“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN ULKUS
DIABETES MELITUS DI MAGERSARI, MAGELANG”

Disusun Oleh :
1. Anisa (16.0601.0007)
2. Heni Susilowati (16.0601.0008)
3. Bagus Fatchur R (16.0601.0009)
4. Dian Pranata (16.0601.0010)
5. Sandi Putra Jaya (16.0601.0006)

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
2018

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 1

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Ny.R
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No Rekam Medis :
Setting Pelayanan : Rumah

TANGGAL DAN DATA

NO JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 24 Januari 2018 - Klien mengatakan mempunyai riwayat - Ada luka ulkus DM di kaki kiri klien
(18.45) penyakit diabetes melitus - Klien tampak menutupi lukanya dengan kaos
- Klien mengatakan merasa malu dengan kaki
lukanya - Klien tampak tidak nyaman dengan kondisi luka
- Pemeriksaan nyeri : kaki kirinya
P : klien mengatakan nyeri timbul saat - Klien tampak tidak nyaman dengan nyerinya
kelelahan - Pengkajian luka
Q : klien mengatakan nyeri seperti panas Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
R : klien mengatakan nyeri disekitar luka Kedalaman : stage 3
kaki kiri Tepi luka : jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
S : klien mengatakan nyeri skala 3 Goa : tidak ada
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul Tepi jaringan nekrosis : slough mudah
dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-50% dari dasar
luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedang
Warna kulit sekitar luka : putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi : pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 2

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.R Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : rumah

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1 16/04/2018 DS : Klien mengatakan Kerusakan integritas Diabetes melitus 1
08.00 mempunyai riwayat penyakit kulit
diabetes melitus
DO : - Ada luka ulkus DM di kaki
kiri klien
- Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80
cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak
menyatu dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis :
slough mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis :
25%-50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedang
Warna kulit sekitar luka :
putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no
swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi :
granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50%
epitelisasi
2 16/04/2018 DS : Pemeriksaan nyeri : Nyeri akut Agens cidera biologis 2
08.00 P : klien mengatakan nyeri
timbul saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri
seperti panas
R : klien mengatakan nyeri
disekitar luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri
skala 3
T : klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO : Klien tampak tidak nyaman
dengan nyerinya
3 16/04/2018 DS : Klien mengatakan merasa Gangguan citra tubuh Perubahan fungsi tubuh 3
08.00 malu dengan lukanya
DO : Klien tampak menutupi
lukanya dengan kaos kaki

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 3

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien : Ny.R Diagnosa Medis : Diabetes
Melitus
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : rumah

Tujuan & Kriteria Paraf

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1 16/04/2018 Kerusakan Setelah dilakukan Perawatan Luka
08.00 integritas tindakan Definisi : Pencegahan
kulit b.d keperawatan selama komplikasi luka dan
diabetes 3x 24 jam peningkatan
melitus diharapkan penyembuhan luka
kerusakan integritas O : -monitor - Untuk
kulit dapat teratasi karakteristik luka mengetahui
dengan kriteria -monitor lokasi luka, dan
hasil: ukuran, dan tampilan memonitor
Integritas Jaringan : kondisi luka
kulit dan membram
mukosa N : - berikan perawatan -
Definisi : keutuhan luka pada kulit yang Untuk
struktur dan fungsi diperlukan memulihkan
fisologis kulit dan kondisi luka
selaput lendir secara klien
normal. - Oleskan hidrogel
- Jumlah eksudate sesuai dengan lesi -untuk
(skala 3-skala 5) melembabkan
- Nekrosis (skala
lesi
3- skala 5)
- Granulasi (skala -ganti balutan sesuai
2-skala 4) dengan jumlah -untuk
- Epitelisasi (skala eksudate menutupi luka
2- skala 4) dari
mikroorganisme
E: -anjurkan pasien
atau anggota keluarga
-Agar klien dan
pada prosedur
perawatan luka keluarga
mampu dan
mau cara
C : rujuk pada ahli diit merawat luka
dengan tepat
-untuk
mempercepat
pemulihan luka

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 4

2 16/04/2018 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
08.00 b.d agens tindakan 3x 24 jam Definisi : penguranga
cidera diharapkan nyeri atau reduksi nyeri
biologis akut dapat teratasi sampai pada tingkat
dengan kriteria kenyamanan yang
hasil : dapat diterima oleh
Kontrol Nyeri pasien.
Definsi : Tindakan O : - lakukan -untuk
pribadi untuk pengkajian nyeri mengetahui
mengontrol nyeri komprehensif yang kondisi nyeri
- Mengenali kapan meliputi lokasi, klien
nyeri terjadi kerakteristik,
(skala 3-skala 1) onset/durasi,
- Menggambarkan frekuensi, kualitas,
faktor penyebab intensitas/beratnya
(skala2-skala 1) nyeri dan faktor
- Menggunakan pencetus
tindakan N: Ajarkan prinsip- -untuk
pengurangan prinsip manajemen mengurangi/
(nyeri) tanpa nyeri nonfarmakologi menghilangkan
analgesik (skala nyeri
3-skala 1) E: Berikan informasi -Agar pasien
mengenai nyeri, dan keluarga
seperti penyebab nyeri, mampu
berapa nyeri akan mengatasi
dirasakan, dan nyerinya sendiri
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur.
C : kolaborasi dengan -Mempercepat
pasien, orang terdekat proses
dan tim kesehatan pengurangan/
lainnya untuk memilih penghilangan
dan nyeri
mengimplementasikan
tindakan penurunan
nyeri non-farmakologi
sesuai kebutuhan
3 16/04/2018 Gangguan Setelah dilakukan Peningkatan Citra
08.00 citra tubuh tindakan 3x 24 jam Tubuh
b.d diharapkan Definisi :
perubahan gangguan citra meningkatkan persepsi
fungsi tubuh tubuh dapat terarasi dan sikap pasien baik
dengan kriteria hasi yang disadari maupunn
: tidak disadari terhadap
Citra tubuh tubuhnya.
Definisi : persepsi O : - indentifikasi cara - untuk
terhadap untuk menurunkan mengetahui
penampilan dan dampak dari adanya dampak
fungsi tubuh sendiri perubahan perubahan diri
- Penyesuaian pasien
terhadap N : - bantu pasien - untuk
tampilan fisik untuk mendiskusikan memulihkan
(skala 3 -skala 5) perubahan-perubahan tentang
- Penyesuaian (bagian persepsi akan
terhadap tubuh)disebabkan diri pasien
perubahan fungsi adanya
tubuh (skala 4 - penyakit/pembedahan,
skala 5) dengan cara yang tepat

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 5

- Deskripsi bagian - Motivasi pasien -untuk
tubuh yang mendorong
terkena(dampak) klien untuk
(skala 3 – skala berpikir lebih
5) positif

E : gunakan bimbingan - agar pasien

antisipasif menyiapkan siap dengan
pasien terkait dengan citra tubuhnya
perubahan-perubahan
citra tubuh yang telah
diprediksikan
C : kolaborasi dengan - agar keluarga
keluarga dengan selalu
memberi dukungan memberi
terhadap pasien dukunan
penuh
terhadap
pasien terkait
citra tubuhnya

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 6

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. R Diagnosa Medis : Diabetes Melitus

No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik/rumah

Tanggal & No.Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 20/04/2018 1 - mengkaji kondisi DS: klien mengatakan bersedia untuk
08.00 luka dikaji lukanya
- melakukan DO : Ada luka ulkus DM di kaki kiri
perawatan luka klien
- Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough
mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-
50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedang
Warna kulit sekitar luka : putih
atau pucat atau hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling
atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm disebagian
kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
2 20/04/2018 2 - Melakukan DS : klien mengatakan bersedia dikaji
09.00 pengkajian nyeri nyerinya
- Memberikan -Klien mengatakan bersedia diberi
manajemen nyeri kompres
non-farmakologi - Pemeriksaan nyeri :
kompres dingin P : klien mengatakan nyeri timbul
dengan Nacl 0,9 % saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri seperti
panas
R : klien mengatakan nyeri disekitar
luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 3
T : klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO : klien tampak mengikuti
instruksi dari perawat

3 20/04/2018 3 - Mengkaji yang

DS : klien mengatakan bersedia
10.00 menyebabkan
-Klien mengatakan merasa malu
gangguan citra tubuh
dengan lukanya
klien

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 7

 - Mengkaji dampak DO : Klien tampak menutupi lukanya
dari perubahan dengan kaos kaki
tubuh
- Memberi motivasi
klien

4 24/04/2018 1 - Monitor kondisi DS : klien mengatakan bersedia dirawat

09.00 luka lukanya
- Melakukan DO : Ada luka ulkus DM di kaki kiri
perawatan luka klien
- Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough
mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-
50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedikit
Warna kulit sekitar luka : putih
atau pucat atau hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling
atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm disebagian
kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
5 24/04/2018 2 - Monitor nyeri DS : - klien mengatakan terkadang
10.00 - Memberikan masih panas di sekitar lukanya saja
manajemen nyeri - Pemeriksaan nyeri :
non-farmakologi P : klien mengatakan nyeri timbul
kompres dingin saat kelelahan
dengan Nacl 0,9 % Q : klien mengatakan nyeri seperti
panas
R : klien mengatakan nyeri disekitar
luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 3
T : klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO : klien tampak kooperatif mengikuti
instruksi perawat
6 24/04/2018 3 - Memberi motivasi DS :klien mangatakan masih malu
11.00 klien dengan orang lain
- Berkolaborasi DO : klien tampak masih menutupi
dengan keluarga lukanya dengan kaos kaki
untuk memberi
dukungan klien
DS: klien mengatakan bersedia dirawat
lukanya
DO : Ada luka ulkus DM di kaki kiri
- Monitor kondisi luka klien
25/04/2018
7 1 - Melakukan - Pengkajian luka
09.30
perawatan luka Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu
dengan dasar luka

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 8

 Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough
mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-
50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedikit
Warna kulit sekitar luka : putih
atau pucat atau hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling
atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm disebagian
kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
8 25/04/2018 2 - Monitor nyeri DS : Pemeriksaan nyeri :
- Memberikan P : klien mengatakan nyeri timbul
10.45 manajemen nyeri saat kelelahan
non-farmakologi Q : klien mengatakan nyeri seperti
kompres dingin panas
dengan Nacl 0,9 % R : klien mengatakan nyeri disekitar
luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 2
T : klien mengatakan nyeri hilang
timbul
DO : klien tampak rileks saat di beri
kompres Nacl 0.9%
9 25/04/2018 3 - Memberi motivasi DS :klien mangatakan masih malu
11.15 klien dengan orang lain
- Berkolaborasi DO : klien tampak masih menutupi
dengan keluarga lukanya dengan kaos kaki
untuk memberi
dukungan klien

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 9

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

RIWAYAT PERAWATAN LUKA :

Nama Inisial Klien :Ny. R Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik/rumah

Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf

dressing Mhs/CI
24 Dari foto luka hari pertama -melakukan
januari - tipe luka kronik pencucian luka
2018 - lokasi disebelah kaki kiri dengan air hangat
dengan 4 jari-jari kaki kiri dan sabun anti
sudah hilang, tertinggal ibu alkohol
jari sebelah kiri, - melakukan
- jumlah eksudat sedikit, debridement
50% jaringan yang mati
- warna eksudat kuning - melakukan
- terdapat bau eksudat dressing/balutan
- Terdapat kalus (skala 3) dan luka dengan kassa
terjadi infeksi. steril dan kassa
- Luka sudah mencapai dalam gulung.
stadium stage 3 (subkutan),
- warna dasar luka merah
muda 50 %
- Terjadi hidrasi (skala 4)
- Diameter luka 8cm dengan
lebar 5cm dan panjang 10cm,
- tidak terdapat goa
- terjadi edema
- terdapat nekrosis (skala 3 )
26 Dari foto luka setelah -melakukan
januari tindakan hari pertama / hari ke pencucian luka
2018 dua kunjungan didapatkan: dengan air hangat
- tipe luka kronik dan sabun anti
- lokasi disebelah kaki kiri alkohol
dengan 4 jari-jari kaki kiri - melakukan
sudah hilang, tertinggal ibu debridement
jari sebelah kiri, jaringan yang mati
- jumlah eksudat sedikit, - melakukan
40%(skala 3) dressing/balutan
- warna eksudat kuning luka dengan kassa
- terdapat bau eksudat steril dan kassa
- Terdapat kalus (skala 3)dan gulung.
terjadi infeksi.
- Luka sudah mencapai dalam
stadium stage 3 (subkutan),
- warna dasar luka merah
muda 60 % (skala 4)
- Terjadi hidrasi (skala 3)
- Diameter luka 8cm dengan
lebar 5cm dan panjang 10cm,
- tidak terdapat goa
- terjadi edema
terdapat nekrosis (skala 4 )

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 10

28 Dari foto luka setelah -melakukan
januari tindakan hari kedua / pencucian luka
2018 kunjungan jhari ke tiga, dengan air hangat
didapatkan: dan sabun anti
- tipe luka kronik alkohol
- lokasi disebelah kaki kiri - melakukan
dengan 4 jari-jari kaki kiri debridement
sudah hilang, tertinggal ibu jaringan yang mati
jari sebelah kiri, - melakukan
- jumlah eksudat sedikit, dressing/balutan
30% (skala 4) luka dengan kassa
- warna eksudat kuning steril dan kassa
- sudah tidak bau eksudat gulung.
- Terdapat kalus (skala 4) dan
terjadi infeksi.
- Luka sudah mencapai dalam
stadium stage 3 (subkutan),
- warna dasar luka merah
muda 70 % (skala 4)
- Terjadi hidrasi (skala 4)
- Diameter luka 8cm dengan
lebar 5cm dan panjang 10cm,
- tidak terdapat goa
- terjadi edema
terdapat nekrosis (skala 3 )

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 11

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DOKUMENTASI KHUSUS PERAWATAN LUKA :

Nama Inisial Klien :Ny. R Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik/rumah

Tanggal Foto Deskripsi Tindakan dan Paraf

dressing Mhs/CI
20/04/2018 Dari foto luka hari pertama -melakukan
(pengkajian) pencucian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 dengan Nacl 0.9%
cm -melakukan
Kedalaman : stage 3 debridement
Tepi luka : jelas, tidak jaringan yang mati
menyatu dengan dasar luka -mengoleskan
Goa : tidak ada antiseptik dan
Tepi jaringan nekrosis : dikeringkan
slough mudah dihilangkan -mengoleskan gel
Jumlah jaringan nekrosis : intrasit
25%-50% dari dasar luka -melakukan
Tipe eksudat : serous dressing dengan
Jumlah eksudat : sedang kassa steril dan
Warna kulit sekitar luka : kassa gulung
putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no
swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi :
granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50%
epitelisasi
24/04/2018 Dari foto hari kedua -melakukan
kunjungan pencucian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 dengan Nacl 0.9%
cm -melakukan
Kedalaman : stage 3 debridement
Tepi luka : jelas, tidak jaringan yang mati
menyatu dengan dasar luka -mengoleskan
Goa : tidak ada antiseptik dan
Tepi jaringan nekrosis : dikeringkan
slough mudah dihilangkan -mengoleskan gel
Jumlah jaringan nekrosis : intrasit
25%-50% dari dasar luka -melakukan
Tipe eksudat : serous dressing dengan
Jumlah eksudat : sedang kassa steril dan
Warna kulit sekitar luka : kassa gulung
putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no
swelling atau edema

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 12

 Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi :
granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50%
epitelisasi
25/04/2018 Dari foto hari ketiga -melakukan
kunjungan pencucian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 dengan Nacl 0.9%
cm -melakukan
Kedalaman : stage 3 debridement
Tepi luka : jelas, tidak jaringan yang mati
menyatu dengan dasar luka -mengoleskan
Goa : tidak ada antiseptik dan
Tepi jaringan nekrosis : dikeringkan
slough mudah dihilangkan -mengoleskan gel
Jumlah jaringan nekrosis : intrasit
25%-50% dari dasar luka -melakukan
Tipe eksudat : serous dressing dengan
Jumlah eksudat : sedikit kassa steril dan
Warna kulit sekitar luka : kassa gulung
putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no
swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi :
pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi :
granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50%
epitelisasi

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 13

 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

EVALUASI
Nama Inisial Klien : Ny.R Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
No Rekam Medis : Seting Pelayanan : Klinik/rumah

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 20/04/2018 Kerusakan S : klien mengatakan bersedia untuk dikaji lukanya
12.00 integritas kulit b.d O : Ada luka ulkus DM di kaki kiri klien
diabetes melitus Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedang
Warna kulit sekitar luka : putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi : pengerasan < 2 cm disebagian
kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- monitor kondisi luka
- lakukan perawatan luka
2 20/04/2018 Nyeri akut b.d agen S : klien mengatakan bersedia dikaji nyerinya
12.00 cidera biologis - Klien mengatakan bersedia diberi kompres
- Pemeriksaan nyeri :
P : klien mengatakan nyeri timbul saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri seperti panas
R : klien mengatakan nyeri disekitar luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 3
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : klien tampak mengikuti instruksi dari perawat
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- monitor nyeri
- manajemen nyeri non-farmakologi kompres dingin
dengan Nacl 0,9 %
3 20/04/2018 Gangguan citra S : klien mengatakan bersedia
12.00 tubuh b.d -Klien mengatakan merasa malu dengan lukanya
perubahan fungsi O : Klien tampak menutupi lukanya dengan kaos kaki
tubuh A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memberi motivasi klien
-Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi
dukungan klien

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 14

4 24/04/2018 Kerusakan S : klien mengatakan bersedia dirawat lukanya
12.00 integritas kulit b.d O : Ada luka ulkus DM di kaki kiri klien
diabetes melitus - Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedikit
Warna kulit sekitar luka : putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi : pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%
Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
A : masalah teratasi sebagian (jumlah eksudate)
P : lanjutkan intervensi
- monitor kondisi luka
- lakukan perawatan luka
5 24/04/2018 Nyeri akut b.d agen S : - klien mengatakan terkadang masih panas di sekitar
12.00 cidera biologis lukanya saja
- Pemeriksaan nyeri :
P : klien mengatakan nyeri timbul saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri seperti panas
R : klien mengatakan nyeri disekitar luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 3
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : klien tampak kooperatif mengikuti instruksi perawat
A : masalah belum teratas
P : lanjutkan intervensi
- monitor nyeri
- manajemen nyeri non-farmakologi kompres dingin
dengan Nacl 0,9 %
6 24/04/2018 Gangguan citra S :klien mangatakan masih malu dengan orang lain
12.00 tubuh b.d O : klien tampak masih menutupi lukanya dengan kaos kaki
perubahan fungsi A : masalah belum teratasi
tubuh P : lanjutkan intervensi
- Memberi motivasi klien
-Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi
dukungan klien
7 25/04/2018 Kerusakan S: klien mengatakan bersedia dirawat lukanya
12.00 integritas kulit b.d O : Ada luka ulkus DM di kaki kiri klien
diabetes melitus - Pengkajian luka
Ukuran luka : P x L 36 < 80 cm
Kedalaman : stage 3
Tepi luka : jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
Goa : tidak ada
Tepi jaringan nekrosis : slough mudah dihilangkan
Jumlah jaringan nekrosis : 25%-50% dari dasar luka
Tipe eksudat : serous
Jumlah eksudat : sedikit
Warna kulit sekitar luka : putih atau pucat atau
hipopigmentasi
Jaringan yang edema : no swelling atau edema
Pengerasan jaringan tepi : pengerasan < 2 cm
disebagian kecil sekitar luka
Jaringan granulasi : granulasi 25%

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 15

 Epitelisasi : 25%-50% epitelisasi
A : masalah teratasi sebagian (jumlah eksudate)
P : lanjutkan intervensi
- monitor kondisi luka
- lakukan perawatan luka
8 25/04/2018 Nyeri akut b.d agen S : Pemeriksaan nyeri :
12.00 cidera biologis P : klien mengatakan nyeri timbul saat kelelahan
Q : klien mengatakan nyeri seperti panas
R : klien mengatakan nyeri disekitar luka kaki kiri
S : klien mengatakan nyeri skala 2
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
O : klien tampak rileks saat di beri kompres Nacl 0.9%
A : masalah teratasi sebagian (skala nyeri )
P : lanjutkan intervensi
- monitor nyeri
- manajemen nyeri non-farmakologi kompres dingin
dengan Nacl 0,9 %
S :klien mangatakan masih malu dengan orang lain
Gangguan citra O : klien tampak masih menutupi lukanya dengan kaos kaki
25/04/2018 tubuh b.d A : Masalah belum teratasi
9 12.00 perubahan fungsi P : lanjutkan intervensi
tubuh - Memberi motivasi klien
-Berkolaborasi dengan keluarga untuk memberi
dukungan klien

Buku Panduan PKK Smt 4/DIII Kep/Fikes Unimma 16