Kepada Yth;

.................................... ................ Lhokseumawe,

..................................................
Bagian ......................................
Di Tempat.

SURAT KETERANGAN ANTAR RUMAH SAKIT

Nomor : /UM/RSUS/ /2018

Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan kepada sejawat untuk pemeriksaan/pengobatan selanjutnya kepada
paisen ;

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. MR :
Ruang/Poliklinik :

Diagnosa sementara ;
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Terapi Yang Telah Diberikan ;
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Demikian untuk dapat diterima dengan baik dan atas bantuan sejawat sebelumnya kami ucapkan
terima kasih.

Alasan dirujuk ;

1. Tidak ada alat

2. Tidak ada dokter ahli
3. Tempat tidur penuh
4. ..........

Mengtahui, Hormat Kami

RSU Sakinah Dokter yang Merujuk

dr. Reisna Refiana dr. Suhaemi, SpPD

Direktur

Yang menerima
rujukan,

( _______________________ )
Dokter Jaga