DEPRESIÓN, SUBTIPOS, INTERRELACIONES Y CONSECUENCIAS PARA EL

TRATAMIENTO PSICOANALÍTICO.

Autor: Bleichmar, Hugo

Quisiera comenzar agradeciendo a los organizadores de esta conferencia por

brindarme la oportunidad de intercambiar ideas con colegas que poseen tan
amplia experiencia en el tema de la depresión. Lo que presentaré será un intento
de desarrollo de un modelo integrador que haga posible la incorporación de las
importantes contribuciones que en el psicoanálisis, desde Freud, han ampliado
nuestra comprensión de los estados depresivos. Lamento que por razones de
tiempo sólo podré mencionar a unos pocos autores y que tenga que hacer una
presentación más bien esquemática.
Freud, en Duelo y Melancolía, buscaba alguna condición universal que pudiera
subyacer detrás de las diferentes formas que presenta la depresión. Consideró
que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario (1).

Pero, ¿en qué consiste la especificidad de esta reacción? En Inhibición, síntoma y

angustia Freud enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo
distintivo de la depresión. La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de
objeto es acompañada por la persistencia de un intenso deseo por él y, al mismo
tiempo, por la representación de que este deseo es irrealizable.
El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego (2) (es decir, de
presencia física del objeto, de compartir estados emocionales con él, de
fusionarse con él), o en deseos de sentirse seguro (3), o en deseos relacionados
con el bienestar del objeto, o en deseos narcisistas de omnipotencia, grandiosidad
o de identificación con un self ideal (4), o en deseos de satisfacción pulsional, o de
experimentar bajos niveles de tensión mental y física, o en deseos de dominar los
impulsos y de poseer control sobre la propia mente, etc.
De acuerdo con la extensa investigación de Sidney Blatt sobre tipos
caracterológicos introyectivos y anaclíticos, los deseos pueden ser clasificados en
dos categorías principales: por un lado, deseos de autodefinición, de autonomía,
de ser agente activo de las propias acciones, de control, de autovaloración (en las
personalidades introyectivas) y, por otro lado, en deseos de relación, de estar
contacto con otras personas, con sus diferentes variantes (en personalidades
anaclíticas). Blatt ha demostrado, basado en investigaciones empíricas, que las
personalidades introyectivas y anaclíticas están predispuesta a diferentes
patologías, son vulnerables a diferentes contigencias, y responden también de
manera diferente a varias formas de tratamiento (ver Blatt, 1992, 1994, 1998).
Joffe y Sandler (1965), en una formulación abarcativa, caracterizaron al deseo que
permanece insatisfecho en la depresión como uno que apunta a un estado ideal
de bienestar. Dentro de esta perspectiva, el objeto puede ser visto como el que
provee ese estado de bienestar y felicidad. También Sandler y Joffe hicieron una
distinción entre dolor y lo que ellos adecuadamente llamaron “reacción depresiva”.
Ellos remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y de
sufrimiento (dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento
lo relacionaron con un estado de discrepancia entre una representación ideal del
self y otra representación del self sentida como la real; y la respuesta depresiva
fue vista como un tipo de reacción afectiva que surgiría en circunstancias
particulares en que se experimente impotencia/indefensión ante el sufrimiento.

Junto al sentimiento de falta de esperanza respecto a la satisfacción del deseo se

halla la representación que la persona tiene de sí misma de hallarse sin poder,
impotente/indefenso para modificar como son las cosas: él/ella no puede impedir
seguir deseando ni lograr satisfacer el deseo. Bibring (1853) resaltó el papel
central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la constitución
del fenómeno depresivo.
Pero, impotencia/indefensión pueden ser también sentidas en situaciones en que
el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir, presa de la
ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre
ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero
respecto a algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida
de un objeto amado, sea éste la representación de una persona, o de uno mismo
como self ideal, o de una abstracción que es adorada.
Diagrama 1

Para resumir, los componentes que pueden ser considerados como que
caracterizan al estado depresivo son:

a) Fijación a cierto deseo que ocupa un lugar central en el mundo interno del
sujeto y que es sentido como no realizable.

b) Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer

ese deseo.

c) Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos

condiciones mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición
psicomotriz).
Si he empleado la expresión estado afectivo es para distinguirlo, tal como han
hecho Bibring (1953), Jacobson (1971), Sandler y Joffe (1965), respecto al
trastorno clínico depresivo que está constituido por el estado depresivo más los
intentos de salir de ese estado depresivo y los beneficios que la depresión pudiera
producir: rabia coercitiva para recuperar al objeto perdido (Rado, 1951), o el llanto
como intento para conseguir ayuda o como instrumento mágico para hacer que
vuelva el objeto, o autorreproches para disminuir sentimientos de culpa u obtener
el amor del superyó, o momentos en que predomina la identificación proyectiva
con la finalidad de atribuir la culpa al otro/a, o como medio de hacer que los otros
satisfagan los deseos del sujeto a través de promover lástima o culpa, etc.
Si se toma al sentimiento de impotencia/indefensión y de desesperanza para
recuperar el objeto perdido, y a la representación que la persona tiene de sí como
sin poder, y al correspondiente afecto depresivo -estos tres componentes- como
constitutivos del núcleo de cualquier estado depresivo, nos podríamos preguntar
acerca de cuáles son los caminos que podrían conducir a tal estado.
Diagrama 2

El diagrama intenta indicar varios caminos que pueden conducir al estado

depresivo, cada uno de los cuales es impulsado por diferentes factores y áreas de
patología. Después de analizar esos caminos y factores, que no deben de ser
considerados de ninguna manera como los únicos posibles, me referiré a algunas
de las formas en que pueden estar interrelacionados.

Las experiencias traumáticas

Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a las fantasías y
estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo, esas
fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que
están sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus
conductas, a todas las vicisitudes creadas por la realidad externa. Es un continuo
proceso de ida y vuelta, de asimilación de lo externo por las condiciones mentales
internas y de modificación de la mente por lo externo. Existen situaciones en que
la realidad externa es central en crear sentimientos de impotencia/indefensión y
desesperanza. Situaciones de pérdida temprana de las figuras parentales o de
abandono por parte de éstas (Spitz, 1946; Bowlby, 1980; Brown & Harris, 1989), o
prolongado sometimiento a figuras patológicas y tiránicas, o enfermedades
severas e incapacitantes, o circunstancias que cuestionan el sentimiento de valía
o de identidad, pueden ser inscritas en la mente como profundo sentimiento de
que nada puede hacerse en relación a la realidad. Por tanto, los acontecimientos
traumáticos para los sentimientos de bienestar, de valía personal, de ser agente
activo de la propia vida, de eficacia, de proximidad a la figura de apego, pueden
predisponer a la persona a la reemergencia del estado depresivo cuando las
circunstancias vitales confrontan con condiciones que evocan estados previos de
impotencia/indefensión. O, estos acontecimientos pueden provocar la reacción
depresiva por primera vez en la vida porque, a pesar de la enorme importancia de
las etapas tempranas de la vida en determinar el mundo interno, no podemos
suponer que cada estado en períodos ulteriores es una simple reactivación de
algo que ya existió durante la infancia.

Identificación con padres depresivos

No examinaré la correlación entre la depresión parental y sus efectos en la
infancia, ni tampoco la atmósfera de tristeza que generan padres depresivos
(Markson, 1993). En cambio, lo que deseo remarcar es la identificación del niño/a,
en tanto rasgo caracterológico, con la depresión de los padres. Ana Freud dijo:
“Lo que sucede es que tales infantes alcanzan su sentimiento de unidad y armonía
con la madre depresiva no mediante logros en el desarrollo sino a través de
producir en ellos el estado de ánimo de la madre” (1965, p.87).
La identificación tiene lugar con las fantasías inconscientes de los padres, con los
mensajes que ellos le transmiten al niño/a de maneras muy sutiles, con cómo ellos
se representan a sí mismo y a la realidad. Las fantasías de los padres y sus
conductas en la realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsicamente
frustrante o abrumadora, o como placentera y excitante, determina en parte las
formas inconscientes y conscientes con las cuales el niño/a se relacionará con la
realidad y con el/ella mismo/a. La realidad será construida ya sea como manejable
o como fuera de control, y el niño/a se verá como potente o impotente. La
transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el origen de la
patología, un factor que ha sido relegado en psicoanálisis durante mucho tiempo.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo

Dos condiciones diferentes son habitualmente designadas en psicoanálisis con la
misma expresión, trastorno narcisista. En primer lugar, aquellas caracterizadas por
permanente baja autoestima o con una dificultad para mantener una
representación valiosa de sí mismo (Kohut, 1971). En segundo lugar, personas
con incapacidad para depender de otras, con omnipotencia, que atacan y denigran
a sus objetos, que tienen una fusión defensiva entre la representación de sí
mismo, el self ideal y el objeto ideal, y en quienes la agresión constituye un
aspecto importante en sus relaciones de objeto internas y externas (Rosenfeld,
1964; Kernberg, 1975). Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de
trastornos narcisistas conducen a la depresión son muy diferentes.
En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la
depresión puede originarse:

a) Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de

ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad, la
que aparece, por contraste con la pobre representación de sí, como abrumadora.

b) Indirectamente, por las consecuencias de las defensa empleadas. Ejemplo:

con la finalidad de no exponerse a situaciones que generan vergüenza, la persona
apela a la evitación fóbica, renuncia a contactos interpersonales, a deseos de
apego, a experiencias de aprendizaje, con el consiguiente empobrecimiento de
recursos yoicos, pérdida de oportunidades en la vida real y fracaso en realizar
deseos que le son esenciales.

En el tipo de trastorno narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la

depresión surge en los momentos en que hay un colapso en el sentimiento de
omnipotencia después de haberse negado las limitaciones personales y
desatendido la realidad. La depresión es el resultado de las consecuencias
dañinas de un narcisismo destructivo sobre las relaciones interpersonales, el
autocuidado y la inserción en la realidad.

Agresión y depresión
No hay acuerdo en psicoanálisis acerca del papel que la agresión desempeña en
el origen de la depresión y de las relaciones entre ambas. Las posiciones, entre
las cuales mencionaré algunas, difieren ampliamente:

a) La agresión como condición universal y necesaria en todas las depresiones, y

como causa fundamental de las mismas. M. Klein (1935, 1940) es la representante
más radical de esta línea de pensamiento.
b) La agresión como presente en ciertos casos pero siendo la causa central y
universal un descenso en la autoestima debido a fijación a experiencias de
impotencia/indefensión (Bibring, 1953)

c) La agresión como una defensa, un fenómeno secundario que es respuesta a

una falla del objeto externo, falla que general dolor y rabia narcisista (Kohut 1971,
197

Pero cuando la agresión sí juega un rol en la génesis de la depresión, ¿cómo es

que esto sucede? Me limitaré a centrarme exclusivamente en las consecuencias
de la agresión dirigida en contra de la representación interna del objeto. No
discutiré cómo la depresión puede resultar de ataques al self o cuando es actuada
en contra del objeto externo, temas que abordé en un trabajo previo (para ello, ver
Bleichmar, 1996, 1997).

Agresión y deterioro del objeto interno

Abraham, y luego M. Klein, insistieron en que la agresión destruye al objeto. Esta

destrucción psíquica del objeto puede ser producida porque en la realidad psíquica
del sujeto la denigración del objeto conduce a su pérdida como un objeto valioso y
estimulante, dejando al sujeto en un mundo representado como vacio de objetos
estimulantes, un mundo que es comparado con otro imaginario, pleno de objetos
idealizados, todos los cuales permacen como inalcanzables. El objeto interno
denigrado, que para el sujeto representa al objeto externo real, está escindido con
respecto a los objetos idealizados que se convierten en aquellos deseados por el
sujeto.
Particularizando más, la agresión dirigida en contra de la representación interna
del objeto externo puede serlo en contra de un objeto que constituya una
“posesión narcisista” o hacia un objeto que actúe como un “objeto de la actividad
narcisista”
Diagrama 3

Por “posesión narcisista” entendemos cualquier objeto (persona o cosa) cuyo

valor, o falta de valor, recae directamente sobre la representación del self. Una
posesión narcisista puede ser una casa, un automóvil, o lo que la esposa
representa para el marido (o viceversa), o el niño/a para los padres (o viceversa),
o un amigo, un grupo o una institución a la que se pertenece. El juicio de valor
hecho sobre estos objetos, sea positivo o negativo, es trasladado al propio sujeto
a través de un proceso de identificación parcial.
Un “objeto de la actividad narcisista”, en cambio, es aquel que permite al sujeto
realizar cierta actividad que le proporciona valoración narcisista. Es el objeto-
instrumento para cierta actividad que ha sido narcisísticamente catectizada, un
objeto sin el cual la actividad o la función no puede ser ejecutada. Por ejemplo, es
el ajedrez y el oponente para un jugador de ajedrez, o el piano y la música para un
pianista, o el estudiante para el profesor, o el paciente para el psicoanalista.
Cualquier trabajo, profesión o hobby que permite que una función
narcisísticamente valiosa sea realizada puede constituir un “objeto de la actividad
narcisista”. Posee cierta equivalencia con el rol que el objeto tiene para la pulsión:
es a través del cual alcanza su meta. Cuando una persona ataca a sus objetos de
actividad narcisista, cuando denigra su trabajo o su profesión, éstos aparecen
como sin valor y las funciones asociadas a ellos no pueden ser realizadas: un
sentimiento de vacío, de aburrimiento, inunda al sujeto.
Pero la depresión narcisista no es sólo la única consecuencia ni el resultado
obligado de la agresión al objeto. Los ataques al objeto externo o interno pueden
conducir a una depresión en que la culpa sea el rasgo predominante. Kernberg,
entre otros, ha diferenciado una depresión en que hay más auténticos
sentimientos de culpa de una otra:
“Depresión que tiene más la cualidad de rabia impotente, de impotencia-
desesperanza en conexión con la quiebra de un idealizado concepto del self....
“ (1975, p. 20)
En verdad, resulta posible considerar a Freud como habiendo sido el primero en
distinguir una depresión culposa de una de tipo narcisista. En Duelo y
Melancolía se preguntaba si la depresión puede provenir de:
“... una pérdida del yo sin miramiento por el objeto (una afrenta del yo puramente
narcisista...” (1917, p. 250).
Sin dudas, sólo una breve mención en el seno de un texto centrado alrededor de
la agresión, ambivalencia, y culpa pero una observación que se puede luego
rastrear en una larga lista de autores que consideraron a la depresión como
manifestación de un trastorno narcisista.
La diferencia entre depresión culposa y depresión narcisista deriva, en parte, de
cuál de estas de estas dimensiones predomina en la estructura de personalidad
del sujeto. Por supuesto, hay estados depresivos en los cuales encontramos a
estas dos dimensiones entremezcladas. Por ejemplo, si una persona ataca al
objeto, él/ella puede sentir culpa por el sufrimiento del objeto y, simultáneamente,
sentirse como mala persona, no satisfaciendo un self ideal definido por la bondad.
Por tanto, malestar narcisista.
Antes de proceder al examen de otros caminos hacia la depresión, quisiera
encarar la relación entre agresión y culpa, la que es muy compleja. En los escritos
de Freud hay, por lo menos, cuatro condiciones capaces de generar un
sentimiento de culpa
Diagrama 4

a) Culpa debido a la cualidad del deseo inconsciente. La culpa es vista como la

consecuencia natural del ataque hecho al objeto. Aquí se ubican las
contribuciones de Abraham y M. Klein.

b) Culpa debido a la codificación que el superyó realiza de los deseos.

En Introducción del narcisismo, Freud consideró que:

“Las mismas impresiones y vivencias, los mismos impulsos y mociones de deseo

que un hombre tolera o al menos procesa concientemente son desaprobados por
otro con indignación total o ahogados ya antes que devengan
concientes. […] Podemos decir que uno ha erigido en el interior de sí un ideal por
el cual mide su yo actual, mientras que en el otro falta esa formación de
ideal. (1914, p. 90, subrayado en el original).
El punto central de la argumentación no reside ya en la cualidad en sí del deseo,
en la cualidad de los impulsos, o en lo que la persona haya hecho sino, más bien,
en las especiales características del superyó. Las consecuencias para el
tratamiento son importantes: si se descubre que el paciente presenta sentimientos
inconscientes de culpa no se llegará automáticamente a la conclusión que él/ella
tiene deseos agresivos –puede o no ser el caso- sino que se buscarán las razones
por las cuales su superyó codifica los deseos o conductas como agresivos y
dañinos, algo que el superyó de otra persona no haría. Esta actitud no transmitirá
al paciente la concepción “se siente culpable por tener tales deseos o haber hecho
tal cosa” sino que permitirá que él/ella, y el analista también, se pregunte acerca
de qué condiciones biográficas, internas y externas, condujeron al establecimiento
de un superyó severo y tiránico.
c) Culpa por identificación
En El yo y el ello, Freud afirmó en relación a la culpa:
“Una particular chance de influir sobre él se tiene cuando ese sentimiento icc de
culpa es prestado, vale decir, el resultado de la identificación con otra persona que
antaño fue objeto de una investidura erótica” (1923, p. 51).
En este caso, es una identidad global, la de ser malo/a, la de ser agresivo/a -un
trastorno de la representación del self- a partir de lo cual la persona va a concluir
en cada ocasión que es malo/a. La creencia previa de que se es malo/a determina
que se llegue a una conclusión que se piensa, sin embargo, que derivaría de una
presunta evaluación objetiva de los deseos o conductas.
La identificación es una fuente importante no sólo de rasgos caracterológicos sino
también de síntomas, siendo el sentimiento de culpabilidad uno de ellos.
d) Culpa como consecuencia de la introyección de las críticas dirigidas en contra
del objeto, como fue expuesto en Duelo y Melancolía. Lo que resulta importante no
es tanto la introyección de la agresión sino, más bien, los efectos de la
identificación con el objeto criticado que moldea la representación del sujeto como
culpable, y a éste como expuesto a la crítica del superyó.
A esta altura de la exposición, quisiera mencionar a Fairbairn y su concepción de
un tipo defensivo de culpa: el niño/a, necesitando desesperadamente sentirse
amado y protegido, prefiere pensar que él/ella es malo/a en vez de sentir que está
rodeado/a por objetos malos o que ha sido abandonado por éstos. En términos
generales, la culpa como una defensa puede ser construida como un recurso para
recapturar un sentimiento de ser agente activo en la vida, de tener control en el
curso de los acontecimientos, una estrategia psíquica para confrontar situaciones
que son experimentadas como traumáticas (Dio Bleichmar, 1995; Grotstein, 1994;
Killingmo, 1989). La fantasía puede ser: “Es mi culpa... por tanto puedo hacer
algo... no estoy a merced de condiciones inevitables”.
Ansiedades persecutorias
Me detendré ahora en otra condición que puede conducir a la depresión: las
angustias persecutorias, provengan éstas de la existencia de personajes
perseguidores reales que atacan al sujeto, o de la identificación proyectiva de
impulsos del propio sujeto, o de la identificación desde la temprana infancia con
padres que ellos mismos vivían en un mundo imaginario sentido como lleno de
peligros y persecución. En cualquiera de estos casos, las ansiedades
persecutorias pueden producir y mantener un trastorno depresivo debido a las
consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo
del yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las
defensas que se activan para disminuir los sentimientos persecutorios -ej.:
evitación fóbica, conductas masoquistas para aplacar a los personajes del entorno
del sujeto renunciando a logros en la realidad, los rituales obsesivos, etc.- limitan
seriamente las capacidades del sujeto, le hacen sentir impotente, indefenso para
dominar su mente, la realidad externa y para satisfacer sus deseos. La depresión
termina por sobrevenir cuando se dan estas condiciones.

Déficits yoicos
En algunos casos, el sentimiento de impotencia para la realización de deseos es el
resultado de déficits reales de recursos yoicos y no simplemente de un trastorno
en la representación del self. Estos déficits pueden ser cognitivos, o afectivos, o en
capacidades relacionales, o en el control de los impulsos y de la ansiedad, o en la
relación con la realidad, etc. En ciertos duelos patológicos que siguen a una
pérdida de un trabajo, o de una persona amada (muerte, divorcio, etc.), o de
migración, la incapacidad de la persona para obtener un nuevo objeto que
reemplace al perdido determina que éste sufra un progresivo proceso de
idealización. Idealización que no existía antes de la pérdida; es equivalente a la
creación imaginaria de un paraíso –algo que supuestamente habría existido en el
pasado- una vez que la vida ha mostrado su dureza.
En estos casos, el duelo patológico y la fijación al objeto no dependen de la
ambivalencia y de la culpa que en otros casos sí constituyen las razones de aquél.
Es una fijación e idealización secundaria ante la desesperación que produce la
imposibilidad de lograr al objeto reemplazante.
Diagrama 5
Diagrama 6
Diagrama 7

Interjuego entre diferentes factores

Aunque hasta ahora he descrito caminos independientes unos de otros, cada uno
de los cuales puede generar un subtipo psicodinámico (5) de depresión, es posible,
y no infrecuente, que se combinen en articulaciones complejas. La articulación de
factores puede ocurrir:

a) Como series complementarios cuyos elementos sobredeterminan a la

depresión. En otras palabras, la depresión es el resultado de la participación
simultánea de diferentes factores que intervienen en un procesamiento en paralelo

b) Series secuenciales en las cuales un factor determinado produce

consecuencias y movimientos defensivos, los que activan otro factor, que pone en
marcha un recorrido que, a su vez, activa a otros o refuerza al que le precedió.
Cadenas de pasos que finalmente dan lugar a la depresión, como se indica en el
diagrama general de la depresión (No. 2)

Como ilustración de estas series secuenciales posibles:

a) La identificación con padres depresivos, que de por sí podría originar una

depresión crónica, puede hacer sentir al sujeto que todos son más poderosos que
él/ella, llevándole a temer a los que le rodean, a renunciar a logros como forma de
aplacar a los perseguidores. Esto produce un fracaso en la obtención de
gratificaciones narcisistas, lo que crea un mayor sentimiento de impotencia,
precipitando una depresión aguda y más severa que el estado de ánimo depresivo
original.

b) Un trastorno narcisista previo, con una pobre representación de sí pero sin

depresión, da lugar a agresividad defensiva (denigración de los objetos, por
ejemplo) para proveer de un sentimiento de poder y valía. Agresión que inicia un
circuito que, como señalamos antes, es el que conduce a la depresión. O, una
pobre representación del self da lugar a déficits yoicos los cuales, una vez
percibidos y codificados como tales, refuerzan el sentimiento de inferioridad y de
ser incapaz de realizar los deseos que orientan la vida del sujeto.

c) Agresión que, a través de la identificación proyectiva, genera angustias

persecutorias, que producen inhibición fóbica, o conductas masoquistas, o déficits
yoicos, condiciones que afectan el balance narcisista, dando lugar a una depresión
narcisista.

d) Culpa defensiva, sea para evitar la persecución o para producir el sentimiento

ilusorio de que la realidad está bajo el control del sujeto, que hace surgir fantasías
y conductas masoquistas con la finalidad de disminuirla, lo que da lugar a déficits
yoicos, a relaciones insatisfactorias, con la consiguiente depresión. En este caso
la depresión no es por culpa sino por las consecuencias de las defensas que
activa.
Utilidad de desarrollar un modelo integrado de los trastornos depresivos
El desarrollo de un modelo integrado para los trastornos depresivos, del cual el
que presento hoy debe simplemente ser considerado como un intento abierto a
nuevos agregados y modificaciones, ofrece varias ventajas.
En primer lugar, proveería un marco amplio dentro del cual podemos ubicar las
contribuciones de algunos de los autores a quienes le debemos mucho por el
conocimiento del que hoy disponemos en el campo de las depresiones. Así, por
ejemplo, M. Klein centró principalmente su análisis en la relación entre agresión,
culpa y depresión, y en las condiciones del mundo interno presentes en el origen
de la depresión. Kohut, en cambio focalizó sus estudios en la relación entre
déficits narcisistas y depresión, relegando el papel de la agresión y del conflicto
intrapsíquico. Ferenczi, Balint, Winnicott, dejando de lado las importantes
diferencias entre ellos, enfatizaron el rol que desempeña el ambiente humano que
rodea al sujeto. Bowlby remarcó la transcendencia de la pérdida de las figuras de
apego. Blatt (1992, 1994, 1998), a quien tendremos el privilegio de escuchar hoy,
diferenció dos subtipos de depresión –introyectiva y anaclítica- de acuerdo al
predominio de una u otra de dos dimensiones: autodefinición o relacionalidad, es
decir, tendencia a buscar la autonomía, el delimitarse respecto al entorno, el
autoafirmarse, o tendencia la búsqueda de relacionarse. Dimensiones que Blatt ha
mostrado que participan no sólo como factores determinantes en muchas
patologías, no sólo en las depresiones, y que permitirían organizar en grupos los
trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV.
En segundo lugar, un modelo integrado estimularía para pensar a la depresión
como un proceso que podría recorrer diferentes circuitos con relaciones complejas
entre ellos, impulsado en cada etapa por variados tipos de sufrimientos y
defensas. En vez de considerar a la depresión como una categoría cerrada, la
veríamos como el producto de un encadenamiento de condiciones, tanto internas
como externas. Condiciones externas, a las cuales algunas personas son más
vulnerables que otras en cuanto al desencadenamiento de la depresión.
Pensar en términos de diagnóstico dimensional, es decir, describir la personalidad
y la patología como productos de la intersección de múltiples dimensiones
(Livesley, 2001), en vez de hacerlo como categorías cerradas, nos permitiría tener
en cuenta la riqueza de datos que provienen de lo que vemos en la situación
analítica. Por ejemplo, dimensiones tales como libido y agresión, preocupaciones
narcisistas o preocupaciones por el bienestar del objeto, o tendencia al
sometimiento versus al dominio del otro, o autodefinición versus relacionalidad
(Blatt, 1992, 1994, 1998), o las dimensiones que organizan el apego, la capacidad
para la mentalización (Fonagy, 2001), o para la autorregulación (Bradley, 2000;
Fonagy y Target, 2002), o el sentimiento del self, o el codificar las experiencias
simbólicamente versus hacerlo en términos de actuaciones presimbólicas del tipo
de memoria procedimental –Clyman, 1991; Fonagy, 1999; Leuzinger-Bohleber,
2002; Lyons-Ruth, 1999; Tulvin, 2000), o las dimensiones agrupadas bajo los
conceptos de yo y superyó, sólo para mencionar algunas, cuando se aplican al
estudio de las depresiones proveen una visión más amplia para su comprensión.
En tercer lugar, un modelo integrado nos permitiría pensar en términos de
intervenciones que pudieran resultar más apropiadas para diferentes subtipos de
depresión. Las intervenciones psicoanalíticas que pudieran ser pertinentes para un
subtipo determinado serían contraproducentes si se utilizan para otro subtipo. Así
como en medicina, existen medicaciones que son muy útiles en ciertos casos y
claramente contraindicadas en otros, o que poseen serios efectos secundarios, lo
mismo sucede con nuestras intervenciones en psicoterapia. Pensemos, por
ejemplo, en dos muy diferentes líneas de intervención: una centrada alrededor de
deseos agresivos y la otra que lo hace sobre las fallas parentales que sufrió el
sujeto. El insistir en los supuestos deseos agresivos del paciente puede
determinar un acentuamiento de la depresión cuando ésta es el resultado de una
representación de si mismo como culpable o defectuoso, representación inoculada
por los personajes significativos del sujeto. En estos casos, podremos reforzar lo
que los otros significativos han transmitido continuamente al sujeto: que es malo/a
y agresivo/a. No hay persona carente de fantasías agresivas inconscientes pero
un tema importante es si tales fantasías desempeñan un papel en la depresión o
son esencialmente defensas en contra de ésta, que tiene otro origen.
Sería también inadecuado focalizar en las supuestas fallas parentales en proveer
especularización o una imago parental idealizada cuando la depresión es
impulsada por un narcisismo destructivo o está basada en las consecuencias de la
rivalidad –sea preedípica o edípica. En estos casos, atribuir la depresión a la falla
parental hace incurrir en el riesgo de reforzar la tendencia paranoide del paciente
a adjudicar a otros los aspectos que no tolera en sí o la causa de sus
frustraciones. A veces, la depresión es el resultado de un exceso de
especularización por parte de las figuras parentales, o de idealización de éstos -
con los que el sujeto se identifica-, que determinan que la persona se sienta
alguien excepcional, lo que le hace desatender la realidad, ver sus limitaciones,
hacer esfuerzos para conseguir lo que desea, tomar precauciones. Tales
representaciones megalómanas ocasionan una depresión cuando la persona es
confrontada con repetidas fallas en la realidad, que no esperaba.
Considerar a la depresión como el resultado final de un proceso, de un
encadenamiento de pasos, con factores más distantes o más actuales, permite
distinguir en qué etapa de ese proceso está el paciente. Una condición que inició
el proceso puede no ser la que lo está manteniendo en la actualidad. Así,
supongamos que la causa más distal fue la falla parental que produjo un déficit en
la narcisización del sujeto, en contra del cual se apeló como defensa a la
agresividad omnipotente, que provocó, y provoca en el presente, continuas
pérdidas de personajes significativos, ante lo cual se reacciona con depresión.
¿Nuestro trabajo terapéutico se centrará en la falla parental o, más bien, en la
condición actual que determina la depresión?
O supongamos que la causa distal fue la omnipotencia agresiva que produjo un
importante desequilibrio narcisista con una pobre representación del self en la
actualidad, y la depresión consiguiente, lo que despierta débiles y fallidos intentos
de recobrar el sentimiento de valía mediante una agresividad que en el pasado fue
compensación exitosa y ahora no. ¿Nos centraremos en los impulsos agresivos o
en la deteriorada representación del self que se ha convertido en permanente y
dominante?
Estas consideraciones subrayan la importancia de un correcto timing - adecuación
al momento presente- de la interpretación.
Quisiera terminar mi presentación con una cita de los Sandler:
“Al dar forma a un ‘hecho’ no solamente subrayamos los aspectos que son
importantes para nosotros sino que suprimimos los que no encajan” (J. Sandler y
A-M. Sandler, 1994)
Estoy seguro que este es el caso con mi presentación de hoy. Espero que las
diferentes perspectivas de los otros participantes en esta conferencia me ayuden a
disminuir mis filtros cognitivos, afectivos e ideológicos.

NOTAS
(1) - Freud también mencionó en su trabajo la posibilidad de que una condición
biológica pudiera desempeñar un papel en ciertos tipos de depresión. Dado que
no es el tema de esta presentación, no encararé la compleja relación entre
factores psicológicos y biológicos (ver: Davidson, 2000; Lane y Nadel, 2000,
Widlöcher, 1983).
(2) - Respecto a apego, ver: Cassidy y Shaver, 1999; Fonagy, 2001, Gullestad,
2001; Hesse y Main, 2000, Main, 2000; Marrone y Cortina, 2003). Para el
interjuego entre diferentes sistemas motivacionales (apego,
hetero/autoconservación, narcisismo, sensual/sexual) ver Bleichmar, 2003.
(3) - Ver Sandler, 1989.
(4) - Para narcisismo, ver Kernberg, 1975, Kohut, 1971, 1977. Para la diferencia
entre yo ideal e ideal del yo, Bleichmar, 1978.
(5) - La denominación de subtipo psicodinámico indica que las diferencias no son
en cuanto a la fenomenología, a la manifestación sintomática, sino a la causa, al
camino recorrido hasta la depresión, a las defensas que se activan en ese
recorrido.
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