1

CAPITOLUL III
RELAŢIA MEDIC – PACIENT

„Iar acolo unde există întâlnire, există de asemenea

recunoaşterea faptului că într-un anumit fel aparţinem
celui de vis a vis, iar cel de vis a vis, ne aparţine”.
(Fernando Savater, Etica pentru fiul meu Amador).

1. Valori ale relaţiei medic – pacient

Întâlnirea dintre medic şi pacient este „confruntarea” cu cea mai mare
încărcătură morală, având în vedere complexitatea valorilor implicate, statutul
medicului în societatea respectivă şi implicarea pacientului în procesul decizional.
Toate acestea pot fi sursa unor multiple controverse, dileme, interogaţii. Pacientul
este un membru al societăţii, un individ care într-un anumit moment al vieţii a
cunoscut o dereglare a stării de sănătate, fapt care îi motivează întâlnirea cu
medicul. Oricare ar fi starea clinică, gravitatea bolii, competenţa sau incompetenţa
mentală, pacientul este o persoană care trebuie tratată cu respect, onestitate,
profesionalism, loialitate. În continaure vom detalia principalele atribute ale relaţiei
medic – pacient.

1.1. Respectul
Respectul persoanei este valaorea de bază a relaţiei medic – pacient şi
prima condiţie a reuşitei terapeutice. Când vorbim de respect ne referim adesea la
două componente ale sale: respectul ca şi comportament şi respectul ca şi
atitudine. Atitudinea de respect, deşi îndreptată deopotrivă către oameni sau către
obiecte, ea porneşte întotdeauna de la om - fiinţă raţională, capabilă să recunoască
importanţa şi valoarea lucrurilor. Chiar dacă şi animalele ne pot iubi sau pot avea
 2
sentimente de frică faţă de noi, doar persoanele pot respecta sau manifesta lipsă
de respect. Dacă în prezent unele animale superioare prezintă şi ele o anumită
capacitate de a raţiona, respectul este specific fiinţei umane, de aceea, indiferent
de multitudinea de virtuţi pe care omul le poate dobândi pe parcursul vieţii, nici una
nu depăşeşte „respectul persoanei” şi nici una nu valorează nimic înafara acesteia
(1).
După cum sugerează şi rădăcina latină „respicere” (a se uita înapoi, a se uita
din nou), persoana care respectă ceva, acordă atenţie, idee centrală noţiunii de
respect. Semnifică o încercare de a vedea persoana sau situaţia în mod clar, aşa
cum este în realitatea şi drepturile ei, nu prin filtrul propriilor dorinţe, expectanţe,
frici, neplăceri. Respectul este deci opusul ignoranţei, al neglijării.
În filosofia politică şi morală, noţiunea de respect pentru persoane semnifică
o atitudine pe care oricine o merită, în virtutea faptului că este persoană, indiferent
de poziţia socială, caracteristicile individuale sau meritul moral. Persoanele au un
drept fundamental moral la respect egal doar pentru că sunt persoane, adică fiinţe
raţionale libere1. Atenţie însă: a le trata egal, nu înseamnă a le trata la fel. Ar
însemna să ignori diferenţele dintre persoane. Acest ultim sens cere să-i abordezi
pe fiecare cu o imparţialitate individualizată, şi exclusiv în baza aspectelor sau
situaţiilor relevante pentru fiecare individ.
O sursă de controverse în cadrul acestui discurs este dată de definirea
„persoanei”. Deşi în viaţa de zi cu zi cuvântul persoană este sinonim cu „fiinţă
umană”, din punct de vedere tehnic/semantic, se poate pune firesc întrebarea cine
sau ce sunt persoanele cărora li se acordă respectul. Variantele de răspuns au fost:
1. toate fiinţele umane; 2. doar cele capabile să respecte alte persoane; 3. toate
fiinţele capabile de activitate raţională, fie ele umane sau nu; 4. toate fiinţele
capabile să funcţioneze ca agenţi morali. În această schemă variantele 2, 3, 4
exclud persoanele decedate, persoanele fără capacitate mentală (retardaţii sever,
cei cu boli psihice avansate), cei din stare vegetativă persistentă, comă profundă,
fetuşii şi posibil nou născuţii. Varianta 3 poate include fiinţe artificiale (androizi,
roboţi sofisticaţi, entităţi spirituale, îngeri, fiinţe extratereştre) şi unele animale
(cimpanzei, delfini).

1 
aceasta este viziunea lui Kant asupra respectului
 3
Din perspectivă kantiană, a fi persoană semnifică a avea un statut şi un merit
pe care nici o altă fiinţă nu le deţine; înseamnă a fi „un final în demnitate”. Şi unicul
răspuns, unica atitudine adecvată unei astfel de fiinţe este respectul, adică
recunoaşterea (prin atitudine şi comportament) a demnităţii persoanei ca şi scop,
ca şi final în sine: „Acţionează în aşa fel încât să tratezi umanitatea (fie în persoana
ta, fie în persoana altuia) nu doar ca un mijloc, ci ca un final în sine” (2).
În încercarea de a clarifica ce anume sau pe cine suntem obligaţi să
respectăm ajungem evident la întrebarea care este fundamentul respectului. Pentru
a răspunde la aceasta va trebui să aflăm care este calitatea naturală moral
semnificativă comună tuturor fiinţelor umane în baza căreia se conferă respectul. În
acest sens, calităţile potenţiale sunt: capacitatea de a-ţi modifica comportamentul
sau o anumită atitudine în baza unei consideraţii morale, capacitatea de a valoriza
în mod adecvat, capacitatea de a raţiona şi de a se angaja în relaţii reciproce.
În final se pune problema care standarde de comportament sunt concordante
cu atitudinea de respect? Unii filosofi au explicat respectul ca şi o formă de
„constrângere” negativă: abţinerea de a privi persoanele într-un anumit mod (ex: nu
trebuie să le tratăm ca şi când ar fi inutile sau ar avea vreo valoare doar atunci
când îşi exprimă utilitatea sau ca şi cum ar fi simple obiecte, specimene, deşeuri).
Nu trebuie să le violăm drepturile morale de bază sau să interferăm cu propriile lor
alegeri sau decizii. Persoana nu trebuie umilită în nici un mod, nu trebuie tratată ca
un gunoi în nici o situaţie, ci doar într-un mod care să sublinieze meritul naturii
umane.
Alţii consideră că avem o datorie pozitivă de expresie a respectului: trebuie
să privim fiecare persoană în parte din punctul ei de vedere, şi să o ajutăm să îşi
împlinească propriile viziuni morale, dar să o şi protejăm de propriile decizii care i-
ar putea face rău (în acest mod respectul persoanei ar putea „cădea” în disonanţă
cu respectul autonomiei sale).
Atât timp cât pacientul nu reprezintă un constituent izolat ci o parte integrantă
a unui context social, istoric, cultural etc, acest concept include mult mai mult decât
respectul autonomiei (capacitatea de autodeterminare şi autoguvernare) sau a
integrităţii corporale. El semnifică în egală măsură şi respectul familiei, al
comunităţii şi culturii individului. Lipsa de respect în relaţiile clinice, exprimată fie
 4
prin ignorarea opiniilor pacientului/familiei, fie prin însăşi folosirea incorectă a
numelui sau neprotejarea intimităţii în timpul examenului clinic, este frecvent
punctul de declanşare a proceselor de malpraxis. Aceste exemple nu reprezintă
propriu-zis un afront adus autonomiei, ci mai curând ar sugera că pacientului nu i
se acordă toată atenţia şi stima care sunt normal incluse în relaţia terapeutică (3).
Respectul conştiinţei este un corolar al respectului persoanei (4). Apelul la
conştiinţă în bioetică este dictat de trei argumente: 1. luarea unei decizii de etică
medicală implică cele mai puternice convingeri personale legate de originea,
crearea, menţinerea sau întreruperea vieţii, 2. exponenţii comunităţii medicale,
pacienţii şi familiile pot avea ocazional opinii radical diferite, 3. complexitatea
îngrijirilor moderne de sănătate cere adeseori acord, cooperare şi de preferinţă
consens asupra opţiunii terapeutice.
Dacă atunci când comentăm valorile relaţiei medic pacient le percepem ca
nişte atribute ce direcţionează vectorul relaţiei de la medic la pacient, caracterizând
de obicei dorinţele pacientului, respectul conştiinţei se referă şi se aplică şi
medicului în egală măsură. Dreptul la conştiinţă reprezintă supremaţia drepturilor
medicului pentru că protejează conştiinţa morală profesională, fără a constitui un
instrument de utilitate socială. Exercitarea dreptului la conştiinţă se limitează la tipul
unei activităţi, fără alte specificităţi (nu se evaluează efectul său benefic). De
exemplu, neacordarea sau înlăturarea măsurilor excepţionale de salvare/menţinere
a vieţii ar putea fi acceptabilă moral când conştiinţa medicului nu permite această
acţiune, percepută drept un atac la demnitatea umană, o încercare imorală de
prelungire sau forţare a vieţii peste limitele naturii umane. Nu ar fi însă permisibil
neacordarea unor astfel de măsuri în baza faptului că pacientul este de pildă sever
retardat mental, iar utilitatea prelungirii vieţii ar fi îndoielnică.
Deşi cu valori egale, respectul conştiinţei pacientului necesită o atenţie şi
înţelegere superioară respectului conştiinţei medicului, ceea ce s-ar explica parţial
prin faptul că rolul de expert medical este ales voluntar, în timp ce rolul de pacient
nu este dobândit în acelaşi mod. Această discrepanţă de putere trebuie să confere
un atu poziţiei de pacient. De exemplu, considerăm în prezent relativ acceptabil
refuzul conştiinţei unui pacient din „Martorii lui Iehova”, dar inacceptabil moral să
 5
respectăm refuzul conştiinţei unui medic din „Martorii lui Iehova” cu privire la
administrarea unei transfuzii de sânge pentru pacienţii dinafara acestui cult2.
Apelul la conştiinţă este aşadar o formă de autoreflecţie critică în aprecierea
unei acţiuni drept acceptabilă sau interzisă, bună sau rea, corectă sau incorectă
(5). De multe ori implicarea conştiinţei apare ca o mustrare de conştiinţă, în forma
unor sentimente de vinovăţie, regret, ruşine, prin care un individ recunoaşte că
acţiunea sa a fost greşită. Dezvoltarea acestui sentiment nu semnifică obligator un
atentat la moralitate, din contra, apare de obicei la persoanele cu un caracter moral
puternic.
În concluzie, a respecta o altă persoană înseamnă a preţui exprimarea şi
exercitarea celor mai profunde convingeri personale. Respectul societăţii faţă de
conştiinţa individului începe de la acceptarea sau toleranţa religioasă şi până la
cele mai minore preferinţe particulare. Avantajul utilizării acestei valori rezidă în
faptul că ea poate fi aplicată deopotrivă medicului şi pacientului.

1.2. Integritatea
Strâns legat de respectul persoanei şi esenţial în relaţia medic-pacient este
principiul integrităţii, care se referă la inviolabilitatea şi inatacabilitatea individului,
atât din punct de vedere fizic cât şi moral 3. Integritatea este fundamentul încrederii,
esenţială în orice tip de relaţie, pentru dezvoltarea personală şi interpersonală.
Integritatea semnifică acea calitate a fiinţei umane care îi conferă plenitudine,
întregire. Condiţiile subsidiare ei sunt onestitatea, transparenţa, verticalitatea.
Covey o eplică într-un mod foarte simplu, dar extrem de elocvent: a fi integru
înseamnă a-i trata pe fiecare după acelaşi set de principii. Pe măsură ce o faci,
oamenii vor începe să aibă încredere în tine (6).
Definirea integrităţii în mare măsură depinde de personalitatea individului,
aşa cum se formează prin educaţia proprie şi construcţia socială. Dworkin (7)
consideră că interesul maxim al unei persoane în menţinerea integrităţii sale rezidă
din respectul faţă de valoarea intrinsecă a vieţii. De exemplu, unii consideră o
formă de respect a valorii intrinseci a vieţii umane atunci când NU permite

2
mai multe referiri de natură etică asupra Martorilor lui Iehova sunt realizate în capitolul destinat componentei culturale
în relaţia medic-pacient
3
în acest subcapitol ne referim strict la integritatea morală
 6
continuarea ei dacă şi-a pierdut caracterul de bază prin alterarea semnelor
biologice vitale. Când o persoană a ţintit mereu să fie cât se poate de independentă
şi autonomă, apare o incompatibilitate în viaţa sa dacă va fi condamnată să
trăiască în ultimul stadiu de boală Alzeimer, chiar dacă nu presupune durere sau
suferinţă. În acest caz este vorba mai curând de afectarea integrităţii morale decât
de cea fizică. Să luăm un alt exemplu, acela al legalizării avorturilor pe scară tot
mai largă, la nivel mondial, fapt ce ridică tot mai multe obiecţii ale conştiinţei contra
infanticidului.
Împotrivirea conştiinţei este şi ea un drept: pot şi au voie medicii să limiteze
acest drept, măcar în anumite circumstanţe? Dacă răspunsul este afirmativ, apare o
compromitere a drepturilor şi a integrităţii unei alte persoane (8).
În viziunea lui Beauchamp şi Childress, integritatea morală semnifică
fidelitate faţă de anumite norme morale. Virtutea integrităţii se referă la două
aspecte de bază ale caracterului unei persoane: 1. o integrare coerentă a
caracteristicilor identităţii personale (emoţii, aspiraţii, cunoştinţe etc), care pot fi
complementare, completându-se unele pe altele, formând un întreg (atenţie, aceste
caracteristici nu trebuie să fie în disonanţă), 2. credinţa susţinută în valorile morale
şi apărarea lor constantă (5).
Integritatea morală poate fi pierdută sau alterată în diferite moduri: ipocrizia,
minciuna, rea-credinţa, (auto)decepţia etc sunt defecte care împiedică
transpunerea convingerilor morale în acţiuni.
Problemele invocate de menţinerea integrităţii morale derivă uneori nu dintr-
un conflict moral evident, ci din faptul că o persoană este forţată să-şi abandoneze
scopurile şi idealurile sale pentru a le împlini pe ale altora. Când cineva îşi
organizează viaţa în jurul unor idealuri specifice care sunt însă perturbate de
„agenda” altora apare evident o alterare a integrităţii personale, considerentele sale
morale fiind „deşirate” de acţiunile coercitive ale altora. De exemplu, diverşi
practicieni cu convingeri religioase puternice asupra sanctităţii vieţii vor simţi
evident o apăsare morală când vor participa la decizia de întrerupere a vieţii.
Pentru aceştia, îndepărtarea de pe ventilaţie asistată sau nutriţie parenterală chiar
la pacienţii cu directive legale în avans, le-ar viola integritatea morală proprie. Ei vor
fi nevoiţi fie să intre într-un fel de compromis medico-moral sau să se retragă din
 7
îngrijirile pacientului respectiv. Dar compromisul este prin definiţie ceea ce o
persoană integră nu va face niciodată (9).

1.3. Încrederea
Încrederea este o altă valenţă extrem de importantă în cadrul oricărei relaţii.
„A sădi încrederea celorlalţi în tine valoarează cu mult mai mult decât a fi iubit. Iar
pe termen lung, dacă ai obţinut încrederea, vei dobândi şi dragostea”. Când
interiorul unei persoane se suprapune peste exteriorul ei, atunci vom putea avea
încredere în ea (6). Încrederea este rezultanta unui comportament onest şi
cooperant în mod susţinut, bazat pe norme împărtăşite reciproc între doi membri ai
unei comunităţi (10). Această definiţie însă lasă deoparte vulnerabilitatea şi
asimetria de putere tipice în relaţia medic-pacient, care pun pacientul într-o poziţie
de inferioritate.
Fie că se face simţită în viaţa economică şi socială de zi cu zi, sau în
circumstanţele medicale, încrederea odată dobândită, ar reduce fricţiunile sociale
precum şi necesitatea unei vigilenţe constante şi sporite. În domeniul medical, dintr-
un punct de vedere strict pragmatic, încrederea este un concept bidimensional care
rezidă în îndeplinirea simultană a două roluri ale medicului: demonstrarea
competenţei profesionale şi îndeplinirea unei obligaţii legale (11).
Robert Veatch (12) priveşte cu multă neîncredere acordarea acestui atribut
relaţiilor medicale terapeutice: „în măsura în care este imposibil ca profesioniştii din
medicină să cunoască interesele pacienţilor lor, să lucreze într-un mod detaşat şi
distant, fără valori, şi să determine definitiv şi cu precizie un set de virtuţi pentru
profesia lor, este greu să le acorzi încredere acestor oameni”. Este o explicaţie
oarecum logică, care nu provine din rea-voinţa sau din speculaţia de neincredere a
priori. Se bazează însă pe o devalorizare treptată a relaţiei medic-pacient într-o
societate surpatehnologizată şi dominată de procese de malpraxis. În cultura
americană există evidenţe potrivit cărora în ultimul sfert de secol încrederea în
medici a scăzut (10), proporţional cu dezvoltarea unei medicini defensive dominată
de „frica” de încălcare a autonomiei pacientului, şi consolidarea poziţiei avocaţilor, a
modelului contractual de relaţie medic-pacient sau a altor forme de control în
societatea medicală.
 8
Încrederea, în conjunctura medicală, se referă în mod special la acţiunea şi
atitudinea pacienţilor. Disponilibilitatea pacienţilor de a conferi încredere poate fi
explicată parţial în măsura în care simt că atât ei înşişi cât şi valorile în care cred
sunt luate în consideraţie şi preţuite de către medici (13). Cercetările asupra
determinanţilor demografici ai încrederii în medici au documentat importanţa etniei
pacientului, a calităţii îngrijirilor medicale şi chiar a metodei de rambursare a
serviciilor medicale. De asemeni, magnitudinea încrederii este proporţională cu
competenţa profesională, abilităţile tehnice şi capacitatea de reprezentare a
intereselor pacienţilor (14, 15, 16). Printre cauzele care contribuie la erodarea
încrederii sunt: alterarea relaţiilor medic-pacient, creşterea numărului de
supraspecializări medicale şi extinderea largă a unui sistem impersonal şi birocratic
de administrare a profesiei medicale (17).
La fel ca şi în cazul respectului, şi încrederii i se poate atribui o conotaţie
bilaterală, în sensul în care şi furnizorul de servicii medicale (medic, asistentă sau
terapist) trebuie să aibă încredere în pacient. La un nivel minimal de exemplu, un
chirurg depinde de pacient pentru a obţine de la acesta toate informaţiile personale
relevante pentru caz, spre a minimiza riscul unor evenimente neaşteptate în timpul
operaţiei.
De asemeni, încrederea între membrii familiei are o importanţă la fel de mare
ca şi încrederea dintre medic şi pacient. Pentru medic, competenţa membrilor
familiei de a continua în diferite forme îngrijirile de sănătate sau de a lua decizii de
ordin tehnic este la fel de importantă. Acest aspect este adesea complicat de
fenomenul psihologic de negare sau inacceptare a bolii care interferă cu decizia
asupra stării de sănătate a celui drag din familie. Astfel încrederea în membrii
familiei ar fi garantată nu numai de abilitatea lor de a decide în interesul stării de
sănătate dar şi în capacitatea lor de a asigura un suport psihologic constant
(indispensabil reuşitei terapeutice) (18).
Este greu să ne dăm seama cum apreciază în mod practic pacienţii
încrederea, respectul şi autonomia, sau cum „cântăresc” şi pun în balanţă aceste
principii, unul contra celuilalt. Un studiu realizat de către Joffe et al (13) asupra
opiniei pacienţilor internaţi în 51 spitale din Massachusetts pe o perioadă de trei
 9
luni a concluzionat că tratamentul cu respect este puternic asociat cu o evaluare
pozitivă din partea pacienţilor şi cu o creştere a încrederii în actul medical.

1.4. Compasiunea
Pe lângă valori sau atribute acordate medicului, sentimentele asociate
confruntării cu suferinţa pacientului sunt inevitabil intricate cu gândirea medicală,
constituind determinante ale deciziei terapeutice. Ce fel de medic îşi poate ascunde
sau bloca emoţiile? Doar unul pe care majoritatea dintre noi ar prefera să-l evite.
Compasiunea medicului reprezintă aşadar trăsătura cea mai apreciată şi dorită de
pacienţi.
Diversele coduri şi jurăminte medicale s-au centrat mult timp pe sentimentele
de compasiune şi empatie. Compasiunea îşi are echivalentul în ceea ce Hipocrate
numea „mila” iar Aristotel ....”frica” (19). Există două argumente pentru dezvoltarea
acestor sentimente: unul care provine din atitudinea faţă de ceilalţi (de exemplu
tristeţe faţă de un pacient bolnav) iar altul care priveşte sinele („frica” de a nu
ajunge sau sfârşi în aceleaşi condiţii).
Pornind de la prezumţia potrivit căreia cei suferinzi doresc şi au nevoie de
ajutor, în mod natural ei nutresc speranţă în actul medical. O societate investită cu
puterea unei gândiri pozitive „produce” pacienţi care nu concep ideea că medicul i-
ar putea dezamăgi (20). Aş spune că acesta pare mai curând un concept european,
având în vedere că în America, deşi se cultivă educaţional un spirit pozitiv, de stimă
de sine, de autorespect şi respect faţă de alţii, cu toate acestea este în prezent ţara
cu cea mai mare rată de procese de malpraxis din lume şi cu cea mai mare doză
de neîncredere faţă de medici.
În prezent performanţa crescută a tehnologiilor medicale creează speranţă
chiar şi acolo unde nu mai există speranţă. Ne întrebăm firesc în această situaţie –
oare compasiunea va fi lăsată deoparte, în favoarea promisiunilor virtuale de
longevitate, perfecţiune fizică şi învingerea oricărei boli? Sau invers: doar
compasiunea şi grija vor rămâne ultima modalitate de „înălţare” a relaţiei medic-
pacient? Oricum, un sistem medical liberal, care contractă la maxim confruntarea
medic-pacient compromite noţiunile de compasiune şi empatie din relaţia cu
pacientul.
 10

1.5. Confidenţialitatea
Confidenţialitatea îşi are rădăcinile în tradiţia umană de împărtăşire şi
păstrare a unui secret. Dorinţa de ţinere a unui secret este prima manifestare a
identităţii unui copil şi o practică socială complexă şi frecventă a adulţilor. Preferinţa
de a dezvălui un secret provine din nevoia de a stabili sau întări o relaţie cu ceilalţi,
relatarea presupunând o încredere implicită şi o promisiune explicită de respectare.
Oamenii obţin cunoştinţe, îşi formează opinii şi îi apreciază pe alţii tocmai în baza
unui schimb informaţional. Astfel, cu cât restricţionăm ceea ce alţii ştiu despre noi,
cu atât vom fi mai capabili să controlăm, chiar să dirijăm imaginea pe care o au
despre noi, deşi în acest mod nu va fi niciodată completă, ci doar o rezultatntă a
ceea ce noi dăm de înţeles. Cei cărora le furnizăm mai multe informaţii vor avea o
înţelegerea mai bună asupra a ceea suntem.
În domeniul medical confidenţialitatea a fost articulată încă din Jurământul lui
Hippocrate: „Orice voi vedea sau auzi în timpul activităţii profesionale sau înafara ei
în legătură cu viaţa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate înafară, nu le voi
divulga, acceptând că toate acestea trebuie ţinute secret!”. Codul Internaţional de
etică medicală a Asociaţiei Medicale Mondiale apreciază drept cea mai stringentă
cerinţă: „Un doctor va păstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoaşte despre
pacient datorită încrederii ce i s-a acordat”. În România există un articol integral din
legea drepturilor pacientului referitor la acest aspect: „Toate informaţiile privind
starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul,
datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia” (21).
În ce măsură aceste recomandări sunt şi în realitate un fundament al practicii
medicale, a fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. În literatura
bioetică americană reglementările oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept
„formule ritualistice”, „ficţiune formalistă”, acceptate public de către profesionişti dar
larg ignorate şi încălcate în practică. Mark Siegler (22) apreciază confidenţialitatea
drept un „concept decrepit”, fiind compromisă sistematic în rutina îngrijirilor
medicale. În viaţa de zi cu zi este greu de echilibrat balanţa între graba şi
anxietatea medicilor de a face cât mai mult şi cât mai bine pe de o parte şi
sentimentele de incertitudine, nelinişte şi speranţă ale pacientului dornic de a fi
 11
vindecat, apărat şi protejat odată ce a intrat în spital pe de altă parte. Aici rolul eticii
este de a reda faţa morală a ştiinţei medicale şi de a (re)aprinde principii pe care
societatea le crede uitate.
Deşi respectul confidenţialităţii şi al autonomiei în prezent constituie baza
relaţiei medic - pacient, există şi situaţii în care acestea sunt neglijate pe
considerente morale. Dacă ar fi să ne transpunem în viaţa reală substituindu-ne
medicului, uneori vom avea dubii asupra menţinerii deciziei de păstrare secretă a
informaţiei. Dacă alegerea implică un risc public, o potenţială vătămare pentru
ceilalţi, sau necesită resurse speciale, care nu pot fi alocate, este justificabil
restricţionată menţinerea confidenţialităţii. Confidenţialitatea nu este absolută.
Limita ei şi imposibilitatea de absolutizare şi de universalitate au fost intens
disputate in cazul Tarasoff (23)

Cazul Tarasoff. Încălcarea confidenţialităţii

Prosenjit Poddar a ucis-o pe Tatiana Tarasoff, colega sa de la Universitatea Berkely
din California. Cei doi s-au întâlnit în urmă cu un an la o serată dansantă. După doar un
sărut cu ocazia Anului Nou, Podar a devenit convins că între ei exista o relaţie serioasă.
Dar Tarasoff i-a mărturisit că ea era deja implicată într-o relaţie, şi deci nu mai era
interesată de un alt bărbat. Poddar a devenit deprimat, neglijându-şi studiile şi sănătatea,
vorbind adesea incoerent şi văitător. I-a relatat unui prieten că ar dori să-i zboare în aer
camera Tatianei, şi ca urmare a fost convins să consulte un medic din campusul
universitar. A început psihoterapia cu Dr. Lawrence Moore. După nouă şedinţe i-a declarat
medicului că intenţiona să o omoare pe Tatiana când ea se va fi întors din vacanţa de vară.
Acesta din urmă a anunţat poliţia campusului că Poddar este periculos şi ar trebui spitalizat
într-o secşie psihiatrică. Într-o scurtă detenţie, poliţia l-a investigat pe Poddar, dar în urma
interogatoriului nu s-a remarca nimic îngrijorător, şi ca urmare, a fost eliberat, după ce a
promis că va sta departe de Tatiana. Directorul centrului psihiatric, Dr. Harvey Powelson a
aflat întreaga poveste şi a instruit staff-ul spre a nu-l mai interna pe Poddar. Poddar nu l-a
mai vizitat pe Dr. Moore, în schimb l-a convins pe fratele Tatianei să închirieze împreună un
apartament lângă locuinţa acesteia. Două luni mai târziu a intrat la Tatiana în casa şi a
omorăt-o cu un cuţit de bucătărie, după care s-a predat poliţiei.
Părinţii Tatianei au acuzat psihoterapeutul, psihiatrul, Universitatea Berkely şi
Poliţia, de incapacitatea de a preveni o astfel de crimă şi de asemeni că l-au eliberat
prematur pe Poddar din detenţie şi nu au avertizat părinţii asupra pericolului în care se afla
fiica lor.
Instanţa a considerat că dacă un terapeut determină că un pacient reprezintă un
pericol violent pentru altcineva, atunci are datoria de a pune în practică măsurile necesare
de protecţie a presupusei victime. Îndeplinirea acestei datorii ar putea însemna însăşi să
avertizeze presupusa victimă, sau pe cei din jurul ei.

Reprezentanţii organizaţiilor psihoterapeute au declarat la proces că medicii

sunt imprecişi în prezicerea pericolelor fatale. În acest sens a fost menţionat un
studiu pe 989 subiecţi periculoşi, la care psihiatrii au apreciat că aceştia ar trebui
spitalizaţi în secţii de maximă securitate; cu toate acestea au fost transferaţi în
 12
spitale civile, din diverse motive întemeiate, iar 20% dintre ei s-au reintegrat în
comunitate un an mai târziu. În decursul unui an, doar 7 din 989 au fost
ameninţători sau au comis n act care să necesite spitalizare cu securitate maximă.
Cazul Tarasoff pune în balanţă interesul public de tratare corectă a bolilor
mentale cu păstrarea caracterului confidenţial al comunicării cu pacientul.
Revelarea informaţiilor vitale în circumstanţele prezentate, deşi cu potenţial de
alterare a încrederii în relaţia cu pacientul nu ignoră în totalitate principiile etice.
Există un interes cert pentru ca reprezentanţii comunităţii medicale să păstreze
confidenţialitatea pacienţilor, aceştia fiind astfel încurajaţi să împărtăşească toate
informaţiile importante pentru ca medicul să facă o evaluare cât mai obiectivă a
situaţiei clinice. Pe de altă parte dacă situaţia în care menţinerea confidenţialităţii
este depăşită de interesul public de prevenţie a unei crime etc, se justifică
dezvăluirea informaţiilor fără consimţământ. Chiar şi legea românească a
drepturilor pacientului acceptă “excepţii - cazurile în care pacientul reprezintă
pericol pentru sine sau pentru sănătatea publică”. Dreptul său la confidenţialitate
este contrabalansat de beneficiul pentru comunitate.
Există în prezent un acord între profesioniştii din medicină, legiuitori şi
eticieni potrivit căruia binele individual al unui pacient poate fi amendat în favoarea
binelui comunităţii, ceea ce permite o încălcare a confidenţialităţii cu condiţia
prevenirii unui rău semnificativ. De exemplu în cazul bolii SIDA, comunicarea stării
de purtător HIV este reglementată individual de fiecare ţară în parte, dar un
consens din ce în ce mai larg se dezvoltă în prezent cu privire la comunicarea
riscului de infecţie HIV la partenerii unui pacient infectat care refuză să facă el
însuşi acest lucru. Când însă cazul nu se supune unui risc epidemiologic
ameninţător sănătăţii publice, confidenţialitatea îşi va exprima supremaţia.
O ipostază clinică care implică ca şi aspecte etice atât confidenţialitatea cât
şi consimţământul informat este aceea în care se pune în discuţie (ne)dezvăluirea
unei informaţii la o a treia parte implicată în procesul decizional. Medicii pot
întâmpina conflicte de ordin moral când decizia lor trebuie să se împartă între
obligaţia de a spune adevărul şi cea de a menţine confidenţialitatea. Să luăm
exemplul descoperirii non-paternităţii considerând un caz în care ...după naşterea
unui copil cu o afecţiune genetică, un cuplu căsătorit solicită un sfat genetic pentru
 13
a fi consiliaţi dacă mai pot avea un copil sănătos, ocazie cu care testele sangvine
indică faptul că soţul nu este tatăl biologic. Într-un studiu cross-cultural din 19 ţări
asupra atitudinilor geneticienilor asupra cazului descris, 96% din responderi au
indicat că nu ar divulga soţului non-paternitatea, 81% au afirmat că i-ar spune
mamei în particular, înafara prezenţei soţului, lăsând-o pe ea să decidă ce să-i
spună, 13% ar minţi în faţa cuplului (de exemplu, spunându-le că amândoi sunt
responsabili), iar 2% ar indica faptul că boala copilului este rezultatul unei noi
mutaţii. Doar 4% ar dezvălui informaţia la ambii soţi. Motivele păstrării
confidenţialităţii faţă de soţ au fost: păstrarea unităţii familiei (58%), respectarea
dreptului mamei de a decide (30%), respectarea dreptului mamei la intimitate (13%)
(24).
Rămânând tot în domeniul eticii în genetică, un caz şi mai controversat redă
situaţia în care un cuplu se prezintă la medic pentru investigarea infertilităţii, iar
geneticianul determină faptul că soţia are un cariotip XY, ceea ce semnifică faptul
că este genotipic bărbat dar fenotipic, femeie. Una din întrebări este dacă să i se
prezinte pacientei şi soţului ei o explicaţie biologică validă asupra acestui sindrom
de virilizare testiculară. Majoritatea consilierilor au menţionat nedezvăluirea, în
baza faptului că nu ar fi dorit să producă o afectare psihologică. Cei care nu au
agreat această opţiune au menţionat trei motive care ar argumenta comunicarea
adevărului: 1. infertilitatea pacientei necesită o explicaţie, iar explicaţia genetică
poate înlătura un sentiment de vinovăţie, 2. se recomandă îndepărtarea
chirurgicală a testicolilor (abdominali sau inghinali) pentru prevenirea cancerizării
iar chirurgia necesită consimţământ informat pe baza informaţiei adecvate, 3.
relaţia medic-pacient impune dezvăluirea informaţiilor relevante pacienţilorâ. (24).
În ceea ce priveşte comunicarea către tată, aceasta nu este o situaţie în care să
existe riscul unui pericol iminent, astfel încât să se justifice încălcarea
confidenţialităţii împotriva dorinţelor soţiei. Totuşi este evidentă importanţa
informaţiei pentru soţ şi încurajarea soţiei spre a-i mărturisi situaţia reală.
În concluzie am pledat până acum pentru faptul că în medicină
confidenţialitatea rămâne un principiu de bază dar care trebuie individualizat de la
ca la caz. Dacă ar fi să onorăm obligaţia de respect a autonomiei, instituţia
medicală prin reprezentanţii ei ar trebui să instruiască pacienţii în „teoria şi practica
 14
confidenţialităţii” incluzând limitele ei. Pacienţii ar trebui să fie capabili să consimtă
asupra includerii informaţiilor în dosarul medical, la care să aibă acces într-o
anumită măsură, şi să intervină în controlul asupra accesului altora la dosarul
medical propriu.

2. Modele de relaţie medic – pacient

În timpul ultimelor trei decade, procesul de luare a deciziilor a fost adesea
caracterizat fie printr-o confruntare între promovarea autonomiei şi respectiv a
beneficiului4, fie între valorile pacientului şi cele ale medicului. Aceste controverse
conturează standardele etice de desfăşurare a relaţiei medic-pacient, care în
funcţie de scopul interacţiunii dintre aceştia, de obligaţiile medicului, de valorile
pacientului şi traducerea conceptului de autonomie a pacientului se vor structura în
patru modele de relaţie medic-pacient: paternalist, informativ, interpretativ şi
deliberativ (25). Relaţia medic - pacient se mai poate evalua folosind alte două
criterii: geografic şi respectiv istoric (cronologic). Din punct de vedere geografic
vom identifica modele de relaţie medic pacient asociate: ţărilor vestice (vestul
Europei şi SUA), sud-estului Europei, nordului Europei, Japoniei 5. Din punct de
vedere istoric se departajează un model moralist-paternalist, un model liberal, şi un
model „post-liberal” (26).

2.1. Modele de relaţie medic pacient percepute din punct de vedere al

valorilor implicate
2.1.1. Modelul paternalist
În modelul paternalist, adesea supranumit şi „parental”, în urma interacţiunii
dintre medic şi pacient, pacienţii vor beneficia de intervenţia ce va promova cel mai
bine starea de sănătate. În primul rând medicul îşi foloseşte toate abilităţile pentru a
diagnostica boala, a determina stadiul evolutiv, şi a recomanda un tratament care
să restabilească starea de sănătate sau să amelioreze suferinţa 6. Apoi se prezintă
pacientului informaţii selectate, cu scopul de a consimţi la intervenţia considerată
4
Această „confruntare” apare când cele două principii sunt în disonanţă, adică atunci când respectul autonomiei NU
produce un beneficiu cert pentru pacienţi, dimpotrivă, iar putea vătăma
5
În mod intenţionat nu am luat în discuţie aici modelul african şi nici al altor ţări din extremul Orient, ci doar acelea
care şi-au pus o amprentă fermă în globalizarea discuţiei medic-pacient
6
O dezbatere mai amănunţită asupra paternalismului medical şi autonomiei este realizată la capitolul „Teorii şi principii
în bioetică”
 15
cea mai potrivită. În extremis medicul va informa în mod autoritar când va fi iniţiată
procedura respectivă.
Modelul paternalist porneşte de la prezumţia că există criterii obiective
comune pentru a determina cea mai potrivită alegere. Astfel se explică de ce
medicul poate discerne care este interesul maxim al pacientului, cu o participare
limitată din partea acestuia. În final se presupune că pacientul va fi mulţumit şi chiar
recunoscător pentru decizia luată de medic, chiar dacă la vremea respectivă nu era
de acord cu ea.
În confruntarea dintre autonomia pacientului şi promovarea beneficiului,
medicul paternalist va alege a doua variantă (promovarea stării de bine). În acest
model medicul acţionează ca şi apărător al pacientului, articulând şi implementând
ce este mai bine pentru el. Obligaţia medicului este de a pune interesele pacientului
deasupra intereselor personale, solicitând eventual colaborarea sau părerea altor
specialişti dacă profesionalismul său nu acoperă în întregime o anumită situaţie. În
paternalism, conceptul de autonomie al pacientului semnifică acordul subînţeles al
pacientului la momentul intervenţiei sau ulterior, faţă de decizia medicală.
Obiecţia majoră adusă acestui tip de relaţie medic-pacient rezidă în faptul că
este nerealist să ne imaginăm că medicul şi pacientul împărtăşesc aceleaşi valori şi
păreri în definirea stării de bine şi a beneficiului. Astfel, modelul paternalist este
justificat numai în urgenţe, când timpul necesar obţinerii consimţământului informat
poate să afecteze negativ prognosticul.
Totuşi uneori pacienţii sau familiile lor îşi exprimă clar dorinţa de atitudine
paternalistă din partea medicilor, mai ales atunci când opţiunile sunt multiple şi
cunoştinţele şi capacitatea de înţelegere pentru o alegere bine informată sunt
limitate. Acest aspect se întâlneşte îndeosebi în oncologie, când unii pacienţi
adoptă o atitudine pasivă şi respectuoasă în faţa deciziei experţilor medicali. Se
pare însă că este un fenomen care apare doar în comunităţile în care încrederea în
medic este puternic încrustată în cultura populaţiei respective (27).

2.1.2. Modelul informativ

În încercarea de a limita sau atenua dominanţa medicului, s-a născut un
curent de opinie care să crească controlul pacienţilor. În acest model, supranumit şi
 16
modelul „ştiinţific”, „ingineresc” sau „al consumatorului”, obiectivul interacţiunii
medic-pacient este, în cazul medicului, de a furniza pacientului toate informaţiile
relevante, şi cât mai multe cu putinţă, iar în cazul pacientului – de a selecta
intervenţia medicală dorită. Pacientul este perceput drept un „consumator de
servicii” iar medicul - un furnizor de informaţii şi servicii. Acest model pledează
pentru o relaţie medic-pacient de tip neutru, sau de tip ....tranzacţional, în care
clinicianul oferă o multitudine de date, asupra posibilului diagnostic, stadiului bolii, a
intervenţiilor terapeutice, a naturii şi probabilităţii riscurilor şi beneficiilor asociate
precum şi orice alte neclarităţi legate de caz, fără a încerca să influenţeze
pacientul. În cazul ideal, pacienţii ajung să cunoască toate informaţiile medicale
relevante pentru boală şi procedurile terapeutice posibile, dintre care să selecteze
pe cea care se suprapune cel mai bine pe valorilor sale.
Modelul informativ realizează o distincţie clară între fapte şi valori. Se
presupune că valorile pacientului sunt bine definite şi cunoscute de el, constituind
baza opţiunii terapeutice. Ceea ce îi lipseşte sunt ...cunoştinţele, şi de aceea,
obligaţia medicului este de a furniza toate informaţiile necesare. Nu se atribuie o
importanţă deosebită valorilor medicului, şi nici perceperii de către medic a valorilor
pacientului. În acest model, medicul este un furnizor de expertiză tehnică, oferindu-i
pacientului modalităţile de a-şi exercita controlul. Ca şi experţi în domeniu, medicii
au obligaţia de a prezenta informaţii reale, corecte şi de a menţine standardul de
competenţă profesională, eventual de a cere consultanţă de specialitate, dacă îi
lipsesc cunoştinţele şi abilităţile. Greutatea alegerii şi a deciziei cade în întregime
pe umerii pacientului (28).
Deşi această abordare poate pare benefică pentru pacient, care devine
„decident”, riscul este de supraîncărcare informaţională şi în final nemulţumire.
Conceptul de autonomie a pacientului semnifică controlul absolut în procesul de
luare a deciziilor (25).
Obiecţiile aduse acestui model sunt date de faptul că, în principal, reprezintă
o abordare lipsită de compasiune, ignorând părerile şi valorile pacientului care nu
îşi doreşte un medic detaşat, ci un medic implicat. Acest model accentuează
imaginea unei profesii supraspecializată şi impersonală, în care toţi pacienţii sunt
competenţi, având valori şi principii cunoscute şi fixe, în timp ce, de fapt nu toţi
 17
….ştim ce vrem. „În viaţa fiecărui om, chiar şi a celui mai lipsit de imaginaţie, vine o
vreme când Destinul îl pune faţă în faţă cu insolitul şi inexplicabilul, când
fundamentele universului se comportă asemenea unui scaun care, în cel mai
normal mod posibil, le-a oferit întotdeauna membrelor umane sprijinul său
confortabil, astfel încât omul nu-şi mai bate capul să se asigure de prezenţa lui
înainte de a-şi încredinţa greutatea acelui obiect, iar acesta este tras pe furiş şi cu
iuţeală de sub el, astfel că în acel moment victima simte cum se prăbuşeşte cu o
viteză înfricoşătoare în spaţiul infinit al îndoielii” (29).

2.1.3. Modelul interpretativ

Se pare că mulţi au fost contrariaţi de modelul informativ, care nu ia în
consideraţie un potenţial dezechilibru de putere când una din părţile implicate este
în suferinţă, ceea ce ar putea afecta procesul de decizie, de exemplu prin
dificultatea interpretării datelor tehnice. De aceea, în modelul interpretativ scopul
interacţiunii medic – pacient este de a elucida valorile pacientului, ceea ce îşi
doreşte el în realitate, şi a-l ajuta să selecteze intervenţiile terapeutice care
întrunesc aceste valori. Ca şi în modelul informativ, medicul furnizează pacientului
informaţiile referitoare la natura bolii sale, riscurile şi beneficiile asociate diverselor
opţiuni.
În acest model valorile pacientului nu sunt în mod obligator fixe şi bine
cunoscute de pacient. Din contra, de obicei sunt imprecise, parţial înţelese şi
...potenţial conflictuale în anumite situaţii. Astfel rolul medicului este de a desluşi şi
asigura coerenţa lor, adică a „munci” alături de pacient pentru a-l ajuta să-şi
reconstruiască obiectivele, angajamentele, aspiraţiile. În cazul ideal, medicul este
cel care sintetizează viaţa pacientului ca un întreg, într-o naraţiune cu accente pe
valori şi priorităţi..
În acest model medicul este un consilier al pacientului, ajutându-l să-şi
clarifice valorile şi sugerându-i opţiunea concordantă acestor valori. Foarte
important: medicul nu judecă preferinţele pacientului şi nici nu îi impune o anumită
alegere, pacientul este cel care decide în final care valori şi acţiuni i se potrivesc cel
mai bine. Conceptul de autonomie a pacientului semnifică autocunoaşterea.
 18
Pacientul ajunge să se cunoască mai bine pe sine şi să realizeze modul în care o
alegere terapeutică corespunde identităţii sale.
Obiecţia adusă acestui model este că uneori clinicienii pot să interpreteze
greşit valorile pacienţilor, riscând să îşi impună propriile lor valori (25, 28).

2.1.4. Modelul deliberativ

Acest model se suprapune în mare măsură pe modelul interpretativ, medicul
fiind un sprijin permanent în descifrarea valorilor pacientului, dar în plus include o
explicaţie în baza căreia au fost alese anumite decizii medicale. În cazul ideal
medicul şi pacientul se angajează într-o deliberare asupra scopului actului medical,
judecând împreună meritul şi importanţa valorilor sănătăţii. Se evită orice formă de
coerciţie, recomandările nedepăşind stadiul de persuasiune morală.
În modelul deliberativ medicul acţionează ca un prieten care îl cunoaşte bine
pe pacient, şi căruia îi va recomanda cu precizie o anumită variantă, cea mai bună
pentru el. Conceptul autonomiei pacientului semnifică auto-perfecţionare morală
(25).
O critică majoră a acestui model este că medicii nu ar trebui să fie autorizaţi
să acţioneze ca şi „profesori de moralitate” atât timp cât rolul lor ar fi de inducere a
vindecării, fără apel la valorile morale ale pacientului. Pe de altă parte această
critică a fost contraargumentată de faptul că pacienţii îşi percep medicii ca nişte
mecanici care „repară” organismul, dar ar dori să fie ajutaţi spre a-şi dezvolta un
fundament moral pentru viitorul proces de vindecare (28).
În concluzie, viaţa ne pune la încercare, nu atât prin prezentarea unui pericol
iminent, ci prin oferirea mai multor opţiuni în faţa unui astfel de pericol. De aici
provine greutatea: “În acest timp nici nu stiu ce vreau şi poate nici nu vreau ceea ce
ştiu, ci vreau ceea ce nu ştiu” (Marsilio Ficino). Aceste patru modele şi-au
demonstrat cu precădere aplicabilitatea în domeniul oncologiei, când, pe parcursul
a luni, chiar ani de zile pacientul şi medicul se întâlnesc, discută, dezbat se ascultă
reciproc într-o atmosferă de încredere, înţelegere, deschidere şi compasiune. Să
considerăm un exemplu practic, un caz clinic în care vom prezenta discuţia cu
pacientul în cele patru variante: paternalist, informativ, interpretativ, deliberativ.
 19
Exemplificarea modelelor de relaţie medic - pacient
O femeie de 43 ani, la premenopauză este diagnosticată cu o formaţiune
tumorală la unul din sâni. În urma biopsiei şi a examenului morfopatologic se
precizează forma de carcinom ductal, fără implicarea nodulilor limfatici, estrogen
receptor pozitiv. Rg toracică, scannerul osos şi testele hepatice sunt normale,
eliminând posibilitatea existenţei metastazelor. Pacienta este recent divorţată, şi a
reînceput serviciul, care reprezintă singura sursă de venit. Cum îi veţi prezenta
variantele terapeutice (mastectomie totală/parţială, iradiere chimioterapie)?

1. Modelul paternalist
“Există 2 alternative care să împiedice recurenţa locală a tumorii: mastectomia
(parţială sau totală) sau iradierea. Se ştie că supravieţuirea după excizie parţială
combinată cu iradiere este egală cu cea a mastectomiei. Având în vedere că
excizia parţială + iradierea oferă cea mai bună supravieţuire şi cel mai bun rezultat
cosmetic, aceasta devine alegerea preferată şi pe care D-voastră o veţi urma. Ca
urmare, am solicitat specialistului în radioterapie să vină şi să discute planul de
radioterapie. De asemeni trebuie să vă protejaţi împotriva extinderii cancerului în
alte părţi ale organismului, chiar dacă riscul de recurenţă este mic. Aceasta
semnifică necesitatea de efectuare a chimioterapiei (dovedită cert cu efecte
benefice). Există însă şi efecte adverse ale chimioterapiei, dar ele sunt
“nesemnificative”, comparativ cu beneficiile.”

2. Modelul informativ
“În situaţia D-voastră se ridică două probleme: controlul local al tumorii şi controlul
sistemic. Pentru controlul local, opţiunile terapeutice sunt: mastectomie parţială sau
totală cu sau fără radioterapie. Mastectomia totală/parţială + radioterapie produc o
supravieţuire similară: 80% la 10 ani. Mastectomia parţială fără iradiere are 30-40%
risc de recurenţă tumorală locală. Pentru controlul sistemic: ştim faptul că prin
chimioterapie se prelungeşte supravieţuirea la femeile la menopauză cu nodulii
axilari incluşi în blocul tumoral. Nu se cunoaşte însă evoluţia la cazurile fără
implicare limfatică. Unele studii individuale au demonstrat lipsa unui beneficiu real,
dar per total, o sinteză a tuturor studiilor existente indică totuşi o supravieţuire
sporită în această situaţie. În final permiteţi-mi să vă informez că există în prezent
studii clinice pentru care D-voastră sunteţi eligibilă, în scopul evaluării beneficiilor
chemoterapiei la acest tip de cancer. Spuneţi-mi dacă doriţi mai multe informaţii.

3. Modelul interpretativ
Aceleaşi informaţii, după care urmează o angajare în discuţia cu pacientul pentru a
elucida valorile pacientului şi a conclude: „Mi se pare că la mijloc se află multiple
valori, unele chiar controversate. Este de înţeles că sunteţi nesigură în alegerea
uneia din opţiunile prezentate, şi nu ar trebui ignorate nici viaţa D-voastră
personală, nici echilibrul psihologic. A lupta cu cancerul este important, dar nu
trebuie să vă afecteze peste măsura calitatea vieţii înafara spitalului. În acest sens,
varianta efectuării radioterapiei fără chimoterapie mi se pare cea mai bună pentru
D-voastră. Mastectomia parţială + chimoterapie maximizează şansele de
supravieţuire prezervând şi sânul în acelaşi timp. Radioterapia distruge procesul
canceros fără desfigurare. În schimb chimioterapia ar prelungi durata tratamentului
cu multe luni, şi în plus datele legate de supravieţuire în această situaţie sunt
controversate. Având în vedere recentele schimbări din viaţa D-voastră,
chimioterapia apare cu un beneficiu îndoielnic. Ce părere aveţi? V-am înţeles bine?
Ne putem revedea în câteva zile pentru a continua discuţia, timp în care mai puteţi
reflecta.

4. Modelul deliberativ
 20
Aceleaşi informaţii, la care se adaugă o angajare în procesul de elucidare a
valorilor pacientului, concluzionând: “Este clar că ar trebui să urmaţi radioterapie.
Oferă supravieţuirea maximă, cu riscuri şi desfigurare minime, precum şi o afectare
redusă a calităţii vieţii. Problema chimioterapiei este controversată. Punând în
balanţă toate opţiunile, cred că varianta cea mai bună ar fi de a vă includere într-un
studiu de cercetare a efectelor benefice ale chimioterapiei pentru acest tip de
cancer, variantă care vă oferă garanţia celei mai bune îngrijiri medicale. La acest
moment nu ştim cu exactitate care este alegerea care prelungeşte cel mai mult
supravieţuirea. Prin înrolarea într-un astfel de studiu, evoluţia stării D-voastră va fi
strict urmărită de experţi oncologi. Un al doilea motiv ar fi cel altruistic: va fi o
contribuţie semnificativă la starea de sănătate a multor femei cu cancer de sân”
(discuţia continuă prin evidenţierea beneficiilor morale a participării într-un astfel de
studiu).

2.2. Modele de relaţie medic pacient structurate pe criteriu geografic

În Europa discutăm astăzi de codurile deontologice din sud estul Europei, de
modelul liberal al vestului Europei, modelul cu accente sociale din nordul Europei şi
modelul fost „imperialist” din estul extrem al Europei (fosta Uniune Sovietică)7.
Tipic, în codurile deontologice din sudul Europei, pacientul are un drept
pozitiv, deci o datorie, o responsabilitate de a urma instrucţiunile doctorului şi de a-
şi maximiza starea de bine, aceste stipulări fiind întărite şi prin Constituţiile în
vigoare. În modelul vestului Europei, pacientul are un drept negativ de a trece peste
opiniile expertului medical spre a-şi urma propria viziune asupra stării de bine. Iar al
treilea model, cel al nordului Europei este caracterizat printr-o relaţie medic pacient
cu riscul cel mai mic de apariţie a disputelor datorită unui sistem social bine pus la
punct şi funcţional. Dacă totuşi acestea apar, sunt rezolvate într-un cadru
administrativ, de către persoane specializate şi abilitate în acest sens, nu printr-o
invocare propriu-zisă a drepturilor pacienţilor sau a datoriilor profesionale ale
medicului.
În codul deontologic italian, „deontologia medicală” este definită drept
„disciplina pentru studiul normelor profesionale” (30), în timp ce în modelele din
SUA şi vestul Europei, etica medicală este percepută drept „o problemă de
atitudine corectă precum şi o proscriere a unui anumit comportament” (31). În Italia,
unde codurile de etică medicală datează din perioada fascistă, există o datorie
pozitivă a întregii comunităţi medicale de a maximiza starea de sănătate şi a da
libertate medicului în exercitarea unei acţiuni spre binele pacientului. În acest sens
ar fi greşit moral şi incert, chiar „dubios” din punct de vedere legal a te împotrivi

7
Acest model nu intra în analiza manualului de faţă
 21
deciziei medicului. Deşi codul italian specifică exhaustiv dreptul pacientului la
consimţământul informat, în practica reală medicul are toată libertatea de a se
implica şi rezolva potenţialul conflict între autonomia pacientului şi necesitatea de a
fi compliant la recomandările medicale. Astfel, ultima versiune, din 1995 a codului
deontologic italian promovează mai curând complianţa pacientului şi nu drepturile
pacientului. În plus, codul nu dă clarificări asupra diverselor atitudini medicale în
situaţii particulare, cum ar fi stările terminale; de asemeni, cu privire la noile
tehnologii reproductive, contractele comerciale de „mamă-surogat” sunt în mod
explicit prohibite (în contrast cu modelul neo-liberal american care accentuează
„libertatea” acestor contracte.
În timp ce codul deontologic italian delimitează cât se poate de bine
recomandările de conduită, de constrângerile de ordin legal, modelul vest
European face un apel ferm la puterea legislativă menită să întărească drepturile
pacientului (31). Acest sistem se referă în mod tipic la pacient ca şi la un
„consumator de servicii”, considerând implicită existenţa competenţei mentale,
chiar şi în situaţii extreme. Pentru a exemplifica acest lucru vom considera un caz
celebru în justiţia britanică (32), în care un pacient în vârstă de 68 ani cu
schizofrenie paranoidă, cu halucinaţii în care el se considera un faimos chirurg
vascular a fost considerat „competent mental” atunci când a refuzat tratamentul
propus de un chirurg vascular real, care îl trata de gangrenă la unul din membrele
inferioare.
Modelul britanic reprezintă forma „slabă” a abordării drepturilor pacientului în
ţările vestice. Standardul consimţământului în Marea Britanie se bazează pe
informaţiile pe care un „medic rezonabil” le-ar furniza şi nu pe ceea ce un „pacient
rezonabil” ar dori să ştie. Versiunea forte a acestui model se întâlneşte în Olanda,
ţară cu legislaţie specifică pentru sănătatea mentală, în care prezumţia de
autonomie totală a pacientului nu este afectată de existenţa incapacităţii mentale.
Olanda însă merge mai departe, chiar până la acceptarea dreptului de refuz a
tratamentului de către pacienţii psihiatrici în detenţie, ceea ce nu se întâmplă în
Marea Britanie unde legislaţia (The Mental Health Act for England and Wales,
1983) face o distincţie clară între refuzul tratamentului bolilor somatice (care este
acceptat) şi refuzul tratamentului pentru boli psihice (care nu este respectat).
 22
Legislaţia olandeză din 1994 conferă pacienţilor psihiatrici din detenţie dreptul de a
accepta sau refuza tratamentul recomandat, fără o distincţie netă între drepturile şi
deciziile terapeutice ale unui pacient competent vs incompetent mintal. Tot în
această versiune extremă a drepturilor pacientului consimţământul familiei nu trece
peste refuzul pacientului, în timp ce în majoritatea sistemelor Europei de Sud
consimţământul familiei este serios luat în consideraţie. Legea olandeză este foarte
scrupuloasă şi în cazul consimţământului pentru internarea pacienţilor autişti sau cu
senilitate avansată (31). Toate acestea se explică printr-o veche tradiţie a Olandei
orientată spre pluralism şi toleranţă, şi printr-o absenţă a unei moralităţi statale
evidente (33).
Excepţie de la modelul vestic prezentat face Irlanda, care deşi nu este
localizată în sudul Europei rejetă modelul liberal focalizat pe drepturile pacienţilor,
argumentând datoria pozitivă de promovare a stării de sănătate, această ţară
nefiind confruntată nici cu experienţa fascistă nici cu pluralismul social (31). Irlanda
în prezent este dominată de o „continuă căutare a păcii”, constituţia sa este
marcată de un puternic respect faţă de demnitatea umană, în virtutea doctrinei de
sanctitate a vieţii. Populaţia fiind eminamente catolică, religia este bine inserată şi
respectată în viaţa publică. În particular, statul protejează viaţa fiinţei nenăscute,
fapt considerat apogeul noţiunii de respect pentru demnitatea umană (33).
Acordând drepturi pacienţilor este doar o faţă a monedei. Ceea ce au ei
nevoie este întreaga structură şi facilităţile de exercitare a acestor drepturi. Cea mai
completă versiune tip „avocatul poporului” aparţine ţărilor nordice, exemplul tipic
fiind Finlanda, în care drepturile pacientului sunt concepute şi exprimate prin prisma
contextului social. Resursele şi structura socială sunt astfel concepute pentru a
transforma dreptul dintr-o libertate negativă într-un suport pozitiv. De exemplu
noţiunile legate de competenţa mentală sau dreptul minorilor de a refuza
tratamentul au specificări vagi, de tipul „persoanele incompetente se vor trata într-o
înţelegere mutuală”. Modelul de rezolvare a conflictelor nu face apel la puterea
legislativă ci mai curând la o intervenţie de tip administrativ, prin care conflictele pot
fi rezolvate într-un sistem de sănătate publică bazat pe virtuţile universalităţii şi
solidarităţii (31).
 23
2.3. Modele de relaţie medic pacient structurate pe criteriu istoric
Din punct de vedere cronologic distingem în principal alte trei tipuri de
modele de relaţie medic-pacient: modelul paternalist-moralist, modelul liberal şi un
model viitor post „post-liberal”8.
2.3.1. Modelul moralist-paternalist
Până la mijlocul anilor ’60 practica medicală a fost puternic paternalistă,
indiferent de aria geografică implicată. Societatea aştepta ca medicul să acţioneze
în interesul maxim al pacientului, fiind capabil să aprecieze ceea ce este bun pentru
pacient atât din punct de vedere moral cât şi profesional. Etica medicală semnifica
etica unei bune conduite, în acea perioadă nesimţindu-se nevoia elaborării
specifice a unor recomandări nici în sens moral şi nici legal, eventualele reflecţii de
ordin filosofic dezvoltându-se înafara dezbaterilor publice. Normele morale erau
considerate necontroversate, fiind derivate dintr-o moralitate tradiţională (de obicei
născută din religie), larg acceptată de întreaga societate. Nu exista o distincţie clară
între moralism şi paternalism, tocmai pentru că principiile morale invocate spre
binele pacientului erau simple, nedisputate, asumate implicit în relaţia medic-
pacient. Legislaţia specifică sectorului medical era puţin dezvoltată. În special în
domeniul psihiatriei atitudinea medicului era puternic paternalistă, interesul major al
pacientului, apreciat de către psihiatru, constituia criteriul de bază pentru
instituţionalizarea şi tratamentul „non voluntar” al pacienţilor psihiatrici. Singurele
legi de drept penal aplicate medicinei se refereau la prohibiţia avorturilor, a
eutanasiei, a homosexualităţii, considerate imorale, în virtutea moralităţii
tradiţionale (26).
Acest model avea fără îndoială avantaje clare: puţine interferenţe externe
legale şi birocratice, în plus doctorii luau decizii fără a fi nevoiţi să le discute pe larg
cu pacienţii sau staff-ul medical. Atât timp cât deciziile şi acţiunile medicilor erau
înrădăcinate într-o practică tradiţională „decentă”, acceptată de toţi drept autoritară,
rezultatul pozitiv al tratamentului medical era garantat.
În prezent, în societăţile moderne, presupunerile implicite ale acestui model
nu mai sunt acceptabile. În primul rând procesul general de emancipare socială,
început în anii ’60, în care individul îşi face tot mai bine cunoscute drepturile şi
8
Acest model poate fi doar intuit sau schiţat o potenţială descriere fiind doar pur speculativă şi
înafara scopului acestui text
 24
libertăţile a atins şi sfera medicală. Nedezvăluirea informaţiei referitoare la
diagnosticul corect şi complet al unei boli nu mai este acceptată astfel încât
pacienţii încep tot mai mult să îşi revendice drepturile spre a-şi creşte controlul în
deciziile medicale. În al doilea rând, s-a schimbat percepţia asupra moralităţii
comunităţii medicale: moralitatea tradiţională îmbracă caracterul pluralist al
societăţii moderne, dominată de revoluţia tehnicilor reproductive, a libertăţii
homosexualilor, a autocontrolului chiar şi în cazul tratamentelor psihiatrice sau a
deciziilor legate de finalul vieţii (eutanasia, suicidul asistat de medic).
O a treia obiecţie adusă acestui model se referă la caracterul său static, care
nu oferă soluţii problemelor specifice rezultate din emancipările sociale, dezvoltarea
tehnologică medicală în practica medicală. Ritmul progresului biotehnologic este
atât de rapid, încât un simplu apel la tradiţie şi încredere nu este suficient.
Moralitatea profesională riscă să piardă definitiv contactul cu realitatea medicală în
lipsa unui proces critic de adaptare, reflecţie, deliberare.
Acest simplu fenomen de pierdere a contactului cu realitatea socială este cel
mai bine oglindit de marea divergenţă dintre doctrina catolică care se împotrivea
puternic noilor practici sexuale şi majoritatea exponenta a catolicismului care ignora
aceasta poziţie oficială. Tehnologiile moderne ridică probleme faţă de care
moralitatea tradiţională nu poate oferi răspunsuri, cum ar fi cercetarea pe embrion,
transplantul de organe sau tratamentele excepţionale ale noi născuţilor cu handicap
sever şi şanse minime de supravieţuire. Medicina clinică şi-a schimbat caracterul,
de la o tipologie bazată pe relaţii interpersonale între medic şi pacient la una
dominată de munca în echipă şi cooperarea interdisciplinară. Toate acestea impun
crearea unor norme morale şi identificarea explicită a valorilor care trebuie să fie
critic analizate şi adaptate noilor circumstanţe.
A patra rezervă adusă modelului paternalist este lipsa controlului extern.
Chiar dacă majoritatea profesioniştilor din medicină acţionează într-un mod
realmente laudativ, există întotdeauna o minoritate care nu se va încadra în
reperele de vârf. Acest model nu conferă o protecţie adecvată pacienţilor şi nici
compensaţii în caz de malpraxis. Oricine are putere, riscă să abuzeze de ea. Cu
cât profesia medicală devine mai puternică, în special prin instrumentele ei
tehnologice moderne, cu atât necesitatea de control este mai mare.
 25
Toate aceste patru critici ale modelului moralist-paternalist sunt factori majori
care au dus treptat la abandonarea lui şi înlocuirea cu un nou model, modelul
liberal.

2.3.2. Modelul liberal

Criticile anti paternaliste şi antimoraliste sugerează un model care
recunoaşte şi protejează în mod explicit autonomia şi drepturile pacientului şi se
bazează pe o relaţie de egalitate între medici şi pacienţi. Moralitatea profesională
este clar exprimată în coduri deontologice, compuse în urma deliberărilor, discuţiilor
şi a reformulării valorilor în diferite circumstanţe. Modificările societăţii, avansurile
tehnologiilor şi procedurilor medicale au favorizat constituirea bioeticii ca o
disciplină independentă, care să sprijine tocmai acest proces continuu de reflecţie
şi dezbatere.
O obiecţie adusă anterior modelulului paternalist se referă la protecţia
pacienţilor şi persoanelor terţe. În modelul liberal, cea mai puternică instituţie de
control în acest sens este legea, iar dreptul medical s-a constituit într-o ramură
puternică de apărare a intereselor pacientului. În procesul de liberalizare, bioetica şi
dreptul medical şi-au descoperit multe elemente comune: ambele discipline trebuie
să „lupte” împotriva grupurilor de interese, de obicei – medicii, nici una dintre
discipline nu are la acest moment o bază teoretică fermă şi nici mulţi experţi în
domeniu.
În acest context, în ţările vestice cele două discipline şi-au unit eforturile spre
a crea un punct de vedere comun asupra diverselor concepte cum ar fi:
consimţământul informat, statutul embrionului uman, etc, astfel încât noua legislaţie
să pornească de la componenta etică, şi să fie rezultatul unor activităţi argumentate
şi interpretate iar etica medicală să fie dublată şi sprijinită de corpul legislativ.
Moralitatea în acest cadru reprezintă doar o practică a interpretării, a reconstrucţiei
şi a încercării de a identifica valorile noastre de bază.
Modelul liberal foloseşte aşadar o abordare tip „produs final”, încercând să
dezvolte teorii noi, principii, reguli sau recomandări concrete pentru noile probleme
care se nasc: ex: consimţământul informat pentru tratamentul psihiatric, riscurile şi
avantajele noilor tehnologii, etc. Dacă modelul paternalist era de electie focalizat pe
 26
virtuţi şi pe definirea „doctorului bun”, modelul liberal accentuează importanţa unor
reguli stricte de acţiune. Atât dreptul medical cât şi bioetica se concentrează pe
soluţia tip „împlinirea unui minim necesar” mai curând decât pe conceptul
„medicului perfect”: atât timp cât minimul necesar pentru reuşita relaţiei medic
-pacient nu este împlinit, căutarea calităţilor unui medic perfect este inutilă.
În esenţă modelul liberal este o nouă etapă în identificarea valenţelor extra-
profesionale a relaţiei medic - pacient, în care fundamentul moralei este decizia
autonomă a pacientului şi apărarea valorilor liberale.

3. Consimţământul informat
3.1. Aspecte istorice ale consimţământului informat
Desi problema consimţământului informat s-a dezvoltat puternic în ultimii ani,
rămâne totuşi un subiect pe care şi medicii şi filosofii din vremuri străvechi l-au
abordat fie din respect pentru pacienţii lor, fie datorită consecinţelor asupra propriei
persoane. Textele talmudice arată că medicul nu putea executa o operaţie fără
consimţâmîntul pacientului, fiind responsabil faţă de el şi familia sa. Dacă printr-un
tratament imprudent se producea moartea unui pacient, medicul era condamnat la
recluziune într-o localitate periferică. Pentru elucidarea unor probleme judiciare, era
indispensabilă interogarea medicilor în calitate de experţi, după cum se poate
constata din expresiile "fără medic nu există justiţie" şi "cereţi lucrul acesta
medicilor" (34).
În cursul dialogurilor din “Legile” lui Platon, acesta se referă la noţiunea de
“consimţământ” ca la o modalitate de a demonstra corectitudinea unei conduite,
întreaga lucrare exprimând dorinţa lui Platon de a îmbunătăţi viaţa şi a găsi
adevărata fericire pentru om. Platon face distinţia între două categorii de doctori:
“doctorii adevăraţi” şi ...ceilalţi doctori, în fapt “asistenţii doctorilor” (deşi numiţi tot
doctori). Aceştia din urmă pot fi născuţi liberi sau sclavi, dobândindu-şi cunoştinţele
prin experienţă, sub îndrumarea maeştrilor lor, şi nu prin studiul naturii, după cum
au făcut-o iniţial doctorii liberi, înainte de a-şi învăţa copiii sau discipolii arta
medicală. Pacienţii fiind la rândul lor liberi sau sclavi, sclavii erau trataţi de către
doctori sclavi, de la care nu primeau nici o informaţie, şi care nu discutau nimic cu
ei despre boală. Doctorii liberi tratau în special pacienţi liberi, de la care cereau
 27
informaţii despre debutul şi evoluţia bolii, şi numai după strângerea tuturor acestor
date, îşi informau pacienţii asupra naturii bolii şi nu dădeau nici un sfat fără
obţinerea consimţământului. Abia după aceea începeau recomandările şi
persuasiunea terapeutice (35). Merită să remarcăm faptul că Platon accentuează
obţinerea consimţământului de la oamenii liberi şi nu de la sclavi. Informaţia oferită
pacienţilor precum şi capacitatea lor de a consimţi sau refuza este strâns legată de
ceea ce înseamnă a fi liber.
În dialogurile din „Gorgias” se foloseşte conceptul persuasiunii pacientului de
către doctor, accentuând idea că rezultatele cele mai bune sunt obţinute de la un
orator, ceea ce semnifică faptul că o persoană educată specific în acest sens ar
putea îndeplini această sarcină cu mai mult succes (36).
Un principiu fundamental în filosofia lui Platon este cunoştinţa asupra
“binelui”, obligatorie pentru orice fiinţă umană. Încă de la Platon, se stipulează
ideea că pacientul ştie ce este bine pentru el, rolul doctorului fiind de a-l ajuta să
scoată la suprafaţă acele informaţii “ascunse” în sufletul pacientului, folosindu-şi
propriile argumente. În această filosofie există diferenţe între “a convinge” şi “a
forţa” Totuşi, dacă un medic NU îşi convinge pacientul ci îl forţează să facă ceea ce
este correct, această poziţie nu ar fi etichetată drept o “eroare demnă de blamat” ci
doar o practică paternalistă din vechea Eladă (37). Chiar înainte de Platon,
Hipocrate stipula faptul că pacientul trebuie să coopereze cu medicul în tratamentul
bolii. Aceasta înseamnă că pacientul ascultă şi urmează recomandările medicale,
dar şi faptul că medicul trebuie să-l informeze înainte de a-şi da consimţământul
(38).
Accentuarea conceptului de consimţământ informat a deschis calea către
ceea ce azi numim “medicină defensivă”, o teorie considerată modernă, dar în fapt
cu rădăcini antice, încă înainte de Hristos. Putem oferi două exemple în acest sens.
Primul se referă la Alexandru cel mare, suferind de o boală gravă în timpul
campaniei sale din Asia. La acel moment medicii se fereau să-l trateze, atât din
cauza gravităţii bolii, cât şi din cauza durităţii împăratului şi a intrigilor din acea
epocă. În final, un eminent medic militar din Arcarnania, Filip, a recomandat o
schemă de tratament, la presiunea împăratului, şi numai după ce acesta şi-a
declarat public încrederea în el (39). Tot Alexandru cel Mare, în timpul unui asediu
 28
din India a fost foarte grav rănit, astfel încât a trebuit operat de urgenţă. Critobulus,
un faimos medic la acea vreme l-a operat într-un final, dar terifiat fiind de gândul
eşecului a amânat cât s-a putut intervenţia chirurgicală. Alexandru i-a înţeles
ezitarea şi l-a încurajat, autointitulându-şi afecţiunea drept “letală”: “Ce anume
aştepţi, şi de ce nu mă eliberezi din această durere cât mai repede, şi cel puţin să
mă laşi să mor apoi? Ţi-e frică poate că vei fi acuzat pentru că EU am o rană
incurabilă?”.
Ceva mai târziu, în anul 578 înainte de Christos, istoria ne oferă un alt
exemplu de „medicină defensivă”: Iustin al doilea, împăratul Bizanţului, suferea de
o boală psihică, şi spre finalul vieţii, de gută. Această tulburare metabolică a produs
calculi renali, retenţie de urină şi dureri insuportabile (40). Medicii nu erau dornici
de a-l opera de frica pedepsei ce ar fi urmat în caz de eşec, şi ca urmare, pe lângă
asigurarea că nu vor suferi consecinţe în cazul evoluţiei nefavorabile, au cerut ca
însuşi împăratul să le înmâneze bisturiul în momentul operator. Acesta era un gest
care la acea vreme sugera „acordul liber pentru operaţie”.
Aşadar consimţămîntul informat nu este un aspect modern al bioeticii
actuale, ci un concept ce s-a născut înaintea lui Hristos, şi a dăinuit până azi prin
puterea deosebită pe care o ataşează oricărui act medical. Rămâne forma de
respect a pacientului cea mai puternică şi cea mai frecvent utilizată de puterea
legislativă.

3.2. Definire, elementele componente ale consinţământului, standarde

de consimţământ
Din punct de vedere juridic, consimţământul este un acord de voinţă expres
sau tacit dat de o persoană cu discernământ. El nu terbuie să fie viciat prin
înşelăciune, reprezentând o concordanţă între voinţa internă şi cea declarată a
pacientului.
În prezent se acceptă două sensuri ale consimţământului informat. În primul
sens, este analizat prin prisma unei alegeri autonome: o autorizare autonomă a
unui individ pentru o intervenţie medicală sau pentru participarea sa la o cercetare.
Adică unei persoane i se cere mai mult decât să-şi exprime acordul şi complianţa la
o anumită procedură, persoana respectivă trebuie să autorizeze ceva printr-un act
 29
de consimţire, informată şi voluntară. Orice atingere a pacientului (exceptând
urgenţa) este ilegală dacă este realizată fără consimţământ, reprezentând o
neglijenţă în realizarea actului medical (41).
În cel de-al doilea sens, consimţământul este examinat în termenii
reglementării legale în instituţii care trebuie să obţină legal un consimţământ valid
de la pacienţi sau subiecţi înainte de procedurile diagnostice, terapeutice sau de
cercetare. Din această perspectivă, el nu este necesar autonom, şi nici nu implică o
autorizare adevărată. Se referă la o autorizare efectivă instituţională, după cum
prevede codul unităţii respective. De exemplu, dacă un minor matur nu îşi poate da
consimţământul din punct de vedere legal, totuşi el poate permite efectuarea unei
anumite proceduri. Astfel, un pacient sau subiect de cercetare ar putea să accepte
o intervenţie, în virtutea autonomiei sale, şi deci să dea un consimţământ informat
în primul sens, fără să poată autoriza efectiv intervenţia (fără un consimţământ
valid în al doilea sens).
Un studiu al lui Sulmasy et al (42) care sprijină ideea conform căreia
consimţământul informat în medicină reprezintă de multe ori o simplă completare a
unui formular medical arată că aproximativ o treime din pacienţii intervievaţi nu au
putut reproduce de ce li s-a efectuat o anumită procedură, aproximativ jumătate nu
au putut preciza nici măcar unul din riscurile potenţiale, aproape toţi (98%) au
considerat că medicul a cerut permisiunea de efectuare a unei anumite proceduri,
dar numai 53% au putut prezenta şi alternativele acelei proceduri.
Iniţial consimţământul era perceput univalent, ca un act de încunoştiinţare.
Ulterior, s-a încercat definirea sa prin specificarea elementelor acestui concept,
adică prin identificarea componentelor de informaţie şi a celor de consimţire.
Componenta informaţională se referă la relatarea informaţiilor şi la înţelegerea a
ceea ce s-a comunicat. Componenta de consimţire cuprinde atât decizia voluntară
cât şi acceptarea procedurală. Combinând viziunea medicală, legală, filozofică sau
psihologică se pot recunoaşte cinci segmente ale consimţământului: (1)
competenţă mentală (discernământ), (2) informare, (3) înţelegere, (4) voluntarism,
(5) consimţire.
Astfel sintetizând toate aceste elemente, scheletul unui consimţământ ar fi
următorul:
 30
I. Elemente de bază (precondiţii)
1. Competenţa mentală (de a înţelege şi decide)
2. Caracterul voluntar (în procesul de decizie)
II. Elemente informaţionale
3. Comunicarea (informaţiilor relevante)
4. Recomandarea (unui plan)
5. Înţelegerea (punctelor 3 şi 4)
III. Elemente de consimţire
6. Decizia (planului)
7. Autorizarea (planului/opţiunii alese)
În prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis în SUA implică şi o
plângere legată de consimţământul informat (sau mai exact acordarea unui
consimţământ neinformat). Se pune însă şi întrebarea: „înafară de diagnosticul bolii
ce ar trebui să mai dezvăluie un medic pacientului său?”. De exemplu, pentru unii
pacienţi ar fi critic să ştie cât de mult mai au de trăit: nu descrierea detaliată a bolii,
nici cauza sau modelul de producere şi transmitere ar avea semnificaţie în viziunea
lor, ci poate o simplă precizare legată de speranţa de viaţă. Din păcate nu trăim ca
şi când am muri mâine şi uneori doar iminenţa unui accident letal face ordine în
viaţă, în afaceri, în relaţiile cu familia şi societatea. Fără a atribui excesiv
circumstanţe atenuante medicilor putem spune că neglijarea menţionării aspectelor
dorite provine tocmai din dorinţa de protejare a pacientului şi nu din refuzul de a
răspunde doleanţelor lui.
Discrepanţa însă între aprecierile medicului asupra cantităţii şi calităţii
informaţiei produse şi aşteptările pacienţilor apăsaţi de nesiguranţă poate fi
înţeleasă dacă se acceptă că oamenii au valori diferite şi principii de viaţă distincte.
Că fiecare privim aceeaşi problemă din unghiuri diferite şi o înţelegem diferit. Că
este greu să ne substituim unui anumit caz chiar dacă experienţa ne-a readus în
filmul carierei aceeaşi situaţie clinică de nenumărate ori. Cât de importantă poate fi
dezvăluirea unor date statistice legate de speranţa de viaţă sau riscurile inerente
unei proceduri chirurgicale? Este cu siguranţă greu de afirmat un răspuns cantitativ.
Doar recunoaşterea că intenţia şi responsabilitatea medicului trebuie să fie
orientate spre vindecare, spre prelungirea vieţii dar şi spre asigurarea unei calităţi
 31
corespunzătoare, iar pentru împlinirea aşteptărilor pacienţilor este nevoie de
comunicare deschisă, timp, compasiune şi înţelegere.
Diverse sisteme legale acceptă abordări diferite în comunicarea informaţiilor.
În Marea Britanie se preferă „standardul profesionistului” în timp ce în SUA şi
Australia s-a adoptat „standardul pacientului”. În baza standardului pacientului
calitatea informaţiei va fi judecată din punctul de vedere al unui pacient prudent, iar
în standardul profesional, din punctul de vedere al unui medic prudent. Standardul
profesional impune divulgarea informaţiei pe care un „doctor rezonabil” (sau alt
exponent al sistemului medical) o consideră relevantă sau folositoare. În acest fel
se protejează privilegiul terapeutic iar medicului i se permite să se abţină în a
releva aspectele pe care le apreciază drept stresante sau confuzionale pentru
pacient. Problema unei astfel de abordări este că plasează balanţa de putere de
partea reprezentanţilor sistemului medical care vor decide care informaţii merită a fi
prezentate şi care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalistă menită să
protejeze pacientul de suferinţă, şi care îi limitează autonomia, bazându-se pe
presupunerea că medicul ştie mai bine decât pacientul care este interesul maxim al
acestuia din urmă. De aceea în unele ţări s-a adoptat „standardul pacientului” care
se justifică în baza faptului că oamenii pot lua decizii motivate de valori care
depăşesc sfera sănătăţii şi a bolii. Adesea o decizie derivă din relaţia noastră
socială cu cei din jur, din responsabilitatea profesională sau chiar din preferinţele şi
experienţele individuale. De exemplu adepţii „martorilor lui Jehova” vor lua hotărâri
în virtutea răspunderii în faţa cultului lor religios şi nu obligator ca rezultat al stării
clinice. Este evident că medicii oricât de experimentaţi ar fi vor avea o înţelegere
limitată a individualităţii acestor pacienţi.
Combinând cele două standarde, recomandarea general admisă este ca
pacientului să i se prezinte un set de informaţii care să includă:
(1) aspecte pe care pacientul le consideră importante pentru decizia de
acceptare sau refuz a unei intervenţii,
(2) informaţii pe care medicul le consideră importante,
(3) scopul, natura şi limitele consimţământului ca formă de autorizare legală
(4) recomandări profesioniste.
 32
Informaţia relevantă este acea informaţie pe care medicul o consideră a fi
semnificativă pentru o persoană rezonabilă aflată în poziţia pacientului, în
momentul acceptării sau refuzului unei anumite proceduri. La fel, nu este uşor să
ne dăm seama cât de insistenţi ar trebui să fim, cât de mult timp ar trebui să
investim cu un pacient şi familia sa pentru a ne asigura că mesajul a fost clar
înţeles. Un caz clasic de consimţământ informat neadecvat vă prezentăm în
continuare (43):

Cazul Arato vs. Avedon. Malpraxis. Consimţământ informat neadecvat

Miklos Arato era o persoană cu o viaţă profesională de succes, şi care la vârsta de
42 de ani a fost diagnosticat cu insuficienţă renală de cauză chirurgicală. În timpul operaţiei
de îndepărtare a rinichiului medicul chirurg detectează o tumoră a porţiunii distale a
pancreasului. După ce Dna Arato şi-a dat consimţământul, porţiunea de pancreas afectată
a fost îndepărtată. Examenul anatomo-patologic a fragmentului examinat a confirmat
natura malignă a tumorii şi ca urmare Dnul Arato a fost transferat în grija medicilor
oncologi. În timpul primei vizite la oncolog, Dnului Arato i s-a cerut să completeze un
chestionar de rutină, cu 150 întrebări. Una dintre ele era „doriţi să vi se spună adevărul
asupra situaţiei clinice sau preferaţi ca medicul să reţină pentru el aceste informaţii?”. Dnul
Arato şi-a exprimat în scris dorinţa de a i se spune adevărul.
Oncologul a discutat cu Dnul şi Dna Arato recomandarea de urmare a unui
tratament chimioterapic asociat cu radioterapie, schemă care a arătat rezultate
promiţătoare pe studiile experimentale, şi pe care pacientul a acceptat-o. Nici chirurgul nici
medicul oncolog NU au precizat pacientului sau soţiei acestuia mortalitatea mare a
cancerului de pancreas. Explicaţia lor s-a bazat pe mai multe argumente. După părerea
chirurgului Dnul Arato era extrem de anxios în ceea ce priveşte boala sa, astfel încât
oncologul, Dr. Avedon, a considerat că relatarea specifică a datelor despre mortalitate ar fi
inadecvată din punct de vedere medical şi că o precizare exactă asupra mortalităţii ridicate
ar depriva pacientul de orice speranţă de ameliorare, stare psihică de nedorit. După
mărturiile medicilor, Dnului şi Dnei Arato i s-au precizat la începutul tratamentului că
majoritatea pacienţilor cu cancer pancreatic decedează din cauza acestei boli, că Dnul
Arato prezenta un risc mare de recurenţă a bolii. Aceste informaţii au fost furnizate verbal
în cadrul unor serii de întâlniri, concepute astfel încât pacientul şi familia să poată pune
întrebări directe şi dificile. După părerea Drului Avedon, Dnul Arato, deşi evident interesat
de semnificaţia clinică a simptomelor sale nu a abordat niciodată subiectul „cât mai am de
trăit?”, în nici una din cele 70 de consultaţii într-un an de zile şi ca urmare Dr. Avedon a
considerat că a prezentat suficiente informaţii care să să-l facă pe pacientul său să ia o
decizie informată. De asemeni Dr. Avedon a adăugat că eficienţa schemei terapeutice
propuse nu a fost dovedită în situaţia de faţă, că efectele secundare au fost bine descrise
şi că Dnului Arato i s-a prezentat şi opţiunea de a refuza tratamentul. După un an de
tratament, s-a produs şi recidiva tumorală, în urma căreia pacientul a decedat. La scurt
timp de la deces Dna Arato a deschis un litigiu împotriva medicului oncolog, acuzându-l de
realizarea unui consimţământ informat neadecvat. Informaţiile legate de şansele de
supravieţuire au fost considerate atât de relevante de către Dna Arato, încât, daca le-ar fi
deţinut, nu ar fi acceptat tratamentul oncologic, care i-a alterat semnificativ calitatea vieţii.
Ar fi putut să îşi petreacă restul vieţii alături de familie, aranjându-şi viaţa profesională şi
echilibrându-şi balanţa financiară.

Pentru Dnul Arato ar fi fost critic să ştie cât de mult mai are de trăit. Nu
descrierea detaliată a bolii, nici cauza sau modelul de producere şi transmitere ar fi
 33
avut semnificaţie în viziunea lor, ci o simplă precizare legată de speranţa de viaţă.
În acest caz percepţia duratei vieţii va fi factor determinant pentru calitatea vieţii.
Calitatea nici nu intră în discuţie dacă nu se reface arhitectura vieţii în limita de timp
impusă de boală. Din păcate nu trăim ca şi când am muri mâine şi uneori doar
iminenţa unui accident letal face ordine în viaţă, în afaceri, în relaţile cu familia şi
societatea. Rudele Dnului Arato blamează medicii pentru ignorarea accentuării
elementului în jurul căruia gravitează toate evenimentele de zi cu zi ale unei familii
întregi: timpul. Fără a atribui excesiv circumstanţe atenuante medicilor putem
spune că neglajarea menţionaării aspectelor dorite provine tocmani din dorinţa de
protecţie a pacientului şi nu din refuzul de a răspunde la doleanţele lor. În cazul de
faţă medicul nu a fost confruntat direct cu întrebarea referitoare la speranţa de
viaţă, deci nu a ascuns adevărul şi nu a minţit. Nu a refuzat nici o discuţie cu
pacientul dar în pofida multiplelor întâlniri pentru controalele periodice nu a reuşit
să înţeleagă valorile pacientului spre a preîntâmpina nemulţumirea acestuia. Eşecul
actului medical în cazul prezentat nu este decesul Dnului Arato ci absenţa
comunicării efective şi eficiente.

3.4. Consimţământul informat la persoane fără competenţă mentală.

Acordul informat
Ce se întâmplă când deciziile medicale implică persoane vulnerabile, cum ar
fi minorii? Deşi tradiţional medicii şi părinţii iau majoritatea deciziilor în numele
copiilor, dezvoltarea autonomiei copilului influenţează marcant hotărârea
terapeutică. Aceasta reprezintă o provocare pentru medici care trebuie să lucreze
cu familia copilului şi cu alte persoane din echipă, pentru a determina care este
rolul şi poziţia copilului în procesul decizional. O abordare orientată pe familie
respectă natura complexă a relaţiei părinte – copil: pe de o parte dependenţa şi
vulnerabilitatea copilului, pe de altă parte dezvoltarea şi stimularea capacităţii
copilului de a lua hotărâri competente.

Refuzul tratamentului oncologic de către minori

Samanta este o fetiţă în vârstă de 11 ani, isteaţă şi cuminte, tratată pentru
osteosarcom la mâna stângă. Braţul stâng a fost amputat, după care a urmat o secvenţă
de chimioterapie. Timp de 18 luni tumora a fost în remisiune, iar fetiţa şi-a continuat şcoala
cu succes.. Ultimele analize însă atesta recurenţa cancerului şi metastazarea în plămâni.
 34
Familia este devastată de aceste veşti dar nu renunţă la speranţă. Totuşi, chiar şi cu
tratament agresiv, şansele de vindecare sunt sub 20%.
Samanta refuză cu fermitate tratamentul, pe care şi până în prezent l-a acceptat cu
mare greutate. Nu are încredere în echipa medicală, pe care este supărată, la fel ca şi pe
părinţii ei. „Deja m-aţi făcut să renunţ la Snowy şi la braţul meu, ce doriţi mai mult?” – a
afirmat în repetate rânduri. La cererea medicului, un psiholog şi un psihiatru au făcut o
evaluare a capacităţii de consimţământ, şi au conchis că Samanta nu poate lua decizii
legate de tratament. Înţelegerea sa asupra morţii este incompletă, iar nivelul anxietăţii
foarte ridicat. Asistentele sunt şi ele ezitante cu privire la impunerea tratamentului. Lupta
Samantei din trecut şi forţarea ei pentru primirea perfuziei le-a marcat semnificativ (43).

Pentru Samanta întreruperea tratamentului agresiv ar avea un efect serios

asupra calităţii vieţii sale. Şansele de remisiune sunt mici, astfel încât decizia de
terminare terapeutică îi va produce foarte probabil moartea. Având în vedere că
decesul este o vătămare ireversibilă şi că hotărârile cu consecinţe serioase cer un
nivel înalt de competenţă decizională, discernământul ar trebui să fie foarte ridicate.
Dar Samanta nu prezintă discernământ legal. Totuşi ea a fost inclusă în
conversaţiile legate de opţiunile terapeutice şi s-au analizat motivele sale de refuz.
Membrii echipei medicale au făcut eforturi de restabilire a încrederii, asigurând
copilul şi familia că nu o abandonează ci îşi direcţionează eforturile asupra
confortului fizic, spiritual şi necesităţilor psihologice. Şi ei la fel ca şi părinţii
Samantei au fost de acord că refuzul tratamentului nu este iraţional; o decizie luată
de un pacient adult în astfel de circumstanţe ar fi poate respectată. Discuţiile au
abordat speranţele şi temerile Samantei şi ale părinţilor, înţelegerea lor asupra
posibilităţii de vindecare, interpretarea datelor statistice oferite de medic, rolul fetiţei
în decizia finală şi chiar accesul ei la informaţii. În final s-a hotărât întreruperea
tratamentului chimioterapic iar scopul tratamentului a fost translat de la vindecare la
îngrijire. În cele din urmă Samanta s-a întors acasă, beneficiind şi de sprijinul unui
program de îngrijire paliativă comunitară şi permiţându-şi să îşi ia o nouă pisicuţă. A
murit în pace.
Din punct de vedere al caracterului autonomiei, în practica medicală de rutină
se impune diferenţierea (iniţial semantică) între consimţământ informat şi acord (în
engleză „consent” vs „assent”). Strict semantic, consimţământul este rezultatul
actului de a consimţi, adică a aproba, a accepta, a vrea, în timp ce acordul
reprezintă doar un asentiment, o învoială. În prezent, deşi într-o alegere terapeutică
laborioasă au loc ample discuţii, majoritatea deciziilor implică de fapt mai mult
acordul decât un consimţământ real.
 35
Acordul este un concept distinct folosit în principal în pediatrie. Standardul
moral în îngrijirile pediatrice este ca minorii să îşi exprime acordul, deci nu un
consimţământ valid, dacă vârsta şi maturitatea intelectuală le permite (să înţeleagă
natura bolii şi scopul tratamentului). Deşi copiii nu au nici libertatea (legală), nici
capacitatea totală de înţelegere, nici o personalitate suficient de dezvoltate pentru a
asigura o capacitate de raţionament autentică, ei îşi pot exprima părerea cu privire
la o anumită decizie care le afectează starea de bine, sănătatea, viaţa.
În practica medicală curentă, mulţi clinicieni consideră acest standard al
„acordului” suficient pentru a înlocui un consimţământ informat autonom. De cele
mai multe ori se consideră că dacă un pacient şi-a exprimat „disponibilitatea” de a
accepta o propunere terapeutică, aceasta coincide cu o alegere autonomă. Nimic
mai fals. „Acordul” cere doar ca pacientul să agreeze recomandările primite, în timp
ce consimţământul autonom implică o evaluare bogată a informaţiei, a diverselor
opţiuni şi a potenţialelor consecinţe, în concordanţă sau nu cu planurile de viaţă
(viziunile asupra vieţii) şi cu preferinţele pacientului. Prin acord, pacientul permite
medicului să îndeplinească o anumită decizie, prin consimţământ pacientul alege.
Dacă un pacient adult este incompetent mental, jocul de roluri este preluat în
totalitate de medic şi familie/tutore legal, situaţie care evident împiedică accesul
pacienţilor la informaţiile necesare exercitării autonomiei. Deşi disputată vehement,
o poziţie de acest gen este cert contrabalansată de principiul beneficiului. Chiar şi
cei care apăra valoarea autonomiei în etica medicală consideră justificată
translarea deciziei pe umerii familiei, dacă pacienţii nu pot fi consideraţi autonomi
pentru cazuri specifice. Probabil că o hotărâre bazată pe o dorinţă exprimată ferm
anterior ar fi mai acceptabilă etic. Uneori însă considerentele şi alegerile se
schimbă în timp. Şi poate cea mai bună explicaţie a faptului că nici un
consimţământ nu poate fi pe deplin informat este însăşi evidenţa că nu întotdeauna
ştim ce vrem, şi din păcate un eveniment nefericit din viaţa este uneori prima
ocazie de a ne confrunta cu noi înşine.

3.3. Valoarea şi validitatea consimţământului

Cerinţa de bază a unui sistem în care consimţământul informat este un
concept viabil, realist şi respectat, nu doar un formular, este ca pacienţii să
 36
dorească să primească informaţii, să le înţeleagă şi să le ţină minte, să analizeze
adecvat aspectele medicale, să dorească şi evident să fie capabili să ia decizii, iar
medicii să poată şi să dorească să ofere informaţiile necesare. Adevăratul
consimţământ este un exerciţiu informat asupra unei alegeri implicând
oportunitatea de a evalua în deplină cunoştinţă de cauză opţiunile disponibile şi
riscurile aferente.
Pentru o perioadă lungă de timp (chiar şi azi în unele ţări în care atitudinea
medicală paternalistă domină) medicii luau decizii în virtutea presupunerii că
pacienţilor nu ar trebui întotdeauna să li se spună adevărul. Medicii „buni” ştiau că
pacienţii necesită informaţii plecând de la premiza că o doză mare de incertitudine
are efecte nefavorabile asupra evoluţiei bolii. Totuşi diagnosticele fatale erau
nedezvăluite ba chiar prezentate într-o lumină plină de optimism. Dacă primele
chestionare realizate în anul 1961 arată că 90% din medici nu ar dezvălui un
diagnostic de cancer pacienţilor lor, în 1977 un alt chestionar pe aceeaşi problemă
arată că 97% din medici ar dezvălui unui pacient oncopat diagnosticul de cancer
(44).
Cu toate acestea, a spune sau a nu spune, a respecta principiul Kantian
potrivit căruia adevărul este întotdeauna universal valabil rămâne o dilemă şi în
medicina contemporană, amprentată puternic de pluralismul societăţii în care trăim
şi de tendinţa de liberalizare şi contractualism a actului medical (45). Un răspuns la
întrebările retorice de mai sus l-ar putea teoretic da oricine, atât timp cât boala şi
suferinţa nu pot ocoli fiinţa umană. Dar dacă decizia aparţine medicului, pacientului,
familiei sau statului este cu mult mai dificil de stabilit. Scenariul ideal şi simplu ar fi
o unitate şi o suprapunere perfectă a aspiraţiilor medicului şi pacientului.
Interesant este faptul că există pacienţi, cum ar fi cei deprimaţi sau cei
dependenţi de droguri potenţial vătămătoare care sunt evident incapabili de a lua
decizii raţionale, dar există şi pacienţi pe deplin competenţi şi care în pofida
angajării într-un proces deliberativ cu medicul, nu cumpănesc adecvat beneficiile şi
riscurile, refuzând sau nerespectând recomandarea acestuia. Când ambele
categorii aleg o acţiune nefavorabilă lor, unii medici respectă autonomia
neimplicându-se peste efortul uzual de persuasiune, în timp ce alţii acţionează în
virtutea principiului beneficiului, încercând să protejeze pacientul de efectele
 37
negative ale propriei sale alegeri. Este aceasta o atitudine paternalistă?
Paternalism înseamnă forţă de acţiune şi uz de autoritate. Dacă însă este perceput
drept o încălcare stringentă a drepturilor pacientului sau o valenţă de preţ a
comunităţii medicale rămâne încă de disecat prin perspectiva valorilor individuale.
Henderson (46) aprecia în 1935 că arta medicului este de a trata deopotrivă cu
medicamente dar şi cu vorbe, dar plecăciunea exagerată faţă de autonomia
pacientului este periculoasă, compromite judecata clinică şi reprezintă astfel un
hazard pentru starea de sănătate.
O soluţie de compromis într-o situaţie dilematică (în care autonomia
pacientului este în disonanţă cu beneficiul) cu privire la alegerea celei mai bune
atitudini terapeutice este cea de „intervenţie temporară”, pe baza căreia o anumită
acţiune este justificată a fi impusă pe o perioadă limitată, la finalul căreia persoana
ar putea acţiona autonom, şi judicios. În acest sens, Glanville Wiliams (47)
foloseşte exemplul persoanei sinucigaşe. Dacă din întâmplare ne lovim de cineva
aflat în cursul unui act suicidal, reflexul uman şi moral este de a-l opri, act
îndreptăţit în primul rând de dorinţa de a-i salva viaţa, dar şi de a determina şi
eventual remedia cauza supărării, a descurajării morale, a desconsiderării de sine
sau a celor din jur şi poate pentru a-l convinge să urmeze un tratament psihiatric,
dacă este cazul. Dar nimic mai mult decât o constrângere temporară nu poate fi
justificată.

În concluzie, cea mai mare deficienţă umană este lipsa deţinerii sincere a
unor convingeri morale fundamentale şi/sau incapacitatea de a acţiona în virtutea
opiniilor morale proprii.
O societate eminamente liberală tinde să privească persoana în mod izolat,
fără nici o obligaţie faţă de cei din jur, alta decât respectul drepturilor omului. O
societate care respectă doar autonomia, nu este „completă” moral (48). O societate
etic adecvată recunoaşte obligaţia morală de a-i ajuta pe alţii, membrii ei posedând
virtuţi de compasiune, grijă, empatie, chiar asumându-şi un angajament de
menţinere a instituţiilor şi practicilor sociale care stabilesc şi promovează aceste
virtuţi.
 38

Bibliografie
1. Bird C., Status, identity and respect, Political theory, 32: 207-232, 2004
2. ----Kantian constructivism in moral theory, The journal of philosophy, 77: 515-572, 1980
3. Burack JH, Irby DM, Carline JD, Teaching compassion and respect. Attending physicians'
responses to problematic behaviors. J Gen Intern Med,14:49-55, 1999
4. Benjamin M., Conscience, In Encyclopedia of bioethics, vol 1, Ed Thomson and Gayle,
513-517, 2003
5. Beauchamp TL., Childress JF., Moral character, In Principles of biomedical ethics, 26-56,
Oxford University Press, 2001
6. Covey S, First Things First, Simon & Schuster, New York, 1994.
7. Dworkin, Life’s domination, Alfred A. Knopf, New York, 1993
8. Van Bogaert LJ., The limits of constientious objection to abortion in the developing world,
Developing world bioethics, vol 2, no 2, 131-143, 2002
9. Winslow W., „Integrity and compromise in nursing ethics”, In Ethics in nursing, Benjamin M,
Curtis J, Oxford Univ Press, 307-23, 1992
10. Putnam RD. Bowling alone: the collapse and revival of American community. New York:
Simon & Schuster, 2000
11. Barber B. The logic and limits of trust. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 1983
12. Veatch RM., Is trust of professionals a coherent concept? in: Pellegrino ED, Veatch RM,
Langan JP, Ethics, trust and the professions: philosophical and cultural aspects.
Washington, DC: Georgetown University Press, 159-73, 1991
13. Joffe S., Manocchia, M., Weeks, J. C., Cleary, P.D., What do patients value in their hospital
care? An empirical perspective on autonomy centred bioethics, Journal of Medical Ethics,
29 (2), 103-108, 2003
14. Doescher MP, Saver BG, Franks P, et al. Racial and ethnic disparities in perceptions of
physician style and trust. Arch Fam Med 9:1156-63, 2000
15. Kao AC, Green DC, Davis NA, et al. Patients' trust in their physicians: effects of choice,
continuity, and payment method. J Gen Intern Med;13:681-6, 1998
16. Mechanic D, Meyer S., Concepts of trust among patients with serious illness. Soc Sci Med,
51:657-68, 2000
17. Mechanic D., „Public trust and initiatives for new health care partnerships, Milbank
Quarterly, 76, 281-302, 1998
18. Whitbeck C., Trust, In Encyclopedia of Bioethics, 3rd ed., vol 3., Ed Thomson and Gayle,
2523-2529, 2003
19. McKeon R. The basic works of Aristotle. New York: Random House, Rhetoric: 11.5, 1941
20. Portmann J., Journal of Medical Ethics, 26: 3, 194-198, 2000
21. Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003 cu privire la drepturile pacientului
22. Siegler M., „Confidentiality in medicine - a decrepit concept”, New England Journal of
Medicine, 307, 1518-21, 1982
23. Ioan B., Gavrilovici C., Astărăstoae V., Confidenţialitatea, În „Bioetica, cazuri celebre”, Ed.
Junimea, 46-59, 2005
24. Wertz DC., „The 19 nations survey: genetics and ethics around the world” in „Ethics and
human genetics: a cross cultural perspective”, ed Wertz and Fletcher, New York: Springler
– Verlag, pp13-17
25. Emanuel E., Emanuel L., Four models of physician-patient relationtionship, JAMA, 267
(16): 2221-2226, 1992
26. Van der Burg W., Bioethics and law: a developmental perspective, Bioethics, 11 (2), 91-114,
1997
 39
27. Flores G, “Culture and the Patient-Physician Relationship: Achieving Cultural Competency
in Health Care” Journal of Pediatrics 136(1): 14–23, 2000
28. Simon CM., Kodish E., Cancer, ethical issues related to diagnostic and treatment, 341-349,
In Post S., Encyclopedia in Bioethics, 3rd ed., Gale and Thomson, 2004
29. Lodge D., Muzeul Britanic s-a dărâmat, Ed. Polirom, 2003
30. Fineschi V., Turillazzi E., Cateni C., The new italian code of medical ethics, J of medical
ethics, 23: 239-44, 1997
31. Dickenson DL., Cross cultural issues in european bioethics, Bioethics, 13, 249-255, 1999
32. Re C (1994) 1 All, ER, 819
33. Rendtorff JD., Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity,
integrity and vulnerability – towards a foundation of bioethics and biolaw, Medicine, health
care and Philosophy, 5: 235-244, 2002
34. Astărăstoae V, Trif BA., Esentialia în Bioetică, Editura Cantes Iasi, 2002
35. Bury RG. Plato laws. London: Heinemann, 1926: 212-3; 238-9; 306-9; 454-7
36. Lamb WRM. Plato V: Lysis, symposium, Gorgias. London: Heinemann, 1925: 290-1.
37. Dalla-Vorgia P, Lascaratos J, Skiadas P, Garanis-Papadatos, T. Is consent in medicine a
concept only of modern times?, Journal of Medical Ethics, 2001, 27 (1), 59-62
38. Jones WHS. Hippocrates, vol II. London: Heinemann, 1923: 6-7; 165; 192-3
39. Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. The disease of Alexander the Great in Cilicia (333 BC).
International Journal of Risk & Safety in Medicine 1998;11: 65-8
40. Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. Defensive medicine: two historical cases. International
Journal of Risk & Safety in Medicine 1996;8: 231-5.
41. Beauchamp TL, Childres JF., Cases in biomedical ethics” in „Principles of biomedical
ethics”, Oxford University Press, 418-419, 2002
42. Sulmasy DP., Lehman LS., Levine DM., Raden RR., Patients’ perceptions of the quality of
informed consent for common medical procedure, Journal of clinical ethics, 3: 189-194,
1994
43. Ioan B., Gavrilovici C., Astărăstoae V., Consimţământul informat, În „Bioetica, cazuri
celebre”, Ed. Junimea, 17-46, 2005
44. Meisel A., Roth L., „What we do and do not know about informed consent”, Journal of the
american medical association, 246: 2473-77, 1981
45. May T., „The liberal framework”, In Bioethics in a liberal society, Johns Hopkins University
Press, 1-12, 2002
46. Henderson JL., „Physician and patient as a social system”, New England Journal of
Medicine, 212, 819-23, 1935
47. Williams G., Euthanasia, Medico-legal journal, 41: 27, 1973
48. Callahan D., “Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession.” Hastings Center Report
14(5): 40–42, 1984