2010

Luxaţia acromio –claviculară

Autor:
Dr.Gheorghevici T Ştefan

Coordonator:
Sef Lucrari Dr. Cozma T
Luxaţia acromio –claviculară (LAC)

Definitie

LUXÁŢIE, luxaţii, s.f. Deplasare a extremităților osoase ale unei articulații din poziția
obișnuită, însoțită de pierderea mișcărilor normale; scrântitură, luxare. – Din fr. luxation, lat.
Luxatio
LAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind
vorba de o entorsă.

Anatomie

 articulaţie plană dintre extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a

acromionului
 marimea spaţiului articular: 9-19 mm
 prezintă menisc – disc complet/incomplete ce degenerează după 40 ani
 capsulă articulară subţire întărită de ligamentele AC superior şi inferior
 clavicula este unită cu coracoida prin ligamentele CC (conoid şi trpezoid)
 stabilitatea verticală dată de ligamentele AC, cea orizontală de CC
 rata de mişcare = 200, în elevaţia completă a braţului rotaţie în sus a claviculei cu
40-500.

2
Epidemiologie

Incidenţa leziunilor acromio-claviculare

cunoaşte un maxim în a doua şi a treia
decadă de viaţă, iar sexul masculin este mult
mai des afectat (5:1 până la 10:1),
traumatismele survenind frecvent în urma
practicării unor sporturi de contact (rugby,
hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II –
disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai
numeroase decât cele complete (tip III, IV, V
şi VI – luxaţii acromio-claviculare).

Etiologie &fiziopatologie:
 căderea pe umar, sporturi violente - rugby
 ridicarea fortata a umarului însoţită de
abductia puternică a braţului; aplicarea
unei forţe importante pe faţa superioară a
extremităţii distale a claviculei+ abducţie+retracţia omoplatului(luxatie
subcoracoidiană) - mecanism direct
 rar cadere pe cot sau contractie violente a trapezului- mecanism indirect,
 traumatismele ce imping acromionul in jos - mecanism indirect
Acromionul coboară brusc, iar clavicula nu îl însoţeşte în această miscareleziunea
elementelor de coeziune scapulo-claviculare.

Clasificare

Clasificarea Rockwood
Tipul I – mai mult entorsa AC:
 leziunea ligamentelor AC fără deplasare a suprafeţelor osoase
 ligamente CC, muşchiul deltoid şi trapez nu sunt afectaţi
Tipul II - subluxaţie AC:
 ligamente AC rupte
 articulaţia AC cu spaţiul mărit şi uşoară deplasare în sus a claviculei comparativ cu
umărul controlateral
 leziune uşoară a ligamentelor CC
 spaţiul CC normal
 dezinserţie parţială a muşchiului deltoid şi trapez de pe claviculă

3
Tipul III - luxaţie tipică AC:
 ruptura ligamentelor AC
 articulaţia AC dizlocată şi clavicula ascensionată
 ruptura ligamentelor CC
 spaţiul CC >25-100% decât la umărul normal
 muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală
4
Tipul IV :
 ruptura ligamentelor AC
 articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată posterior în interiorul muşchiului trapez
 ruptura ligamentelor CC
 spaţiul CC >100-200% decât la umărul normal
 muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul V :
 ruptura ligamentelor AC
 articulaţia AC dizlocată şi clavicula mult deplasată în sus spre baza gâtului
 ruptura ligamentelor CC
 spaţiul CC >200-300% decât la umărul normal
 muşchii deltoid şi trapez dizinseraţi de pe clavicula distală

Tipul VI :
 ruptura ligamentelor AC
 articulaţia AC dizlocată şi clavicula deplasată în jos, sub acromion sau sub procesul
coracoid
 ligamente CC intacte/rupte
 spaţiul CC micşorat
 muşchii deltoid şi trapez intacţi/ deşiraţi /sau detaşaţi de pe clavicula distală

Clasificarea Bezes, Juillard şi de Mourgues

Stadiul I – ligamentele AC sunt primele afectate:

 distensie ligamentară- entorsa benign, ecart articular discret
 rupture ligamentară – entorsă gravă+ ecart permanent (mobilitate în „clapă de pian”),
ecartul dispare în abducţie (manevra Glorion&Delplace)
Stadiul II
 ruptura/dezinserţia ligaentelor CC
 instabilitate în „clapă de pian”+deplasare posterioră a claviculeisertar antero-
posterior

Stadiul III

 leziuna chingii delto-pectorale, clavicula poate străpunge chinga delto-trapeziană,

proeminând sub pielea fosei supraspinoase

Clasificare Allman (1967)

Stadiul I – leziune parţială a aparatului capsulo-ligamentar ACentorsă benignă, stabilă

5
Stadiul II – ruptura aparatului capsulo-
ligamentar AC subluxaţie, mobilitate „in
clapă de
pian”, fără sertar
Stadiul III – ruptura aparatului capsulo-
ligamentar AC şi CCluxaţie, mobilitate „in
clapă de pian”, sertar prezent.

Simptomatologie&diagnostic

 Entorsa simplă: durere vie locală, exacerbată de abducţia braţului

 Subluxaţie: durere+ edem +uşoara ascensiune a extremităţii externe a
claviculei+instabilitate
 Luxaţie:
 durere intensă+impotenţă funcţională accentuată+ deformare
caracteristică a umărului în „treaptă de scară”
 asceninea extremităţii externe a claviculei se reduce la apăsare, dar se
reproduce de îndată ce presiunea încetează – semnul „clapei de pian”
 abducţia>1200 imposibilă
 sertar antero-posterior prezent
 în luxaţia subacromialăvârful acromionului proeminăsemnul “clapei
de pian” lipseşte
 luxaţia subcoracoidiană este însoţită de leziuni toracice

Radiologie
6
  incidenţă AP: ortostatism/aşezat cu braţul atarnând
 incideţă axilară: apreciază eventuala deplasare posterioară a claviculei
 incidenţă scapulară laterală – metoda Alexander
 imaginea radiologică în condiţii de stres: bolnavul în ortostatism cu braţele atârnând
pe lângă corp şi purtând o greutate la încheieturile pumnilor (5-10 kg); poate decela o
leziune gradul II de una III.
 radiografia treduie să cuprindă ambii umeri,
 un ecart de 3-4 mm  leziune moderată a ligamentelor AC;
 un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC
 se vor căuta eventualele fracturi parcelare
Diagnostic diferenţial
 contuziile umărului
 fractura extremităţii externe a claviculei
 fractura acromionului
 subluxaţia AC habituală (de obicei bilaterală)
 luxaţia SH
Evolutie
 în absenţa tratamentului luxatiilor:
 sechelă inestetică prin proeminenţa claviculei

 sechele funcţiomale
 durerea acromioclaviculară
 oboseală la efort în elevaţie sau purtatul de greutăţi
 limitarea mişcării de lansat-aruncat la sportivi
 în cazul tratamentului chirurgical:
 probleme estetice: cicatrice urâtă
 migrarea sau deteriorarea MOS
 infecţia
 leziunea marilor vase

7
  artrita AC
 fractura tardivă
 diformitate recurentă

Tratament
 tratamentul stadiilor I şi II este conservator

Leziuni tip I:
 crioterapie
 imobilizare in eşarfă Mayor 7-10 zile
Leziuni tip II:
 imobilizare in eşarfă/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile
 la pacienţii tineri - bandaj Robert-Jones (3 săptămîni)
Leziuni tip III - controversat
 tratament functional – „Skillful Neglect” – sportivi care oricum vor suferi
traumatisme repetate, pacienţi vârsnici sau de vârstă medie – inactivi
 reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj Robert-
Jones), elastice, orteze performante)
 tratamentul chirugical – tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaţiei,
când nu se poate obţine reducerea
 procedeele chirurgicale vizează:
1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara
2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară
3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei
4. Transferuri musculare

Leziuni tip IV, V, VI – tratament chirurgical

1. Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara:

 repararea ligamentelor prin sutură sau ligamentoplastie/ grefe tendinoase
libere(fascia lata, tendon plantar subţire – Tehnica Witt, Jonasch)
fixare prin broşaj (ex. Proc. Bohler, Phemister, Viernstein)
2. Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară
 ligamentorafie/ligamentoplastie
 fixare CC (buclă de sârmă, şurub) – tehnica: Steindler, Bundel I, Bundel II,
Marshner, Bosworth, , Rockwood
3. Rezecţia extremităţii distale a claviculei – tehnica Weaver-Dunn, Stewart
 crează o for
ţă dinamică ce preia rolul ligamentelor CC rupteligamentorafie/ligamentoplastie
 fixare AC sau CC
4. Transferuri musculare – tehnica Furst, Dewar-Barrington

8
 1.Reducerea luxaţiei AC si fixarea acromio-claviculara - Tehnica Phemister

 se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi

coracoida printr-o incizie anterioara curbă.
 se inspectează articulaţia AC (frecvent există leziuni ale cartilajului
articular/meniscului ce pot bloca articulaţia împiedicând obţinerea reducerii).
 se practică sutura ligamentelor CC.
 se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului,
astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.
 tehnica poate fi simplificată prin introducere retrogradă a broşelor dinspre faţa
articulară a acromionului spre piele.
 ulterior se reduce luxaţia şi se
înainteaza broşele 2.5 - 4 cm.
 poziţionarea corectă este verificată sub
control Rx-TV
 se îndoaie capătul broşelor la 900, la
marginea laterală a acromionului
lăsând 0.6 cm asemeni unui cârlig ce se
ingroapă în tesut pentru a preveni
migrarea broşelor.
 se repară capsula şi ligamentele AC
 se reinseră muşchiul trapez/ deltoid
 imobilizare în bandaj Velpeau

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
 bandajul Velpeau şi firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni
 se începe kinetoterapia de reeducare

 broşele se îndepărtează la 8 săptămâni sub anestezie locală

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 migrarea broşelor

Reducerea luxaţiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-claviculară -

Tehnica Rockwood:
 explorarea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare,
 sutura ligamentelor acromio-claviculare şi coracoclaviculare,
 stabilizarea verticală şi orizontală a articulaţiei AC (fixarea temporară a claviculei la
coracoidă cu un şurub şi reinserţia pe claviculă a muşchilor deltoid şi trapez).

INSTRUMENTAR SPECIAL
 pensă cu dinţi - pentru reducere
 motor şi burghie (Ø 3,5 mm şi 4,5 mm)
 măsurător, tarod, şurubelniţă
9
  şurub de diastazis, şaibă
 fire neresorbabile Dacron nr.1.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
 decubit dorsal, în poziţie semişezândă –
tip "şezlong de plajă".
 capul pacientului este înclinat către
umărul sănătos şi stabilizat cu
un suport (să se permită un acces optim la faţa
superioară a umărului – care va
fi poziţionată cât mai aproape de colţul mesei)
medicul anestezist +echipamentul său se vor
aşeza în dreptul umărului sănătos, permiţând
poziţionarea chirurgului (sau a asistentului) în
partea superioară a mesei.
 izolarea pacientului se va face cu grijă,
pentru a avea acces pe toată suprafaţa
situată între vârful umărului şi baza
gâtului

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
 incizie longitudinală (interesând tegumentul şi ţesutul celular
subcutanat), de ~ 7-8 cm lungime, ce urmăreşte liniile lui Langer de la acest nivel(de la 2,5
cm posterior faţă de claviculă, intersectează clavicula la 2,5 cm intern faţă de articulaţia AC şi
se continuă inferior până la un punct situat intern faţă de vârful apofizei coracoide
 se secţionează orizontal fascia deltoidului şi trapezului în dreptul feţei superioare a
claviculei (sau se lărgeşte o dezinserţie muscular preexistentă) şi se expune articulaţia
acromio-claviculară şi porţiunea distală a claviculei pe o lungime de 5 cm.

Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare

 capătul distal al claviculei se ridică cu o pensă cu dinţi (sau un cleşte de os) şi

articulaţia este curăţată, excizându-se discul
intraarticular şi orice fragment liber
provenind din ligamentele AC

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

 se menţine clavicula în poziţie ascensionată şi se îndepărtează inferior deltoidul,

expunând ligamentele coracoclaviculare rupte şi baza apofizei coracoide

10
  se identifică capetele ligamentelor
coracoclaviculare şi se reaproximează
folosind două sau trei fire Dacron nr.1, fără a
le înnoda în această etapă

Reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară

 se expune faţa superioară a claviculei şi se
reperează – atât vizual, cât şi prin palpare –
baza apofizei coracoide
 după reducerea luxaţiei AC şi menţinerea claviculei la acelaşi nivel cu acromionul cu
ajutorul unei pense cu dinţi, se forează în claviculă un tunel cu burghiul cu diametrul
de 4,5 mm.
 se plasează apoi în orificiul practicat în claviculă un burghiu cu diametrul de 3,5 mm
şi – sub control vizual –se perforează ambele corticale ale bazei coracoidei
 se înşurubează şurubul de diastazis prevăzut cu şaibă prin ambele corticale ale
claviculei, iar după ce vârful depăşeşte a
doua corticală a claviculei, acesta va fi
folosit ca ghid pentru a repera orificiul
din baza coracoidei
 se avansează şurubul prin ambele
corticale ale bazei apofizei coracoide
 pentru o bună fixare este necesar ca
porţiunea filetată a şurubului să străbată
ambele corticale ale coracoidei; (se va utiliza un
şurub cu 6 mm mai lung decât distanţa măsurată
între faţa superioară a claviculei şi faţa
inferioară a bazei coracoidei
 la finalul înşurubării coraco-claviculare,
faţa

superioară a claviculei se va găsi la acelaşi nivel

cu faţa superioară a acromionului
 se vor tensiona şi înnoda firele
neresorbabile nr.1(care au fost anterior
trecute prin capetele ligamentelor coraco
- claviculare), după care şurubul mai este
avansat încă o jumătate de tură – pentru a
elimina orice tensiune de la nivelul
ligamentelor saturate

Reinserţia pe claviculă a deltoidului şi

trapezului
11
  se poate realiza şi sutura ligamentelor AC, dacă se reuşeşte identificarea capetelor
acestora şi dacă acestea nu sunt prea efiloşate.
 breşa de la nivelul fasciei deltoidului şi a trapezului se închide cât mai ferm cu putinţă
(eventual se suturează „în veston”), gest important pentru menţinerea claviculei în
poziţie şi ce favorizează cicatrizarea ligamentelor saturate

VARIANTE TEHNICE

 fixarea coraco-claviculară se poate realiza şi cu un cerclaj ce trece peste claviculă şi

pe sub baza apofizei coracoide.
 pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire metalice), grefoane recoltate din fascia
lata, materiale sintetice neresorbabile utilizate ca grefoane în chirurgia vasculară sau
ca grefoane ligamentare sau materiale sintetice resorbabile.
 în cazul în care luxaţia AC se asociază cu o fractură a bazei apofizei coracoide, fixarea
coracoclaviculară poate fi înlocuită cu o artrosinteză AC utilizând broşe sau cuie, cu
sau fără vârf filetat.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

 plasarea corectă a şurubului de fixare coraco-

claviculară poate fi dificilă - tunelul forat în claviculă
trebuie să fie perfect axat cu cel din baza coracoidei,
iar şurubul trebuie să se fixeze în ambele corticale ale
apofizei coracoide.
 alegerea punctului de intrare este foarte importantă,
poziţia sa corectă fiind mai internă decât am stabili-o
ghidându-ne numai după poziţia vârfului coracoidei - se recomandă reperarea exactă
(vizuală şi prin palpare) a poziţiei bazei apofizei coracoide.
 orificiul de intrare în claviculă va fi situat la aproximativ 3-4 cm intern faţă de capătul
extern al claviculei; şurubul va fi introdus în orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziţia sa finală putând fi verificată şi radiologic (cu amplificatorul de imagine
sau cu ajutorul unei casete radiologice introduce preoperator sub umărul pacientului)
 sutura ligamentelor CC se poate dovedi destul de dificilă şi anume atunci când
capetele ligamentelor sunt foarte efiloşate / avulsionate fie de pe claviculă, fie de pe
coracoidă.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE

 se imobilizează membrul superior cu o eşarfă pentru 1-2 săptămâni, perioadă în care

pacientul va fi autorizat să îşi folosească membrul pentru unele activităţi personale

12
  după 1-2 săptămâni imobilizarea cu eşarfă va fi discontinuă şi pacientul va putea să
utilizeze membrul pentru majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice
mişcare de ridicare, împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni.
 între 3 şi 6 săptămâni pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului.
 şurubul CC se extrage de rutină la 6–8 săptămâni postoperator, cu anestezie locală.
Pentru a facilita intervenţia, este necesară reperarea cât mai exactă a poziţiei capului
şurubului. Pentru aceasta, cu un ac steril se ractică o mică zgârietură pe tegument în
locul unde bănuim că se află capul şurubului (de obicei acesta se găseşte la 2,5 cm
medial faţă de cicatricea postoperatorie). Deasupra zgârieturii se fixează cu benzi
adezive un mic reper radioopac şi se efectuează o radiografie a umărului. Comparând
poziţia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a şurubului, ne vom edifica dacă
poziţia inciziei a fost bine planificată sau este necesară schimbarea acesteia, fie
medial, fie lateral faţă de marca realizată prin zgârierea tegumentului.
 după ablaţia şurubului, pacientului i se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiunea
obiectelor grele, precum şi practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12
săptămâni de la intervenţia chirurgicală iniţială.
 sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte
solicitante mai devreme de 12 săptămâni postoperator şi numai după recuperarea
integrală a forţei şi mobilităţii umărului.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 complicaţiile septice (infecţia plăgii, osteita)

 artroza acromio-claviculară poate surveni în special în cazurile în care s-a realizat o
artrosinteză temporară şi mai rar în situaţiile în care s-a efectuat un procedeu extraarticular.
(se recomandă excizia porţiunii distale a claviculei)
 pierderea fixării şi deformarea recurentă pot fi evitate printr-o corectă poziţionare
a şurubului ce trebuie să se fixeze cu partea filetată în ambele corticale ale bazei
coracoidei
 fractura tardivă a claviculei a fost semnalată fie ca urmare a slăbirii rezistenţei
osului la nivelul tunelului forat pentru inserţia şurubului, fie prin erodarea
claviculei de către cerclajul metalic sau sintetic utilizat în unele procedee de fixare coraco-
claviculară
 apariţia osificărilor coraco-claviculare a fost remarcată atât în evoluţia luxaţiilor
acromio-claviculare tratate chirurgical, cât şi a celor tratate conservator, fără a influenţa însă
rezultatul funcţional
 osteoliza extremităţii distale a claviculei este foarte rară şi poate surveni la pacienţi
care suportă stresuri repetate la nivelul umărului; dacă simptomatologia (dureri şi
limitarea mişcărilor) nu se ameliorează prin oprirea activităţii ce suprasolicită umărul,
se recomandă excizia claviculei distale.

3.Rezecţia extremităţii distale a claviculei - tehnica Stewart

 se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distală a claviculei şi
coracoida printr-o incizie anterioara curbă.
 se incizează capsula articulară şi ligamentul AC superior pentru a permite
deperiostarea
 se deperiosteaza 1cm din extremitatea laterală a claviculei

13
  osteotomie oblică cu traiect infero-lateral
 se trec fire prin capetele ligamentului CC
 se inseră 2 broşe Kirschner la distanţă de 2 cm prin marginea laterală a acromionului,
astfel încât să se încrucişeze în centrul articulaţiei AC.
 poziţionarea corectă este verificată sub control Rx-TV
 se tensioneză şi se înoadă firele trecute prin capetele ligamentului CC
 se îndoaie capătul broşelor la 900, la marginea laterală a acromionului lăsând 0.6 cm
asemeni unui cârlig ce se ingroapă în tesut pentru a preveni migrarea broşelor.
 se repară capsula şi ligamentele AC
 se reinseră muşchiul trapez/ deltoid
 imobilizare în bandaj Velpeau

Procedeul Weaver şi Dunn

 este asemănător cu tehnica Steward; diferă modalitate de fixare acromio claviculară

 se reduce clavicula la distanţa egală cu lungimea ligamentului AC

 se reaproximează ligamentul CA şi se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin capătul

acestui ligament

 se practică 2 găuri în extremitatea laterală reyecată a claviculei

 se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre corticală şi se înoadă

 se repară capsula şi ligamentele rupte

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

 se poartă un eşarfă pentru 1 săptămână

 se permite o mişcare de circumducţie activă

 firele de sutură se suprimă la 2 săptămâni

14
  evită efortul timp de 4 săptămâni şi sporturile de contact timp de 8 săptămâni

4.Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington

INSTRUMENTAR SPECIAL

 osteotom cu lăţimea de 1 cm,

 ciocan
 ciupitor de os Liston
 motor,
 burghiu
 măsurător,
 tarod,
 şurubelniţă.

POZIŢIA PACIENTULUI

 decubit dorsal, cu o pernă de nisip plasată sub regiunea scapulară şi cu umărul situat
în afara mesei.

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Abordul

 pornind de la nivelul articulaţiei AC, se practică o incizie curbă (cu concavitatea

extern) care se extinde oblic înăuntru şi în jos peste treimea externă a claviculei către
marginea anterioară a deltoidului, trece intern
faţă de vârful apofizei coracoide şi se curbează
distal către un punct situat la mijlocul distanţei
între originea şi inserţia deltoidului
(aproximativ 6 cm în şanţul delto-pectoral).
 incizia interesează tegumentul, ţesutul celular
subcutanat şi fascia de înveliş.
 se dezinseră subperiostal deltoidul de pe
claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi
articulaţia AC.

Excizia extremităţii distale a claviculei

 se practică secţionând-o cu tăietorul de os

Liston la 2 cm de capătul său lateral.

15
  această etapă a intervenţiei este obligatorie atunci când se constată modificări
degenerative sau traumatice ale suprafeţelor articulare şi facultativă în celelalte situaţii

Transferul vârfului coracoidei pe claviculă

 se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi se forează cu

burghiul un tunel în axul acesteia
 se disecă micul pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele
două treimi interne
 se realizează secţiunea coracoidei utilizând un osteotom
 este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1cm lungime
 se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei ligamentelor CC sau
puţin mai intern faţă de acestea (niciodată – însă – mai extern)
 se forează un tunel prin ambele corticale ale claviculei
 lungimea adecvată a şurubului va fi obţinută prin însumarea grosimii măsurate a
claviculei cu cea a vârfului detaşat din apofiza coracoidă. La această dimensiune se
mai pot adăuga 4-6 mm, astfel încât porţiunea filetată a şurubului să depăşească cea
de-a doua corticală a claviculei, obţinându-se o fixare cât mai fermă.
 şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis şi este recomandabil să fie
prevăzut cu o şaibă, pentru a evita înfundarea capului şurubului în „pastila” osoasă
coracoidiană sau fracturarea acesteia.
 vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului, coracobrahialului şi o
parte din micul pectoral se fixează la claviculă prin înşurubare, astfel încât să se
realizeze un contact cât mai ferm între cele două suprafeţe osoase, pentru a favoriza
consolidarea.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII

 lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat

 fixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă reprezintă principala
complicaţie intraoperatorie( se poate datora recoltării unei „pastile” coracoidiene prea
mici sau fracturării acesteia, ca urmare a manipulării brutale, a înşurubării excessive
sau a slabei calităţi a osului (osteoporoză)). Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exactă a indicaţiilor tehnicii chirurgicale (secţiunea coracoidei la cel puţin
1 cm faţă de vârf, utilizarea unui şurub prevăzut cu şaibă şi având lungimea potrivită)
şi printr-o manipulare instrumentală blândă a „pastilei” coracoidiene. În cazul în care
survine unul dintre incidentele menţionate, fixarea vârfului coracoidei la claviculă se
va obţine folosind artificiul tehnic descris anterior (suplimentarea înşurubării cu o
buclă metalică având forma cifrei „8”) sau un cerclaj metalic trecut prin grosimea
inserţiilor musculare şi în jurul claviculei (în asociere – eventual – cu o artrosinteză
acromio-claviculară realizată cu două broşe).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE

 membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeau

timp de 4 săptămâni.
 această perioadă poate fi redusă la jumătate dacă se utilizează şi fixarea suplimentară
cu bucla de sârmă având forma cifrei „8”.
16
  după suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de mobilizare a umărului,
evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la 8 săptămâni postoperator.
 sportul de performanţă ce implică contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
săptămâni de la intervenţia chirurgicală.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 infecţiile postoperatorii,
 artroza acromio-claviculară - pot fi evitate dacă se efectuează timpul chirurgical
constând în rezecţia a 2 cm din clavicula distală.
 osificările coracoclaviculare,
 fractura tardivă a claviculei datorată slăbirii rezistenţei osului, deteriorarea fixării şi
deformarea recurentă,
 osteoliza claviculei distale,
 cicatricea inestetică.
 deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită de dureri şi
limitarea amplitudinii mişcărilor umărului, se poate datora fie unei erori
intraoperatorii, fie „smulgerii” sau ruperii ulterioare a şurubului. Acurateţea executării
tehnicii chirurgicale şi o bună cooperare din partea pacientului (care trebuie să evite
reluarea prea timpurie şi neautorizată a muncii fizice grele şi a sporturilor de contact)
pot evita apariţia acestor complicaţii
 lipsa consolidării între vârful coracoidei şi claviculă este o complicaţie specific
tehnicii Dewar – Barrington - poate fi evitată printr-o bună pregătire a
celor două suprafeţe osoase (decorticarea minuţioasă a claviculei şi obţinerea unei
congruenţe cât mai bune a suprafeţelor) şi printr-o fixare cât mai fermă, care să realizeze
compresiune interfragmentară.

Recuperare
 Leziuni tip I:

 reluarea activităţii sportive nu ar trebui permisă înainte de dispariţia durerilor

 reluarea activităţii în 1-2 săptămâni.

 Leziuni tip II:

 reluarea activităţii sportive este condiţionată de recuperarea forţei şi absenţa

durerii la mobilizare.
 reluarea activităţii în 6-8 săptămâni.

 Leziuni tip III:

17
 reluarea activităţii este permisă cu precauţie după o imobilizare şi în funcţie
de durere şi stabilitatea articulaţiei/ tehnica chirurgicală.
 rerioada după care se poate relua activitatea este controvensată, mulţi sportivi
de performanţă nu îşi mai recapătă forma fizică iniţială în absenţa
tratamentului chirurgical.

18
19
Bibliografie

1. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale în traumatismele osteoarticulare

2. Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.1
3. Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge
University Press, 2008
4. Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 2004
5. Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins,
2001
6. Cozma T – Entorsa şi luxaţia acromo-claviculară în Ortopedie-traumatologie –
Georgescu N., Iasi, 1996
7. Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 2006
8. Floareş Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 1979
9. Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 2006
10. Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 2004
11. Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed,
Lippincott Williams & Wilkins, 2007
12. Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 2006
13. MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop
Clin N Am 39 (2008) 535–545
14. McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 2004
15. Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 2009
16. Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins,
2006
17. Rombouts J.J. - Pathologie par région de l'appareil locomoteur vol 2
18. Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill
19. Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 2008
20. Szendrői Miklós - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

20