Sunteți pe pagina 1din 20

Introducere

Genunchiul ocupă unul dintre primile locuri în cadrul traumatismelor


articulaţiilor ( 50% din toate articulaţiile şi 4,9% din traumele aparatului locomotor).
Aceasta frecvenţă se datorează particularităţilor anatomice şi biomecanice.
Suprafetele articulare nefiind perfect congruente un rol principal in adaptarea si
stabilizarea articulatiei revine ligamentelor.

Consecinţele acestor traume înrăutăţesc calitatea vieţii pacienţilor şi pot deveni


chiar şi o problemă socială. Cea mai mare parte din pacienţi sunt tineri şi de vîrstă
medie, adică persoane apte de muncă.

Dintre toate componentele intraarticulare în timpul traumelor se lezează cel mai


des ligamentul încrucişat anterior (LIA). Evolutia naturala a unei rupturi de LIA se
face spre o agravare a instabilitatii ligamentare (entorse recidivante), lezarea
meniscurilor si cartilajului in 2 ani la artroza in 10-15 ani. Frecvent întilnim o
combinare de leziuni: meniscale – 29,6 %, ligamentul colateral medial 13,7%,
ligamentul încrucişat posterior (LIP) – 11,9%. Neapărat trebuie să atragem atenţia
asupra faptului că deteriorarea izolată a LIA afectează grav funcţia membrului
inferior, iar asocierea mai multor leziuni duc în lipsa tratamentului la invalidizarea
pacientului.

Ligamentoplastia LIA restabileste stabilitatea genunchiului, pastreaza mobilitatea


si protejeaza meniscurile si cartilajul.

Încă din secolul XIX chirurgii fac încercări să restabilească ligamentul compromis.
Mayo Robson pentru prima dată a practicat sutura LIA in anul 1895. În 1903 F. Lange
a efectuat reconstrucţia lui cu transplant din tendonul muşchiului semitendinos, dar
rezultatele au fost nesatisfăcătoare. Hey Groves a folosit fascia lată a coapsei, în 1917.

11
În ultimii 30, de ani a avut loc o transformare radicala, atât din
punct de vedere al indicatiilor, cât si al tehnicilor operatorii.
 Initial, în anii ’70, se operau doar leziunile multiple:
artrotomie larga, sutura LIA, meniscectomie, imobilizare
gipsata 6 saptamâni (complicatii: necroza LIA, redori, AND)
 Anii ’80: proteze ligamentare sintetice – ineficiente
 Anii ’90: grefe tendinoase, initial cu tendonul rotulian
 În prezent: - tendonul ischiocruralilor tot mai frecvent
utilizate, utilizarea artroscopiei, fixare prin materiale de
osteosinteza adaptate, performante.

Avantajele unei ligamentoplastii artroscopice se pot rezuma la:

 Incizii mici, diminuarea timpului de recuperare si complicatiilor,

 Determinarea precisa a punctelor izometrice,

 Permite debridarea tesuturilor moi si o manipulare mai buna a articulatiei.

Scopul acestei lucrari este determinarea rezultatelor functionale la distanta, analiza si


compararea lor.

11
Anatomie

Componente anatomice ale genunchiului

În descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor elemente


care ne vor permite o înţelegere exactă a biomecanicii. Din punct de vedere anatomo-
funcţional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri : portante; de fixare; de
alunecare; care participă la mişcările active ale genunchiului:

 Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremităţile


osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezintă o trohlee
ce se desparte în doi condili divergenti (condiliul lateral şi medial), care se sprijină pe două
platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafaţa articulară posterioara a rotulei.

Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci cu 2 mm
mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2 - 7 m) decât cel lateral, astfel încat
femurul, aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie oblică în sus şi în
afara.

Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi glenoide: cea medială,
mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este concave în sus, având o raza de curbură
de 80 mm; cea laterală, convexă în sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza
de cubura de 70 mm.Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele
primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.

Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa articulară rotuliană


prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial şi lateral), două
creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei suprafeţe orizontale ce
iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul mişcărilor de flexie-extensie.

Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular,


traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală distală are
două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se pierde, în parte, în
condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi, în parte, în condilul

11
contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea porneşte de la corticala
laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.

Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe


femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm în central glenelor tibiale. Fibrele
colagene ale cartilajului sunt şi ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor
principale.Pentru rotulă fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe trohlee ele urmează
direcţia acesteia şi se departează spre exterior pe condilii femurali. În cartilajul
platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar, plecând din regiune
spinelor. În cartilaj există elemente care rezistă la presiune-celulele cartilaginoase şi
altele care rezistă la tracţiune-fibrele substanţei fundamentale. Structura acestuia
este asemanatoare betonului armat.

Fibrele sunt aşezate în special pe direcţiile eforturilor de tractiune, iar celulele pe


direcţiile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaţa articulară totală a genunchiului este
considerată ca fiind în medie de 30 cm2.

 Structurile de fixare au rolul de a menţine în contact extremităţile oase,


permiţând mişcările fară pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeţele articulare. Ele
sunt reprezentate de o capsula foarte rezistentă, putând suporta tracţiuni de peste 300 kg,
care, alături de ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când genunchiul este în
extensie completă, capsula se află sub tensiune; când începe flexia, ea se întinde în

11
partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând şi o stabilizare a mişcărilor de
rotaţie a gambei.

Capsula este prevazută cu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al


genunchiului este format de tendonul rotulian, care aderă lateral de capsulă, întărită la
acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului şi aripioarelor rotuliene (fig.
10). Ligamentul posterior este constituit din două părţi laterale -calotele condiliene -, care
aderă posterior şi lateral de capsulă, şi o parte mediană, formată din numeroase fibre, fie
proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul recurent al
semimembranosului - ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior reprezintă punctul
de rezistentă al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial prezintă un fascicul superficial
format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament lateral) şi un strat profund,constituit
dintr-o porţiune anterioara pre- şi subligamentară (care include ligamentul femuro-meniscal
şi pe cel menisco-tibial) şi o porţiune posterioară, care este o îngroşare a capsulei, cu fibre
oblice ce se pierd în calota condiliană internă (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat
în jos şi înapoi între condilul femural şi capul peroneului, este reprezentat de un cordon
lung de 5-6 cm şi gros de 4 -5 mm. În afara acestui fascicul principal, care este subţire,
lung şi uşor răsucit ,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt,
care se îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care
trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar fig11 .Planul capsulo-ligamentar


anterior al genunchiului. posterior al genunchiului

11
Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar fig13.Planul capsulo-ligamentar
medial al genunchiului. lateral al genunchiului

Ligamentele încrucişate (fig. 14 a ) , situate în partea centrală a articulaţiei, sunt


două structuri robuste, complexe, constituite din fibre răsucite în axul lor (în sensul
acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, văzut în faţa). Ligamentul antero-extern
porneşte oblic în sus şi în afara, de la suprafaţa tibială prespinala, pentru a se insera
pe o suprafaţa verticală de pe faţa internă a condilului lateral.

Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona


ligamente incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.

11
Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge în sus şi
înainte, pentru a se inseră pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a condilului femural
medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel antero-extern, reprezentând 3/5
din acesta. Acest raport reprezintă una dintre caracteristicile esenţiale ale genunchiului şi
determină modul de funcţionare a ligamentelor şi forma condililor. Prin direcţia pe care o
au, ligamentele încrucişate se întretaie atât în plan sagital, cât şi în plan frontal. În acelaşi
timp, fiecare din cele două ligamente (antero- extern şi postero-intern) se înciucişează în
spaţiu şi cu ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic,
ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate
fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat.
dar bogat inervat.

 Structurile de alunecare înlesnesc mişcarea extremităţilor osoase care sunt în


contact reciproc, facând mai alunecoase suprafeţele şi acţionând ca amortizor al
mişcărilor efectuate sub încărcare.Ele sunt reprezentate de meniscuri şi, într-o
măsură mai mica de bursele seroase extraarticulare ,de
membrane sinoviala care acţionează şi indirect, prin producerea lubrifiantului
-lichidul sinovial.
Meniscurile au forma unor semilune ale căror extremităţi corn anterior şi posterior,
sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor şi a suprafetelor pre- şi retrospinale.
Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros şi mai larg decât cel medial, în formă de
„C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni cu elementele vecine, importante din punct
de vedere funcţional :

 cu faţa internă a capsulei, de care aderă ;


 cu platoul tibial, prin inserţiile sale ;
 coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul
transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există şi un ligament transvers posterior
între cele două coarne posterioare :

 aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui


menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;

 ligamentele femuro-meniscal şi menisco-tibial din stratul profund al

11
ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ;

 muschiul popliteu trimite, de la nivelul porţiunii sale tendinoase o expansiune


fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern :

 semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la


marginea posterioară a meniscului intern ;

 fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul


posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ;

 inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucişat anteroextern


care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern.

Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alcătuite din fibrocartilaj. Pe o


secţiune verticală se evidenţiază o zonă bazală de inserţie capsulară singura vascularizată
la adulţi şi o zonă internă, intraarticulară avasculară, reprezentând triunghiul de sprijin.
Zona bazală de inserţie capsulară are o structură fibrovasculară. Fibrele sint dispuse în
fascicule groase circulare. Componenta celulara este reprezentată de fibrocite. În jurul
insertiei meniscale, vasele, împreună cu citeva fibre nervoase formează un semicerc, mai
mult sau mai putin complet. Triunghiul de sprijin, având o structură fibrocartilaginoasă,
avasculară la adulţi,cuprinde trei sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul
suprafeţelor superioară şi inferioară ale meniscului; longitudinale - situate în profunzime
şi dispuse în lungul axului mare al meniscului; verticale - mai sistematizate şi
anastomozate între ele. Componenta celulară este reprezentată mai ales, de condrocite,
rotunde sau ovale, incapsulate,puţin numeroase, însă regulat repartizate ; numărul
fibrocitelor este foarte redus. Între zona bazală şi triunghiul de sprijin există o zona de
trecere de rezistenţa minoră, căreia se repercutează toate solicitarile patologice ale
meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative.

Si n o v i a l a genunchiului - parte integrantă din manşonul capsular este cea mai


întinsă şi cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea înlesneşte alunecarea
atât direct, cât şi indirect, prin secreţia lichidului sinovial.Sinoviala este alcătuită dintr-
un tesut conjurictivo-vascular, care este acoperit spre cavitatea articulară de un strat
celular - cu aspect uneori continuu alteori întrerupt - caracterizat prin prezenţa a două

11
tipuri de celule mai multe dintre acestea sunt de tip A şi au caracteristicile unor
macrofage iar cele de tip B par a fi secretoare de hialuronat.

 Stucturile care participa la mişcarile active ale genunchiului,


organele lui de mişcare, sunt muschii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate
astfel;

Flexorii -Principali - bicepsul

- semimembranosul

- semitendinosul

-Accesori - gemenii

- popliteul

- plantarul subţire

- croitorul

- dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în uşoară flexie.

Extensori - Principali - cvadriceps

- Accesori - tensorul fasciei lata,când genunchiul are deja un grad de


extensie
Rotatori externi - bicepsul

- tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins

- cvadricepsul, prin vastul lateral

Rotatori interni - semimembranosul

- popliteul

- muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul intern)

Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare decât
cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei.

11
 Particularităţi biomecanice
Genunchiul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie – extensie), celor 2 mişcări esenţiale
asociindu-li-se însă şi rotaţie internă – respectiv rotaţie externă.
Cel mai important aspect legat de biomecanica genunchiului este stabilitatea, a cărei recuperare are
prioritate faţă de mobilitate. Stabilitatea comportă 2 aspecte: stabilitatea pasivă şi stabilitatea activă.
Stabilitatea pasivă a genunchiului este asigurată de:
• forma suprafeţelor articulare
• formaţiunile capsulo-ligamentare – reprezentate de: ligamentul colateral intern, ligamentul capsular
intern, fascia lata, ligamentul colateral extern, tendonul popliteului, ligamentul posterior, tendonul
rotulian, fascia genunchiului, ligamentele încrucişate.
• axele anatomice femuro-tibiale. În extensie completă, continuitatea aproape perfectă a axelor, ca şi
forţele active musculare fac ca ruptura elementelor capsulo-ligamentare să nu influenţeze stabilitatea.
Flexia şi rotaţia modifică axele de sprijin, ceea ce determină intrarea în acţiune a factorilor stabilităţii
pasive. Genunchiului i se descriu 2 poziţii de solicitare extremă în timpul sprijinului unipodal:
 flexie – valg – rotaţie externă
 flexie – var – rotaţie internă
Deci, în sprijinul unipodal, dacă genunchiul este extins, stabilitatea nu reprezintă o problemă (rotaţiile
axiale nu mai sunt posibile). Dacă însă genunchiul este în flexie, controlul stabilităţii este dificil, deoarece
presupune: controlul unghiului de flexie, controlul gradului de rotaţie şi controlul alunecării laterale.
Se pot descrie câteva particularităţi legate de traumatismele genunchiului:

 ruptura izolată ligamentară de ligament încrucişat sau lateral – nu determină laxitate articulară. În
condiţii de suprasolicitare mecanică, se poate ajunge la laxitate prin distensie sau chiar ruptura
secundară a unor elemente
 ruptura izolată mai ales a unui ligament lateral sau încrucişat posterior se poate cicatriza spontan, chiar
dacă nu perfect. Ruptura ligamentului încrucişat anterior şi cea a cornului posterior al meniscului intern
nu se cicatrizează niciodată spontan.
 primul semn al oricărei laxităţi este pierderea controlului reciproc rotaţie externă – valg şi / sau rotaţie
internă – var.
Stabilitatea activă a genunchiului este realizată de muşchi, dintre care unii sunt muşchi poliarticulari ce
controlează şi şoldul. Aceştia sunt:
• dreptul anterior
• dreptul intern
• croitorul
• vaştii
• popliteul
• ischiogambierii
Despre ischio-gambieri este util de precizat faptul că trag înapoi genunchiul şi contribuie la blocarea
acestuia în timpul mersului, pe ultimele 15 – 200 de extensie, de unde şi necesitatea antrenării lor pentru
asigurarea stabilităţii active a genunchiului.
Stabilitatea activă a genunchiului în mers se realizează prin „înlăcătarea” sau „înzăvorârea” genunchiului pe
ultimele grade de extensie, care înseamnă şi rotaţie externă a tibiei, ceea ce permite condilului medial să se
blocheze prin întinderea ligamentului colateral extern şi a ligamentului încrucişat antero-extern. La „înlăcătarea”
genunchiului participă cvadricepsul, ischiogambierii (trag înapoi genunchiul) şi tricepsul sural (trage înapoi
condilii femurali şi tibia).
Există 2 sisteme de control a rotaţiei externe a genunchiului:

11
I - cvadriceps + muşchiul popliteu – complex muscular care acţionează în primele 600 de flexie
II - ischio-gambierii + muşchii labei de gâscă (dreptul intern, croitorul, semitendinosul) + tendonul reflectat
al semimembranosului – muşchi responsabili de controlul flexiei peste 600.
În asigurarea stabilităţii genunchiului la mers şi în timpul sprijinului, un rol important joacă poziţiile
echilibrate ale bazinului pe femur , deoarece unghiurile de flexie-extensie, abducţie-adducţie şi rotaţie ale
articulaţiei coxo-femurale fac să varieze braţele pârghiei muşchilor stabilizatori ai genunchiului şi prin aceasta,
forţa lor stabilizatoare.

 Inervaţia
Nervul sciatic, ramul terminal al plexului sciatic, se divide in treimea medie a coapsei in nervii
tibial si peronier comun.
Nervul tibial este situat superficial in spatiul popliteu, dorsal si lateral fata de vasele poplitee. In
limitele acestei regiuni emana un ram cutanat ce se va uni cu ramul lateral din nervul peronier
comun, pentru a forma nervul sural. Traiectul sau trece printre muschii triceps sural si muschii
flexori profunzi ai gambei, prin lama profunda a fasciei crurale. Pe parcurs da ramuri la toti
muschii flexori ai gambei.

Vascularizaţia regiunii anatomice a genunchiului este asigurată de ramurti ale arterei


femurale profunde, prin artera poplitee, care la nivelul inelului solearului se bifurca in ramurile
sale terminale: artera tibiala anterioara si posterioara. Din artera poplitee se desprind simetric
cite doua ramuri geniculare superioare si inferioare (mediala si laterala), respectiv un ram impar
a. genus media ce concura la formarea retelei anastomotice a genunchiului, impreuna cu artera
descendenta a genunchiului si cu ramul recurent al a. tibiale anterioare.
Artera tibiala anterioara coboara pe fata anterioara a membranei interosoase, ajungind pe fata
dorsala a piciorului. Artera descendenta a genunchiului se desprinde din portiunea arterei
femurale cuprinsa in canalul adductorilor, perforeaza lama vastoadductorie si participa la
formarea retelei periarticulare a genunchiului.
Vena poplitee este situata dorsolateral de a. poplitee intru-un manson conjunctiv comun, trece
prin hiatusuladductorilor in regiunea anterioara a coapsei unde se continua ca vena femurala.

Anatomia LIA

LIA îşi are originea pe faţa intercondiliană a condilului femural lateral, originea a fost
descrisă având o formă ovală de aproximativ 18x10 mm. Se fixează pe tibie în zona
prespinală a tractului tibial, lateral de vârful tubercul intercondilar medial, și prin
urmare, se amplasează nu pe vârful tuberculului intercondilar medial, ci pe panta
laterală. Cornul anterior al meniscului lateral este un punct de reper util în timpul unei
reconconstrucții artroscopice.

O particularitate frapantă este dimensiunea mare a zonelor de inserţii pe os în


raport cu diamentrul ligamentului în zona centrală. Acest fapt are o importanţă

11
semnificativă pentru procedurile de reconstrucţie, în timpul cărora grefe tendinoase cu
diametre uniforme sânt implantate pentru a înlocui un ligament cu dimensiuni brute
foarte variate.

Din punct de vedere anatomic e constituit din doua fascicule: fasciculul antero-
medial (AM) și fasciculul postero-lateral(PL), de dimensiuni minore care este aproape
complet acoperit de fasciculul antero-medial ( în medie 27,7 versus 20,7 respectiv).
Aceste fascicole se vizualizează mai bine când genunchiul este flectat şi PL se roteşte
inferior şi lateral, AM ramânând izometrică. Fibrele anterioare ale AM trec in
meniscul medial. Modelele biomecanice desciul ligamentul ca fiind compus din două
benzi atunci când, de fapt, el este în formă de clepsidră.

Este foarte important pentru un chirurg înţelegerea amănunţită a zonelor anatomice


de fixare a LIA, deoarece plasarea anatomică a grefelor este un factor-cheie pentru
îmbunătăţirea rezultatelor chirurgicale, iar plasarea grefei în afara acestor zone este o
cauză frecventă de eşec.

Inserţia tibială a LIA se află pe eminenţa


intercondilară între tuberculul medial şi lateral;
totuşi, ea nu se ataşează de nici unul din aceşti
tuberculi. Deşi vârful eminenţei mediale în unele
cazuri e dificil de identificat s-a observat că
întrega amprentă a LIA se află anterior de acest
punct. Întrucât există un acord general referitor la
mărimea şi forma inserţiei tibiale, discuţiile înca au loc pe seama unei metode sigure
pentru a identifica fasciculele AM şi PL. Morgan şi autorii plasează centrul amprentei
tibiale 7 mm anterior de ligamentul încrucişat posterior la nivelul proeminenţei
intercondilare. Totuşi în aşa fel marginea posterioara a LIA practic adiacent la
limita posterioară a platoului tibial.

11
Colombet şi autorii (aut.) stabilesc centrul inserţiei tibiale 19 mm anterior de şanţul
LIP; Heming şi aut. îl situează 15 mm anterior de şanţul sus numit. Acest fapt se
implică prin următoarele: reconstrucţia LIA necesită un tunel în centrul acestei inserţii
direcţionând acul pentru ghidare cu 10 mm anterior decât locul sugerat de Morgan şi
aut. Deoarece grefele de obicei sunt așezate în regiunea posterolaterală a tunelului
tibial, tunelele trebuie plasate puţin anterior şi medial de destinaţia finală a grefei.

Radiografic inserţia tibială a fost descrisă în legatură cu limitele platoului tibial.


Centrul acesteia a fost comunicat de Amis şi Jakob ca 43% din distanţa de la marginea
anterioară la cea posterioară a platoului tibial. Aceşti parametri sint utilizaţi pentru a
identifica locaţia tunelului tibial cu ajutorul sistemelor ghidate imagistic.

Inserţia femurală (IF) a fost descrisă de mulţi autori având poziţie şi dimensiuni
variate; dar dupa o sinteză a rezultatelor plasăm la o lungime de 18 mm, lăţime de 10
mm şi diferenţă de minimum 4 mm de la cartilajul articular posterior. Marginea
interioară a fixării ligamentului poate varia dar s-
a constatat a fi situată nemijlocit posterior de o
crestătură pe partea medială a condilului lateral
numită „ resident’s ridge”. Privită în plan sagital
axul lung a IF este rotit cu 25-30 grade faţă de
axul lung al femurului, reflectând potrivirea ei la
marginea posterioară a condilului femural.
Inserţia respectivă este separată în locuri de
inserare pentru fiecare dintre fascicolele AM şi PL; o regiune proximală puţin mai
mare pentru AM şi una distală puţin mai mica pentru PL.

Vizualizarea inserţiei femurale în timpul unei proceduri artroscopice poate fi foarte


dificilă. În general silueta cartilajului articular la marginea anterioară a şanţului
maschează şanţul posterior şi necesită o plastie a acestei depresiuni pentru examinarea
inserţiei LIA. Unii chirurgi preferă sa privească şanţul dintr-un portal central sau

11
anteromedial, dar aceasta poate aglomera instrumentarul. Aspectul acestuia depinde
de gradul de flexie a genunchiului în aprecierea relaţiei anatomice cu structurile
înconjurătoare. Partea superioară a şanţului in medie este paralelă cu tibia cînd
genunchiul este îndoit la 55 de grade şi în această poziţie se analizează cel mai bine.

În consecinţă poziţia inserţiei femurale relatată la şanţ se modifică odată cu flexia.


Fasciculul AM va fi la partea de sus a acestuia indiferent de poziția genunchiului, pe
când fasciculul PL pare să se rotească interior şi lateral odată cu îndoirea. Este şi mai
complex din cauza variaţiei în forma şanţului intercondilar. Astfel, în unele
genunchiuri, poate fi extrem de dificil identificarea şi plasarea unui tunel femural
corect din punct de vedere anatomic.

Pentru a identifica poziţia tunelului femural în


timpul unei reconstrucţii de LIA se obişnuieşte să se
refere la cadranul unui ceas. Întrucât această metodă
poate fi utilă necesită ca două condiţii să fie exacte:
1) unghiul de flexie a genunchiului trebuie să fie dat;
2) o axa transversală pentru fața ceasului trebuie sa
fie indicată. În laborator cu genunchiul flectat la 90
de grade şi suprafața ceasului referit la partea
posterioară a condililor femurali, amprenta inserţiei LIA a fost stabilită între ora 10 şi
11. Cu toate acestea vizualizarea părţii superioare a şanţului şi a marginii posterioare a
condililor femurali este dificilă artroscopic.

O metodă practică este să ne imaginăm vârful acestuia şi cel mai jos punct al
peretelui lateral la marginea cartilajului articular cu genunchiul flectat la 90 de grade.
Privit în acest fel centrul originii femurale a LIA este la jumătatea distanţei dintre
extremitatea superioară a şanţului şi marginea cartilajului articular de la baza lui.

O descriere radiografică a inserţiei femurale a fost


bazată în general pe diviziunea în cadrane a peretelui

11
lateral al şanţului intercondilian. Prin acest acord centrul IF a fost determinat în raport
cu lungimea antero-poaterioară a condilului lateral şi înălţimea proximal-distală a
şanţului intercondilian. Centrul LIA a fost descris de aproximativ 25% din distanţa
condilului posterior şi 28,5% din distanţa proximal distală de la partea de sus a
şanţului sus numit. Radiografiile laterale de genunchi sunt foarte greu de interpretat
pentru poziţia proximal-distală a tunelului femural şi în general poate fi identificată
clar numai în direcţia antero-posterioară.

LIA se insera pe os printr-un tip direct de inserție, similar cu trecerea de la tendon la


os. Examenul microscopic al locurilor de atașament arată
Inserţia a LIA nativ la os
interdigitaţia fibrelor de colagen cu os prin intermediul a
patru zone distincte de tranziție: tendon, fibrocartilaj nemineralizat, fibrocartilaj
mineralizat, și os.

Această schimbare treptată în rigiditate permite transmiterea solicitării mecanice de la


ţesuturile moi la os minimizînd solicitarea asupra oricărui punct din întreaga lungime
a ligamentului.

Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un tesut conjuntiv
bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi conţinând fibrocite. Acest ţesut
conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat, dar bogat inervat. Este vascularizat de
artera geniculară medie şi vasele sinoviale, conţine mecanoreceptori cu rol
proprioceptiv.

Aranjarea globală a acestuia cu componentele lui depinde de unghiul de flexie a


genunchiului. În plan frontal cu genunchiul în extensie examenul RMN descoperă un
unghi de 19 grade între ligament şi axul tibial; totuşi, cu genunchiul îndoit la 90o
acest unghi se măreşte pâna la 42o .

Puterea sau sarcina de rupere a LIA a fost raportată să fie de 2160 N, cu o rigiditate
de 242 N / mm atunci când subiecţii cu vârste cuprinse între 22 și 35 ani, au fost

11
testaţi. Vârsta diminuează puterea ligamentului atât în cadrul compoziţiei cât și a
inserțilori sale.Puterea lui este afectată de modul în care este tensionată.

Cea mai mare putere este atunci când toate fibrele sunt tensionate, paralel cu axul
lung al ligamentului, dar, în cazul în care acesta este tensionat sub un unghi de la
fibrele sale, atunci el este mai puțin rezistent. Acest lucru are implicații pentru
mecanismele de lezare în cazul în care se constată că un valgus combinat cu mișcări
anterioare este mai predispus să producă o leziune.

Biomecanica
Rolul LIA este dublu:

 Se opune la translația anterioară a tibiei față de femur , dinspre posterior spre


anterior și impiedică astfel o mișcare de “sertar” anterior al tibiei fața de femur.
 Datorită orientării fibrelor și a direcției ligamentului încrucișat anterior, se
opune rotației interne ale tibiei fața de femur

Pentru fiecare mişcare există un element ligamentar preferenţial pus imediat în


tensiune la limita mişcării normale şi altul adjuvant care preia sarcina atunci când
elementul preferenţial este insuficient.

În cursul flexiei (fig. C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal,
atingând aceasta dirceţie la 90° (fig. D), iar cel postero-intern se verticalizează. În
flexia completă ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern,
relaxat (fig. E), deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime
şi direcţie. Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia şi
tensiunea lor.

11
A— poziţia ligamentelor în extensie ;
B —în hiperextensie;
C — în flexie de45o;
D —în flexie de 90o;
E -în flexie maximă.Cele două ligamente încrucişate nu suferă modificari în lungime,
atât timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.

Poziția ligamentelor îcrucișate în mișcările de flexie și extensie este o problemă


controversată. Unii autori susțin că în aceste mișcări, tensiunea acestor ligamente nu
este uniformă. În ambele ligamente încrucișate (anterior și posterior) ar exista porțiuni
întinse și porțiuni relaxate.
Daca se secționează ligamentele încrucișate când articulația este în flexie,
rezultatul este o compromitere a solidității acesteia, deoarece articulația devine foarte
mobilă. Secționarea acelorași ligamamente în poziția de exetensie a articulației nu
este urmată de nici un prejudiciu. De aici s-a dedus că ligamentele încrucișate asigură
stabilitatea articulației în flexie , iar ligamentele colaterale servesc pentru menținerea
solidității articulației în extensie.
Studiile de biomecanică a articulației genunchiului au mai arătat că dispoziția

11
ligamentelor încrucișate constitue unul din factorii care explică combinarea
“mișcărilor terminale”ale genunchiului cu mișcări de rotație. La sfârșitul unei mișcări
de extensie pură” ligamentul încrucișat anterior este întins.Această extensie poate fi
accentuată dacă femurul execută o mișcare de rotație internă sau tibia o rotație
externă. În aceste situații , ligamentul se relaxează permițând accentuarea extensiei
anterioare.

Din punct de vedere funcțional cele doua fascicule au un comportament diferit.


Astfel, fasciculul antero-medial cu genunchiul flectat, suportă cea mai mare parte a
încărcării in 3 planuri spațiale. Pentru o mai bună ințelegere a funcționării
ligamentului încrucișat anterior este necesară o scurtă descriere a mecanismului de
bază de la nivelul tibiei și femurului.

Mișcarea tibiei pe femur este o combinație de rotație și alunecare, este rezultatul


unui mecanism complex care se ralizează grație prezenței ligamentului încrucișat
anterior și a celui posterior. În timpul flexiei genunchiului, ligamentul încrucișat
anterior care determină trecerea de la mișcarea de rotație la cea de alunecare, în timp
ce în extensie, ligamentul încrucișat posterior determină cinematica inversă.

Dacă se consideră că genunchiul are doar mișcarea în plan sagital de flexie-extensia


simplifică mult analiza mișcărilor genunchiului din punct de vedere biomecanic, însa
în realitate mișcarea este de tip tridimensional. În timpul flexiei se combină și o
mișcare de rotație internă a tibiei și în timpul extensiei o mișcare de rotație externă.

Se consideră femurul fix și tibia mobile (care este un lanț kinetic deschis). În timpul
flexiei care determină contracția ischiocruralilor avem o angajare a ligamentului
încrucișat posterior, mai mult în timpul extensiei (activitate concentrică) decât în
timpul flexiei (activitate excentrică).

11
În plan sagital ligamentul încrucișat anterior și cel posterior stabilizeaza articulația
genunchiului în sens antero-posterior: în particular ligamentul încrucișat anterior se
opune excesivei translații anterioare a tibiei și tracțiunii posterioare a femurului pe
tibie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se opune excesivei translației
posterioare a tibiei în raport cu femurul.
LIA este bine cunoscut de a fi siguranța primară la translaţia anterioară
genunchiului. Creșterea deplasării anterioare secundare unui prejudiciu LIA este mai
mare la 30 de grade de flexie, dar poate fi, uneori, și la unghiuri de flexie de până la
90 de grade. Măsurătorile au variat, dar, într-un cadru clinic, o creștere de mai mult de
3 mm în respectiva translație a fost folosită ca un factor determinant de diagnostic
pentru un prejudiciu semnificativ al LIA.

Recent, s-a înregistrat un interes special în interacțiunea de rotație internă și de


translaţie anterioară, în genunchi LIA-deficitar și, în special, dacă sunt necesare
modificări în destinațiile de plasare a grefei sau utilizarea a două grefe pentru a
controla rotația anormală. În studiile de laborator, de secţionare a LIA poate crește
rotația internă maximă a tibiei până la aproximativ 4 grade.

Deși creșterea rotației interne produsă de o leziune a LIA este relativ mica pentru
rotația internă absolută a genunchiului (o creștere de aproximativ 20%), este in special
interacțiunea intre rotația interna și translatia anterioară în un genunchi LIA-deficitar.
Există dovezi că LIA lezate și LIA reconstruite demonstrează anomalii în rotația
axială în timpul activităților funcționale. Cu toate acestea, implicațiile acestor studii
sunt controversate, și aceasta poate fi pur și simplu deoarece restabilirea la o limită
normală de mișcare anterioară va duce la o rotație axială funcțional normală în
genunchi . LIA nu afectează limita de rotație externă, dar acționează ca o reținere
secundară a rotațiilor varus și valgus.

Într-un genunchi LIA deficitar mișcarile rotulei sint de asemenea afectate secundar
translației anterioare crescute. Acest lucru se întâmplă pentru că o forță fără opoziție a

11
cvadricepsului transleaza anterior tibia la unghiuri de flexie sub 60 de grade,și acest
lucru duce la o deplasare anterioară dinamică a tubercului tibial. Efectul net este o
translatie și o inclinare laterală a patelei în, atunci când cvadricepsul este contractat.
Acest fenomen poate reveni la normal atunci când LIA este reconstruit.

11