FISIOTERAPIA ESPECIAL I.

FISIOTERAPIA DEL APARATO LOCOMOTOR

VALORACIÓN ORTOPÉDICA DEL HOMBRO

1. OBSERVACIÓN.

La observación del hombro se iniciará con el paciente en bipedestación.

Se observará con mucha atención la postura global del paciente y más específicamente la del
miembro superior.
Es muy importante tener presente que existe una fuerte relación entre el hombro y el raquis
cervical. A menudo, la causa principal de dolor de hombro no es el punto débil en cuestión, sino
que el origen se localiza en cualquier otro lugar (dolor referido).
Si es posible, la observación más detallada del brazo se puede desarrollar con el paciente
sentado, y el brazo apoyado sobre una camilla.

Lecturas recomendadas:

• Releer la sección de observación general descrita en Magee, pag. 7-8.

• Releer la parte correspondiente a la teoría de la observación (seminario).

Es importante tener en cuenta:

- Las reglas para realizar una buena observación: explicación e instrucción del paciente, etc
(ver seminario).
- Mantener un buen esquema mental para realizar la observación (postura habitual , posición
corregida).

Observación de hombro:

- Regiones a observar: Raquis cervical, tórax y todo mm ss.

- Vista anterior:

• Deformidad en escalón.
• Signo del surco.
• Aplanamiento del área deltoidea.
• Nivel de los hombros.
• Posición del hombro.

- Vista posterior:

• Musculatura del hombro. Atrofias musculares (causas).

• Posición de la escápula.
• Escápula alada.
• Deformidad de Sprengel.

2. INFORMACIÓN ADICIONAL.

2.1. Palpación.

Será necesario realizar la palpación dada la posibilidad de que se hayan producido cambios
tróficos.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 1

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2.2. Examen activo funcional.

En contra del texto de Magee, empezaremos la valoración del paciente con el examen
funcional, antes que con el examen de la movilidad activa.
En este caso, al paciente se le pide que demuestre aquel o aquellos movimiento/s que en
particular provocan los síntomas.
Este examen permite que el fisioterapeuta obtenga una visión del nivel de incapacidad del
paciente.

NOTA: Piensa en las diferencias funcionales que pueden derivarse de si el brazo se utiliza en
cadena abierta (p.e. comer) o en cadena cerrada (p.e. utilización de muletas).

Además del exámen funcional, también se

puede realizar el Schratch test de Apley o
prueba del rascado de hombro de Apley
(Magee, pag 187) (compara con movimientos
como peinarse el pelo o sacar el billetero del
bolsillo). Debes darte cuenta que los
resultados serán diferentes para el brazo
derecho y el brazo izquierdo, incluso en
personas sanas.

3. EXAMEN BÁSICO DEL HOMBRO.

3.1. Examen de la movilidad activa local. (Magee, pag 185-194)

NOTA:

• Si es posible, solicitarle al paciente que realice los movimientos de manera simétrica. Se

consigue una mejor localización y comparación con el lado contralateral.
• Cuando examines los movimientos del hombro, mantente de pie detrás del paciente para
observar los movimientos de la escápula sobre el tórax.
• Cuidado con cualquier compensación (que no se permitirá) hecha durante los
movimientos.

La mayoría de los movimientos se derivaran de los siguientes movimientos:

A) Movimientos en los que participa todo el complejo articular de la cintura escapular:

ABDUCCIÓN (SEPARACIÓN) DE HOMBRO. (180º)

Es importante prestar atención a:

• Fases de la abducción (Kapandji, vol. 1 pag 72)

• Ritmo escápulotorácico (Magee, pag 188)
• Arco doloroso (Magee, pag 187).

Definición de arco doloroso:

Es el dolor que aparece a mitad de camino en la amplitud articular activa (+) y pasiva, de
modo que antes y después no hay dolor. Este dolor suele aparecer durante la abducción
y flexión de hombro. Indica que una estructura sensible queda atrapada a presión entre
dos superficies óseas.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 2

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Estructuras que suelen provocar el arco doloroso:

• M. supraespinoso, fascículo superficial.

• M. Infraespinoso, fascículo superficial.
• M. Subescapular, fascículo superficial.
• Porción larga del bíceps ( a nivel de su transición extra- a intraarticular).
• Articulación acromioclavicular. (El dolor aparece casi siempre entre los 160º - 180º, lo
cual ya se diferencia de la definición que hemos dado).
• Bursitis crónica:
Una bursitis aguda también puede producir un arco doloroso, pero el dolor es tan
intenso que la prueba es casi imposible de realizar.

FLEXIÓN DE HOMBRO (180º).

Paradoja de Codman (Kapanji, vol. 1 pag 22)

EXTENSIÓN DE HOMBRO (60º)

Hay que asegurarse durante la prueba que el movimiento no se produce a nivel de la columna
vertebral ¡!

ROTACIÓN EXTERNA (90º)

Realización: el paciente coloca los codos flexionados 90º contra la cintura , con las manos
mirando hacia delante (las palmas hacia dentro). Se le pide al paciente que mueva las manos
hacia fuera.

ROTACIÓN INTERNA (100-110º)

Realización: el paciente coloca los antebrazo detrás, en la espalda, con los codos flexionados.
Se le pide al paciente que separe el antebrazo del tronco.
NOTA: Cuando se realiza la prueba igual que para la rotación externa (pero en dirección
contraria), no se puede valorar totalmente la rotación interna por la presencia del tronco que no
permite acabar el movimiento.

ABDUCCIÓN/ADUCCIÓN HORIZONTAL (50-130º dependiendo de la posición del brazo)

Leer Kapandji, vol.1, pag 18.

B) Movimientos en las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular y escupulotorácica

(exclusión de la articulación glenohumeral).

ELEVACIÓN (45º)
Limitado por: • Ligamento costoclavicular.
• M. subclavicular.

DEPRESIÓN (5º)
Limitado por: • La clavícula contacta con la primera costilla.

PROTRUSIÓN (30º)
Limitado por: • Ligamento trapezoide
• Ligamento costoclavicular
• Ligamento esternoclavicular posterior.

RETRACCIÓN (30º)
Limitado por: • Ligamento esternoclavicular anterior
• La clavícula contacta con la primera costilla

ROTACIONES (ambos lados 20º)

La clavícula gira hacia delante y hacia atrás durante la flexión y la extensión.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 3

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3.2. Examen de la movilidad pasiva local.

ABDUCCIÓN DE HOMBRO (180º)

Limitado por:
En la 1ª fase: • Tróquiter- borde superior de la cavidad glenoidea.

En la 2ª fase: • Ligamento glenohumeral medio e inferior

• M. dorsal ancho
• M. pectoral mayor.

En la 3ª fase: • Raquis

FLEXIÓN DE HOMBRO (180º)

Limitado por:
En la 1ª fase: • Ligamento coracohumeral (1º).
• M. redondos mayor y menor.
• M. infraespinoso.

En la 2ª fase: • M. dorsal ancho

• M. pectoral mayor, fascículo inferior.

En la 3ª fase: • Raquis

ABDUCCIÓN GLENOHUMERAL(90º)
Limitado por: • Tróquiter- borde superior de la cavidad glenoidea.

EXTENSIÓN (60º)
Limitado por: • Ligamento coracohumeral (parte anterior)

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 4

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ROTACIÓN EXTERNA (90º)

Limitado por: • M. subescapular.

ROTACIÓN INTERNA
Limitado por: • Troquín toca con la apófisis coracoides.

Rotación interna Rotación externa

ADUCCIÓN HORIZONTAL- con fijación de la escápula.

Limitado por: • Bolsa serosa subcoracoidea (compresión)
(provocación) • Parte distal del tendón del m. subescapular (compresión).
• Bolsa serosa subescapular (compresión).
• M. infraespinoso/supraespinoso (estiramiento).
• N. Supraescapular (estiramiento).

ADUCCIÓN HORIZONTAL – sin fijación de la escápula.

Limitado por: • Todas las estructuras mencionadas anteriormente.
(provocación) • Articulación acromioclavicular.
• Articulación esternoclavicular.

3.3. Examen de la movilidad resistida.

La prueba se realizará simétricamente con el paciente en posición de sedestación.

Si la flexión es dolorosa: Probable lesión del m. bíceps braquial; raramente m.

Si la extensión es dolorosa:
Si la abducción es dolorosa:
coracobraquial o pectoral mayor.
Probable lesión del m. tríceps braquial; raramente m.
redondo mayor o dorsal ancho.
Probable lesión del m. supraespinoso; raramente m.
deltoides; en ocasiones bolsa serosa subdeltoidea
(compresión).

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 5

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Si la aducción es dolorosa: Raramente lesión m. dorsal ancho, pectoral mayor,

Si la rotación interna es dolorosa:
Si la rotación externa es dolorosa:
Si la flexión de codo es dolorosa:
Si la extensión de codo es dolorosa:
redondo mayor y redondo menor.
Probable lesión del m. subescapular; raramente dorsal
ancho o supraespinoso.
Probable lesión del m. infraespinoso; raramente m.
redondo menor o supraespinoso.
Probable lesión del m. bíceps braquial; raramente m.
braquial anterior.
Raramente m. tríceps braquial.
Esta prueba también causa compresión de la cabeza
humeral y el acromion lo que puede provocar dolor en
las estructuras de esa zona (p.e. bolsa serosa
subacromial).

En el caso de una tendinitis del m. supraespinoso, los siguientes movimientos son dolorosos:

1. Lesión a nivel de su inserción superior:

Abducción resistida: + (dolorosa).
Arco doloroso: +
Abducción/flexión max.: +

2. Lesión a nivel de su inserción inferior:

Abducción resistida: +
Arco doloroso: -
Abducción/flexión max.: +

3. Combinación 1+2.

4. Lesión a nivel de la unión músculo tendinosa:

Abducción resistida: + (dolorosa).
Arco doloroso: -
Abducción/flexión max.: -

4. EXAMEN DE OTRAS ARTICULACIONES

Si se considera necesario, se evaluarán las siguientes articulaciones:

A) Codo: flexión y extensión; primero los movimientos activos, seguidos de los

movimientos pasivos para examinar el tope articular.
B) Raquis cervical: Sólo se examinarán los movimientos activos (flexión / extensión /
flexiones laterales / rotaciones).

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 6

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5. PRUEBAS ESPECÍFICAS.

5.1. Pruebas de longitud muscular selectiva.

A) M. pectoral mayor.

Ejecución: Abducción de la articulación del

hombro con el brazo elevado
120º. Evitar la hiperlordosis del
raquis lumbar y la rotación del
raquis torácico.

Interpretación: El brazo debe alcanzar el

nivel de la camilla. Si no
es así, y se aprecia un
tope blando, el m.
pectoral mayor puede
estar acortado.

C) M. trapecio, fascículo descendente.

Ejecución: Flexión lateral del raquis cervical con

ligera rotación en la misma dirección.

Interpretación: Una elevación pronta de la cintura

escapular indica acortamiento del m. trapecio.

D) M. elevador de la escápular.

Ejecución: Flexión pasiva del raquis cervical con

rotación hacia el lado opuesto al que queremos
valorar. Presionar simultáneamente en el
músculo, a nivel de la inserción del músculo en
la escápula.

Interpretación: Un dolor quemante a lo largo del

vientre muscular indica acortamiento. UN
músculo acortado reaccionará a la fricción en su
inserción con un rápido aumento del tono. Es
posible que se produzcan crepitante en el tejido
conectivo perimuscular.

D) M. erectores del raquis cervical.

Posición: Supino.

Ejecución: EL terapeuta coge la cabeza del paciente entre sus manos y realiza una flexión
alta a nivel del raquis cervical.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 7

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Prueba arterial vertebral. (Test de van Klein).

En caso de mareo, esta prueba se debe realizar siempre antes de las pruebas de longitud
muscular selectivas descrita arriba. (Ver: Magee, pag 128).
Esta prueba se comentará con más detenimiento durante la valoración del raquis cervical.

5.2. Pruebas resistidas selectivas.

A. Objetivo: Determinar la fuerza muscular.

La fuerza muscular se puede determinar y graduar con una escala de 0 a 5. (método de
Daniells / Kendall).

Se utilizará la valoración muscular según Kendall para determinar la fuerza muscular de:

• Abducción- flexión (m. deltoides + m. supraespinoso).

• Aducción horizontal (m. pectoral mayor).

B. Objetivo: Provocar dolor causado por una lesión en el músculo o en el tendón.

Se realiza una contracción isométrica con el músculo a evaluar colocado de tal manera que se
corresponda con su función.

En el hombro, se valorará los siguientes músculos:

• M. Bíceps braquial. • M. Dorsal ancho.

• M. Braquial anterior. • M. Pectoral mayor.
• M. Tríceps braquial. • M. Redondo mayor.
• M. Supraespinoso. • M. Subescapular.
• M. Deltoides. • M. Infraespinoso.
• M. Coracobraquial. • M. Trapecio.

Ver: Kendall y Kendall, Músculos, pruebas y funciones.

Finalmente, de las pruebas que propone

Magee para evaluar la resistencia de manera
selectiva, será útil añadir a nuestra valoración
la Prueba para el Impingement de Hawkins-
Kennedy. (pag. 218)

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 8

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5.3. Pruebas combinadas.

M. SUPRAESPINOSO.

Posición: Sedestación.
Estiramiento: Antebrazo por detrás de la espalda.
Resistencia: A la abducción en la parte distal del brazo.
Palpación: En el origen del tendón del m. supraespinoso entre el acromion y el troquiter.

M. INFRAESPINOSO.

Posición: Sedestación.
Estiramiento: Mano del paciente colocada en el hombro contralateral.
Resistencia: A la rotación externa en la parte distal del antebrazo.
Palpación: En el tendón que hay posteriormente al acromion.

M. BÍCEPS BRAQUIAL

Posición: Sedestación.
Estiramiento: Extensión del codo, extensión máxima del hombro, mano en pronación.
Resistencia: A la flexión del codo.
Palpación: En el tendón a nivel de la corredera bicipital.

6. PRUEBAS LIGAMENTOSAS.

Muchos de los movimientos angulares del hombro están limitados por ligamentos.
Las pruebas ligamentosas son, de hecho, pruebas que informan al examinador sobre la
estabilidad (pasiva) de las articulaciones.

Inestabilidad anterior.
Las direcciones en las que la inestabilidad del hombro resulta en una subluxación son: anterior
y anteoinferior. La subluxación anterior sucede particularmente cuando los ligamentos
glenohumerales (especialmente el ligamento glenohumeral medio) están poco o nada
desarrollados.
En caso de inestabilidad pasiva, los músculos del manguito rotador están afectados como
resultado de sobrecargarlos.
Si el examinador sospecha inestabilidad anterior, las siguientes pruebas pueden ayudar (y
deben ser aprendidas):

• Prueba de inestabilidad anterior. (Magee, pág 207).

• Prueba de aprehensión/recolocación de la dislocación anterior del hombro. (Magee,
pág 202).

• Prueba de Rowe para la inestabilidad anterior. (Magee, pág 204).

Normalmente, es suficiente con realizar dos de estas pruebas y hay que compararlas con el
lado contralateral.
Sólo en caso de duda se añadirán más pruebas.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 9

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Inestabilidad posterior.
La inestabilidad posterior, a menudo, pasa desapercibida tanto clínica como radiográficamente.
La subluxación o luxación posterior normalmente empieza con una caída con el brazo en
aducción o en rotación interna forzada.
La inestabilidad posterior a menudo sucede en combinación con inestabilidad anterior y/o
inferior.
Una opción para evaluar la inestabilidad posterior es la siguiente prueba:

• Prueba de Jerk. (Magee, pág. 208)

Inestabilidad inferior.
Una opción para evaluar la inestabilidad inferior es la siguiente prueba:

• Prueba de Feagin. (Magee, pág. 211)

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7. PRUEBAS DE COMPRESIÓN.

• Superficies articulares.
• Prueba de presión axial (cuando hay sospecha de fractura).
• Bolsa serosa:

- Bolsa serosa subacromial.

Posición del paciente: Sedestación, con el hombro en la posición cero y el codo
flexionado 90º.
Posición del examinador: Detrás del paciente, mano fijadora en el acromion, mano
movilizadora debajo del codo.
Prueba: La mano movilizadora aplica una presión contra el codo en dirección proximal.
Positiva: Si aparece dolor subacromial.

Explicación: Solo una parte de la bolsa serosa es comprimida durante la prueba; la prueba
puede ser también positiva en caso de tendinitis del músculo supraespinoso.

Para diferenciar entre la bolsa serosa subacromial y la tendinitis del supraespinoso será
útil realizar una prueba de contracción resistida isométrica para la abducción, en
combinación con tracción del humero.

Esta prueba también ejerce una presión axial sobre el húmero.

De hecho, esta prueba es solo evaluable en combinación con otras pruebas exploratorias y con
la información recogida en la historia del paciente.

- Bolsa serosa subcoracoidea (y otras):

Ver examen básico, movilidad pasiva: aducción horizontal.

8. EXAMEN DEL JUEGO ARTICULAR.

En el libro de Edmond “Manipulation and mobilization” , el examen del juego articular no está
específicamente mencionado.
Cuando realizamos el examen del juego articular, se requiere menos fuerza que en el caso de
aplicar un tratamiento.
Por esta razón, es suficiente con utilizar la misma posición para evaluar las diferentes
direcciones de movimiento.

1. Articulación glenohumeral:

• Tracción. (Edmond, pág. 26)

NOTA: Otros autores describen la dirección de la tracción como suoperior en vez de
inferior dada la posición de la cavidad glenoidea: apunta ligeramente hacia arriba.
• Deslizamientos anterior y posterior. (Edmond, pág. 29-32)
• Deslizamiento inferior. (Edmond, pág. 28)

2. Articulación acromioclavicular:

• Tracción.

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 11

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• Deslizamiento anterior y posterior. (Edmond, pág. 39-40)

3. Articulación esternoclavicular:
• Tracción.

• Deslizamiento superior, inferior.

• Deslizamiento anterior, posterior.

4. Articulación escapulotorácica:

• Tracción. (Edmond, pág. 42)

• Deslizamientos superior, inferior. (Edmond, pág. 43-44)
• Deslizamientos interno, externo. (Edmond, pág. 45-46)

PRÁCTICA 3. Valoración ortopédica del hombro. 12