FORM SERAH TERIMA BAYI

RUANG PERINATOLOGI

Tanggal Masuk :

1. Nama Bayi :
2. Nama Ayah :
3. Alamat :
4. Tanggal Lahir : Jam
5. BB / PB : Gram / Cm
6. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
7. Bayi Baru Lahir : Segera Menangis / Tidak Menangis
8. Nilai APGAR :
9. Riwayat Ibu :
10.Usia Kehamilan ( Minggu ) : Minggu
11.Lahir Secara :
12.Kehamilan Anak Ke :
13.Warna Air Ketuban :
14.BAK / BAB :
15.Asal Rujukan :
16.Keadaan Bayi Waktu Serah Terima :

Perawat / Bidan Pengantar Perawat / Bidan Penerima

(.........................................................) (.........................................................)