se depa$esc limitelepentrucategoriile anteriore
Scor!l cavitartotal:
. ,,O"- caverndabsenta
2t6 Infeclide tractrespjrator Clinice,diagnoslicSrtralament
inlerior.

. ,,?"- cavernaincerta(farAcaracterecomplele- conturcomplet,sau diamevu


maimarede 2 cm)
.,,1" -una sau mai multepierderide substanla al cerorvolum tnsumalnu
depeseste volumuluneislerede 4 cm diamelru
. ,,2" Lrnasau mai rnultecaverneal carofvoluminsumatestemai mare decat
deI cm
penlru,,1",darmaimicdecatal uneisferecu diameirul
. ,,3" sumavolumuluicavitardepdqegte ,,2'

Microradiototografia (MRF) este o meloddde sceeningal populalieigenerale,


luslificatd de numArulapreciabilde cazuri de tuberculozacomplet asimplomatice,
sau cele cu simplomatologie ignorata. Se efectueaza obligatorlucu anumiteocazii
(recfulare in servciuLmiLitar,
cisatorie, angaidri,etc).L,ncligeu suspect necesrtain_
vestigaliiradologce clasice I bacleriologicecomplele, liind de prea micl dimen_
siunioeniruaorecierea lezionaa corecla.
Tomograliacomputerizate estemetodamai pulinuzualede investigare a tuber
culozeiEslerezervatA diJerentieriileziunilormalignede celeluberculoase, sauapre
cieriiune alectariinterstilale de tlp miliar.
c. BroLocrc
Se remarcdun importantsindrominllamator biologic(VSHmult crescut,fibrino_
gen crescut,proteinaC reactve pozit ve), leucogramacu leucocitozdcu I mlo_mono
i'tora (in stadli tardive apare leucopeniecu limfopenie).Anemia poate apare atat
prin blocarea lierulLril^n
depozitele medulare, ca urmarea inflamatiecronicecatSi
aulenticferiprive (consum crescut- creslerebacilara,dar $i eventualepierdericres-
cuteorin henoptizii in
repetitive). caz de dislrucliepulmonara exlensive(saucom_
plicaliigen pneumotorax, pleureziisauempiemepleuralemasive,pahipleurile exlin-
se) cu afeclare severd a iuncliei ventilatotii,poaie apare :nsuficienterespiralorie
aculdsau cronice,tunctiede rapiditatea insblariidislunclieiveniilalorii(afectarea
gazelo.sarghine.a ec" librulLracldobdlic..
Dupaincepereatratamentuluieste necesaramonitorizarealuncliei hepatice9i a
celelrenale,datoritar sculu de efeciesecundare aletefapiei.

TUBERGUTOZEI
GTIIIICA
in functiede momentuldin c clll naturalal inleclieiin care devinemanilesia
boala,disculamde tuberculoza prlmare(primoinfeclie clinic manifesta)9i tuber
culozA secundard (reactivareafocarelor reslante dln diseminafea postprimara,
reinfectii.sau recdive- un nouptlseuevolutiv).
Primoin{eclia iubercuoasaesteapanajul copiilorde varstamicd(cucat endemia
este rfai extinsd,cu atal scadevarsta mediede primoinfeclie,9i invers,in Frile cu
endernieredus; varsla mediede primoiniecliecre9te).Peste907. din acesleeven
mentesunt completasifilplomat ce (primoinJecliebenigne)surprrnseocazionalra_
diologrc, cu ocaziacontroluLui in
contaclilor focar,
sau investigareaunuivirajluber
cullnic.Tuberculoza primarereprezinta restulde 10%.Tabloulclinic estedominatde
tuseafera altaexplicate, cu o duralarnaimarede 3 sdptamani, delicilulponderal
mai rnarede 10%.febrd sau subfebra,eventualekefato-conjunctivita llictenularasau
pulmonare
Tuberculoza 277

eritem nodos.Aspectulendobron$icpoatefi sugestivin caz de listuta gangtio-bron-


Sice: reaclie inflarnalore granulomatoasdexuberanlalocalizata,care poate chiar
slenozabronhia(acestecazurisunl eliminatoare de bacili,cazeurnul din ganglion
putandii eliminatin exterior,fie aspiratin leritoriuldistatbronqic,cu apariliade noi
complcalii) Pleurezia serolibrinoaseparea fi legatade prezenlaSancrutui de ino-
culare imediat subpieural(la acest tip de pteurezieatectareafoitetoreste minirnd,
lichidulde lip exsudaltiind rapidresorblt, chiarin absentatratamentutui antituber-
culos). NecesitAtotusi evacuare,penlru a preintampinaca fibrina reslante sd se
organrzeze in pahipleuriid.
Spre deosebirede cea primara,TBC secundara(ftizia)este forma caracleristica
adultului,afeclandpersoanele de varstaactivd(tinerii$i adultti)in leriloriilecu
ncidenldridicala,Si belraniiin tarilecu endemiescazute.
Simptomelecele mal frecventacuzatele prezentaresunt:
. tuseacronrca,de obicei produdivede spuld redusecantitativ,mucoasd,cel mai
lrecvenlmuLopLrule'rr:.uneo.ihefloplorci
. sindrom de jmpregnarebacilara:subfebra/febre,inapetente,pierdereponde-
rala,lranspira!i abundente mai aiesnocturne, astenie,adinamiecu hipersomniel
. hemoptizia(poale apare atat in Jormeleaclive avansale cavilare - cat Si
daloritasechelel04 poateli minimd(catevaslriurisanguinolente) sau chiarmasive,
cu riscvrtal;

. dezechilibrareaunui diabet zaharat,in prealabilcontrolal{necesarcrescul de


insulinedatoritalagociioze or intense)
Sunt frecventecazurile de ftizie complet asrrnptomatice(apfoximativ20% din
cazurl), ceea ce lustilicd nreiodelede deplstareactivd. Debututpoate fi insidios
(aproximatv 40% d n cazuri)cu simptomenespecilice,moliv pentrucare se intarzie
prezenlarea ia medic.Debutulpoatefi acut,fie de tip gripal(10-20%)cu iuse intense,
inilial neproductive,ullerior cu expeclorale sero-mucoase,event!al muco-puru-
lenta,febraridicate(pandla 40 grade),miatgii,artralgii,staregenerataalterata,fie
de tip pneumonic (5%),diaqnosiicul de TBCliindluatin consideraredoarcandtrata-
menteleantibioticenespeclficenu dau rezullal.Uneori,atectiuneaeste demascate
de o hemoptiz e (aproximativ 20%).

Formeclinice
- Pleureziasero-fibrinoasetuberculoasareilectaateclareadiseminativaa foile-
or pleurale,pulandapare atal in tuberculozaprimare,cat Si in luberculozasecunda
ra. Diseminarea se poalefacedirectdin iocareluberculoase subpleurale, Decalelim-
latrce sau hematogend,dar mecanismulpoate1i doar imunologic(fenomendatorat
hrpersensibiltal i tubercullnicede lip intarziat).
Aceasleipotezaparesuslinutade
consialareaasocier i evideniecu primoinfeclia,cu o latentade 6-8 s5ptamani,in ab-
senla unor leziuni pulmonaresemntficative,cu culluri neqaljvesa|] lichid pauciba-
cilar.Totu$i.afectareainfectioasddirectaeste frecventevidentiatade examenuilora,
coscopic,cand se v zualizeazagranuloamepe supraleleextinse.Examenulmacro,
scopical lichldu ui descriecel mai lrecventaspectsero citrin, putandfi 9i hemoragic
sau purulent.La examenulcitological lichiduluipleuralse descriufrecvenlnu-
meroaselimioc te (peste90%),hematiiintregisau lizate,in numervariabit(de ta rare
218 Iniecli de tractrespirator
inferior.
Clinica,diagnosiicAilratament

la-masede hematii aspectmacroscopicsero_hemoragic sau chiar hemoragic),rare


PMN uri, relalivrar aspectfranc purutent(empiemtLrbercutos _ deschidereainpieurd
a unui tocar luberculosparenchlrnatos) $i, caracteristic,
foarterare celulemezoleliale
(sub 27o - afectafea pleurate pare insotiti de o denudare extensive
a foiletor
preurare)
Biochimiatrchid!tuipteuralevidenliazd caracterde exsudat(proteine >3 g/dt),cu
glicopleuriascazuta (mai ates in raport cu glicemia), adenazin desanina>a
ADA
crescuta(enzimaspecif ca activitelii timfociteor LT4, a cerei dozareeste o metodd
sensibileSi specitica,dar ADAestecrescutA Si in pteureziadin potjartritareumaioi,
dd, cend 9 gl copte!ria este foartescazuta).Determrnarea ADAin paralelcu raportul
lizozim.plewal/lzoz m plasmatic (un rapo mai mare de 2 cregle probabilitatea
eliologieituberculoasein defavoareacelei neoplazice).
Examenulbacteriologic (microscopie ptuscuJluri)de rutinaat /ichiduiuipleurat,
.
desi dragnostic, esie pozttivin doar 11-1So/.din cazwi. Examenut bacteriotooic din
sediment!l obtinutprin centr fugareaintregiicanlitalide lichid (utitjzatdin cer;etare)
estepozitivein 40-50%din cazuri.
In praclica curenta, diagnosticuls,e pune pe examenulhistopatological unui
.
kagmenloblrn"tp r brops,epteJrt,a in apro!.nativ80.. din cazurise jvioerlraza
tol,.uIit"barculosr. Se pol realiza lsamdnlaripe meoitde cJlluradin tragmentul
biopsial,cu posibititatea uneianiiblograme ulerioareiconiactde MDR_TB). "Biopsia
se poaterealizapercutan,cu anestezietocalb,sau in cursul unei toracoscopii(a;es-
tez e generale,cu intubatieoro trahealal.
Tratamentulde bazi este cet medicamentos(caz nou _ Regimut t, recidivd_
Begimu/ll) dar se poateadeuga(dupacum am spus)cortjcoierapre in dozeantiin
llamatori€(0,5mg/kgcprednison) $i evacuarea cat maicompteta a lichiduiui,fte prin
punclionArirepetate,fie prin drenajpe lub de dren (maj ales in empidme,
cand tubul
de dren.constrtuie o cale convenabita Si penlruspeteturipteurate c! sotuliidezin
leclante).
Vindecarea se face.in condiiiileunuitralamentcorect,cu secheleminime.dar
uneoriaderpntete pleLr.lest .grosareato telor{pah,pleurita) oe suprateleexitnse
duc /a sindroameresVictiveimpo ante (ptamanincarcerat),necesitanddeaortjcarea
chirurgicala
- Tuberculoza miliara reprezintdo formagravede diseminare tuberculoasd, de_
scr sa la copil ca manifeslarea TBC primar dar $i ta adult,in TBC secundar.Aiec
tareamiliarapoatefi sislemice(muttiorganice), dar maiatesputmonara. Mecanismul
incriminateste diseminarealimfohematogena a inleclieidin iocarul tuberculos
Iniliai.Cum in rnodobi$nuiiacesttucruesteimpiedicat (izotareade vaseprintesut
de granulalie, lenomenut Koch,etc),aparitiauneimitiaresemnificaun respuns;mun
de loarle proasta calitate al paclentujuirespectiv. La nivel pulmonar,leziunile.
reprez€ntatede loliculii luberculogi,se gesesc iniliat numai in inierstilju,de unde
rezulta,pe de o parte, sindromulreslrictiv(eventualcu scddereatactoruluide lran-
ster prin membranaatveoto-capitard), dar Qinegalivilateaexamenutuibacteriotooic_
examel direcr$t Lurlu' {inLlJstvdin lavajLlbronhoatveorar,. pnn evotutte. ;unt
lreptataleLtatealveoleteoolltvandspulala exdmelLtbacterioloqtc.
q"drooqrLse oescneo g anutiedesen
ntersttl,al
acCent.rat,iu numeroase opa-
cjteli micronodularede jntensitatesubcostalasau chiar costale,cu maraini dituze
oza pulmonare
TLrbercu 279

(inilamalie penlezionala),diseminate uniform(cuafeciarea inclusiva apexurilor),cu


respectarea srnusurilorcoslodialragmatice.
Eveniualelebiopsii (p euralein pleureziede insotire,hepatice,etc) pot surprinde
drseminarea s slemice.
Tratamenlul anlituberculos (Regiml/Regimll) trebuieinstiluilidrd intarziere,
insotit de evenlualecorticoterapie,lratamentde suslinere(oxigenoterapie in caz de
insuficientarespiratorie)
Vindecarease poateface cu restitutioad integrum,dar frecventpoatepersislaun
desenreticulonodularmultdupaeDisodul acut.
- Asocieri agravanteale tube.culozei:
. TBCgiinfeclia HIV/SIDA-Tuberculozaconslituieprincipala nieclieoportunjs-
td in SjDA.Celedoud bol se agraveazareciproc(lnfecliaHIV/SIDAdlstrugelim,
focrleleT4, necesareoprlrii lnleclieituberculoase,iar TBC-ulstimuleazamultipli-
careaacestorce ule,ceea ce duce la cre$tereareplicariiviraie,intranduse intr-o
spiraledescendenle careduce la decesulbolnavului). Cu cal depresiaimuna
{numeru de ceiu e CD4 mai scazut)esle mai mare,cu atat aspectulradiologlc
pulmonar estemai alipic,mergandpanela aspeclnormala cetcu LT4sub200.
Tratareaconcomrtenti a celof doue atectiuni (anliretroviralgi anlituberculos
indivdualizat)conducechiarla vindecarea puseului tuberculos,cu ame|ofarea
SJDA
. TBC €i neoplasmul bronhopulmonar - La n ve ul cicatricilor tuberculoase
vechi(in genefa secheede afecliunigranulomaloase), dupa 10'20de ani se
poaie dezvolta un adenocarcinom.Dezvoltareaacestuia dislruge structura
tibrcasa,pulandeliberaeventualii bacilireslanlisau nu. Acegtiapoi fi mo(i9i
sa pozitrvezepasagersplla la examenulmicroscopic(culturinegalive= baciii
,,desortie), salr viabili(dormanli), cu reaclivareatuberculozei. Din punctde
vederealapareriimune,lesutulneoplazic esteloarteslab,o eventuald necroza
tumoralacentralapulandu-sesuprainleclatuberculos.Traiamenlulcilostaticnu
esle conlraindicaiin tuberculozd,pulendu-serealizaconcomitenlacelor doue

. TBC Si circza hepatice - Cioza hepaticaeste suticient de imunosupresivd


pentr! a facrLiiaapariliaunei tuberculozei (lnfeclleexogenasau reaotivare
endogenA). Apar problemede loleranlea medicalieiantilubefculoase (HlN,
RMP,PZM) aceslea necesiland ntroduceretreptatd,eventualla doze feduse,
cL tesla'Faf Fcvenl;a'unclieiheDdl,c€
. TBC $i diabetul zahaat - Ca ot ce infecle, 9i tuberculozaeste favorlzatade
prezenla drabelului.Semnilicative esledezechilibrarea
diabelului: necesarul de
nsulinacreste,ceeace iace ca eventuala echilibrareanierioare prinantidlabe-
tice orale sA se piarda,necesilandtrecereape insulind(chiaf Si asa diabetulse
va echi ibradoardupece se oblinecontrolul terapeulic altuberculozel). In D.Z.
echilLbrat prin insulne, in cazul suprapuneriiTBC, este necesarecresterea

. fBC Ai insulicienta rcnale cronice Asocjerearidjce problemede dozarea


medicamentelorantrtuberculoase (Slvl9i EI\rB)-Dacd pacientulse afla pe dia
lizi cronica(careconducela imunosupresie), tuberculoza este o complicalie
lrecventa.
280 Iniecllide traclrespirator
inferior.Clinica,diagnostic
ai tratament

. TECSi supuntia pulmonare O cavene luberculoasese poate supraintecta,


rezultandun abces secundar.In acest caz, baciloscoptaesie negativd(flora
banaldlnhibecregtereabacililortuberculogi,dar Oi conslituieun nor de ium
carele ascunde)

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI PULMONABE estein primul9i primutrand


medicamentos,
iarierapiachirurgicala,
ceaadjuvante,
remanandpeplansec.und.

Tratamentul
medicamentos
antituberculos

Pentrua inlelegetralamenlulluberculostatic,sunt necesarecaleva precizari.


1. Tratamentulbacteflcrdeste eficientdoar daca este adminisiratin perioadade
drviziunecelulard,iar cum teoretic b.K. se divjde intra vitam a dala pe zi, medica-
menteleantiluberculoasese administreazAin prize unica, intr-un interval cat mai
scurt de timp (m nule),zilnic in perloadade atac $i inlermiientin {aza zisa de
consolidare.
2. Trebuieluatin calcul electulbacte astaticpostbactericid:inlrma administetii
unei doze de antibiotc, leoreticbaclericid,cu elicientaterapeuticede 90%, bacle-
riile supravieluitoareintra inlr-o perioadade staza (putandsari peste o perioadade
divizrune), a care duratadepindeatatde tipulbacteriei, cal gi de antibioticulrespec-
tiv Adrrinislrarea JTer1or ooze de anlibolic:1 acestinlervaleste inetictenrain
cazulterapieicombrnaleantituberculoase, perioadade bacteriostazase intinddpe 2
3 zile.
3. intr-o leziuneluberculoasa tipice(cavernd= mediulde cultureidealpentru
b.K.),sunlprezenllbaciiicu vitezediferilede diviziune: rapjde(zilnice), cu diviziune
lente9i/sauintermrtente (o date la calevazile)Ei bacilidormanli.Chiar!i cei cu
diviziunerapidanu intretoti in acelagimomenlin diviziune.Baciliipot trece,in
functiede condtiile ocale,dintr'ogrupdin alt5,schimbandu-Si ritmulde multiplica'
re. Tratamentulantltuberculosurmaregte,in prlrnafaza, diminuareapand la dispari-
!ie a bacililorcu mullipicarerapide,in lazaa douaadministrarea inlermilenlaurme-
re$iese surprindabac lii supravleluiiori (ce]mai probabildinirecei cu mulliplicare
lenla/intermitenta sau dormanli)inmorneniul in carear intrain diviziune.
4. Rezistenlala med camenteleantiiuberculoaseeste iie nalurala (de specie
lV. boviseste rezistentla Pirazinamide PZ[r, micobacteriile alipiceSi la lzoniazide
HIN Si/sauRrfampicinA RMP),tie dobanditd.LJnicuimecanismprin care mico-
bacterirledobandescrezlstenlAa tuberculostatice il constituieerorilede transcrrptie
genicdd n cursuldiviziuniicelulare,prin caregenacarecodificasubstratulpe carear
urma se actionezemed camentulrespectivsuferemutalii, care exprimateimpiedicd
legareamedicamentului9i deci acliunea lui. Aceste muialii au o probabilitatede
aparilie,variabilain iunclie de medicament(pentruHIN 106, pentruR[,{Pi0 7, pentru
Pzlvl104. penvu etambutolEMB 9i streptomicind SI\, 10-3).ln continuareeste necesar
sa folosrmun modelieoretic:luamin considerareo caverndluberculoasdcu diametru
de 2 !,n. Pe sJorafala'nterra a acesteicavrtalipot tra' aproxtmalrvun Trliol (106)de
bacili. Daceloli ar inlra in diviziunezilnic, la fiecare24 de ore numdrulde bacilis ar
dubla.Cum rezistenlala HIN apare o date la un milion d_ediviziuni,rezultece dupa
primazi apareun bacil rezislentla HlN,a douazi 4 (2 x 10bdiviziuniplus multiplicarea
pulmonare
Tuberculoza 241

primuluibacil),etc Cum cavernase comportdca un bacteriostat(panecand nLrcrcSte


diametru, nu potsupravtetur in ea maimultde 10bbaciti), rezuttaiul multipltcdriizitnice
se elimina prin bronhiade drenaj, bacilii cu chimiorezistenldavand aceeaqiproba,
billlatede eliminare ca Siceilalli.l ai muLt,varianta ceamaieficienta metabotic a b.K
esle cea selbatica (cu sensibilitatetotalA),{apt dovedt de setectia naturata.De
exemplu,rnaloritatealulpinior de l\,4.luberculosiscare devin rezistenlela HIN pierd
enlma calabza (nu catalaza esle tinta aciiunii HlN, dar probabI aceasla este
codificatede o geneaflalain apropierea celei carecodificesubslraiutactiuniiacesteia,
mutalia afectandu-lepe amandoud),deci acesli bacili au un handicapin condilii
normale (absenla tratamenlulurcu HIN) faF de cei sensibi|. Daca s,ar face
monolerapiecu HlN, acesl handicapmelabolicnu ar mai conta, crestereabacililor
sensibii ii ind oprila.Aceslfenomena fostobservatpracticdupd introducerea in terapie
a primului medtcamentant tuberculosrealmenteeiicient, StreDtomicina. S!b
lratament,pacienli inilial pozitlvl(evidenlcu sensibilitateiniliata)se negativau,penlru
ca dupa 2 -3 luni se se repoziliveze,lol bacilii eliminatifiind rezistentila SIL prin
asocierea mai mulor medicamenteanlituberculoase,probabijitateade aparitie
concomilentade rezistenlarnedicamentoase multipla singuravariantdneacoperita
lerapeulicscadod.anraflc {la un regin cvadr,iplL Hr\-Bl\,1P rPTMI SN4prooaor'rtalea
este10'u).In aceqlFcondilrilerapellltce. luandin cons'derare ,aptulcd .1,.r
toltbac,li
F
sunl in fazade rnultiplicare,rezuftdce esle practicimposlbilsa apardchimiorezistente.
5. Dupd cum am rnai spus, elicientalralamentuluinLleste de j0o7o,ca rezultat
numarulde bac li tindeasimploticcetre0, fArda atungeniciodatdnul Tintareatea
tratamentuluiant tuberculoseste aducereanumdrulutde bacili la o proporlie1acare
sistemulimunal gazdersd reu$easce lie sa il distrugd(sieritizarea focarelor,idealul),
fie se ii rzolezeprinfibrozd(persislenle de bacilidormanli). Reactvarealeziunitor tu-
berculoasefibroase poate semniflca fie un numdr prea mare de bacili restanli -
evenluae ch miorezistenleinttiaie nedepislate- fie o reaclivitatedei citara a orga-
nismulLri,retratamentulnecesitando asocierede 5 medicamente.
Practlc,stabilireaintensitelli(numdrului de medicamente asociate)unui trata-
ment antrtuberculosnecesitaevaluareaaproxirnalivea numaruluide bacili prezenti
'inorganism, a conditiilorin careace$tiase multlplice, a riscutuide chimiorezislenla
5r a capacrralr' de apardred organtsmu,ui respectivin acestmod chimioprof,laxia
(iDRla PPDpoziliv,cu Qansede infectieactivd,asimplomatic ai c! radiografie pul
monaranormala)- numArfoarte mic de bacili cu leziuni microscopice se poate
iace cu un singurantrtuberculos (HlN),tralamentul cazurilorde TBCextrapulmonar,
fare risc vita, Si de TBC pulmonarnecavitar cu extensielimilatese facecu o lriple
asociere, cel al cazurilorde TBC extrapulmonar cu risc vjtal (meningitS, mitiara)Si
pulmonarpozltiv a examenulmicroscopicdirect cu cvadrupldasociere,iar al
cazurilorde recidive.ind ferenide localizare, cu cvintuolaasociere.un timo rnai
indelLngdl rLezl taaetut ,3.6.). S d impus ca liind lecesdr;r standarctjzarea
rcgimufilor terapeutice iniliale, conlotm Programului t{ationat de Control al
Tubercufozei2001- 2OOSltabelul 13.7.).
242 Inlecl i de tract respiraiorin{erior Clinica,diagnosticAi tratament

_9
.-
ed6
6 a!
!.9 o
P
!9 6 o
go s

e e
;98 :

d ,a
Q
.s

q e *E ; : t ;
: : 9= 6
t
.!
.s n
a ; {33 :3 X;;
$
Q
.e F; Egr
r=le€;g t,i

si r;ii qi Fn
: $;Ecg=:
E; ;
{:;-*S5:;e r -eq.
- E ax g
c E';6ts
:Fs:I;igii
;5;g
-
rt

E5

E \-E
E€
I Ed
I
al
;
!) Y). +
'; Nii ie
I *:

i>"
pulmonara
Tub€jrculoza 283

[4edicamenleleant tuberculoasesunt clasiiicalein:


. De prima linle, subimpe'li|€in majoresau esenliale(HtN9i RMp) 9i ,"r/noresau
de asociereIPZM, EMB Si SM).Acesteasunt droguritecetemai utilizatela nivel mon
dial in tratamentul oricareiocatizariaTBCcugermenisensibili,fiind cetemai efi-
c ente 9r relativ ielt ne.
. De rezerva,droguriuti izatedoat in caz de rczistenteta cete majore,sau de in-
toleranla(reactiiadversemajore).Ete au o elicienla modesta,cu toleranteredusasi
sunt scumpe Din aceasta grupe fac parte Tioamidete(proijonamidapT[.t si Elio
,ldmrdaLI\,4,.'lLorocn,nolo"e {Corotioxdcir
aCpX$r Ofloxactna OFX) Cictose,.la
(CS),unelemacroidemoderne(claritronricinA)ai pAS.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenle
ta drogurite
majoreva fi individualizal
in funcliede antibiograma, toleranla,asocierimorbideFi medicamente disoonibile.
Regrmu' adoplarI eblr'esa aroacel putinJ medic,:rmente(p'Fterdbit4 saJ 5j, ,a cd€
bacillisuntinca sensibilisau carenu au fostadministrate niciodatapacientului
Tabelul 13 7. Do/ptp teapeutrce ale medtcamentetot antitubercutoase

D o z e (m g /k g c )' Dozemaxime
617savTn

H100+ R150
H 150+ R300
H 50+ 8120+ 2300 5 co+ 1H + 12
z3A
s* - l, o

',Dozet-alng/ gtt su a.eteatt ]a adtth St ta capt


s- adaptca2ado2e tn ta-.1t. de (!ea,arep-rt l.atqthet

Oridecateor esleposibil, sevapaslrastructura regimului,inlocuindu,senumaime


dicarnentulantituberc!losin cauzecu altul sau alteledisponibile,folosindu,secel mai
apropiat(spredreapta)medicamentdisponibit9i inca neutilizatdin tistaurmaloare:
RME HlN, PZA S[n (AK, Kt\,l),ETi.,t(pTt\,4),
CS, CpX (OFX),Er!18
Astfel:
. HIN sau Rl\,4P
se inlocuiesccu SI\/ + PZM:
. SM se inlocuiegtecu kanamicind (KM)sauamikacine(AK);
. PZ[/ se inlocuieglece EI\,48.
Tralamentulcu acesle medicamente,mai putin active,trebuieprelungjtcel pulin
12luni,cu controlbacieriologic lunarpaneta negalivare, gi apoi trimestriat
panata
lerminarea tratamentului.
Pentruacestecazuri se ia in calcul opliuneachirufgicale.
Inlocuireaunuiasau ma mullorrnedicamente din regimurileslandard,din cauza
de rezistenla sau ntoieranle/efecteadverse maiore, sau schimbareadozelor a
244 Infectii
detractrespiralor
inlerior.
Clinice,
diagnostrc
ai tratament

rilmuui sau a durateradminstreriiacestora( nsulicienle de organ,co-morbidil6li),


drce la individuallzarea schemei terapeutice.
Criterile de prelungire a lratamenlu ui suntmajore(inlocuirea HIN9i/saua RI\,le
oprireairalameniului ce muli 2 saptamani. imunosupresii - H V/SlDA,inslficienta
renalacu hemodalza, imunosupresie iatrogena)Si minore(inlocuirea PZM 9/sau
SIM co mo.brdrutr- d doerzalaral. sr..coza. prcJ In c",,Jl p.ezenlerunurcnre.,..r
malofsaLra lnlruniriia cel put n 2 minorese prelunge9te tratamenlul la I lun .
Tratamentul chirurgicalal tuberculozei, candvade bazd(erapreanlibiotica), a
devenito opliune rezervalacazurilora ceror rezolvareprin lratamentmedicamentos
este mprobabilS (cazurilecronice9r celecu chimiorezistente).
Din punclde vederetehnic,discutdmdespreoperatiide exerezA(de prelerinl5
urmanddiviziunieanatomice plrlrnonare obectomii, pneumeclomi), sau de nter-
ventiich rurgcalecareincearcasd ,lnchida"caverneie (prindlsparitiaspaliuluica-
vila! riimu de dlviziuneal bacllilorin inieriorulleziuniiscadedramatic,danduse
astfeleJcienle unul tratarnenlde rezerva.Acesl lip de intervenli se lac numaiatunci
cand nu sunl posibilerezecliilepu monare(existenta de leziuniactLVe contralateral
sau in parenchimurestantconiraindice exereza- se lacilileazedeschiderea de noi
caverneprintraclrune - dar 9i V.E.lM.S.
nraimicde 1000ml).Dtntreacesteintervenlii
am nttm:
. Tarccaplastiaptn rezeclia!nlri numdrvar abil de coaste (3-5) permiteplema-
nu ui subiacenlse colabezepa( al, cu inchiderea cavitalilor.
Esteaplicabilacavi-
ialrloraf ate la niveul lobilorsuperiori,sau ce mult la nivelulapicaluluilnferiorSi
determni un grad apreciabide dislunclionalitate a membrulLti supeflorde pariea
resoecltva.
. Calapsulextrapetiostalcu bile este aplicabilecavitdlilorcu pereli duri, librogi,
s tuatelot la nivelulobi or suoerior.ln acestecazurirealizarea direclea uneiiora
coplastirnu ar da rezultat,deoarececavernanu ar colaba.Printr-oincizie inlercosta'
la se abordeazapleurapanetale,care este decolalacu grija de pe perele;se curale
coasteled n zona vzate de periosl.In spaliuicreat de colabareaplamanului,
impreunacu cele2 toile pleurae, se inlrod!cun nunrdrde bilede ping-pongSe in-
chide plaga, plAmanulin re-expansrunese turteStede planul dur reprezentatde
bile...strivlnd"caverna.
.lncazu locaizarii eziunilorla niveluL unursegmentpulrnonar a caruibronhie
este bine individuallzatd(cum este de exemplubronhiasegmentuluiFowler),se pot
inchide cavileli e (cavitatea)prin ligaturarcabranhiei,realizandu-seo atelectaziere
cel pul n parliala a segmentului.O variantea acesteilehnici presupuneligaturarea
concomitenle a oediculului vascular.
Intervenl a chirurgicalain sineesteqocogena, deci imunosupresivd, regulafiind
ca solulia chlrurqcala sa lie precedatede tratamentmed carnenlosconform unei
schemeteoreticeliciente(cel pulin 3 luni),eventualpane ta negativare,9i de aseme,
nea uTmatde acelasi lratamentpand la inche erea acestuia.Evident,atunci cand
sunl absolutnecesare(urgenlecu risc vital hemoptizir masrve- pneumotorax se-
cundarcu necesitatede drenaj,etc) se poalernterveni,,lacald",continuandu-se
leraOiaantituberculoasa Dostooeraior
pulmonar;
TLrberculoza 245

In ultima instante ch rurgia este singurametoddde amendarea sechelelor


tubercuozei (descarcerarepulmonaredupd pahipleurit6extinsa posttuberculoase,
rezecliaunui p amAndistrustuberculos, etc).
Corticoterapia in luberculoz; se utilizeaz6in tormeteexsudaiive(afectariate
seroaselor,sau afectAride tip miliar sau bronhopneumonic). in afecldrile seroase
(seroziie: pleufezii,pericardiie,menlngite) se administreaze corltzonin dozade 0,s
mg/kgcprednson, in ideeade a scurtaperioadasimptomaticade a imila canlitatea
de ichidexsudat,lmpliciicanlitatea de fibrinaalunsein spaliutdinlretoiteteseroa-
selor,cat 9 de a t^mpiedica organizareaei iibroasd,care ar duce la aderenteintinse
intre acestefo le (in cazul meningiteiar puteaastupaorificiile intervenlriculare, cu
aparilrade hidrocefal e rnierna).Durataadministrerii nu depase$te t0-14zite.
In cazu mr iare luberculoase,aceastafiind o afectareinllamalorieinterstilialA,
determinA o disfunclievenlilatorie uneor mergandpand ta insufi
de tip restrictiv,
cienlerespralorie.Corlicoterapia in doze anliinfiamatofri(0,5 mg/kgcprednison)
restrange rapidfenomenuinflamator, cu ameliorarea semnificalive a funclieiventi-
latorri.In cazu alectariiexlensive de lip bronhopneumonic, focarulpneurnonic arela
perifeneo zonade parenchtm cu arhitecturdintacta,darcu spatiilealveolareocupale
de exsudatinflamator.Daca plemanlisunl exlensivafecialt,pot aparelenomenede
insuJrcenld respiratorie.Corticoterapiaare aici rolul de a recupera rapid aceste
leritori, careredevinfunclionale

Protilaxiatuberculozei

a. Prolilaxia primate
n populaliagenerale:
- Vaccinarea BCG la nagtere.DeSiexistaindoietiasupraeticienteiproijtactice a
acesteimesuri (studlul l\,4adras),
recomandareaOI\,4S este ca vaccinareala nastere
se lie obi garoripI l.'rle cu pnde-1ier o..ald
- Depislareasurselor acliva (anchetain focar,ascendentaSi descendente)sau
pasive(convo DR periodical copillor,MBFI- $i izolareator epidemiologica (inter-
nare)
Mesuriigienice generale:aerisireaincaperiior,ituminareUV periodice,dezinfec
larea supraleleor cu solulirdezinfectanie.
- Tratamentuprofllactic(chimioprofilaxia) se adreseazastdrltorde nJectiesus
peclale(lDRpozitiv)sau sgure(virajtuberculinic - primonfeclie)Se reatizeaze de
regulaprin monolerapie cu HINpe o du.atade maxim6 luni.In zonee cu incidenla
cresculaa chimiorezistenlelof, se pot asocia2 medicamente (HlN+ PZM,sau HIN+
EIvIB).Se spuneca tratamenluiprolilaclicscadede 7 ori probabititateac1edezvottare
a luberculozer boaldin urmaacesteiinleclii.

b. Prolilaxia secundare
Prima mesurd esle lratamentulstrlct supraveqheat(TSS sau DOTS),cu monr,
/arearad ologr(a sr baclenologtca a evolul,eiin acesrscopse lcearcesl,mJra-
r aderenleipacientuluide tralament(gratuitatede lransport,eventualestirnuente
ater ale sub forme de ajutoarealimentare,dar $i rndsuricoercilive,care mergde la
amenz pana la aducereala tratamentsub escortapoliliei).
Inlectiide traclrespiraior
inferior.Ctinica,diagnostic
Sitralament

Dupaincheiereatralamenlului,pacienljiremanin evidenld,urmendsa Jaca


controale
radiologice
Qjbacterioiogice pan6la 2 ani.
semestrial,

Figura 13.3.Statuspostpneumectomiedrcapte,
cansecuttvunei totacoplastiiintinse.Sechelefibroasesi fibrozd
pulmonarA
Tuberculoza 247

Figura 134 TBCpulnonar fibro ulceral lab superior drept


lse remarcA retraclia LSD, cu ascensiunea nicii scizuri)

Figura 135 TBCpulmonar secundar fibra-cazeas-cavitar Si


lnfillrativ noclulat extins bilatercl
288 iniecliide tractrespirator
inferior.
Clinica,diagnoslicAi tratament

Figura 13.6. TBCpulmonar secundat flbrc cavitat lab supetio/ sbnq

Figuta 13.7. TBCpulmonar secundar fibra-nodular gi infiltrativ nodutar


ulcerat lab supetiar dtept
pulmonare
Tuberculoza

Riblioghfie selectve:

putnonad. in: MedicinAinbne voL 1 sub Edactia L. cherasin, Ed.


1. E. Conan. TubercDlo2a

2 P.agranul Nalional de Conttotal Tube.culozei2A01-2005- itinisted Sene6li $i Familei,


Dircclia Geneta6 de Promovarea SanA6fu €i Sened i Pubtica, Conisia de pneumftiziotogie,

3. Gh. Bungetzlanu.OtgaMatdavan.tnvestigaliabactqiotogicein tubarcubza 9i Micobacteiaze


Ed. Acadeniei ReoubhciiSocialiste Romenia.19A7.
4 T. Panghea O Betceanu. Tuberculozapulnonad, Slbiu, 1997.