Curs 6

Prof. Dr. Cristina Ghervan 2017

• GLANDELE SUPRARENALE
• INSUFICIENȚA CORTICOSUPRARENALĂ (PRIMARĂ ȘI
SECUNDARĂ)
• HIPERFUNCȚIA CORTICOSUPRARENALĂ
 GLANDELE SUPRARENALE

 Sunt formate din două zone

diferite atât din punct de vedere
al originii embriologice cat şi
al structurii si funcţiei :
 corticosuprareala
 medulosuprarenala.
CORTICOSUPRARENALA
 Zona corticală a
suprarenalelor
 Ia naştere din insule de
celule mezoteliale şi
mezenchimale.
 Culoare galbenă-
strălucitoare
 Secretă hormoni steroizi:
 Mineralocorticoizi
(aldosteron) – zona
glomerulară.
 Glucocorticoizi (in special
cortizol) – zona fasciculată.
 Androgeni (DHEA,
androstendion) – zona
reticulată.
 MEDOLUSUPRARENALA

 Zona centrală a glandelor

suprarenale
 Origine ectodermică,
provenind din simpaticul
embrionar.
 Culoare rosie-visinie
 Secretă catecolamine:
 Adrenalina
 Noradrenalina
 Mici cantităti de dopamină.
 INSUFICIENTA CSR CRONICĂ PRIMARĂ
- BOALA ADDISON -
Definitie: sindrom realizat de insuficienta secretorie cronică a
hormonilor glucocorticoizi, mineralocorticoizi si androgeni, datorată
distrugerii parenchimului glandei cortico-suprarenale.

Etiologie:
 Suprarenalita TBC
 Suprarenalita autoimună
 Etiologii rare:
 Metastaze bilaterale
 Imfiltraţia limfogranulocitară
 Amiloidoza
 Hemocromatoza
 Adrenoleucodistrofia
 Unele medicamente (Ketoconazolul, Aminoglutetimidul, Metiraponul)
Diagnosticul clinic
1. Astenie ( vesperală,
proportională cu efortul ) şi
adinamie,
2. Hiperpigmentarea
tegumentelor şi mucoaselor,
3. Hipotensiune arterială şi/sau
hipotensiune ortostatică,
4. Tulburări digestive (anorexie
globală, digestie lentă, cu
senzaţie de saţietate prelungită
si cu constipaţie),
5. Scădere ponderală,
6. Tendinţa la hipoglicemie
(transpiraţii, tremurături,
cefalee)
7. Psihosindromul (iritabilitate,
instabilitate emotională, tendinţă
depresivă).
Manifestări buco-dentare
• Pete pigmentare „ardezie” la
nivelul mucoasei jugale, la
nivelul mucoasei palatului
• Lizereu gingival.
• Atrofie gingivală
• Carii și parodontite
 Paraclinic
Explorarile paraclinice urmăresc doua obiective:
 confirmarea insuficienţei secretorii
 stabilirea formei etiologice.

1. Confirmarea insuficientei cortico-suprarenale

a. Deficitul gluco-corticoid
 cortizolemie < 70 ng/ml la ora 8 dimineaţa
b. Deficitul de androgeni suprarenalieni
 DHEAS scăzut, Androstendion scăzut
c. Deficitul mineralo-corticoid
 Na (p) < 135 mEq/l
 K (p) > 5 mEq/l
 Cl (p) < 93 mEq/l
 Aldosteron scăzut
 ARP (activitatea reninei plasmatice) crescută
 Dozarea ACTH evidenţiază
valori crescute >56 pg/ml
 Testul de stimulare cu
Synacthen retard (ACTH)
este negativ (normal creștere
> 200 ng/ml),
Alte elemente paraclinice de
diagnostic:
 Glicemia a jeun este scăzută
< 70 mg/100ml în timp ce
HGPO este plată.
 Hemograma: discretă anemie
şi eozinofilie moderată
 Rx toracic: umbră cardiacă
micşorată, alungită, aspect de
"cord în picătură".
 EKG: complexe QRS
microvoltate şi unda T
difazică.
 2. Stabilirea etiologiei bolii, element foarte important
pentru prognosticul functional al bolnavului

a. Pentru etiolgia TBC ,

 Clinic
 Antecedente patologice de TBC pulmonar sau extra-pulmonar
 Antecedente de contagiune TBC intrafamilială
 Vârsta 30-40 ani
 Elemente paraclinice
 IDR hiperergică
 Radiografia toracică
 Radiografia abdominală pe gol - calcificări
 Explorarea CT: hipertrofie inomogenă
 b. Pentru etiologia autoimună

 Elementele clinice
 Vârsta 20-30 ani
 Absenţa antecedentelor TBC
 Coexistenta altor boli autoimune (hipotiroidism,
insuficiență ovariană, hipoparatiroidism, diabet tip I, vitiligo,
anemie Biermer, hepatită autoimună) in cadrul
poliendocrinopatiei autoimune (PAI) I sau II
 Paraclinic:
 Evidentierea anticorpilor antisuprarenalieni (anti 21-
hidroxilază)
 CT atrofie corticală bilaterală
 Tratament
Substitutiv ! Ad vitam !

 Glucocorticoid
 Prednison 5 – 7,5 mg / zi
 Hidrocortizon 10-30 mg/zi
 Post-prandial, cu pansament gastric,
 cu ritm nictemeral (5 – 2,5 – 0)
 FĂRĂ regim hiposodat!!!
 Mineralocorticoid
 Mincortid 5 mg (1 fi) im / zi
 Astonin H (fludrocortizon) 0,1 - 0,3 mg / zi per os.
 Androgen –
 Decanofort 25 mg - 1 fi / lună
 Norbetalon 25 mg – 1 f / lună
 Naposim 2-3 drg/zi
 Tratamentul substitutiv
 Nu se întrerupe sub nici un motiv (infecţii, sarcină,
interventii chirurgicale)
 Se creşte doza de Prednison în caz de stress (fizic,
psihic, metabolic, termic, infecţii, deshidratare,
intervenții chirurgicale)
 Se trece la trat injectabil (în caz de intoleranţă
digestivă) sau de pacient inconștient!
 Nu se însoţeşte de regim hiposodat!!!
 Prognostic
 Ad vitam – bun, dar atentie la factorii de decompensare!
 Ad sanationem - rezervat
 Ad laborem – mediu
 INSUFICIENTA
CORTICOSUPRARENALĂ
SECUNDARĂ (centrală)
Definitie: sindrom realizat de deficitul de hormoni
glucocorticoizi şi androgeni, ca urmare a unei stimulări
insuficiente din partea axului hipotalamo-hipofizar.

Clinic
 Aceleaşi elemente ca şi în boala Addison cu excepţia hiperpigmentaţiei
şi fără deficit mineralocorticoid.
 Se încadrează într-un tablou clinic complex

Etiologie
 Procese distructive ale hipofizei sau hipotalamusului.
 Sindromul de tijă.
 Dupa corticoterapia îndelungată, cu doze mari.
 Explorările paraclinice
 Deficitul hormonilor gluco-corticoizi şi androgeni sunt
identice cu cele descrise la insuficienţa primară, în
timp ce linia mineralocorticoidă este puţin sau de loc
afectată.

 Elementele paraclinice de diferenţiere sunt :

 Nivelul scăzut de ACTH !
 Testul de stimulare cu Synacthen retard este pozitiv,
 Explorarea CT/RMN a zonei hipotalamo-hipofizare
evidentiază adeseori localizarea leziunii.
 Tratament
 Substitutiv – glucocorticoid +/- androgen
 Etiologic

Prognostic
 Rezervat, datorită etiologiei
HIPERFUNCTIA CORTICOSUPRARENALĂ
- SINDROMUL CUSHING -

Definitie: sindrom caracterizat prin hipersecreţie

predominant glucocorticoidă, asociată sau nu cu
hipersecreţie androgenă şi mineralocorticoidă.
 Formele etio-patogenetice sunt :
 Forme ACTH dependente
 Hipotalamică (hipersecretie de CRF)

 Hipofizară (adenom hipersecretant de ACTH) - boala Cushing

 Forma paraneoplazică (tumori ce secretă subst ACTH-like)

 Forme ACTH independente

 Forma iatrogenă (corticoterapia prelungită, cu doze mari)

 Adenomul corticosuprarenal

 Displazia nodulară (macronodulară sau micronodulară)

 Adenocarcinomul corticosuprarenal
 Patogeneză
 Excesul hormonilor glucocorticoizi produce:
 Hipercatabolism proteic,
 Hiperglicemie și insulinorezistență
 Accelerarea turn-overului osos cu hipercalciurie și osteoporoză
 Dislipidemie mixtă
 Psihosindrom hipomaniacal
 Excesul de androgeni adrenali produce:
 La femeie sindrom de virilizare
 La bărbat sindrom de demasculinizare (ginecomastie, TDS)
 Excesul de mineralocorticoizi (aldosteron, DOC) produce:
 Hipertensiune arterială
 Diselectrolitemie cu hipersodemie și hipopotasemie
 Tabloul clinic
1. Obezitate facio-cervico-tronculară (facies
rotund, bosă cervicală, fose supraclaviculare
pline).

2. Leziuni cutanate ( eritroză facială, vergeturi

rosii-violacee, atrofie tegumentară, echimoze,
infectii micotice sau bacteriene )

3. Hipertensiune arterială
4. Tulburări de glico-reglare
5. Amiotrofie în special la rădăcina membrelor
6. Semne de hetero-sexualizare
 La femeie: acnee, hirsutism alopecie,
hipertrofie clitoridiană, voce joasă, tub de
ciclu, infertilitate
 La bărbat: ginecomastie, TDS, infertilitate

7. Osteoporoza !!! (dureri osoase, fracturi,

scăderea taliei, necroză de cap femural)

8. Psiho-sindrom (de tip hipomaniacal).

 Diagnosticul paraclinic
 Etapa de confirmare a excesului secretor
 Etapa stabilirii formei etio-patogenetice.
 Confirmarea hipersecretiei cortico-
suprarenale
A. Excesul gluco-corticoid (nelipsit)
 Dispariţia (ruptura) ciclului de cortizol !
 Cortizolemie > 220 ng/ml la ora 8 dimineata si > 145 ng/ml la
ora 18
 Cortizol liber urinar (CLU) crescut
B. Excesul de androgeni suprarenalieni (în formele ACTH
dependente și în adenocarcinom)
 DHEAS, Androstendion crescuți
C. Excesul mineralo-corticoid
 Na (p) > 145 mEq/l
 K (p) < 3,5 mEq/l
 Cl (p) > 105 mEq/l
 Aldosteron crescut
 Activitatea reninei plasmatice (ARP) scăzută
 Teste complementare uzuale :
 Glicemia a jeun este adesea crescută, TTGO
alterată.
 Discretă leucocitoză cu scăderea limfocitelor şi
eozinofilelor.
 Bilantul lipidic: hipercolesterolemie și
hipertrigliceridemie
 Creştere a calciuriei > 250 mg/24 ore, cu calcemie
normală/crescută.
 Fosfataza alcalină și osteocalcina crescute.
 Diagnosticul formei etio-patogenetice
Are la bază trei criterii:
 dozarea ACTH (forme ACTH dependente// ACTH independente)
 testele de frenaj
 explorarea morfologică (ecografică, CT, RMN)

Testele de frenaj
 Au ca indicaţie pacienţii cu semne clinice de hipersecretie CSR,
şi nivele bazale crescute de cortizol.
 Testele de frenaj au ca principiu administrarea unui glucocorticoid
de sinteză : Dexametazona (0,5 mg/tb) având cea mai puternică
acţiune de frenare a secreţiei de ACTH.
 1. Testul de frenaj scurt pe cortizol - testul Bricaire

 Se administrează 2 tb Dexametazonă (1 mg) la ora 22

 Se recoltează cortizol plasmatic a doua zi dimineaţa la
ora 8
 In mod normal cortizolemia scade < 18 ng/ml ceea ce
demonstrează existenţa controlului hipotalamo-
hipofizar asupra secreţiei de cortizol, deci integritatea
axului corticotrop.
 Diferențiază hipercorticismul reactiv (obezitate,
alcoolism) de cel autonom.
2. Testul de mare inhibiție

 Se efectuează atunci când testul de mică inhibiție este

negativ (nu frenează).
 Se administrează dexametazonă 8 mg seara la ora 22.
 A doua zi se dozează cortizolul matinal.
 Interpretare :
 Dacă cortizolul scade cu mai mult de 50% față de valoarea
inițială = hipercorticismul se datorează unei hipersecreții
tumorale de ACTH de origine hipofizară ( boală Cushing )
 Daca cortizolul scade cu mai puțin de 50% = hipercorticismul se
datorează unei secreții excesive de origine tumorală periferică
(adenom CSR, adenocarcinom CSR, displazia micronodulara)
sau formei paraneoplazice.
Explorarea morfologică a suprarenalelor

Adenom de suprarenala
 Adenocarcinom

Displazie macronodulara
 Explorarea morfologică a hipofizei
 Esenţială în formele ACTH dependente (RMN)
 Absenţa unei formaţiuni tumorale hipofizare 
cateterism de sinusuri petroase si stimulare cu CRF.
 Absenţa de gradient central/periferic < 2= formă
paraneoplazică.
 Gradient dreapta/stanga > 4 lateralizarea leziunii
 Tratament

 Forma hipotalamică (functionala)

Scădere ponderală,
Evitarea dulciurilor, consumului de alcool
Inhibitori de steroidogeneză (Ketoconazole®)
 Forma hipofizară (boala Cushing)
 Chirurgie transsfenoidală (adenomectomie)
 Radioterapie hipofizară gamma-knife
 Inhibitori de steroidogeneză (Ketoconazole®)
 Suprarenalectomie bilaterală, urmată de:
 radioterapie hipofizară pentru a preveni
sindromul Nelson (cresterea adenomului
hipofizar)
 tratament substitutiv ad vitam!
 Forma paraneoplazică:
 Îndepărtarea tumorii maligne secretante de
ACTH-like
 Inhibitori de steroidogeneză (Ketoconazole®)
 Forma periferică (adenom, displazie nodulara,
adenocarcinom)
 Chirurgie
 unilaterală (atenţie la insuficienta CSR
postoperatorie!!! – necesită tratament
substitutiv 3 – 6 luni)
 bilaterală (urmată de tratament substitutiv ad
vitam).
 Inhibitori de steroidogeneză (Ketoconazole®,
Aminoglutetimid®, Mitotane®, Lysodren® )
 Prognostic
 Bun în adenomul de suprarenală şi hipercorticismul
reactiv
 Rezervat în adenomul hipofizar şi displazia
micronodulară si macronodulară.
 Rău în adenocarcinom şi forma paraneoplazică