NEFROLOGIA

Nota de internación por residente

Jueves 23.11.17 hora 19:00

Paciente sexo femenino de 74 años de edad, casada, de ocupación ama de casa , procedente de la ciudad de La Paz y residente
de la ciudad de La Paz, en su sexta internación en el servicio, transferida de consultorio externo con los diagnósticos :

 “Enfermedad renal crónica secundario a nefropatía diabética en terapia de remplazo renal “

 “Neumonía adquirida en la comunidad en tratamiento ”
 “herpes Zoster en tratamiento “

Antecedentes de importancia
 Diagnosticada de diabetes mellitus 2 hace aproximadamente 15 años en en Hospital La Paz , en tratamiento con insulina
NPH con tratamiento y controles irreglares .
 2016 diciembre diagnosticada de enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética , iniciando sesiones de
hemodiálisis en primera instancia por catéter venosos central , posteriormente en abril del presente año se realiza fistula
AV antebrazo derecho realizando hemodiálisis por el mismo hasta la fecha.
 Familiares refiere que paciente se interno en aproximadamente 4 ocasiones en pabellón Italia para control metabolico
(por Diabetes Mellitus)
 Operaciones : no refiere operaciones .
 No refiere antecedentes de alergias ni traumatismos.
 No refiere transfusiones
 Combe (-).
Historia de la enfermedad actual
Cuadro clínico de 2 semanas de evolución aproximadamente caracterizado por presentar malestar general astenia , adinamia,
deposiciones liquidas amarillentas en aproximadamente 3 ocasiones al dia a lo que se añade accesos de tos seca y alzas térmicas
no cuantificadas según refiere paciente que se exacerba el pasado lunes( 20.11.17)presentando desmayo durante sesión de
hemodialsis ( sincope) , por lo que se la traslada al servicio de emergencias- Hospital Clinicas , donde se decide su internación
Examen físico En regular estado general, de cubito dorsal activo , con piel y mucosas hidratadas levemente pálidas.
 NEFROLOGIA

Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto, Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto. Presión arterial: 130/70 mmHg
( brazo derecho), Temperatura 36,4 grados centígrados, Saturación de oxígeno: 78 %.sin aporte de oxigeno Peso: 55 Kg. Talla:
150 cm. IMC: 24 .Perímetro abdominal : 114 cm
Cabeza: normocéfalo , ojos con pupilas eucóricas fotoreactivas , escleras pálidas . Boca ausencia de piezas dentarias en arcada
superior e inferior , con labios y lengua hidratada pálidas Cuello: simétrico, movimientos activos y pasivos conservados, sin
adenomegalias, tiroides no palpable , no injurgitacion yugular Cardiovascular: sin latido para esternal izquierdo bajo, ni
levantamiento sistólico para esternal izquierdo alto, choque de la punta no perceptible, revoluciones cardíacas rítmicas, con una
frecuencia de 88 latidos por minuto, de intensidad conservada, sin sobreagregados . Respiratorio: movimientos respiratorios
conservado, amplexion y amplexacion concervados en ambos lados, estertores crepitantes en región sub escapular derecha
Abdomen: globoso a expensas de TCSC , blando depresible , doloroso a la palpación profunda , ruidos hidroaéreos presentes,
normoactivos , normofoneticos . Genitourinario: puño percusión bilateral aparenta positivo . Puntos ureterales superior y medio
aparenta positivos. Extremidades en región fosa axilar derecha se evidencia lesiones dérmicas de aproximadamente 0,2 a 0.5cm
cubiertas de costra mielicerica sin datos de infección , tono y trofismo conservados, movimientos activos y pasivos conservados.
Puntos dolorosos en articulaciones negativos., homans y ollow negativos. Pulsos pedios normales. No datos de edemas
Neurológico: funciones mentales superiores conservadas, sistema motor, sensitivo, vestíbulo cerebeloso conservado . Sin signos de
irritación meníngea. Glasgow 15/15.

Exámenes complementarios
20.11.17. Glóbulos rojos.4090000/mm3, Glóbulos blancos: 5800/mm3( segmentados . 68 %, linfocitos: 29 %, eosinófilos : 1%,
monocitos: 2%) Hematocrito 38 %, hemoglobina : 12,1 gramos /dl., grupo sanguíneo ORH+ , Glicemia 146,9 mg/dl; creatinina 4,7 .
mg/dl, urea: 34,8 mg/dl, AST. 29,4 UI/L , ALT: 19,2 UI/L , electrolitos: sodio 134 mmol/l, potasio: 3,9 mmol/l cloro :99mmol/l
coagulograma : tiempo de coagulación: 6 min, tiempo de sangría: 1min s , tiempo de protrombina : 13 seg. Actividad de
protrombina: 85 %, gasometría. PH: 7,46, PCO2: 40 mmHg, PO2: 42 mmHg, HCO3: 28 ,4 mmol/l, BE: 4,2 mmol/l

22:11.17 Glóbulos rojos.3760000/mm3, Glóbulos blancos: 5200/mm3( segmentados . 73%, linfocitos: 23 %, eosinófilos : 2%,
monocitos: 1%) Hematocrito 35 %, hemoglobina : 11,2 gramos /dl.

Rayos X (17.10.17). se evidencia aorta elongada en segmento torácico y botón aórtico prominente con placas de ateroma , en
campos pulmonares se evidencia imagen radio opaca heterogéneo en regiones para hiliares , no se evidencia derrame .
ECG: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, eje de + 60°.

Impresión diagnóstica
 Enfermedad renal crónica estadio (TFG: 8,57 mL/min/1,73 m2 según CKD-EPI)
 Diabetes mellitus tipo 2 compensada complicada con
Nefropatía diabética estadio V
 Anemia leve ( Ht 35%, Hb. 11,2 gramos /dl) normocítica normocrómica .
 Neumonía adquirida en la comunidad en tratamiento
 herpes Zoster en tratamiento

COMENTARIO
La enfermedad renal crónica y la diabetes mellitus tipo 2 son afecciones crónicas de elevada prevalencia que representan un
importante problema de salud pública y requieren un abordaje interdisciplinario. La DM2 es la principal causa de ERC en nuestro
medio y también constituye una importante comorbilidad de la nefropatía no diabética. Los pacientes con diabetes e insuficiencia
renal son un grupo de especial riesgo, pues presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los
sujetos diabéticos con función renal normal por lo cual tendremos que realizar un control estricto de la glucemia en nuestro
paciente . El tratamiento de la DM2 en los pacientes con ERC resulta controvertido dada la escasez de evidencias disponibles. Para
evaluar la función renal, la estimación del FG es más fiable que la medida de la creatinina plasmática, especialmente en el paciente
con diabetes. La guía Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) recomienda la utilización de la fórmula de Chronic Kidney Disease
Epidemiology –CKDEPI.
Finalmente como ultimo punto a resaltar debemos enfatizar que la presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso
con cifras normales de FG, es un potente indicador de progresión de enfermedad renal y de mortalidad. La macroalbuminuria es
mejor predictor de la tasa de deterioro renal que el nivel del FG basal. La tasa de deterioro renal es también mayor en ancianos
diabéticos.
 NEFROLOGIA

Bibliografia : National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis
2012;60:850-86