Sunteți pe pagina 1din 245

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/324138207

IMUNOLOGIE pentru Farmacisti

Book · September 2011

CITATIONS READS

0 332

2 authors:

Anca Pop Denisa Mihele


Carol Davila University of Medicine and Pharmacy Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
39 PUBLICATIONS   22 CITATIONS    45 PUBLICATIONS   82 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Development of a slow release formulation with felodipine View project

food supplements View project

All content following this page was uploaded by Anca Pop on 01 April 2018.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Prof. Univ. Dr. Denisa Mihele As. Univ. Dr. Anca Lucia Pop

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

CAROL DAVILA BUCUREŞTI

IMUNOLOGIE
pentru farmacişti

EDITURA TEHNOPLAST

BUCUREŞTI 2011
ii
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României


MIHELE, DENISA
Imunologie pentru farmacişti / Denisa Mihele, Pop Anca Lucia. -
Bucureşti : Tehnoplast Company, 2011
ISBN 978-973-8932-68-5

I. Pop, Anca Lucia

612.017

Tehnoplast Company S.R.L.


Bucureşti,str.Renaşterii nr.22-22A,sector 1
Tel:021 6678259, 0767307352, 0767305356
EDITURA TEHNOPLAST COMPANY S.R.L.
ACREDITATA C.N.C.S.I.S. nr.1152/23.06.2004

Tehnoredactare: As. univ. dr. med. Anca Lucia Pop


Toate drepturile asupra cărţii aparţin autorilor.

Carte realizată cu sprijinul:


ii
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

CUPRINS

CUPRINS ............................................................................................................................ II

PREFAŢĂ .......................................................................................................................... IX

PARTEA I NOŢIUNI DE IMUNOLOGIE GENERALĂ ............................................... 1

1. APĂRARE ŞI IMUNITATE ...................................................................................... 1


1.1 Caracteristicile răspunsului imun.......................................................................... 2
1.2 Dezvoltarea sistemului imun .................................................................................. 2
1.3 Organele sistemului imun ...................................................................................... 3
2. ANTIGENUL ......................................................................................................... 5
2.1 Caracteristicile antigenelor ................................................................................... 6
2.2 Clasificarea antigenelor ........................................................................................ 6
2.3 Epitopii .................................................................................................................. 7
2.4 Condiţii de imunogenitate ...................................................................................... 8
2.5 Factori ce influenţează imunogenicitatea antigenilor ........................................... 9
2.4 Antigenele în organism .........................................................................................10
3. ANTICORPII SAU IMUNOGLOBULINELE ...............................................................11
3.1 Structura imunoglobulinelor .................................................................................12
3.2 Sinteza şi metabolismul imunoglobulinelor ..........................................................16
3.3 Clasele de imunoglobuline ....................................................................................16
3.4 Mecanismele imunităţii mediate umoral. Reacţia antigen-anticorp .....................20
4. COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE ŞI PREZENTARE DE ANTIGEN ...21
4.1 Clase majore de CMH - HLA: ..............................................................................21
4.2 Funcţia complexului major de histocompatibilitate .............................................21
Structura complexului de histocompatibilitate tip I ....................................................22
5. PREZENTARE DE ANTIGEN. MECANISM DE ACŢIUNE ...........................................25
Celule prezentatoare de antigen .................................................................................26
6. COMPLEMENTUL ................................................................................................27
6.1 Sinteza şi metabolismul proteinelor complementului ...........................................28
6.2 Nomenclatură .......................................................................................................28
6.3 Căile de activare a sistemului complementului ....................................................29
6.3.1 Activarea complementului pe calea clasică ......................................................... 30
6.3.2 Calea alternă ........................................................................................................ 31
6.3.3 Calea lectinei .............................................................................................................. 32
6.3.4 Calea comună (litică) de activare a complementului ........................................... 33
6.4 Consecinţele activării sistemului complementului ................................................37
7. KININE ŞI CITOKINE ............................................................................................38
7.1 Kinine....................................................................................................................38
iii
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

7.2 Citokine ................................................................................................................ 40


Clasificare............................................................................................................................ 40
Structura citokinelor ............................................................................................................ 41
Categorii de citokine cu rol imunologic .............................................................................. 44
8. SISTEMUL IMUN ................................................................................................. 46
8.1 Imunitatea nespecifică .......................................................................................... 46
8.1.1 Componenta anatomică: ...................................................................................... 47
8.1.2 Componenta umorală: .......................................................................................... 49
8.1.3 Componenta celulară: .......................................................................................... 49
8.1.4 Fagocitoza .................................................................................................................. 54
Imunitatea specifică (dobândită) ................................................................................ 57
8.2.1 Componenta umorală .................................................................................................. 58
8.2.2 Componenta celulară .................................................................................................. 59
9. RĂSPUNS IMUN PATOLOGIC. HIPERSENSIBILITATEA........................................... 60
9.1 Reacţii de hipersensibilitate tip I .......................................................................... 61
9.1.1 Anafilaxia – urticaria .................................................................................................. 63
9.1.2 Şocul anafilactic ......................................................................................................... 64
9.1.3 Alergia atopică............................................................................................................ 65
9.1.4 Rinita alergică ............................................................................................................. 65
9.1.5 Astmul alergic ............................................................................................................ 66
9.1.6 Manifestări cutanate ................................................................................................... 66
9.2 Reacţii de hipersensibilitate de tip II .................................................................... 67
9.2.1 Anemia hemolitică autoimună .................................................................................... 68
9.2.2 Purpura trombocitopenică idiopatică (autoimună) ...................................................... 69
9.3 Reacţii de hipersensibilitate de tip III................................................................... 70
9.4 Reacţii de hipersensibilitate de tip IV ................................................................... 71
10. ALLOIMUNIZAREA LA OM .................................................................................. 74
10.1 Alloimunizarea în sarcină .................................................................................. 74
10.2 Transplantul şi rejectul de grefă......................................................................... 77
10.2.1 Alloimunizarea posttransfuzională ........................................................................... 77
10.2.2 Rejectul de grefă ....................................................................................................... 78

PARTEA A II-A ACCIDENTE MEDICAMENTOASE DE ORIGINE


IMUNOLOGICĂ ............................................................................................................... 83

1. CARACTERISTICILE REACŢIILOR ALERGICE LA MEDICAMENTE........................... 89


2. MANIFESTĂRI CLINICE ALE REACŢIILOR ALERGICE LA MEDICAMENTE ............... 89
2.1 Anafilaxia ............................................................................................................. 90
2.2 Şocul anafilactic după administrarea de medicamente ........................................ 92
2.3 Boala serului după administrarea antiserurilor ................................................... 93
3. LUPUSUL INDUS DE MEDICAMENTE .................................................................... 94
4. MANIFESTĂRI CUTANATE INDUSE DE MEDICAMENTE ......................................... 95
4.1 Pruritul ................................................................................................................. 96
iv
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.2 Urticaria şi angioedemul ......................................................................................96


4.3 Exantemele ............................................................................................................97
4.4 Erupţii cutanate ....................................................................................................98
4.5 Dermita de contact................................................................................................99
4.6 Vasculitele...........................................................................................................100
4.7 Sindromul Stevens-Johnson ................................................................................102
4.8 Necroza toxică epidermică (Sindrom Lyell) .......................................................103
4.9 Eritemul fix medicamentos..................................................................................103
4.10 Eritemul nodos ..................................................................................................104
4.11 Eritrodermia .....................................................................................................104
4.12 Afecţiuni buloase induse de medicamente ........................................................104
4.13 Fotosensibilitatea .............................................................................................105
5. MANIFESTĂRI CLINICE LA NIVELUL ORGANELOR INTERNE INDUSE DE
MEDICAMENTE ...............................................................................................................106
5.1 Manifestări hepatice ...........................................................................................106
5.2 Manifestări renale ..............................................................................................107
5.3 Manifestări pulmonare .......................................................................................108
5.3.1 Astmul bronşic ......................................................................................................... 108
5.3.2 Infiltrate pulmonare cu eozinofilie periferică. .......................................................... 109
5.3.3 Edemul pulmonar necardiogen ................................................................................. 109
5.3.4 Pneumopatii şi fibroze pulmonare. ........................................................................... 109
5.4 Manifestări hematologice ...................................................................................110
5.4.1 Trombocitopenia ...................................................................................................... 110
5.4.2 Anemia ..................................................................................................................... 111
5.4.3 Agranulocitoza ......................................................................................................... 111
5.4.4 Eozinofilia ................................................................................................................ 111

PARTEA A III-A IMUNOLOGIE CLINICĂ ...............................................................113

1. IMUNITATEA ŞI BOLILE INFECŢIOASE ...............................................................114


1.1 Imunitatea şi afecţiunile bacteriene ....................................................................114
1.1.1 Reumatismul articular acut (RAA) .................................................................... 114
1.1.2 Glomerulonefrita acută poststreptococică ......................................................... 116
1.2 Imunitatea şi afecţiunile virale ...........................................................................117
1.2.1 Afecţiuni autoimune cauzate de virusurile hepatitei B şi C ............................... 117
1.2.2 Afecţiuni cauzate de virusul Epstein Barr ......................................................... 118
1.3 Imunitatea şi infecţiile fungice ............................................................................118
1.3.1 Candida albicans ............................................................................................... 118
1.3.2 Criptococus neoformans .................................................................................... 119
1.3.3 Aspergilus ......................................................................................................... 119
1.4 Imunitatea şi infecţiile parazitare .......................................................................120
v
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2. SINDROAME IMUNOPROLIFERATIVE ................................................................. 121


2.1 Proliferări ale celulelor seriei limfocitare B ...................................................... 121
2.1.1 Mielomul multiplu .................................................................................................... 121
2.1.2 Leucemia limfocitară cronică B ................................................................................ 123
2.1.3 Macroglobulinemia şi afecţiunile înrudite ................................................................ 124
2.1.4 Boala lanţurilor grele ................................................................................................ 124
2.2 Proliferările limfocitului T ................................................................................. 125
2.2.1 Mycosis fungoides - Sindromul Sezary. ................................................................... 125
2.3 Proliferările complexe ........................................................................................ 126
2.3.1 Limfoame ................................................................................................................. 126
2.3.2 Alte proliferări complexe maligne ale seriei limfocitare........................................... 127
3. AUTOIMUNITATEA ........................................................................................... 127
Autoimunitatea mediată celular ............................................................................... 127
Autoimunitatea mediată umoral ............................................................................... 128
Boli autoimune ......................................................................................................... 128
3.1 Lupus eritematos sistematic ......................................................................................... 128
3.2 Artrita reumatoidă ....................................................................................................... 130
3.3 Sidromul Sjögren ......................................................................................................... 131
3.4 Sclerodermia ................................................................................................................ 132
3.5 Polimiozita – Dermatomiozita ..................................................................................... 133
3.6 Poliarterita nodoasă ..................................................................................................... 134
3.7 Vasculitele ................................................................................................................... 135
Periarterita nodoasă ........................................................................................................... 136
Angeita alergică granulomatoasă ....................................................................................... 136
Angeite prin hipersensibilitate ........................................................................................... 136
Alte vasculite ..................................................................................................................... 137
Granulomatoza Wegener ................................................................................................... 137
Granulomatoza limfoidă .................................................................................................... 137
Arterite cu celule gigante ................................................................................................... 138
Purpura reumatoidă ........................................................................................................... 138
3.8 Anemia hemolitică autoimună ..................................................................................... 138
4. IMUNODEFICIENŢA........................................................................................... 140
Imunodeficienţe primare........................................................................................... 141
A. Deficite imunologice primare predominant umorale ........................................... 141
4.1 Agammaglobulinemia X - linkată (boala Bruton) ....................................................... 141
4.2 Hipogammaglobulinemia comună variabilă ........................................................... 142
4.3 Hipogammaglobulinemiile selective sau disociate ................................................. 143
4.4 Candidoza mucocutanată cronică - CMC .................................................................... 143
B. Deficite imunologice predominant celulare ......................................................... 143
4.5 Sindromul Di George................................................................................................... 144
4.6 Deficitul de purin – nucleozid - fosforilază ................................................................. 144
C. Deficitele imunologice combinate sau mixte........................................................ 144
vi
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.7 Disgenezia reticulară ................................................................................................... 144


Deficite imunologice combinate severe ............................................................................ 145
4.8 Deficitul de fagocitoză ................................................................................................ 145
Defecte cantitative ............................................................................................................. 146
4.9 Neutropenia familială severă ....................................................................................... 146
4.10 Deficitul activităţii bactericide .................................................................................. 146
4.11 Deficitul complementului .......................................................................................... 146
Imunodeficienţe secundare (dobândite) ....................................................................147
Sindromul de imunodeficienţă dobândită .......................................................................... 149
5. IMUNOLOGIA TUMORILOR ................................................................................150
5.1 Etapele intracţiunii dintre sistemul imun şi celulele canceroase ........................152
5.2 Principiile imunoterapiei canceroase ................................................................153

PARTEA A IV-A INVESTIGAŢII IMUNOLOGICE ÎN LABORATORUL CLINIC


............................................................................................................................................155

1. TESTAREA IMUNITĂŢII CORPORALE. SEROLOGIA (REACŢII AG-AC IN VITRO). ..156


1.1 Metode ce au ca principiu reacţia de aglutinare ................................................159
1.1.1 Reacţia de aglutinare directă .................................................................................... 161
1.1.2 Testul de aglutinare indirectă sau pasivă .................................................................. 163
1.1.3 Testul de inhibare a aglutinării ................................................................................. 165
1.2 Metode ce au ca principiu reacţia de precipitare ...............................................166
Reacţia de precipitare în mediu lichid ......................................................................167
1.2.1 Testul de precipitare în inel ...................................................................................... 167
1.2.2 Testul de crioprecipitare (precipitare la rece) ........................................................... 167
1.2.3 Testul de floculare .................................................................................................... 168
1.2.4 Imunonefelometria (precipitare + modificarea absorbanţei) .................................... 168
Reacţii de precipitare în mediu solid ........................................................................169
1.2.5 Difuzia în gel ............................................................................................................ 169
Imunodifuzia radială simplă (Mancini) ............................................................................. 169
Imunodifuzia radială dublă (Ouchterlony) ........................................................................ 170
1.3 Tehnici ce combină migrarea în câmp electric cu reacţia de precipitare .........172
1.3.1 Electroforeza simplă – determinarea Ig serice .......................................................... 172
1.3.2 Imunoelectroforeza................................................................................................... 174
1.3.3 Contraimunelectroforeza .......................................................................................... 175
1.3.4 Electroforeza capilară ............................................................................................... 176
1.3.5 Imunofixarea ............................................................................................................ 176
1.3.6 Electroimunodifuzia (rocket electrophoresis) ........................................................... 177
Metode care au ca principiu reacţia de neutralizare ................................................177
2. REACŢII CE UTILIZEAZĂ COMPLEMENTUL ........................................................178
2.1 Reacţia de fixare a complementului ....................................................................178
2.2 Determinarea imunohemolitică a complementului .............................................180
vii
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

3. REACŢII CU REACTIVI (AG SAU AC) MARCAŢI.................................................. 180


3.1 Imunofluorescenţa .............................................................................................. 181
3.2 Imunofluorescenţa enzimatică – tehnica ELISA ................................................. 183
3.3 Analiza radioimunologică (radioimunoassay RIA) ............................................ 185
3.4 Chemiluminescenţa............................................................................................. 185
4. TEHNICI MOLECULARE ..................................................................................... 186
4.1 Reacţia în lanţ a polimerazei - PCR .................................................................. 186
4.2 Imunoblotarea .................................................................................................... 188
4.2.1 Western blot....................................................................................................... 188
4.2.2 Northen blot şi Southern blot ............................................................................. 189
4.3 Microscopia imunoelectronică ........................................................................... 189
5. 5. TESTAREA IMUNITĂŢII CELULARE ................................................................ 190
5.1 Teste in vivo pentru aprecierea imunităţii celulare ......................................... 190
5.2 Teste in vitro pentru aprecierea imunităţii celulare ........................................ 191
5.2.1 Investigarea bazofilelor ............................................................................................ 191
5.2.2 Citometria în flux ..................................................................................................... 192
5.3 Metode pentru punerea în evidenţă a reacţiilor de hipersensibilitate ................ 194
5.3.1 Teste cutanate ........................................................................................................... 194
5.3.2 Dozarea imunoglobulinelor E totale ......................................................................... 195
5.4 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate de tip II .......................................... 195
5.5 Reacţia de hipersensibilitate de tip III ................................................................ 196
5.6 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate întârziată (de tip IV) .................... 196
6. TESTE IMUNOLOGICE APLICATE ŢESUTURILOR - IMUNOHISTOCHIMIA ............. 196
PARTEA A V–A IMUNOTERAPII .............................................................................. 199

1. TERAPII IMUNOSUPRESOARE ...................................................................................... 200


1.1 Terapii imunodepresoare extracorporeale ......................................................... 201
1.1.1 Afereza. Plasmafereza ..................................................................................... 201
1.1.2 Iradierea corporală totală ............................................................................... 202
1.1.3 Ablaţia organelor limfoide .............................................................................. 202
1.2 Medicamente imunosupresoare .......................................................................... 202
1.2.1 Terapii imunodepresoare extracelulare .......................................................... 202
Inducerea toleranţei specifice prin injectarea antigenului .................................................. 202
Blocarea specifică a imunizării cu anticorpi. ..................................................................... 203
Administrare de anticorpi .................................................................................................. 203
1.2.2 Imunodepresoare nespecifice – terapii intracelulare ...................................... 205
Glucocorticoizii ................................................................................................................. 205
Agenţi citotoxici (medicamente citostatice imunosupresoare) .......................................... 207
 citostatice antimetabolice ........................................................................................ 207
Azatioprina ........................................................................................................................ 207
Metotrexatul ...................................................................................................................... 207
viii
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Micofenolat mofetil ........................................................................................................... 207


 agenţi alchilanţi ...................................................................................................... 207
Ciclofosfamida .................................................................................................................. 207
 antibiotice citotoxice............................................................................................... 207
1.2.3 Agenţi ce fixează imunofilinele ........................................................................208
Ciclosporina ...................................................................................................................... 208
Tacrolimus ........................................................................................................................ 208
Rapamicina ....................................................................................................................... 208
Imunomodulatoare ............................................................................................................ 208
Glatiramer acetat ............................................................................................................... 208
2. TERAPII IMUNOSTIMULATOARE ..................................................................................209
Imunitatea dobândită pasiv ....................................................................................209
Imunitate pasivă naturală .................................................................................................. 209
Imunitate pasivă artificială ................................................................................................ 209
Gamaglobuline .................................................................................................................. 210
Avantaje şi inconveniente ................................................................................................. 210
Transferul pasiv al imunităţii se realizează în: ........................................................210
Imunizarea activă .....................................................................................................212
a. Imunitatea activă naturală....................................................................................212
b. Imunitate activă artificială ...................................................................................212
Citokine ca medicamente sau ţinte terapeutice.........................................................218
Interleukine ....................................................................................................................... 218
Interferoni ......................................................................................................................... 219
Factori de creştere ............................................................................................................. 219
Alte produse biologice active imunologic .................................................................220

ANEXA 1 - LISTA ANTICORPILOR MONOCLONALI ...........................................221

ANEXA II - PLASMAFEREZA – INDICAŢII TERAPEUTICE ...............................223

ANEXA III – VACCINURI AUTORIZATE ÎN ROMÂNIA .......................................225

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ......................................................................................228


ix
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

PREFAŢĂ

Progresele înregistrate în ultimii ani în domeniul imunologiei, care au


elucidat fenomenele moleculare ce au loc la administrarea medicamentelor şi în
special apariţia unor efecte secundare nedorite previzibile sau imprevizibile, ne-au
motivat elaborarea acestui manual util farmaciştilor şi studenţilor în farmacie.
Trebuie să ţinem cont şi de faptul că în etapa actuală farmacistului îi revine
sarcina de a elabora medicamente care modulează sistemul imun. În acest scop
farmacistul este obligat să cunoască mecanismele funcţionale ale sistemului imun,
reacţiile adverse pe baze imunologice ale medicamentelor, bolile imunologice.
Lucrarea este structurată în cinci părţi. În prima parte prezentăm noţiuni
esenţiale de imunologie generală, descrierea sistemului imun, caracteristicile
sistemului imun, răspunsul imun patologic. Numeroasele ilustraţii simplifică
înţelegerea proceselor imunologice care sunt recunoscute a fi complexe. Am căutat
să prezentăm clar şi accesibil şi pentru studenţi noţiunile generale ale imunologiei.
Creşterea din ce în ce mai mare a numărului de medicamente şi în aceeaşi
proporţie a efectelor secundare nedorite ale acestora au impus tratarea în partea a
II-a a lucrării accidente medicamentoase de origine imunologică, caracteristicile
reacţiilor alergice la medicamente şi manifestările clinice ale acestora.
Partea a III-a, „Imunologia clinică”, este subîmpărţită în cinci subcapitole
şi anume: imunitatea şi bolile infecţioase, sindroame imunoproliferative,
autoimunitatea, imunodeficienţa şi imunologia tumorilor.
Un număr mare de maladii se caracterizează printr-o varietate de
anormalităţi imunologice, autoimunitate şi deficienţe în reglarea imunităţii.
Subcapitolul „Imunitatea şi bolile infecţioase” face o incursiune privind
bolile bacteriene, fungice, bolile autoimune, sindromul imunodeficienţei (AIDS).
În imunologia tumorilor sunt descrise etapele interacţiunii între sistemul
imun şi celulele canceroase şi apariţia neoplasmului la pacienţii cu boli ale
sistemului imun.
În partea a IV-a sunt prezentate investigaţiile imunologice în laboratorul
clinic, testarea imunităţii corporale şi a imunităţii celulare. Sunt menţionate noile
metode de laborator care au fost rapid introduse, cum sunt tehnicile moleculare.
Partea a V-a a lucrării, „Imunoterapia”, descrie medicamentele şi alte
forme de terapie utilizate în tratamentul bolilor imunologice. De asemenea sunt
x
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

prezentate căile prin care sistemul imun este utilizat pentru tratamentul bolilor
imune, terapii imunosupresoare şi imunostimulatoare.
Autorii speră că această lucrare va servi atât farmaciştilor cât şi studenţilor
pentru înţelegerea noţiunilor generale de Imunologie şi a mecanismului imunităţii.
De asemenea Imunologia trebuie să stea la baza elaborării şi dezvoltării de noi
medicamente în cadrul terapiilor pe baze imune.
Autorii.
1
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Partea I NOŢIUNI DE IMUNOLOGIE


GENERALĂ

1. Apărare şi imunitate
Imunologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul mecanismelor prin
care organismul reuşeşte să facă distincţie între structurile proprii, ”self1”, pe
care le acceptă, şi cele străine, „non-self”, pe care le elimină. Funcţia primară a
sistemului imun este de a distruge organismele străine şi de a elimina
antigenele străine fără a vătăma ţesuturile gazdă.
Imunitatea (rezistenţa) este suma tuturor mecanismelor de apărare
naturală prin care organismul se protejează împotriva agresiunii factorilor
străini.
Structurile străine sunt recunoscute datorită unor organizări
moleculare particulare care sunt diferite de cele specifice gazdei. Aceste
structuri străine pot proveni din exterior sau se pot forma la nivelul organelor
şi ţesuturilor şi pot genera în majoritatea cazurilor un răspuns imun specific
care le neutralizează şi le elimină. Există cazuri în care organismul nu îşi
recunoaşte proprii constituienţi, considerându-i non - self, ceea ce va
determina manifestări patologice ce aparţin bolilor de autoagresiune imună.
Controlul imunologic este realizat de catre un sistem complex numit
sistem imun alcătuit din organe, celule, molecule, cu funcţii bine definite.
Funcţia primară a sistemului imun este de a distruge organismele străine şi de
a elimina antigenele străine fără a vătăma ţesuturile gazdă.
Sistemul imun prezintă două componente, sistemul imun nespecific,
natural, înnăscut, cu rol de barieră antimicrobiană de primă linie şi cel specific,
dobândit în urma contactului cu corpii străini sau antigenele, ce conţine două
componente, umorală, mediată prin anticorpi (secretaţi de limfocitele B) şi
componenta celulară, asigurată de limfocitele T.
2
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.1 Caracteristicile răspunsului imun

Astăzi se ştie ca răspunsul imun se caracterizează prin specificitate,


memorie, şi autocontrol care au loc la nivel celular şi molecular.
Recunoaşterea agresorului străin de către organism se face specific de
către „receptori” care se găsesc pe membrana limfocitelor T şi B.
În organism există atâtea tipuri (clone) de limfocite T şi B câte tipuri
de antigene se găsesc în natură (şi au intrat în contact cu organismul), fiecare
clonă fiind specializată în recunoaşterea unui singur determinant antigenic.
Sunt cunoscute şi genele care controlează sinteza moleculelor de
imunoglobulină şi sinteza receptorilor pentru antigen de pe membrana
plasmatică a limfocitelor T.
Imunitatea este constituită din imunitate înnăscută (naturală sau
nespecifică) şi imunitate dobândită (specifică)

1.2 Dezvoltarea sistemului imun

Toate celulele sistemului imun provin din celula stem hematopoietică


pluripotenţială (celula suşă sau hemocitoblastul2) cu originea în măduva
osoasă. Această celulă se diferenţiază pe două linii, mieloidă şi limfoidă, sub
acţiunea micromediului inductor3 şi factorilor de stimulare a coloniilor celulare
(CSF4).
Linia mieloidă este la originea diferenţierii eritrocitelor,
megacariocitelor - trombocite, celulelor mastocitare şi a mieloblastelor, ce
vor forma apoi granulocitele bazofile, polimorfonucleare neutrofile şi
eozinofile eliberate în sânge, celulele dendridice – cu rol înalt specializat de
activare a limfocitelor şi prezentarea antigenelor către acestea şi monocitele,
ce se vor diferenţia apoi şi trece în sânge ca macrofage circulante. Există
macrofage rezidente în anumite ţesuturi, ce au diferite denumiri astfel: în
sistemul nevos central – cellule microgliale, în ţesutul hepatic – celulele Kupfer,
în plămân – macrofagele alveolare, în glomerulul renal – celule mezangiale, la
nivelul ţesutului osos – osteoclaste.
Linia limfoidă este sintetizată în măduva osoasă hematopoietică şi
maturată în staţiile limfatice, formând limfocite T, limfocite diferenţiate în
3
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

timus sau timocite, şi limfocite B ce activate, trec în splină unde se transformă


în plasmocite, celule ce sintetizează imunoglobuline sau anticorpi. Din linia
mieloidă provine şi limfocitul natural killer sau NK.
Leucocitele sau celulele albe sunt componentele celulare ale sistemului imun
respectiv granulocitele, monocitele, celulele dendridice, limfocitele B, T şi
celulele NK.

Figura 1 Formarea celulelor sistemului imun (după A. Rad)

1.3 Organele sistemului imun

Organele sistemului imun sunt cuprinse în cadrul sistemului limfoid.


Acesta constă din organe şi ţesuturi în care celulele limfocitare se formează ca
precursori, se maturează şi se diferenţiază. Celulele diferenţiate ale sistemului
imun pot rămâne fixe în organele limfoide sau circulă în întreg organismul
între acestea şi sânge, ţesuturi ale organismului. Timpul de recirculare al
celulelor imunocompetente între aceste staţii este de circa 1 - 2 zile, este
intens regularizată prin factori chemotactici sau de adeziune şi face parte din
procesul de supraveghere imună (immune surveillance) prin care celulele
sistemului imun patrulează şi verifică ţesuturile întregului organism.
Organele limfoide sunt divizate în organe limfoide primare şi organe
limfoide secundare.
4
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Organele limfoide primare reprezintă locul de formare a celulelor


sistemului imun în perioada fetală. Extirparea lor determină incapacitatea
organismului de a forma celule imunocompetente. Acestea sunt: măduva
osoasă hematopoietică (bursa lui Fabricius pentru păsări)5 pentru limfocitele
B şi granulocite, monocite şi celule dendritice, timusul – locul de formare al
timocitelor (limfocitele T - LT).
Organele limfoide secundare periferice sunt constituite din
ganglionii limfatici, conectati între ei prin canalele sistemului limfatic ce se
drenează în vena cavă; splina, ţesuturile limfoide difuze şi foliculii limfoizi
(intestinul subţire – plăcile Peyer, glande adenoide, tonsile palatine, apendice).
Organele limfoide secundare nu sunt esenţiale pentru formarea celulelor
imunocompetente însă au rol cheie în maturarea acestora.
Limfocitele formate în organele limfoide primare (timus, măduvă
osoasă) după maturare trec prin intermediul canalelor limfatice în organele
limfoide secundare, periferice (splină, ganglionii limfatici, foliculi limfoizi)
unde se specializează, devenind imunocompetente.
5
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 2. Vasele sistemului limfatic (după Paul Bugl, University of Hartford)

2. Antigenul
Răspunsul imun (RI) constă în stimularea şi proliferarea limfocitelor Ag
specifice şi sinteza proteinelor (denumite imunoglobuline sau anticorpi) şi a
limfocitelor reactive specifice (celule derivate din timus sau limfocite T) de
către macromolecule sau celule străine sau de celule proprii alterate.
Substanţele ce induc un răspuns imun se numesc antigene (generatori de
anticorpi) sau imunogeni. Antigenul posedă două proprietăţi distincte:
imunogenitate şi antigenitate.
6
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Imunogenitate – proprietatea unei substanţe (imunogen) de inducere a


unui răspuns imun specific (umoral şi/sau celular).
Antigenicitate (specificitate) – proprietatea substanţei de a reacţiona
specific cu produsele unui răspuns imun specific (umoral şi/sau celular).
Moleculele imunogene sunt în mod obligatoriu antigenice, reciproca nu este însă
valabilă.

2.1 Caracteristicile antigenelor

Indiferent de structura sa chimică, o substanţă poate fi considerată


antigenică dacă pe de o parte induce un răspuns imun specific
(imunogenitate), iar pe de altă parte, dacă reacţionează specific numai cu
receptorii antigenici (Ac) a căror producţie a fost indusă de stimulul antigenic
(specificitate sau antigenicitate).
Deci, antigenul are proprietatea de a induce răspunsul imun şi
specificitatea de a se combina cu Ac produşi.

2.2 Clasificarea antigenelor

Deşi cele două caracteristici ale antigenelor sunt: imunogenitatea şi


specificitatea, nu toate antigenele existente în natură prezintă aceste două
proprietăţi. Unele antigene pot prezenta ambele caracteristici, iar altele doar
una. In funcţie de aceste posibilităţi antigenii se pot clasifica în două categorii
importante.
1.1.1 Imunogene sau antigene complete, caracterizate prin
ambele proprietăţi, atât imunogenitate cât şi specificitate. Antigenele complete
sunt formate din două componente: partea carrier şi partea haptenică.
Ansamblul lor este responsabil de proprietatea antigenului de a induce
răspunsuri imune (imunogenitate) pe când cea haptenică este responsabilă de
specificitate sau antigenicitate.
In această categorie se includ:
 Antigenele timo-dependente (Ag T-dependente) care pot declanşa fie
răspunsuri imune umorale, fie celulare şi care sunt majoritare. Cele mai
multe din aceste antigene sunt de natură proteică.
7
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Antigenele timo-independente (Ag T-independente), ele putând să


declanşeze doar răspunsuri imune umorale, ca urmare a stimulării directe a
limfocitelor B, fără a fi necesară prezenţa limfocitelor T.
1.1.2 Haptenele sau antigenele incomplete. Aceste antigene sunt
substanţe cu GM mică sau foarte mică, care singure nu pot declanşa un
răspuns imun. Ele trebuie să se cupleze natural sau artificial cu o
macromoleculă cu GM mare şi structură complexă şi intens imunogenă care se
numeşte purtător sau carrier.
Deci, haptenele sunt antigene caracterizate prin specificitate
(antigenicitate) dar nu şi prin imunogenitate. Această diferenţă se
datorează faptului că haptenele, spre deosebire de imunogene, nu sunt
capabile să asigure sau să îndeplinească condiţiile necesare activării
limfocitare.
Exemple de haptene: antibiotice (penicilina, gentamicina), analgezice (acid
acetilsalicilic), metildopa, urushiol (ulei secretat de specii toxice de iederă, cu
structură chinonică, ce determină dermatita de contact cu leziuni buloase prin
cuplare cu proteine dermice şi declanşarea RI).
Rezultă că antigenele nu sunt în totalitatea lor imunogene.

2.3 Epitopii

Din toată molecula de antigen, numai unele arii mici (cu suprafaţa de
aproximativ 7 mμ2), accesibile celulelor sistemului imun, îi conferă
specificitate antigenică, restul moleculei având rol de purtător al acestora.
Aceste arii, sau situsuri antigenice, alcătuiesc grupările determinante,
determinanţi antigenici sau epitopii moleculei de antigen. Limfocitele şi, în
special, limfocitele T sunt activate numai de către epitopi care provin din
prelucrarea sau procesarea în celulele prezentatoare de antigeni (APC).
8
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

a b

Figura 3 Structura spaţială a unui antigen (exemplu - lizozimul din oul de


găină, este marcată structura responsabilă de interacţiunea cu anticorpul) (a)
şi cuplarea acestuia cu anticorpul (b) (simulare, după Protein Data Bank -
Research Collaboratory for Structural Bioinformatics)

Paratop - porţiunea anticorpului (Ig) ce recunoaşte specific un anumit


epitop, total complementară epitopului.
Antigenii sunt utilizaţi în terapie în procedele de imunizare activă. Din punct
de vedere al provenienţei lor antigenii pot fi:
 naturali: proteine, lipide, acizi nucleici, antigenii organismelor vii,
bacterieni, virali;
 artificiali: sinteze proteice, legarea diferitelor proteine între ele;
 sintetici: polipeptide sintetice, utilizând pentru sinteze minimum
trei aminoacizi diferiţi.
După origine antigenii pot fi:
- exogeni – introduşi prin inhalare, ingestie, injectare, transcutan, etc.
- endogeni
- autoantigeni – componente proteice normale la organismul sănătos
recunoscute de SI la bolnavi cu boli autoimune
- antigeni tumorali sau neoantigeni – antigenii celulelor canceroase ce
declanşează un RI citotoxic ce în mod normal împiedică proliferarea
sau metastazarea celulelor modificate.

2.4 Condiţii de imunogenitate

În primul rând pentru a fi imunogen, antigenul trebuie să fie o


substanţă non-self sau străină organismului. Antigenele proteice sunt
9
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

considerate non-self dacă acestea provin şi pătrund în organisme diferite


filogenetic.
În al doilea rând, pentru a fi imunogen, antigenul trebuie să fie o
substanţă cu GM mare.
Antigenul este cu atât mai imunogen cu cât are o structură mai
complexă, exemplu proteine cu conţinut mare în aminoacizi aromatici.

2.5 Factori ce influenţează imunogenicitatea antigenilor

 Apartenenţa la structurile proprii - self sau antigeni străini, non self. In


mod normal organismul tolerează antigenii self şi declanşează răspuns
imun la Ag non self
 Dimensiunea moleculei Ag – în general moleculele mari sunt mai
imunogene
 Compoziţia chimică – cu cât molecula este mai complexă cu atât este mai
imunogenă. Diversitatea epitopului contribuie la imunogenitate. După
structura chimică antigenii pot fi:
- Proteine – sunt cele mai puternice imunogene. Majoritatea
imunogenilor sunt proteine pure sau hetero - proteine, glico sau
lipo-proteine. Cu cât structura acestora este mai complexă cu atât
RI este mai specific. Imunogenitatea glicoproteinelor de grup A, B
şi Rh este puternică.
- Polizaharidele pure sunt slab imunogene, întrucât nu au o
structură chimică cu diversitate mare şi sunt rapid degradate în
tubul digestiv. Excepţie o fac polizaharidele capsulare
pneumococice şi lipo-polizaharidele membranelor celulare a
bacteriilor gram negative care sunt bune imunogene.
- Acizii nucleici sunt neimunogeni. Când sunt combinaţi cu proteine
sau când posedă un singur lanţ sunt buni imunogeni. (excepţie: în
LES nucleoproteinele şi ADN dublu catenar proprii produc
anticorpi).
- Lipidele nu sunt imunogene însă unele pot fi haptene şi în
combinaţie cu carrieri pot declanşa răspunsul imun (ex.
cardiolipina)
10
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Stare fizică – antigenii insolubili sunt mai imunogeni decât cei solubili, Ag
denaturaţi mai imunogeni decât cei nativi (nedegradaţi de sistemul
fagocitic)
 Biodegradabilitate – moleculele nedegradabile sunt nonimunogene
întrucât nu pot fi procesate de celulele fagocitare (ex. polistiren, azbest).
Moleculele rapid degradabile enzimatic sunt non imunogene sau slab
imunogene întrucât sunt eliminate.
 Metode de administrare
a. doza – imunogenitatea poate fi influenţată de doză
b. calea – intramusculară sau subcutană sunt cele mai imunogenice.
Calea intravenoasă este evitată datorită riscului de embolism sau a
reacţiilor adverse.
c. adjuvanţi – substanţe ce cresc răspunsul imun la un imunogen
prin mecanism nespecific prin retardare, creşterea răspunsului
inflamator ca factor iritativ, prin amplificarea proliferării celulelor
imunologice.

2.4 Antigenele în organism

Odată pătrunse în organism, antigenele tranzitează ţesuturile,


circulaţia, organele limfoide secundare. Dacă antigenele T independente ajung
în ganglioni sau splină, declanşează răspunsuri imune umorale ca urmare a
activităţii directe a limfocitelor B, antigenele T dependente au o evoluţie mai
complexă. În ţesuturi ele sunt captate imunologic nespecific de celulele
prezentatoare de antigeni care le transportă în special pe cale limfatică
către organismele limfoide secundare unde sunt prezentate sub forma
unor mici fragmente către limfocitele B sau T, răspunsul imun declanşat fiind
fie umoral, fie celular.
Declanşarea răspunsului imun presupune parcurgerea a trei etape
distincte:
 Selecţia de limfocite care au pe membranele lor receptori care sunt
capabili să recunoscă antigenul declanşator, din acest motiv ele sunt
denumite limfocite antigen specifice. Ele sunt reprezentantele unor
familii sau populaţii celulare denumite clone limfocitare.
11
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Toate limfocitele aparţinând aceleiaşi clone exprimă pe membranele


lor un tip unic de receptor pentru antigeni, ceea ce face ca o singură clonă să
fie capabilă să recunoască un singur tip de antigeni.
Se consideră că în acestă primă etapă, antigenul realizează o selecţie
clonală deoarece în organele limfoide secundare (timus, splină, ganglioni
limfatici), unde un antigen vine în contact cu o diversitate enormă de limfocite,
de ordinul a câtorva milioane de tipuri distincte de celule, activează în final o
singură clonă, adică clona antigen –specifică.
 Activarea clonală, care constă în activarea metabolismului
intermediar al limfocitelor Ag specifice selectate în prima etapă.
 Stimularea proliferării sau multiplicării celulelor selectate şi activate
metabolic, care duce la creşterea numărului de celule pe clona
stimulată, o expresie clonală.

3. Anticorpii sau Imunoglobulinele


Anticorpii (Ac) sau imunoglobulinele (Ig) sunt glicoproteine de
sinteză a limfocitelor B activate (clone) cu rol secretor – plasmocite, cu
structură bine definită. Ig sunt prezente în plasmă, în lichidele interstiţiale, în
secreţii sau sunt ataşate pe membrana unor limfocite capabile să recunoască
şi să se combine specific cu antigenul.
Imunoglobulinele se deosebesc de globulinele serice normale prin
capacitatea de a reacţiona specific cu antigenul care le-a indus sinteza, prin
sensibilitatea la unele enzime (pepsină, tripsinogen), vâscozitate, etc.
Anticorpii sunt produşi de limfocitele B ajunse în faza de
maturare finală - plasmocite. Fiecare celulă B sau clonă de celulă B indusă de
un antigen produce un singur tip (gen) de anticorp care este capabil să se lege
de un singur antigen.
În organism Ig pot exista sub formă de:
 molecule libere în plasmă sau alte lichide ale organismului
 molecule fixate pe membrana limfocitului B cu rol de receptori
pentru antigeni
 sub formă de complexe antigen-anticorp
 molecule fixate citofil la diferite celule sau ţesuturi
12
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

3.1 Structura imunoglobulinelor

Toate imunoglobulinele, indiferent cărei clase aparţin, au


aceeaşi structură de bază.
Ig sunt constituite din două perechi de lanţuri, dintre care unele cu
greutate moleculară mare, 50.000 D şi 440 aminoacizi şi sunt numite lanţuri
grele H (“heavy”), iar altele cu greutăţi moleculare mici, 20.000 D şi 250
aminoacizi, numite lanţuri uşoare (“light”).

P u nţi d is u lfu ric e

C a rb o h id ra t
Lanţ H

D o m e n ii
R e g iu n e a b a la m a
Lanţ L

Figura 4 Structura unui monomer de imunoglobulină (Kubi, 1992)

Reprezentări structurale ale antigenelor

Tipuri de antigen

Antigen

Fab
Fc

Fc Lanţ uşor (L – „light”)

Lanţ greu (H – „heavy”)


13
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.

2.

Situs se legare Situs se legare


a antigenului a antigenului
(paratop) (paratop)

D o m e n iu l V L /V H

D o m e n iu l C L /C H

3.
Figura 5 Unitate monomerică de bază a imunoglobulinelor H - lanţ greu, L – lanţ
uşor, C – domeniu constant, V – domeniu variabil, 1 structură schematică
(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Antibody.svg) 2. formula structurală simplă
14
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Adalimumab_structure.png) 3. structura
tridimensională a anticorpului
Fiecare moleculă de Ig este formată din cel puţin o unitate
monomerică de bază care conţine patru lanţuri polipeptidice, două lanţuri L şi
două lanţuri H, unite între ele prin punţi disulfurice. Singure, nici unul din
lanţurile polipeptidice nu poate lega antigenul, trebuie să se unească lanţul H
cu lanţul L pentru a forma locul de unire cu antigenul.
Aranjamentul aminoacizilor în cele patru tipuri de lanţuri are
anumite particularităţi. Astfel porţiunea N - terminală (sau variabilă V) a
ambelor tipuri de lanţuri grele şi uşoare prezintă o mare variabilitate a
aminoacizilor care le compun în timp ce porţiunea C - terminală este relativ
constantă. Scindarea enzimatică (proteoliză) a moleculei de imunoglobulină
de către papaină, o enzimă vegetală, produce două fragmente bine definite, în
fragmentul denumit Fab (fragment antigen binding/fragment care leagă
antigenul) şi un fragment Fc (fragment cristalizabil), denumit şi fragment
constant. Scindarea cu pepsină duce la formarea a două fragmente de Fab şi un
fragment Fc. La extremitatea terminală a Fab se găseşte situsul de combinare
(SC) locul unde se leagă de antigeni.
Fragmentul Fc, regiunea constantă a lanţurilor grele, respectiv
regiunea carboxil terminală, deşi nu are funcţionalităţi legate de cuplarea cu
antigenul, prezintă proprietăţi legate de răspunsul imun, cum ar fi fixarea
complementului, fixarea pe suprafeţe celulare.
Urmărindu-se secvenţa aminoacizilor în lanţurile grele şi uşoare s-a observat
că ele nu sunt lineare ci sunt organizate sub formă de bucle sau domenii ce
conţin fiecare aproximativ 110 aminoacizi. În interiorul fiecărui domeniu
există o buclă de 60 de aminoacizi realizată prin intermediul punţilor
disulfurice. Lanţurile uşoare conţin un domeniu variabil şi unul constant, iar
lanţurile grele conţin un domeniu variabil şi câte trei sau patru domenii
constante. Domeniile iau naştere prin plierea lanţurilor polipeptidice prin
intermediul legăturilor disulfurice. La rândul lor domeniile sunt îndoite încât
dau naştere la două mari subunităţi rotite în jurul unei porţiuni din lanţul greu
care leagă primele două domenii, numită regiunea balama.
Datorită acestei structuri, molecula de Ig este flexibilă, se poate
plia, făcând-o mai eficientă în cuplarea cu antigenul.
15
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Ansamblul general al moleculei de Ig are aspectul literei „Y”.


În afară de structura variabilă a situsului de combinare cu antigenul,
structura anticorpilor poate fi diferită în funcţie de tipul de lanţ, greu
sau uşor, din care este formată molecula imunoglobulină.
Astfel în regiunea constantă a imunoglobulinelor, lanţurile uşoare pot
fi de două tipuri: kappa (κ) sau lambda (λ), iar lanţurile grele pot exista sub
cinci forme, fiecare fiind asociată cu un tip de imunoglobulină: α, alfa (Ig A), δ,
delta (Ig D), ε, epsilon (Ig E), μ min (Ig M), γ gamma (Ig G).

Figura 6 Structura tridimensională a monomerului de Ig, cu regiunea balama


(hinge region) (după M.-P. Lefranc)

Tabel nr. 1 Proprietăţi ale Ig umane conferite de regiunile constante (după


Golub and Green, Immunology, 1991)

Proprietăţi IgG IgG2 IgG3 IgG4 IgM IgA IgA IgD IgE
1 1 2
Greutate moleculară (kDa) 146 146 170 146 970 160 160 184 188
% carbohidraţi 2±3 2±3 2±3 2±3 12 7±1 7±1 9±1 12
1 1 4
Concentraţie serică 9 3 1 0.5 1.5 3 0.5 0.03 0.00005
(mg/ml)
Fixarea complementului + + +++ - +++ - - - -
(calea clasică)
Transfer transplacentar + + + + - - - - -

Legare de mastocite - - - - - - - - +++

Timp de înjumătăţire 21 20 7 21 10 6 6 3 2
(zile)
16
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Rata de sinteză 33 33 33 33 33 24 24 0.4 0.002


(mg/kgc/zi)

3.2 Sinteza şi metabolismul imunoglobulinelor

Ca orice moleculă de proteină din organism, Ig sunt sintetizate sub


control genetic, anabolismul lor având caracteristici particulare prin faptul că
lanţurile grele şi lanţurile uşoare se sintetizează independent pe ribozomi
diferiţi.
Sinteza imunoglobulinelor are următoarele etape:
 sinteza lanţurilor polipeptidice
 asamblarea moleculei
 adiţia componentelor glucidice
Cuplarea se realizează în reticulul endoplasmatic, unde apar şi
legăturile disulfurice între lanţuri. Glicozilarea are loc după formarea
legăturilor disulfurice după care molecula formată este adusă la nivelul
aparatului Golgi.
Dacă molecula formată este de tip anticorp legat de membrană, este
transferată spre suprafaţa celulei şi apoi inserată în membrana plasmatică.
Dacă molecula de imunoglobulină este de tipul anticorpilor liberi, este
transportată ca moleculă liberă în veziculele secretorii şi eliberată când
veziculele fuzionează cu membrana plasmatică (IgA).
Catabolizarea Ig are loc la nivelul sistemului reticulo - endotelial. După
ce îşi exercită funcţiile biologice, moleculele „îmbătrânesc” şi sunt captate prin
intermediul receptorilor Fc de membrana celulelor sistemului
reticuloendotelial care le metabolizează, fiind înlocuite cu altele tinere.

3.3 Clasele de imunoglobuline

Imunoglobulinele G (Ig G), sunt principalele imunoglobuline din


serul uman, reprezintă 75% din totalul Ig serice cu o concentraţie de
aproximativ 1200 mg/dl. Au durata de viaţă lungă, până la trei săptămâni.
Moleculele sunt termorezistente, ele nu sunt denaturate în 30 de min. la 75° C.
17
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Structura IgG
IgG este un monomer, are greutate moleculară de 145.000-175.000 D.
Lanţurile grele sunt constituite din aproximativ 450 aminoacizi, au greutăţi
moleculare în jur de 45 KD. Ceea ce caracterizează în primul rând lanţurile H
ale Ig G este faptul că ele nu sunt lineare, ci sunt organizate sub formă de bucle
sau domenii care conţin aproximativ 100 aminoacizi. Pe fiecare lanţ există
patru domenii care mergând dinspre capătul NH2-terminal, către cel COOH -
terminal, se notează cu VH sau domeniul variabil al lanţului greu şi CH1, CH2,
CH3 care sunt domenii constante.
În funcţie de câteva secvenţe de aminoacizi, de numărul de punţi
disulfurice şi de poziţia acestora faţă de punctul de intersecţie, se disting
subizotipurile IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Tot de zona balama depinde şi durata de viaţă a acestor molecule şi
anume cu cât numărul de punţi disulfurice este mai mare, cu atât durata de
viaţă a lor este mai mică, deoarece creşte susceptibilitatea acestor
molecule la atacul enzimatic şi al radicalilor liberi de oxigen.
Moleculele de Ig G sunt principalele apărute după stimulul antigenic
secundar (RI specific) fiind principalii anticorpi cu rol de neutralizarea
toxinelor, viruşilor, bacteriilor. Ele activează complementul (cu excepţia
subclasei Ig G4), aderă la celule (macrofage, monocite, PMN, unele limfocite)
pregătind antigenul pentru fagocitoză (opsonizare) (cu excepţia subclasei Ig
G2). Este singura Ig ce traversează placenta, protejând nou născutul în cursul
primei luni de viaţă,
În concluzie IgG au activitate tipică de anticorp, fixând antigenul şi
permiţând o eliminare bună a complexului antigen - anticorp. IgG reprezintă
principalul anticorp protector antiinfecţios.
Imunoglobulinele A (Ig A) există în două forme: una prezentă în
ser, Ig A seric – monomer şi una prezentă în diferite secreţii ale organismului,
Ig A secretor - dimer, în secreţiile externe: lacrimi, salivă, mucoasă bronşică,
intestinală, genitourinară, lapte. IgA serică este a doua Ig în plasmă, atinge
concentraţii de 200 mg/dl, reprezintă 20% din totalul imunoglobulinelor.
18
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

IgA secretor este principalul anticorp în secreţiile mucoase, protejează


suprafeţele mucoaselor inhibând fixarea microbilor potenţialilor patogeni la
celulele epiteliale ale mucoaselor şi deci colonizarea.
Copii se nasc fără Ig A, pe care o primesc prin laptele matern unde se
găseşte în concentraţii ridicate. Sinteza proprie începe la 30 de zile de la
naştere. De aceea, copiii sugari care se alimentează natural sunt mai puţin
expuşi la infecţii intestinale şi respiratorii, în comparaţie cu copii alimentaţi
artificial.
Persoanele care au nivel scăzut de Ig A suferă de frecvente infecţii ale
căilor respiratorii.
Imunoglobulinele M (Ig M), se găsesc în ser în proporţie de 5-10%
din totalul imunoglobulinelor serice (120 mg/dl). Au o durată de viaţă ce nu
depăşeşte 10 zile. Au greutatea moleculară cea mai mare, fiind organizate în
pentameri formaţi din 5 unităţi monomerice

Monomer IgG, IgD, IgE

Dimer IgA

Pentamer IgM

Figura 7 Ig monomer – IgG, IgD, IgE, b. dimer - IgA secretor c. Pentamer – IgM
(după http://en.wikipedia.org/wiki/Immunoglobulin_D)

Funcţiile Ig M
19
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Ig M aparţin răspunsului imun primar. Sub formă de monomer se


găsesc pe limfocitele B cu rol de receptor pentru antigen. Sub formă de
pentameri se găseşte în ser participând la apărarea antimicrobiană ca
anticorpi aglutinanţi şi fixatori de complement. Având o greutate
moleculară mare nu trec prin bariera placentară. Sunt însă Ig sintetizate în
cantităţile cele mai mari de făt, creşterea nivelelor acestuia în cordonul
ombilical semnifică infecţia înainte de naştere.
Imunoglobulinele D (Ig D) se găsesc în concentraţie mică în ser,
aproximativ 2% din totalul imunoglobulinelor (5 mg/dl). Sunt termolabile şi
sunt degradate de acizi.
Ig D se găsesc pe suprafaţa limfocitelor B ca receptori pentru antigen,
dar se găsesc şi în plasmă. Se pare că activitatea lor biologică are o importanţă
minoră. Ele nu traversează placenta, nu activează complementul. Se pare că ar
juca rol la nivel celular ca receptori pentru antigen pe limfocitele B.
Concentraţia lor în ser creşte până la 15 ani, după care rămân la
nivel constant. Creşteri ale concentraţiei de Ig D s-au întâlnit în cancere
metastatice, tuberculoză, poliartrită reumatoidă.
Imunoglobuline E (Ig E) denumiţi “anticorpi sensibilizanţi ai pielii”
(reagine, antigene de fază acută, anticorpi anafilactici). Ele sunt secretate de
către plasmocite sub controlul limfocitelor Th şi Ts şi sunt greu detectabili în
plasmă (0,005% din totalul Ig plasmatice sau 0,05 mg/dl). Persistă în
circulaţia plasmatică 2-3 zile şi sunt termolabile. Sunt însă prezente
predominant în secreţiile respiratorii şi gastrointestinale. Factorii genetici
sunt fundamentali în determinarea nivelului seric al acestei clase de
imunoglobulină.
Ig E nu treversează placenta însă sunt produse de făt încă din
săptămâna a 11-a de gestaţie, ceea ce demonstresză rolul important atât în
viaţa intrauterină cât şi în copilărie şi viaţa adultă.
Ig E sunt asociate cu bolile atopice (astm alergic, dermatită atopică,
anafilaxie). Se combină cu alergenii, se fixează pe mastocite şi bazofile şi
declanşează eliberarea mediatorilor histamină, heparină cu rol asupra
microcirculaţiei. Se presupune că anticorpii specifici de Ig E antibacterieni şi
antivirali pot avea un rol important în realizarea unei concentraţii crescute
de anticorpi la locul de invazie.
20
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

În bolile alergice (astm, rinită, febra fânului) valorile Ig E sunt crescute


în cel puţin 50% din cazuri. IgE cresc în infecţiile parazitare helmintice,
fixându-de la suprafaţa acestora şi determinând distrugerea lor prin atragerea
eozinofilelor.

3.4 Mecanismele imunităţii mediate umoral. Reacţia antigen-


anticorp

Interacţiunea sau punerea în contact a grupărilor determinante


(epitopi) de pe suprafaţa antigenelor cu situsurile de combinare de la nivelul
domeniilor variabile ale anticorpului, constituie reacţia biologică numită
reacţia antigen-anticorp.
Situsul de combinare (SC) este situat la extremitatea terminală a
fragmentului Fab, respectiv a moleculei de Ig şi este locul prin care molecula
recunoaşte şi leagă antigenii.
Anticorpii sunt structuri specializate pentru a realiza această reacţie cu
scopul final de a neutraliza sau elimina antigenul pătruns în organism.
Un anticorp reacţionează specific cu un singur determinant antigenic. S-a
observat însă că anticorpul poate reacţiona şi cu alte molecule decât
determinantul antigenic care l-a indus. Se realizează astfel o reacţie
încrucişată în care este implicat un anticorp şi doi antigeni şi cu porţiuni cu
structură asemănătoare.
Capacitatea unui anticorp de a se combina specific cu un epitop-
determinant de specificitate a fost denumită afinitate.
Există posibilitatea ca mai mulţi anticorpi să recunoască acelaşi determinant
(epitop), dar afinitatea este diferită.
O altă caracteristică a anticorpilor o reprezintă aviditatea, respectiv
capacitatea (puterea) de combinare a acestuia, în funcţie de situsurile de
combinare de pe molecula de anticorp.
Reacţia dintre antigeni şi anticorpi duce la formarea de complexe
antigen-anticorp (complexe imune) care se fac şi se desfac continuu, rezultatul
fiind un precipitat care este neutralizat şi eliminat din organism.
21
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Specificitatea mare de reacţie antigen-anticorp a condus şi la elaborarea


numeroaselor tehnici de identificare a antigenilor, anticorpilor sau antigen-
anticorp prin această reacţie.

4. Complexul major de histocompatibilitate


şi prezentare de antigen
Complexul major de histocompatibilitate (CMH) denumit şi antigene de
grup A ale leucocitelor HLA6 sau antigene de transplant reprezintă seturi de
glicoproteine membranare.
Capacitatea sistemului imun de a diferenţia celulele “self” de celulele “non-
self” este determinată de aceste seturi de proteine antigen de suprafaţă ce
aparţin CMH. Antigenele CMH sunt sintetizate de gene situate la nivelul
braţului scurt al cromozomului 6 şi fac parte din superfamilia genelor
imunoglobulinelor.
Acestea sunt specifice fiecărui individ şi au fost identificate cu ocazia
transplantului de organe sau ţesuturi, fiind implicate în rejectul transplantului
şi au un rol cheie în controlul răspunsului imun mediat umoral sau celular.

4.1 Clase majore de CMH - HLA:

CMH I – HLA A, B, C – au o distribuţie largă, pe suprafaţa tuturor celulelor


nucleate şi trombocite (nu şi eritrocite)
CMH II – HLA D, DR, DQ – cu distribuţie limitată la suprafaţa celulelor
prezentatoare de antigen (CPA sau APC7) şi anume limfocite B, macrofage
(celule dendritice, Langerhans) şi limfocite T activate.

4.2 Funcţia complexului major de histocompatibilitate

Mecanismul de intervenţie în cadrul sistemului imun a fost clarificat


când s-a descris modul de recunoaştere a antigenului de către receptorul
celulei T (RCT sau TCR8). RTC recunoaşte porţiuni ale proteinelor antigenice în
asociere cu moleculele CMH, legate necovalent de acestea.
Rolul CMH
22
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 recunoaşterea celulelor self


 combinare necovalentă cu peptide Antigen pentru
sensibilizarea receptorului limfocitului T
Limfocitele T citotoxice recunosc peptidele antigenice legate de
proteinele complexului CMH I de la suprafaţa celulelor prezentatoare de
antigen (Mo-Mf, histiocite, Lb) iar limfocitele T helper recunosc proteinele
antigenice legate necovalent de CMH II.

Structura complexului de histocompatibilitate tip I

Proteinele complexului major de histocompatibilitate şi modul în care


acestea se combină cu antigenul şi de receptorul limfocitelor T au fost studiate
prin cristalografie cu raze X.
Cele două tipuri de sisteme de recunoaştere membranară au structuri diferite.
Moleculele clasei majore de histocompatibilitate I
MHC I este un heterodimer format din două lanţuri polipeptidice, un
lanţ alfa lung, transmembranar şi un lanţ beta scurt, β2 – microglobulina –
legat necovalent de lanţul alfa.
Lanţul alfa este compus din patru regiuni, α1, α2, α3, α4. α4 este
porţiunea intracitoplasmatică a lanţului alfa, ce conţine situsuri de fosforilare
şi sisteme de legare de elemente citoscheletice. Alfa 3 este porţiunea
transmembranară hidrofilă, porţiunea alfa 1 şi alfa 2 sunt extramembranare,
formând o regiune cu afinitate crescută de legare şi prezentare a antigenilor
preluaţi din citosolul celular. Componenta beta 2 microglobulinică este legată
necovalent de regiunea alfa 1 alfa 2 şi are rol în menţinerea conformaţiei
moleculei polipeptidice. Regiunile alfa 1 şi alfa 2 formează situsul de legare a
peptidei antigen cu formă de platou sau cavitate.
23
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 8 Reprezentare schematică a porţiunii extracelulare a HLA - A2 din


cadrul CMH clasa I (după P. J. Bjorkman, Nature 329:506, 1987)

4.1.1 Structura complexului major de histocompatibilitate tip II


Moleculele clasei majore de histocompatibilitate II, HLA D, DR, DQ sunt
compuse din două lanţuri polipeptidice alfa şi beta de lungime aproximativ
egală. Acestea prezintă fiecare patru regiuni
1. Citoplasmatică – cu situsuri de fosforilare şi legare de elemente
citoscheletale
2. Regiune transmembranară – hidrofilă
3. Regiuni extramembranare
- alfa 2 şi beta 2 – constante ca structură
- alfa 1 şi beta 1 – înalt polimorfe
24
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 9 Structura schematică şi tridimensonală a moleculelor CMH I şi II (A)


cu reprezentarea genelor corespunzătoare la nivelul cromozomului (după M.
M. Adnan)

Structura sitului de legare a antigenelor este asemănătoare


complexului MHC I însă terminaţiile sunt mai deschise şi acceptă polipeptide
cu dimensiuni mai mari (9 – 30 aa) Acestea se leagă pe lungimea cavităţii
formate de cele două lanţuri.

Figura 10 Peptidul hemaglutinina A - HA(126-138) al virusului gripal, legat


de proteina I -A a CMH II. (după McFarland, B.J.; Beeson, C.C.; Med. Res. Rev.
2002, 22, 168-203)
25
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Capacitatea CMH de a lega o mare varietate de peptide cu înaltă afinitate este


crucială pentru răspunsul imun mediat prin intermediul limfocitelor T.
Legarea antigenelor peptidice la proteinele membranare din clasa I şi II este
condiţionată de prezenţa unor anumite peptide în structură, ce corespund
structurilor non self, legarea polipeptidelor se face în regiunile ancoră, moleculele
MHC nu sunt specifice, pot lega mai multe tipuri de antigen, sunt polimorfe.
Porţiuni ale acestora interacţionează specific cu receptorul limfocitului T ce
interacţionează simultan şi cu antigenul prezentat.

5. Prezentare de antigen. Mecanism de


acţiune
Antigenele endogene (proteine) produse în citosolul celular sunt
fragmentate la peptide, cuplate cu glicoproteina CMH I care se va etala la
suprafaţa celulei cu peptidul antigen. Astfel, prin intermediul GP MHC I celula
prezintă tipurile de proteine ce se procesează în acea celulă care, prin sistemul
de prezentare la suprafaţă, este verificată continuu de limfocitele T şi, în cazul
în care aceste proteine sunt modificate rezultate din sinteza alterată în urma
inserţiei ADN-ARN viral, celulele infectate viral prezintă la suprafaţa celulei
infectate peptide ale proteinelor virale, ceea ce atrage LT citotoxice (CD8+) ce
vor declanşa apoptoza celulei infectate şi astfel limitarea proliferării virale.

Figura 11 Prezentare de antigen de către CMH I (MHC Class I processing,


26
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

en.wikipedia.org)

Dacă peptidele încărcate de CMH I şi prezentate la suprafaţă sunt


normale, cunoscute organismului, ele nu vor declanşa acţiunea Ltc CD8+.
Moleculele de semnalizare CMH II se află numai la suprafaţa celulelor
prezentatoare de antigen, ce au proprietatea de fagocitoză a particulelor
proteice străine (exogene: proteine solubile, proteine virale, bacteriene, etc.).
După descompunere în particule polipeptidice markerii antigenici sunt expuşi
la suprafaţa APC de unde sunt recunoscuţi de receptorul limfocitelor T helper
(TCR) (CD4+).
Se formează complexul MHC-Ag-TCR ce determină stimularea
limfocitelor T helper, declanşarea mecanismelor răspunsului imun specific şi
selecţia LT imature pentru a deveni specifice împotriva antigenului prezentat.

Celule prezentatoare de antigen

Celulele prezentatoare de antigen reprezintă un grup heterogen de


celule imunocompetente cu rol în medierea răspunsului imun celular prin
prelucrarea şi prezentarea antigenului către receptorul specific al limfocitului
T. Celulele APC nespecializate exprimă antigenele la nivelul complexului MHC
I şi pot fi reprezentate de toate celulele ce posedă MHC I. Acestea formează
complexe MHC I – Ag – LT citotoxice.
Celulele ce exprimă antigenele la nivelul MHC II sunt denumite APC
specializate. Acestea sunt celulele dendritice (cele mai specializate, ce
stimulează LTh), macrofagele, limfocitele B (exprimă la suprafaţă Ig specifice
unui antigen, ce comunică aceste date LT naive). Ele au capacitatea de a
fagocita antigenele de diferite tipuri şi de a etala la suprafaţă determinanţii lor
antigenici9.
Celulele dendritice sunt celule santinelă (alături de macrofage şi
mastocite) ce populează ţesuturile periferice (cutanat – denumite celulele
Langerhans, plamani, intestin, căi aeriene superioare, etc.), localizează şi
recunosc antigenii ce au pătruns bariera anatomică şi chimică a organismului
prin intermediul terminaţiilor dendritice specifice şi a receptorilor de
suprafaţă tip Toll 10 . Acestea sunt celule prezentatoare de antigen
profesionale,derivate din linia mieloidă şi/sau trans – diferenţiate din
27
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

monocite11. Celulele dendritice imature situate în periferie localizează unde


verifică permanent şi disting componentele moleculare self de cele non-self
prin intermediul receptorilor Toll-like (TLRs).
Stimularea receptorilor Toll la nivelul mastocitelor sau a macrofagelor
determină secreţia citokinelor proinflamatorii în cadrul răspunsului imun
primar, cu declanşarea răspunsului inflamator şi activarea altor componente
imune plasmatice. Stimularea TLR12 la nivelul celulelor dendritice induce
răspunsul imun specific astfel, CD recunosc variaţi antigeni, îi prezintă la
nivelul MHC II, se maturează migrând centripet, spre organele limfoide
secundare (noduli limfatici, splină) unde devin activatori ai limfocitelor B şi T
(în special Th) cărora le comunică tipul de antigen agresor, amplitudinea
agresiunii, caracteristicile ţesutului infectat, iniţiind răspunsul imun secundar.
Prin acest rol celulele dendritice reprezintă legătura critică între sistemul
imun înnăscut şi cel dobândit. Macrofagele circulante pot fi slabe APC, prin
etalarea antigenilor la suprafaţa celulei prin MHC II şi limfocitele B, ce etalează
anticorpi împotriva antigenelor la care au fost sensibilizate

6. Complementul
Complementul sau alexina13 este un sistem de peste 25 de proteine
plasmatice cu multiple funcţii biologice ce se găsesc în serul normal în
concentraţie constantă, făcând astfel parte din sistemul imunitar natural
(înnăscut). Proteinele plasmatice din seria complementului sunt inactive în
ser şi se activează enzimatic, în cascadă, succesiv, în cantităţi crescătoare,
fiecare proteină o activează pe următoarea într-o anumită ordine, în două
moduri:
 sub acţiunea complexelor Ag – Ac („calea clasică”)
 sub acţiunea altor factori („calea alternă” şi „calea lectinei”)
Rolul major al sistemului complementului este de a apăra organismul prin
efectul citolitic şi de opsonizare asupra organismelor străine şi ca
participant la procesul inflamator.
28
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Tabel nr. 2 Proteinele din seria complementului

C1 (qrs), C2, C3, C4, C5. C6, C7, C8, C9


Factorii B, D, H, I şi properdina (P)
Lectina ce leagă manoza (MBL), proteaze serice asociate MBL (MASP-1
şi MASP-2)
inhibitorul C1 (C1-INH, serpin), C4 - binding protein (C4-BP), decay
accelerating factor (DAF)
Complement receptor ul 1 (CR1) proteina S (vitronectin)

6.1 Sinteza şi metabolismul proteinelor complementului

Sinteza proteinelor complementului se face la nivelul hepatocitelor (în


principal), a celulelor epiteliale digestive şi urogenitale (componenta C1) dar şi
la nivelul macrofagelor şi fibroblastelor. Rata catabolică a proteinelor
complementului este de 1 - 3% pe oră.
Proteinele complementului sunt sintetizate de făt din a doua lună de
gestaţie (la nivele de 50% faţă de adult), înaintea imunoglobulinelor, ca
dovadă că fac parte dintr-un sistem filogenetic mai vechi de apărare a
organismului decât cel al sistemului imun secundar prin imunoglobuline.

6.2 Nomenclatură

Proteinele căii clasice sunt denumite cu indicativul C, numerele


indicând ordinea activării cu excepţia (C4). Componentele clivate au
denumiri prin litere mici C3a, C3b; fragmentele inactivate ale acestora
primesc indicativul i, iC3b. O linie orizontală deasupra indicatorului numeric
semnifică faptul că acea componentă a dobândit proprietăţi enzimatice. O
bară peste un grup de indicativi semnifică activarea unui complex al
complementului.
Proteinele căii alternative prezintă şi alte denumiri factor B, factor D, factor
H, properdina.
29
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Tabel nr. 3 Proteinele sistemului complementului – concentraţii serice (după


D. Stites, J. D. Stobo, J.V. Wells, Basic şi Clinical Immunology, 8th Edition 1991)

Componentă Concentraţie serică

Calea clasică (microgram/ml)


C1 (C1qr2s2) -
C2 20
C3 1000 – 1200

C4 300 – 600

Calea alternă
Properdina 25

Factor B 200

Factor D 1-2
Calea comună
C5 80
C6 45
C7 90

C8 60
C9 60

6.3 Căile de activare a sistemului complementului

Sistemul complementului este constituit din două linii principale de


activare sau căi:
1. Calea clasică – antigen dependentă - compusă din proteinele C1, C4, C2,
C3, - ce se activează în această ordine, până la calea comună.
2. Calea alternă – antigen independentă - compusă din C3, factorul B, D,
properdina – continuată cu calea comună.
3. Recent, autorii descriu calea lectinei - antigen independentă –
declanşată de interacţiunea lectinei ce leagă manoza (MBL) cu
30
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

componente glicoproteice de la suprafaţa membranelor agenţilor


patogeni ce conţin polizaharide cu manoză.

6.3.1 Activarea complementului pe calea clasică

Calea clasică este activată de complexele Ag de suprafaţă al celulelor


infecţioase şi Ac (IgG, IgM). C1q se leagă de regiunea Fc a Ac, în prezenţa
ionilor de Ca2+ şi Mg2+. C1q legat de complexul AgAc activează componentele
C1r şi C1s, rezultând complexul C1qrs. Acest complex are activitate
enzimatică ce determină clivarea componentei C4 în C4a, eliberată şi C4b ce se
leagă de membrana agentului patogen, şi clivarea componentei C2 în C2a, ce
se leagă la membrana ţintă şi C2b, eliberat în mediu.
Complexul rezultat, C4a2b este convertaza proteinei C3, ce se clivează
în C3b, legat de complex si ataşat membranei ţintă şi C3a, eliberat în mediu.
Noul complex format, C4b2a3b reprezintă convertaza componentei C5 din
cadrul căii litice.

C4a C4a C2b

C1r C1r C2b C1r C1r C3a


2+ 2+
Ca Ca
C4b2a3b este convertaza componentei C5 ce
C4b2a este convertaza componentei C3 conduce la formarea complexului de atac
Mg
2+
Mg
2+
membranar

C3b
C4b C4b
C2a C2a

Figura 12 Activarea complementului pe calea clasică

În cursul acestei etape au fost eliberate următoarele elemente în


micromediul perimembranar:
C2b – prokinină clivată apoi în kinină, ce determină edem.
C3a – anafilotoxină, activează bazofilele şi mastocitele ce se degranulează
eliberând mediatori imuni proinflamatorii (histamină, heparină, serotonina,
PG D2, LT C4, CK) ce determină creşterea permeabilităţii vasculare şi
contracţia musculaturii netede, edem, iritaţia terminaţiilor nervoase, cu
anafilaxie.
31
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

C4a – cu rol în declanşarea inflamaţiei, ca anafilotoxină mai puţin potentă ca şi


C3a.
Acest proces are şi factori limitativi C1-INH, C3a inactivator, factorii H
şi I, C4 BP, şi factorul I. Astfel, amploarea fenomenelor inflamatorii din această
etapă este controlată.

6.3.2 Calea alternă

Prin hidroliza spontană a C3 în plasma normală, dar cu rată foarte


scăzută, se formează continuu în ser C3i ce se leagă de factorul B, formând
complexul C3iBb ce determină clivarea C3 în C3a şi C3b. Factorul B din mediu
este clivat în prezenţa factorului D, formează cu C3b o convertază C3bBb ce
continuă să formeze C3b până la consumarea acestuia (în lipsa factorilor de
limitare). Acest complex are loc continuu, cu producţia C3b în cantităţi infime.
Această cale de amplificare a activării C3 este strict controlată prin DAF,
Factorul I, Factorul H. Deficitul în factor I sau H prin defect genetic se
manifestă prin susceptibilitate crescută a pacienţilor la anumite infecţii.
Activatorii căii alterne sunt LP bacteriilor Gram- (Neisseria
meningitidis, N. Gonnorrhoea), pereţii celulari ai unor virusuri, unele bacterii
Gram+, fungi sau paraziţi, ce determină ataşarea factorilor C3b şi B, formarea
complexului C3bBbC3b ce prezintă activitate de convertază C5, declanşând
astfel atacul litic membranar.
32
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

B
H2O D

C3 C3i C3i B C3i Bb


b

C3 C3a
C5
DAF, factorul I, H a

C3b

B
B D
Convertaza C3

C3b Bb B C3b

Bb C3b Bb Convertaza C5 C5 C5a

C5b
5b
Figura 13 Calea alternă

6.3.3 Calea lectinei

Calea lectinei este o cale recent menţionată în literatură, ce implică


legarea unei proteine a organismului (lectina) de situsurile membranare
bacteriene ce conţin polizaharid ce conţine manoză (lectina ce se leagă de
manoză, MBL). Aceasta, în asociere cu două proteaze serice asociate, MASP-1
şi MASP-2 formează un complex trimolecular (MBL-MASP1-MASP2) similar
C1qrs ce determină clivarea C4 şi a C2 şi formarea complexului C4b2a,
convertaza C3 şi apoi formarea convertazei C5, C4b2a3b.
33
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

anafilotoxină edem
C4a
prokinina

C2b
C3
MASP 1 anafilotoxină
MASP 2

lectina C3a
C4b
C2a
Manoza C3b

Figura 14 Calea lectinei de activare a complementului

6.3.4 Calea comună (litică) de activare a complementului

Calea comună sau de atac membranar – activată de complexul


C4b2a3b obţinut în una din cele trei faze anterioare, se constituie din
activarea în cascadă a componentelor C5, C6, C7, C8, C9 ce duce la formarea
complexului de atac membranar C5b67 (CAM) şi legarea C8 şi C9 cu formarea
porului membranar ce permeabilizează celula ţintă ce pierde conţinutul său şi
astfel se lizează (se distruge).
Activarea este declanşată imunologic (de către Ag, „calea clasică”) şi
non-imunologic (de către produse ale metabolismului microbian) pentru
„calea alternă” şi „calea lectinei”.
În etapele anterioare, activarea fracţiunilor complementului,
imunologică (calea clasică) sau neimunologică (calea alternă sau a lectinei)
determină formarea unei convertaze a componentei C5 (C4b2a3b - clasică
sau lectina sau C3Bb3b – alternă) ce constituie debutul formării complexului
de atac membranar sau CAM (MAC - membrane attack complex) în secvenţa
C5 - C9.
34
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Calea clasică Calea alternă


Calea lectinei

Ac dependentă Ac independentă

C4b2a3b _____C3bBb3b
Complexul C5 convertază

Calea comună.
Formarea complexului de atac membranar
C5b678(9)n

Figura 15 Căile de activare a coplementului

C5 este clivată la C5a şi C5b. C5a este eliberată în micromediu, C5b se


asociază rapid cu C6, fiind inactivată daca nu se leagă de acestă componentă.
Complexul C5b6 leaga C7, formează C5b67, hidrofob, ce se ataşează astfel de
membrana lipidică şi se inserează în aceasta.
35
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Complexul de atac membranar


C5bC678(9)n
C7
eflux

C7 C5b
C C
9 9 C
8
membrana celulară C C
9 C C 9
9 9

citoplasma

Figura 16 Complexul de atac membranar (MAC) cu formarea porului

Figura 17 Imagine de microscopie electronică ce prezintă porii formaţi prin


membrana celulară a unei bacterii gram negative (Shigella dysenteriae, după
Drs. J. H. Humphrey şi R. Dourmashkin) în cursul atacului sistemului
complementului
36
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 18 Necroza fibrei musculare în urma atacului complexului C5b-9 –


coloraţie. Boală meuromusculară autoimună. (după Alan Pestronk,
Neuromuscular disease center, Washington University School of Medicine)

Complexul C5b67 acceptă o moleculă C8 şi multiple molecule C9 ce


formează un por la nivelul membranei celulei atacate – complexul
C5b678(9)n denumit complexul de atac membranar (CAM sau MAC) cu
dimensiuni de circa 10 nm. Se formează multipli pori prin agregarea
multiplelor complexe de atac, ce duce la pierderea barierei membranare şi liza
celulei atacate.
Complexul de atac membranar se poate solubiliza C5b678, şi se poate
atasa la celulele proprii, provocând liza acestora (fig. 17). Distrugerea
celulelor proprii prin acest mecanism este prevenit prin proteina S sau
vitronectina ce se leagă de complexul de atac solubil şi îl neutralizează.
În cursul procesului de activare a complementului se eliberează
următoarele fracţii cu rol esenţial în declanşarea procesului inflamator
37
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Tabel nr. 4 Proteinele sistemului complementului activat

Fragment Activitate Efect Control

C2b Prokinină, se transformă în kinină Edem C1 - INH


sub acţiunea plasminei
C3a Anafilotoxină – activarea Creşterea C3a - INA
degranulării bazofilelor şi permeabilităţii
mastocitelor capilare. Contracţia
miocitelor netede.
Anafilaxie
C3b Opsonină – atrage macrofagele după Fagocitoza Factori I, H
acoperirea agentului patogen la
suprafaţă
C4a Anafilotoxină Edem , Anafilaxie C3a - INA

C4b Opsonină Fagocitoza C4 – BP,


Factor I
C5a Anafilotoxină – activarea Creşterea C3a - INA
degranulării bazofilelor şi permeabilităţii capilare
mastocitelor Contracţia miocitelor
Chemotaxism, activarea fagocitelor, netede. Anafilaxie
stimularea citokinelor inflamatorii Inflamaţie
C5b678 Chemotaxism. Inflamaţie Proteina S
Ataşament faţă de alte membrane. Liza
Liza

C5a eliberat în urma clivajului C5 de către complexul C3 prezintă


proprietăţi proinflamatoare importante, fiind cea mai puternică anafilotoxină,
în plus posedă proprietăţi chemotactice pentru macrofage, mastocite.
In concluzie, sistemul complementului este un complex de proteine cu
rol în apărarea imună nespecifică, ce se activează succesiv şi în cascadă pe trei
căi, clasică, alternă şi calea lectinei, având un punct comun de activare a
complexului de atac membranar cu efect litic asupra celulelor vizate.

6.4 Consecinţele activării sistemului complementului

În urma activării cascadei complementului se generează trei efecte


biologice principale:
 Liza –celulelor, bacteriilor, virusurilor încapsulate
 Opsonizarea - acoperirea celulelor, virusurilor, bacteriilor, fungilor, etc.
pentru fagocitare
38
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Eliberarea peptidelor implicate în procesele inflamatorii şi imune


 recrutarea şi activarea unor celule efectoare – neutrofile, macrofage
 clearance-ul complexelor imune (CI) şi a celulelor apoptotice
 efecte nocive
- participă la procesele inflamatorii şi lezarea tisulară în cadrul
procesului
- declanşarea anafilaxiei
Defecte ale sistemului complementului pot deriva din proprietatea de
opsonizare în boala sistemului Rh, anemie hemolitică imună, purpura
trombocitopenică imună. Deficienţe ale componentelor complementului pot
rezulta în susceptibilitate crescută la infecţii prin defecte ale căii lectinei, ale
factorilor B, D, C3, C5 – C9 (infecţii cu germeni gram negativi), defecte ale
properdinei (infecţii cu Neisseria meningitidis), prin defecte ale factorilor H, I
prin consumul necontrolat al C3 şi predispoziţie la LES prin deficite în C1, C2,
C4 (prin incapacitatea de opsonizare şi solubilizare a CI).

7. Kinine şi citokine

7.1 Kinine

Sistemul kininelor este un important sistem de sinteză a mediatorilor ce


are ca produs final bradikinina (BKK), o nonapeptidă cu activitate
vasodilatatoare intensă, de creştere a permeabilităţii vasculare, hipotensiune,
durere, contracţia musculaturii netede în multiple teritorii, activarea
fosfolipazei A2 şi activarea metabolismului intracelular al acidului arahidonic.
Cascada kininei – kalicreinei este declanşată de proteine plasmatice
prekalikreina, factorul Hageman, factorul XI al coagulării, şi kininogenul cu
greutate moleculară mare.
Activarea sistemului kinină – kalicreină
Moleculele implicate în sistem aderă la suprafaţa tisulară încărcată negativ
(colagen, lipidul A al bacteriilor gram -) colagen, lipidul A al bacteriilor gram -)
39
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

HMW kininogen- - -
factorul XI Factor
Hageman HMW kininogen-
prekalikreina

Factor XI αHFa
Kalicreina

HMW
kininogen bradikinina

Carboxipeptidaza N

desArg BKK
Enzima de conversie a
angiotensinei

Peptide inactive

Figura 19 Activarea sistemului kinină kalicreina (după Clinical Science (2001)


101, 651-657)

Prin sinteza kalicreinei se facilitează scindarea kininogenului cu


greutate moleculară mare la bradikinină, peptidă vasoactivă cu efecte marcate
în cursul inflamaţiei, vasodilatatoare intensă, de creştere a permeabilităţii
vasculare, hipotensiune, durere, contracţia musculaturii netede în multiple
teritorii, activarea fosfolipazei A2. Bradikinina are durata de viaţă scurtă, fiind
rapid inactivată de carboxipeptidaza N şi apoi de enzima de conversie a
angiotensinei. Acest fapt are importanţă în terapia antihipertensivă cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, când, prin reducerea
inactivării bradikininei se manifestă efectele acesteia – angioedem şi tuse
iritativă.
40
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Rolul fiziologic al sistemului Kinină – Kalicreină este încă insuficient


precizat, fiind implicat major în procesele inflamatorii. Kininele sunt implicate
în patogenia astmului bronşic, prin contracţia musculaturii netede bronşice şi
vasodilataţie şi edem, în patogenia durerii, în special în pancreatita acută, în
formarea edemului în angioedemul ereditar dar toate acestea nu sunt încă
ferm precizate.

7.2 Citokine

Citokinele (CK) sunt proteine – mediator, solubile, cu rol de comunicare


intercelulară, secretate de diferite populaţii celulare (în principal limfocite şi
monocite) cu rol biologic complex atât în cadrul sistemului imun, ca mediatori
ai imunităţii şi ai inflamaţiei, cât şi în cadrul altor organe şi sisteme12. Acestea
reglează intensitatea răspunsului imun şi a proceselor inflamatorii. Iniţial
citokinele au fost descrise ca produse ale celulelor imune însă în prezent se
cunoaşte că multe citokine sunt produse şi de alte tipuri de celule şi pot avea
efecte înafara sistemului imun.

Clasificare

Termenul de citokine este un termen general ce descrie mai multe


categorii de proteine mediatori, fiind clasificate în:
 Monokine, CK produse de monocitele fagocitare
 Limfokine, CK produse de către limfocitele activate, în special LTh
 Interleukine (IL), CK ce funcţionează ca mediatori între celulele
leucocitare (IL 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10)
 Factori de stimulare a coloniilor celulare sau factori de creştere CSF
 Interferoni IFN, iniţial identificaţi în legătură cu răspunsul de apărare
antiviral, secretaţi de limfocitele C.
 Chemokine – factori chemotactici cu structură proteică de mică
dimensiune (8 – 10 Da) descrişi prin familiile C (2) CX3C (1), CC (28), CXC
(16 unde CXCL8 este IL8). Acestea pot fi chemokine pro inflamatorii,
induse în cursul răspunsului imun declanşat de interacţiunea cu factori
infecţioşi sau homeostatice, implicate în controlul migrării celulelor în
cursul vindecării sau dezvoltării ţesuturilor14.
41
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Structura citokinelor

Citokinele sunt proteine mici şi medii sau glicoproteine, extracelulare


sau membranare, sintetizate de diferite celule ale organismului după activarea
acestora. Sinteza acestora este iniţiată de transcripţia genelor
corespunzătoare. CK nu sunt depozitate în celule cu excepţia TGFβ, PDGF, TNFα,
IL8 din mastocitele cutanate, ele sunt produse doar în urma stimulării celulei
în acest sens.
Aceeaşi citokină poate fi produsă de mai multe tipuri de celule şi
acţionează asupra mai multor celule – efect pleiotropic, unele au acţiuni
similare – sunt redundante datorită stru cturii mai puţin specifice a
receptorilor pentru acestea.
CK au o structură proteică complexă, terţiară, se leagă de receptori
celulari specifici tipului de citokină, situaţi pe suprafaţa celulelor ţintă:
- din care au fost sintetizate – având efecte autocrine
- celule învecinate – efecte paracrine
- rareori - celule situate la distanţă, citokinele fiind transportate
prin circulaţia sangvină – efecte endocrine.
Acţiunea citokinelor influenţează sinteza celulară şi efectul altor
citokine. Astfel efectele populaţiilor de CK pot fi: antagonice, aditive,
sinergice.
Citokinele pot fi sintetizate artificial – citokine recombinante – în
imunoterapia cancerului, în boli autoimune, transplantul de măduvă, etc. sau
în scopuri de cercetare. Datorită numărului crescător de citokine identificate
la om cât şi multitudinii din ce în ce mai mare a citokinelor, acestea pot fi
clasificate atât după tipul de celulă secretoare, după structură cât şi după
efectul lor. Citokinele posedă roluri cheie în funcţia şi dezvoltarea
răspunsurilor imune naturale şi adaptative (secundare), de reglare a ciclurilor
celulare, supravieţuirea, transformarea şi apoptoza celulară şi în procesele de
embriogeneză (Tabelul nr. V).
42
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Tabel nr. 5 Citokine imune şi rolurile lor (după Janet M. Decker15 )

Citokina
Celula producătoare Celula ţintă Funcţie

celule Th co-stimulare
limfocite B Maturare şi proliferare
monocite celule NK activare
IL-1α macrofage
IL-1β celule B inflamaţie, răspuns de
DC fază acută, febră
variate (pirogen endogen),
somnolenţă, stimularea
producţiei IL 6 şi CSF*
celule T, B activate creştere, proliferare,
IL-2 celule Th1
celule NK , LAK* activare
celule stem
creştere şi diferenţiere
celule Th pluripotenţiale
IL-3
celule NK creştere şi eliberare de
celule mastocitare
histamine
proliferare şi
diferenţiere
celule B activate
sinteza IgG1 şi IgE,
Creşte expresia MHC II

Macrofage MHC II
IL-4 celule Th2
Sinergic cu IL-3, ↑
mastocite expresia şi eliberarea
IgE
Proliferare, sinteza
celule T
limfocitului citotoxic

proliferare şi
IL-5 celule Th2 Celule B activate
diferenţiere, sinteza IgA

Limfocite eozinofile diferenţiere

diferenţiere în celule
activarea celulelor B
plasmatice
celule plasmatice secreţie de anticorpi
Diferenţiere, sinergic cu
celule stem
monocite IL-3
macrofage
IL-6 Răspuns de fază acută,
celule Th2
Celule variate fiind pirogen
celule stromale

sinergic cu IL-2 în
producţia hepatocitară
hepatocite
de proteine de fază
acută
43
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Tabel nr. 5. continuare Citokine imune şi rolurile lor

Citokina Celula producătoare Celula ţintă Funcţie

Chemotaxism şi
Monocite – macrofage (celule
IL-8 neutrofile activarea neutrofilelor,
endoteliale, alveolare) fibroblaste
activarea LT
macrofage Productia de citokine
IL-10 celule Th2
celule B activare
diferenţiere în CTL
macrofage Celule Tc activate
IL-12 (cu IL-2)
celule B
celule NK activare
Inhibiţia replicării virale
şi creşterii tumorale,
α leucocite Celule variate ↑expresia MHC I , II,
activarea MF, ↑
activitatea NK
β fibroblaste Celule variate Similar cu IFNβ

IFN
macrofage Expresia MHC
celule Th1 Transformarea clasei Ig
γ celule Tc Activarea LB la IgG2a, ↓ secreţia de
celule NK IgE
celule Th2 proliferare
macrofage eliminarea patogenului
-1a macrofage monocite, LT chemotaxism
MIP
-1b limfocite monocite, LT chemotaxism

Tumori solide,
monocite,
TGF α carcinoame,
macrofage Angiogeneză, proliferarea cheratinocitelor,
sarcoame
resorbţia osoasă, creştere tumorală
macrofage
Chemotaxism, sinteza IL-1
activate
Lt, LB Inhibiţia proliferării
β celule T monocite
Proliferarea fibroblastelor, sinteza de colagen şi
variate fibronectină, inhibarea CTL, NK, LAK, creşterea
vindecării rănilor şi angiogeneza
Inducţia IL-1, IFN-γ,
CAM şi expresia
macrofage citokinelor, pirogen,
α macrofage mastocite celule induce GM-CSF,
TNF
catehina NK proinflamator
moarte celulară, efect
Celule tumorale
citotoxic - citostatic
44
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Fagocitoză, producţia
fagocite
de NO
β
celule Th1 şi Tc
limfotoxina Moartea celulară
celule tumorale

creşterea şi
diferenţierea
celule granulocitelor, cel liniei
GM- celule Th, MF, mo, cel
precursoare ale eritroide, monocitelor
CSF endoteliale
liniei leucocitare şi a celulelor DC,
activarea MF, ↑ sintezei
de Eoz, LK
* LAK – limfokine activated killer (limfocit killer activat de limfokine)

1. 2.

Figura 20 - 1. Structura proteinelor Interleukinei 1. Aceasta prezintă 12


lanţuri cu săgeata îndreptată spre terminaţia carboxi a proteinei (după Paolo
Ruggiero. B.16) 2. (A) Stuctura interleukinei umane IL1 β. (B,C) structura
cristalină a factorului de creştere hTGF - β2 (PDB - 2tgi). (D) Structura IL-8
(PDB - 1il8). (E) Structura chemockinei MIP-β (PDB - 1hum) (după Protein
Databank17)

Categorii de citokine cu rol imunologic

1. Mediatori ai imunităţii naturale – IL-1, IL-10, IL-12, TNF β, IFN


α, IFN β, IFN γ, chemochinele.
45
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

TNFα – factorul de necroză tumorală este o proteină ce face parte din


grupul CK ce produc apoptoză. TNF alfa este produs de monocite - macrofage
în cursul răspunsului imun nespecific ca răspuns al acestora la microbi, LPZ
membranare ale bacteriilor Gram negative. Acesta este un mediator al
răspunsului de fază acută, prin stimularea celulelor endoteliale vasculare să
producă molecule de adeziune şi prin producerea de chemokine, şi astfel
recrutarea macrofagelor şi neutrofilelor la locul infecţiei.
TNF actionează prin intermediul receptorului său TNF-R pentru
declanşarea apoptozei (moartea celulară programată) prin cascada
caspazelor şi astfel distrugerea celulelor tumorale sau alterate. TNF este un
factor ce induce febră prin acţiunea la nivel hipotalamic, find un pirogen
endogen şi caşexie, fiind identificat ca factor imoprtant în caşexiei în cancer,
denumit şi caşexină.

Figura 21 Structura 3D pentru TNF alfa (pdb)

IL-1 este citokină inflamatoare produsă de monocite şi macrofage


activate, cu efecte similare TNF α, cu rol activator asupra limfocitelor T.
IL-10 este produsă de macrofagele activate şi de către celulele Th2,
fiind predominant inhibitoare asupra secreţiei LTh1 de IFNγ. Inhibă producţia
de citokine de către macrofagele activate şi expresia MHCII, cu efect de
atenuare a răspunsului imun.
46
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

IL-12 este produsă de MF activate şi de celulele dendritice. Creşte


funcţiile citolitice ale Tc şi NK.
IFN α şi β produs de numeroase celule cu rol în inhibarea replicării
virale intracelulare. IFN α şi β cresc expresia MHCI la nivelul celulelor ţintă,
făcându-le vulnerabile la atacul LTc. Activează şi funcţia NK.
IFNγ este citokina produsă de LT cu roluri multiple în apărarea imună
nespecifică sau specifică.
Chemokine – factori chemotactici ce promovează migrarea
leucocitelor la locul infecţiei dar şi limitarea proceselor inflamatorii.
2. Mediatori ai răspunsului imun secundar sau dobândit
IL-2 – produsă de LTh ca factor de creştere al celulelor T şi B, poate
activa monocitele şi celulele NK. Alţi mediatori ai răspunsului imun secundar
(tabel): IL – 4, IL – 5, TGFβ, CSF.

8. Sistemul imun
Astăzi se ştie ca răspunsul imun se caracterizează prin specificitate,
memorie, şi autocontrol care au loc la nivel celular şi molecular.
Recunoaşterea agresorului străin de către organism se face specific de
către „receptori” care se găsesc pe membrana limfocitelor T şi B.
În organism există atâtea tipuri (clone) de limfocite T şi B câte tipuri
de antigene se găsesc în natură, fiecare clonă fiind specializată in
recunoaşterea unui singur determinant antigenic.
Sunt cunoscute şi genele care controlează sinteza moleculelor de
imunoglobulină şi sinteza receptorilor pentru antigen de pe membrana
plasmatică a limfocitelor T.
Imunitatea prezintă două aspecte:
 imunitate înnăscută (naturală sau nespecifică)
 imunitate dobândită (specifică)

8.1 Imunitatea nespecifică

Imunitatea nespecifică, este imunitatea naturală care realizează o


relaţie de echilibru între organism şi mediu, care contribuie la apărarea unui
47
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

organism împotriva unor microorganisme, este prima barieră de apărare a


organismului împotriva infecţiilor. Termenul de imunitate nespecifică este
sinonim cu rezistenţa naturală.
Această rezistenţă naturală reprezintă totalitatea factorilor
umorali şi celulari nespecifici, care asigură protecţia înnăscută a organismului
contra agresiunii externe şi care reacţionează în mod similar, nespecific, la toţi
agenţii agresori întâlniţi.
În procesul evoluţiei, omul a supravieţuit datorită faptului că
mecanismele de apărare au fost în stare să se adapteze
agresiunilor/expunerilor permanente din mediu.

Factorii principali care contribuie la imunitatea


nespecifică sunt:

8.1.1 Componenta anatomică:

 Bariere mecanice - pielea, mucoasele.


Tegumentul intact, ce are la suprafaţă un strat cornos, formează
principala barieră fizică impermeabilă agenţilor infecţioşi18. Descuamarea
continuă a stratului cornos al pielii la care se adaugă un pH uşor acid şi un
mediu relativ uscat determină eliminarea agenţilor infecţioşi aderaţi la acest
nivel.
Mucoasele reprezintă bariere mai puţin eficiente comparativ cu
tegumentele. În glicocalixul epitelial cilindric şi în secreţiile mucoase intră
în acţiune lactoferina şi lizozimul, bacteriostatice. Efectul de înglobare al
mucusurilor din tracturile respiratorii, digestive, etc., împiedică pătrunderea
agenţilor infecţioşi în straturile epiteliale. De asemenea, la nivelul unor
mucoase (orală, faringiană, esofagiană, vaginală) au loc continuu procese de
descuamare cu rol de îndepărtare mecanică a agenţilor patogeni. La nivelul
mucoaselor respiratorii sau gastrointestinale mişcarea continuă a cililor
celulari sau mişcările peristaltice propulsează spre exterior în mod continuu
agenţii infecţioşi. În plus, fluxul secreţiilor, lacrimal, salivar, digestiv,
respirator etc., ce conţin şi substanţe chimice bactericide, contribuie la
eliminarea agresorilor.
48
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Bariere chimice
Aciditatea. Stratul superficial al pielii este slab acid (pH 4 – 4,5)
datorită acidului lactic, al transpiraţiei, produs de bacteriile ce se află la
suprafaţa tegumentelor19. În condiţii de alcalinitate tegumentele sunt mai
susceptibile la infecţii. La nivelul tegumentelor au fost descrise peste 20 de
peptide antimicrobiene alături de catelicidine, defensine, lactoferina şi
lizozim20,21,22 .
Substanţe bacteriostatice sau peptide antimicrobiene (PAM):
mucoproteinele, lizozimul (muramidaza) de la nivelul tegumentelor sau
secreţiilor lacrimale, saliva, secreţii nazale, prezintă efect bactericid, cu efect
hidrolazic asupra bacteriilor gram negative, lactoferina (lapte şi secreţii
vaginale) are un efect bacteriostatic prin chelarea nutrientului bacterian fierul;
catelicidinele, peptide antimicrobiene lizozomale prezente în neutrofile,
macrofage activate de bacterii, virusuri, fungi sau vitamina D3, dar şi în
celulele epiteliale 23 controlează proliferarea microbiană la nivelul
tegumentelor, stimulează secreţia de citokine proinflamatorii şi inducţia
inflamaţiei, angiogenezei şi reepitelizarea. Alterări ale secreţiei acestor
polipeptide antimicrobiene produse de celulele epiteliale şi PMN şi macrofage
sunt implicate în boli ca dermatita atopică, acneea rozacea, psoriazis24. pH-ul
acid al secreţiilor prezintă de asemenea un rol bacteriostatic.
 Bariere biologice sau ecologice
Flora saprofită a pielii sau microbiota indigenă25 de la nivelul
cutanat (Stafilococi, Micrococi, Corynebacterium şi bacteria propionică) sau a
mucoaselor digestive (lactobacili), vaginale (lactobacilul Döderlein), etc., pot
împiedica dezvoltarea bacteriană prin secreţia de substanţe toxice, competiţie
pentru nutrienţi sau prin blocarea situsurilor de legare bacteriană de la
nivelul celulelor.
Flora saprofită intevine prin mai multe mecanisme: inducţie de
interferon (IFN), distrugerea unor receptori virali, competiţia pentru nutrienţi
necesari replicării virale (ex. arginina), competiţia pentru suprafaţa de
adeziune26, secreţia de acid lactic cu reducerea pH-ului mucoasei. De aceea
administrarea de antibiotice creşte susceptibilitatea la infecţii virale prin
distrugerea microbiotei.
49
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

8.1.2 Componenta umorală:

Componenta umorală intervine când barierele anatomice au fost


străpunse şi are loc pătrunderea agenţilor infecţioşi. Se declanşează
mecanismele inflamaţiei acute, din cadrul căreia face parte şi componenta
umorală a imunităţii nespecifice.
 sistemul complement– principalul sistem al imunităţii nespecifice umorale,
prezent în serul sanguin în forma inactivă, care activat determină
marcarea agenţilor străini (opsonizare), activarea celulelor sistemului
fagocitar şi liza acestora (vezi capitolul Complementul) .
 interferonii (IFN) – glicoproteine cu rol în apărarea antivirală ce fac parte
din clasa citokine. Au fost descrise trei tipuri de IFN α – produs în leucocite,
IFN β – produs de fibroblaşti şi IFN γ – produs de LT sensibilizate specific
împotriva unor anumiti antigeni. Interferonii au un rol antiviral,
antiproliferativ şi imunomodulator (vezi capitolul Citokine).
 lizozimul (muramidaza), enzimă bacteriolitică prezentă în plasma
sanguină, salivă, lacrimi, mucus, lapte şi alte lichide biologice precum şi în
interiorul granulocitelor (PMN). Prin activitatea hidrolazică contribuie la
distrugerea pereţilor bacterieni.
 lactoferina şi transferina prin chelarea fierului, nutrientul principal al
bacteriilor, limitează multiplicarea bacteriană.

8.1.3 Componenta celulară:

Componenta celulară este cea mai importantă componentă a imunităţii


nespecifice reprezentată de sistemul santinelă de celule imune – sistemul
fagocitar constituit din neutrofile şi monocite/macrofage, mastocite,
celulele NK şi celule cu rol de semnalizare, celulele dendritice.
Fenomenul primordial în inducerea reacţiei imune este fagocitoza.
Celulele fagocitare (fagocitele) sunt reprezentate prin leucocite
polimorfonucleare, (PMN sau neutrofile) şi monocite/macrofage. Acestea au rol
esenţial în apărarea imună prin capacitatea lor de a ingera şi de a digera
diverse particule vii sau resturi care agresează organismul.

Leucocitul neutrofil (PMN)


50
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Rolul principal în fagocitoză îi revine leucocitului PMN care,


maturat în măduva osoasă în aproximativ două săptămâni, trece în circulaţia
sanguină, unde se menţine câteva zile şi migrează rapid (în 30 minute) ca
răspuns la agenţii locali agresivi semnalaţi prin factori chemotactici, în cadrul
fenomenului de inflamaţie acută. In sânge neutrofilele se află în număr între
4000 şi 10 000/mm3.

Figura 22 Neutrofil matur în frotiu sanguin (MOx100) (după Carolyn


Vachani, Abramson Cancer Center of the University of Pennsylvania)

Răspunsul prompt al neutrofilelor este declanşat de invazia bacteriană,


traumatismul acut, corpii străini, arsuri chimice sau termice sau alte agresiuni
tisulare şi numărul lor poate să crească până la 20 000/mm3 prin sinteză medulară
(neutrofilie).
Multiplicarea neutrofilelor este stimulată de citokine - factori de creştere ai
coloniei celulare granulocitare - CGF, produşi de diferite celule din cadrul
răspunsului imun. Neutrofilele reprezintă ½ până la 2/3 din totalul leucocitelor şi
au durată de viaţă scurtă (timpul de reducere la jumătate a numărului lor este de 6 –
8 ore). Leucocitele PMN posedă mobilitate mai accentuată decât macrofagele,
putând interveni imediat în special în infecţii bacteriene sau fungice. După
atingerea ţesutului ţintă şi fagocitoză acestea „mor” în câteva ore.
Neutrofilele pot fi distruse în timpul terapiei citostatice cu scăderea
numărului lor sub 4000/mmc (neutropenie sub 500 severă, 500 - 1000 medie şi
1000 – 1500 neutropenie uşoară) situaţie în care se apelează la tratamente
stimulante ale producţiei acestora 27 prin administrare de citokine stimulatoare
pentru evitarea infecţiilor potenţial letale. Acestea sunt factori de creştere ai
coloniei de neutrofile CGF rezultate prin sinteză industirală: filgrastim
51
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

(Neupogen®), pegfilgrastim (Neulasta®) şi sargramostim (Leukine®),


administrate subcutan în primele ore ale chemoterapiei.

Figura 23 a. Neutrofil28 5000 x microscopie electronică b. Neutrofile în


deplasare prin emisie de pseudopode29 c. secţiune pri neutrofil (ME de
transmisie30) se observă nucleul multilobulat şi granulele azurofile (a) şi
specifice (mature, s) (după Dr E. Cramer, Cochin Hospital, Paris)

Finalitatea acţiunilor neutrofilelor este fagocitarea şi capacitatea


bacteriostatică şi bactericidă. În urma fagocitozei neutrofilul se distruge. În
cazul unei agresiuni prelungite şi intense enzimele eliberate din neutrofilele
distruse pot lichefia celulele din vecinătate cu formarea puroiului, marker al
inflamaţiei acute. Neutrofilele nu răspund însă în viremie sau la toxine
proteice.
Sistemul monocit macrofag (Mo-Mac)
Monocitele induc şi amplifică răspunsul imun. Monocitele
eliberate din măduva osoasă în sângele periferic se maturează la macrofage şi
au rol important în inducerea răspunsului imun nespecific. Se află în număr
mult inferior celui al PMN – 500 – 1000/mm3. Monocitele pot fagocita microbi
plasmatici sau tisulari, odată ajunse în ţesuturile extravasculare ţintă se
diferenţiază în macrofage.
52
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 24 Imagine microscopie optică monocit în frotiu de sânge (x40) şi


macrofag în ţesut (x10031) (după Dr. T. Caceci)

Macrofagele plasmatice sunt bogate în echipamente enzimatice şi


sunt capabile să distrugă aproape orice element străin organismului.
Macrofagele captează antigenul imediat ce acesta a pătruns în organism. Sunt
mai lente dar mai longevive decât neutrofilele. Acestea, după ingestia
particulelor digerabile, cresc în dimensiuni şi în conţinutul în componentele
sistemului complement şi enzime lizozomale, maturându-se continuu. O parte
din monocitele mature trec în ţesuturi unde se diferenţiază în macrofage
specifice ţesutului (macrofage fixe) astfel – macrofagele din ţesuturile
conjunctive sunt denumite histiocite, hepatice – celule Kupfer, plămân –
macrofage alveolare, ţesut neural - celule microgliale, os – osteoclaste, rinichi
– celule mezangiale)

a b c

Figura 25 a. Macrofag 5000 x b. Monocit c. Secţiune prin macrofag ce a


53
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ingerat Listeria monocytogenes 10.000 x ME de transmisie (după H. Jastrow)

Macrofagul are capacitatea de a secreta o serie de compuşi care


sunt implicaţi în iniţierea răspunsului imun.
După unii autori aceşti compuşi se clasifică în:
• Produşi enzimatici: enzime lizozomale, coagulaze, elastaze,
activatori ai plasminogenului
• Produşi implicaţi în reacţiile de apărare ale gazdei: lizozim,
interferon, compuşi ai complementului.
Macrofagele au posibilitatea de a lega antigenul şi complexele Ag – Ac,
reacţionează atât faţă de non-self cât şi faţă de self-ul alterat.
Inflamaţia intră rapid în acţiune în procesul de apărare. Reacţia
inflamatorie se consideră ca răspuns al organismului la infecţii bacteriene,
virale dar poate avea loc indiferent de natura stimulului.
Tabel nr. 6
Produşi de secreţie ai macrofagului (dupa Klempner)
Lizozim Transferina
Proteaze neutre Transcobalamina II
-activatorul de plasminogen Fibronectina
-colagenaza
-elastaza Nucleozide şi metaboliţi
-convertaza angiotensienei Acid uric
Lipide bioactive
Metaboliti ai oxigenului reactiv
Hidrolaze acide
-proteaze, lipaze, deoxiribonucleaze,
Citokine Prostaglandine
fosfataze, -glicozidaze, -sulfataze, argintaze
Prostaglandina E,6-keto- prostaglandin
F1-a
Compusii complementului Tromboxan, Leukotriena B4
-C1,C4,C2,C3,C5, arahidonati factorul chemotactic pentru PMN
-factor B2, factor D Factorul de activare al plachetelor
-properdina, -inactivatorul C3b Interleukina-1
Factorul necrozant tumoral (casectina)
γ-interferon, α-interferon, β-interferon

Inhibitorii de enzime
-inhibitorii plasminei
-alfa 2-macroglobulina
54
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

8.1.4 Fagocitoza

Fagocitoza reprezintă procesul de ingestie şi digestie a particulelor


ce agresează organismul realizată de către celulele fagocitare, neutrofile şi
monocite/macrofage.
Antigenul fagocitat este inclus în vacuola numită fagozom, unde
vine în contact cu lizozomul, este distrus şi transformat să fie accesibil pentru
a fi preluat de limfocitul T şi B imunocompetent, devenind astfel inductor al
răspunsului imun, sau este sechestrat când digestia nu este posibilă.

Etapele fagocitozei
 Chemotaxism sau aderenţa – proces prin care macrofagele identifică
locul pătrunderii agentului agresiv prin semnale ale factorilor
chemotactici – complexul complementului C5b67 şi anafilotoxine din
cascada complementului şi tripeptidul bacterian formil-metionil-leucil-
fenilalanina. Neutrofilele migrează mai rapid decât macrofagele.
 Recunoaşterea ţintei de atac şi ataşarea la membrana fagocitului urmată
de fagocitoză directă sau opsonizarea agenţilor cu membrană hidrofilă
prin acoperire cu componenta C3b a sistemului complementului (apărarea
nespecifică) sau cu anticorpi (în cursul proceselor de apărare specifică)
55
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 26 Fagocitoza. Macrofag ce atacă E. Coli 32 (după D. Kunkel)

Figura 27 Fagocitoza. Macrofag ce atacă celula canceroasă (microscopie


electronică, x 8,000, (după Dr. Raowf Guirguis, the National Cancer Institute33)

 Ingestia agentului agresor – are loc prin fuziunea pseudopodelor prin


contracţia filamentelor intracitoplasmatice de acto-miozină şi formarea
fagozomului – vacuola de fagocitoză – unde are loc pregătirea digestiei
prin procese independente de oxigen - descărcarea granulelor toxice cu
lactoferină, lizozim, polipeptide bazice granulare şi prin procese aerobe –
prin generarea speciilor reactive de oxigen.
56
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1 2

3 4

Figura 28 Etapele fagocitozei (după dr. Eugene P. Mayer) 1. Ataşarea şi emisia


de pseudopode 2. Incluzia şi formarea fagozomului 3. Fuziunea cu granulele
toxice şi formarea fago-lizozomului. Liza agentului infecţios.

În timpul fagocitozei aerobe se eliberează în prezenţa NADPH


specii reactive de oxigen (anion superoxid O-2, H2O2, 1O2 şi HO-) şi anion
hipoclorit OCl- (detoxificate ulterior de superoxid dismutaza SOD, GSH şi
catalază).
Faza anaerobă, independentă de oxigen are o eficienţă inferioară
fazei aerobe. Prin catepsină, se distruge membrana bacteriană, lactoferina
fixează fierul, hidrolaze proteolitice asigură digestia componentelor distruse.
Sub acţiunea TNF-α sau IFN-γ se activează gena de sinteză a oxidului nitric (i-
nos), de asemenea toxic asupra microorganismului invaziv.
Tabel nr. 7
Substanţe toxice ale celulelor fagocitare (PMN şi macrofage)
tinere Granule azurofile Proteine cationice, defensine,
(primare) catepsine – distrug proteine
PMN bacteriene
lizozim – distruge peretele
bacterian enzime proteolitice –
elastaza, digestia organismului
străin
mature Granule specifice Lizozim, NADPH oxidaza
(secundare)
Macrofage Lizozomi Conţinut similar granulelor PMN
Celulele NK sau Natural Killer sunt limfocite granulare, citotoxice
pentru celule proprii (autologe) tumorale sau infectate viral. Acţionează prin
57
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

perforarea membranelor celulelor alterate prin eliberarea substanţelor


citotoxice perforina şi granzima.
Celula NK este protejată de efectul citotoxic al substanţelor eliberate
prin conţinutul său membranar de protectină, o proteină ce blochează atacul
perforinei.
Atacul celulelor NK este activat de limfokina IL-12 secretată de
macrofagele de la locul invaziei, celula se transformă în celula killer activată
de limfokine (LAK34) ce distruge selectiv celulele proprii maligne şi celulele
infectate viral 35 fără a afecta celulele normale. Celulele NK eliberează
numeroase citochine în timpul interacţiunii cu celulele vizate, IFN-α, IFN-γ, IL-
2, TNF-α şi limfotoxina TNF-β. IFN-γ eliberat de celulele NK activează MF,
inactivarea microbiană fiind mai agresivă.

A B. Celulă killer celulă ţintă Granule orientate către ţintă

Figura 29 A. Celule NK (microscopie oprică 80 x) B. Atacul limfocitelor NK –


simulare(după National Cancer Institute)

Imunitatea specifică (dobândită)

Imunitatea specifică este modalitatea de a reacţiona diferenţiat faţă de


anumiţi agenţi inductori (denumiţi antigeni – Ag, „antibody generators”sau
imunogeni).
Răspunsul imun este caracterizat prin producţia de proteine (numite
imunoglobuline sau anticorpi) şi producerea de specii limfocitare cu
reactivitate specifică, (denumite limfocite derivate din timus sau limfocite T)
când organismul intră în contact cu mecromolecule sau celule străine.
58
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Imunitatea specifică cuprinde doua componente de bază: celulară şi


umorală.
Componenta umorală este reprezentată de limfocitul B provenit din
măduva osoasă ce produce Ac specifici.
Componenta celulară a imunităţii specifice este reprezentată de
limfocitul T produs în timus cu subpopulaţiile sale: T helper, T amplificatoare,
T supresoare, T citotoxice sau T citolitice.
Starea de imunitate specifică rezultă din recunoaşterea unui anumit
Antigen (Ag). Limfocitele joacă un rol important în fenomenele imunitare.
Acestea deşi sunt mobile nu pot fagocita. Limfocitele interacţionează direct cu
Ag şi eliberează limfokine, care exercită un efect chemotactic asupra
macrofagelor şi activează procesul de fagocitoză al acestora. Limfokinele
stimulează nespecific proliferarea limfocitelor în cursul procesului imun.

8.2.1 Componenta umorală

Limfocitele B sunt responsabile de imunitatea umorală şi asigură


producerea de anticorpi.
Limfocitele B posedă pe suprafaţa lor imunoglobuline de tip IgM sau IgD şi
în mai mică măsură de tip IgA şi IgG. Limfocitele B care posedă receptori
pentru Ag se multiplică şi se diferenţiază pentru a forma pe de o parte
plasmocitele şi pe de altă parte celulele cu memorie. Plasmocitele formate
vor produce anticorpi. Anticorpii secretaţi se vor fixa pe Ag şi vor forma
complexul Antigen-Anticorp, care va fi fagocitat de PMN neutrofile, bazofile
sau monocite.
59
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 30 Imunodifuzie (Rocket immunodiffusion) Clone de Ig în plasma


sanguină (după nationaldiagnostics.com).

8.2.2 Componenta celulară

Limfocitele T reprezintă substratul celular al imunităţii specifice.


Subclasele de limfocite T sunt limfocitele T (LT):
1. Limfocitele T4 sau L helper, mai recent CD4, care secretă factori
“helper” care stimulează proliferarea limfocitelor B şi permite diferenţierea
lor în plasmocite, favorizând astfel producerea de anticorpi (Ac sau
imunoglobuline Ig).
2. Limfocitele T8, mai recent CD8 sau L supresor, care frânează
diferenţierea limfocitelor B în plasmocite şi inhibă limfocitele T4, deci inhibă
producerea de Ac.
Deci sinteza de Ig de către plasmocite depinde de numărul total de T 4 şi
T8. Între T4 şi T8 există un raport care variază între 0,9 - 22. Orice diminuare a
acestui raport induce o stare de deficienţă imună, cu apariţia de infecţii.
3. Limfocitele TC (citotoxice sau killer) efectuează recunoaşterea
determinanţilor antigenici non-self pe anumite celule pe care le pot distruge
direct fără altă intervenţie. L Tc au acţiune citotoxică puternică.
4. Limfocitele TA (amplificatoare) cu rol de a amplifica acţiunea
celulelor T4.
5. Limfocitele TD responsabile de hipersensibilitatea întârziată.
6. Limfocitele TMLR limfocite pentru reacţia limfocitară mixtă, care au
proprietatea de a recunoaşte limfocitele T de la un alt subiect şi de a reacţiona
cu ele.
60
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

7. Celulele NK (natural Killer cells) sunt un mic număr de celule care nu


pot fi clasate nici în celulele B nici în T. Sunt denumite celule nule. Unele dintre
ele sunt capabile să omoare direct celulele tumorale (de unde şi numele de
NK), în special cele de origine medulară (leucemice), celulele infectate viral
sau bacteriene şi chiar bacterii izolate. Fac parte din sistemul imun nespecific.

Figura 31 Imaginea de microscopie electronică a limfocitului T 7.500x (după


medfak.ni.ac.rs/elm/medical.html 36)

9. Răspuns imun patologic.


Hipersensibilitatea
Reacţiile de hipersensibilitate sunt răspunsuri imune anormale faţă
de unul sau mai mulţi determinanţi antigenici denumiţi alergeni, de regulă
străini de organism, cum sunt antigene naturale, de origine animală, vegetală
sau microorganisme şi componentele lor şi antigene de origine artificială,
produse ale industriei chimice, utilizate în industrie, alimentaţie, în terapie.
Reacţiile de hipersensibilitate sunt reacţii imune de intensitate
exagerată la anumite antigene ce evoluează de regulă cu apariţia unor leziuni
tisulare ca urmare a declanşării unor procese locale inflamatorii acute sau
cronice.
Mecanismele care stau la baza reacţiilor de hipersensibilitate nu diferă
fundamental de răspunsul imun normal, deosebirile constau în intensitatea
crescută a manifestărilor şi de tipul de celule care este responsabil de
declanşarea lui. Reacţiile de hipersensibilitate au un caracter individual, dintr-
un număr de indivizi expuşi aceluiaşi stimul numai unii cu anumită
61
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

predispoziţie la alergii - vor declanşa reacţii alergice – aceştia prezintă teren


atopic. Declanşarea acestora este similară cu reacţiile antigen-anticorp
normale, diferă doar clasa de imunoglobuline participante.
Reacţiile de hipersensibilitate au fost grupate de P.G.H. Gell şi R.R.A.
Coombs în patru tipuri:
1. Hipersensibilitate de tip I - imediată, anafilactică, datorată în special
sintezei de anticorpi de tip Ig E
2. Hipersensibilitate de tip II – citotoxică, imediată, declanşată ca
urmare a prezentării anormale a antigenelor pe membranele celulelor
somatice faţă de care se elaborează anticorpi citotoxici, cu rol distructiv.
3. Hipersensibilitate de tip III - mediată de complexe imune.
Aceste trei tipuri se numesc şi reacţii circulante de hipersensibilitate
“imediată” datorită faptului că manifestările clinice ce le caracterizează apar în
general rapid după contactul antigenic declanşator.
4. Hipersensibilitate de tip IV – celulară sau de “tip întârziat” deoarece
manifestările clinice apar în general târziu, după contactul antigenic
declanşator şi sunt persistente în timp.

9.1 Reacţii de hipersensibilitate tip I

Reacţiile de hipersensibilitate de tip I sunt declanşate ca urmare a


contactului organismului cu antigenele obişnuite, extrem de răspândite în
mediu: praful de casă, medicamente, vaccinuri, mucegaiuri, proteine animale,
polenuri, alergene alimentare, diverse substanţe chimice şi este datorată unei
hipersecreţii de Ig E, condiţionată genetic. Acest tip de reacţie se numeşte şi
“anafilactică” care înseamnă “lipsă de protecţie” faţă de stimuli antigenici
normali cu declanşarea unui răspuns imun anormal.
Diferenţa între răspunsul imun normal şi cel patologic din reacţia de
hipersibilitate tip I apare la tipul secreţiei de anticorpi. Astfel, în răspunsul
imun normal anticorpii sunt de tip Ig M şi în mai mică măsură Ig G, iar în
cadrul reacţiei de hipersensibilitate tip I anticorpii produşi sunt de tip Ig E.
Reacţia de hipersensibilitate tip I, în evoluţia ei, parcurge două etape:
Prima etapă reprezintă contactul antigenic sensibilizant (declanşator)
care constă în hiperproducţie de Ig E care vor fi depozitate pe membranele
62
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

tuturor mastocitelor şi bazofilelor din întreg organismul. Antigenul care a


indus producerea de anticorpi Ig E se numeşte alergen, iar anticorpii de acest
tip se numesc reagine. Această etapă este clinic asimptomatică.
Etapa a doua, cel de al doilea contact cu acelaşi alergen, va duce la
recunoaşterea şi legarea alergenului de anticorpii de tip Ig E aflaţi pe
mastocite şi bazofile, la degranularea celulelor respective cu eliberarea
mediatorilor performanţi, activi biologic: histamina, serotonina, hidrolaze
acide, peroxidaze, superoxid-dismutaza, heparină, condoitrin sulfat şi o serie
de factori proinflamatori şi o serie de mediatori sintetizaţi de novo, cum sunt:
prostoglandine, leucotreine, bradikinina.
După localizarea lor, reacţiile anafilactice pot fi:
a) reacţii anafilactice locale, când reacţia antigen-anticorp este limitată la
nivelul pielii (urticarie, eczeme), la nivelul bronhiilor (astm, astm bronşic,
anafiloxia localizată).
b) reacţii anafilactice generale, reacţii sistemice, când interesează toate
funcţiile organismului. Când se inoculează alergenul (ser, medicament)
paranteral, se instalează vasodilataţia şi scăderea tensiunii, creşterea
permeabilităţii vasculare, edem glatic, spasm bronşic, alterări respiratorii şi
moarte prin “şoc anafilactic”. Când alergenul ajunge în organism pe cale
digestivă, apare “urticaria”.
Din punct de vedere al duratei, reacţia de hipersensibilitate tip I are o
fază acută care se produce imediat după pătrunderea alergenului în
organismul sensibilizat având o durată de până la câteva ore şi o fază de
reacţie lentă care apare la 4-6 ore de la declanşarea reacţiei anafilactice şi
durează 24-48 de ore. Faza acută a anfilaxiei se caracterizează prin eliberarea
de mediatori performanţi şi prezintă manifestări generale şi locale. Faza lentă
a reacţiei se caracterizează prin infiltrarea cu neutrofile macrofage, bazofile,
eozinofile a organului ţintă. Cu cât cantitatea de alergen pătrunsă în organism
este mai mare cu atât reacţia este mai intensă.
Cele mai importante manifestări clinice sunt: rinita alergică, astmul
bronşic alergic, eczema (dermatita atopică), urticaria şi angioedemul (edemul
Quincke), febra de fân (rinita alergică cauzată de polen).
63
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

9.1.1 Anafilaxia – urticaria

Anafilaxia este o reacţie alergică severă cu scăderea presiunii arteriale,


disfuncţie respiratorie, urticarie, datorită pătrunderii în organism a unui
antigen străin (alergen din mediu, alimentar, medicament, venin de
hymenoptere). Anafilaxia sistemică reprezintă o manifestare acută a reacţiei
de hipersensibilitate de tip I care poate cuprinde orice organ sau aparat, dar
afectează predominent aparatul respirator, circulator, piele, sistemul nervos,
gastrointestinal.
Manifestările clinice
Se datorează prezenţei în diverse ţesuturi a mastocitelor cu Ig E ataşat
pe suprafaţa lor. Principalele simptome sunt: bronhospasmul, edemul,
poluarea , scăderea presiunii arteriale (colaps), alături de alte simptome
datorate unor acţiuni diverse ale mediatorilor eliberaţi. Dintre simptomele
cutanate cel mai frecvent este eritemul şi pruritul care pot progresa, după o
perioadă variabilă de timp, ca urticarie şi angioedem. Alte manifestări pot fi:
strănutul, congestia nazală, senzaţia de apăsare oculară, edem al feţei. Se mai
pot asocia crampe abdominale dureroase, cefalee şi ulterior diaree şi vărsături.
Simptomele respiratorii pot debuta ca uşoare obstrucţii care se pot
transforma în edem laringian şi asfixie. Uneori edemul laringian se poate
manifesta prin răguşeală, senzaţii de nod în gât sau disfonie. Dintre
manifestările cardiovasculare primul simptom care apare este poluarea ca
urmare a vasoconstrucţiei periferica, urmată de hipotensiune, aritmii cardiace
şi colapsul (şoc). Aceste simptome pot fi asociate cu vertij, sincopa, confuzie şi
pierderea de durată a cunoştinţei.
Când alergenul este un medicament, cele mai rapide reacţii anafilactice
sunt întâlnite în cazul administrării intravenoase, urmate de administrarea
orală, percutanată sau prin inhalare. Simptomatologia clinică după
administrarea medicamentelor, în cursul reacţiei anafilactice, apare pe
parcursul a 1-2 ore după care fie se atenuează fie se amplifică. Pot să apară şi
manifestări tardive la 6-14 ore până la 50 de ore de la administrare. Reacţiile
de fază lentă au fost semnalate la asmatici sau pacienţi cu rinită alergică la
alergene de mediu şi mai rar în cazul administrării de medicamente.
64
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Dacă în cazul în care nu se produce şoc anafilactic la prima


readministrare a medicamentului sensibilizant, la următoarea readminstrare
amploarea simtomatologiei va creşte până când la una din administrări
bolnavul va prezena manifestări clinice majore cardiace sau respiratorii sau
şoc anafilactic. Există şi cazuri când readministrarea medicamentului
sensibilizant să prezinte o reacţie mai puţin severă sau să nu prezinte reacţie
faţă de prima readministrare.

9.1.2 Şocul anafilactic

Şocul anfilactic este accidentul cel mai brutal şi cel mai grav care poate
fi declanşat de antigenele extrinseci (venin de Hymenoptere, medicamente,
alergene alimentare).
Simptomatologie
Câteva minute, uneori numai câteva secunde după injectarea sau
ingestia unui alergen, şocul debutează prin senzaţie de indispoziţie generală,
apoi, foarte repede apar manifestări dramatice: semne de colaps, edem Quinke.
Esenţiale în şoc sunt modificările cardiovasculare. În cazul şocului alergic,
eliberarea bruscă şi masivă de mediatori provoacă în primul rând o creştere a
permeabilităţii vasculare, cu redistribuirea cantităţii de sânge, scăderea
progresivă a presiunii arteriale cu perturbarea circulaţiei cerebrale şi a
activităţii cardiace.
Clinic, se instituie starea de rău, transpiraţii profuze, agitaţie, confuzie,
activitatea inimii este perturbată, apărând aritmii, inima se poate opri în
absenţa oricărei leziuni. Hipotensiunea, colapsul sau perturbarea activităţii
cardiace duc la pierderea cunoştinţei sau comă. Concomitent cu manifestările
vasculare, apar contracţii la nivelul organelor cu musculatură netedă: bronhii,
stomac, vezica biliară, uter, care conduc la vomă, diaree, rinaree, tuse, crize de
astm.
Alături de histamină are loc şi descărcarea de heparină şi alţi
mediatori care conduc la perturbarea funcţiilor unor organe care nu sunt
afectate direct de histamină. Astfel, heparina prin hipocogulabilitatea pe care o
provoacă este responsabilă de apariţia peteşiilor şi a hemoragiilor severe.
65
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

9.1.3 Alergia atopică

Conceptul de atopie a fost creat în 1923 de Coca pentru a desemna un


grup de boli alergice care afectează subiecţii predispuşi prin factorul ereditar.
Principalele boli din acest grup afectează căile respiratorii: rinita
periodică, astmul prin hipersensibilizare cu antigene extrinseci şi, la copil,
tusea spasmodică şi bronşite astmatiforme. În domeniul cutanat eczema
constituţională este cea mai atipică, unele urticarii alergice şi edemul Quinke
aparţin în egală măsură. Foarte discutabile sunt afecţiunile ca: migrena, colita
spasmodică, tetania normocalcemică, care sunt mai frecvente la alergici. În
familia de alergici, terenul atopic se transmite ereditar cu caracter recesiv
plurifactorial.
Au fost avansate mai multe explicaţii pentru a înţelege predispoziţia
genetică:
- anomalii ale reglării valorilor de Ig E
- genele care reglează valoarea globală de Ig E; alela recesivă
corespunde cu hiperproducţia de Ig E, un sistem de gene care
reglează hiperproducţia de Ig E specifice în legătură cu
complexul major de hipercompatibilitate (genele Ir)
- limfocitele T helper şi superior
- anomalii ale sistemului AMP ciclic
- histaminopexia explică hipersensibilitatea la histamină la
atopici prin absenţa unui factor plasmatic capabil să inaciveze
acest mediator, plasmapexina.

9.1.4 Rinita alergică

Rinita alergică sau ”febra fânului” prezintă o simptomatologie


asemănătoare cu a rinitei virale, dar sunt de obicei mai persistente şi prezintă
variaţii sezoniere.
Dintre alergeni, pe perioada primăverii este polenul, iarba înflorită pe
perioada verii şi diferite specii de plante care înfloresc toamna. Praful de casă
poate provoca alergii pe tot timpul anului.
66
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Rinita se caracterizează prin scurgeri nazale care pot fi profuze.


Simptomele nazale sunt însoţite de manifestări oculare ca prurit, eritem,
lăcrimare excesivă.
Rinitele alergice se deosebesc de cele infecţioase prin prezenţa
eozinofilelor în preparatul umed din secreţiile nazale.
Menţinerea unui mediu fără alergii îmbunătăţeşte starea clinică a
pacientului.

9.1.5 Astmul alergic

Printre cauzele numeroase susceptibile să determine un astm,


hipersensibilitatea reaginică este cea mai frecventă.
Cel mai puternic factor predispozant identificabil implicat în
dezvoltarea astmului este atopia. Dintre alergenii cei mai frecvenţi amintim:
praful de cameră, polenul de sezon, părul de pisică. Inhalarea de alergeni de
către pacienţii sensibili produce inflamaţie şi hiperreactivitate a căilor aeriene
cu apariţia unor manifestări specifice. Manifestările pot apărea imediat sau la
4-6 ore de la expunerea la alergeni.
Criza de astm este provocată prin diminuarea reversibilă a calibrului
bronşiolelor şi se traduce printr-un sindrom obstructiv. În astmul alergic criza
este provocată prin contactul alergenelor inspirate cu mastocitele purtătoare
de Ig E în peretele bronşic.
La pacienţii cu astm alergic se observă deseori rinaree apoasă şi polipi
nazali, alături de care pot prezenta dermatită atopică sau manifestări cutanate
cu mecanism alergic. Expunerea la fumul de tutun, infecţiile căilor aeriene
superioare, rinitele, sinuzitele, schimbările vremii agravează manifestările
asmatice. Reducerea semnificativă a expunerii la alergeni diminuă puseele
asmatice.

9.1.6 Manifestări cutanate

Mecanismele reacţiilor alergice cutanate au la bază cele patru tipuri de


reacţii de hipersensibilitate, dar cele mai multe par a fi cele care au la bază
reacţiile de tip I.
67
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Dintre manifesările cutanate amintim: pruritul, eczema constituţională


care este tipic legată de terenul atopic prin asociere frecventă cu astmul,
urticaria, angioedemul.
Pruritul este dat în special de eliberarea histaminei prin intermediul
reacţiei antigen-anticorp, dar şi de alţi mediatori cum sunt leucotriene, kinine,
prostaglandine sau serotonina. În afară de reacţia de hipersensibilitate tip I se
pare că în producerea pruritului mai intervin limfocitele T activate şi alte
mecanisme.
Exantemul sau eritemul generalizat apare ca urmare a vasodilatării
capilarelor şi arteriolelor din plexurile subpapilare ale dermului.
Urticaria şi angiodemul. Sindromul urticarian se defineşte clinic prin
apariţia unor erupţii cutanate cu diverse dimensiuni proieminând la suprafaţa
pielii. Leziunile urticariene apar în puseu şi pot evolua timp de 1-2 săptămâni.
Angiodemul (edemul Quincke) se datorează implicării vaselor
sanguine mai profunde cu apariţia de edem al buzelor, pleoapelor, organelor
genitale, a tălpilor alături de leziuni tipice.
În ambele tipuri de afecţiuni manifestările clinice au la bază un edem
masiv al dermului. În cazul urticariei, edemul este situat în dermul superior,
iar edemul Quincke în demul profund şi ţesutul subcutanat.

9.2 Reacţii de hipersensibilitate de tip II

Hipersensibilitatea de tip II face parte din categoria


hipersensibilităţilor imediate şi se datorează prezenţei antigenelor
declanşatoare pe membrana unei celule străine ajunsă în organism sau pe o
celulă proprie organismului. Distrugerea sau neutralizarea alergenului are ca
rezultat şi distrugerea celulei purtătoare a acestui alergen, motiv pentru care
reacţia poartă şi numele de reacţie citotoxică. La baza acestui proces stă
recunoaşterea structurilor antigenice membranare de către anticorpii de tip Ig
M şi Ig G, anticorpii care se numesc şi citotoxici, deoarece prin activarea
complementului şi prin citotoxicitatea celulară anticorp-dependentă (ADCC) ei
au un potenţial distructiv faţă de ţintele celulare antigenice.
68
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

În cadrul acestei reacţii, anticorpii specific formaţi se cuplează cu


antigenul de pe suprafaţa celulei, determinând liza celulei purtătoare de
antigen, reacţie care parcurge succesiv trei etape.
Reacţia debutează cu activarea complementului de către anticorpii ce
au fixat antigenul, formându-se complexul de atac cu distrugerea celulei. În
paralel cu derularea reacţiilor complementului, local sunt eliberate cantităţi
importante de anafilotoxine (C3a, C5a) care iniţiază chiar în ţesutul antigenic
un proces inflamator acut tradus prin vasodilataţie locală, creşterea
permeabilităţii capilare şi recrutarea în teritoriul respectiv a numeroase celule
fagocitare. În cea de-a treia etapă se realizează distrucţia celulelor antigenice
prin declanşarea local a unui proces de citotoxicitate celulară anticorp-
dependentă. Celulele efectoare implicate în realizarea acestei reacţii sunt
neutrofilele, celulele K (killer) şi macrofagele care pot distruge ţintele celulare
prin eliberarea de mediatori: enzime, radicali liberi de oxigen.
Principalele afecţiuni care au la bază reacţia de hipersensibilitate de
tip II sunt: boala hemolitică a nou-născutului (o incompatibilitate de sistem Rh
sau ABO între mamă şi făt), anemiile hemolitice autoimune (distrugerea
eritrocitelor prin autoanticorpi), purpura trombocitopenică (distrugerea
trombicitelor prin autoanticorpi).
Reacţia de hipersensibilitate tip II este întâlnită şi în cazul reacţiei
posttransfuzionale care apare în urma transfuziei accidentale cu sânge
incompatibil.

9.2.1 Anemia hemolitică autoimună

Anemia hemolitică autoimună este o stare patologică generată de


apariţia unor autoanticorpi Ig G anti-hematii proprii. Aceşti autoanticorpi
aparţin la două grupe funcţionale diferite, astfel sunt:
 “aglutinele calde” care reacţionează cu hematiile proprii la 37° C
când produc liza lor
 “aglutinele reci” care reacţionează numai la temperature sub-
normale de 36° C. Aceste aglutine acţionează în special în
circulaţia periferică.
Când anticorpii Ig G învelesc eritrocitul, porţiunea Fc a anticorpului
este recunoscută de către macrofagele prezente în splină şi în alte segmente
69
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ale sistemului reticulo-endotelial. Rezultatul interacţiunii între macrofagele


splenice şi eritrocitul învelit în anticorpi este distrugerea membranei
eritrocitare şi formarea unui sferocit prin modificarea raportului eritrocitar
suprafaţă-volum. Aceste celule sferocitare sunt sechestrate în parenchimul
roşu al splinei.
Anemia hemolitică autoimună are un debut rapid, pacienţii se pot
prezenta cu angor sau insuficienţă cardiacă congestivă. La examenul fizic se
evidenţiază icterul şi splenomegalia.
Anemiile hemolitice imune sunt puse în evidenţă cu testul Coombs cu
antiglobuline. Reactivul Coombs este un anticorp Ig M de iepure îndreptat
împotriva Ig G uman sau a complementului uman. Testul Coombs direct se
efectuează amestecând eritrocitele pacientului cu reactivul Coombs şi
observând fenomenul de aglutinare care indică prezenţa de anticorpi pe
suprafaţa eritrocitului. Testul Coombs indirect se efectuează amestecând serul
pacientului cu o bandă de eritrocite tip 0. După incubaţia serului de testat cu
eşantionul de eritrocite, se adaugă reactivul Coombs. Aglutinarea indică
prezenţa de anticorpi liberi în serul pacientului. Testul este sensibil numai
când pe eritrocit se găsesc cantităţi crescute de Ig G.

9.2.2 Purpura trombocitopenică idiopatică (autoimună)

Purpura trombocitopenică idiopatică este o afecţiune autoimună în


care se formează autoanticorpi de tip Ig G ce se leagă de trombocite. Deşi
anticorpul antiplachetar poate lega complementul, trombocitele nu sunt
distruse prin liză directă. Distrugerea are loc în splină, unde macrofagele
splenice cu receptori Fc se leagă de trombocitele învelite în anticorpi.
Purpura trombocitopenică idiopatică apare de obicei în copilărie,
adeseori precipitată de infecţii virale. Forma adultă este o afecţiune cronică,
de obicei o boală a tinerilor cu incidenţă maximă între 20 şi 50 de ani.
Bolnavii au o stare generală bună, acuză sângerări la nivelul
mucoaselor sau tegumentelor, sângerări bucale, purpura, peteşii, epistaxis.
Este prezentă splenomegalia şi trombocitopenia.
70
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

9.3 Reacţii de hipersensibilitate de tip III

Reacţia de hipersensibilitate de tip III, numită şi hipersensibilitate


mediată prin complexe imune antigen-anticorp formate în cursul răspunsului
imun în cantităţi excesiv de mari, duc la apariţia unor leziuni tisulare.
În mod normal, complexele antigen-anticorp formate în cursul
răspunsului imun sunt eliminate din organism prin mai multe căi: fagocitoză,
secreţie mediată de Ig A la nivelul mucoaselor. În anumite situaţii aceste
complexe sunt produse în exces, depăşindu-se posibilităţile de epurare prin
mecanisme fiziologice şi sunt transportate prin intermediul sângelui la nivelul
diverselor ţesuturi. La acest nivel activează complementul ducând la
eliberarea fracţiunilor C3a şi C5a care acţionează ca factori proinflamatori şi
chemotactici pentru neutrofile care se acumulează la locul de depozitare a
complexelor imune şi care lezează ţesutul prin intermediul enzimelor
lizozomale. Alături de neutrofile mai intervin şi o serie de citokine şi
plachetele sanguine.
Complexele imune în exces pot să apară în diverse condiţii cu
persistenţa antigenului în organism mult timp (infecţii streptococice,
stafilococice) sau antigeni care ajung în organism repetat. Anticorpii sunt în
majoritatea cazurilor de tip Ig G şi Ig M.
În desfăşurarea sa reacţia hipersensibilitate de tip III parcurge două
faze importante: etapa formării complexelor imune antigen-anticorp şi etapa
constituirii leziunilor tisulare.
Prima etapă nu reprezintă un element patologic în sine, aceasta
însoţeşte evoluţia oricărui răspuns imun tradus prin formare de anticorpi. În
patologia complexelor imune este foarte importantă capacitatea acestora de a
activa complementul.
Depunerea complexelor imune este favorizată de mărirea acestora,
persistenţa în circulaţie, eliberarea de mediatori biochimici ca urmare a
activitării complementului cu creşterea permeabilităţii vasculare, irigaţia
sanguină a unor ţesuturi. Un loc preferenţial de depunere a complexelor
imune îl reprezintă membrana bazală a vaselor de sânge de la nivelul pielii şi a
rinichilor.
71
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Prototipul manifestărilor clinice în reacţia de hipersensibilitate de tip


III îl reprezintă fenomenul Arthus. Reacţia Arthus apare în urma injectării
unei antigene la un organism deja imunizat la alergenul respectiv. În acest caz
antigenul se va cupla cu anticorpii specifici în vasele de sânge de la locul
infectării şi se va depune la nivelul vaselor de sânge unde va activa
complementul, va atrage polimorfonucleorele care vor distruge vasul prin
enzime lizozomale apărând tromboza vasculară. În câteva ore apare eritem,
edem şi necroză la locul administrării antigenului.
Un exemplu tipic de hipersensibilitate de tip III este „boala serului”
care apare în urma injectării unui ser heterolog în cadrul profilaxiei
antiinfecţioase folosită în prezent la un organism uman. În cursul administrării
unui ser heterolog, cantitatea de antigen este foarte mare şi va genera un
răspuns în anticorpi la fel de mare care va avea ca efect formarea de complexe
antigen-anticorp (complexe imune circulante). Acestea se vor depune la
nivelul membranelor bazale vasculare, în special la nivelul pielii, articulaţiilor,
endoteliului glomerular. Se activează complementul şi se produc distrucţii
tisulare. Uneori pot să apară şi anticorpii Ig E care pot da simptomatologie de
tip şoc anafilactic.
Simptomele clinice apar aproximativ după 10 zile de la administrarea
antigenului şi se caracterizează prin febră, erupţii urticariene, artrită,
glamerulonefrită, miocardită, adenopatii. Evoluţia este de obicei favorabilă.

9.4 Reacţii de hipersensibilitate de tip IV

Reacţia de hipersensibilitate de tip IV, denumită şi reacţia de


hipersensibilitate întârziată sau celulară, reprezintă un răspuns imun celular
patologic şi se însoţeşte de leziuni tisulare. În acest tip de reacţie sunt
implicate componentele celulare ale răspunsului imun şi mai multe tipuri de
citokine fără să participe anticorpii sau complementul.
Antigenele care declanşează şi întreţin acest tip de reacţie cuprind
agenţi infecţioşi, antigene tumorale, antigene legate de grefă, proteine animale,
mucegaiuri, compuşi de metale grele, etc.
Reacţia de hipersensibilitate de tip IV în desfăşurarea ei parcurge două
etape: etapa de inducţie care se realizează predominant intraganglionar şi
72
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

etapa de desfăşurare propriu-zisă care are loc intratisular, la locul contactului


antigenic.
Schema de desfăşurare a acestui tip de reacţie este următoarea:
macrofagele prezintă antigenul limfocitelor T helper 1 (Th1) care se activează
şi pun în libertate mai multe citokine care la rândul lor vor acţiona asupra
macrofagelor ducând la creşterea activităţii fagocitare a acestora şi eliberarea
de enzime lizozonale care induc distrugeri tisulare localizate care vor deveni
vizibile după 24-48 ore (reacţie întârziată). La locul reacţiei sunt infiltraţii de
limfocite, de macrofage care secretă tot mai multe limfokine şi alte enzime
care sunt capabile să distrugă celulele ţesutului lezat şi să amplifice inflamaţia.
Iniţial se modifică permeabilitatea vasculară, se produce dilatarea vaselor,
urmate de infiltrarea zonei respective cu celule mononucleare. Dacă
fenomenul are loc la nivelul pielii, aceasta se congestionează şi se îndurează.
Prototipul manifestărilor clinice în reacţia de hipersensibilitate de tip
IV este reacţia de hipersensibilitate de „tip tuberculinic”, descrisă pentru
prima dată de R. Koch, care se instalează după inocularea intradermică, la
persoanele bolnave de tuberculoză, a proteinelor derivate din microbacterii
(bacilul tuberculos, bacilul leprei, leishmania). Administrarea de tuberculină
(testul Mantoux-reacţia la tuberculină) au ca răspuns prezenţa unui infiltrat
dermic care apare la 48-72 de ore de la administrare, în cazul în care pacientul
a avut un contact anterior cu bacilii tuberculoşi.
Un alt tip de reacţie îl reprezintă Reacţia Jones-Mote care apare la
aproximativ 24 de ore de la contactul cu antigenul . La locul de contact va
apărea un infiltrat cu bazofile, macrofagele fiind în cantitate mai mică.
Principala afecţiune în care reacţia de hipersensibilitate întârziată are
rol preponderent este dermatita de contact.
Dermatita de contact este o dermatită acută sau cronică, apărută în
urma contactului direct al pielii cu substanţe chimice sau alergeni. Antigenele
responsabile de acest tip de reacţie pot fi molecule mari sau haptene cu
greutate moleculară mică care combinându-se cu proteinele din piele
formează un antigen capabil să fie preluat de celulele prezentatoare de antigen,
în cazul pielii de celulele Longerhaus. Aceste celule vor prezenta antigenul
celulelor Th1 care vor declanşa activarea macrofagelor şi reacţiile tisulare
locale de tip eritem, edem, deseori urmate de apariţia de vezicule în regiunea
73
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

de contact cu antigenul suspectat, după 48 de ore de la contactul cu ţesutul


cutanat.
Hipersensibilitatea de contact este declanşată de substanţe extrem de
variate: anestezice sau antibiotice aplicate sub formă de unguente, acrilaţii din
materiale plastice, diverse substanţe conţinute în deodorante, parfumuri,
vopsele de păr, conservanţi, latexul, leucoplastul. Multe dintre aceste
substanţe având o greutate moleculară mică (haptene) penetrează relativ uşor
epiderma unde se transformă în antigene complete prin combinarea cu
proteinele din structura membranei celulelor epidermice.
Hipersensibilitatea granulomatoasă are ca agenţi cauzali, substanţe
imunogene de origine bacteriană sau alte provenienţe şi este determinată de
incapacitatea macrofagelor de a distruge microorganismele fagocitate, acestea
dispunând de anumite mecanisme care le conferă o anumită rezistenţă, ca de
exemplu Mycobacterium tuberculosis poate inhiba fuziunea lizozomilor cu
fagozomii, Mycobacterium leprae prezintă o capsulă ce uneori poate rezista la
atacul enzimelor lizozomale. Ca urmare a prezenţei în macrofage a antigenelor
bacteriene are loc o suprastimulare a macrofagelor care se transformă în
celule gigant, epitelioide, cu puţini lizozomi şi numeroase bacterii prezente în
citoplasmă. Prin continuarea suprastimulării aceste celule se transformă în
celule multinucleate, celule cu dimensiuni mari, cu numeroşi nuclei cu leziuni
la nivelul reticulului endoplasmatic şi mitocondriilor, celule incapabile să
dezvolte un metabolism energetic şi sinteze proteice. Aceste celule au o durată
scurtă de viaţă, ele mor şi odată cu ele şi bacteriile colonizatoare. La locul lor
se instalează o zonă de necroză înconjurată de celule epitelioide, macrofage şi
limfocite.
Reacţia de hipersensibilitate de tip V, denumită şi reacţie de
hipersensibilitate de stimulare (aceasta nu este cuprinsă în clasificarea
Coombs şi Gell). Exemplul clasic al acestui tip de reacţie este întâlnit în boala
Basedow în care intervin autoanticorpii în stimularea tiroidei care mimează
hormonii tiroidieni legându-se de receptorii pentru aceştia.
74
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

10. Alloimunizarea la om
Alloimunizarea se defineşte ca o reacţie imună a unui individ dintr-o
specie faţă de antigenele altui individ din aceeaşi specie. Principalele sisteme
allotipice sunt complexul major de histocompatibilitate şi imunoglobulinele
umane.
Circumstanţe de apariţie
Alloimunizarea propriu-zisă la om se observă doar în situaţii
particulare: sarcină, transfuzii, grefa de organ.
În aceste condiţii imunizarea se produce contra unuia sau mai multor
alloantigene aduse prin substanţele sau celulele de la donator. Consecinţele
apar după a doua sarcină, transfuziile ulterioare sau câteva zile sau sătămâni
după primirea grefei.
 Ideea fundamentală a alloimunizării este polimorfismul genetic şi
imunogenicitatea produşilor săi.
 Probabilitatea apariţiei unei reacţii de alloimunizare nu depinde numai de
imunogenicitate
 Condiţionarea genetică a răspunsului imun este încă puţin cunoscută la
om.

10.1 Alloimunizarea în sarcină

Alloimunizarea în sarcină se numeşte şi alloimunizare în sistem Rh,


sau boala hemolitică a nou născutului (gr. erythroblastosis fetalis) ea fiind
datorată unei incompatibilităţi fetomaterne în grupul sanguin Rh. Acest grup
este incomplet, adică este reprezentat numai de antigene specifice care sunt
distribuite strict pe membranele eritrocitare.
Alloimunizarea în sarcină apare în cazul gravidelor cu Rh - a căror feţi
sunt antigen Rh + de la tată Rh +, imunizarea în acest caz fiind determinată de
pătrunderea unor mici cantităţi de sânge fetal (Rh+) în circulaţia maternă, în
special în momentul naşterii. Anticorpii care sunt generaţi ulterior sunt
anticorpi de tip Ig G care se află în concentraţii mari, persistă mult timp şi
traversând placenta, trec în circulaţia fetală unde aglutinează şi distrug
eritrocitele fetale prin hemoliză extravasculară sau chiar intravasculară. Ca
75
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

urmare se poaate instala la a doua sarcină o anemie severă insuficient


compensată medular şi în plus pot apărea diverse consecinţe lezionale
determinate de creşterea intratisulară a bilirubinei indirecte.
Are loc următoarea secvenţă de evenimente:
Prima sarcină
- trecerea hematiilor fetale Rh + prin placentă în circulaţia mamei
– răspunsul imunologic matern la antigenul fetal Rh prin producţie de Ac IgG
specifici anti D (antihematii fetale Rh +)
O sarcină ulterioară
– răspunsul secundar la făt cu Rh pozitiv – producţie masivă de Ac anti D
- traversarea placentei de către anticorpi
– sensibilitatea şi distrugerea hematiilor fetale de către Ac anti D
1) Pasajul hematiilor fetale
Frecvent hematiile fetale trec în circulaţia mamei în cursul ultimei luni de
sarcină sau în momentul travaliului (prin leziuni placentare minime normale)
2) Răspunsul primar
Hematiile străine organismului mamei vor produce un răspuns imunprimar
slab şi întârziat: anticorpii nu sunt decelaţi decât după mai multe luni în serul
mamei (primul copil este indemn) S-a demonstrat că riscul de imunizare este
în relaţie strânsă cu numărul de hematii fetale prezente la naştere în sângele
mamei. Alloimunizarea se estimează la 30% la femeile capabile de a se
imuniza faţă de antigenul D.
3) Răspunsul secundar şi trecerea anticorpilor prin placentă.
La o sarcină ulterioară cu fetus Rh pozitiv, primele hematii traversează
placenta realizând o nouă stimulare, declanşând un răspuns secundar, de
această dată rapid şi intens. Mama produce anticorpi în cantitate mare (IgG),
care ajung în circulaţia fetusului.
4) Declanşarea bolii la fetus şi la nou-născut
Anticorpii de la mamă fixaţi pe suprafaţa hematiilor fetale antrenează
distrugerea rapidă la nivelul splinei, ce determină splenomegalie, anemie şi
reacţie de hiper-hematopoieză. Aceasta se traduce prin apariţia
hepatomegaliei şi prezenţa eritroblaştilor în sânge. Se dezvoltă o hemoliză
intensă. Bilirubina se acumulează în plasmă, ficatul nou-născutului nefiind
capabil de a extrage această bilirubină prin lipsa enzimelor de
76
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

glicuronoconjugare. Consecinţele alloimunizării feto - materne sunt adesea


grave: moarte în uter, anasarcă fetoplacentară, icter neonatal cu risc de icter
nuclear.

Prevenirea şi tratamentul bolii hemolitice a nou-născutului

a) În timpul sarcinii
- Determinarea grupei ABO şi Rh la toate femeile însărcinate
- Cercetarea aglutininelor iregulate în a 3-a, a 6-a, a 8-a şi a 9-a lună de
sarcină
- supraveghere regulată a valorii anticorpilor la gravide cu Rh negativ şi tata
Rh pozitiv
- Este necesar a se stabili dacă sarcina actuală a gravidei este
compatibilă sau nu şi riscul fetal.
Se poate stabili că sarcina actuală este incompatibilă (alloimunizare
constituită) dacă:
- titrul anti - D prin testul Coombs cu hematii normale este peste 1/64 sau
dacă tirul creşte cu două diluţii
- dozarea anti-D poate fi efectuată comparativ cu un ser de referinţă. Riscul
fetal depinde de subclasa de IgG (IgG3 foarte citotoxice, IgG1 mai puţin,
IgG2 şi IgG4 nepericuloase) şi mai ales de cantitatea de anticorpi
- Bilirubinemia - ca marker al hemolizei imune
- Raportul lecitină - sfingomielină: apreciază maturitatea pulmonară a
fetusului şi posibilitatea declanşării unei naşteri premature de necesitate.
Prevenirea alloimunizării cu antigene Rh standard (D) pentru o sarcină
uterioară se realizează prin eliminarea rapidă a hematiilor Rh pozitive din
circulaţia maternă sub acţiunea anticorpilor anti – D (imunoglobuline anti-D -
anti-D Ig, RHOGAM®) administraţi terapeutic.
În stadiul de alloimunizare constituită
a) Intervenţii terapeutice înainte de naştere
 Plasmafereza
 Transfuzia în uter
 Naşterea prematură
b) La naştere,
77
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 la nou-născut se efectuează grupa ABO şi Rh

 la mamă: cercetarea aglutininelor neregulate, cercetarea hemolizinelor


anti-A şi anti-B

 În acest stadiu tratamentul este exsanguino-transfuzia cu sânge


proaspăt de grup O şi lipsit de antigene care corespund aglutininei
iregulate prezente la mamă. Exsanguino-transfuzia se efectuează la
naştere în cazul incompatibilităţii înaintea semnelor următoare:
bilirubinemie totală peste 40mg/ml, anemie cu hemoglobina sub
12g/100ml.

 administrarea de anticorpi IgG Anti Rh0 – RHOGAM la mama Rh


negativă cu 72 de ore după prima naştere Rh pozitivă. Aceasta previne
sensibilizarea mamei prin distrugerea rapidă a hematiilor Rh pozitive
de către RHOGAM. Acesta nu induce toleranţă imună faţă de Ag Rh de
aceea trebuie administrat mamei după fiecare naştere cu făt Rh pozitiv.

10.2 Transplantul şi rejectul de grefă

În medicina modernă au fost aplicate din ce în ce mai mult


transplanturile de ţesuturi (ex. măduvă osoasă) sau organe (ficat, cord,
cornee, etc.) numite grefe, unele dintre aceste transplanturi fiind actualmente
operaţii de rutină. În orice transplant există un primitor – şi un donor.

10.2.1 Alloimunizarea posttransfuzională

Transplantul celulelor hematice se numeşte transfuzie şi reprezintă


forma cea mai veche a transplantului.
Alloimunizarea posttransfuzională se datorează transferului prin
transfuzii de sânge total a unei mase de eritrocite de grup sanguin
incompatibil, în sensul că eritrocitele donatorului au alte specificităţi
antigenice decât cele ale primitorului. Datorită acestor particularităţi orice
transfuzie se realizează numai cu testarea în prealabil a grupelor sanguine ale
donorului şi primitorului şi efectuarea unor studii de compatibilitate in vitro
înaintea transfuziei.
78
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Cele mai importante reacţii citotoxice postransfuzionale sunt


rezultatul unei incompatibilităţi în sistemul ABO.
Grupa sanguină ABO este o grupă sanguină completă, caracterizată
prin antigene specifice prezente pe membranele eritrocitare şi anticorpi
numiţi aglutinine. Antigenele specifice de grup ABO sunt larg răspândite în
organism: sunt prezente pe membranele eritrocitare, pe membranele
leucocitelor şi trombocitele şi pe membranele multor celule parenchimatoase
(hepatocite, enterocite, etc).
Anticorpii sau aglutininele de grup sanguin ABO au toleranţă faţă de
propriile eritrocite, dar reacţionează faţă de eritrocitele străine sau alogene.
Reacţiile citotoxice posttransfuzionale sunt întâlnite în cazul
transfuziilor incompatibile când se produce aglutinarea eritrocitelor
primitorului dacă se foloseşte sânge incompatibil. Aglutinarea eritrocitară se
soldează cu îndepărtarea acestora de către celulele din SRE (hemoliza
extravasculară), activarea cascadei complementului chiar pe suprafaţa
acestora cu liza lor chiar în circulaţie (hemoliza intravasculară) şi eliberarea
direct în torentul sanguin a anafilotoxinelor C3a şi C5a cu degranularea
mastocitelor şi bazofilelor, punând în libertate o serie de mediatori
vasomotori care conduc la instalarea unui colaps care poate evolua către stare
de şoc hemolitic. Eliberarea în circulaţie a unor cantităţi mari de
tromboplastină din eritrocitele hemolizate şi lezarea endoteliului, favorizează
declanşarea sindromului de coagulare intravasculară diseminantă ce se poate
solda cu decesul pacientului.

10.2.2 Rejectul de grefă

Condiţia de succes a transplantului este toleranţa imună a primitorului


faţă de celulele ţesuturilor transplantate de la donor respectiv lipsa de apariţie
a rejectului de grefă.
Tipuri de transplant – în ordinea creşterii toleranţei imune:
 Xenogenic – grefa provine de la un animal de specie diferită faţă de cea a
primitorului (exemlplu porc - om)
 Allogenic – sau allogrefa. Grefa provine de la un individ din aceeaşi specie,
genetic neidentic. Donatorul şi primitorul pot fi înrudiţi deci cu un grad
mai mare de similitudine genetică.
79
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Singenic – transplant de la donator genetic identic (exemplu gemeni


univitelini)
 Autolog – grefa provine de la aceeaşi persoană – primitorul este donator
(autotransplant – de piele, de măduvă osoasă).
 Celule stem - Un tip particular de transplant este transplantul de celule
stem, ce poate fi autolog sau allogenic.
Celulele pot fi recoltate din măduva osoasă, sângele periferic, lichid amniotic
sau sânge fetal colectat de la nivelul cordonului ombilical. Acestea pot fi
concentrate şi crio - conservate în azot lichid în bănci de sânge ombilical pe
termen lung. Sunt utilizate în cazuri grave de boli (leucemii, boli autoimune
grave, boli cardiovasculare)
Mecanismele de rejecţie a grefonului
1) Celulele implicate în rejecţia allogrefei - sunt implicate în iniţierea şi
dezvoltarea răspunsului imun contra grefonului, care duce la rejecţie.
Acestea sunt celulele imuno-competente ale gazdei: limfocitele T (diferite sub-
populaţii), limfocitele B, plasmocitele, celulele K şi macrofagele
2) Agresiunea umorală a grefonului. Celulele T auxiliare (helper) vor coopera
cu limfocitele B pentru a le diferenţia în plasmocite. Se va dezvolta un răspuns
umoral contra grefonului şi în serul primitorului vor apărea anticorpi faţă de
HLA-A, B şi DR şi faţă de antigenele specifice celulelor endoteliale
3) Agresiune de tip celular - după iniţierea răspunsului imun limfocitele T se
vor diferenţia în limfocite T auxiliare şi în limfocite citotoxice
4) Cooperarea celule - anticorpi Există o cooperare între agresiunea umorală
(anticorpii din clasa IgG) şi celulele NK. Acesta este fenomenul ADCC (Antibody
Dependent Cellular Cytotoxicity = citotoxicitate celulară dependentă de
anticorpi). Liza celulei nu se face prin intervenţia complementului.
Macrofagele infiltrează grefonul şi contribuie la liza organului rejectat.
80
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1 2 3 4
Anticorpii se Receptorii celulelor Legarea receptorilor NK Celula moare
leagă de Ag de NK recunosc Ac declanşează prin apoptoză
suprafaţă a legaţi de celula ţintă degranularea în sinapsa
celulelor ţintă litică

Figura 32 Mecanismul şi etapele citolizei tumorilor şi transplantelor prin


citotoxicitate celulară dependentă de anticorpi (după www.wikimdia.org)

5) Mecanismele de amplificare
- Secreţia de renină
Mecanismele de acceptare a grefonului
1) Absenţa răspunsului primitorului
2) Toleranţa organului
- Factorii umorali (anticorpii blocanţi)
- Factorii celulari (limfocitele T supresoare)
3) Ipoteza modificării antigenice a grefonului
Aspecte imuno-clinice ale allogrefelor renale
Factori care influenţează succesul unei grefe
1) Transfuzia
2) Anticorpii şi preimunizarea la primitor
3) Compatibilitatea în grupa sanguină ABO
- Grefa de rinichi de la cadavru
- Grefa intra - familială
4) Modificarea antigenicităţii grefonului
5) Terenul genetic al primitorului
Diagnosticul rejecţiei grefonului
Rejecţia acută se manifestă prin semnele următoare:
81
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

- creşterea în greutate
- diminuarea diurezei şi natriurezei
- hipertensiune arterială
Tratamentul rejectului de grefă este imunosupresiv şi se realizează cu:
 corticosteroizi – reduc fenomenele inflamatorii şi înhibă secreţia de
citokine de către macrofage
 ciclosporina – blochează secreţia de CK de către LT
 mofetil micofenolat - blochează proliferarea limfocitelor
 Azathioprină, rapamicină
 rapamicina – blochează proliferarea limfocitelor, inhibă transducţia
semnalului IL 2
 Ac monoclonali A-CD3 – blochează limfocitele T, Ac anti receptor IL 2 -
blochează proliferarea limfocitelor stimulată de IL 2, Ac monoclonali A
CD 40
 Ser antilimfocitar
 Iradierea totală a primitorului cu sau fără transfer de celule medulare

Grefa de măduvă osoasă


Grefa de măduvă osoasă allogenică a devenit un mijloc de tratament al
anumitor tulburări hematologice grave:
- Aplazii severe
- Leucemii acute
- Leucemia mieloidă cronică
- Limfoame
- Boli constituţionale ale sistemului imun sau hematopoietic
Alte tipuri de grefe:
 Grefa de ţesut fetal
 Grefa de cornee
 Alte ţesuturi: cardiac, hepatic, insule Lahgerhans.
82
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti
83
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Partea a II-a ACCIDENTE MEDICAMENTOASE


DE ORIGINE IMUNOLOGICĂ

Accidentele medicamentoase de origine imunologică survin la un


număr mic de bolnavi şi sunt asociate cu manifestări de tip alergic.
Introducerea unui medicament în organism are în afară de acţiunea principală
pentru care este administrat şi o serie de efecte secundare care pot produce
perturbări la nivelul organismului.
Introducerea unui medicament în organism este considerată de
către acesta ca o agresiune care trebuie neutralizată. Această neutralizare se
face pe de o parte prin metabolizarea medicamentelor sau a oricărei substanţe
chimice, cu formare de metaboliţi care să fie cât mai puţin toxici şi să fie
eliminaţi rapid din organism. Pe de altă parte, tot pentru neutralizarea
substanţelor străine, organismul stimulează sistemul imun. Dar o substanţă
sau un medicament pentru a declanşa un răspuns imun specific şi să se
comporte ca un alergen (sau imunogen) el trebuie să prezinte o serie de
proprietăţi fizice, chimice şi biologice. Astfel, o substanţă sau un medicament
pentru a declanşa un răspuns imun specific trebuie să aibă o greutate
moleculară mai mare de 4000 de daltoni.
În majoritate medicamentele, fie de natură organică sau anorganică,
au o greutate moleculară sub 1000 de daltoni, deci ele nu sunt antigene prin ele
însele. O condiţie importantă pentru aceste medicamente este prezenţa în
structura lor a unuia sau mai multor situsuri combinative, sau epitopi, prin care
să se poată combina cu moleculele de anticorpi Ig G sau Ig E sau cu receptorii
pentru antigen de pe suprafaţa limfocitelor, pentru a putea interacţiona cu
structurile sistemului imun.
Există o serie de medicamente cum ar fi: insulina, L-asparoginaza,
streptokinaza, seruri heterologe care se comportă ca antigene complete şi
care pot declanşa singure un răspuns imun, respectiv reacţii de
hipersensibilitate.
Pentru ca un medicament să poată interacţiona cu structurile
sistemului imun, cea mai importantă condiţie, este ca acestea să se combine
covalent cu o proteină serică sau tisulară şi să formeze un complex cu o
84
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

greutate moleculară mare. Dacă aceste molecule organice sau simple


substanţe chimice denumite haptene se cuplează cu o proteină cu moleculă
mare denumită carrier (transport), acest complex poate determina apariţia
unui răspuns imun.
Dintre medicamente, antibioticele cu structură beta-lactamică au o
mare capacitate de a se combina cu proteinele tisulare putând declanşa un
răspuns imun, respectiv o reacţie alergică.
Există şi medicamente care nu au capacitatea să se combine cu
proteinele carrier dar metaboliţii lor se pot lega covalent de acestea, formând
complexe care pot declanşa un răspuns imun. Din această categorie fac parte:
fenitoina, fenacetina, sulfonamidele, halotanul, procainamida.
Deci la baza reacţiilor non-alergice şi a reacţiilor alergice stă
variabilitatea individuală a căilor de metabolizare a medicamentelor, în care
unii metaboliţi rezultaţi dintr-o variantă de metabolizare să poată forma sau
nu complexe covalente metaboliţi - proteină carrier şi să declanşeze un
răspuns imun. Acest lucru, această variabilitate individuală metabolică
poate explica de ce un individ poate tolera foarte bine un medicament şi la un
alt individ se poate declanşa o reacţie alergică la acelaşi medicament.
Medicamentele sau derivaţii lor metabolici se pot cupla fie cu
proteinele serice, în special cu albuminele sau globulinele, fie cu proteinele
membranelor celulare. S-a constatat că medicamentele sunt mai puţin
imunogene când se combină cu proteinele serice decât când combinarea are
loc cu proteinele membranelor celulare. Acest lucru s-ar explica prin
posibilitatea de acces şi recunoaştere mai rapidă de către limfocitele T a
compuşilor de conjugare de pe membrana celulară.
Deci, cu cât un medicament sau metaboliţii acestuia au capacitatea mai
mare de a forma conjugate cu proteinele carrier sau cu cele membranare, cu
atât au posibilitatea mai mare de a induce un răspuns imun. Această capacitate
de combinare cu proteinele ţine de proprietăţile fizico-chimice ale fiecărui
medicament.
Prin mecanismul haptenic, moleculele mici nepeptidice pot fi
recunoscute de sistemul imun, în special de limfocitele T, declanşând un
răspuns imun. Formarea de haptene nu este o reacţie ireversibilă ci în multe
cazuri poate fi reversibilă, depinzând de mai mulţi factori. De exemplu, în
85
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

cazul penicilinei s-a demonstrat că nivelul seric al medicamentului nelegat de


proteinele serice influenţează direct densitatea haptenelor în conjugatul
medicament/proteină carrier. (Haptena este o moleculă care poate stimula
sinteza de anticorpi specifici numai dacă ea este cuplată cu un carrier
imunogen. Haptena este capabilă să se fixeze de anticorpul căruia i-a dat
naştere dar ea singură nu poate realiza un răspuns imun).
Formarea complexelor haptenă/proteină a clasei majore de
histocompatibilitate CMH are ca scop recunoaşterea acestui complex de către
limfocitul T prin intermediul receptorului pentru antigen. În cazurile în care
haptena medicamentoasă este conjugată cu proteina carrier, sistemul imun
poate recunoaşte şi proteina carrier.
Recunoaşterea antigenului pe suprafaţa celulei prezentatoare de
antigen de către limfocitul T, constituie primul semnal pentru activare. Al
doilea semnal pentru activarea limfocitului T este dat de citokine.
Se consideră că limfocitele care reacţionează cu antigenul prezentat
de celulele prezentatoare de antigen sunt limfocitele T helper “native”. Aceste
limfocite T helper native se diferenţiază într-un subtip de limfocite T helper
denumit T helper 2 (Th2) care secretă un grup de citokine responsabile de
comutarea activităţii limfocitelor B pentru producerea de Ig E şi induce
participarea mastocitelor, bazofilelor şi eozinofilelor. Limfocitele T helper se
pot diferenţia şi în limfocite Th1, responsabile de imunitatea mediată celular.
Limfocitele Th1 secretă interleukinele: IL-3, IL-4, IL-6, IL-9, IL-13, fiind
implicate în alergii şi răspunsul imun la parazitoze.
Limfocitele Th2 secretă interleukina 12 şi interferon, fiind implicate în
protecţia antibacteriană. Activarea limfocitului Th este urmată de secreţia de
citokine.
Comutarea limfocitului B spre secreţia de Ig E se realizează prin intermediul a
două semnale. Primul semnal este dat de IL-4 care induce în limfocitul B un
ARN mesager capabil să iniţieze sinteza de Ig E şi al doilea este dat de
contactul între limfocitul B şi Th.
Unii autori cosideră că poate exista o predispoziţie genetică care conduce la
secreţie crescută de Ig E datorate unor modificări genetice. Această
hiperproducţie de Ig E se întâlneşte la indivizii atopici.
86
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Se cunoaşte faptul că cea mai mare parte a medicamentelor se


metabolizează în celulele hepatice la nivelul citocromului P-450 prin
condensare cu glutation. Când aceste medicamente se supradozează, rezerva
de glutation se poate epuiza şi pot apărea metaboliţi intermediari ai
medicamentului respectiv care pot deveni imunogeni prin conjugare cu
proteinele intracelulare. Dar pe lângă celulele hepatice, unde se metabolizează
cea mai mare parte a medicamentelor introduse în organism, se pare că şi
polimorfonuclearele au rol important în metabolizarea unor medicamente.
S-a constatat că aceste celule pot metaboliza sulfonamidele până la
hidroxilamină printr-un sistem enzimatic de tip peroxidazic. Prin acest tip de
metabolizare se poate declanşa secreţia de Interleukina-5 (IL-5).
Aceste reacţii la baza cărora stă mecanismul imun reprezintă reacţiile alergice
în care există un contact direct între medicament (alergen) şi sistemul imun cu
apariţia anticorpilor specifici şi/sau a limfocitelor T activate specific şi dirijate
împotriva medicamentului respectiv (alergenului). Această stare a fost
denumită stare de sensibilizare la medicamentul respectiv.
Termenul de hipersensibilizare folosit asociat cu termenul de reacţii
alergice la medicamente, reprezintă o varietate de simptome clinice cu
mecanism specific imunologic.
Pe lângă reacţiile alergice propriu-zise s-au putut diferenţia o serie de
manifestări clinice asemănătoare cu reacţiile alergice care au pimit denumire
de reacţii pseudoalergice sau anafilactoide. Aceste reacţii sunt asemănătoare
cu cele anafilactice dar care sunt produse de eliberarea de mediatori din
mastocite şi bazofile, eliberare ce are loc în absenţa unui răspuns imun. Se
cunoaşte faptul că în timpul reacţiei de tip I cuplarea antigenului cu Ig E
specifice de pe suprafaţa mastocitelor şi bazofilelor, în prezenţa ionilor de
calciu, duce la degranularea acestor celule cu eliberarea de mediatori, în
principal histamină. Acţiunea acesteia asupra diverselor tipuri de ţesuturi în
care sunt prezenţi receptorii pentru histamină, stă la baza manifestărilor
clinice în cursul acestui tip de reacţie.
În reacţia anafilactoidă, histamina se eliberează direct prin acţiunea
medicamentului şi produce simptome clinice asemănătoare cu cele din
reacţiile alergice. Histamina eliberată, fie neimun sau imun, produce
manifestări asemănătoare.
87
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Medicamentele cele mai cunoscute care produc eliberare de histamină


fără mecanism alergic sunt: substanţele de contrast iodate, opiaceele,
vancomicina.
Reacţii pseudoalergice pot fi provocate şi prin activarea
complementului cu apariţia componentelor C3a, C4a şi C5a de către unele
substanţe, cum ar fi: gammaglobulinele umane, protamina, substanţele de
contrast.
Din cele expuse foarte succint, se poate observa că răspunsul imun la
medicamente nu este foarte diferit faţă de răspunsul imun la alte tipuri de
alergene. O excepţie ar fi formarea conjugatelor sau cuplarea directă a
medicamentelor de molecule CMH (Major Histocompatibility Complex) fără ca
antigenele medicamentoase să fie procesate sau prezentate. Esenţial este
faptul că răspunsul alergic la medicamente este dat de tendinţa
medicamentelor (alergene) de a diferenţia limfocitele T helper specifice
pentru un anumit alergen în limfocite Th2. Limfocitele Th2 se caracterizează
printr-o producţie de citokine care poate comuta secreţia limfocitului B spre
producţia de Ig E specific (IL-4, IL-13) şi spre alte efecte inflamatorii.
Deşi mecanismul prin care se produce răspunsul imun la medicamente
este asemănător ca la orice alergen, pentru medicamente acesta este foarte
heterogen şi complex.
Factori de risc
Incidenţa reacţiilor alergice la medicamente poate fi influenţat de mai
mulţi factori care pot fi clasificaţi în:
 factori care depind de pacient
 factori care depind de medicamentul administrat
Factorii cei mai importanţi care depind de pacient sunt: factorii
genetici, vârsta, sexul, boli asociate, administrări anterioare ale
medicamentului respectiv.
Factorii care depind de medicament sunt: proprietăţile fizico-chimice,
capacitatea de a induce un răspuns imun, doza şi ritmul de administrare.
Factorii genetici pot creşte riscul de reacţii alergice la medicamente,
cum este cazul indivizilor cu anomalii în metabolizarea unor medicamente
datorate polimorfismului lanţurilor enzimatice implicate în acetilare sau a
enzimelor oxidative ale citocromului P-450.
88
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Factorii genetici pot creşte riscul de reacţii alergice la pacienţii cu


artrită polireumatoidă. S-a observat că unele fenotipuri HLA (human leucocyte
associated antigen) induc la administrare de sulfonamide necroza
epidermală, sau în cazul hidralazinei, lupus.
Vârsta. S-a observat că riscul de a prezenta reacţii alergice la un
medicament este mai mare la vârstnici datorat unui grad mai înalt de
imunodepresie.
Sexul. S-a observat că sexul feminin prezintă un număr mai mare de
reacţii alergice decât sexul masculin.
Boli asociate
Unele boli pot creşte riscul apariţiei unor reacţii alergice sau a
severităţii acestora la administrarea unui medicament. Astfel, în insuficienţa
hepatică datorită deficitului de metabolizare sau în insuficienţa renală datorită
deficitului de excreţie creşte riscul unor reacţii alergice prin persistenţa
antigenului şi prin apariţia unor metaboliţi care pot funcţiona ca haptene.
Pacienţii cu mononucleoză infecţioasă pot prezenta reacţii cutanate la
administrarea ampicilinei cu o frecvenţă mai mare. Probabil că virusul
Epstein-Barr influenţează răspunsul imun al gazdei. Infecţia cu virus HIV
creşte apariţia reacţiilor alergice la tratamentul cu sulfonamide, probabil tot
datorită perturbării răspunsului imun.
Administrările anterioare a unui medicament care a produs reacţii
alergice constituie un risc pentru apariţia unei noi reacţii alergice atunci când
se administrează din nou medicamentul sau medicamente cu structură
chimică asemănătoare. În aceste situaţii se pot produce chiar reacţii mai
severe decât la prima administrare. Un exemplu îl pot constitui pacienţii care
au avut o reacţie alergică la peniciline şi la care se poate repeta şi la
administrare de cefalosporine.
Factorii care depind de medicament
Principalul factor de risc care ţine de medicament este capacitatea lui
de a influenţa răspunsul imun, adică calitatea de alergen. Această capacitate
este influenţată de proprietăţile fizico-chimice şi biologice ale medicamentelor,
de greutatea moleculară, structura proteică sau neproteică, căile de
metabolizare şi excreţie, calea de administrare, doza administrată.
89
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Căile de administrare a medicamentelor deţin un rol important ca


factori de risc în reacţiile alergice. Astfel, administrarea intravenoasă poate
duce la reacţii fatale în timp ce administrarea orală poate duce la reacţii
controlabile, mai mult sau mai puţin severe, şi calea transcutanată poate să fie
la fel de importantă ca şi celelalte căi de administrare conducând la reacţii
alergice mai mult sau mai puţin severe.

1. Caracteristicile reacţiilor alergice la


medicamente
 Reacţiile alergice la medicamente pot fi declanşate de doze terapeutice
sau subterapeurice fără să existe o relaţie de tipul doză - efect
 Acelaşi tip de reacţie poate să apară la medicamente foarte diferite sau
care prezintă structuri asemănătoare
 Manifestările alergice nu au legătură cu efectele farmacologice ale
medicamentului
 Reacţiile alergice apar la un număr redus de indivizi
 Dacă nu a existat o administrare anterioară a medicamentului poate
exista un interval între administrare şi apariţia simptomelor clinice
 Manifestările clinice dispar în câteva zile de la încetarea administrării
medicamentului
 Reacţii alergice similare pot să apară la o nouă administrare a
medicamentului respectiv sau a unui medicament cu structură chimică
asemănătoare (reacţie încrucişată)
 Sunt prezenţi anticorpii de tip Ig E specifici sau limfocite T care
reacţionează specific cu medicamentul administrat sau cu metaboliţii acestuia.

2. Manifestări clinice ale reacţiilor alergice la


medicamente
Aspectele clinice ale alergiei la medicamente sunt diverse depinzând de
timpul de răspuns imun dar şi de organele ţintă. Astfel, prima reacţie poate să
90
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

fie urticarie, iar la următoarea administrare să prezinte şoc anafilactic, dar


poate să aibă loc şi o succesiune inversă.
Este dificil de efectuat o clasificare a manifestărilor clinice ale
reacţiilor alergice. S-au încercat câteva criterii de sistematizare a
manifestărilor clinice după criteriul etiologic, după tipul de reacţie de
hipersensibilitate (clasificarea Coombs si Gell) şi după gradul de afectare al
diferitelor organe. Acest ultim criteriu este cel mai utilizat în clinică.

2.1 Anafilaxia

Anafilaxia este o reacţie alergică severă însoţită de scăderea


accentuată a presiunii arteriale, urticarie, disfuncţie respiratorie, datorată
pătrunderii în organism a unui antigen străin, cum ar fi: medicamente, venin
de insecte (Hymenoptere), polenul, praful de casă, fungii.
Din punct de vedere al evoluţiei clinice există două tipuri de reacţii
anafilactice: sistemice (generalizate) şi reacţii locale.
Anafilaxia sistemică reprezintă manifestările clinice care apar
datorită producerii reacţiei de hipersensibilitate imediată sau de tip I în
clasificarea Coombs şi Gell. Mecanismul acestui tip de reacţie implică o
producţie de anticorpi de tip Ig E ca răspuns la contactul cu un antigen. Un nou
contact cu alergenul va duce la legarea acestuia de moleculele de Ig E de pe
suprafaţa mastocitelor care va avea ca efect eliberarea de substanţe biologic
active care vor provoca disfuncţii locale la locul unde se găsesc mastocitele şi
manifestări generale la nivelul organismului. Degranularea mastocitelor este
precedată de creşterea influxului ionilor de calciu.
Primele manifestări anafilactice apar brusc la câteva minute de la
administrarea medicamentului. Cele mai rapide reacţii anafilactice se
întâlnesc in cazul administrării intravenoase, urmate de administrarea orală,
percutanată sau prin inhalare.
Principalele simptome sunt: bronhospasmul, edemul, paloarea,
scăderea presiunii arteriale, şi o serie de simptome datorate eliberării
mediatorilor. Astfel, printre primele simptome care apar sunt eritemul şi
pruritul palmar, urticarie, strănut, congestie nazală, edem al feţei. Simptomele
respiratorii pot debuta cu uşoare obstrucţii care se pot transforma în edem
91
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

laringian şi asfixie. Edemul laringian se manifestă prin răguşeală, senzaţii de


nod în gât, dispnee.
Bronhospasmul se manifestă prin apăsare toracică, prin respiraţie
şuierătoare. Simptomele gastrointestinale se manifestă prin greată, vomă,
dureri abdominale, diaree. Manifestările cardiovasculare cuprind
hipotensiunea şi colapsul însoţite de aritmii cardiace.
Moartea poate să apară la câteva minute de la administrarea
medicamentului sau pe parcursul desfăşurării reacţiei anafilactice. Cauzele
decesului sunt datorate în proporţie de 70% tulburărilor respiratorii şi de 25%
de insuficienţa cardiovasculară.
Apariţia unui simptom sau a mai multor simptome asociate este în
funcţie de gradul de sensibilizare al pacientului la medicamentul respectiv,
calea de administrare şi cantitatea administrată. Dar indiferent de cantitatea şi
de modul de administrare a unui medicament se poate declanşa la un pacient
sensibilizat anterior o reacţie anafilactică severă.
Apariţia simptomelor clinice în cursul reacţiei anafilactice are loc la
interval de aproximativ o oră de la administrarea medicamentului, în funcţie
de metabolizarea acestuia. Simptomele se desfăşoară progresiv pe parcursul a
1-2 ore sfârşind prin a se atenua sau a se instala starea de şoc. Dar poate avea
loc şi o evoluţie bifazică când după apariţia simptomelor clinice la un interval
scurt de timp de la administrare, urmează o perioadă variabilă de timp când
simptomele clinice sunt absente sau diminuate după care reapare
simptomatologia. Sunt situaţii în care simptomatologia apare la 6-14 ore de
la administrare sau uneori până la 50 de ore.
Cele mai multe reacţii anafilactice s-au semnalat la penicilină,
procaină, antiinflamatoare nesteroidiene, substanţe de contrast iodate,
sulfonamide, anestezice locale.
Sunt unele medicamente care chiar dacă nu declanşează reacţia
anafilactică o exacerbează. Dintre acestea amintim beta-blocantele
adrenergice care dacă sunt administrate în timpul astmului sau a desfăşurării
reacţiilor anafilactice le intensifică.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei datorită
împiedicării transformării angiotensinei I în angiotensină II pot provoca edem
faringian sau edemul limbii.
92
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.2 Şocul anafilactic după administrarea de medicamente

Şocul anafilactic reprezintă forma cea mai gravă a reacţiei anafilactice.


Şocul alergic apărut după administrare de medicamente nu se deosebeşte de
celelalte tipuri de şoc alergic provocat de Veninul de Hymenoptere sau
alergene alimentare.
În şocul anafilactic esenţiale sunt modificările cardiovasculare. În cazul
şocului anafilactic datorită eliberării bruşte şi în cantitate mare de mediatori
se produce o creştere a permeabilităţii vasculare, are loc o golire a capilarelor
de plasmă cu scăderea volumului şi scăderea progresivă a presiunii arteriale
cu perturbarea circulaţiei cerebrale şi a activităţii cardiace datorită scăderii
debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, eliberarea masivă de histamină duce la
tulburări hemodinamice importante, cu stare de rău, transpiraţii profuze,
agitaţie, confuzie. Activitatea inimii este perturbată, apar aritmii, uneori
infarct sau inima se poate opri în absenţa oricărei leziuni. Hipotensiunea,
colapsul sau perturbarea activităţii cardiace duc la pierderea cunoştinţei sau
la comă. Concomitent pot apare contracţii spasmodice ale organelor cu
musculatură netedă: bronhii, stomac, uter, vezică biliară, care conduc la vomă,
diaree, metrorogie, criză de astm. În faza de descărcare de histamină are loc şi
o eliberare de heparină şi alţi mediatori: serotonină, bradikinină şi citokine,
care produc modificări de perfuzie şi oxigenare a ţesuturilor.
Debutul brusc al şocului anafilactic şi evoluţia rapidă face ca
tulburările metabolice, în prima fază, să fie de mai mică importanţă. Evoluţia
sub tratament a şocului anafilactic este în majoritate favorabil.
Trebuie de reţinut că în mod teoretic orice medicament poate declanşa
o reacţie anafilactică sau chiar şoc anafilactic, la o persoană sensibilizată, chiar
şi corticosteroizii şi cromoglicatul de sodiu care sunt substanţe antialergice.
Dintre medicamentele care induc reacţii anafilactice şi chiar şoc
anafilactic, mai frecvent, amintim : medicamente cu structură proteică
(hormoni, enzime, antiseruri heterologice), vaccinuri, streptokinaza,
penicilina, antiinflamatoare nesteroidiene.
93
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.3 Boala serului după administrarea antiserurilor

Boala serului se produce prin administrarea de ser heterologic sau


antiseruri heterologe pentru a neutraliza o serie de toxine, cum ar fi: toxina
botulinică, toxine apărute în cazul gangrenei gazoase, toxine din veninul de
şarpe, rabie, difterie.
Administrarea antiserurilor specifice poate realiza boala serului la
pacienţii sensibilizaţi. S-a observat însă că boala serului sau manifestări
asemănătoare bolii serului apar şi la administrarea unor medicamente.
Mecanismul patogen al bolii serului îl reprezintă reacţia de
hipersensibilitate de tip III din clasificarea Coombs şi Gell. Prin introducerea
în organism a serului sau antiserului heterolog se produce stimularea
sistemului imun cu formare de anticorpi specifici. În majoritatea cazurilor
anticorpii de tip Ig G şi Ig M reacţionează cu antigenele solubile din sânge. În
anumite condiţii complexele imune nu mai sunt eliminate şi sunt
transportate şi depozitate la nivelul pielii, glomerulului renal, articulaţii. La
aceste nivele se activează complementul şi se produc leziuni tisulare. Uneori
pot interveni şi anticorpii de tip Ig E, Ig M şi Ig G producând manifestări
anafilactice. Ca mecanism secundar se poate elibera şi histamină.
Debutul bolii la pacienţii neimunizaţi apare la 6 – 21 de zile de la
administrarea medicamentului sau a serului heterolog. În această perioadă de
latenţă se formează complexele imune cu depunerea acestora în anumite
ţesuturi. La pacienţii sensibilizaţi anterior simptomele apar la 2 – 4 zile de la
administrarea medicamentului.
Principalele manifestări clinice sunt: febră, disconfort, urticarie,
artralgii, limfadenopatie. Aceste simptome nu pun în pericol viaţa pacientului.
Tratamentul constă în primul rând în oprirea administrării
medicamentului care a declanşat boala. Se administrează antihistaminice,
prednison.
Dintre medicamentele care produc cel mai frecvent boala serului sunt:
penicilinele, sulfonamidele, diureticele tiazidice, metronidazol,
hidralazina, fenilbutazona, propanolol.
94
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

3. Lupusul indus de medicamente


Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boală caracterizată prin
producerea de autoanticorpi care conduce la lezarea mediată imunologic a
ţesuturilor din mai multe organe şi sisteme. Aceşti anticorpi, ca şi complexele
imune se produc printr-o activare policlonală necontrolată a limfocitelor T şi B
şi o alterare a antigenelor proprii organismului.
În urma administrării unor medicamente pe o perioadă mai lungă de
timp acestea pot induce apariţia de anticorpi antinucleari (ANA), care sunt
specifici pentru LES. În cazul lupusului indus de medicamente ANA se
întâlnesc în 50 – 75 % din cazuri. Astfel s-a constatat apariţia de ANA după 12
luni de tratament continuu cu procainamidă, iar după doi ani de tratament
procentul creşte la 90 %. După tratamentul cu hidralazină timp de 33 luni
incidenţa ANA pozitiv este de 44%. În lupusul indus de medicamente câteva
studii confirmă şi prezenţa celulelor lupice.
Evoluţia lupusului indus de medicamente este foarte lentă.
Simptomele clinice şi anticorpii antinucleari apar după luni de la începerea
tratamentului, dar pot persista luni de zile după întreruperea tratamentului
care a indus lupusul.
Siptomele clinice în lupusul indus de medicamente sunt asemănătoare
lupusului eritematos sistemic. Dintre simptomele clinice se întâlnesc: febra,
astenia fizică, atralgii, pleureziile, scăderea în greutate.
Procainamida produce leziuni pleuropulmonare, iar hidralazina
produce frecvent manifestări articulare.
Simptomatologia în lupusul eritematos indus de medicamente este
mai blândă şi cu o evoluţie mai puţin agresivă decât lupusul eritematos
sistemic. Astfel, simptomatologia cutanată este foarte rară, la fel şi cele renale.
Medicamentele care induc lupusul asemănător cu LES sunt:
hidralazina, procainamida, clorpromazina, blocantele beta-adrenergice,
anticonvulsivantele, chinina, metil-dopa, D-penicilamina.
Tratamentul lupusului indus de medicamente prevede eliminarea
medicamentului care a indus boala, administrare de antiinflamatoare
nesteroidiene şi doze moderate de cortizon.
95
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4. Manifestări cutanate induse de


medicamente
Simptomele clinice cutanate prezintă o cale comună de reacţie alergică
la diverşi factori etiologici printre care şi medicamentele. Pielea este organul
care suferă conecinţe importante ale reacţiilor alergice. Uneori simptomele
cutanate pot fi singura manifestare a unei reacţii adverse sau pot fi alături de
alte simptome.
Pentru a demonstra că o erupţie cutanată este de natură
medicamentoasă, pe lângă testele cutanate trebuie efectuate probele sanguine,
limfocitare şi imunologice, deoarece reacţiile alergice induse cert de
medicamente numai prin manifestări cutanate sunt rare. Dar esenţial este
examenul clinic dermatologic pentru interpretarea rezultatelor de laborator.
În cazul alergiei la medicamente există după prima administrare de
medicament o perioadă de latenţă de 1 – 2 săptămâni până la apariţia
simptomelor clinice cutanate care dispar dacă medicaţia este întreruptă. Chiar
dacă simptomele clinice au dispărut, clonele de limfocite B producătoare de Ig
E specific pot persista foarte mult timp. O nouă administrare de medicament
poate induce o nouă reacţie care poate fi mult mai severă decât precedenta.
După mai multe readministrări creşte posibilitatea de a induce reacţii de tip
anafilactic.
Mecanismele reacţiilor alergice au la bază cele patru tipuri de reacţii
de hipersensibilitate descrise de Coombs şi Gell, majoritatea fiind reacţii de tip
I. Aceeaşi reacţie alergică cutanată manifestată prin mai multe simptome
clinice poate fi produsă prin mai multe tipuri de reacţie de hipersensibilitate.
Elementele de bază ale leziunilor cutanate: macula, papula, vezicula, se
întâlnesc singure sau asociate în mai multe tipuri de reacţii cutanate. Pentru a
stabili legătura între administrarea medicamentului şi apariţia reacţiei
cutanate, important este să se cunoască istoricul bolii.
Tipurile cele mai frecvente de reacţii alergice cutanate induse de
medicamente sunt: pruritul, urticaria, exantemul, angioedemul, dermita de
contact. Mai puţin frecvente sunt: eritemul multiform, dermita exfoliativă
generalizată, eritem nodos.
96
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.1 Pruritul

Pruritul apare prin excitarea slabă a receptorilor pentru durere de la


nivelul pielii sub influenţa unor factori interni sau externi. Unul dintre aceşti
factori îl constituie medicamentele, administrate pe orice cale.
Pruritul este dat în special de eliberarea histaminei ca răspuns al
reacţiei alergice la administarea medicamentelor. Pruritul poate fi indus dar
cu o intensitate mai mică şi de alţi mediatori, cum ar fi: leucotriene, serotonina,
prostaglandine, kinine.
În cazul pruritului prelungit se pare că intervin leucocitele T activate şi
alte mecanisme în afară de reacţia de hipersensibilitate de tip I. În menţinerea
unui prurit prelungit poate interveni şi factorul psihic.
Pruritul indus de medicamente are de obicei o intensitate medie.
Pruritul datorat alergic la medicamente se poate manifesta ca unic
simptom sau poate fi asociat şi cu alte simptome. Şi în cazul pruritului dacă se
opreşte administrarea medicamentului pruritul încetează.

4.2 Urticaria şi angioedemul

Pot apărea împreună sau separat. Urticaria include dermul superficial


şi se defineşte clinic prin apariţia unor papule cu diverse dimensiuni sau plăci
eritematoase bine delimitate, proeminând la suprafaţa pielii mai palide, cu
consistenţă elastică şi suprafaţă catifelată, colorate în nuanţe de roz deschis
până la aspect erimatos. Placardele urticariene pot avea orice formă, mai
frecvent ovale şi pot apărea oriunde pe suprafaţa corpului sau pe mucoase.
Leziunile au dimensiuni diferite, de la câţiva mm diamentru până la 10 cm.
Reacţia urticariană poate apărea în cursul unei terapii
medicamentoase, fie după prima administrare la pacienţii hipersensibilizaţi
sau poate apărea după câteva administrări.
Angioedemul (edemul Quincke) presupune includerea straturilor mai
profunde ale pielii şi poate ajunge până la ţesuturile subcutanate. Clinic se
caracterizează prin apariţia unei tumefacţii bine determinate cu consistenţă
elastică având o coloraţie normală a pielii sau uşor roşietică. Localizarea de
obicei este la nivelul feţei şi a organelor genitale, dar poate fi întâlnită şi în alte
zone. Gravitatea angioedemului este dată de progresia spre cavitatea bucală
97
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

unde poate cuprinde limba, vălul palatin, laringele, glota, când se poate
produce disfagie, dispnee şi asfixie.
Mecanismul de producere a urticariei şi a angioedemului este de tip
alergic, hipersensibilitate de tip I în care principalul agent vasodilatator îl
reprezintă histamina. Medicamentul reprezintă unul din factorii care pot
produce urticaria şi angioedemul prin mecanism mediat de Ig E.
Atât urticaria cât şi angioedemul pot fi singurele simptome în cazul
unei alergii medicamentoase.
Dintre medicamentele care produc frecvent reacţii urticariene sau
angioedem amintim: penicilina (în general beta-lactamidele),
antiinflamatoarele nesteroidiene, insulina, streptokinaza,
cefalosporinele, toxina tetanică, seruri heterologe.
Teoretic, orice medicament poate produce reacţii urticariene dar nu
neapărat de tip alergic. De exemplu, dintre medicamentele care produc reacţii
urticariene nealergice sunt substanţele iodate de contrast. Mecanismul
acestora este de eliberare de mediatori prin acţiune directă pe membrana
mastocitelor şi bazofilelor.
Ca în cazul majorităţii bolilor alergice tratamentul, atât în cazul
urticariei cât şi al angioedemului, constă în oprirea medicaţiei, administrarea
de antihistaminice.

4.3 Exantemele

Exantemul sau eritemul generalizat este o manifestare cutanată ca


urmare a vasodilatării capilarelor şi arteriolelor din plexurile subpapilare ale
dermului şi este caracteristică, de obicei, unei boli infecto - contagioase.
Medicamentele pot induce diverse tipuri de exanteme sau eriteme pe
suprafeţe mai restrânse, dar cel mai frecvent se întâlneşte exantemul
scarlatiform care se caracterizează prin placarde întinse, difuze, fără zone
intercalate de tegument normale. Un alt tip de exantem produs de
medicamente este cel morbiliform (caracteristic rujeolei şi rubeolei) care se
caracterizează prin elemente punctiforme uşor reliefate cu zone de tegument
normal între ele.
Exantemul poate fi însoţit şi de prurit de intensitate variabilă.
98
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Mecanismele producerii exantemelor medicamentoase sunt în cele


mai multe cazuri, mecanisme alergice, constatându-se că în timpul puseului
nivelul seric al histaminei este crescut.
Dintre medicamentele care pot provoca apariţia exantemelor amintim:
penicilina, barbituricele, sulfonamidele, difenilhidantoina şi în proporţie
mai mică ampicilina şi amoxicilina.

4.4 Erupţii cutanate

Prin erupţie cutanată se înţelege apariţia unor leziuni la nivelul pielii.


Ele pot fi monomorfe când sunt de acelaşi tip morfologic, numai papule sau
numai bule, sau polimorfă când leziunile sunt de tipuri diferite.
Medicamentele pot induce atât erupţii monomorfe cât şi polimorfe.
Erupţiile provocate de medicamente pot fi asemănătoare cu leziunile întâlnite
în afecţiunile dermatologice, cum sunt erupţiile eczematiforme, psoriaziforme,
pitiriaziforme, acneiforme, buloase, etc.
Erupţiile eczematiforme se caracterizează prin placarde eritemato-
scuamoase asemănătoare cu cele de la eczemă. Ele apar la 1- 2 săptămâni de la
începerea medicaţiei şi se remit după oprirea medicaţiei. Mecanismul
inducerii este de tip alergic în care este implicată imunitatea de tip celular,
hipersensibilitate de tip IV.
Erupţiile psoriaziforme sunt formate din placarde eritemato-
scuamoase care apar predominant pe torace, de dimensiuni variabile.
Erupţiile lichenoide sunt asemănătoare cu papula tipică din lichen
plan însoţită de prurit. Mecanismul poate să fie sau nu imunologic. Oprirea
medicamentului nu duce întotdeauna la remiterea spontană a erupţiei.
Erupţiile lichenoide apar datorită unor medicamente, cum sunt:
furosemid, captopril, antimalarice, săruri de aur, metil - dopa, beta -
blocante.
Erupţiile acneiforme apar datorită hiperplaziei canalului pilo -
sebaceu. În cazul acneei medicamentoase mecanismul este în special folicular,
mecanismul imun fiind mai mult legat de mecanismul inflamator.
Dintre medicamentele care pot induce erupţii acneiforme amintim:
ACTH, hormoni androgeni, contraceptive orale, corticoizi,
99
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

tuberculostatice, anticonvulsivante, dacă acestea sunt administrate pe


perioade lungi şi în doze mari.

4.5 Dermita de contact

Dermita de contact este o imflamaţie a pielii produsă prin contactul


direct cu o substanţă externă.
Contactul direct al pielii cu o substanţă sau un medicament poate
produce o reacţie cu două tipuri de răspunsuri:
 răspuns iritativ, neimunologic, datorită lezării directe a pielii,
care poate apare la orice individ
 răspuns imun de tip celular, reacţie de hipersensibilitate de tip
IV care apare numai la indivizii sensibilizaţi la agentul exogen respectiv
În primul caz apare de obicei o inflamaţie a pielii care poate evolua ca
o eczemă, denumită dermită iritativă, iar al doilea caz desemnează dermatita
alergică de contact care evoluează numai ca o eczemă. Deosebirea între aceste
două cazuri este greu de făcut, atât din punct de vedere clinic cât şi histologic.
Administrarea unor medicamente de uz topic, pe perioade lungi de
timp, poate favoriza apariţia unei reacţii alergice. Producerea unei dermite
alergice este şi în funcţie de factorii legaţi de organism, cum ar fi: grosimea
pielii la nivelul suprafeţei de contact, traumatisme, plăgi, staza venoasă. Astfel,
o incidenţă crescută la aplicarea medicamentelor de uz topic pentru inducerea
dermatitei de contact o prezintă ulcerul de gambă şi dermita de stază.
Mecanismul de producere a dermitei de contact alergice îl constituie
reacţia de hipersensibilitate de tip IV. Alergenele medicamentoase traversează
stratul cornos al epidermului, se leagă sau nu de proteine şi sunt preluate de
celulele prezentatoare de antigen specifice pielii (celulele Langerhans).
Acestea prezintă antigenul limfocitelor T citotoxice care vor interacţiona cu
antigenul dezvoltând o reacţie inflamatorie. Practic orice medicament de uz
topic poate produce hipersensibilizare şi ulterior dermita de contact.
Dintre medicamentele care induc cel mai adesea dermita alergică de
contact amintim: neomicina, kanamicina, streptomicina, bacitracina,
gentamicina, miconazol, econazol, anestezicele locale: procaina,
lidocaina, benzocaina, dintre antiinflamatoare: ketoprofenul, dintre
100
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

antiseptice locale cu sau fără iod, mertiolatul realizează atât dermite de


contact alergice cât şi iritative.
Dermita de contact la medicamente se întâlneşte tot mai des mai ales
după introducerea administrării transdermale a diverselor medicamente
(pentru o administrare lentă, continuă şi controlată). S-a constatat că în cele
mai multe cazuri de apariţie a unei dermite de contact la locul aplicării
medicamentelor transdermale nu este urmată de reacţii alergice la
administrare orală a aceluiaşi medicament, când dermita de contact este
iritativă. Dar există şi cazuri în care indivizi sensibilizaţi la medicamente pot
induce reacţii sistemice la administrare pe cale generală a acestor
medicamente.
Dintre medicamentele administrate transcutanat amintim:
nitroglicerina, estradiolul, clonidina, scopolamina şi o serie de antialergice.

4.6 Vasculitele

Vasculita reprezintă un proces clinico-morfologic caracterizat prin


inflamaţia şi necroza vaselor de sânge. Ele pot cuprinde diverse tipuri de vase
de sânge din diverse regiuni şi organe. Din acest motiv există mai multe tipuri
de vasculite ce formează mai multe entităţi clinico-morfologice. Vasculitele pot
fi primare sau pot fi o componentă a altor boli.
Mecanismul principal de producere al vasculitelor îl reprezintă
producerea şi depunerea la nivelul vaselor a complexelor imune circulante.
Rar se poate identifica antigenul care a produs apariţia complexelor imune.
Aceste complexe apar datorită unei reactivităţi exagerate la o serie de
antigene, în caz particular la medicamente.
Medicamentele pot induce vasculite de hipersensibilizare, angeita
alergică negranulomatoasă Churg-Strauss şi purpura Henach-Schönlein.
Vasculita de hipersensibilizare este denumită şi vasculita predominant
cutanată sau vasculită cutanată leucocitoclazică. Acest tip de vasculită se
caracterizează prin prezenţa în jurul vaselor afectate a resturilor nucleolare
care provin de la neutrofilele ce formează infiltratul perivascular, aspect
denumit leucocitoclazie.
101
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Vasculitele de hipersensibilizare induse de medicamente se


caracterizează prin erupţii polimorfe, caracteristic este papula eritematoasă
denumită şi “purpură palpabilă”, bine delimitată, consistentă la palpare, cu
aspect purpuric care nu dispare la presiune. În acest caz procesul vascular este
situat la nivelul venulelor postcapilare dar şi la nivelul capilarelor şi
arteriolelor. Erupţia se produce de obicei la nivelul extremităţilor membrelor
inferioare.
Medicamentele care produc frecvent vasculita leucocitoclazică sunt:
pirazolon şi derivaţii, sulfonamidele, penicilina, interferonul, tiouracilul.
Purpura se caracterizează printr-o extravazare a hematiilor din
capilarele sanguine care apar prin alterarea pereţilor vasculari, a
trombocitelor sau a perturbării procesului de coagulare. Nu se întâlnesc
reacţii inflamatorii sau fenomene se leucocitoclazie.
Din punct de vedere clinic, purpura se caracterizează prin apariţia de
mici macule sau peteşii de culoare rosie-brună care în timp devin brune, apoi
gălbui. Leziunile purpurice apar iniţial la nivelul pielii şi a mucoaselor, dar pot
să apară şi hemoragii interne extrem de grave. Leziunile cutanate apar la
nivelul extremităţilor membrelor, pe suprafaţa dorsală a piciorului sau a
gambei.
Purpura de origine alergică poate fi dată de medicamente, toxine
microbiene, alimente.
Medicamentele acţionând ca alergene pot declanşa reacţii de
hipersensibilitate şi pot provoca purpura. Ca mecanism de reacţie este posibil
să fie implicate toate cele patru tipuri de reacţii de hipersensibilitate, dar tipic
pentru purpura medicamentoasă este reacţia de hipersensibilitate de tip II. În
acest caz are loc o liză a plachetelor sanguine datorită cuplării medicamentului
cu trombocitele, formând un complex trombocite-anticorp-medicament care
lizează membrana trombocitelor. Afecţiunea a fost denumită şi purpură
trombocitopenică.
Purpura medicamentoasă poate să se manifeste singură sau să fie
însoţită de alte manifestări alergice, cum ar fi: pruritul, urticaria şi eritemul.
Dintre medicamentele care pot induce apariţia purpurei sunt: aspirina,
antiinflamatoarele nesteroidiene, rifampicina, sulfamidele, izoniazida.
102
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Există şi purpură medicamentoasă nealergică date de unele


medicamente: anticoagulantele, cefalosporinele, citostaticele, terapia
cortizonică prelungită şi cu doze mari care poate duce la fragilitate
capilară.
Sindromul purpuric medicamentos poate să apară insidios, după mai
multe zile de tratament şi să nu dispară imediat după oprirea medicaţiei.
Purpura Henach-Schönlein. Se pare că acest tip de purpură este rar
indusă de medicamente. Această afecţiune este tot o vasculită leucocitoclazică
acută însoţită de simptomatologie generală.
Erupţia cutanată apare pe feţele laterale ale membrelor inferioare,
superioare sau la nivelul feselor. Erupţia se caracterizează prin hemoragie
cutanată, macule eritematoase, leziuni papulo - urticariene. Simptomele
cutanate se asociază cu manifestări articulare (atralgii), manifestări digestive,
manifestări renale (hematurie, proteinurie). Probele biologice prezintă: VSH
crescut , leucocitoză, creşteri ale Ig G în ser.
Leziunile vasculare sunt datorate complexelor imune circulante
apărute datorită unor alergene: infecţioase, alimentare sau
medicamentoase. Se pare că antiinflamatoarele nesteroidiene induc acest
tip de purpură.

4.7 Sindromul Stevens-Johnson

Eritemul polimorf major sau sindromul Steven – Johnson se


caracterizează clinic prin alterarea stării generale şi apariţia unor erupţii
generalizate cu leziuni buloase acoperite cu cruste hematice.
Debutul este brusc cu sindrom febril, cefalee, frisoane, atralgii.
Leziunile apar de obicei la nivelul mucoaselor, cel mai frecvent la nivelul
mucoasei conjunctivale conducând la conjuctivite bilaterale, purulente. Poate
să fie afectată şi mucoasa orofaringiană, epiteliul vezicii urinare cu producere
de hematurie. Mecanismul de producere a eritemului polimorf nu este
cunoscut.
Medicamentele care induc frecvent eritemul polimorf, în formă minoră,
sunt: sulfonamidele, anticonvulsivantele, antiinflamatoarele
103
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

nesteroidiene. Mai rar: rifampicina, tetraciclina, cimetidina, furosemid,


carbamazepina, piroxicam, allopurinol, vancomicină, cefalosporine, etc.

4.8 Necroza toxică epidermică (Sindrom Lyell)

Necroza toxică epidermică este considerată forma cea mai severă a


eritemului polimorf.
Boala începe cu alterarea stării generale, febră, vărsături, inapetenţă,
eritem al feţei. După 24 de ore apar semnele cutanate specifice bolii: bule mari
flasce care se extind rapid, se generalizează, se sparg şi se rup, având aspectul
unei arsuri de gradul III. Sunt afectate şi mucoasele şi organele interne, în
special rinichiul, conducând la hematurie şi insuficienţă renală. Are loc o
pierdere masivă de lichide, electroliţi şi proteine care pun în pericol viaţa
bolnavului, mortalitatea fiind în proporţie de 15-25%.
Medicamentele care pot induce necroza toxică epidermică sunt:
sulfonamidele, antiinflamatoriile nespecifice, alopurinolul, antibioticele
(cloranfenicol, penicilina), barbiturice, carbamezepina, fenitoina,
piroxicamul, izoxicamul, fenilbutazona.

4.9 Eritemul fix medicamentos

Este o leziune solitară constând dintr-o maculă ovală sau rotundă


eritematoasă, pruriginoasă, cu dimensiuni până la 10-15 cm, bine delimitată,
care poate să apară în orice loc pe suprafaţa pielii, dar şi pe mucoase. La
suprafaţa maculei poate să apară bule cu componentă hemorogică. Prima fază
durează 2-3 săptămâni de la administrarea medicamentului, apoi trece într-o
fază de descuamare şi la sfârşit apare faza de pigmentaţie când apar pete
hiperpigmentate de culoare brun-gălbuie sau violacee. O caracteristică a
acestei maladii este faptul că la o nouă administrare a medicamentului care a
produs leziunea apar noile leziuni pe acelaşi loc şi cu aceleaşi caractere.
Se pare că mecanismul de producere este cel imun.
Cele mai frecvente medicamente care produc eritem fix, sunt:
antiinflamatoarele nesteroidiene, algocalminul, sulfonamidele,
barbituricele, tetraciclina.
104
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.10 Eritemul nodos

Eritemul nodos se caracterizează prin apariţia unor noduli (inflitrate


nodular) cu localizare dermo-hipodermică, simetric, la nivelul membrelor
inferioare, în special la gambe. Nodulii au o mărime între 1 şi 5 cm, sunt duri,
dureroşi, cu o coloraţie roşie-violacee. Nodulii durează 1-2 săptămâni după
care se resorb, lăsând o pată brună care dispare după câteva săptămâni.
Mecanismul de producere se pare că este imunologic.
Medicamentele care pot produce eritem nodos sunt: sulfonamidele,
contraceptivele orale, substanţele bromate.

4.11 Eritrodermia

Este o dermatoză de tip eritemato-descuamativ care se însoţeşte de


sindrom febril, alterarea stării generale, limfadenopatie, hipotensiune.
Eritrodermia poate să apară ca o complicaţie a unei afecţiuni
dermatologice ca: psoriazis, limfom malign, lichen plan sau poate să evolueze
ca o afecţiune distinctă ca în cazul eritrodermiei indusă de medicamente.
În cazul eritrodermiei medicamentoase apare un prurit generalizat, de
diverse intensităţi, urmat de apariţia unui eritem care devine edematos şi
veziculos. După 10-14 zile când veziculele s-au redus, apare descuamaţia.
Mecanismul imunologic nu este cunoscut.
Cele mai frecvente medicamente care pot induce eritrodermia par a fi:
antimalaricele, sulfonamidele, barbituricele, penicilina, alopurinol,
carbamazepina.

4.12 Afecţiuni buloase induse de medicamente

Se pare că medicamentele pot fi în unele cazuri inductori ai câtorva


afecţiuni buloase, afecţiuni care pot apărea şi în absenţa administrării
medicamentelor.
Pemfigus vulgar este o afecţiune buloasă caracterizată prin apariţia de
bule mari de la 1 la 10 cm, cu lichid clar care apar în pielea sănătoasă. Erupţia
este însoţită de alterarea stării de generale, cu pierdere de lichide şi electroliţi.
Pemfigus vulgar este o boală autoimună în care apar autoanticorpi dirijaţi
105
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

împotriva moleculelor de adeziune intercelulare ale epidermului, respectiv


desmogleina 3. Evoluţia bolii fără corticoterapie duce în cele mai multe cazuri
la deces. Dintre medicamentele care au fost considerate ca inductoare de
pemfigus vulgar, sunt: ampicilina, rifampicina, penicilina, fenobarbital,
captopril, piroxicam.
Din punct de vedere histologic şi imunologic între pemfigus vulgar şi
cel indus de medicamente nu există nici o diferenţă. Anticorpii anti antigen de
pemfigus, antidesmogleină 3 şi antidesmogleină 1 au fost puşi în evidenţă atât
în pemfigus vulgar cât şi în pemfigus indus de medicamente.
Pemfigus bulos care se întâlneşte în special la persoanele în vârstă se
caracterizează prin bule flasce mari. Mucoasele sunt afectate mai rar. Leziunile
sunt însoţite de prurit moderat. Evoluţia este benignă cu răspuns bun la
tratament. Leziunile apar după săptămâni şi luni de tratament. Medicamentele
care produc pemfigus bulos, mai ales când sunt administrate concomitent,
sunt: penicilamina, captoprilul, furosemidul, ampicilina.
Dermatita Ig A lineară se caracterizează prin prezenţa unor leziuni
polimorfe constând din bule de diverse dimensiuni apărute pe pielea
sănătoasă care se pot grupa herpetiform. Dintre medicamentele care pot
induce dermatita Ig A lineară: vancomicina, captoprilul, diclofenacul,
rifampicina, fenitoina, topice care conţin substanţe iodate. Erupţia apare
după perioade lungi de tratament.

4.13 Fotosensibilitatea

Reacţiile fototoxice sunt produse în urma interacţiunii dintre


medicamentul prezent în piele şi energia luminoasă. Medicamentul poate
ajunge în piele fie topic, pe cale orală, intraperitoneal. cel mai adesea produc
fotosensibilitate ultravioletele şi în special ultravioletele A. Reacţiile fototoxice
pot avea un mecanism neimun sau un mecanism imun.
Fototoxicitatea prin mecanism neimun apare când medicamentul se
găseşte în concentraţii adecvate în piele, absoarbe energia luminoasă care este
transferată ţesutului producând leziuni. Fiecare medicament are un spectru de
absorbţie.
106
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Fototoxicitatea prin mecanism imun apare în reacţiile fotoalergice,


când medicamentul absoarbe energia luminoasă, se descompune în metaboliţi
care se cuplează cu proteinele la nivelul pielii, care datorită proprietăţilor
antigenice vor declanşa un răspuns imun celular, o hipersensibilitate de tip IV.
Din punct de vedere clinic, indiferent de mecanism, imun sau neimun,
apare un eritem la nivelul părţilor expuse la soare, care se poate acoperi de
vezicule, bule sau poate apare edemul inflamator.
Principalele medicamente fotoalergice sunt: sulfonamidele,
griseofulvina, fenotiazina, carbomazepina, doxiciclina, acidul nalidixic,
psoralenii, imipramina.

5. Manifestări clinice la nivelul organelor


interne induse de medicamente

5.1 Manifestări hepatice

Numeroase tipuri de medicamente sunt hepatotoxice. Acest lucru este


explicabil deoarece majoritatea sunt metabolizate la nivelul ficatului. Astfel,
biotransformarea medicamentelor cuprinde formarea de metaboliţi reactivi şi
detoxificarea sau faza de neutralizare a metaboliţilor. Desfăşurarea acestor
faze presupune o funcţionare normală a sistemelor oxidative, a citocromului
P-450.
Leziunile hepatice medicamentoase sunt induse prin mai multe
mecanisme şi anume:
 Prin toxicitatea intrinsecă a medicamentelor, dependent de doză,
de exemplu acetaminofenul
 Prin reacţii idiosincrazice prin care se produc leziuni hepatice,
independente de doză, datorate modificărilor enzimelor care metabolizează
medicamentul. De exemplu hepatotoxicitatea produsă de izoniazidă la
indivizii cu acetilare lentă
 Prin mecanism imunologic. Leziunile atribuite reacţiilor de
hipersensibilitate sunt doar presupuse. Ele sunt atribuite atunci când există o
perioadă de latenţă între începutul administrării şi apariţia simptomelor
clinice care apar în timpul producerii reacţiilor de hibersensibilitate ca: eritem,
107
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

febră, rash, eozinofile, artrargii, limfadenopatie. Uneori leziunile hepatice


produse de medicamente pot lua forma unor boli colestatice, a unui sindrom
hepatocelular, a unor necroze.
Colestaza hepatică indusă de medicamente se manifestă prin icter care
se poate asocia cu febră, rash cutanat sau eozinofilie şi fosfataza alcalină
crescută. Medicamentele care produc acest sindrom sunt: fenotiazinele
(clorpromazina), eritromicina, nitrofurantoinul, sulfonamidele.
Leziunile hepatocelulare induse de medicamente, din punct de vedere
clinic, sunt asemănătoare cu hepatitele virale. Transaminazele serice prezintă
valori crescute, poate să apară icterul. Dintre medicamentele care produc
leziuni celulare hepatice sunt: halotanul, fenitoina, metil-dopa,
nitrofurantoinul, alopurinolul, sulfonamidele, izoniazida.
Acetaminofenul şi halotanul pot realiza hepatite fulminante.
Unele medicamente pot induce granuloane hepatice, cum sunt:
sulfonamidele, alopurinolul, metil-dopa.

5.2 Manifestări renale

Rinichiul, datorită funcţiilor sale de a elimina medicamentele şi


metaboliţii lor, poate suferi prin acţiunea nocivă a acestora. Afectarea renală
se poate întâlni în şocul anafilactic indus de medicamente. Mai rar
medicamentele pot produce boli cu sindroame, cum ar fi: glomerulonefrită,
sindrom nefrotic, nefrită acută interstiţială.
Glomerulonefrita poate apărea în cursul bolii serului, dar este
tranzitorie şi reversibilă, doar probele renale revin la normal după câteva luni
de la oprirea tratamentului. Leziunile glomerulare pot fi rezultatul fie al
depunerii complexelor imune, fie al acţiunii nocive a autoanticorpilor faţă de
un compus glomerular.
Sindromul nefrotic indus de medicamente apare prin procese
imunologice care iniţial produc glomerulonefrite membranoase.
Medicamentele care pot induce sindrom nefrotic, sunt: sărurile de aur,
captopril, heroină, antiinflamatoare nesteroidiene, penicilină,
probenecid.
108
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Nefrita acută interstiţială este produsă de o serie de medicamente,


probabil datorită reacţiei de hipersensibilitate, cum sunt: captopril,
sulfonamide, rifampicină, alopurinol, anticonvulsivante, beta-lactamide.

5.3 Manifestări pulmonare

O serie de medicamente pot produce reacţii adverse la nivelul


plămânului, cum sunt: astmul bronşic, infiltrat pulmonar cu eozinofilie, edem
pulmonar necardiogen, hipertensiune pulmonară. Inducerea acestor reacţii se
produce la doze terapeutice în multe cazuri. Mecanismul alergic se presupune
datorită diminuării sau dispariţiei simptomelor după tratament cu cortizon
sau după oprirea tratamentului şi reapariţia sindromului la readministrarea
medicamentului.

5.3.1 Astmul bronşic

Astmul bronşic reprezintă o afecţiune a arborelui traheobronşic


datorată unui răspuns anormal la diverşi stimuli. Este totodată o obstrucţie
generalizată a căilor aeriene cu durată şi intensitate variabilă care apare la
persoane cu reactivitate bronşică la o multitudine de stimuli. Astmul bronşic
reprezinta o reactivitate crescută a căilor aeriene inferioare la diverşi stimuli,
cu obstrucţie reversibilă, de durată şi intensitate variabilă. Reactivitatea căilor
aeriene poate fi crescută de numeroşi factori: alergici, farmacologici,
profesionali, infecţioşi, emoţionali, legaţi de efort.
Astmul bronşic se manifestă clinic prin accese paroxistice de dispnee
caracterizate prin dificultate expiratorie, însoţită de un zgomot şuierător
(wheezing) şi tuse. Simptomele sunt reversibile spontan sau prin tratament.
Producerea astmului are la bază o reacţie de hipersensibilitate de tip I
în care eliberarea de mediatori ca: histamina, bradikinina, leucotrienele C şi D,
prostaglandinele şi limfocitele T în caz de imflamaţie, constituie elementele
principale.
O serie de medicamente introduse în organism, indiferent pe ce cale de
administrare se pot comporta ca alergeni ducând la apariţia unor reacţii de
hiperensibilitate de tip I cu eliberare de mediatori cu acţiune bronhospastică
sau astm. Medicamentele produc astm bronşic fie în cazul în care sunt
109
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

administrate la pacienţi cunoscuţi ca astmatici, fie în cadrul reacţiilor


anafilactice când apare frecvent edemul glotic. În multe cazuri poate apărea
astm bronşic la contactul profesional cu medicamentele, care se întâlneşte
destul de frecvent.
Dintre medicamentele care induc cel mai adesea astm bronşic,
amintim: agenţii beta - blocanţi adrenergici (de ex. propranololul, timolol,
nadololul). Înhibitorii de enzime de conversie produc de asemenea
bronhospasm sau agravarea unui astm cronic. Sulfiţii şi metabisulfiţii prezenţi
în alimente produc bronhospasm la pacienţii astmatici. Dintre
antiinflamatoarele nesteroidine pot produce astm bronşic: indometacinul,
ibuprofenul, fenilbutazona, fenoprofenul.

5.3.2 Infiltrate pulmonare cu eozinofilie periferică.

Medicamentele pot induce această afecţiune pulmonară cu mecanism


alergic. Boala se caracterizează prin febră, dispnee, tuse uscată, eriteme difuze
cutanate, stare de disconfort. Medicamentele care induc această maladie sunt:
nitrofurantoinul, metotrexatul, amiodarona, bleomicina, procarbazina,
sulfonamide.

5.3.3 Edemul pulmonar necardiogen

Edemul pulmonar necardiogen reprezintă un edem acut, fără


eozinofilie, indus de medicamente. Simptomele clinice se caracterizează prin
apariţia unui edem pulmonar acut, cu debut brusc, chiar de la prima
administrare. Întreruperea tratamentului duce la dispariţia reacţiei.
Medicamentele care pot produce acest sindrom sunt: cocaina, heroina,
metadona, tiazida, mitomicina, salicilaţii, substanţe de contrast.

5.3.4 Pneumopatii şi fibroze pulmonare.

Pneumopatiile fibrozante reprezintă afectarea difuză a parenchimului


pulmonar şi tendinţa de fibroză parieto-alveolară, cu reducerea volumelor
pulmonare şi alterarea fluxului gazos alveolo-capilar. Dintre medicamentele
care produc cel mai adesea acest tip de pneumopatii sunt amiodarona şi
bleomicina. Simptomele apar lent şi se manifestă prin tuse, dispnee, uneori
110
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

febră. Amiodarona produce un sindrom de hipersensibilizare dar fără


eozinofilie.
Prin mecanism neimunologic medicamente cum sunt: clorambucilul,
bleomicina, azatioprina hidroxiureea, pot induce reacţii fibrotice
pulmonare.

5.4 Manifestări hematologice

Cele mai importante efecte adverse pe care le produc medicamentele


sunt cele de reducere a numărului de celule sanguine. Reducerea numărului
de trombocite şi hematii au cu certitudine un mecanism imun, posibil imun şi
pentru granulocite.

5.4.1 Trombocitopenia

Trombocitopenia se caracterizează prin scăderea numărului de


trombocite şi se manifestă printr-un sindrom hemorogipar, respectiv apariţia
de peteşii şi echimoze la nivelul pielii, sângerări vaginale, hematurie,
hemoptizie.
Medicamentele pot produce trombopenie printr-un mecanism de
hipersensibilitate de tip II. Astfel, medicamentele se combină cu proteinele
plasmatice şi formează un complex antigenic, care se leagă sau nu de
membrana trombocitelor. Acest complex antigenic va declanşa un răspuns
imun care va consta în producerea de anticorpi. Aceşti anticorpi vor reacţiona
cu trombocitele, producând prin activarea complementului şi distrugerea lor.
Alte studii arată că anticorpii vor reacţiona cu complexul medicament–
proteină de pe suprafaţa trombocitelor distrugându-le.
Medicamentele care conduc la trombocitopenie prin mecanism imun
sunt: chinină, chinidină, aspirină, paraminosalicilaţi, hipnotice,
carbamazepină, digoxină, metildopa, cefalosporină, streptomicină.
Fenitoina şi sărurile de aur, datorită faptului că ele se depozitează în
organism, pot produce o trombocitopenie de lungă durată.
111
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5.4.2 Anemia

Anemia poate fi indusă de către medicamente tot printr-un mecanism


imun, printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip II. Dar în cazul anemiilor, pe
lângă acest mecanism, mai intervine şi prezenţa autoanticorpilor şi
mecanismul prin complexe imune. În cazul reacţiei de hipersensibilitate de tip
II, medicamentul se leagă de membrana hematiilor iar anticorpii formaţi,
dirijaţi împotriva alergenului, vor distruge şi hematia.
Penicilina, tetraciclina, cisplatina, induc anemia hemolitică prin
acest mecanism. Anemie produsă prin mecanisme complexe imune produc
medicamentele: nitrofurantoin, chinidina, probenecid, rimfampicina,
streptomicina. Metildopa induce anemie hemolitică prin producerea de
autoanticorpi de tip Ig G împotriva hematiilor.
Alte medicamente, la administrare îndelungată, acţionează direct la
nivelul măduvei hematogene inducând anemie. Dintre acestea amintim:
citostaticele, cloramfenicolul, aspirina, captoprilul, enalaprilul,
fenilbutazona.

5.4.3 Agranulocitoza

Agranulocitoza (neutropenia) poate fi indusă de unele medicamente


atât prin mecanism imun cât şi prin acţiunea asupra măduvei hematogene.
Mecanismul imun încă nu este pe deplin elucidat. Neutropenia apare la 6 -10
zile de la tratament şi oprirea medicaţiei duce la revenirea la normal a
neutrofilelor în 5 - 10 zile. Readministrarea medicamentelor inductoare poate
dezvolta neutropenie acută.
Dintre medicamentele care produc neutropenie acută, fac parte:
sulfonamidele, sulfosalazină, thiouracil, chinidină, procainamidă,
fenitoină, penicilinele semisintetice, cefalosporinele, sărurile de aur,
derivaţi de pirazolon (metamizol, fenilbutazonă).

5.4.4 Eozinofilia

Medicamentele induc frecvent o creştere a numărului de eozinofile. De


obicei eozinofilia este unul din primele semne ale unei reacţii de
112
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

hipersensibilitate. Eozinofilia poate să se manifeste singular sau să fie asociată


cu alte simptome din cursul reacţiilor de hipersensibilitate.
Eozinofilia este frecvent întâlnită după tratamentul cu: alopurinol,
acid aminosalicilic, ampicilină, antidepresive triciclice, fenitoină,
vancomicină, sulfonamidă, streptomicină, săruri de aur, carbamazepină.
113
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Partea a III-a IMUNOLOGIE CLINICĂ

Imunologia clinică nu este încă o ştiinţă exactă. Dacă există o patologie


imună, aceasta este pentru că există o reacţie imună faţă de un anumit antigen
ce conduce la leziuni produse prin reacţia imună. Sunt descrise diferite
elemente ale raspunsului imun alterat şi mecanisme fiziopatologice în legatură
cu patologia imună. Diagnosticul bolilor imunologice este realizat prin
investigaţii clinice, paraclinice – de laborator şi histopatologice.
Expresia răspunsului imun este condiţionată de tipul, locul de pătrundere,
durata prezenţei şi similitudinea cu structuri self a unui antigen.
• prezenţa antigenului tranzitorie (medicamente, infecţii acute)
• prezenţa antigenului prelungită (virus lent, autoantigene)
• antigenul dispare, boala imunologică poate să lase sechele (ex: fibroza
pulmonară sau distrugerea unei glande endocrine)
Funcţia principală a sistemului imun este de a elimina diverşi agenţi
patogeni prin reacţii imune de apărare.
Patologia imună este rezultatul reacţiilor imune alterate în raport cu
un răspuns imun normal (exacerbate sau dimpotrivă, atenuate sau absente) ce
depind de tipul de antigen şi de mecanismele de reglare a răspunsului imun
proprii fiecărui individ, în cadrul reacţiei de apărare. Distingem boli
autoimune – cu răspuns imun exagerat, ce atacă structuri self şi
imunodeficienţe, cu RI atenuate sau absente. Există o predispoziţie a
anumitor indivizi de a dezvolta boli autoimune şi există afecţiuni congenitale
ce sunt însoţite de imunodeficienţă. Patologia imună poate fi dobândită (la
subiecţi cu răspuns imun normal sau doar cu predispoziţie de a dezvolta boli
autoimune) sau congenitală.
114
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1. Imunitatea şi bolile infecţioase

1.1 Imunitatea şi afecţiunile bacteriene

Când organismul este în contact cu un microb viu, apar două tipuri de


consecinţe:
- boala infecţioasă - în relaţie cu puterea patogenă a germenului
- răspunsul imunologic - în relaţie cu puterea imunogenă a diferitelor
antigene microbiene (intervine în vindecarea bolii infecţioase, dar acesta
poate fi de asemenea sursa manifestarilor patologice)
Manifestări imunologice
Streptococul beta hemolitic este responsabil la om de producerea
faringitei streptococice (amigdalita pultacee, „roşu în gât”), febrei acute
reumatice sau reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefritei acute post
– streptococice (GNAPS) şi a scarlatinei, fasceitei necrozante, erizipelului, cu
posibilitate de agravare până la septicemie şi şoc toxico – septic.
Deşi este o afecţiune fracventă a copiilor de vârstă şcolară, netratată
faringita streptococică poate genera complicaţii imunologice grave, RAA şi
GNAPS.

1.1.1 Reumatismul articular acut (RAA)

RAA este o complicaţie imunologică a infecţiilor netratate cu


streptococ beta - hemolitic ale tractului respirator superior. Apare la 1 – 3
săptămâni după o infecţie acută. Se datorează similitudinii dintre proteina M
streptococică şi proteine self ale ţesutului conjunctiv articular sinovial şi
endocardic ce conduce la o reacţie încrucişată a anticorpilor produşi în cursul
fazei acute respiratorii a bolii cu aceste proteine self. Anticorpii anti proteina
M streptococică atacă ţesuturile conjunctive articulare şi endocardice,
determinând formarea la acest nivel a complexelor antigen anticorp şi
alterarea acestor ţesuturi. Clinic se manifestă prin poliartrită migratorie a
articulaţiilor mari (umăr, genunchi) şi endocardită cu depozite valvulare şi
apariţia ulterior a stenozei mitrale. Poate să apară şi eritem marginal şi noduli
sub-cutanaţi, afectarea sistemul nervos (coreea Sydenham).
115
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Ipoteza participării mecanismului imunologic este discutată. Au fost


propuse diferite teorii:
a) teoria alergică - organismul infectat produce Ac impotriva diferitelor
antigene ale streptococului (ex: streptolizina O este capabilă să difuzeze în
organism şi să antreneze formarea de Ac).
b) teoria autoimună
- s-au demonstrat reacţii încrucişate între carbohidratul din
Streptococul din grupa A şi glicoproteinele cardiace, între hialuronaţii din
Streptococ şi complexele proteino - polizaharidice din cartilaj.
- tehnicile de imunofluorescenţă au arătat ca 18% dintre bolnavii
infectaţi cu Streptococ din grupa A, dar fără afectare cardiacă manifestă,
prezintă totuşi depozite de Ig în focar la nivelul muşchiului cardiac
- bolnavii cu RAA prezintă depozite difuze de IgG şi complement la
nivelul muşchiului cardiac şi la nivelul valvelor cardiace.
- participarea factorilor celulari; pereţii Streptococului din grupa A în
prezenţa streptolizinei S, sunt puternic mitogeni limfocitari. Acest răspuns
limfocitar este diminuat la subiecţii cu RAA.
Nu există un test imunologic specific RAA (totuşi există niveluri foarte
crescute de Ac antistreptococi). Dintre testele care ne pot da indicaţii privind
pozitivarea reacţiilor amintim testele de determinare pentru:
- antistreptokinaza, utilă pentru diagnosticul infecţiei la debut;
- antistreptodornaza, persistă mult timp şi rămâne crescut în coreea
Sydenham;
- antihialuronidaza, foarte utilă pentru diagnosticul unei infectii acute;
- antistreptolizinele O (ASLO), sunt cele mai utilizate pentru diagnosticul
RAA (80% dintre bolnavii cu RAA prezinta creşterea foarte importantă a
valorilor antistreptolizinei O în primele două luni care urmează infecţiei cu
Streptococ A).
Subiecţii care prezintă infecţii streptococice repetate riscă să dezvolte
RAA. Se impune vindecarea rapidă a infecţiilor streptococice pentru a
împiedica persistenta antigenelor streptococice care prezintă asemănare
antigenică cu miocardul.
116
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.1.2 Glomerulonefrita acută poststreptococică

Glomerulonefritele reprezintă un grup de boli ale rinichiului ce


afectează ţesutul renal caracterizate prin inflamaţia glomerulilor nefronali şi a
ţesuturilor şi capilarelor din cadrul capsulei glomerulare. Se manifestă clinic
prin sindrom nefritic sau nefrotic, insuficienţă renală acută sau cronică sau
prin simptome minime de proteinurie şi hematurie. Etiologia
golmerulonefritelor este infecţioasă, toxică, idiopatică metabolică sau
autoimună.
Dintre GN cu etiologie autoimună distingem GN acută
poststreptococică, care apare asemenea RAA poststreptococic la un interval de
timp după o angină pultacee cu streptococ beta hemolitic şi aer aceeaşi bază
morfopatologică. Reacţia infecţiilor streptococice – glomerulonefrita acută
este foarte diferită de aceea a streptococului cu RAA. Posibilitatea de a induce
o glomerulonefrită este limitată acelor tipuri zise nefritogene, în special tipul 5
şi tipul 12.
Leziunile glomerulare pot fi fie rezultatul depunerii complexelor
imune, fie al acţiunii nocive a autoanticorpilor faţă de un compus glomerular.
Glomerulonefritele acute post - streptococice pot urma unei infecţii
streptococice după o perioadă de latenţă de 7 - 14 zile. În timpul acestei
perioade titrul anticorpilor faţă de diverse antigene ale streptococului creşte
la bolnavii care dezvoltă glomerulonefrita cu scăderea paralelă a nivelului
complementului prin consumul acestuia în procesul autoimun. Examenul
imunopatologic al rinichiului relevă o glomerulonefrită proliferativă
caracterizată prin depozite granulare de IgG de C3 asociate cu depozite sub -
epiteliale dense de electroni. Un astfel de aspect indică o localizare a
complexelor imune şi seamănă cu ceea ce s-a observat în boala serului
realizată experimental la iepure. Ipoteza imunopatogenică este susţinută de:
- fixarea antigenului streptococului în situ şi formarea secundară a
complexelor imune
- reacţia încrucişată între compusul streptococic şi membrana bazală a
glomerulului
117
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.2 Imunitatea şi afecţiunile virale

Diverse afecţiuni virale declanşează un răspuns imun însoţit cel mai


frecvent cu vindecare şi imunitate activă. Diagnosticul şi supravegherea
bolilor virale sunt cel mai frecvent asigurate prin detectarea anticorpilor
antivirali specifici.

1.2.1 Afecţiuni autoimune cauzate de virusurile hepatitei B şi C

Infecţia cu virusul hepatitei B (VHB) este frecventă, având 400


milioane infectaţi la nivel mondial37 România situându-se la nivelul ţărilor cu
endemie medie (portaj general de VHB de 5-7%). Boala se transmite
parenteral (sânge şi produse de sânge), sexual şi vertical, de la mamă la făt.
Infecţia cu virusul hepatitei B este la originea diverselor manifestări clinice,
hepatice – hepatita acută, cronică, ciroza hepatică, carcinomul hepatocelular –
şi poate să determine manifestări extrahepatice, în aproximativ 5 - 20% din
cazuri38, majoritatea autoimune, prin formarea şi depunerea complexelor
imune circulante, Ag – Ac sau după tratament cu interferon,. Manifestări
extrahepatice autoimune ale hepatitei B pot să apară atât în faza acută a bolii
cât şi în cea cronică, în absenţa indicate în tabelul de mai jos:
Tabel nr. 8 Manifestările extrahepatice autoimune ale hepatitei virale

Manifestări Hepatita virală B Hepatita virală C39


extrahepatice
Renale GNF membrano – Glomerulonefrită membrano –
proliferativă sau proliferativă sau membranoasă
membranoasă
Reumatologice Poliarterita nodoasă Neuropatie periferică,
Crioglobulinemie Vasculită crioglobulinemică
Hematologice Purpura trombocitopenică Purpura trombocitopenică imună ,
imună, agranulocitoză, tulburări limfoproliferative, γ-patii
anemie aplastică monoclonale
Endocrine Tiroidite autoimune, rezistenţă la
insulină, diabet zaharat
Dermatologice Purpură, lichen plan, prurit
Diverse Pancreatită Oboseală cronică, depresie
118
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.2.2 Afecţiuni cauzate de virusul Epstein Barr

Virusul Epstein Barr este exemplul cel mai elocvent de virus oncogen
la om. Mononucleoza infecţioasă este o afecţiune benignă în majoritatea
cazurilor. Semnele clinice apar după 40 - 80 de zile după contactul infectant:
alterarea stării generale, febră, astenie şi manifestări locale: angină, adenopatii
cervicale, splenomegalie cu posibilitatea rară de ruptură splenică spontană,
afectarea hepatică sub - clinică. Forme grave pot să existe adesea la
imunodeprimaţi, cu afectare neurologică (meningită, poliradiculonevrită,
encefalită) şi cardiace (miocardită).
- Persistenţa virusului: un sistem imunitar eficace elimină celulele infectate
de virus şi previne leucemia.
- Transformarea oncogenă: cancerizarea celulelor infectate nu survine decât
dacă sunt prezente şi alte condiţii. S-a demonstrat că transformarea oncogenă
depinde de gene independente de răspunsul imunitar faţă de virus.
În cursul mononucleozei infecţioase pot să apară tranzitor diverşi
anticorpi: anticorpi antinucleari, anticorpi antimuşchi neted, factori
reumatoizi, aglutinine la rece anti - i. Anumite manifestări clinice sunt în
raport cu tulburările autoimune: anemie hemolitică, purpura
trombocitopenică.

1.3 Imunitatea şi infecţiile fungice

În studiul situaţiilor clinice cu deficit imunitar selectiv s-a demonstrat


că limfocitele T şi celulele fagocitare mononucleare joacă un rol important în
protecţia faţă de infecţiile fungice, în timp ce rolul limfocitelor B este mult mai
diminuat.

1.3.1 Candida albicans

Pentru Candida fagocitoza este principalul mecanism nespecific de apărare,


PMN neutrofile sunt mai eficace decât eozinofilele. Rolul jucat de imunitatea
celulară este demonstrat în candidoza muco - cutanată cronică.
119
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.3.2 Criptococus neoformans

Capsula poliozidică care înconjoară levura inhibă parţial ingestia de către PMN
şi ingestia de către mononucleare.

1.3.3 Aspergilus

Infecţiile cu Aspergilus se manifestă în trei condiţii:


a) proliferare locală în cavitatea pulmonară: aspergilom
b) manifestări alergice bronho - pulmonare: astm bronşic prin sensibilizare cu
anticorpi IgE (tip1), aspergiloză bronho-pulmonară alergică asociată cu
hipersensibilitate imediată (tip 1), alveolită extrinsecă alergică cu precipitine.
c) Aspergiloza invazivă la imunodeprimaţi
Factorii favorizanţi ai micozelor
- cateterismul intravenos
- utilizarea de imunosupresive
Structura antigenică a ciupercilor este foarte complexă
- antigenele proteice mai abundente în citoplasmă decât în perete par să
intervină puţin în puterea patogenă, sunt cele mai imunogene. Sunt
responsabile de pozitivitatea testelor cutanate de hipersensibilitate întârziată
şi de prezenţa de anticorpi serici
- antigenele poliozidice prezente în cantitate mare la nivelul capsulei par
cele mai implicate în determinarea puterii patogene. Antigenele poliozidice
sunt prezente în sânge sau LCR în caz de meningită (au rol inhibitor asupra
imunităţii celulare)
Diagnosticul imunologic al micozelor
 Infecţiile cu Candida
a) Serodiagnostic - detectarea anticorpilor circulanţi, precipitanţi,
fluorescenţi sau aglutinaţi în diagnosticul micozelor viscerale profunde
b) Intradermoreacţia cu candidina (filtrat de cultură de Candida)
explorează hipersensibilitatea imediată şi hipersensibilitatea întârziată
 Infecţiile cu Criptococus
Cercetarea anticorpilor anti - criptococus nu este metoda de ales,
prezenţa acestora fiind inconstantă, cu rezultate fals pozitive. Un procedeu
mai sigur este cercetarea antigenelor polizaharidice capsulare în sânge sau
120
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

LCR, prin testul de aglutinare a particulelor latex sensibilizate cu anticorpi anti


- criptococus.
 Infecţiile cu Aspergilus
Anticorpii sunt decelaţi în ser prin tehnica de precipitare în geloză sau
imuno - fluorescenţă directă.

1.4 Imunitatea şi infecţiile parazitare

Infecţia parazitară se caracterizează prin adaptarea parazitului la


gazdă şi cel mai frecvent prin persistenţa parazitului la gazda infectată în
ciuda unui răspuns anti - parazitar.
Imunologia în bolile parazitare este complexă. Se identifică un
echilibru dinamic între răspunsul imun al gazdei şi mecanismele de scăpare
ale parazitului care permit în majoritatea cazurilor supravieţuirea unei
cantităţi moderate de paraziţi compatibilă cu supravieţuirea gazdei. Aceasta
este situaţia de inducţie a toleranţei imune faţă de parazit prin imitaţia
moleculară a parazitului faţă de proteine ale gazdei40. Infecţia virală poate să
declanşeaze sistemul imun şi există posibiliatea ca anticorpii antiparazitari
sau limfocitele T citotoxice să atace componente self ale gazdei.
Nivele de imunitate anti - parazitară
Rezistenţa naturală depinde de prezenţa sau absenţa receptorilor
pentru parazit la suprafaţa celulelor gazdei. Rezistenţa naturală depinde cel
mai frecvent de factori neimunologici.
Imunitatea dobândită; din punct de vedere clinic se disting trei situaţii
în infecţiile parazitare:
 Absenţa imunităţii decelabile - infecţie
 Imunitate sterilizantă – lipsa infecţiei
 Imunitate nesterilizantă sau imunitate la reinfecţie – primoinfecţie cu
rezistenţă ulterioară la parazitoză
121
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2. Sindroame imunoproliferative

2.1 Proliferări ale celulelor seriei limfocitare B

2.1.1 Mielomul multiplu

Mielomul multiplu este caracterizat printr-o proliferare plasmocitară


malignă care interesează în principal măduva osoasă.
Semne clinice şi hematologice:
Locul proliferării plasmocitare fiind măduva osoasă, boala cuprinde
semne osoase în majoritatea cazurilor. Plasmocitele mielomatoase secretă un
polipeptid care activează osteoclastele şi mobilizează calciul din os.
Clinic, sindromul osos este adesea pe primul plan cu dureri adesea fixe
şi intense, uneori fracturi patologice (în special tasări vertebrale), mai rar
tumori osoase palpabile. Hipercalcemia este frecventă. Frecvenţa leziunilor
vertebrale explică complicaţiile neurologice - cele mai obişnuite sunt
compresiunile medulare, datorate tumorilor plasmocitare paramedulare.
Proliferarea plasmocitară poate, de asemenea, să afecteze alte organe
(hepatomegalie, splenomegalie).
Examenul hematologic permite punerea în evidenţă a proliferării
plasmocitare. Mielograma evidenţiază infiltrarea plasmocitară, de morfologie
variabilă: în unele cazuri celulele prezintă aspect sensibil normal, plasmocitele
sunt mai mult sau mai puţin distrofice. Procentajul, de obicei crescut al
plasmocitelor medulare constituie elemental diagnostic esenţial. Există o
insuficienţă medulară care se exprimă prin grade variate, în general anemie
mai mult sau mai puţin severă. Neutropenia şi trombopenia sunt mai puţin
frecvente.
Semne şi simptome clinice:
Mielomul multiplu este o afecţiune a adultului vârstnic, cu media de
vârstă de 60 de ani.
Cele mai frecvente simptome sunt durerile osoase, anemie şi infecţii.
Durerile osoase sunt cel mai frecvent localizate la nivelul spatelui sau
coastelor, sau se pot prezenta ca fracturi la nivelul colului femural.
122
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Examenul fizic evidenţiază: paloare, sensibilitate la palpare osoasă,


semne neurologice datorate compresiunii măduvei spinale
Date de laborator: anemia este aproape intotdeauna prezentă, apar
paraproteinele la electroforeză, hipercalcemie, insuficienţă renală, VSH
crescut.
Studiul imunochimic al serului şi al urinii permit să deosebim mai
multe aspecte.
- forme de imunoglobuline monoclonale întregi. Aceste forme sunt
caracterizate printr-un „pic” de imunoglobuline monoclonale serice fără
lanţuri uşoare libere decelabile. Acestea reflectă o sinteză echilibrată de
lanţuri grele şi uşoare prin proliferarea plasmocitară.
- forme cu imunoglobuline monoclonale întregi şi proteinurie Bence-
Jones. Există sinteză dezechilibrată a lanţurilor grele şi uşoare de către
plasmocitele mielomatoase. Lanţurile uşoare sintetizate în exces sunt
excretate de către plasmocite sub forma lanţurilor uşoare libere. În ser se
găseşte un „pic” al imunoglobulinei monoclonale întregi, uneori însoţit de
lanţuri uşoare monoclonale libere. Urinile conţin lanţuri uşoare de un singur
tip identice cu lanţurile uşoare de imunoglobuline monoclonale întregi.
- forme de proteine Bence-Jones izolate. In aprox. 20% din cazuri nu există
imunoglobulină monoclonală întreagă decelabilă şi studierea serului arată de
obicei hipogamaglobulinemie. Singura imunoglobulină monoclonală
decelabilă este atunci Bence-Jones. Aceste forme demonstrează un
dezechilibru profund al reglării sintezei de imunoglobuline. Plasmocitele
maligne nu secretă decât lanţuri uşoare.
- mieloame „nesecretante”. In aprox. 1% din cazuri studiul imunochimic
meticulos nu relevă nicio imunoglobulină monoclonală, nici în ser nici în urină.
Sinteza unor imunoglobuline monoclonale poate de obicei, cu uşurinţă, să fie
pusă în evidenţă la nivel celular, prin studiul în imunoflorescenţă al
plasmocitelor medulare.
Distribuţia imunochimică a proteinelor mielomatoase. Mieloamele IgG
şi acelea cu lanţuri uşoare tip kappa sunt mai frecvente; mieloamele IgA mai
puţin frecvente; mieloamele IgD sunt rare, iar mieloamele IgE sunt
excepţionale.
123
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.1.2 Leucemia limfocitară cronică B

Leucemia limfocitară cronică (LLC) este o afecţiune malignă


monoclonală de limfocite B CD 5 cu acumulare inţială în măduva osoasă şi apoi
răspândirea lor în ganglionii limfatici şi alte ţesuturi limfoide, în final
determinând splenomegalie şi hepatomegalie.
Semne clinice şi simptome: leucemia limfocitară cronică este o boală a
vârstnicilor, în 90% din cazuri apare după vârsta de 50 de ani. La mulţi
pacienţi limfocitoza este descoperită întâmplător. La examenul fizic 80%
dintre pacienţi au limfoadenopatie şi jumătate au hepato- sau splenomegalie.
Date de laborator: Numărul de leucocite este mai mare de 20.000/mm³,
hipogamaglobulinemia este prezentă în jumătate dintre cazuri, în ser este
prezentă IgM.
Caracterele proliferării limfocitare
- Caractere anatomice. In sânge hiperlimfocitoza este în general moderată.
Mielograma este bogată şi limfocitoza depăşeşte 30%. Examenul histologic al
măduvei prin biopsie medulară arată infiltrarea limfocitară difuză si nodulară
în cadrul unei măduve bogate. Ganglionii sunt adesea invadaţi şi formează
adenopatii generalizate simetrice, superficiale şi profunde. Biopsia
ganglionară este esenţială în formele pur ganglionare.
- Caractere imunologice. In imensa majoritate a cazurilor proliferarea
afectează limfocitele B. Limfocitele T sunt în procentaj foarte redus în sânge.
Proliferarea limfocitară este monoclonală, toate celulele sintetizează aceeaşi Ig
de membrană. Deficitul imun secundar; deficitul umoral este frecvent
observat la bolnavii cu leucemie limfatică cronică. Imunitatea celulară este
normală.
Manifestări autoimune: se manifestă fie clinic sau numai biologic
(prezenţa de anticorpi). Anemia hemolitică autoimună în aprox. 30% din
cazuri. Alte manifestări sunt posibile: purpura trombopenică imunologică,
simdromul Sjögren, poliartrita reumatoidă. Frecvenţa relativ crescută a
acestor anomalii justifică cercetarea sistematică a unei proliferări limfoide
latente la bolnavii în vârstă cu anumite anomalii autoimune.
124
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.1.3 Macroglobulinemia şi afecţiunile înrudite

Macroglobulinemia Waldenström este o boală malignă a celulelor B.


Aceste celule secretă o paraproteină IgM care imprimă multe din manifestările
clinice ale bolii.

Semne clinice şi simptome


Boala se instalează insidios la pacienţi aflaţi în decada a şasea sau a
şaptea de viaţă. Hipervâscozitatea serică se poate manifesta prin sângerarea
mucoaselor şi sângerări gastrointestinale. Paraproteina IgM poate produce şi
simptome de aglutinare la rece sau neuropatie periferică. Alte simptome pot fi:
greţuri, vertij şi tulburări vizuale. La examenul fizic se decelează
splenomegalie sau limfadenopatie.
Date de laborator
In aproape toate cazurile se întâlneşte anemia. Prin electroforeza
proteinelor serice apare IgM. Vâscozitatea serului este crescută, nu există
semne de insuficienţă renală, creşte VSH-ul.

2.1.4 Boala lanţurilor grele

Boala lanţurilor grele se caracterizează prin prezenţa în ser a unei Ig


patologice lipsită de lanţuri uşoare. Proteinele anormale serice şi urinare
reprezintă fragmente ale unui lanţ greu α, γ sau μ omogen.
Boala lanţurilor grele γ: există adesea o proliferare
limfoplasmocitară polimorfă, ganglionară, hepatosplenică şi medulară.
Boala lanţurilor grele α afectează sistemul IgA secretor. Forma
digestivă este cea mai frecventă, cu proliferări limfoplasmocitare care
infiltrează în totalitate intestinal gros şi ganglionii mezenterici, cu atrofie
vilozitară şi sindrom de malabsorbţie grav, cu diaree severă. Boala lanţurilor
este asociată cu leucemie limfocitară cronică.
Aspectul clinic al bolii este mai apropiat de limfom decât de mielom
multiplu. Distrucţiile osoase sunt absente.
125
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.2 Proliferările limfocitului T

Proliferările celulelor T reprezintă 5 – 10% dintre imunodeficienţe


primare. Bolile celulelor T produc şi deficienţe de Ig.

2.2.1 Mycosis fungoides - Sindromul Sezary.

Mycosis fungoides este un limfom cronic cu celule T ce apare la vârste


peste 50 de ani, afectează în principal tegumentele şi ocazional organele
interne. Boala este rară comparativ cu boala Hodgkin şi are debut insidios.
Debutul este cu leziuni cutanate în placarde (poate să aibă aspectul unei
infecţii fungice cutanate) afectează progresiv toată suprafaţa pielii, devin
nodulare, pot ulcera. Boala devine sistemică, cu progresie lentă (7 – 10 ani).
Boala Sezary este faza leucemică a mycosis fungoides caracterizată prin
apariţia în sângele periferic a L T maligne , mici, cu nuclei modificaţi şi
citoplasmă redusă. Celulele Sezary sunt celule T a cărui fenotip antigenic este
acela al celulelor T mature.

a. b.

Figura 33 Celula Sezary în sângele periferic – limfocitul T modificat prezintă


nucleu cerebriform şi o cantitate redusă de citoplasmă (a. MO 100 x după
David Novo, b. ME 25600 x (după L. C. Pinter-Brown41)
126
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.3 Proliferările complexe

2.3.1 Limfoame

Limfoamele reprezintă un grup heterogen de neoplasme cu celule mature,


provenite din sistemul reticulo - endotelial şi limfatic. Sunt clasificate în
limfoame Hodgkin şi non – Hodgkin. Forme rare includ limfomul Burkitt şi
mycosis fungoides.
Limfomul Hodgkin sau boala Hodgkin este o boală limfoproliferativă
cu celule limforeticulare anomale – histiocite, limfocite, monocite, eozinofile şi
celule reticulare tipice mari multinucleate (Reed Sternberg) la nivelul
nodulilor limfatici.

Figura 34 Celula Reed Sternberg, mare, bilobată, cu cromatina rarefiată (după


Dharam M. Ramnani42)

Boala se prezintă cu adenopatii multiple progresive (la debut


mediastinale, cervicale sau retroperitoneale), prurit, febră, transpiraţii
nocturne şi pierdere în greutate.
Evoluţia bolii este lentă, cu defecte la nivelul imunităţii celulare (L T),
pacientul fiind sensibil la infecţii comune bacteriene, fungice sau parazitare.
Imunitatea mediată umoral prin L B şi anticorpi este deprimată în stadii
avansate, pacienţii mor de regulă prin sepsis.
Limfoamele non – Hodgkin sunt un grup de proliferări neoplazice a
celulelor limfoide la nivelul întregului organism (limfosarcoame). Sunt mai
frecvente decât boala Hodgkin şi evoluează cu infiltrate cutanate,
limfadenopatie, hepatosplenomegalie şi leucemie. Celulele leucemice sunt
127
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

celule limfoide imature. Limfoamele non Hodgkin sunt frecvente la pacienţii


infectaţi cu HIV

2.3.2 Alte proliferări complexe maligne ale seriei limfocitare

Alte proliferări complexe ale seriei limfocitare dintre care amintim:


leucemia acută limfoblastică, leucemia acută B, leucemia acută T, leucemia
acută non T-non B, limfadenopatie angio imunoblastică, aparţin oncologiei
hematologice.

3. Autoimunitatea
Apariţia unui răspuns împotriva propriilor structuri ale organismului
poartă numele de autoimunitate.
În mod normal organismul, prin sistemul imun, împiedică pătrunderea
a tot ce este străin de el, iar în cazul pătrunderii acestora, el produce lezarea
maximă a structurilor non-proprii şi minimă a celor proprii.
Răspunsul patologic este caracterizat prin apariţia de autoantigene,
clone de limfocite T autoreactive şi autoanticorpi. Elementele efectoare ale
sistemului imun vor reacţiona cu propriile structuri denumite autoantigene,
conducând la lezarea propriilor ţesuturi cu diverse aspecte clinice, prin
generarea unor leziuni tisulare severe, cu intensităţi crescute. Acestea se
explică prin faptul că în unele cazuri răspunsurile imune sunt combinate
(umorale şi celulare).

Autoimunitatea mediată celular

Unele afecţiuni autoimune sunt mediate de limfocitele T, care au


devenit imunizate specific la ţesuturile autologe. Celulele T killer sau citotoxice,
generate de acest răspuns imun, lezează anumite organe în absenţa
anticorpilor serici. Scăderea activităţii limfocitelor T suspensoare, determină
perturbări ale răspunsului imun care vor conduce la hiperactivitatea unor
mecanisme autoimune.
128
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Autoimunitatea mediată umoral

S-a demonstrat că unele afecţiuni imune sunt datorate autoanticorpilor, în


absenţa autoimunităţii mediate celular. În anemiile hemotilice autoimune, în
trombocitopenia idiopatică anticorpii se ataşează pe membranele celulare şi
fixează complementul, se produce reacţia inflamatorie care lezează celulele.
Autoimunitatea este prezentă în numeroase afecţiuni. În unele boli, cum sunt
bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoidă, pemifigus
vulgar) autoimunitatea este principalul mecanism de producere a bolii. Sunt şi
boli care au o componentă autoimună cum sunt sclerodermia, scleroza
sistemică progresivă, miastenia gravis în care mecanismul autoimun are o mai
mică sau mai mare importanţă.

Boli autoimune

3.1 Lupus eritematos sistematic

Lupusul eritematos sistematic (LES) este o boală caracterizată prin


producerea de autoanticorpi care participă la lezarea mediată imunologic a
ţesuturilor din mai multe organe. Este o boală cu etiologie necunoscută, care
poate apare la orice vârstă cu maximum de incidenţă între 20-50 de ani, cu o
frecvenţă mai mare la femei decât la bărbaţi şi mai mică în perioada de
menopauză. Se pare că hormonii sexuali joacă un anumit rol, deoarece
majoritatea cazurilor apar înainte de menopauză. Rasa este de asemenea un
factor favorizant, deoarece LES apare cu o frecvenţă mult mai mare la femeile
de culoare (1:250), faţă de femeile albe (1:1.000).
Hiperactivitatea imună caracterizată prin producţia crescută de
autoanticorpi poate rezulta din interacţiunea factorilor genetici, de mediu şi
hormonali. Diverşi agenţi din mediu, cum sunt medicamentele, razele
ultraviolete pot declanşa boala. Predispoziţia genetică poate fi importantă.
Dacă un membru al familiei are LES, probabilitatea de dezvoltare a LES creşte
cu 30% pentru gemenii identici şi cu 5% pentru alte rude de gradul I.
Manifestări clinice
Semnele generale includ febra, anorexia, scădere ponderală, mialgii,
stare generală alterată. Prezentarea tipică a LES apare la puţini bolnavi. LES se
129
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

caracterizează prin perioade de exacerbări urmate de remisiuni sau boală


inactivă.
Simptomatologia articulară apare la aproximativ 95% din cazuri.
Artrita este tipic simetrică şi implică articulaţiile mici ale mâinilor, pumnilor şi
picioarelor. Artrita este rareori deformantă.
Majoritatea pacienţilor la un moment dat prezintă leziuni cutanate.
Erupţia caracteristică în formă de fluture, un rash eritematos care acoperă
pomeţii obrajilor şi piramida nazală poate apare în absenţa expunerii la soare,
dar aceasta îl agravează. Frecvent poate fi observat şi eritemul maculo -
papular care poate fi localizat oriunde pe corp. În perioadele de exacerbare
apar leziuni ale mucoaselor. Manifestările cutanate mai includ urticarie,
alopecie şi leziuni vasculitice.
Manifestările oculare includ conjunctivita, fotofobia şi înceţoşarea
vederii.
Afectarea renală semnificativă clinic apare la 50% dintre pacienţii cu
LES. Pot apărea unele forme de glomerulonefrită şi o minoritate dintre
pacienţi pot evolua spre insuficienţă renală ireversibilă. În nefropatia lupică
este prezentă proteinuria, hematuria şi cilindri eritrocitari.
Complicaţiile neurologice includ depresia şi psihoza. Afectarea
sistemului nervos central se poate manifesta prin tulburări de orientare,
memorie sau cunoaştere.
Dintre manifestările cardiace cel mai frecvent este întâlnită pericardita,
deseori asociată cu miocardita. Insuficienţa cardiacă poate fi rezultatul
miocarditei şi hipertensiunii arteriale. Sunt frecvente şi aritmiile cardiace.
Majoritatea bolnavilor cu LES prezintă anomalii hematologice, printre care
anemie normocromă, normocitară, anemie hemolitică, leucopenie,
trombocitopenie.
Investigaţii de laborator
LES se caracterizează prin producerea de autoanticorpi (ANA)
(pozitivarea testului Coombs) determinarea nivelului ANA este utilă dar nu
este specifică numai pentru LES. Testul este pozitiv şi la pacienţii cu poliartrită
reumatoidă, diferite forme de hepatită şi pneumopatii interstiţiale.
Un element sugestiv este scăderea complementului pentru perioadele de
activare a bolii.
130
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

În cazurile cu leziuni renale sunt prezente modificări la nivelul


sedimentului urinar. În perioadele de exacerbare a bolii apare proteinuria,
hematurie cu sau fără prezenţa cilindrilor hematici.

3.2 Artrita reumatoidă

Artrita reumatoidă este o boală cronică inflamatorie care afectează în


principal sinovialele mai multor articulaţii. Sinovita afectează mai frecvent
articulaţiile metacarpo - falangiană şi inter - falangiană proximală a mâinilor.
Mai rară este sinovita poliarticulară rapid progresivă. Dintre manifestările
extraarticulare cele mai frecvente sunt: nodulii subcutanaţi, limfadenopatie,
pericardită, splenomegalie cu leucopenie.
Manifestări clinice
Manifestările clinice ale poliartritei reumatoide sunt extrem de variate.
Debutul inflamator al articulaţiilor este de obicei insidios, cu vagi dureri
poliarticulare sau redoare, scădere ponderală. Mai rar, debutul este acut
caracterizat prin sinovită poliarticulară severă, noduli reumatoizi, valori
foarte ridicate ale factorului reumatoid. Deşi în poliartrita reumatoidă poate fi
afectată orice articulaţie, cel mai frecvent implicate sunt articulaţiile
interfalangiene proximale ale degetelor de la mâini şi metacarpo-falagiene, ca
şi articulaţiile pumnilor, a genunchilor, gleznelor şi ale degetelor de la picioare.
În fazele precoce afectarea poate fi monoarticulară.
Sinovita cronică a articulaţiilor conduce deseori la deformări
permanente. La picioare se observă frecvent subluxaţia extremităţilor
metatarso-falangiene şi scurtarea tendoanelor extensorilor, ceea ce produce
deformări “în vârf de ciocan” sau “în cocoaşă”. Frecvent apare deviaţia ulnară
a degetelor mâinilor, deformări în hiperextensie, „gât de lebădă”.
131
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 35 Radiografia mâinii în poliartrita reumatoidă. Se observă subluxaţii


şi deviaţia ulnară a articulaţiilor (după Eric A. Brandser)

Sinovita cronică a coatelor, umerilor, şoldurilor, genunchilor conduce


la tulburări secundare specifice, cu limitarea mobilităţii, deformarea în valgus
a genunchiului.
Date de laborator
Este prezent factorul reumatoid. În formele severe de boală
concentraţia acestuia este crescută. Pot fi evidenţiaţi anticorpii antinucleari la
20% dintre pacienţi. VSH-ul este crescut. Cresc gamma globulinelor, în special
Ig M şi Ig G. Adeseori poate fi prezentă o anemie hipocromă normocitară
moderată. Numărul de leucocite este normal sau uşor crescut, dar poate
apărea şi leucopenie, adeseori în prezenţa splenomegaliei. Numărul de
trombocite este adeseori crescut.

3.3 Sidromul Sjögren

Sindromul Sjögren este o boală inflamatorie cronică, de natură


autoimună, caracterizată prin disfuncţii cronice ale glandelor exocrine din mai
multe zone ale organismului, în special a celor salivare şi lacrimale, apar
infiltrate cu celule T şi B. Celulele T produc citokine inflamatorii. de către
limfocite şi plasmocite.
Etiologie – sunt incriminaţi:
 Factori genetici
 Virusuri
132
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Factori hormonali
 Factori imunologici
Manifestări clinice
Infiltrarea limfocitară şi plasmocitară a glandelor lacrimale conduce la
keratoconjuctivita sicca. Datorită scăderii şi alterării producţiei de lacrimi
apare senzaţia de uscăciune a ochilor, lipsa secreţiei lacrimale în timpul
plânsului, cu acumularea unor secreţii groase, filamentoase, dând senzaţia de
vedere înceţoşată, de nisip şi corp străin, scade acuitatea vizuală şi apare
fotosensibilitate.
Uscăciunea gurii, xerostomia, conduce la dificultăţi de vorbire,
deglutiţie şi favorizează apariţia de carii severe. Mai pot fi afectate şi alte
mucoase, mucoasa nazală, faringele, laringele, bronhiile, vaginul şi pielea.
Evoluţia sindromului Sjögren poate fi complicată de manifestări
extraglandulare. Nefropatia interstiţială produce acidoză tubulară renală,
întâlnită la 20% dintre pacienţi. Pot să apară o serie de anomalii
neuromusculare asociate care includ polimiozita, miopatia şi vasculita
cerebrală. La pacienţii cu sindrom Sjögren, limfoamele maligne şi
macroglobulinemia Waldenström apar cu o frecvenţă de 50 de ori mai mare
decât în populaţia generală. Afecţiunea este de obicei benignă şi poate fi
compatibilă cu o viaţă normală dacă se utilizează lacrimile artificiale care
aplicate frecvent vor remite simptomatologia oculară şi dacă gura se menţine
bine umezită şi cu o igienă bucală riguroasă.
Date de laborator
Factorul reumatoid apare la 70% dintre pacienţi. Cresc gamma globulinele.
Sunt prezenţi anticorpii antinucleari şi anticorpi anti ARN. Apare o anemie
uşoară cu leucopenie şi eozinofilie.

3.4 Sclerodermia

Sclerodermia este o afecţiune cronică caracterizată prin fibroza difuză


a pielii şi organele interne. Cauzele sclerodermiei nu sunt cunoscute, dar au
fost incriminaţi mai mulţi factori, printre care autoimunitatea, expunerea
profesională la silicaţi şi anomalii de reglare a fibroblaştilor.
Sclerodermia poate fi clasificată în funcţie de gradul extinderii îngroşării pielii,
în sclerodermie localizată şi sclerodermie sistemică. Sclerodermia localizată
133
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

nu este asociată cu afectări ale organelor interne şi apare mai frecvent la copii.
Sclerodermia sistemică, mai ales întâlnită la adulţi, poate fi limitată, denumită
şi sindrom CREST, care nu afectează organele interne pentru câţiva ani.
Sclerodermia sistemică generalizată, rapid progresivă dezvoltă rapid leziuni
viscerale severe. Sclerodermia sistemică este o boală generalizată a arterelor
mici şi a ţesutului conjunctiv caracterizat prin alterări vasculare, fibroza pielii
şi organelor interne.
Manifestări clinice
Boala debutează de obicei la nivelul tegumentului prin poliartralgie şi
fenomenul Raynaud (Fenomenul Raynaud este determinat de vasospasmul
arterelor mici şi arterialelor de la nivelul pielii şi al degetelor de la mâini şi
picioare. Se manifestă prin paloarea şi cianoza degetelor, cu caracter
intermitent, declanşate sau agravate de frig. Boala se manifestă atât la
degetele de la mâini cât şi de la picioare). Pielea se îngroaşă cu timpul, îşi
pierde elasticitatea, pot să apară ulceraţii la nivelul pulpei degetelor şi
calcificări subcutanate. Disfuncţiile esofagiene conduc la disfagie. Fibroza şi
atrofia tractului digestiv determină hipomotilitatea acestuia.
Afectarea cardiacă se poate manifesta clinic sub formă de
cardiomiopatie, pericardită şi aritmii.
Date de laborator
Anticorpii antinucleari sunt frecvenţi în sclerodermia sistemică. Creşte
VSH-ul. Apare hiper - gammaglobulinemia. În afectare renală apare
proteinuria şi cilindruria.

3.5 Polimiozita – Dermatomiozita

Polimiozita este o afecţiune sistemică care se manifestă prin scăderea


forţei musculare. Când se asociază cu manifestări cutanate, este denumită
dermatomiozită. Boala poate afecta persoane de orice vârstă, dar incidenţa
maximă este la 50-60 de ani. Femeile sunt afectate de două ori mai frecvent.
Persoanele cu dermatomiozită au un risc crescut de malignitate.
Manifestări clinice
Polimiozita de obicei se instalează gradat şi progresiv, dar uneori
poate debuta brusc. Semnele caracteristice pentru dermatomiozită sunt
edemul periorbitar şi rash-ul roşu-violaceu de la nivelul pleoapelor superioare.
134
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Astenia musculară se manifestă în special la nivelul extremităţilor, cu


dificultate în a urca scările şi de a se ridica de pe scaun. Polimiozita poate fi
asociată cu sindromul Sjögren, cu LES sau sclerodermie.
Date de laborator
Creatinfesfokinaza şi aldolaza, enzime musculare, prezintă creşteri ale
nivelelor serice. Factorul reumatoid este prezent la o minoritate de pacienţi.
Anticorpii antinucleari sunt prezenţi la majoritatea pacienţilor. Femeile cu
dermatomiozită cu risc crescut de cancer ovarian prezintă nivelul seric al CA-
125 ridicat.
Biopsia muşchilor afectaţi clinic, de obicei proximali, demonstrează
afectarea acestora cu necroza fibrelor musculare asociată cu un infiltrat
inflamator.

3.6 Poliarterita nodoasă

Poliarterita se caracterizează prin leziuni ale vaselor sanguine, în


special a arterelor cu diametru mic sau mediu, conducând la o multitudine de
aspecte clinice în funcţie de localizarea vaselor implicate. Boala se
caracterizează prin inflamaţia acută a tunicii medii arteriale, fiind prezente
hemoragia, tromboza şi fibroza, care pot duce la ocluzia lumenului. Leziunile
vasculare pot afecta orice organ, dar organele cele mai implicate sunt rinichiul,
inima, ficatul, tractul digestiv şi musculatura.
Cauzele poliarteritei nodoase sunt necunoscute. Hepatita B şi C au fost
implicate într-un procent de 30-50%. La unii pacienţi în serul de pe pereţii
vaselor inflamate au fost identificate complexe imune alcătuite parţial din
antigenele hepatitei B. Poliarterita poate să apară la orice vârstă, dar cel mai
frecvent la adulţii tineri. Bărbaţii sunt afectaţi de trei ori mai frecvent decât
femeile.
Manifestări clinice
Debutul clinic este de obicei insidios, cu febră, stare generală alterată,
pierdere în greutate, în interval de câteva săptămâni sau luni.
Un semn precoce al poliarteritei sunt durerile la nivelul membrelor, în
special la nivelul gambelor, cauza lor fiind artralgiile, mialgiile sau neuropatia.
Pot fi prezente o serie de anomalii cutanate. La mai mult de 80% din cazuri
135
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

apare în final afectarea renală, cu modificarea testelor funcţionale renale.


Infarctele, datorate arteritei, compromit funcţionarea unor organe şi pot duce
la colecistită, apendicită. Afectarea cardiacă apare de obicei tardiv şi se
manifestă prin pericardită, miocardită, aritmii.
Date de laborator
Majoritatea pacienţilor prezintă anemie şi leucocitoză. VSH-ul este
crescut. Factorul reumatoid, anticorpii antinucleari nu sunt specifice arteritei.
Se modifică sumarul de urină, apare hematuria, proteinuria, cilindruria.

3.7 Vasculitele

Vasculitele constituie un grup de afecţiuni caracterizate printr-o


leziune histologică a vaselor de sânge produsă de două elemente: necroza
peretelui şi prezenţa de celule inflamatoare. Au fost descrise numeroase forme
de vasculită ale căror diagnostic se stabileşte pe tabloul clinic şi histologic.
Clasificarea vasculitelor
1) Grupa periarteritelor nodoase (vasculita necrozantă sistemică)
- Periarterita nodoasă clasică (boala Kussmaul-Maier)
- Angeita alergică granulomatoasă (boala Churg şi Strauss)
2) Vasculita prin hipersensibilitate
- Vasculita prin hipersensibilitate (boala Zeek)
- Boala serului
- Purpura reumatoidă
- Crioglobulinemia mixtă
- Alte vasculite (asociate bolilor generale)
3) Granulomatoza Wegener
4) Granulomatoza limfomatoidă
5) Arterita cu celule gigante
- Boala Horton
- Boala Takayashu
6) Alte vasculite
Fiziopatologie
Leziunea de vasculită poate să releve diferite mecanisme
 Precipitarea de complexe imune
 Reacţii granulomatoase
136
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Alte mecanisme

Periarterita nodoasă

Simptomatologie clinică
- Atingerea renală
- Artralgii sau poliartrită şi mialgii
- Neuropatie periferică
- Manifestări digestive
- Manifestări cutanate
- Manifestări cardio-vasculare
- Afectarea oculară şi a sistemului nervos central
Date de laborator
- VSH crescut
- Leucocitoză
- Anemie
- C3 sau C4 uneori au fost scăzute
- Complexe imune circulante
- Crioglobuline
- Factor reumatoid uneori

Angeita alergică granulomatoasă

- Rareori afectare renală


- Eozinofilie sanguină
- Arterele şi venele de calibru mic şi mediu sunt vasele cel mai frecvent
interesate

Angeite prin hipersensibilitate

Interesarea arteriolelor, capilarelor şi adeseori venulelor, realizează


echivalentul fenomenului Arthus. Apare după contactul cu diverşi agenţi
(medicamente, agenţi chimici şi agenţi infecţioşi).

Semne clinice
137
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

- Afectarea cutanată este frecventă


- Purpura palpabilă, bilateral şi adesea simetrică
- Alte localizări: articulară, renală, pulmonară, digestivă, nervoasă.
Date de laborator
- VSH crescut
- Leucocitoză
- Uneori eozinofilie, crioglobulinemie, factor reumatoid

Alte vasculite

- Vasculita din boala serului


- Vasculita din purpura reumatoidă
- Crioglobulinemii mixte
- Alte vasculite de hipersensibilitate

Granulomatoza Wegener

Granulomatoza Wegener este o vasculită necrozantă granulomatoasă


care interesează tractul respirator superior şi inferior şi rinichiul. Leziunile
vasculitice interesează vasele mici
Simptomatologia clinică
Semne generale: febră, anorexie, scăderea în greutate, afectare ORL,
atingeri pulmonare, atingeri renale, atingeri articulare, atingeri cutanate,
atingeri oculare, atingeri cardiace, atingere neurologică.
Date de laborator
- VSH crescut
- Leucocitoză
- Uneori trombocitoză
- Creşterea diverselor clase de Ig
- Inconstant apar complexe imune circulante şi factor reumatoid

Granulomatoza limfoidă

Granulomatoza limfoidă este o boală rară limfo - proliferativă asociată cu


infecţia cu virus Epstein - Barr - boală sistemică angio - distructivă
caracterizată prin afectarea importantă a plămânilor.
138
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Arterite cu celule gigante

Arterita temporală
Arterita Takayashu

Purpura reumatoidă

Purpura reumatoidă este o vasculită cu depozite de complexe imune


circulante cu IgA în majoritatea organelor. Este aproape în exclusivitate o
afecţiune a copilului, adesea a băiatului. Se întâlneşte foarte rar la adult.
Incriminaţi sunt streptococul, infecţii virale, anumite medicamente.
Semne clinice: pot apărea manifestări cutanate, articulare, abdominale, renale.
Date de laborator
- IgA serică crescută
- Limfocite B în număr crescut
- Complexe imune circulante cu IgA
- Crioglobulinemie mixtă cu IgA
- Complementul seric normal

3.8 Anemia hemolitică autoimună

Anemia hemolitică autoimună se situează se situează între lupusul


eritematos sistemic, afecţiune cu autoanticorpi nespecifici de organ şi diverse
endocrinopatii autoimune cu anticorpi specifici de organ. Diversitatea de
etiologii sau de circumstanţe clinice face ca aceasta să fie mai mult un sindrom
decât o boală propriu - zisă.
Fiziopatologie
Anemia hemolitică autoimună este o boală autoimună prin excelenţă,
unde anticorpii antieritrocitari sunt patogeni şi unde se vorbeşte despre o
boală prin autoanticorpi.
Există trei tipuri de autoanticorpi antieritrocitari foarte diferiţi:
 Autoanticorpii la cald, corespund cel mai frecvent autoanticorpilor
IgG anti-Rhesus. Aceşti anticorpi puţin influenţaţi de temperatură,
acţionează la 37ºC şi sunt activi in vivo. Paradoxal, aceşti autoanticorpi IgG
nu fixează complementul la suprafaţa eritrocitului şi hemoliza este datorită
recunoaşterii eritrocitului acoperit de anticorpi, adesea din subclasele IgG1
139
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

şi IgG3, şi atac de către macrofagele splinei. Aceasta explică splenomegalia


din cursul anemiei hemolitice autoimune cu anticorpi la cald. Splenectomia
este eficace.
 Aglutinine la rece. Anticorpii recunosc antigenele eritrocitare I şi i.
Cel mai frecvent este IgM sau policlonal în pneumopatia cu Mycoplasma
pneumoniae, sau monoclonal (kappa în 98% din cazuri în boala cronică cu
aglutinine la rece). Activitatea aglutinantă şi hemolizantă aproape absentă la
37ºC nu se manifestă la nivelul vaselor pielii decât dacă temperatura este
sub 34ºC. Sindromul Raynaud şi excepţional hemoglobinuria a frigore nu
survine decât la temperatura sub 18ºC. Anticorpii fixează complementul şi
hemoliza poate să se facă in vivo, fie în circulaţie, dar aceasta este mai rar, fie
la nivelul ficatului, unde macrofagele au receptor pentru C3b. Splenectomia
este ineficace.
 Hemolizine Donath şi Landsteiner. Anticorpii IgG anti-P sunt slab
aglutinanţi şi puternic hemolizanţi in vitro. Autoanticorpii nu pot să
declanşeze hemoliza decât dacă temperatura din vasele pielii scade sub 18ºC.
Simptomatologia clinică corespunde acceselor paroxistice de hemoliză
intravasculară cu hemoglobulinurie declanşată la frig.
Semne clinice
Cel mai frecvent boala se manifestă prin anemii hemolitice dobândite.
Anemia hemolitică poate să apară cu predilecţie înainte de 20 de ani - anemia
hemolitică secundară infecţiilor, între 20 şi 50 de ani - anemia hemolitică care
complică limforeticulopatiile maligne.
- Anemie hemolitică cronică (95% din cazuri)
- Accese hemolitice brutale (5% din cazuri)
- Asocierea manifestărilor la rece
- Latentă (în cursul leucemiei limfatice cronice, LES).
Examene imunohematologice - testul Coombs direct pozitiv
Etiologie - anemia hemolitică autoimună poate să apară în
circumstanţe clinice variate:
Infecţii: pneumopatia atipică cu Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza
infecţioasă, sifilis, rinofaringita la copil.
Boli limforeticulare maligne: leucemia limfatică cronică, boala Waldenstrom,
limfosarcom, boala Hodgkin, limfadenopatie angio - imunoblastică.
140
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Diverse afecţiuni: LES, tumori ovariene


Cazuri idiopatice (fără etiologie precizată) – 30%
Unii bolnavi au două sau mai multe boli autoimune. Asocierea cu purpura
trombocitopenică (5-10% din cazuri) produce sindromul Evans.
Evoluţie şi prognostic
Durata de evoluţie
Anemia hemolitică poate să fie acută şi tranzitorie sau cronică. O
durată de 6 luni este considerată ca necesară înainte de a vorbi de o afecţiune
cronică.
Anemia hemolitică tranzitorie – adesea cu debut brutal şi se vindecă adesea în
câteva săptămâni. Sunt anemii secundare infecţiilor şi 10% din anemiile
hemolitice idiopatice.
Anemia hemolitică autoimună cronică – nu are tendinţa de vindecare şi poate
să persiste ani (90% din anemiile hemolitice idiopatice). Cercetarea factorului
declanşant (tumoră, medicament) se impune.
Prognostic
Anemia hemolitică este o afecţiune nemalignă, dar relativ gravă cu
mortalitate 10% după 5 ani de evoluţie. Gravitatea provine din:
 crize intense de deglobulinizare
 complicaţii terapeutice (corticoterapie)
 boli asociate (purpura trombocitopenică asociată agravează
prognosticul)

4. Imunodeficienţa
Imunodeficienţele sunt afecţiuni caracterizate prin incapacitatea de
răspuns imun umoral sau celular, care se manifestă clinic prin apariţia unor
complicaţii infecţioase, în principal bacteriene sau virale, care au o evoluţie
cronică, severă. Imunodeficienţa (ID) – stare a organismului în care sistemul
imun şi - a redus sau şi – a pierdut complet capacitatea de a se opune
atacurilor agenţilor externi agresori – infecţioşi.
Aceste sindroame, în funcţie de originea lor, pot fi ereditare sau
dobândite.
141
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Rolul sistemului imun – protecţia organismului faţă de agenţii non self


potenţiali agresori.
Imunodeficienţele pot fi înnăscute sau primare – defect intrinsec al
sistemului imun ce poate fi congenital sau dobândit cu determinism genetic,
ereditare – autosomal recesive sau X linkate sau secundare, dobândite,
apărute în cursul vieţii, după cauze cunoscute, după anumite procese externe
sau boli (malnutriţie, îmbătrânire, după anumite boli cronice, iradiere sau
medicamentos).

Imunodeficienţe primare

În funcţie de natura deficitului imunologic implicat în geneza celor de


origine primară, acestea pot fi:
 deficienţe imunologice predominant umorale
 deficienţe imunologice predominant celulare
 deficienţe imunologice combinate sau mixte
 deficienţe imunologice prin anomalii ale fagocitozei

A. Deficite imunologice primare predominant umorale

Deficitele imunologice predominant umorale sunt determinate de


alterarea maturaţiei limfocitelor B. În acest grup se încadrează
agammaglobulinemia, hipogammaglobulinemia comună selectivă şi
hipogammaglobulinemia selectivă.

4.1 Agammaglobulinemia X - linkată (boala Bruton)

Boala se caracterizează prin incapacitatea absolută de sinteză a


imunoglobulinelor sau anticorpilor şi absenţa limfocitelor B din sângele
periferic cât şi de la nivelul organelor limfoide secundare.
Agammaglobulinemia este transmisă prin mamă şi interesează numai
descendenţii de sex masculin.
Boala este datorată tulburării maturaţiei precursorilor intramedulari ai
limfocitelor B care au o serie de consecinţe ce interesează atât compartimentul
central sau medular cât şi compartimentul periferic al ţesutului limfoid.
142
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Manifestările clinice debutează de la vârsta de 3 - 4 luni de viaţă


când începe să scadă titrul anticorpilor de tip Ig G transferaţi transplacentar.
Bolnavii prezintă complicaţii infecţioase bacteriene cu streptococi, stafilococi,
pneumococi şi Hemofilus influenza. Aceste manifestări sunt datorate în primul
rând absenţei absolute a anticorpilor Ig M, Ig G din sângele periferic şi
lichidele interstiţiale. Acest lucru conduce la incapacitatea distrugerii acestor
microorganisme prin activarea complementului sau prin fagocitoză. Decesul
survine în jurul vârstei de 15 -20 de ani prin apariţia insuficienţei
cardiorespiratorii determinată de evoluţia de lungă durată a infecţiilor
pulmonare cronice.

4.2 Hipogammaglobulinemia comună variabilă

Această imunodeficienţă este o boală determinată de existenţa unui


defect complex de maturaţie a limfocitelor B, care împiedică maturarea finală
până la plasmocite. La un număr mic de pacienţi a fost identificată drept cauză
activarea excesivă a celulelor T supresoare ce inhibă celule B (sau activitatea
limfocitelor T helper). Un subgrup din aceşti pacienţi prezintă un imunodeficit
concomitent al limfocitelor T, cu un număr crescut de celule CD 8 activate,
splenomegalie şi diminuarea reacţiei de hipersensibilitate întârziată.
Această imunodeficienţă interesează ambele sexe.
Debutul bolii poate fi precoce dacă hipogammaglobulinemia este
severă, sau la 15 - 35 de ani dacă hipogammaglobulinemia nu este gravă.
Manifestările clinice constau în infecţii bacteriene, virale, parazitare,
micotice, etc. Trăsătura caracteristică este susceptibilitatea crescută la infecţii
piogene. Boala poate fi însoţită de diaree, steatoree, malabsorbţie,
hepatosplenomegalie. Poate apărea şi artrită de tipul celei asociate cu
hipergammaglobulinemia şi bolile autoimune.
Tratamentul este similar cu cel pentru hipogammaglobulinemia
congenitală şi constă în perfuzarea intravenoasă de imunoglobuline, 300 -500
mg/kg corp la intervale de aproximativ o lună.
143
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.3 Hipogammaglobulinemiile selective sau disociate

Hipogammaglobulinemiile selective se datoresc sintezei scăzute a unei


singure clase sau a două clase de imunoglobuline. Se caracterizează prin
deficitul uneia sau a două clase de gamaglobulină. Cel mai frecvent întâlnit
este deficitul izolat de imunoglobulină A(1/500 indivizi). Acesta se poate
datora unui deficit de maturare a LB. Majoritatea pacienţilor au o
simptomatologie minimală sau absentă când deficitul de Ig A este moderat
datorită efectului protector al anticorpilor de tip Ig M şi Ig G.
În cazul în care deficitul de sinteză este pronunţat, pot apărea manifestări
clinice determinate de infecţii respiratorii cronice, recidivante, cu afectarea
sinusurilor, bronhiilor şi plămânilor sau infecţii digestive însoţite sau nu de
malabsorbţie. Aceste manifestări sunt datorate lipsei de Ig A cu efecte
protectoare exercitate la nivelul mucoasei respiratorii şi digestive.
Uneori este asimptomatică, apare primar sau secundar după infecţii virale
cu v. rubeolic, v. citomegalic, toxoplasma, tratamente cu fenitoină, consecinţă
a multiplicării LTs care interferă maturarea LB.

4.4 Candidoza mucocutanată cronică - CMC

Evoluează cu funcţie normală la limfocitelor B dar nu suficientă pentru


a realiza un răspuns suficient umoral prin anticorpi. Transmitere familială –
autosomal recesivă. Deficit de producţie a factorului de inhibare a migrarii
macrofagelor în infecţiile cu Candida. Poate fi asociată cu maladii endocrine
(Addison).

B. Deficite imunologice predominant celulare

Afectarea imunităţii celulare este rar izolată. Cel mai des aceasta
antrenează diminuarea secreţiei de anticorpi.
Clasic există trei sindroame cu afectarea imnităţii celulare:
 Sindromul di George
 Deficitul în purin – nucleozid - fosforilază (PNP)
144
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.5 Sindromul Di George

Sindromul Di George, numit şi aplazia sau hipoplazia timică, se


caracterizează prin absenţa congenitală a timusului şi paratiroidelor, deficit
imunologic sever şi malformaţii cardiace grave. Aplazia timusului conduce la
limfopenie (500 - 1000 elemente/mm3), la reducerea numărului de limfocite T,
limfocitele B se găsesc în limite normale, dar nu are loc maturaţia acestora în
plasmocite producătoare de Ig M, Ig G, Ig A.
Manifestările clinice sunt determinate de apariţia unor complicaţii
infecţioase bacteriene, virale şi fungice.
Sindromul Di George fiind o embriopatie determinată de tulburarea
dezvoltării arcurilor branhiale III şi IV, se soldează cu afectarea morfogenezei
timusului şi cu aplazia paratiroidelor care va conduce la apariţia unor crize
convulsive hipocalcemice grave apărute chiar în perioada neonatală.

4.6 Deficitul de purin – nucleozid - fosforilază

Deficitul de purin – nucleozid - fosforilază este o boală transmisă


autosomal recesiv şi se datorează unei anomalii a cromozomului autosomal 14.
Boala se caracterizează prin deficit de inozin fosforilază care afectează
catabolismul normal al inozinei, urmat de reducerea sintezei de ADN,
inhibarea ribonucleotid reductazei şi reducerea diviziunilor celulare, în
special a precursorilor eritroblastici şi linia limfocitelor T. Din punct de vedere
imunologic, boala se caracterizează prin reducerea accentuată a limfocitelor T
în sângele periferic, ceea ce va favoriza instalarea bolilor infecţioase
bacteriene şi virale.

C. Deficitele imunologice combinate sau mixte

4.7 Disgenezia reticulară

Disgenezia reticulară este o boală congenitală rară, de obicei cu sfârşit


fatal, determinată de diminuarea severă a numărului celulelor mieloide şi
limfoide de la nivelul măduvei care conduc la neutropenii, monocitopenii
severe, absenţa celulelor fagocitare şi a celor prezentatoare de antigen.
Afectarea celulelor precursor limfoide conduc la absenţa limfocitelor T şi B de
145
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

la nivelul organelor limfoide secundare şi din sângele periferic. Aceste


deficienţe conduc la afectarea capacităţii de apărare a organismului cu apariţia
unor complicaţii infecţioase grave care se instalează în primele zile după
naştere.

Deficite imunologice combinate severe

Deficienţele imunologice combinate severe sunt boli ereditare


transmise autosomal recesiv, care debutează la câteva luni după naştere odată
cu diminuarea anticorpilor de tip Ig G transferaţi placentar.
Cauza deficienţelor imunologice combinate severe este deficitul de
adenozin dezaminază (ADA) care afectează sinteza ADN - ului în precursori ai
limfocitelor (pro - limfocite T şi pro - limfocite B).
Boala se manifestă prin infecţii grave produse de diverse
microorganisme. Infecţiile digestive au loc datorită multiplicării florei
microbiene intestinale şi se manifestă prin diaree urmată de deshidratare,
malabsorbţie şi malnutriţie, tulburări de creştere. Infecţiile respiratorii
evoluează cu bronhopneumonii sau pneumonii interstiţiale.
Deficienţele imunologice combinate severe se caracterizează din punct
de vedere imunologic prin limfopenie (sub 500/mm3) absenţa limfocitelor T şi
B din sângele periferic şi absenţa imunoglobulinelor.

4.8 Deficitul de fagocitoză

Sindromul de disfuncţie fagocitară – poate să evolueze fără


manifestări clinice sau cu infecţii cutanate recidivante, uşoare sau cu infecţii
sistemice fatale. Caracteristica este susceptibilitatea la infecţii bacteriene şi
mai puţin şi mult mai târziu la cele virale.
Redus prin scăderea producţiei de PMN (imunosupresie, leucemie,
congenital depresia funcţiei medulare, autoanticorpi, agranulopoieza) sau
creşterea distrugerii (chinidina, fenitoina) sau hipersplenism.
146
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Defecte cantitative

4.9 Neutropenia familială severă

În neutropenia familială severă infecţiile bacteriene apar precoce după


naştere, nou născutul prezintă neutropenie severă şi monocitoză. Neutropenia
ciclică – se manifestă prin alternanţa periodică a numărului neutrofilelor de la
normal la valori scăzute. În timpul episoadelor neutropenice bolnavul are
febră, ulceraţii ale mucoaselor, paradontită, infecţii cutanate.

4.10 Deficitul activităţii bactericide

După ingestie distrugerea bacteriană depinde de 2 factori:


degranularea vacuolelor fagocitare cu eliberarea de lizozim, formarea
radicalilor liberi de oxigen.
Boala granulomatoasă cronică a copilăriei este caracterizată prin
activitate granulocitară deficitară, deficit de apărare împotriva bacteriilor
catalazo - pozitive. Are loc formarea de granuloame (acumulări) cu leucocite T
în compensare pentru funcţia deficitară a macrofagului. Bacteriile se
cumulează intracelular şi sunt protejate şi mascate de acţiunea litică a
anticorpilor sau a antibioticelor.

4.11 Deficitul complementului

Importanţa complementului în apărarea imună este demonstrată prin


susceptibilitatea indivizilor cu defecte C la o varietate de infecţii. Deficitele C
(2% din deficitele imune) pot fi primare sau secundare. La mulţi bolnavi
deficitul complementului nu este însoţit de manifestări clinice. Când acestea
apar se dezvoltă de obicei în primele săptămâni de la naştere
Deficitele sistemului complementului sunt manifestate prin infecţii
recurente, bolnavii cu deficienţe C1q, C1r, C4, C2, C3 prezintă o incidenţă mai
mare a LES sau vasculite, glomerulonefrite. Deficitele componentei C3 se
manifestă prin infecţii frecvente cu bacterii piogene. Deficitele componentei C5
– C9 se manifestă prin infecţii frecvente cu Neisseria meningitidis.
147
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Deficitul proteinei de control a activităţii C include angioedemul


ereditar – deficitul inhibitorului C1. Deficitul de properdină predispune la
infecţii meningococice.
Diagnosticul deficitului complementului se stabileşte prin teste de
laborator ce evidenţiază reducerea semnificativă a activităţii totale a
complementului prin lipsa componentei respective, scăderea activităţii
chemotactice a PMN, reducerea opsonizării.

Imunodeficienţe secundare (dobândite)

Cel mai mare număr de imunodeficienţe sunt datorate unor cauze


cunoscute, apărute pe parcursul vieţii prin boli ce duc la scăderea producerii,
accelerarea catabolismului, deperdiţia componenţilor imuni.
Cauzele imunodeficienţelor secundare dobândite sunt multiple:
 scăderea producţiei factorilor imuni
 timectomia (ablaţia timusului)
 splenectomia, anestezia
 malnutriţia, deficienţe vitaminice, minerale
 chimioterapia citostatică
 radioterapia
 infecţii – HIV, VEB, CMV
 boli limfoproliferative – limfoame, MM, LLC, etc.
 deperdiţia factorilor imuni
 sindromul nefrotic
 arsuri extinse
 depresia funcţiilor celulelor limfoide (DZ, IR, LES, arsuri, medicamente
imunosupresive)
Diagnosticul imunodeficienţelor dobândite
Imunodepresiile sunt suspectate la pacienţi cu infecţii recurente respiratorii,
digestive. Deficitele imune celulare sunt manifestate imediat postpartum,
deficitele umorale se manifestă la câteva luni de la naştere. Tipul de deficitului
imun se poate stabili pe baza particularităţilor infecţiei.
148
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

In deficitul limfocitelor B apar infecţii cu bacterii piogene, în deficitul LT apar


infecţii cu fungi, virusuri, paraziţi.
Prin demersul diagnostic se face încadrarea imunodeficienţei:
 Determinarea formulei leucocitare – leucopenie, limfopenie,
trombopenie, anemie
 Electroforeza proteinelor serice – evidenţiază scăderea
gamaglobulinelor, determinarea Ig serice.
 Teste cutanate de hipersensensibilitate tardivă pot să indice anergia
(lipsa reacţiei).
 Deerminarea funcţiei IgG prin evaluarea reactivităţii anticorpilor faţă
de virusurile polio, rubeolic şi toxina tetanică. după imunizare.
 Funcţia IgM prin imunofluorescenţă directă, determinarea nivelului
activităţii complementului
 Explorarea bioptică a musculaturii intestinale (rectală): prezenţa sau
absenţa plasmocitelor

Aspecte terapeutice în imunodeficienţe


Deficitele imune sunt un capitol terapeutic mai dificil decât
hiperimunitatea.
Sunt menţionate trei procedee terapeutice:
 înlocuirea elementelor lipsă prin administrarea de Ig (prima oară în 1952)
– înlocuirea anticorpilor şi mai modern, administrarea de citokine (IL2,
GM CSF, IFNγ)
 Transplant de măduvă osoasă (1968) prin înlocuirea celulelor suşe (stem
sau precursoare).
 Terapie genică (1990 – 2001) – înlocuirea genelor defecte
Administrarea de gamaglobuline bolnavilor deficit de LB care evoluează cu
a gama sau hipo gama globulinemie substituie parţial elementele lipsă.
Administrarea de gama globuline se face intramuscular o dată pe lună sau
subcutanat, parenteral iv. prin perfuzii (0,2 – 0,6 ml/kc)
La bolnavii ce necesită cantităţi mari de IgM sau IgA se administrează plasmă
proaspătă îngheţată în perfuzii lunare 10 – 15 ml/kc. Plasma trebuie sa fie
iradiată pentru a distruge LT imunocompetente şi implicit pentru a evita
reacţiile ce pot apărea la indivizii cu deficit concomitent de LT.
149
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Transfuzie de eritrocite , eritropoietină - în anemie.


Administrare de factor de transfer – restaurarea funcţiei LT la bolnavii
cu candidoză muco-cutanată cronică.
Timozina – hormon timic – folosit cu rezultate parţial satisfăcătoare în
deficitul de LT.

Sindromul de imunodeficienţă dobândită

Infecţia HIV datează din anul 1980 şi este una din epidemiile cele mai
dramatice ale umanităţii cu 20 milioane de morţi şi 35 de milioane de infectaţi
global (în România există circa 6000-7000), din care numărul majoritar este în
Africa , unde avem o prevalenţă de 20% în populaţie.
HIV (human imunodefficiency virus) este un retrovirus ARN latent ce
infectează limfocitete T CD4+ pe care le distrug progresiv.
Ciclul infecţiei HIV
1. infectarea celulei LT CD4 (MF, cel dendritice)
2. generare ADN viral
3. integrare în ADN cel gazdă
4. producţie de virioni – viremie – diseminare în organism

Patogeneza SIDA
SIDA este prescurtarea de la sindromul imunodeficienţei dobândite.
Acesta reprezintă manifestarea clinică datorată scăderrii critice a numărului
de limfocite T CD4+. Virusul latent din interiorul LT se poate (re)activa
intermitent, cu producţie de virioni (noi entităţi virale). Multiplicarea
determină scăderea progresivă a numărului de LT (prin distrugerea celulelor
infectate ce produc şi prezintă proteine virale anormale). Reducerea critică a
numărului de LT (< 200/mmc (1500) coincide cu declanşarea SIDA.
Transmiterea bolii se face prin soluţii de continuitate(răni sângerânde), prin
sânge, sexual, ace contaminate, stomatologie, transfuzii produse de sânge
contaminate.
Are loc infectarea LT, macrofagelor şi celulelor dendritice ce captează
şi răspândesc virusul imediat ce acesta pătrunde bariera muco-cutanată şi
150
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

astfel îl transpotă mascat la interiorul lor până în organele limfoide unde


infectează celelalte LT şi diseminează apoi în tot organismul.
Etapele infecţiei HIV
1. Faza de contaminare şi fereastră imunologică.
Dacă are loc o contaminare, în perioada de trei săptămâni ulterioare apar
semne de infecţie influenza like (tip gripă) malaise sau stare de rău, febră. Are
loc o viremie iniţială, perioadă în care nu se pozitivează testele hematologice
pentru diagnostic. Este perioada de „fereastră imunologică”.
2. Faza de latenţă clinică durează între unul şi 10 ani (poate să dureze mai
mult prin tratament susţinut), perioadă în care are loc diminuarea progresivă
a numărului limfocitelor T citotoxice (CD4+). Pacienţii îşi monitorizează atent
numărul de LT CD4+.
3. Declanşarea bolii SIDA
Dacă numărul LT scade sub pargul critic, apare o susceptibilitate crescută la
infecţii, apar infecţii oportuniste şi tumori (de origine virală), infecţii virale cu
citomegalovirus, herpes virus şi sarcom Kaposi, vEB cu limfoame LB, forme de
demenţă prin infectarea celulelor neuronale, infecţii cu bacterii intracelulare,
micobacterii – Pneumocistis carinii apărând pneumonii interstiţiale (atipice).
Toate acestea sunt denumite infecţii oportuniste, ce apar pe fond de
imunodepresie.
Tratamentul în infecţia HIV se face cu un „cocktail” de medicamente
antivirale - schema HAART (highly active antiretroviral therapy) – Zidovudine,
lamivudine, abacavir, efavirenz, etc. şi interferon. Terapii moderne includ şi
administrarea unui vaccin, tratamentul corect al complicaţiilor, îngrijire de
fond a bolnavului.

5. Imunologia tumorilor
Studiul interacţiunilor dintre celulele canceroase şi sistemul imun este
realizat în cadrul cercetărilor de imunologie a cancerului. La om nici un
antigen specific al tumorii nu a fost clar demonstrat. Modificări antigenice au
fost decelate la nivelul celulelor tumorale. Rolul sistemului imun în eliminarea
celulelor tumorale este un subiect dezbătut în continuare.
151
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Datele ce susţin existenţa unui răspuns imun la multiplicarea celulelor


transformate malign sunt bazate pe observaţia experimentală, histopatologic
şi clinic astfel, la animale de experienţă ce pot dezvolta imunitate activă prin
contact cu ţesuturi tumorale (în 1999 a fost identificat prima oară un şoarece
ce a dezvoltat imunitate la cancer43). Prin examenul histopatologic la om au
fost observate infiltrate limfocitare la periferia tumorii 44 (2007, Ohtani),
cancer de colon), apariţia limfadenopatiilor satelite susţin existenţa unui
răspuns imun specific limfocitar (prin LT, Ac). A fost descris termenul de
supraveghere imunologică prin funcţia de recunoaştere şi distrugere a
celulelor transformate malign înainte de dezvoltarea tumorii canceroase.
În cursul numeroaselor cicluri de replicare celulară din cadrul
procesului de regenerare tisulară, în organism se produc în mod continuu
celule modificate din punct de vedere genetic (cu ADN alterat), potenţial
tumorigene. În cursul acestor procese este posibil ca duplicarea ADN în cursul
diviziunii nucleare sau transcripţia ARN să se facă cu mutaţii. Mutaţiile ADN
celular pot fi induse de factori fizici (radiaţii UV, Rx), chimici (substanţe
cancerigene) sau biologici (virusul Epstein Barr, papiloma virus etc.) ceea ce
determină sinteza unor proteine modificate corespunzător mutaţiei survenite.
Aceste celule modificate sunt detectate imediat de sistemul imun al
organismului sănătos prin procesul de supraveghere imunologică (immune
surveillance, Burnet 1957, 1971, Thomas, 1982)45. Celulele sunt recunoscute,
fagocitate, distruse şi eliminate din organism. Un alt mecanism non – imun de
blocare a progresiei celulelor canceroase este repararea ADN modificat,
mecanism absent în xeroderma pigmentosum (Xeroderma pigmentosum este o
boală genetică autosomal recesivă în care este alterată reparaţia ADN alterat
de către lumina UV )46.
Dacă organismul este imunodeprimat (SIDA, tratamente
imunosupresoare în transplant, în boli autoimune, boli cronice, etc.), atacul
mutagen masiv şi/sau persistent în timp, celula canceroasă se multiplică la
locul de apariţie (“in situ”), dezvoltă vascularizaţie proprie prin procese de
angiogeneză iar când tumora creşte la anumite dimensiuni, migrează la
distanţă prin sistemul circulator limfatic şi vascular, dând naştere
metastazelor la nivelul organelor cu bogată vascularizaţie (ficat, plămân,
măduva osoasă, sistem nervos central, peritoneal, etc.). Prin invazia organelor
152
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

cheie şi multiplicarea la acest nivel, celulele tumorale înlocuiesc ţesutul


sănătos, determină fenomene de masă (compresie), secretă substanţe chimice
cu diferite proprietăţi ce determină sindroame para neoplazice, deprivă
organismul de resurse (caşexia), detremină disfuncţii grave în organism şi
apoi decesul.
Deşi provin din celule proprii (“self”) ale organismului, celulele
neoplazice exprimă la suprafaţă prin intermediul sistemului de
histocompatibilitate (CMH) molecule proteice ce sunt recunoscute de sistemul
imun ca non – “self”. Acestea pot fi proteine modificate produse ale unor
oncogene celulare, proteine self exprimate excesiv sau în manieră aberantă
sau proteine ale unui virus oncogen pătruns în ADN/ARN celular. Aceste
proteine devin antigene tumorale şi pot fi recunoscute de celulele
imunocompetente.

5.1 Etapele intracţiunii dintre sistemul imun şi celulele


canceroase

Etapele intracţiunii dintre sistemul imun şi celulele canceroase sunt:


- Recunoaşterea de către celulele sistemului imun primar a celulelor
modificate ce se multiplică şi încep să formeze vascularizaţie proprie, urmată
de eliberarea unor semnale proinflamatorii ce recrutează celulele primei
linii de apărare a organismului. Aceasta este compusă din sistemul monocit
macrofag, celulele dendritice, celulele „natural killer” (NK). Aceste celule
produc IFNγ, cu efecte antiproliferative şi antiangiogenetice.
- Maturarea şi migrarea celulelor dendritice ce ingeră celulele tumorale,
migrează către ţesuturile limfoide (ganglioni limfatici) unde procesează şi
prezintă proteinele celulelor tumorale devenite antigene tumorale limfocitelor
T.
- generarea LT CD8+ specifice anti antigene tumorale şi expansiunea clonală a
acstora.
- migrarea LT CD8+ specifice antitumorale către focarul tumoral şi eliminarea
acestora.
Se atinge o fază de echilibru, în care prin formare continuă de LT anti-
tumorale şi multiplicarea continuă a celulelor tumorale se induce selecţia de
153
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

celule canceroase cu imunogenitate scăzută, urmate de progresia tumorii,


angiogeneza şi metastazare.
Mecanismele prin care tumora scapă sau evită atacul imun sunt:
 Celulele canceroase nu exprimă MHC sau antigene tumorale
 Variabiliatea antigenică prin mutaţii rapide
 Secreţia de factori imunosupresori (TGFβ, IL - 10)
 Tumori protejate în ţesuturi solide, greu penetrabile de LT
 Depleţia LT
 Proliferarea neechilibrată a LT supresoare
Aceste mecanisme imunologice sunt studiate în mod continuu pentru
identificarea de noi strategii de dezvoltare a unor agenţi imunoterapeutici
antitumorali cu efecte colaterale adverse, în condiţiile în care agenţii utilizaţi
în mod curent (radioterapia, terapia citostatică) prezintă efecte adverse
importante la administrarea pe termen lung.

5.2 Principiile imunoterapiei canceroase

Principiile imunoterapiei canceroase sunt: stimularea producţiei de LT


sau anticorpi antitumorali, stimularea răspunsului antitumoral al pacientului,
imunizarea bolnavilor împotriva tumorii lor, pasivă (inocularea efectorilor
imunologici Ac monoclonali conjugaţi cu toxine, administrare de LT CD8+
proprii multiplicate in vitro), activă (vaccinarea cu ADN tumoral încorporat în
plasmide, blocarea activităţii LT supresoare, administrarea de citokine ce
stimulează RI).
155
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Partea a IV-a INVESTIGAŢII IMUNOLOGICE


ÎN LABORATORUL CLINIC

Sistemul imun este unul din cele mai complexe sisteme biologice, ce
implică în activitatea sa majoritatea organelor şi sistemelor organismului,
fiind esenţial supravieţuirii.
Imunologia este definită ca ştiinţa ce se ocupă cu studiul moleculelor,
celulelor şi sistemelor implicate în recunoaşterea, atacul şi eliminarea orcărui
component străin sau non self al organismului cu care acesta a intrat în contact
şi care este potenţial nociv, alterări ale funcţiei sistemului imun şi modul în
care sistemul imun poate fi testat şi influenţat (tratat) pentru a obţine anumite
răspunsuri când ele sunt necesare sau modificate faţă de normal.
Testarea funcţiilor sistemului imun, a interacţiunii sale cu agenţii
străini se face prin metode specifice, elaborate de laborator clinic
imunologic, iar pentru pentru elaborarea şi interpretarea acestora sunt
necesare cunoştinţe solide ale funcţionării sistemului imun. Modularea
răspunsului imun prin agenţi terapeutici necesită cunoaşterea în detaliu a
mecanismelor de influenţare a sistemului imun pentru dezvoltarea de agenţi
terapeutici imunomodulatori şi înţelegerea funcţionării şi utilizarea corectă a
acestora.
In cadrul laboratorului clinic imunologic sunt utilizate tehnici diferite,
ce au cunoscut o amplă dezvoltare în ultimii ani, era medicamentelor biologice,
a bolilor autoimune, a cancerului, HIV şi a transplantului. Principala şi cea mai
veche metodă imunologică este bazată pe reacţia antigen anticorp (Ag-Ac).
Serologia foloseşte reacţia Ag - Ac ce se formează în organism ca
răspuns la expunerea organismului la un antigen. Au fost utilizate apoi metode
de testare a compatibilităţii în medicina transfuzională – imunohematologia
(testarea sângelui cu privire la grupele sanguine şi a compatibilităţii dintre
diferite tipuri de sânge) – în transplantologie – imunohistochimia (testarea
în laborator conţinutului şi compatibilităţii imune a ţesuturilor), în medicina
clinică – imunocitologia (testarea în laborator a celuleor implicate în reacţiile
imune) şi imunogenetica (testarea bagajului genetic al celulelor patologice
(ex. tumorale, infectate viral) pentru a stabili ţinte de atac imunologic
156
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

terapeutic sau pentru intervenţii genice - terapia genică). Aceste metode au


impus dezvoltarea unor laboratoare specializate dotate cu aparatură şi
personal calificat în această specialitate.
În trecut bolile imunologice erau considerate boli rare şi cu
etiopatologie rar precizată. Testele efectuate în laboratorul imunologic asigură
sprijinul pentru diagnosticul şi tratamentul corect al unui spectru tot mai
extins de boli. Noile terapii pe baze imune sunt un potenţial enorm de beneficiu
pentru sănătatea oamenilor ceea ce impune cunoaşterea, testarea şi utilizarea
corectă a acestora de către toţi specialiştii din domeniul sănătăţii.

1. Testarea imunităţii corporale. Serologia


(reacţii Ag-Ac in vitro).
Legarea specifică necovalentă a unui anticorp cu antigenul său formează un
complex imun (CI) respectiv un complex antigen anticorp. Această
interacţiune este posibilă prin:
Potrivire sterică – tip „cheie – yală” – zona Fab a anticorpului se modulează specific
(„yala”) cu antigenul („cheia”). Studii de cristalografie cu raze X au arătat că
determinantul antigenic al Ag se potriveşte perfect cu regiunea paratop a
anticorpului.
157
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 36 Interacţiunea Antigen Anticorp. Zona determinantului antigenic


(galben, roşu) se potriveşte întocmai cu regiunea Fab anticorpului (albastru)
(după Li, Z., Li, H., Smith Gill, S. J., Mariuzza, R. A., Biochemistry 39, 6296, 2000)

Afinitate fizico – chimică – prin legături necovalente (fizice) tip legături de


hidrogen, Van der Waals, legături hidrofobe şi electrostatice.
Aceste legături sunt strânse şi reversibile.

Legătura între Ag şi Ac său este determinată de afinitate – rezultanta


forţelor de atracţie şi de respingere dintre determinantul antigenic şi
porţiunea de legare de antigen a anticorpului;

[Ag] +[ Ac]  [Ag-Ac] (1)

Legăturile cu afinitate scăzută se detaşează rapid în cursul reacţiilor Ag


Ac. Se defineşte constanta de asociere antigen anticorp sau constanta de
echilibru conform legii acţiunii maselor :

Ka=[AgAc]/[Ag][Ac] (2)
158
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

O altă caracteristică a formării comlpexului imun este aviditatea –


respectiv forţa totală de legare a antigenului ce posedă mai mulţi determinanţi
antigenici (valenţa antigenului) cu anticorpi multivalenţi (valenţa anticorpului)
sau de creştere a forţei de legare a unui antigen în raport cu vechimea
contactului cu acel antigen prin maturarea răspunsului umoral (testul de
aviditate a IgG la toxoplasma sau CMV47).
Antigenele sunt în principal molecule proteice, simple sau complexe,
cu diferite greutăţi moleculare, aflate în diferite forme astfel, dacă antigenele
sunt molecule solubile, prin cuplarea cu anticorpi va rezulta o reacţie de
precipitare. Anticorpii ce formează agregate solubile cu Ag se numesc
precipitine. Dacă antigenele sunt particule insolubile (bacterii, hematii,
particule de latex, leucocite sau orice particule în suspensie în soluţie salină48),
reacţiile antigen anticorp vor rezulta în formarea de aglutinate.
În reacţiile Ag Ac este importantă proporţia înte cele două
componente considerând faptul că un anticorp prezintă două situsuri de
legare a unui determinant antigenic. Proporţia de echivalenţă între cele două
componente determină formarea unui agregat sau reţea de anticorpi în
ochiurile căreia se află antigenele, formând un precipitat sau un aglutinat.

Scade concentraţia de antigen


1. prozonă 2. echivalenţă 3. Postzonă

Figura 37 Efectul proporţiei Ac/Ag (abscisa) asupra formării complexelor de


imunoprecipitare (ordonata). Se descrie zona 1, de exces de Ac, zona 2 de
echivalenţă şi zona 3 de exces de Ag. (după
http://nfs.unipv.it/nfs/minf/dispense/immunology/agabint.html)
159
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Condiţia de formare a precipitatului este de a avea un anticorp bivalent


(nu monoclonal) şi un Ag bivalent sau trivalent cu cel puţin doi epitopi identici
în ser monoclonal sau epitopi diferiţi în ser policlonal (ce formează complexe
Ag Ac cu ambii epitopi)

Mioglobină

A B

Figura 38 Formarea reţelei de precipitat / aglutinat având ca antigen


molecula de mioglobină cu numeroşi determinanţi antigenici (A). Anticorpii
monoclonali în reacţie cu determinantu antigenic corespunzător nu vor forma
o reacţie de precipitare (B) (după http://www.sbs.utexas.edu )

Specificitatea reacţiei Ag – Ac reprezintă capacitatea unui anumit


anticorp de a se cupla cu un anumit antigen respectiv a unei clone de antigeni
de a se lega specific de un singur antigen. Reacţiile imune umorale normale
prezintă o înaltă specificitate, însă uneori anticorpii pierd din specificitate,
dând naştere la reacţii încrucişate, respectiv se combină cu mai mult de un
determinant antigenic. Acest lucru este posibil datorită similitudinii între
epitopii a doi sau mai mulţi antigeni sau a similitudinii unor zone a doi epitopi
diferiţi provenind de la antigene diferite (exemplu proteina M streptococică şi
miozina miocardică49).

1.1 Metode ce au ca principiu reacţia de aglutinare

Mecanismul reacţiei de aglutinare


Agregarea particulelor insolubile în reţele de anticorpi prin intermediul
interacţiunii epitop (determinant antigenic) – paratop (zona specifică a
anticorpului) are loc în două etape, fiind influenţată de o multitudine de
factori:
160
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1. sensibilizare – legarea Ac de determinanţii antigenici ai particulelor


insolubile. Această etapă depinde de factori fizici (de laborator):
a. temperatura mediului – diferă după tipul de anticorpi ce intră
în reacţie: IgM reacţionează optim la rece, între 4 şi 22°C, în
timp ce IgG reacţionează la 37°C.
b. durata de incubaţie a Ig cu Ag – de regulă este de 15 – 60
minute, depinzând de substrat.
c. pH – ul mediului de reacţie – uzual pH –ul de reacţie este
neutru, 7,0, insă unii anticorpi preferă un pH acid.
2. formarea reţelei de Ag – Ac – este un process lent de formare a
legăturilor fizico-chimice între cele două situsuri ale anticorpului (sau
10 situsuri pentru o moleculă de IgM) şi determinantul antigenic al
particulei şi cuplarea a situsurilor a mai multor anticorpi cu diferiţi
determinanţi antigenici. Formarea reţelei Ag – Ac este reversibilă
astfel mediul în care s-a format reţeaua se manipulează bland.
Intensitatea aglutinării se marchează calitativ de la 0 (lipsa aglutinării),
slab (+/-), slabă agregare, supernatant ce mai conţine particule (1), medie
agregare supernatant clar (2), agregare intensă, supernatant clar , la 4+ toate
particulele antigenice au fost aglutinate într-un agregat unic, supernatant clar.
Excesul de anticorpi poate inhiba aglutinarea efect denumit fenomenul de
prozonă (inhibiţia completă sau parţială a reactivităţii prin exces de
anticorpi), ce poate să dea rezultate false în cadrul testării.

Figura 39 Teste de hemaglutinare A – formarea reţelei de aglutinare cu


hematii B – lipsa aglutinării (după http://www.medicine.mcgill.ca/physio/
immun/hemag.htm)
161
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.1.1 Reacţia de aglutinare directă

Reacţia de aglutinare directă reprezintă reacţia de aglutinare a


anticorpilor-antigenelor cunoscute puse în contact cu antigenele/anticorpii de
testat. Este un test simplu şi rapid. Testează serul pacienţilor privind prezenţa
sau absenţa anticorpilor împotriva unor antigene de regulă situate la
suprafaţa unor celule (hematii, bacterii) ce vor fi prinse în reţeaua de
aglutinare când reacţia este pozitivă (hemaglutinare respectiv aglutinare
bacteriană). Reacţia de aglutinare poate fi calitativă (pozitivă sau negativă)
sau cantitativă, prin utilizarea unor seruri de testat cu diluţii progresive puse
în contact cu o concentraţie fixă de anticorpi.
a) reacţia de hemaglutinare

(b)

(c) aglutinat neaglutinat


Figura 40 Reacţia de hemaglutinare. (a) vedere superioară a godeurilor de
aglutinare. Testarea este cantitativă, utilizând diluţii succesive ale serului
pacientului testat pentru prezenţa anticorpilor anti hematii. Cea mai mare diluţie de
Ac anti hematii este la diluţia 1:160 – titru de anticorpi 160; aspectul mărit al
godeurilor ce prezintă aglutinare (stanga) şi lipsa hemaglutinării (dreapta) (b – foto,
c - schiţa) (după Pearson Education)
162
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

b) reacţia de aglutinare bacteriană


Aglutinarea bacteriilor, toxinelor sau virusurilor de către anticorpii
existenţi în organism este un proces care se petrece în mod constant în
organism, cu rolul de eliminare a acestor agenţi agresori ai organismului, prin
încorporare cu anticorpi (opsonizare, cu implicarea şi a sistemului
complementului) şi predare către macrofage pentru fagocitare.
Aglutinarea bacteriană in vitro în laboratorul imunologic este un test
utilizat pentru depistarea în serul de testat a prezenţei anticorpilor specifici
împotriva unei anumite bacterii, unui virus, toxine sau a unor componente a
acestora.

Epitopi bacterieni

Figura 41 Aglutinarea bacteriană – se observă formarea reţelei de aglutinare


prin cuplarea IgM de diferite clone cu determinanţi antigenici corespunzători
de la suprafaţa bacteriană (după Pearson Education, Inc. 2007 Benjamin
Cummings)

Testul poate fi calitativ, prin identificarea prezenţei sau absenţei


aglutinării, sau cantitativ, prin stabilirea titrului de anticorpi, respectiv cea mai
înaltă diluţie a serului (cea mai redusă concentraţie de Ac) la care mai are loc
aglutinarea. Testul este utilizat pentru diagnosticul infecţiilor bacteriene.
163
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.1.2 Testul de aglutinare indirectă sau pasivă

Testul de aglutinare pasivă (TAP) este o metodă foarte sensibilă de a


detecta Ac anti antigene solubile. În testul de aglutinare indirectă corpusculii -
particule biologice (hematii, bacterii) sau artificiale, inerte, de sinteză (latex,
etc) - sunt utilizati ca şi carrieri pentru Ag solubili fiind cuplaţi in vitro cu
aceştia şi apoi puşi în contact cu ser de testat pentru determinarea Ac (sau Ag)
specifici împotriva Ag solubili (sau Ac). Depunerea Ag sau Ac pe suprafaţa
particulelor mari face ca produsul de reacţie (matricea de aglutinare) să fie
mai mare şi deci rapid şi uşor de detectat.
Utilizarea ca şi carrieri hematiile – TAP poate fi realizat prin
cuplarea Ag cu hematii umane de grup 0 (ce nu conţin Ag A, B) sau hematii de
oaie. Hematiile conţin numeroase proteine ce ar utea reacţiona încrucişat cu
Ac testat de aceea înaintea cuplării cu Ag specifice, hematiile sunt tratate cu
acid tanic, ce îndepărtează o parte importantă a proteinelor hematice.

Hematii carrier - Ag (tip Ig) - carrier incărcat cu Ag - Ac de testat - aglutinare cu formarea reţelei

Figura 42 Testul de aglutinare pasivă.


164
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Testul de aglutinare pasivă cu latex (testul latex) – utilizează ca si


carrier pentru Ag specifice particulele inerte de latex, ce nu prezintă alţi
determinanţi antigenici la suprafaţă şi fără activitate biologică. Probele
biologice ce conţin Ac specifici la aceste antigene vor forma o reţea de
aglutinare latex ce se poate vizualiza.
Testul este rapid, cu rată redusă de rezultate false comparativ cu TAP
cu hematii. Aplicabilitatea lui este extinsă şi la teste ce anterior erau realizate
cu hematii. Testul a fost utilizat pe scară largă, de peste 50 de ani şi a fost
aplicat pentru detectarea a peste 100 de infecţii bacteriene şi virale dar şi în
detectarea bolilor autoimune, identificarea hormonilor, medicamentelor sau a
proteinelor serice50.

anticorpi

particule de latex încărcate cu Ag reţea de aglutinare

Figura 43 Testul de aglutinare pasivă – testul latex. Particulele inerte de latex


încărcate cu Ag formează în prezenţa anticorpilor reţeaua de aglutinare

Particulele de latex (polistiren, stiren vinil toluen, polivinil toluen,


polimetil metacrilat, etc.) pot fi încărcate cu antigene bacteriene sau fungice (H.
influenzae, Neisseria meningitidis, Cryptococcus neoformans) pentru detectarea
Ac în probe de LCR în meningite, în plasmă pentru Streptococcus spp., dar şi
pentru determinarea proteinei C reactive (CRP) şi a factorului reumatoid (FR)
în ser şi lichidul sinovial.
Reţeaua de aglutinare poate fi vizibilă cu ochiul liber sau pentru limite
de detecţie a analitului de ordinul picogramelor se pot utiliza metode
turbidimetrice, nefelometrice, numărătoare de particule sau prin tehnica laser
(QELS51)
165
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

A B

Figura 44 Testul latex A. particule latex acoperite cu Ag fixează Ac tip IgM B.


particule latex acoperite cu Ac monoclonali ce fixează un tip de Dag (după
Pearson Education, Inc. 2007 Benjamin Cummings)

1.1.3 Testul de inhibare a aglutinării

Testul de inhibare a aglutinării este foarte sensibil pentru cantităţi


reduse de anticorpi. Testul este utilizat pentru detectarea Ac specifici puşi în
contact cu Ag adăugaţi în mediu, în prezenţa hemaglutininelor (pentru
particule hemaglutinante) sau cu particule latex încărcate cu antigen. Lipsa
aglutinării indică un rezultat pozitiv.
- testul de inhibare a hemaglutinării pentru detectarea Ac anti virusuri
hemaglutinante din serul de testat (ex. influenza). Virusul pus în contact cu
serul bolnav testat va fi fixat în complex Ag Ac şi nu va mai hemoliza
hematiile din mediul de testare.
Hematii + virus cunoscut  hemaglutinare (rezultat negativ)
Virus cunoscut + Ac anti-virali (ser probă) complex Ag (viral)-Ac ser +
hematii lipsa aglutinării (rezultat pozitiv)

- testul diagnostic rapid de sarcină


În urina femeii gravide este prezent hormonul gonadotrop corionic (HCG,
glicoproteină) secretat în primele zile de la fecundare. Testul rapid de sarcină
conţine particule latex încărcate cu HCG şi anticorpi specifici anti - HCG.
166
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Prin adaosul urinii femeii gravide, HCG din probă va fixa Ac-AHCG şi va
împiedica interacţiunea cu HCG încărcaţi pe particulele latex, deci va inhiba
aglutinarea programată în laborator. În plus, complexele HCG urinar – Ac-A -
HCG vor fi colorate. Lipsa aglutinării indică un rezultat al testului de sarcină
pozitiv. Dacă femeia nu este gravidă, Ac - AHCG vor interacţiona cu latex HCG,
formând complexele de aglutinare.

Ac AHCG latex-HCG aglutinare (rezultat negativ)

Complex HCG-
AcAHCG
(culoare)

Ac AHCG latex-HCG HCG urina lipsa aglutinării (rezultat pozitiv)

Figura 45 Testul rapid de sarcină

Sunt posibile teste având acelaşi principiu de determinare şi pentru alte


substanţe ca şi HCG cu rol de antigen în sr sau urină (toxine, medicamente,
hormoni).

1.2 Metode ce au ca principiu reacţia de precipitare

Reacţia de precipitare apare la interacţiunea dintre un antigen solubil şi


anticorpul său corespunzător. Se formează imunocomplexe insolubile a căror
apariţie şi aspect depind de factori de mediu de reacţie, cantitatea de Ag şi Ac,
numărul de determinanţi antigenici şi paratopi. Reacţia poate să aibă loc în
mediu lichid sau solid.
167
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Reacţia de precipitare în mediu lichid

1.2.1 Testul de precipitare în inel

Testul de precipitare în inel este utilizat pentru determinarea unor


cantităţi reduse de anticorpi în ser, ca test preliminar pentru testele
cantitative de stabilire a titrului de anticorpi.

Ag

Zona de echivalenţă
Se observă
formarea precipitatului

Ac

Figura 46 Reacţia de precipitare în tub. (a) schematic, (b) foto (după Pearson
Education, Inc. 2007 Benjamin Cummings)

1.2.2 Testul de crioprecipitare (precipitare la rece)

Crioprecipitinele sunt componente (Ag sau Ac) ce precipită la rece.


Crioprecipitinele esenţiale includ: crioglobuline, criofibrinogen si/sau
aglutinine la rece.
Decelarea crioglobulinelor se bazeaza pe agregarea si apoi pe
precipitarea acestora in serul recoltat la 37ºC păstrat la +4º timp de 24 de ore
si redizolvarea acestora la 37ºC. Complexele immune circulante (CIC) datorită
dimensiunii mari pot fi precipitate prin polimeri cu greutate moleculara mare,
ca polietilenglicolul (PEG). Prezența crioglobulinelor poate fi testată prin
dizolvarea precipitatului prin reîncălzirea serului. Centrifugarea serului în
tuburi de hematocrit la 4˚C poate determina cantitatea de crioglobuline
prezente în serul de analizat. Alternativ se poate determina concentrația
proteinelor în ser înainte şi după crioprecipitre comparându – se rezultatele.
168
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Precipitatul de crioglobuline format în ser poate fi izolat şi dizolvat în


tampon acid. Determinarea cantitativă a crioglobulinelor se face prin citirea
absorbanţei la 280 nm.
Componentele crioglobulinelor pot fi identificate după izolarea şi
spălarea precipitatului prin imunoelectroforeză sau imunofixare. Analiza se
efectuează la 37˚C folosind antiseruri specifice pentru lanțurile γ, α, µ, κ şi λ.
Din acest punct de vedere crioglobulinele pot fi clasificate în 3 tipuri. Tipul I de
crioglobuline, proteină monoclonală ce nu are activitate de factor reumatoid,
se înâlneşte mai frecvent în afecţiunile limfoproliferative asociate cu sindrom
de hipervâscozitate. Crioglobulinele de tip II (anticorpi monoclonali cu
activitate de factor reumatoid) şi tip III (anticorpi policlonali cu activitate de
factor reumatoid) sunt cel mai frecvent întâlnite la pacienţii cu vasculite.
Toate tipurile de crioglobuline pot fi responsabile de simptomele
specifice care se produc prin expunerea crioglobulinelor la frig. Simptomele
includ vasculita secundară, urticaria indusă de frig, tromboză arterială cu
gangrene, purpură palpabilă la extremităţile inferioare, neuropatie periferică.
Mai poate fi prezentă glomerulonefrita (cu proteinurie, hematurie, cilindri
hematici), pot apărea anomalii ale testelor funcţionale hepatice, dureri
abdominale, afecţiuni cardiace şi pulmonare. Diagnosticul se bazează şi pe
pozitivarea testului pentru crioglobuline.

1.2.3 Testul de floculare

Reacţia de floculare este o reacţie antigen insolubil Ac în care


rezultatul nu este un precipitat sau un agregat ci doar particule în suspensie,
insolubile. Testul VDRL (veneral disease diagnostic laboratory) este un test
de floculare pe lamă utilizat pentru diagnosticul rapid al sifilisului, când se pun
în contact Ag similare cu cele ale spirochetelor de sifilis absorbite pe particule
de colesterol cu serul pacientului ce conţine Ac anti sifilis (reagine)

1.2.4 Imunonefelometria (precipitare + modificarea absorbanţei)

Imunonefelometria utilizează reacţia de precipitare pentru


identificarea unor tipuri de antigene/componente plasmatice sau urinare ce
formează complexe Ag cu Ac specifici, ce nu precipită macroscopic, apar ca o
169
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

turbiditate, care sunt detectaţi pe baza proprietăţii acestor complexe de a


modifica intensitatea şi dispersia luminii polarizate direct proporţional cu
concentraţia.
Imunonefelometria poate fi rapid practicată şi automatizată, serveşte la
detecţia Ig şi la screening – ul şi detecţia precoce a albuminuriei în diabetul
zaharat. Reacţia are loc la proporţii de echivalenţă Ag Ac, are stabilitate redusă
(60 minute) şi poate da uşor rezultate ambigue.

Reacţii de precipitare în mediu solid

1.2.5 Difuzia în gel

Imunodifuzia este o metodă de analiză calitativă şi cantitativă de


determinare a proteinelor serice şi este mult mai sensibilă decât nefelometria,
ELISA sau RIA. Imunodifuzia are loc în gel de agar sau agaroză şi poate fi
simplă sau dublă. Difuzia în gel poate fi combinată cu metode de migrare în
câmp electric (contraimunelectroforeza, imunelectroforeza, imunofixarea).
Imunoprecipitarea cuplată cu particule magnetice serveşte ca metodă
modernă de separare şi purificare a proteinelor de biosinteză (separare în pat
magnetic)52.

Imunodifuzia radială simplă (Mancini)

Imunodifuzia radială simplă este o metodă cantitativă de determinare


a concentraţiei de Ag într-o soluţie prin plasarea acesteia în gel de agaroză
încărcat cu Ac corespunzători (antiser). Reacţia de precipitare în gel are loc
când este atinsă proporţia de echivalenţă Ag Ac, în anumite condiţii de
temperatură şi pH. Concentraţia de Ag în godeul central este superioară celei
de ac încorporaţi în gel iar soluţia de Ac va avansa până la atingerea
concentraţiei de echivalenţă.
170
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Figura 47 Curba de etalonare a concentraţiei soluţiei de Ag (abscisa) (engl.


Ab) în funcţie de diametrul inelului de precipitare (ordonata) (după Gene
Mayer, University of South Carolina, 2010)

Aceasta permite determinarea concentraţiei unei soluţii de Ag pe baza


diametrului de migrare.

Imunodifuzia radială dublă (Ouchterlony)

Tehnica imunodifuziei radiale duble este utilizată pentru detectarea


comparativă a interacţiunii Ag - Ac pentru mai multe antigene în raport cu acel
anticorp. Antigenul este plasat în godeu în gelul de agar, Ac se plasează într-un
godeu alăturat. Ag şi Ac difuzează în gelul de agar şi în zona de echivalenţă
apare o linie de precipitare. Avantajul acestei tehnici este că pot fi testate
simultan mai multe proteine pentru similaritate.
171
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Ag 1 Ag 2

Ac

A
1 2 3 4 5 6

Anti - AB Anti - AB Anti – AB

a) b) c)
B
Figura 48 Rezultatele testelor de imunodifuzie radială. A. Testarea Ag 1 şi Ag
2 identice în raport cu un Ac.. Se observă liniile de precipitare. B. Testarea
proteinelor 1 – 5 comparativ cu un Ac (Anti AB) a) identitate, b) nonidentitate,
c) identitate parţială – pinten de precipitare (după L. Cameron, University of
Manitoba)

Testul de imunodifuzie radială poate avea trei tipuri rezultate atunci când
se compară două proteine în raport cu un anticorp:
a) reacţie de identitate – proteinele prezintă doi determinanţi antigenici
(DAg) identici, liniile de precipitare fuzează complet
172
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

b) reacţie de neidentitate – cele două structuri comparate nu prezintă


DAg identici în raport cu acel Ac, liniile de precipitare sunt
independente
c) reacţie de identitate parţială – structurile prezintă o oarecare
similaritate a DAg dar reacţionează diferit cu Ac – apare pintenul de
precipitare

1.3 Tehnici ce combină migrarea în câmp electric cu reacţia


de precipitare

1.3.1 Electroforeza simplă – determinarea Ig serice

Electroforeza se bazează pe proprietatea pe care o au proteinele


plasmatice de a migra într-un câmp electric cu viteze diferite în funcţie de
încărcătura electrică şi dimensiunea moleculei.
Ca suport inert pentru electroforeză se poate utiliza hârtia de filtru, gelul
de agaroză sau acetatul de celuloză. Avantajul acetatului de celuloză este
separarea rapidă a fracțiunilor proteice (60 90 minute comparativ cu câteva
ore pentru hârtie). Soluţia tampon utilizată trebuie să fie bună conducătoare
de electricitate şi să menţină pH-ul constant (pH = 8,6) superior punctului
izoelectric la care toate proteinele sunt anioni și diferența de mobilitate este
cea mai potrivită pentru fracționări. Ambii ioni ai soluției tampon trebuie să
aibă aceeași viteză de migrare pentru a evita distribuția inegală a ionilor din
tampon în urma fenomenului de ionoforeză. După migrarea proteinelor
acestea sunt fixate şi colorate. Proteinele separate în gel sunt imobilizate într-
o soluție fixativă și gelul este fixat ca un film. Fracțiunile proteice sunt relevate
prin colorarea filmunlui cu un colorant specific proteinelor și spălate pentru
îndepărtarea excesului de colorant. Interpretarea acestei electroforeze se
determină cantitativ cu un densitometru.
În serul uman normal prin electroforeză se separă 5 fracțiuni
electroforetice: albumine, α1 – globuline, α2 – globuline, β – globuline și γ –
globuline.
Electroforeza proteinelor din ser este unul din cele mai uzuale teste de
laborator efectuate, indicându-se în special în cazul de creștere a proteinelor
totale (mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrőm.
173
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ACETAT DE CELULOZĂ
SER NORMAL CURBA DENSITOMETRICĂ

Mielom IgG cu peak γ şi nivel


redus de albumină Peak M sau monoclonal

Figura 49 Elecroforeza serică. Rezultate comparative pentru ser normal şi în


mielom multiplu. Sunt redate spoturile electroforetice pe acetat de celuloză şi
curbele densitometrice corespunzătoare (ALB – albumină, globuline α1, α2, α3,
β, γ) (după http://pleiad.umdnj.edu/~dweiss/pc/pcSerum_img.html)

Modificări ale proteinogramei se întâlnesc în gammapatiile


monoclonale care sunt caracterizate printr-o producție excesivă a unui singur
tip de imunoglobulină şi se manifestă printr-un vârf de gamma (mielom
multiplu – IgG) sau de beta şi alfa (mielom IgA şi IgM) hipergamaglobulinemia
– creşterea fracţiei de gamaglobulină de natură policlonală poate fi efectul
prezenţei anticorpilor în bolile autoimune cum ar fi lupusul eritematos sau
reumatismul articular.
Reacţia de fază acută se caracterizează prin creşterea fracțiilor α1 şi α2
conţinând așa numitele proteine ale fazei acute cum ar fi α1 tripsina şi α2
macroglobulina și haptoglobina.
Inflamaţiile cronice, boli autoimune care se caracterizează prin
creșterea gamaglobulinelor dacă procesul inflamator devine acut, întreg
tabloul se poate schimba în unul tipic de fază acută.
Hipoproteinemia neselectivă este întâlnită în malnutriţie severă sau în
cazul pierderilor masive de sânge şi este caracterizată prin scăderea
concentrației tuturor fracţiunilor proteice astfel încât procentul de proteină în
fracţiile date rămâne neschimbat.
174
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Hipoproteinemia cu pierderea selectivă de proteină este tipică în cazul


pierderii excesive de albumină cum ar fi în sindromul nefrotic, arsuri grave,
enteropatii. În afecţiuni grave renale prin urină se pierd IgG și IgA care au ca
rezultat o hipogammaglobulinemie.
În ciroza hepatică superproducția de IgA şi IgM cauzează fuzionarea
fracțiilor beta şi gamma şi poate avea ca rezultat un aşa numit bloc beta
gamma. Este însoţit de obicei de diminuarea albuminei, globulinelor α1 şi α2
demonstrând deteriorarea capacităţii proteosintetice a ficatului. În anemia
feriprivă are loc o creştere a fracţiei betaglobulină cu o uşoară migrare spre
sud datorită creşterii concentraţiei de transferină.

1.3.2 Imunoelectroforeza

Imunoelectroforeza este tehnica de fracţionare electroforetică în gel de


agar a proteinelor serice urmată de reacția de imunoprecipitare antigen –
anticorp cu ajutorul serului anti – om (Ac anti proteine serice). Aceasta este
folosită pentru identificarea claselor specifice de imunoglobuline dintr-un
lichid biologic. Serul este separat electroforetic și apoi pus în recție cu
antiseruri specifice cu acțiune anti – Ig G, anti – Ig A sau anti – IgM. Aspectul
caracteristic rezultat permite identificarea imunoglobulinelor anormale cum
ar fi proteinele mielomului. Această metodă se utilizează și pentru
diferențierea creșterilor monoclonale ale imunoglobulinelor faţă de Ig
policlonale. Creșterea concentrației de imunoglobuline sau de alte proteine
duce la apariția unor arcuri mai scurte şi mai înguste care precipită la
depărtare de godeu. Metoda dă informaţii doar calitative şi de aceea nu poate
fi folosită pentru determinarea cu precizie a nivelelor imunoglobulinelor, de
exemplu în macroglobulinemia Waldenstrőm.
175
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Ac – ser anti -
oaie

Albumină Transferina IgA IgM IgG

Ag test – ser de oaie

Figura 50 Imunoelectroforeza (după L. Cameron, University of Manitoba)

1.3.3 Contraimunelectroforeza

Contraimunelectroforeza (CIE) este o metodă de


electroimunoprecipitare ce combină tehnica imunodifuziei (ID) radiale şi
accelerarea deplasării antigenelor sau Ac în câmp electric. Tehnica accelerează
timpul de reacţie de la 24 ore la imunodifuzia radială la 30 – 90 minute;
intensitatea benzilor de precipitină este mai mare, crescând astfel
sensibilitatea testului de 10 ori faţă de ID radială53. Testul este larg utilizat
pentru detectarea rapidă a numeroase Ag bacteriene (Ag HBs, polizaharidele
capsulare a Haemophylus influenzae tip b, pneumococi, meningococi, etc.) şi
pentru detectarea autoanticorpilor în boli autoimune54.

Anticorpi nucleari

Ac anti Sm

Reacţie de non – identitate


(intersecţia liniilor de precipitare)

Proba ser pacient


Reacţie de identitate
(fuzarea liniilor de precipitare)
Bolnavul prezintă anticorpi anti RNP

Ac anti RNP
- catod + anod

Figura 51 Schiţa contraimunelectroforezei pentru detectarea autoanticorpilor în


LES. Proba şi Ac anti Sm55 şi anti ribonucleoproteine standard sunt puşi în câmp
electric în prezenţa Ac nucleari. În cazul Ac anti Sm are loc o recţie de neidentitate
prin apariţia pintenului la linia de migrare, în cazul Ac antiRNP, are loc o reacţie
de identitate, bolnavul prezentând Ac anti RNP. (A. Pop)
176
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.3.4 Electroforeza capilară

Electroforeza capilară este metoda electroimunochimică de separare a


proteinelor la o diferenţă de potenţial superioară EF simple, mai rapidă, fără a
denatura proteinele testate la temperaturi crescute. EF are loc în tub capilar în
care s-a încărcat matricea de migrare, la catod se plasează proba şi se aplică
diferenţa de potenţial. Unităţile proteice migrează în funcţie de încărcătura
electrică a acestora, distanţa de migrare este citită de un scanner ce
vizualizează proteinele precipitate marcate cu substanţe fluorescente, iar
datele sunt transmise unui computer. În mod simultan pot fi realizate peste o
sută de teste capilare.
Metoda este utilizată pentru determinarea secvenţei ADN respectiv a celor 4
baze purinice şi pirimidinice ale nucleotidelor: guanină, adenină, citozină,
tiamină56. Tuburi de EF capilară

Figura 52 Schema EF capilare Figura 53 Scanner al tuburilor de


EF capilară (Department of Biology, Davidson College)

1.3.5 Imunofixarea

Imunofixarea este o metodă de laborator ce utilizează tehnici


electroforetice pentru caracterizarea Ig monoclonale detectate prin
electroforeză. Ea completează electroforeza proteinelor şi este solicitată când
EF proteinelor detectează o bandă proteică anormală.
Tehnica permite detecţia şi tiparea Ig sau Ag monoclonale în ser şi
urină, pentru monitorizarea bolilor ce decurg cu producţie de Ac monoclonali
(macroglobulinemia Waldestrom, mielom multiplu, etc.).
177
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.3.6 Electroimunodifuzia (rocket electrophoresis)

Electroimunodifuzia (EID) utilizează testul de imunodifuzie radială cu


gelul de agar încorporat cu Ac specifici dar la care se aplică o diferenţă de
tensiune ce determină migrarea proteinelor. EID este o metodă rapidă de
determinare a concentraţiei de Ag sau Ac pe baza distanţei de migrare
proporţională cu concentraţia de proteine cu rol de Ag
+

godeuri - Ac încorporat în gel

creşte concentraţia în Ag a soluţiei de testat

Figura 54 Diagrama electroimunodifuziei. Se observă linia de migrare a Ag la


zona de echivalenţă cu Ac, unde se formează arcul de precipitare lub formă de
conuri sau rachete, la distanţe proporţionale cu concentraţia soluţiei de Ac
(după L. Cameron, University of Manitoba)

Metode care au ca principiu reacţia de neutralizare

Prin recţia de neutralizare se testează un Ag ce este o moleculă biologică


(viruşi, enzime, toxine, hormoni, etc.) care au anumite proprietăţi biologice şi
sunt blocate prin neutralizare cu Ac specific, respectiv legare, la situsul efector.
Reacţia este utilizată pentru detectarea streptolizinei O din structura
streptococului beta hemolitic în ser sau identificarea unor tipuri de virusuri
(HVB, HIV, etc.)
178
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2. Reacţii ce utilizează complementul


Sistemul complementului este un set de proteine plasmatice solubile ce
intră în constituţia serului sanguin şi au rol în reacţiile imune, implicat în
reacţiile Ag Ac in vivo fiind „fixat” sau consumat în cursul formării complexelor.
Acest fenomen stă la baza reacţiilor de fixare a complementului, teste sensibile
de determinare a Ag/Ac.

2.1 Reacţia de fixare a complementului

Reacţia de fixare a complementului (RFC) a fost introdusă de Wasserman57


pentru determinarea serologiei sifilisului şi este folosit pe scară largă şi în
prezent. RFC este o reacţie ce are loc în prezenţa Ag (cunoscut) Ac (din proba
de testat) complement (preparat din altă sursă decât plasma probei sanguine
de testat) şi un indicator de culoare - hematii de oaie.
Testul se realizează în două etape
- Ag cunoscut (virus, bacterie, fung – în cantităţi cunoscute) şi
complementul (extras din plasma de iepure, etc.) se pun în contact cu
plasma bolnavului la care s-a inactivat în prealabil complementul propriu
(prin incubare la 56°C). Dacă plasma bolnavului conţine Ac anti Ag testat,
va avea loc o reacţie de formare a complexului Ag – Ac ce va consuma
complementul adăugat în sistem, reacţie invizibilă macroscopic.
- Pentru a vizualiza reacţia, se adaugă în mediul de reacţie hematii de oaie şi
Ac anti hematie (hemolitice). Reacţia lor este posibilă dacă în sistem există
complement.
o Dacă reacţia iniţială de formare a complexelor Ag – Ac a avut loc,
reacţia este pozitivă, în sistem nu mai este complement şi hemoliza
nu mai are loc
o Dacă nu a avut loc reacţia iniţială (absenţa Ac anti Ag testaţi),
există complement pentru hemoliză – reacţie de fixare a
complementului negativă.

Testul este utilizat pentru determinarea adenovirusurilor, fungilor


(Blastomyces, Coccicioides, & Histoplasma), Influenza A, B, Parainfluenza 1,
179
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2, 3, poliovirus 1, 2, 3, virusul respirator sincitial. Poate fi folosit şi pentru


determinări cantitative (se stabileşte titrul reacţiei), se poate folosi
simultan pentru determinarea mai multor virusuri şi bacterii, este ieftin
dar nu foarte sensibil.

ser cu Ac ser fără anticorpi

legarea Ag cu Ac Ag nelegat

legarea C complement nelegat

la complexul AgAc

hematii şi hematii, C şi Ac

complexe AcAgC antihematie oaie

lipsa hemolizei hemoliza hematiilor


prin Ac antihematie

Figura 55 Reacţia de fixare a complementului (după


http://www.dshs.state.tx.us/LAB/serology_cf.shtm)
180
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

2.2 Determinarea imunohemolitică a complementului

Determinarea imunohemolitică a complementului se referă la reacţia


Ag - Ac când se foloseşte ca indicator sistemul hemolitic (hematii de berbec
sensibilizate cu ser anti-hematie berbec). Reacţia măsoară activitatea totală a
sistemului complement.
Se pun în contact antigenul specific, serul necunoscut şi complementul. Se
adaugă hematiile de berbec învelite în anticorpi antihematie berbec şi se
mențin timp de 30 de minute la o temperatură de 37˚C. Liza hematiilor de
berbec indică prezența complementului. Absenţa lizei indică fixarea şi
consumarea complementului de către anticorpii legaţi de antigenele specifice.
Absenţa lizei indică fixarea şi consumarea complementului de către anticorpii
legaţi de antigenele specifice. Absenţa lizei indică un test pozitiv pentru
prezența anticorpilor specifici. Citirea se face la spectrofotometru.

3. Reacţii cu reactivi (Ag sau Ac) marcaţi


Imunotestele cu reactivi marcaţi sunt practicate pentru a creşte gradul de
vizibilitate şi detecţie a produşilor de reacţie. Pot fi marcaţi Ac sau Ag de testat.
În acest sens se pot folosi cantităţi mai reduse de probe ce vor fi bine
vizualizate cu indicatori de reacţie. Aceştia pot fi:

- Fluorescenţi: testele de imunofluorescenţă folosesc fluorofori.

- Izotopi radioactivi: radioizotopi (125I) – radioimunotestele folosesc


Ag sau Ac marcaţi cu substanţe radioactive şi permit măsurarea
radioactivităţii complexelor imune formate. Utilizarea izotopilor
radioactivi are sensibilitate foarte mare , determinând cantităţi de
substanţe imunogene sau haptene de ordinul picogramelor.

- Chemiluminescenţi – testul foloseşte indicatori coloraţi pentru


detectarea complexelor Ag Ac. Testul este folosit pentru detectarea
proteinelor, oligonucleotidelor, secvenţelor de acizi nucleici.
181
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

- Enzime – testele imunoenzimatice folosesc Ac sau Ag cuplaţi cu


enzime, se determină reacţiile enzimatice asociate cu formarea
complexelor imune. Metodologia combină reacţia Ag Ac cu marcarea
cu enzime şi etichete imunofluorescente a testelor de
imunofluorescenţă, prezintă sensibilitate şi specificitate similară cu
cea a radioimunotestelor (peste 99%).

- Nanocristale semiconductoare – quantum dots – pentru marcarea in


vivo a celulelor imune sau a proteinelor.

- Indicatori magnetici – metodologia utilizează anticorpi monoclonali


(MoA) marcaţi cu particule magnetice (anticorpi monoclonali
„magnetici”58 ) ce pot fi legaţi de diferite structuri (de exemplu celule
mononucleare) ce se sortează, se separă în câmp magnetic şi apoi se
disociază de marcaţi magnetic prin incubare la 37°C.

3.1 Imunofluorescenţa

Testele de imunofluorescenţă folosesc fluorofori – substanţe ce preiau


lumina la o lungime de undă şi o retransmit la nivele de energie mai înalte.
Aceştia pot fi: fluoresceină izotiocianat (FITC), rhodamină (TRITC), cumarină,
cianină, ficoeritrina, ficobiliproteine, etc. În combinaţie cu anumite tehnici de
microscopie optică (microscopie laser), scannere de fluorescenţă59 sau de
citometrie în flux permit vizualizarea unor imagini tridimensionale a
structurilor şi sortarea celulelor marcate cu antigene similare. În reacţia de
imunoflorescenţă (IF) unul dintre reactanti (Ag sau Ac de cercetat) constituie
o parte dintr-o structura biologică, celulă sau ţesut, iar în urma interacţiunii
Ag – Ac se vizualizează fluorescenţa complexului în funcţie de markerul
fluorescent.
 Fluoresceina – absoarbe radiaţia luminoasă albastră, emite fluorescenţă
galben verde intensă
 Rodamina – absoarbe radiaţia luminoasă vede galben şi emite o
fluorescenţă roşu intens
182
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

 Ficoeritrina – pigmen roşu din alge absoarbe lumina şi emite fluorescenţă


roşie
Reacţia se poate realiza prin tehnici directe sau indirecte.

A. B.
Figura 56 Exemplu A. Spectrul de absorbţie şi emisie pentru fluoroforul
comercial Chromeo 488. B. . Imagine obţinută prin marcarea Ag celulare
(HeLa60) cu Ac secundari conjugaţi fluorescent cu floroforul Chromeo 488
(după Active Motif Chromeon)

A. B.

Figura 57 Exemplu A. Spectrul de absorbţie şi emisie pentru fluoroforul


comercial Chromeo 546. B. Imagine obţinută prin marcarea Ag celulare (HeLa)
cu Ac secundari conjugaţi fluorescent cu floroforul Chromeo 546 (după Active
Motif Chromeon)

Imunofluorescenţa directă (Coons) foloseşte Ac marcaţi specifici


împotriva unui antigen (celulă, ţesut, microorganism, parazit, etc.). Se folosesc
secţiuni de ţesuturi, seruri fluorescente anti - Ig. Dacă Ac reacţionează cu
ţesutul testat, se vizualizează ca şi o coloraţie fluorescentă prin vizualizare UV.
183
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Metoda este utilizată pentru o multitudine de aplicaţii din care amintim


identificarea Ac plasmatici anti Treponema pallidum, Legionella pneumophilla,
Mycoplasma pneumoniae, fiind metode rapide de determinare pe lamă a
prezenţei infecţiei cu germenii testaţi.

Imunofluorescenta indirecta determină Ac ce sunt identificaţi de Ac


anti Ac de testat marcaţi cu fluorotopi. Tehnica „sandwich” permite
detectarea Ac anti Treponema pallidum prin depunerea pe lamă a germenelui
şi adăugarea serului pacientului suspect de infecţie (ce posedă Ac anti
Treponema). Se adaugă apoi ser antiglobulina umană (Ac anti Ig
antitreponema) marcat cu fluoresceină ce va forma complex Ag Ac fluorescent
dacă există Ac anti treponema în serul pacientului.
Acestă tehnică este cel mai frecvent folosită pentru detectarea
anticorpilor antinucleari (ANA) anti ADN, ARN, histone. Secțiuni înghețate de
ficat de cobai sau culturi de celule sunt așezate pe lame de sticlă. Peste acestea
se aduce serul pacientului. Se aplică apoi ser de iepure conjugat cu
fluoresceină după care se spală. Anticorpii antinucleari se leagă în mod
specific de nucleu iar fluoresceina conjugată se leagă de anticorpii umani.
Observarea la microscop a fluorescenței nucleului celular semnifică un test
pozitiv. ANA sunt frecvenţi în boli autoimune ca LES, poliartrita reumatoidă,
boli de colagen, etc.

3.2 Imunofluorescenţa enzimatică – tehnica ELISA

Reacţiile de imunofluorescenţă pot avea loc în medii lichide sau solide.


In cazul sistemelor de faza solidă pentru separarea moleculelor libere şi a
celor marcate, tehnica este denumităa ELISA (enzyme – linked – immuno –
sorbent - assay). Tehnica ELISA este o metodă modernă de determinare
calitativă şi cantitativă a unei multitudini de anticorpi - probă sau antigene -
probă prin fixarea antigenelor sau Ac corespunzătoare la un substrat solid, în
plăci/kituri de testare ELISA, la care se adaugă proba biologică şi apoi un
cromofor reprezentat de anticorpul anti - Ac testat sau anti - Ag, la care s-a
legat un efector enzimatic si substrat care convertit generează semnale de
184
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

culoare detectabile prin diferite metode (vizuală, microscopic,


spectrofotometric, UV, etc.).
Antigenele extrase şi purificate sunt aduse în micropipete sau în
godeurile unei plăci de plastic. Se adaugă serul pacientului şi se îndepărtează
proteinele în exces prin spălare şi centrifugare. Imunoglobulina aderentă se
detectează prin adăugarea unui al doilea anticorp cuplat cu o enzimă (de
exemplu fosfataza alcalină). În final se adaugă substratul enzimatic. Apare o
culoare care se pune în evidență cu un spectrofotometru. Testul poate fi
utilizat şi pentru detectarea antigenelor prin plasarea anticorpilor în godeuri.
Testele ELISA sunt foarte sensibile şi mai puţin laborioase decât tehnicile
radioimunologice.

Ac Anti Ag marcat cu enzima şi substrat

enzima cu produs
(din substrat) – colorat
şi detectabil - cantitativ

Dozare Ag în serul bolnavului


Ac cunoscut fixat la
suprafaţa solidă
Faza
solidă în
kit ELISA

Figura 58 Testul ELISA – determinarea cantităţii de Ag


prezent în proba biologică – Ac adsorbit la faza solidă
(după T. Haqqui, Univ. South Carolina)

Tehnica ELISA este utilizată pentru evidenţierea Ac (boli infectioase,


boli autoimune) sau Ag - proteine plasmatice, hormonilor, metaboliţi
medicamentoşi (boli infecţioase, boli neoplazice, endocrinologice,
farmacologie, etc)
185
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

3.3 Analiza radioimunologică (radioimunoassay RIA)

Testul RAST (radio-immuno sorbent test) reprezintă o variantă a


testelor radio imunologice (RIA) în care alergenul este legat pe o suprafaţă
solidă cum ar fi particule de carbohidrat, pereţii unor tuburi de poliester sau
plastic sau discuri de hârtie denumite PRIST (paper radio immuno sorbent
test).
În mod practic substanţa presupusă a induce reacţia alergică este
ataşată fazei solide (discul de hârtie) apoi este incubat cu serul pacientului
timp în care anticorpii specifici IgE se vor cupla cu antigenul. Se adaugă o
substanţă marcată radioactiv I125 legată de anticorpi anti Ig E. Se efectuează
mai multe spălări şi se măsoară radioactivitatea discului. Rezultatele sunt
comparate cu o curbă standard sau prin intermediul unor unităţi arbitrare sau
ca procent de referinţă.
Ac marcat Anti globulină umană
Ac anti-antigen cunoscut
în serul bolnavului (IgE)

Ag fixat la suprafaţa solidă

Faza solidă

Figura 59 Testul RAST în studiul alergiilor – determinarea prezenţei Ac (IgE)


anti antigen (alergen) adsorbit la faza solidă (după T. Haqqui)

Deși metoda este foarte exactă există totuşi numeroase surse de eroare
printre care puritatea anticorpilor anti – IgE, timpul de incubare, calitatea
spălărilor, interferenţa cu anticorpii specifici IgG care se găsesc în concentrații
crescute și pot inhiba acțiunea anticorpilor IgE specifici.

3.4 Chemiluminescenţa

Chemiluminescenţa este o metodă imunologică de laborator ce


foloseşte indicatori care generează lumina – substanţe luxogene (ex.
186
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

peroxidaza din hrean - HRP61) - pentru marcarea Ac şi detectarea complexelor


Ag – Ac din tipurile de reacţie descrise mai sus. Testul este folosit pentru
detectarea proteinelor, oligonucleotidelor, secvenţelor de acizi nucleici în
combinaţie cu electroforeza şi blotarea.

Substrat chemiluminescent (HRP)

Emisie de lumină

Figura 60 Schiţa marcării cu substanţe chemiluminescente

4. Tehnici moleculare
Tehnicile moleculare se referă la metode de determinare a proteinelor
celulare, ADN, ARN, citokine, hormoni, etc. ce implică utilizarea markerilor Ag,
Ac sau celulelor sistemului imun. Aceste determinări se fac pentru probe de
ordinul picogramelor şi necesită amplificarea microprobelor cu ajutorul
polimerazei.

4.1 Reacţia în lanţ a polimerazei - PCR

Reacţia în lanţ a polimerazei (polimerase chain reaction) este utilizată în


tehnicile moleculare pentru amplificarea microprobelor de ADN în cantităţi
suficiente pentru analizele ulterioare. Dezvoltată în anii 80, reacţia PCR este
uşor de realizat şi ieftină. Prin PCR se copiază in vitro procesul biologic de
replicare a ADN, ea se desfăşoară în cicluri care se repetă de 30 - 40 de ori –
rezultă peste un milion catene identice; un ciclu parcurge 3 etape:

- mostra de ADN este scindată în două lanţuri individuale prin


denaturare la 90°C;

- cuplare - lanţurile individuale sunt copiate în prezenţa enzimei Taq


(Thermus aquaticus - bacterie termofilică) dar şi a E. colli sau Pfu
187
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

(Pyrococcus furiosus) polimeraza dând naştere la câte încă un lanţ


identic – oligonucleotide, oligos sau primeri;

- elongarea – segmentele ADN nou sintetizate sunt cuplate la lanţurile


existente rezultând astfel 2 lanţuri bicatenare (70 °C).

1.
denaturare

2. cuplare –
copierea
fragmentelor ADN în prezenţa polimerazei

3. extensie
cuplarea lanţurilor
ADN

Figura 61 Schiţa unui ciclu de reacţie în lanţ a polimerazei (după J.


Vanfleteren)

Ca metodă alternativă a PCR menţionăm RT - PCR (Reverse


transcriptase – polymerase chain reaction) – sinteza ADN din ARN mesager,
utilizată pentru măsurarea încărcării virale în infecţiile cu virusuri ARN -
HIV, rubeola, oreion, etc.
188
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

4.2 Imunoblotarea

Imunoblotarea este tehnica de detectare a antigenelor (proteine) prin


separare electroforetică, transfer pe suport carrier (de exemplu membrana de
nitroceluloza sau poliacrilamidă) şi apoi se identifică identifică prin metode
specifice coloraţia aparută datorita contactului cu anticorpii. Vizualizarea
spotului de probă obţinută prin EF şi blotată se face prin cuplarea cu anticorpi
antiproteine de studiu marcate cu: coloranţi/fixare (cu argint), radioizotopi,
enzimă şi substrat, substanţe chemiluminescente (luminol) sau fluorescente.
Imaginile obţinute sunt apoi colectate în camera obscură (UV-VIS sau Rx),
preluate pe filme radiografice, foto sau scanate, prelucrate computerizat cu
softuri specializate. Prin această metodă se pot face determinări calitative şi
cantitative privind AND, ARN şi proteine celulare (constitutive sau de sinteză),
normale sau mutate.

4.2.1 Western blot

Testul Western blot este utilizat pentru identificarea unei proteine


specifice într–un amestec complex de proteine. Astfel, procesul are loc în mai
multe etape :

- amestecul de proteine este separat electroforetic

- proteinele cercetate sunt identificate şi marcate cu Ac anti proteina


cercetată marcat cu etichetă radioactivă (125) sau enzimă cu substrat
(vezi tehnica ELISA)

- vizualizare şi cuantificare
189
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Substrat chemiluminescent

Emisie luminoasă

membrană

Figura 62 Schiţa testului Western blot cu marker chemiluminescent.


Phototope®- HRP Western Blot Detection System (după Cell Signaling
Technology, Inc)

Prin acest test se face şi diagnosticul de confirmare în infecţia HIV prin


determinarea Ac anti HIV în ser.

4.2.2 Northen blot şi Southern blot

Northen blot şi Southern blot sunt tehnici de imunoblotting utilizate


pentru detectarea ADN şi ARN. Astfel pot fi determinate mutaţiile unei singure
baze – în hemofilia A, cancer (HPV, EGFR, etc.).

4.3 Microscopia imunoelectronică

Microscopia imunoelectronică este utilizată pentru vizualizarea unor


componente specifice intracelulare prin marcarea acestora cu Ac specifici
marcaţi analizaţi la microscopul electronic (ME).
190
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5. 5. Testarea imunităţii celulare


Rolul diverselor tipuri de celule în mecanismul imun și patologic a
devenit măsurabil în laboratoarele clinice. Celulele imunocompetente
incluzând limfocitele, monocitele – macrofagele și granulocite sunt implicate
în reacții de hipersensibilitate care sunt atât de importante de evidențiat în
infecțiile celulare, imunitatea tumorală și rejectul de transplant. Investigațiile
în laboratorul clinic a unui număr de funcțiuni a acestor celule este încă
asediat de dificultățile în standardizarea testelor, de variabilitatea biologică,
de natura imprecisă a determinărilor, de complexitatea și prețul ridicat al
procedurilor.
Totuși în laboratoarele clinice se utilizează o serie de teste în evaluarea
funcțiilor celulare. Multe din acestea folosesc metode imunochimice
complicate pentru determinarea antigenelor celulare sau a markerilor.
Prezența și intensitatea răspunsului imun celular pot fi cercetate prin
teste in vivo și in vitro.

5.1 Teste in vivo pentru aprecierea imunităţii celulare

Ca teste in vivo pentru aprecierea imunităţii celulare sunt utilizate frecvent


intradermoreacţiile de tip tuberculinic.
5.1.1 Testul cutanat la tuberculină
Prin acestă reacție se identifică indivizii care au fost infectați cu
Mycobacterium tuberculosis, testul nu face diferențierea între boala actuală sau
o infecție în antecedente (Testul Mantoux).
Acesta constă în injectarea a 5 unități de tuberculină (UT) subcutanat
la nivelul antebrațului, utilizând o seringă specială. Rezultatul se citește la 48 –
72 de ore prin măsurarea diametrului indurației. Valoarea rezultatului este
proporțională cu probabilitatea existenței infecției cu M. Tuberculosis.
Sunt posibile și recții fals - pozitive sau fals – negative. Reacții fals – pozitive se
întâlnesc în infecții cu micobacterii netuberculoase. Reacţii fals – negative apar
datorită infecţiilor asociate, a bolilor imunologice, corticoterapiei, a
vaccinurilor, infecţii virale.
191
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5.2 Teste in vitro pentru aprecierea imunităţii celulare

Testele in vitro urmăresc să identifice în produsele biologice recoltate


de la bolnav prezența elementelor finale ale răspunsului imun declanșat
împotriva antigenului. Cel mai adesea se caută prezența anticorpilor
complexelor antigen – anticorp, a clonelor de limfocite activate. Acest tip de
metodă se bazează pe faptul că în mod normal cantitatea de complex antigen –
anticorp este proporțională cu antigenul adăugat iar semnalul dat este
proporțional cu cantitatea de complex antigen – anticorp. Concentrația
complexului antigen – anticorp este măsurată cu ajutorul unei curbe de
etalonare.
Alte metode determină activarea și participarea limfocitelor T la
răspunsul imun declanşat de pătrunderea antigenului în organism.
Atât tehnicile alergologice in vitro cât și in vivo au ca scop identificarea
alergenului care fie că a dus la o reacție alergică, fie că a indus o stare de
hipersensibilitate a organismului respectiv.
Testele in vitro, deşi riscul pentru pacient este minim, au o valoare
diagnostică mai mică decât testele in vivo.

5.2.1 Investigarea bazofilelor

Bazofilele reprezintă 1% din totalul celulelor sanguine ale unui individ


sănătos. Ele au proprietatea de a stoca histamina în granulele metacromatice
care se găsesc în citoplasma lor. Antigenele se cuplează cu anticorpii IgE de pe
suprafața bazofilelor eliberând histamina alături de alți mediatori prin
degranulare.
În prezent se utilizează două tipuri de metode. Printr-o metodă bazofilele
izolate de la pacient sunt incubate cu antigenul ceea ce va produce
degranularea cu eliberare de histamină care va fi crescută în condițiile de
hipersensibilizare (prezența Ig E specific pe membrana bazofilelor). Al doilea
tip de metode se bazează pe evidenţierea granulelor metacromatice sau a
markerilor de activitate de pe suprafața bazofilelor atunci când sunt incubate
în prezenţa antigenului.
192
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5.2.2 Citometria în flux

Citometria în flux este o metodă modernă de analiză a celulelor şi a


componentelor celuleor sistemului imun (ADN, coromozomi, enzime, etc) cu
diametre cuprinse între 0,5 µm – 150 µm. Metoda permite analiza individuală
a fiecărei celule în parte, numărarea şi sortarea celulelor ce posedă un anume
determinant antigenic
Principiul metodei constă în trecerea amestecului de particule (sânge,
ser) printr-un jet de aer ce determină dispersia acestora, marcarea cu
fluorocromi (sau nanocristale sau izotopi) şi trecerea prin dreptul unui sistem
de vizualizare format dintr-o rază laser şi un detector optic.
Din totalul de particule din proba de analizat, particulele cu un anumit
DAg intră în contact cu Ac marcat cu fluorocrom. Are loc cuplarea Ac -
fluorocrom cu DAg al celulei ţintă rezultând în formarea complexului Ag – Ac
şi emisia radiaţiei fluorescente. Aceasta este detectată de sistemul de
vizualizare cuplat cu radiaţia laser, numărată şi analizată şi dacă există un
193
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

sistem de separe, este separată pe baza încărcării electrice specifice a acesteia.


fluid Proba ce conţine celule marcate în suspensie

Flux de aer Centrare hidrodinamică


Celulele trec individual prin tub

Emisie fluorescentă a
celulelor marcate ce au fost
detectate de sursa laser

Lumina este distribuită de


către celulele marcate

Sursă LASER

Figura 63 Citometria în flux. Principiu schematic (după


http://biology.berkeley.edu/crl/flow_cytometry_basic.html)

Prin această metodă celulele imune pot fi analizate morfologic,


separate, se determină conţinutul în ADN, ARN celular, existenţa modificărilor
ADN, ARN sau proteinelor celulare, activitatea enzimelor intracelulare,
detectarea claselor de diferenţiere (CD) a limfocitelor şi sortarea acestora,
sortarea celulelor dendritice, leucocitelor (printre altele chiar a celulelor
spermatozoidale în raport cu tipul de cromozomi x sau y în procedeele de
fertilizare in vitro), determinarea Ag intracelulari (de ex. citokine), apoptoza,
194
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

viabilitate celulară, încărcarea macrofagelor cu fagozomi cu resturi celulare


tumorale/bacteriene, etc. încărcarea celulelor tumorale cu glucoză (marker al
turnoverului celular), rezistenţa multidrog (MDR) a celulelor canceroase la
citostatice, etc.

5.3 Metode pentru punerea în evidenţă a reacţiilor de


hipersensibilitate

Investigaţiile imunologice în cazul reacţiei de hipersensibilitate de tip I


urmăresc punerea în evidenţă a anticorpilor Ig E specifici fie prin teste
cutanate fie prin dozarea nivelului Ig E în serul bolnavului.

5.3.1 Teste cutanate

Se administrează alergenul prin înţepare (prick test), scarificare sau


administrare intradermică la nivelul pielii pacientului. Apariția unei reacții
cutanate datorate anticorpilor Ig E pe mastocitele din pielea pacientului testat
certifică reacția alergică de tip I la alergenul respectiv. Testarea pozitivă se
apreciază în funcţie de dimensiunile papulei comparativ cu dimensiunile unei
papule martor (obţinută prin administrarea de ser fiziologic).
De obicei pentru a evita reacţiile sistemice se efectuează mai întâi testarea
epicutană (prin escoriație) urmată de testarea intradermică cu alergenii care
au dat rezultate negative la testul precedent.
Testarea cutanată pentru alergia alimentară este indicată când pacientul
prezintă simptome asemănătoare cu o alergie mediată de Ig E (urticarie,
anafilaxie) în decurs de două ore de la ingestia alimentului suspicionat.
Testarea cutanată pentru alergia medicamentoasă este utilă în cazul
medicamentelor proteice cu greutate moleculară mare (seruri heterologe,
insulina) și nu în cazul compuşilor cu greutate moleculară mare care trebuie
să se lege de proteine cu greutate moleculară mare pentru a deveni
imunogene.
Testele cutanate sunt preferabile testărilor in vitro deoarece acestea
detectează prezența anticorpilor Ig E la un nivel tisular, sunt mai sensibile, dau
rezultate imediate și sunt mai ieftine.
195
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5.3.2 Dozarea imunoglobulinelor E totale

Dozarea imunoglobulinelor E totale se realizează prin tehnica


radioimunologică - RISt (radio immuno sorbent test) sau PRIST (paper radio
immuno sorbent test) din serul bolnavului prin intermediul radioizotopilor. Se
mai poate utiliza metoda ELISA. Rezultatele prezintă un anumit grad de
reactivitate dar sunt importante în special în cazul în care anamneza nu
sugerează contactul pacientului cu un anumit alergen.

5.4 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate de tip II

Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate de tip II se face punând în


evidență antigene celulare sau anticorpi specifici prezenţi în ser. Metodele cele
mai utilizate sunt testul Coombs şi imunofluorescenţa.
5.4.1 Testul Coombs este metoda standard pentru punerea în
evidență a autoanticorpilor antieritrocitari. Pe suprafaţa eritrocitelor
bolnavilor cu anemii hemolitice imunologice sunt fixaţi Ac antieritrocitari
şi/sau componente ale complementului. Aceşti Ac sunt incompleţi, nu pot
aglutina eritrocite decât prin adăugarea unui ser antiglobulinic. Unii Ac sunt
liberi în plasmă. Când se cercetează autoanticorpii antieritrocitari se execută
testul Coombs atât direct (pentru evidenţierea Ac fixaţi pe eritrocite) cât şi
indirect (pentru evidenţierea Ac circulanţi).
Testul Coombs direct (testul eritrocitar): eritrocitele ce au pe
suprafață Ac incompleţi sau/şi complement sunt aglutinate de către un ser
anti – imunoglobuline umane (ser antiglobulinic) şi respectiv serul anti –
complement (testul non – gamma).
Testul Coombs indirect (testul seric): Ac serici nefixaţi pe eritrocite)
pot fi evidenţiaţi prin fixarea pe eritrocite normale de grup 0 (I), eritrocitele
sunt apoi aglutinate de serul antiglobulinic.
5.4.2 Teste de imunofluorescenţă: se pun în evidență antigenele
tisulare sau cuplarea acestora cu anticorpi din serul bolnavilor. Anticorpii
legați de o substanță fluorescentă permit vizualizarea dispunerii celulare a
antigenelor sau a complexelor antigen – anticorp la nivel tisular.
196
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

5.5 Reacţia de hipersensibilitate de tip III

Reacția de hipersensibilitate de tip III (hipersensibilitate mediată prin


complexe imune) poate fi pusă în evidență prin teste și tehnici de precipitare
în gel a nticorpilor Ig G care se găsesc în cantităţi crescute în ser. Testul ELISA
poate detecta și cantități mici de anticorpi Ig G.

5.6 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate întârziată (de tip IV)

5.6.1 Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate întârziată (de tip


IV) Diagnosticul reacţiei de hipersensibilitate întârziată (de tip IV) se face prin
teste epicutane şi teste de transformare limfoblastică. În cazul testelor
epicutane se aplică pe tegumentul pacienţilor rondele de hârtie de filtru (sau
plasturi) îmbibate cu substanțe chimice diverse bănuite că ar declanşa
hipersensibilitatea de contact. După 48 de ore de la aplicaţie substanţa la care
pacientul a fost sensibilizat anterior dezvoltă sub rondele eritem, edem şi
papule.
5.6.2 Testul de transformare limfoblastică (TTL) constă în punerea
în contact a limfocitelor bolnavului în cultură cu alergenul bănuit a produce
hipersensibilitate. Dacă după 72 de ore în cultura de limfocite se găsește un
număr semnificativ de blaşti, se consideră că pacientul a fost sensibilizat
anterior la alergenul indus în cultură. Testele evidenţiază hipersensibilitatea
de tip celular.

6. Teste imunologice aplicate ţesuturilor -


imunohistochimia
Imunohistochimia este un domeniu al anatomiei patologice cu aplicaţii
în imunologie. Este tehnica de detectare in situ a proteinelor celulare de la
suprafaţa sau din interiorul celulelor organizate în ţesuturi. Imunohistochimia
foloseşte tehnicile de identificare a Ag tisulare prin intermediul Ac specifici
secundari marcaţi cu identificatori de culoare, fluorescenţi, izotopi,
197
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

chemiluminescenţi, magnetici etc., ce se vizualizează cu detectori specifici, în


special cu microscopul optic.
Testele imunohistochimice sunt utilizate în testele de compatibilitate
în transplant, identificarea ţesuturilor modificate imunologic în boli
autoimune sau a ţesuturilor tumorale, pentru identificarea ţintelor celulare
(biomarkeri) sau a proteinelor modificate din ţesuturile tumorale rezultate
prin sinteza ADN ce a suferit mutaţii.
199
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Partea a V–a IMUNOTERAPII

Sistemul imun este sistemul de apărare al organismului la agenţi


străini (”non – self”) din mediul cu care acesta intră în contact. Agenţii străini
pot fi inofensivi (de exemplu: polen, alimente, substanţe ce intră în contact cu
barierele organismului la concentraţii netoxice, etc.) sau potenţial ofensivi,
agresori (virusuri, bacterii, fungi, paraziţi, substanţe toxice şi
medicamentoase). Aceştia, odată ce au pătruns barierele anatomice ale
organismului, pot ataca celulele şi ţesuturile organismului distrugându-le sau
provocând disfuncţionalităţi. Organismul recţionează prin intermediul
sistemului imun la agenţii agresori, dezvoltând un răspuns imun (RI)
nespecific, general sau specific, ţintit împotriva unui determinant al acelui
agent agresor (RI secundar, umoral prin limfocitele B sau celular prin
limfocitele T).
Un răspuns imun insuficient determină apariţia bolii induse de agentul
agresor, un RI exagerat determină apariţia bolilor autoimune sau a alergiilor
în care amplitudinea RI îndreptat asupra celulelor proprii are efecte nocive
asupra organismului, nu factorul străin. Bolile autoimune sunt deseori grave,
cu evoluţie letală (lupus eritematos, poliartrită reumatoidă, sclerodermie,
polimiozită, diabet zaharat insulinodependent imun, etc.).
Un caz particular este situaţia celulelor infectate viral şi a celulelor
proprii modificate genetic – celule tumorale. Acestea scapă mecanismelor de
apărare şi nu pot fi recunoscute de factorii celulari sau umorali ai RI primar
sau secundar: celulele proprii infectate viral, în care agentul agresor circulă şi
se multiplică la interiorul celulelor proprii fiind astfel „mascat” în sistemul self
al organismului sau celulele tumorale, ce exprimă la suprafaţă antigene
proprii organismului (MHC I). De aceea infecţiile virale şi cancerul reprezintă
patologii cu posibilităţi reduse de atac ale organismului şi posibilităţi
terapeutice reduse.
Sistemul imun este expus permanent factorilor de mediu străini,
agresivi sau inofensivi, noi sau cunoscuţi, amprentaţi în memoria imună; el se
formează precoce din viaţa intrauterină (sistemul complementului se
formează la făt cel mai devreme, din luna a doua), se maturează în copilărie şi
200
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

activitatea lui scade cu vârsta. El este influenţat pe tot parcursul vieţii de


regimul de viaţă, nutriţie, stres, boală, vârstă. Imunitatea poate fi deprimată
tranzitoriu sau permanent în cursul unor boli ereditare, după infecţii, boli
consumptive, tratamente cu anumite medicamente, expunere la factori nocivi
organismului, etc.
Practica terapiilor imune a început cu observaţia că persoanele ce au
supravieţuit unei boli au fost ulterior protejate de reapariţia aceleiaşi boli. Din
cele mai vechi timpuri (sec. XV î.e.n! - China şi India, 430 î.e.n. - Thucydides,
Grecia62 dar mai ales în ultimele două secole - 1798 – Eduard Jenner –
variolizare63, 1975- Georges Köhler, César Milstein, şi Niels Kaj Jerne –
anticorpi monoclonali64) au fost dezvoltate metode de a modula răspunsul
imun pentru a trata sau preveni bolile, denumite terapii pe baze imune,
terapii imune sau imunoterapii. Imunoterapiile sunt în plină expansiune
astăzi, prin cunoaşterea amănunţită a sistemului de apărare a organismului şi
modificările acestuia în confruntare cu diferiţi factori externi şi stimuli.

Definiţie: Terapii imune – administrarea unor tratamente ce pot să


creeze, inducă sau să modifice un răspuns imun în sensul stimulării sau
supresiei acestuia, cu scop preventiv sau curativ.
Din punct de vedere al efectului agenţilor terapeutici asupra RI şi distingem:
1. Terapii imunosupresoare – sunt tratamente ce au ca scop reducerea
răspunsului imun când acesta este exagerat (în boli autoimune,
transplant).
2. Terapii imunostimulatoare – terapii de inducere sau activare a unui
răspuns imun. Acestea constau în declanşarea unui prim răspuns imun
secundar prin administrarea antigenelor agenţilor agresori, factorilor de
comunicare intercelulară, etc., sau administrarea de constituienţi ai
sistemului imun pentru suplimentarea resurselor sistemului imun.

1. Terapii imunosupresoare
Sistemul imun poate reacţiona exagerat în cadrul bolilor autoimune
sau poate avea ca si consecinţă rejectul grefelor de organ sau ţesuturi,
formarea de complexe imune neresorbabile, etc.. Terapiile imunosupresoare
201
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ajută la prevenirea rejectului de transplant, reduc inflamaţia şi producţia de


autoanticorpi la pacienţii cu boli autoimune.
Aceste tratamente ar putea să exercite acţiunea lor fie faţă de
fenomenele amplificatoare a răspunsului imun (tratamentul anti - inflamator),
fie faţă chiar de răspunsul imun.
Bolnavii ce sunt supuşi unor terapii imunosupresoare devin
imunodeprimaţi (imunocompromişi). Terapiile imunosupresoare de durată
expun pacientul la riscuri crescute de infecţii oportuniste, cu germeni ce în
mod normal nu sunt patogeni, cresc riscul de a dezvolta ulterior un cancer de
aceea sunt aplicate numai în cazul în care beneficiile depăşesc riscurile şi sub
continuă supraveghere medicală.

1.1 Terapii imunodepresoare extracorporeale

1.1.1 Afereza. Plasmafereza

Afereza (pheresis sau hemafereză) este procedeul de extragere a sângelui


din sistemul circulator şi separarea componentelor sale. După separarea şi
eliminarea componentelor extrase plasma se reintroduce în sistemul
circulator. În funcţie de componentele extrase din sânge se utilizează variate
terminologii:
 Separarea plasmei - plasmafereză
 Separarea trombocitelor - trombofereză
 Separarea leucocitelor - leukafereză sau leukofereză
 Separarea limfocitelor - limfofereză sau limfafereză
 Separarea hematiilor - eritrofereză
Schimbul total de plasmă poate fi realizat prin aceeaşi procedură
(extragerea plasmei şi înlocuire cu plasmă proaspătă îngheţată). Plasmafereza
este utilizată şi pentru colectarea celulelor stem din sângele periferic.
Plasmafereza sau înlocuirea terapeutică a plasmei (therapeutic plasma
exchange TPE) este o tehnică extracorporeală de „spălare” sau purificare a
plasmei pentru a elimina molecule cu greutate moleculară mare: autoanticorpi
patogeni, endotoxine, complexe imune circulante (extracorporeal
202
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

immunoadsorption (ECI), crioglobuline, lanţuri uşoare ale Ig în mielomul


multiplu, lipoproteine încărcate cu colesterol, etc. 65.
Principalele indicaţii ale plasmaferezei în imunopatologie (vezi anexa II)
- Prepararea grefei de măduvă osoasă
- Glomerulonefrite auto - imune (sindromul Goodpasture)
- Hipervâscozitate în disproteinemii
- Puseu de miastenie (eliminarea anticorpilor IgG antireceptor
acetilcolină)
- Glomerulonefrite subacute secundare purpurei reumatoide, LES,
periarteritei nodoase
- Anemia hemolitică cu anticorpi la rece
- Dermatoze buloase (pemfigus)
- Hemofilie cu anticorpi antifactor VIII înaintea unei intervenţii
chirurgicale majore
- Poliartrita reumatoidă malignă.

1.1.2 Iradierea corporală totală

Iradierea corporală totală cu raze X este o metodă nefarmacologică


utilizată împreună cu tratamentele imunosupresoare pentru prevenţia
rejectului de grefă.

1.1.3 Ablaţia organelor limfoide

Ablaţia organelor limfoide este o tehnică chirurgicală ce presupune


eliminarea splinei (splenectomie), a timusului (timectomie), complementară
metodelor farmacologice.

1.2 Medicamente imunosupresoare

1.2.1 Terapii imunodepresoare extracelulare

Inducerea toleranţei specifice prin injectarea antigenului

Injectarea antigenului în doză scăzută este capabilă de a induce


modificarea răspunsului imun la acel antigen. Acest fenomen este principiul
203
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

terapeutic al curelor de desensibilizare utilizate în alergologie. Injectarea


antigenului (alergenului) în doză scăzută (vaccinare) modifică natura Ig
secretate (creşte IgG, scade IgE), blochează degranularea mastocitelor şi
bazofilelor, stimulează limfocitele T supresoare.

Blocarea specifică a imunizării cu anticorpi.

În imunoterapia specifică antialergică de desensibilizare, mecanismul


principal al reducerii inflamaţiei alergice este blocarea sintezei de IgE
specifice şi sinteza de IgG alergen specific în urma administrării alergenului în
doze crescătoare (desensibilizare). În consecinţă anumite studii au arătat că
administrarea de IgG de sinteză specifici acelui alergen va avea efecte similare.
Dată fiind dezvoltarea tehnicilor de producţie a Ac umani recombinanţi, este
posibilă sinteza Ac antigen specifici anti alergen şi administrarea acestora în
cure de imunizare pasivă pentru prevenirea şi terapia alergiilor66.

Administrare de anticorpi

Anticorpi policlonali sau seruri antilimfocitare – globulinele


antitimocite sunt Ac citotoxici ce se leagă de moleculele de suprafaţă a LT
uman, CD2, 3, 4, 8, 11a, 18, 25, 44, 45, şi moleculele CMH I şi II. Aceşti anticorpi
distrug LT circulante prin citotoxicitate mediată de complement sau celular şi
blochează funcţia limfocitului prin legarea de suprafaţa acestuia. Este utilizată
globulina antilimfocitară Minnesota sau globulina antitimocitară ATG în mai
multe forme comerciale:
Thymoglobulin® (Genzyme) conţine gamaglobuline din ser de iepure
hiperimunizat împotriva limfocitelor T umane, utilizat în tratamentul
transplantului renal, a anemiei aplastice sau a sindromului mielodisplazic în
asociere cu alti imunosupresori.
Atgam® (Pfizer) cuprinde globuline antilimfocitare sub formă de
gamaglobulină cu IgG monoclonal extrase din ser de cal hiperimunizat cu
limfocite T, utilizat în tratamentul transplantului renal sau a anemiei aplastice
în asociete cu corticosteroizi sau azatioprină67
Anticorpi monoclonali
204
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Denumiţi „glonţul magic” anticorpii monoclonali au fost sinteizaţi pe


scară largă după ce cercetătorii Köhler şi Milstein68 au pus la punct o metodă
de sinteză a anticorpilor prin obţinerea de hibridoame – celule producătoare
de anticorpi din splină fuzate cu celule tumorale – cu replicare rapidă şi
purificarea anticorpilor obţinuţi pe această cale.

Etapele producţiei de anticorpi monoclonali

Figura 64 Etapele producţiei de Ac monoclonali (după


http://www.accessexcellence.org)
Astfel se pot sintetiza anticorpi cu specificitate pentru un singur determinant
antigenic, teoretic anticorpi anti – orice tip de moleculă ce îndeplineşte
condiţii de antigenicitate. A fost creată o clasă farmacologică nouă (alături de
alte medicamente biologice istorice - vaccinuri, insulina, hormoni, enzime) cu
reguli de sinteză, condiţionare şi denumiri diferite faţă de medicamentele de
sinteză chimică. Acest proces este domeniul medicamentelor biologice şi a
205
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

revoluţionat unele terapii în bolile autoimune, bolile canceroase. Lista


anticorpilor monoclonali cunoscuţi este prezentată în anexă.
Anticorpi monoclonali cu efect IS
 Ac monoclonali (MoAb) anti - CD3: Muromonab – CD3 (Orthoclone® OKT3
- Janssen-Cilag) este primul anticorp monoclonal de sinteză69 de origine
murină70 autorizat pentru utilizare în prevenţia rejectului de grefă, prin
efect anti – limfocitele T. Au apărut Ac monoclonali cu rata de success mai
mare în tratamentul rejectului de grefă (ex. teplizumab, visilizumab, etc.)
 Ac monoclonali (MoAb) anti - CD20 (rituximab, Rituxan® – utilizat în
limfom non-Hodgkin, artrită reumatoidă), CD 25 (daclizumab – Zenepax®,
basiliximab – Simulect®) utilizaţi în prevenţia rejectului de grefă, CD 52
(anti – receptor IL2 - Alemtuzumab – Campath® - utilizat în leucemia
cronică limfocitară) şi alţii CD4 (keliximab, zanolimumab, etc), CD11a
(efalizumab), CD18 (erlizumab), CD23 (lumiliximab), CD40 (teneliximab),
CD80 (galiximab) CD154 (Ruplizumab), etc.
 Ac monoclonali (MoAb) – anti factorului de necroză tumorală TNF:
o Infliximab – Remicade® – Ac monoclonal ce se leagă cu mare
afinitate de TNF alfa şi blochează legarea citokinelor şi
declanşarea mecanismelor autoimune în poliartrita
reumatoidă şi boala Crohn.
o Adalimumab (Humira®) – similar cu infliximab, este aprobat şi
în tratamentul PAR juvenile, spondilită ankilozantă, psoriazis
sever.

1.2.2 Imunodepresoare nespecifice – terapii intracelulare

Glucocorticoizii

Corticosteroizii sau glucocorticoizii sunt hormoni steroizi, produşi de


glanda corticosuprarenală sau de sinteză, cu rol în metabolismul glucidic,
proteic, hidro – electrolitic şi în procesele răspunsului inflamator şi imun.
Glucocorticoizii sunt o clasă de antiinflamatoare steroidiene cu acţiune
imunodepresoare la doze înalte.
Administraţi în organism în doze diferite produc efecte antiinflamatorii,
antialergice, catabolizante proteice, hiperglicemice, imunodepresive. GCC
206
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

previn producţia de IL – 1 şi IL - 6 a macrofagelor şi inhibă toate etapele


activării limfocitelor T. Modul de acţiune imunospuresiv al glucocorticoizilor
este complex, predominant celular:
- acţionează pe polimorfonuclearul neutrofil stabilizând membrana
lizozomală
- reduce numărul limfocitele T circulante
antrenează diminuarea eozinofilelor şi monocitelor circulante
- inhibă sinteza proteică a limfocitelor B, acţionând asupra răspunsului
imun umoral. Această acţiune se traduce prin diminuarea sintezei de anticorpi
şi diminuarea progresivă a valorii Ig circulante.
- inhibă degranularea mastocitară:
Corticosteroizi se clasifică după potenţă şi durată de acţiune:

- CS cu potenţă mică şi durată scurtă de acţiune (T1/2 de 8 - 12 ore)


cortizon (secreţie fiziologică), hidrocortizon (acetat sau hemisuccinat),
prednison, prednisolon, metilprednisolon, tixocortol pivalat – unitate
de doză 25 mg.

- GCC cu potenţă medie şi durată medie de acţiune (T1/2 de 12 - 36 ore)


prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolon,
parametazonă, fluprednisolon - unitate de doză 5 mg.

- GCC cu potenţă mare şi durată lungă de acţiune (T1/2 de 36 - 54 ore)


dexametazonă, betametazonă - unitate de doză 0,75 mg.
Ca imunosupresori se utilizează în boli autoimune reumatismale (RAA,
PAR, Polimiozită, LES, periarterită nodoasă, artrita temporomandibulară),
dermatologice (dermatite atopice, seboreice, pemfigus vulgar, eczeme)
hematologice (purpura trombocitopenică idiopatică, anemie hemolitică
autoimună) şi în alergii. Sunt utilizaţi de asemenea pentru inducţia,
menţinerea imunosupresiei împiedicând rejectul acut de grefă în transplantele
de ţesuturi şi organe. La administrare prezintă risc de infecţii, în special virale,
osteoporoză, ulcere şi acţiune hiperglicemiantă, hipertensiune; tulburările
psihice pot fi agravate în cursul tratamentului.
207
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Agenţi citotoxici (medicamente citostatice imunosupresoare)

Medicamentele citotoxice inhibă diviziunea celulară şi deprimă


proliferarea limfocitelor B şi T. Sunt cunoscute clase farmacologice
diferite :
 citostatice antimetabolice
Azatioprina (Imuran®)
Azatioprina este un analog purinic cu efect imunosupresor mai specific
faţă de corticosteroizi (fiind succesorul acestora în tratamentul rejectului de
grefă în 1959), afectează imunitatea celulară şi umorală, este utilizată în
leucemii acute şi cronice, hepatita autoimună, artrita reumatoidă, miastenia
gravis, rectocolita ulcero - hemoragică Crohn, administrat ca adjuvant în
prevenirea rejectului de grefă.
Metotrexatul este un analog de acid folic, folosit în artrita
reumatoidă şi alte boli ale ţesutului conjunctiv.
Micofenolat mofetil (Cellcept® - Hoffmann-La Roche), acid
micofenolic (Myfortic® micofenolate sodic; Novartis)
Micofenolat mofetil este un prodrog esteric hidrolizat in vivo în substanţa
activă imunosupresoare acid micofenolic. Derivat din ciuperca Penicillium
stoloniferum, acesta inhibă activitatea inositol monofosfat dehidrogenaza,
enzimă cheie în sinteza de novo a guanozinei, nucleotid ce intră în structura
ADN, în special în sinteza limfocitelor B şi T pe care, prin blocarea multiplicării
le suprimă. Este utilizat în profilaxia rejectului de organ şi pentru tratamentul
rejectului refractar de grefă, la pacienţii cu transplante renale alogenice.
Utilizarea sa este experimentată şi pentru alte boli autoimune.
 agenţi alchilanţi
Ciclofosfamida (Cytoxan®)
Se utilizează în boli autoimune ca psoriazis forma avansată, LES, anemia
hemolitică autoimună, granulomatoza Wegener şi alte forme de vasculită,
dermatite atopice persistente.
 antibiotice citotoxice – dactinomicina – utilizată în transplantul renal
208
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

1.2.3 Agenţi ce fixează imunofilinele

Ciclosporina

Ciclosporina (denumiri comerciale Cicloral®, Sandimmune®, Neoral®,


1970), inhibitor de clacineurină, este un peptid ciclic fungal ce se leagă de
proteina ciclofilina a limfocitelor T imunocompetente, blocând producţia de
interleukine a timocitelor.

Ţinta de acţiune a ciclosporinei este limfocitul T auxiliar fixându-l pe


membrana celulară şi blochează astfel eliberarea de IL-2. Poate fi
retroinhibant al eliberării de IL-1. Acţiunea sa este mai importantă asupra
fazei de inducere a răspunsului imun decât pe faza efectoare.
Ciclosporina este utilizată în transplantele de organ şi grefe de măduvă osoasă
pentru prevenţia rejectului de grefă, în boli autoimune ca psoriazis, artrita
reumatoidă, dermatită atopică persistentă, miastenia gravis, sclerodermie,
anemia aplastică, etc..

Tacrolimus

Tacrolimus (Prograf®) este o antiimunofilină ce inhibă imunitatea celulară


determinând liza limfocitelor T, utilizat în rejectul de grefă, reacţiile de
hipersensibilitate întârziată.

Rapamicina

Rapamicina (Sirolimus, Rapamune®) este o macrolidă produsă de bacterii


actinomicete, prezintă structură şi efect similar cu tacrolimus

Imunomodulatoare

Glatiramer acetat
Glatiramer acetat (Copolimer 1, Copaxone®) este un polimer cu patru
aminoacizi (acid glutamic, lisina, alanina, tirozina) cu structură similară cu
proteinei bazice din mielină. Mecanismul de acţiune nu este precis cunoscut,
distrage atacul autoimun ţintit împotriva mielinei (similar recţiilor încrucişate).
209
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Determină sinteza LTh2 în defavoarea LTh1 –


antiinflamatoare
proinflamatorii. Administrat subcutanat, reduce numărul şi severitatea
atacurilor în scleroza multiplă.

2. Terapii imunostimulatoare
Imunizarea – ansamblu de măsuri prin care se oferă organismului
protecţie specifică împotriva patogenilor frecvenţi şi agresivi asupra organismului.

Imunitatea organismului este naturală sau dobîndită:


Imunitatea naturală, compusă din imunitatea primară (rezistenţa naturală) sau
secundară (umorală, celulară)
Imunitatea dobândită – pasiv (natural sau artificial) sau activ (natural sau artificial)
Imunitatea dobândită face subiectul terapiilor imunostimulatoare. Aceasta
poate fi:
Imunitatea dobândită pasiv
Imunitatea poate fi dobândită fără ca sistemul imun să fie expus la un
anumit Ag, prin transferul serului sau γ globulinelor de la un donor imun către un
donor ne-imun la un anumit Ag. Este posibil ca transferul să fie făcut şi cu celule
imunocompetente.
Imunitate pasivă naturală – transferul imunităţii de la mama la făt
prin placentă – IgG sau prin colostru - IgA
Imunitate pasivă artificială – transferul pasiv al imunităţii prin
administrarea injectabilă a γ globulinelor de la un individ sau animal imun la acel
Ag.

Imunizarea pasivă. Seroterapia

Imunoterapia prin transferul de anticorpi

1) Seroterapie
2) Utilizarea de fracţiuni bogate în anticorpi
3) Imunoterapie prin transfer de anticorpi
Principii generale
Baza imunologică
210
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Seroterapia (utilizarea de gamaglobuline) este bazată pe noţiunea de transfer al


imunităţii de la individual imun la un individ nou, imunitatea transmisă fiind cu
acţiune imediată, dar tranzitorie.
- Seroprevenţie
- Seroprofilaxie
- Seroterapie
Utilizări practice
- Seruri de animale
- Seruri de origine umană

Gamaglobuline

- Gamaglobuline standard
- Prevenirea infecţiilor în cursul deficitelor imunităţii umorale, deficite
congenitale sau dobândite
- Sero - profilaxia bolilor infecţioase
- Gamaglobuline specifice

Avantaje şi inconveniente

Modul de acţiune
- Neutralizarea toxinelor
- Acţiune favorabilă asupra fenomenului de fagocitoză
- Acţiune favorabilă in vivo asupra fenomenelor de citotoxicitate anticorp
dependentă

Transferul pasiv al imunităţii se realizează în:

 Profilactic în hipo γ globulinemia = Ig – (IgG în principal) derivate din


plasmă sau ser uman prin fracţionare la rece. Pot fi utilizate în hepatita
acută virală (A), oreion.
 Infecţii acute – difterie, tetanos, rujeola, turbare, etc. = Ig specifice (SIG) –
gama globulină obţinută de la persoane ce au avut recent boala si s-au
211
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

însănătoşit sau de la voluntari umani hiperimunizaţi. Preparate


reprezentative
a Ig Hepatita B – din plasma umană cu titru crescut de Ac anti AgHBs
b Ig antirabică de provenienţă umană – voluntari hiperimunizaţi –
veterinari
c Ig antivaricela zoster – previne varicela la copii IS
d Ig antitetanos - antibotulism de provenienţă umană
e Ig anti Rho Rho-GAM – preparat din ser uman utilizat la femei RH - în
primele 72 ore de la naştere, avort al fatului Rh+, pentru prevenirea
sensibilizării mamei la hematiile RH+ ale viitorilor feţi sau la primipare Rh- în
ultimul trimestru.
 Otrăvire – muşcături de insecte sau reptile, botulism = Antitoxine - Ac ce
neutralizează toxinele – antiseruri, fără să aibă efect asupra organismului
ce produce toxina – recoltate de la voluntari umani imunizaţi, cai sau vaci,
concentrare, sterilizare, standardizare
1 Antitoxina botulinică
2 Antitoxina difterică DAT
3 Antitoxina tetanică
4 Antiveninuri pentru muşcături de şarpe – coral, cobră, etc.
Efectul terapeutic de imunoprotecţie este imediat, de scurtă durată,
poate determina frecvent complicaţii ca şi boala serului (febră, rash, artralgii,
vasculită, nefrită) şi anafilaxie. Este preferată γ globulina umană celor
heterologe (animale – intens alergene). Ig homologă (umană) poate avea riscul
de transmitere HIV, HVB sau alte boli cu transmitere sanguină.

Transferul pasiv al celulelor imunocompetente poate fi realizat în boli


ce implică un răspuns imun secundar mediat celular (cancer, HIV, alte
imunodepresii), fiind dificilă histocompatibilizarea pentru evitarea rejectului
grefei de celule.
212
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Imunizarea activă

Imunizarea activă are ca rezultat dobândirea imunităţii prin expunerea


organismului la anumite antigene prin mecanismele răspunsului imun specific
(secundar).

a. Imunitatea activă naturală

Imunitatea activă naturală se realizează prin expunerea organismului


în mod natural la diverşi agenţi patogeni, organismul face infecţii subclinice
(asimptomatice sau paucisimptomatice) sau manifestate clinic sub formă de
boală, dezvoltă răspunsul imun celular sau umoral, activează sistemele
memoriei imune şi rezultă astfel o protecţie a organismului de durată
variabilă la un anumit patogen. Ca exemplu avem imunitatea după bolile
copilăriei, varicelă, rujeolă, rubeolă, etc.

b. Imunitate activă artificială

Imunizarea activă artificială – imunoprofilaxia activă – se realizează


prin vaccinuri
Administrarea Ag în formă de vaccinuri. Tipuri de vaccinuri:
1. germeni vii atenuaţi – vaccinuri vii (bacteriene sau virale)
2. germeni morţi
3. fracţiuni de germeni
4. toxoizi – toxine secretate detoxifiate
5. recombinanti de determinanţi
Inoculitate - vaccinurile inactive sunt în general mai puţin eficiente decât
vaccinurile vii, sunt mai inofensive. Vaccinurile vii sunt responsabile de
majoritatea accidentelor post-vaccinale datorită reapariţiei virulenţei sub
efectul diverselor circumstanţe. Vaccinurile inactive, total avirulente, pot să
aibă efecte nedorite.
1. Vaccinuri vii
În administrarea vaccinurilor vii are loc mimarea infecţiei sau expunerea
terapeutică - administrarea organismelor cultivate, capabile de a produce
simptome foarte blânde sau asimptomatice. Sunt utilizate pentru imunizarea
213
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

împotriva unor infecţii virale: pojar (rujeolă), rubeolă, oreion, varicelă zoster
(în cadrul vaccinului - RORV) sau BCG – bacillus Calmette Geurin -
Mycobacterium bovis – împotriva tuberculozei, vaccinul antipolio, febra
galbenă (pentru călători), hepatita A, influenza. Vaccinurile vii produc
simptome uşoare şi autolimitante, determină imunitate consecutivă umorală
şi celulară. Administrate la organisme imunosuprimate sau imunocompromise,
pot determina simptome de boală majore şi potenţial fatale. Dacă sunt
atenuate prin prelucrări (pasaj animal, prelucrări termice) sunt mai puţin
patogene dar se pot reactiva şi pot produce de asemenea boala. De aceea
vaccinul polio viu – Sabin a fost înlocuit cu vaccinul polio atenuat – Salk.
2. Vaccinuri cu germeni morţi – inactivarea organismului
patogen prin tratare termică, substanţe chimice sau UV
(acetonă, formol, thiomersal, fenol). Au fost elaborate multiple
vaccinuri cu germeni morţi – influenza, HAV, holera, febra
tifoidă (sallmonella typhi), pertussis (înlocuit cu varianta de
fragmente de componente bacteriene Bordetella pertussis).
3. Vaccinuri subunitare
Vaccinurile subunitare conţin determinanţi antigenici ai germenilor patogeni

– fracţiuni de germeni – componente structurale proteice sau polizaharide


imunogene (capsula pentru streptococcus pneumoniae/proteine sau pili de
aderenţă). Polizaharidele, pentru a deveni mai imunogene, se conjugă cu
proteine (hemofilus, meningococcus, pneumococcus). Vaccinul antihepatitic B,
vaccinul antirabic sunt sintetizate prin clonarea proteinelor antigenice pe
vectori (drojdie). Vaccinurile subunitare reduc riscurile de toxicitate şi
activarea infecţiilor dar sunt mai puţin antigenice şi necesită rapeluri
periodice. Vaccinul Hemophylus influenza B – are carrieri proteine
membranare din Neisseria sau toxoizi de tetanos.
- toxoizi – vaccinuri ce conţin ca antigene toxine secretate de germenii
patogeni şi detoxifiate. Aceştia rămân imunogeni dar nu mai sunt toxici.
214
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Toxină

modificare chimică

Componenta toxică

Figura 65 Modificarea toxinei la toxoid (după A. Ghaffar)

Exemple de vaccinuri cu toxoizi: Corynebacterium diphtheriae şi


Clostridium tetani – vaccinul antidifteric şi antitetanic (din DTP – diftero -
tetano – pertusis, precipitate cu K3Al sau absorbit pe sulfat de aluminiu,
conferă peste un an de protecţie împotriva bolii); vaccinul antiholeric (Vibrio
cholerae)

Aici menţionăm polivaccinuri – Polidin – stimularea imunităţii la


mai mulţi Ag comuni (strepto, staphylo, meningococ). Polidinul este un
preparat polibacterian imunomodulator, constituit dintr-un amestec de 13
suspensii bacteriene specii gram-pozitive şi gram-negative, inactivate termic,
lizate partial prin bila (1%), diluate in solutie cloruro-sodica (0,875%), cu o
concentratie standard de 48 milioane germeni inactivati/ml produs.

Compoziţia în substanţe active pentru un mililitru este: Staphylococcus


aureus 6 milioane germeni inactivaţi, Streptococcus pyogenes 3 milioane
215
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

germeni inactivaţi, Streptococcus viridans 3 milioane germeni inactivati,


Streptococcus faecalis 11 milioane germeni inactivaţi,
Streptococcus pneumoniae 6 milioane germeni inactivaţi, Escherichia coli 10
milioane germeni inactivati, Klebsiella pneumoniae 6 milioane germeni
inactivaţi, Neisseria catarrhalis 3 milioane germeni inactivati, cu conservant
fenol 0,25% 71 . Polidinul este creat şi produs în România, la Institutul
Cantacuzino, fiind un imunomodulator administrat cu scop profilactic pentru
stimularea rezistenţei antiinfecţioase nespecifice.

 Vaccinuri noi - recombinanti de determinanţi antigenici – în stadiu


investigaţional sau utilizate experimental.
1. Ac anti – idiotip – împotriva polizaharidelor de suprafaţă
celulară, determină un răspuns imun de durată cu memorie
imunologică
2. Vaccinuri ADN – peptide cu gene virale clonate în vectori –
injectate produc un răspuns imun asemănător cu vaccinurile
cu virusuri atenuate
3. Peptide imunodominante – Ag HBs cultivaţi pe
Saccharomyces cerevisiae modificat genetic genetic
4. Vaccinuri autologe – vaccinuri ce utilizează celule
imunocompetente proprii (celule dendritice sau LT cu
memorie) extrase din circuitul sanguin, ce au fost sensibilizate
la un anumit determinant antigenic in vitro (exemplu:
Provenge ® (sipuleucel - T) indicat pentr tratamentul
cancerului de prostată asimptomatic sau minim simptomatic
metastatic, rezistent la terapia cu hormoni; vaccinul cu celule
dendritice în melanomul malign sau alte cancere – în stadiu
investigaţional).

ADJUVANŢI – substanţe chimice sau biologice adăugate ca excipienţi


în vaccinuri ce determină un răspuns imun amplificat, prin activarea
mecanismelor inflamaţiei (în special prin activarea fagocitelor mononucleare
şi inducţia CK ce cresc răspunsul limfocitelor Th1 Th2. Exemple:
5. Săruri – Al(OH)3, fosfat de Al, fosfat de Ca (hidroxid de beriliu)
216
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

6. Polimeri sintetici, Particule sintetice – lipozomi, polilactaţi


7. Produşi bacterieni – uleiuri minerale, detergenţi +/-B.
Pertussis (adjuvantul Freund), micobacterii (BCG), Nocardia
8. Polinucleotide - CpG
9. Citokine – IL-1, IL-2, IL-12, IFN-γ, etc. – folosite experimental
în cancer
Durata răspunsului imun post contact natural sau vaccinare
- pentru toată viaţa – rujeola, rubeola, oreion, varicelă, tuberculoză,
febra galbenă
- pentru ani – HVB, antitetanic – 10 ani
- pentru luni – holera

Imunoprofilaxia secundară

Administrare conform unor scheme de vaccinare permanent actualizate de


comisia de boli infecţioase
1. DTP – difteria – tetanus – pertussis – toxoide şi compon bact inactivate
– din luna a II – a de viaţă şi 3 rapeluri la patru, şase, 12 luni.
2. HVB – Ag viral inactiv, recombinant – administrat la naştere, două luni
şi şase luni
3. VPO/VPI – antipolio – Sabin oral (viu)– imunit in infecţia intestinală şi
sistemică/ Salk inactivat determină imunitate doar în infecţia
sistemică (im, cu DTP) luna a II-a de viaţă, cu rapel.
4. RRO-V (MMRV) – subcutanat la 12 – 15 L + rapel la 6A sau 12A
5. BCG -
6. Vaccin rubeolic – la fete – virusul este teratogen daca e dobândit în
timpul sarcinii
7. HVA – IM la nevoie
8. Turbare – antirabic – virus inactivat – IM, ID – post expunere sau la
persoane expuse
9. Variolic – prima data 1976 Jener – eradicată, nu se mai administrează
10. Febra galbenă – deplasare în zone endemice (Africa)
11. Antrax – persoane expuse la animale
217
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

12. Influenza, Meningococ, Pneumococ, Rotavirus – pacienţi sau


persoane la risc
13. Antiholeric, anti-tific, encefalita japoneză – zone endemice
Momentul administrării vaccinurilor este diferit:
1. Profilactic – pre-expunere
2. Terapeutic – post-expunere (anti-rabic) – când invazivitatea
germenului e mare sau expunerea este masivă la virus, când perioada
de incubare e mică si organismul nu are timp suficient de a declanşa
RIC
Se combină şi cu imunizarea artificială pasivă în cazul administrării post-
expunere la boală, sau la pacienţi imunocompromişi (hipogamaglobulinemie).
Căi de administrare a vaccinurilor
 Injectabil – im/sc şi id - rapel
 Oral – polio Sabin – conferă imunitate şi în comunitate prin picăturile
Pfluger (se administrează cu atenţie la membrii de familie
imunodeprimaţi)
 Intranazal – influenza – eficienţă redusă

Reacţii adverse la imunizare


 Febră, Rău
 Artralgii – rubeola
 Boala serului – doze mari de proteine străine – antitoxina difterică
 Convulsii potenţial fatale – pertussis, cu plâns peste 3 ore, hipertermie
peste 40C, comă
 Tulburări neurologice – influenza – Sindrom Guillaume Barre –
polineuropatia progresivă reversibilă acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy (AIDP),
 Alergii – vaccinuri virale cultivate pe ou (rujeola, oreon, influenza,
febra galbenă) sau la antibiotice sau conservanţi pe bază de mercur –
vaccinuri virale
 Efecte inflamatorii marcate – la rapeluri
 Cele mai frecvente RA – la DTP datorită P – se utilizează mai nou
preparate acelulare de pertussis (RA 48h)
Locale – rubor, edem durere 1/3 doze
218
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Moderate sistemice
Febră, ameţeli, - 1/3
Vomă, anorexie / 1/5-15
Sistemice grave
Febră persistentă, plâns - 1/100 – 300
Convulsii, colaps - 1/1750
Encefalopatie acută - 1/100. 000
Deficit neurologic permanent 1/300.000

Citokine ca medicamente sau ţinte terapeutice

Citokinele sunt molecule de sinteză a celulelor din organism, fiind


utilizate mai ales de celulele sistemului imun pentru comunicare intercelulară.
Ele au un rol critic în procesele fiziologice normale în organism, producţia
excesivă sau alterările funcţiilor lor pot conduce la consecinţe patologice.
În prezent sunt studiate şi utilizate citokine cu rol asupra sistemului imun şi
terapii anti – citokine, ca agenţi terapeutici în numeroase boli imune şi
inflamatorii .

Interleukine

Aldesleukina (Proleukin®) este o limfokină similară cu interleukina 2,


produsă prin tehnologia ADN recombinant folosind tulpini de E. colli genetic
grefată cu gena umană a interleukinei IL 2. Se obţine o IL 2 modificată, ce
acţionează ca factor de creştere a limfocitelor T, acţionând ca agonist asupra
receptorilor IL 2 alfa si beta72.
Este utilizată ca agent antineoplazic în carcinomul renal, induce
creşterea multiplicării limfocitelor, creşterea citotoxicităţii LT, stimularea
activităţii celulelor killer activate prin interleukină (LAK) şi a celuleor natural
killer (NK)1.
219
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Oprelvekin (Neumega®) este precursor al interleukinei IL – 11, cu


activitate hematopoietică, respectiv stimulare a megacariocitelor şi
promovarea trombopoiezei,a formării şi maturării trombocitelor. Are şi efecte
non hematopoietice ca stimularea regenerării mucoasei intestinale lezate,
inhibitor al adipogenezei, inducerea proteinelor de fază acută (ex. fibrinogen)
şi inhibarea citokinelor proinflamatorii produse de macrofage. Este indicat în
prevenirea trombopeniilor severe mai ales în cursul chimioterapiei din cancer.

Interferoni

Interferonii sunt o categorie a citokinelor sintetizaţi de celulele


imunocompetente ca în prezenţa celulelor patogene: bacterii, paraziţi dar mai
ales virusuri şi în prezenţa celulelor tumorale, având ur rol important în
recunoaşterea şi eliminarea acestora din organism. În terapie sunt utilizaţi
următorii interferoni: IFN α2A, IFN α2B, IFN β1a, IFN β1b (scleroza multiplă),
Alfacon 1, Peginterferon α2b, Peginterferon α2a, cu rol principal în susţinerea
tratamentelor antivirale, prevenţia recăderilor infecţiilor virale cronice dar şi
ca anticarcinogenice (în cancere hematologice, leucemii şi limfoame) şi în
cursul bolilor autoimune (scleroza multiplă).

Factori de creştere

Factorii de creştere sunt glicoproteine secretate sau de sinteză, ce


determină dezvoltarea unui anumit tip sau categorie de celule prin legarea de
receptorii specifici de suprafaţă şi stimulează proliferarea, diferenţierea,
implicarea şi activarea funcţională a acelor celule, de regulă celule ale
sistemului hematopoietic. Sunt utilizaţi în terapie factorii de stimulare a
coloniilor de granulocite - G CSF – filgrastim (Neupogen®) ce stimulează
producţia de PMN, bazofile, mastocite, factorul de stimulare a coloniilor de
granulocite şi macrofage - GM-CSF –(Neulasta®) şi molgramostim (Leucomax),
promegapoietin - factorul de stimulare a megacariocitelor, factorul de
stimulare a celulelor stem – SCF (Ancestim® ).
220
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Alte produse biologice active imunologic

Sunt utilizate în terapie produse active biologic ca: imunostimulent


BCG, adenina LEUCO 4, AERODIN, BRONHODIN, CANTASTIM, SOD NATURAL,
Glicofosfopeptical IMMUNOFERON, Viscum album Isorel A, Iscador M, P,
Echinacea, Curcumina, catechine, etc.
221
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ANEXA 1 - Lista anticorpilor monoclonali


Name Trade name Target Source Notes 49. Dacliximab (= daclizumab) Zenapax
1. 3F8 tu(m) o binds to GD2, li(m) zu
neuroblastoma 50. Daclizumab Zenapax li(m) zu
2. Abagovomab[1] go(v) o 51. Denosumab[15] o(s) u
3. Abatacept Orencia ? ? fusion protein 52. Detumomab tu(m) o
4. Abciximab ReoPro ci(r) xi 53. Dorlimomab aritox[16] li(m) o
5. ACZ885 (= canakinumab) ki(n) u 54. Dorlixizumab li(m) xizu
6. Adalimumab Humira li(m) u 55. Ecromeximab[7] me(l) xi
7. Adecatumumab[2] tu(m) u bi-specific T- 56. Eculizumab[7] Soliris li(m) zu
cell engager 57. Edobacomab ba(c) o
8. Aflibercept ? ? fusion protein 58. Edrecolomab Panorex co(l) o
9. Afutuzumab[3] tu(m) zu 59. Efalizumab[17] Raptiva li(m) zu blocks T-
cell migration
10. Alacizumab pegol[4] ci(r) zu
60. Efungumab[1] Mycograb fu(ng) u
11. Alemtuzumab[5] Campath tu(m) zu
61. Elsilimomab[10] li(m) o
12. Altumomab tu(m) o
62. Enlimomab pegol[18] li(m) o
13. Afelimomab li(m) o
63. Epitumomab cituxetan[10][19] tu(m) o
14. Anatumomab mafenatox tu(m) o
64. Epratuzumab tu(m) zu
15. Anrukinzumab[4] (IMA-638)[6] ki(n) zu
65. Erlizumab[20] li(m) zu
16. Apolizumab[7] li(m) zu
66. Ertumaxomab[9] Rexomun tu(m) axo
17. Arcitumomab tu(m) o
67. Etanercept Enbrel ? ? fusion protein
18. Aselizumab[8] li(m) zu
68. Etaracizumab ci(r) zu
19. Atlizumab li(m) zu
69. Exbivirumab[21] vi(r) u
20. Atorolimumab li(m) u
70. Fanolesomab[22] NeutroSpec le(s) o
21. Bapineuzumab[9] neu(r) zu
71. Faralimomab li(m) o
22. Basiliximab Simulect li(m) xi
72. Felvizumab vi(r) zu
23. Bavituximab[1] tu(m) xi
73. Fezakinumab[23] ki(n) u
24. Bectumomab LymphoScan tu(m) o
74. Figitumumab tu(m) u
25. Belatacept ? ? fusion protein
75. Fontolizumab[7] HuZAF li(m) zu
26. Belimumab[10] LymphoStat-B li(m) u
76. Foravirumab[3] vi(r) u
27. Bertilimumab[8] li(m) u
77. Fresolimumab[24] li(m) u
28. Besilesomab[11] le(s) o
78. Galiximab[10] li(m) xi
29. Bevacizumab[5] Avastin ci(r) zu
79. Gantenerumab[14] ne(r) u
30. Biciromab brallobarbital ci(r) o
80. Gavilimomab[20] li(m) o
31. Bivatuzumab mertansine tu(m) zu
81. Gemtuzumab ozogamicin Mylotarg tu(m)
32. Blinatumomab tu(m) o
zu
33. bi-specific T-cell engager Brentuximab
82. Golimumab[21] li(m) u
vedotin[12] tu(m) xi
83. Gomiliximab li(m) xi
34. Briakinumab[13] ki(n) u
84. Ibalizumab[14] li(m) zu
35. Canakinumab[14] ki(n) u
85. Ibritumomab tiuxetan Zevalin tu(m) o
36. Cantuzumab mertansine[10] tu(m) zu
86. Igovomab go(v) o
37. Capromab pendetide Prostascint pr(o) o
87. Imciromab ci(r) o
38. Catumaxomab[9] Removab tu(m) axo
88. Infliximab Remicade li(m) xi
39. Cedelizumab li(m) zu
89. Intetumumab[25] tu(m) u
40. Certolizumab pegol[2] Cimzia li(m) zu
90. Inolimomab li(m) o
41. Cetuximab Erbitux tu(m) xi
91. Inotuzumab ozogamicin[11] tu(m) zu
42. Citatuzumab bogatox[3] tu(m) zu
92. Ipilimumab[15] li(m) u
43. Cixutumumab tu(m) u
93. Iratumumab[15] tu(m) u
44. Clenoliximab li(m) xi
94. Keliximab li(m) xi
45. CNTO 148 (= golimumab) li(m) u
95. Labetuzumab[17] tu(m) zu
46. CNTO 1275 (= ustekinumab) ki(n) u
96. Lemalesomab[20] le(s) o
47. Conatumumab[3] tu(m) u
97. Lebrikizumab[26] ki(n) zu
48. Dacetuzumab[4] tu(m) zu
98. Lerdelimumab[5] li(m) u
99. Lexatumumab[1] tu(m) u
222
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

100. Libivirumab[21] vi(r) u 156. Polyclonal ab Ruplizumab[5] li(m) zu


101. Lintuzumab tu(m) zu 157. Satumomab tu(m) o
102. Lucatumumab[4] tu(m) u 158. Sevirumab vi(r) u
103. Lumiliximab[2] li(m) xi 159. Sibrotuzumab tu(m) zu
104. Mapatumumab[9] tu(m) u 160. Sifalimumab[33] li(m) zu
105. Maslimomab li(m) o 161. Siltuximab tu(m) xi
106. Matuzumab[8] tu(m) zu 162. Siplizumab[7] li(m) zu
107. Mepolizumab Bosatria li(m) zu 163. Solanezumab[28] ne(r) zu
108. Metelimumab[22] li(m) u 164. Sonepcizumab[34] ci(r) zu
109. Milatuzumab[4] tu(m) zu 165. Sontuzumab[29] tu(m) zu
110. Minretumomab tu(m) o 166. Stamulumab[15][29] mu(l) u
111. Mitumomab tu(m) o 167. Sulesomab LeukoScan le(s) o
112. Morolimumab li(m) u 168. Tacatuzumab tetraxetan tu(m) zu
113. Motavizumab[1] Numax vi(r) zu 169. Tadocizumab[29] ci(r) zu
114. Muromonab ? o 170. Talizumab[10] li(m) zu
115. MYO-029 (= stamulumab) mu(l) u 171. Tanezumab[3] ne(r) zu
116. Nacolomab tafenatox co(l) o 172. Taplitumomab paptox[20] tu(m) o
117. Naptumomab estafenatox[27] tu(m) o 173. Tefibazumab[11] Aurexis ba(c) zu
118. Natalizumab Tysabri li(m) zu 174. Telimomab aritox li(m) o
119. Nebacumab ba(c) u 175. Tenatumomab[4] tu(m) o
120. Necitumumab[28] tu(m) u 176. Teneliximab[7] li(m) xi
121. Nerelimomab li(m) o 177. Teplizumab[14] li(m) zu
122. Nimotuzumab[15][29] BIOMAb EGFR 178. TGN1412 li(m) zu
tu(m) zu 179. Ticilimumab (= tremelimumab) li(m) u
123. Nofetumomab merpentan Verluma 180. Tigatuzumab[4] tu(m) zu
tu(m) o 181. TNX-355 (= ibalizumab) li(m) zu
124. Ocrelizumab[15] li(m) zu 182. TNX-650 ? ? TNX-901 (= talizumab)
125. Odulimomab li(m) o li(m) zu
126. Ofatumumab[9] tu(m) u 183. Tocilizumab[2] Actemra li(m) zu
127. Omalizumab[20] Xolair li(m) zu 184. Toralizumab[7] li(m) zu
128. Oportuzumab monatox[28] tu(m) zu 185. Tositumomab tu(m) o
129. Oregovomab[22] OvaRex go(v) o 186. Trastuzumab Herceptin tu(m) zu
130. Otelixizumab[4] li(m) xizu 187. Tremelimumab li(m) u
131. Pagibaximab[9] ba(c) xi 188. Tucotuzumab celmoleukin[15][29]
132. Palivizumab Synagis vi(r) zu tu(m) zu
133. Panitumumab[21] Vectibix tu(m) u 189. Tuvirumab vi(r) u
134. Panobacumab[28] ba(c) u 190. Urtoxazumab[2] tox(a) zu
135. Pascolizumab[7] li(m) zu 191. Ustekinumab[3] ki(n) u
136. Pemtumomab Theragyn tu(m) o 192. Vapaliximab[7] li(m) xi
137. Pertuzumab[10] Omnitarg tu(m) zu 193. Vedolizumab tu(m) zu
138. Pexelizumab[17] li(m) zu 194. Veltuzumab[4] tu(m) zu
139. Pintumomab tu(m) o 195. Vepalimomab li(m) o
140. Priliximab li(m) xi 196. Visilizumab[20] Nuvion li(m) zu
141. Pritumumab[10] tu(m) u 197. Volociximab[9] ci(r) xi
142. PRO 140 vi(r) zu 198. Votumumab HumaSPECT tu(m) u
143. Rafivirumab[3] vi(r) u 199. Yttrium (Y 90) clivatuzumab
144. Ramucirumab ci(r) u tetraxetan[35] tu(m) zu
145. Ranibizumab[2] Lucentis anib(i) zu 200. Zalutumumab[9] tu(m) u
146. Raxibacumab[11] ba(c) u 201. Zanolimumab[2] HuMax-CD4 li(m) u
147. Regavirumab vi(r) u 202. Ziralimumab[20] li(m) u
148. Reslizumab[17] li(m) zu 203. Zolimomab aritox li(m) o
149. Rilonacept Arcalyst ? ? fusion protein
150. Rilotumumab[30] tu(m) u
151. Rituximab MabThera tu(m) xi
152. Robatumumab tu(m) u
153. Rontalizumab[31] li(m) zu
154. Rovelizumab li(m) zu
155. Rozrolimupab[32] li(m) u
223
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ANEXA II - Plasmafereza – indicaţii


terapeutice
După The American Society for Apheresis (ASFA) Apheresis Applications Committee
Abbreviations: NC – not-categorized; TA – therapeutic apheresis
AUTOIMMUNE 41. Refractory or non-refractory Plasma
5. Catastrophic antiphospholipid syndrome exchange IV NC
6. Plasma exchange III NC 42. Malaria
7. Cryoglobulinemia 43. Severe Erythrocytapheresis II III
8. Plasma exchange I II 44. Myeloma and acute renal failure
9. Pemphigus vulgaris 45. Plasma exchange III II
10. Plasma exchange III NC 46. Posttranfusion purpura
11. Extracorporeal photopheresis III NC 47. Plasma exchange III I
12. Systemic lupus erythematosus 48. Red cell alloimmunization in pregnancy
13. Manifestations other than nephritis Plasma 49. Plasma exchange II III
exchange 50. Sickle cell disease
14. Nephritis Plasma exchange IV NC 51. Life and organ threatening
HEMATOLOGIC Erythrocytapheresis I I
15. ABO incompatible hematopoietic 52. Stroke prophylaxis Erythrocytapheresis II
progenitor cell transplantation NC
16. Plasma exchange II II 53. Prevention of iron overload
17. Aplastic anemia; pure red cell aplasia Erythrocytapheresis II NC
18. Plasma exchange III III 54. Thrombocytosis
19. Autoimmune hemolytic anemia: warm 55. Symptomatic Thrombocytapheresis II I
autoimmune hemolytic anemia: cold agglutinin 56. Prophylactic or secondary
disease Thrombocytapheresis III NC
20. Plasma exchange III NC 57. Thrombotic thrombocytopenic purpura
21. Babesiosis 58. Plasma exchange I I
22. Severe Erythrocytapheresis II III METABOLIC
23. Coagulation factor inhibitors 59. Acute liver failure
24. Immunoadsorption III NC 60. Plasma exchange III III
25. Plasma exchange III II 61. Familial hypercholesterolemia
26. Cutaneous T cell lymphoma; mycosis 62. Homozygotes Selective Removal I I
fungoides 63. Heterozygotes Selective Removal II I
27. Erythrodermic Extracorporeal 64. Plasma exchange II II
photopheresis I I 65. Hypertriglyceridemic pancreatitis
28. Non-erythrodermic Extracorporeal 66. Plasma exchange III NC
photopheresis IV NC 67. Overdose and poisoning
29. Erythrocytosis; polycythemia vera 68. Mushroom poisoning Plasma exchange II
30. Symptomatic Erythrocytapheresis II II III
31. Graft-versus-host disease 69. Other compounds Plasma exchange III III
32. Skin Extracorporeal photopheresis II NC 70. Phytanic acid storage disease (Refsum’s
33. Non-skin Extracorporeal photopheresis III disease)
NC 71. Plasma exchange II I
34. Hyperleukocytosis 72. Sepsis
35. Leukostasis Leukocytapheresis I I 73. Plasma exchange III NC
36. Prophylaxis Leukocytapheresis III NC 74. Thyrotoxicosis
37. Hyperviscosity in monoclonal 75. Plasma exchange
gammopathies MISCELLANEOUS
38. Plasma exchange I II 76. Dilated cardiomyopathy
39. Idiopathic thrombocytopenic purpura 77. Immunoadsorption P NC
40. Refractory Immunoadsorption II II 78. Inflammatory bowel disease
79. Adoptive cytapheresis P NC
224
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

80. Macular degeneration, age-related 115. Focal segmental glomerulosclerosis


81. Membrane differential filtration P NC 116. Primary Plasma exchange III NC
NEUROLOGICAL 117. Secondary Plasma exchange III III
82. Acute disseminated encephalomyelitis 118. Hemolytic uremic syndrome; thrombotic
83. Plasma exchange III NC microangiopathy; transplant associated
84. Acute inflammatory demyelinating microangiopathy
polyneuropathy (Guillain-Barre´ syndrome) 119. Idiopathic HUS Plasma exchange III III
85. Plasma exchange I I 120. Other Plasma exchange III NC
86. Chronic inflammatory demyelinating 121. Transplant associated microangiopathy
polyradiculoneuropathy Plasma exchange III NC
87. Plasma exchange I I 122. Diarrhea associated pediatric Plasma
88. Lambert-Eaton myasthenic syndrome exchange IV NC
89. Plasma exchange II II 123. Rapidly progressive glomerulonephritis
90. Multiple sclerosis 124. Plasma exchange III II
91. Acute CNS inflammatory demyelinating 125. Renal transplantation: antibody mediated
disease Plasma exchange II II rejection; HLA desensitization
92. Devic’s syndrome Plasma exchange III NC 126. Antibody mediated rejection Plasma
93. Chronic progressive Plasma exchange III III exchange II NC
94. Myasthenia gravis 127. HLA desensitization Plasma exchange II III
95. Plasma exchange I I
96. Paraneoplastic neurologic syndromes
97. Plasma exchange III III
98. Immunoadsorption III NC RHEUMATIC
99. Paraproteinemic polyneuropathies 128. Rheumatoid arthritis, refractory
100. IgG/IgA Plasma exchange I I 129. Immunoadsorption II II
101. IgM Plasma exchange II II 130. Scleroderma (progressive systemic
102. Multiple myeloma Plasma exchange III III sclerosis)
103. IgG/IgA/IgM Immunoadsorption III III 131. Plasma exchange III III
104. Pediatric autoimmune neuropsychiatric 132. Extracorporeal photopheresis IV NC
disorders associated with streptococcal infections; TRANSPLANTATION
Sydenham’s chorea 133. ABO incompatible solid organ
105. Severe PANDAS Plasma exchange I II transplantation
106. Severe SC Plasma exchange I II 134. Kidney Plasma exchange II NC
107. Rassmussen’s encephalitis 135. Heart (infants) Plasma exchange II NC
108. Plasma exchange II III 136. Liver Plasma exchange III NC
109. Stiff-person syndrome 137. Heart transplant rejection
110. Plasma exchange III III 138. Prophylaxis Extracorporeal photopheresis
RENAL I III
111. ANCA-associated rapidly progressive 139. Treatment Extracorporeal photopheresis II
glomerulonephritis (Wegener’s granulomatosis) III
112. Plasma exchange II II 140. Plasma exchange III III
113. Anti-glomerular basement membrane 141. Lung transplant
disease (Goodpasture’s syndrome) 142. Extracorporeal photopheresis III NC
114. Plasma exchange I I
225
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

ANEXA III – Vaccinuri autorizate în România

1. AMBIRIX VACC ANTIHEPATIC A (INACTIVAT) + VACC. ANTIHEPAT B SUSP.


INJ. J07BC20 W51445002 GLAXO SMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
2. AVAXIM 160 U VACCIN HEPATITIC A INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BC02 W13439001 SANOFI PASTEUR SA – FRANTA
3. AVAXIM 80 U Pediatric VACCIN HEPATITIC A INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BC02 W42326002 SANOFI PASTEUR SA - FRANTA
4. CANTGRIP VACCIN GRIPAL SUSP. INJ. J07BB02 W54923001 INCDMI
CANTACUZINO - ROMANIA
5. CELVAPAN VACCIN GRIPAL PANDEMIC SUSP.
INJ. J07BB01 W54157001 BAXTER AG - AUSTRIA
6. CERVARIX VACCIN PAPILOMAVIRUS UMAN (TIPURILE 16 SI 18) SUSP.
INJ. J07BM02 W52751001 GLAXO SMITHKLINE BIOLOGICALS SA – BELGIA
7. DARONRIX VACCIN GRIPAL PANDEMIC SUSP. INJ.
MULTIDOZA J07BB01 W51935001 GLAXO SMITHKLINE BIOLOGICALS SA -
BELGIA
8. ENCEPUR ADULTI VACCIN CONTRA ENCEFALITEI DE CAPUSE, INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BA01 W13338001 NOVARTIS VACCINES AND DIAGNOSTICS GMBH&CO KG
- GERMANIA
9. ENGERIX-B 10, 20 µg/0,5 ml VACCIN HEPATITIC B SUSP.
INJ. J07BC01 W52082010 GSK BIOLOGICALS SA - BELGIA
10. EUVAX B PEDIATRIC, vaccin hepatic B recombinat VACCIN HEPATITIC B SUSP.
INJ. J07BC01 W13367004 LG LIFE SCIENCES POLAND SP.ZO.O - POLONIA
11. FENDRIX VACCIN HEPATITIC B SUSP. INJ. J07BC01 W51517001 GLAXO
SMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
12. FLUARIX(R) VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BB02 W13375006 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA –
13. FOCETRIA 15µg/ml VACCIN GRIPAL PANDEMIC SUSP.
INJ. J07BB02 W52134001 NOVARTIS VACCINES AND DIAGNOSTICS S.R.L. - ITALIA
14. GARDASIL VACCIN PAPILOMAVIRUS SUSP. INJ. IN SERINGA
PREUMPLUTA J07BM01 W51828010 SANOFI PASTEUR MSD S.N.C. - FRANTA
15. GRIPLAVAL, vaccin gripal (virion fragmentat, inactivat) VACCIN GRIPAL
INACTIVAT SUSP. INJ. J07BB02 W52329001 GLAXOSMITHKLINE (GSK) SRL -
ROMANIA
16. HAVRIX ADULT 1440 VACCIN HEPATITIC A INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BC02 W13311001 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS S.A. – BELGIA
17. HAVRIX(R) JUNIOR 720 VACCIN HEPATITIC A INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BC02 W13310004 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA – BELGIA
18. HBVAXPRO 5, 10, 40 µg/ml VACCIN HEPATITIC B SUSP. INJ. IN SERINGA
PREUMPLUTA J07BC01 W52567005 SANOFI PASTEUR MSD SNC - FRANTA
19. HEPAVAX-GENE TF, vaccin hepatic B recombinat pentru adulti VACCIN
HEPATITIC B SUSP. INJ. J07BC01 W43785001 BERNA BIOTECH ITALIA SRL –
ITALIA
226
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

20. IDFLU 9,15 µg/tulpina VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP.


INJ. J07BB02 W54149003 SANOFI PASTEUR MSD SNC - FRANTA
21. IMOVAX POLIO VACCIN POLIOMIELITIC TRIVALENT INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BF03 W13321001 SANOFI PASTEUR SA - FRANTA
22. INFANRIX PENTA VACCIN COMBINAT DTP-HBV-IPV SUSP.
INJ. J07CAN1 W13419010 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS S.A. - BELGIA
23. INFLEXAL V VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BB02 W42286001 BERNA BIOTECH ITALIA SRL - ITALIA
24. INTANZA 9 µg/tulpina VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BB02 W54146002 SANOFI PASTEUR MSD SNC - FRANTA
25. IXIARO VACC IMPOTRIVA ENCEFALITEI JAPONEZE (INACTIV,ADS) SUSP. INJ.
I.M. J07BA02 W54590001 INTERCELL AG - AUSTRIA
26. M-M-R II(R) VACCIN RUJEOLIC, RUBEOLIC, URLIAN, VIU ATENUAT LIOF. + SOLV.
PT. SUSP. INJ. J07BD52 W51360006 MERCK SHARP & DOHME ROMANIA S.R.L. -
ROMANIA
27. M-M-RVAXPRO VACCIN RUJEOLIC, RUBEOLIC, URLIAN, VIU ATENUAT PULB. +
SOLV. PT. SUSP. INJ. IN SERINGA PREUMPLUTA J07BD52 W52639006 SANOFI
PASTEUR MSD SNC - FRANTA
28. OPTAFLU VACCIN GRIPAL SUSP. INJ. IN SERINGA
PREUMPLUTA J07BB02 W52133002 NOVARTIS VACCINES AND DIAGNOSTICS
GMBH&CO KG - GERMANIA
29. OPVERO, vaccin poliomielitic oral (trivalent, viu atenuat) VACCIN POLIOMIELITIC
ORAL, TRIVALENT VIU ATENUAT SUSP. ORALA J07BF02 W13394006 SANOFI
PASTEUR S.A. - FRANTA
30. PANDEMRIX VACCIN GRIPAL PANDEMIC SUSP. + EMULSIE PT. EMULSIE
INJ. J07BB02 W53039001 GLAXO SMITHKLINE BIOLOGICALS S.A. - BELGIA
31. POLIO SABIN(R) VACCIN POLIOMIELITIC ORAL, TRIVALENT VIU ATENUAT SOL.
ORALA J07BF02 W13837002 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
32. POLIORIX VACCIN POLIOMIELITIC TRIVALENT INACTIVAT SOL.
INJ. J07BF03 W42262001 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
33. PREPANDRIX VACCIN GRIPAL PRE-PANDEMIC SUSP. + EMULSIE PT. EMULSIE
INJ. J07BB02 W53038001 GLAXO SMITHKLINE BIOLOGICALS S.A. - BELGIA
34. PRIORIX-TETRA VACCIN RUJEOLIC,RUBEOLIC,URLIAN,VARICELIC,VIU
AT. PULB+SOLV.PT.SOL.INJ J07BD54 W52081001 GLAXOSMITHKLINE (GSK) SRL -
ROMANIA
35. PRIORIX™ VACCIN RUJEOLIC, RUBEOLIC, URLIAN, VIU ATENUAT LIOF. + SOLV.
PT. SOL. INJ. J07BD52 W13323034 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
36. PROQUAD VACCIN RUJEOLIC,RUBEOLIC,URLIAN,VARICELIC,VIU AT. PULB. +
SOLV. PT. SUSP. INJ. J07BD54 W51698003 SANOFI PASTEUR MSD SNC - FRANTA
37. RABIPUR, vaccin rabic inactivat pentru uz uman VACCIN RABIC
INACTIVAT PULB. LIOF. + SOLV. PT. SOL. INJ. I.D. J07BG01 W13325001 NOVARTIS
VACCINES AND DIAGNOSTICS GMBH&CO KG - GERMANIA
38. ROTARIX VACCIN ROTAVIRUS SUSP. ORALA J07BH01 W53550003 GLAXO
SMITHKLINE BIOLOGICALS SA – BELGIA
39. ROTATEQ VACCIN ROTAVIRUS SOL. ORALA J07BH02 W51709001 SANOFI
PASTEUR MSD SNC - FRANTA
227
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

40. RUDIVAX, VACCIN RUBEOLIC VIU ATENUAT LIOF. + SOLV. PT. SUSP.
INJ. J07BJ01 W13340002 SANOFI PASTEUR S.A. - FRANTA
41. SILGARD VACCIN PAPILOMAVIRUS SUSP. INJ. IN SERINGA
PREUMPLUTA J07BM01 W51742009 MERCK SHARP & DOHME LTD - MAREA
BRITANIE
42. STAMARIL, VACCIN VIU ATENUAT IMPOTRIVA FEBREI GALBENE LIOF. + SOLV.
PT. SUSP. INJ. J07BL01 W52338005 SANOFI PASTEUR S.A. – FRANTA
43. TWINRIX ADULT VACCIN HEP. B PURIFICAT + VACCIN HEP. A INACTIVAT SUSP.
INJ. IN SERINGA PREUMPLUTA J07BC20 W52725002 GLAXOSMITHKLINE
BIOLOGICALS SA - BELGIA
44. TWINRIX PEDIATRIC VACCIN HEP. B PURIFICAT + VACCIN HEP. A
INACTIVAT SUSP. INJ. IN SERINGA
PREUMPLUTA J07BC20 W52726004 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA –
BELGIA
45. VACCIN GRIPAL PRE-PANDEMIC GSK BIOLOGICALS VACCIN GRIPAL PRE-
PANDEMIC SUSP. + EMULSIE PT. EMULSIE INJ. J07BB02 W53648001 GLAXO
SMITHKLINE BIOLOGICALS S.A. - BELGIA
46. VACCIN GRIPAL TRIVALENT PURIFICAT SI INACTIVAT VACCIN GRIPAL
INACTIVAT SUSP. INJ. J07BB02 W13386001 INST. CANTACUZINO - ROMANIA
47. VAQTA 25, 50 U/ml VACCIN HEPATITIC A INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BC02 W51268001 MERCK SHARP & DOHME ROMANIA S.R.L. - ROMANIA
48. VARILRIX, VACCIN VARICELIC VIU ATENUAT LIOF. + SOLV. PT. SOL.
INJ. J07BK01 W13412001 GLAXOSMITHKLINE BIOLOGICALS SA - BELGIA
49. VAXIGRIP PEDIATRIC VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP.
INJ. J07BB02 W41517001 SANOFI PASTEUR SA - FRANTA
50. VAXIGRIP VACCIN GRIPAL INACTIVAT SUSP. INJ. J07BB02 W13413007 SANOFI
PASTEUR SA - FRANTA
51. VERORAB VACCIN RABIC INACTIVAT PULB. + SOLV. PT. SUSP.
INJ. J07BG01 W13416002 SANOFI PASTEUR SA - FRANTA
52. VVR VACCIN RUJEOLIC VIU ATENUAT LIOF. + SOLV. PT. SOL.
INJ. J07BD01 W13417006 INST. CANTACUZINO - ROMANIA
53. ZOSTAVAX VACCIN ZOSTERIAN PULB. + SOLV. PT. SUSP.
INJ. J07BK02 W51781001 SANOFI PASTEUR MSD SNC - FRANTA
228
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

Bibliografie selectivă

1 Self - propriu

2 Celulele stem hematopoietice – prezente în cantităţi crescute în sângele cordonului


ombilical al fătului nou născut, recoltate, purificate şi conservate prin criogenare, în
scopuri terapeutice.

3 hematopoietic inductive microenvironments (HIMs) - Lu L -S, -J Wang S, Auerbach R. In


vitro and in vivo differentiation into B cells, T cells, and myeloid cells of primitive yolk sac
hematopoietic precursor cells expanded >100 fold by coculture with a clonal yolk sac
endothelial line. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996;93:14782–14787.

4 Exemplu - factorul de stimulare a coloniiilor de granulocite G – CSF a intrat şi în terapie


– filgrastim - Neupogen®, GMonocite - CSF - sargramostim, Leukine, Prokine A

5 Bursa lui Fabricius - organ limfoid la păsări, situat în zona cloacală, identificată în
cercetări experimentale iniţiale ale sistemului imun, a cărei extirpare a dus la
incapacitatea animalului de a sintetiza limfocite B (bursale) şi deci anticorpi. La om
aceasta lipseşte, LB fiind sintetizate la nivelul măduvei osoase.

6 HLA – Human Leukocyte Group A Ags

7 APC – Antigen Presenting Cell

8 TCR – T cell Receptor

9 Harald Kropshofer, Anne B. Vogt Antigen presenting cells: from mechanisms to drug
development ISBN-13: 978-3-527-31108-8Ed. Wiley-VCH, Weinheim 2005

10 Takeda, K. et al.: Toll-like receptors. Annu.Rev. Immunol. 2003, 21:335–376.

11 Ohgimoto K, Ohgimoto S, Ihara T, Mizuta H, Ishido S, Ayata M, Ogura H, Hotta H.


"Difference in production of infectious wild-type measles and vaccine viruses in monocyte-
derived dendritic cells". Virus Res 123 (1): 1–8, 2007

12 Toll like receptors

13 Olinescu A., Imunologie, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1995

14 Craig Murdoch and Adam Finn (2000). "Chemokine receptors and the role in
inflammation and infectious disease". Journal of the American Society of Hematology 95
229
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

(10): 3032–3043.

15 http://microvet.arizona.edu/Courses/MIC419/Tutorials/ cytokines.html, Janet M.


Decker)

16 Peter D. Sun1, Jeffrey C. Boyington1Overview of Protein Folds in the Immune System


Current Protocols in Immunology, Print Publication Date: August, 2001 Online Posting
Date: November, 2001

17 Worldwide Protein Data Bank, http://www.pdb.org

18 agenţi infecţioşi – virusuri, bacterii, fungi, paraziţi

19 Lambers H, Piessens S, Bloem A, Pronk H, Finkel P. Natural skin surface pH is on


average below 5, which is beneficial for its resident flora. Int J Cosmet (2006).

20 Murakami M, Ohtake T, Dorschner RA, Schittek B, Garbe C, Gallo RL. Cathelicidin


anti-microbial peptide expression in sweat, an innate defense system for the skin. J Invest
Dermatol 2002;119:1090–

21 Agerberth B, Charo J, Werr J, Olsson B, Idali F, Lindbom L, et al. The human


antimicrobial andchemotactic peptides LL-37 and alpha-defensins are expressed by
specific lymphocyte and monocyte populations. Blood 2000;96:3086–93. [PubMed:
11049988]

22 Braff MH, Gallo RL. Antimicrobial peptides: an essential component of the skin
defensive barrier. Curr Top Microbiol Immunol 2006;306:91–110. [PubMed: 16909919]

23 Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, Ochoa MT, Schauber J, Wu K,
Meinken C, Kamen DL, Wagner M, Bals R, Steinmeyer A, Zügel U, Gallo RL, Eisenberg D,
Hewison M, Hollis BW, Adams JS, Bloom BR, Modlin R "Toll-like receptor triggering of a
vitamin D-mediated human antimicrobial response". Science (journal) 311 (5768): (March
2006).

24 Schauber J, Gallo RL. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system. J
Allergy Clin Immunol. 122(2):261-6. (2008).

25 Buiuc, D., Microbiologie Medicală, Ed. Didactică şi Pedagogică Bucureşti, 1992

26 Guarner F, Malagelada JR (February 2003). "Gut flora in health and disease". Lancet
361 (9356):

27http://www.oncolink.org/custom_tags/print_article.cfm?Page=2&id=968&Section=Cop
ing_With_Cancer

28 după http://www.medfak.ni.ac.rs/elm/medical.html
230
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

29 după http://www.weizmann.ac.il/immunology/AlonPage.html,

30 după Dr Louise Odor, University of South Carolina School of Medicine

31 după’Thomas Caceci, Dept. of Biomedical Sciences & Pathobiology, Virginia-Maryland


Regional College of Veterinary Medicine, Blacksburg, VA

32 Alveolar (Lung) Macrophage Attacking E. coli (SEM x10000, 8800) după Dr Dennis
Kunkel

33 Photo magnification: 3: x8,000 Type: B & W printmage and description: Dr. Raowf
Guirguis. National Cancer Institute Author Susan Arnold (photographer)

34 Limfokine activated killer

35 Prin existenţa receptorilor activatori KAR şi inhibitori KIR

36 http://www.medfak.ni.ac.rs/elm/medical.html

37B. Terrier, P. Cacoub, Virus de l’hépatite B, manifestations extrahépatiques


immunologiques et risque de réactivation virale, 25 September 2010, La Revue de
Médecine Interne, Elsevier

38 Amarpurkar, A. D., Extrahepatic manifestation of viral hepatitis, Annals of Hepatology,


192 – 195, 10. 2002

39 Mauss, Berg, Rockstroh, Sarrazin, Wedemeyer, et al., Hepatology - A clinical textbook,


Flying Publisher, 2009

40 Abu-Shakra M., Buskila D., Shoenfeld Y., Molecular mimicry between host and
pathogen: examples from parasites and implication, Immunology Letters
Volume 67, Issue 2, Pages 147-152, 1 April 1999

41http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/hematology/197800-1342648-209091-
1971813.jpg

42 http://www.webpathology.com

43 Dr. Zheng Cui and Dr. Mark Willingham are conducting ongoing studies in cancer
resistance in mice; their studies of spontaneous cancer remission in mice have led to the
discovery that the immunity appears to be transferable from one mouse to another.

44 Chiba T, Ohtani H, Mizoi T, Naito Y, Sato E, Nagura H, Ohuchi A, Ohuchi K, Shiiba K,


Kurokawa Y, Satomi S. Intraepithelial CD8+ T-cell-count becomes a prognostic factor
after a longer follow-up period in human colorectal carcinoma: possible association with
suppression of micrometastasis. Br J Cancer 2004; 91: 1711-1717.
231
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

45 George C. Prendergast, George C. Prendergast; Elizabeth M. Jaffee, Cancer


Immunotherapy: Immune Suppression and Tumor Growth, Academic print, Elsevier, 2007

46 Li, Lei DNA REPAIR, GENETIC INSTABILITY, " Nucleotide Excision Repair". AND
CANCER. World Scientific Publishing. pp. 75–76. 2003

47 Bodeus M et al., Avidity of IgG antibodies distinguishes primary from non-primary


cytomegalovirus infection in pregnant women. Clin Diagn Virol 9:9-16,1998

48 Turgeon, M. L., Linne & Ringsrud's Clinical Laboratory Science: The Basics and
Routine Techniques, ISBN: 0323067824, ed. Mosby, 2011

49 Faé KC, da Silva DD, Oshiro SE, et al. (May 2006). "Mimicry in recognition of cardiac
myosin peptides by heart-intralesional T cell clones from rheumatic heart disease". J.
Immunol. 176 (9): 5662–70.

50 F. J. Gella, J. Serra, . Gener, Latex agglutination procedures in mmunodiagnosis,


Pure&App/. Chem.,Vol.63, No.8, pp. 1131-1134.1991.

51 QUELS – quasi elastic light scattering

52 http://www.invitrogen.com/site/us/en/home/brands/Dynal.html

53 R. H. Hyde, Immunology 3rd Ed., Williams & Wilkins, 1995

54 G. Reeves, Immunology, HAPS, 98

55 Terminologia Sm provine de la Smith - numele pacientei la care s-a descris pentru


prima data, constituie un marker de inalta specificitate pentru LES

56 Department of Biology, Davidson College


57
August Paul von Wassermann (21 February 1866 - 16 March 1925) bacteriolog
german ce a dezvoltat pentru prima oară reacţia de fixare a complementului în scopul
diagnosticului sifilisului
58
G. Virella, Medical immunology, 5th Edition, CRC Press, 2001

59 M. Bârcă, Controlul medicamentelor, Ed. Tehnoplast, ISBN 9789738932593, Bucureşti


2010
60
A HeLa cell ( Hela sau hela cell)
61
N.C.Veitch (2004). "Horseradish peroxidase: a modern view of a classic enzyme".
Phytochemistry 65 (3): 249–259.
232
Mihele, Pop 2011 Imunologie pentru farmacişti

62 Retief F, Cilliers L (Jan 1998). "The epidemic of Athens, 430-426 BC". S Afr Med J 88
(1): 50–3
63
63 Royal College of Physicians. "JENNER, Edward (1749-1750)". AIM25 Archives.
http://www.aim25.ac.uk/cgi-bin/search2?coll_id=7135&inst_id=8.

64 Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of


predefined specificity. Nature 1975;256:495-7. Reproduced in J Immunol 2005;174:2453-5
65
JW Smith, R Weinstein, KL Hillyer, et al. Therapeutic apheresis: a summary of current
indication categories endorsed by the AABB and the American Society for Apheresis.
Transfusion 2003; 43:820.
66
Flicker S, Gadermaier E, Madritsch C, Valenta R., Passive Immunization with Allergen-
Specific Antibodies. Curr Top Microbiol Immunol. 2011;820:141-159.
67
Wechter WJ, Brodie JA, Morrell RM, Rafi M, Schultz JR: Antithymocyte globulin (ATGAM
(lymphocyte immune globulin) ) in renal allograft recipients. Transplantation. 1979;
28(4):294–302.
68
Köhler, G., C. Milstein. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of
predefined specificity. Nature256:495. 1975.
69
Mutschler, E; Geisslinger, G; Kroemer, HK; Schäfer-Korting, M (2001)
Arzneimittelwirkungen (8 ed.). Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. p. 937.
ISBN 3-8047-1763-2.

Origine murină – notată cu –o- în nomenclatura Ac monoclonali - „Mus musculus”


7070

sau şoarecele de casă


71
RCP Polidin, Institutul Cantacuzino
72
http://www.drugbank.ca/drugs/DB00041

View publication stats