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Muito importante: nem tudo o que é edema e inflamação do olho é infecioso, pode ser traumático!
1. Traumatismo Químico
É uma emergência. Pode ser causado por ácidos, alcalinos, detergentes, solventes e irritantes como
o gás lacrimogénio.
Lesão por ácidos (ácido sulfúrico)= os H+ precipitam as proteínas causando necrose de coagulação
imediata. Esta necrose serve de barreira à penetração mais profunda do acido, tornando este processo
auto-limitante. A perda da AV é imediata, devido à necrose de coagulação superficial ocorre perda da
transparência do cristalino.
Lesão por bases (lixivia, cimento, cal)= mais graves, porque são rapidamente penetrantes nas estruturas
oculares mediante a hidrolise das proteínas estruturais e dissolução das células levando a necrose de
liquefacção. A perda da AV manifesta-se vários dias depois.
Como proceder?
Administrar um anestésico tópico para alivio da dor e neutralização do
blefaroespasmo
Eversão das pálpebras superiores e inferiores para pesquisa de minuciosas partículas
nos sacos conjuntivais procedendo a sua remoção
Afastar a pálpebra superior da inferior, nestes casos como temos a presença deve se
proceder à abertura destas de forma manual ou através de um blefaróstato (nota: as
pálpebras devem estar abertas durante o passo seguinte todo)
Irrigação profusa imediata do globo ocular para remover a substancia química. Deve
usar-se uma substância neutra (lactacto de ringer ou soro fisiológico ou água, em
ultimo caso). A irrigação deve ser feita durante algum tempo, isto é, mais de 30
minutos
5 minutos depois avaliar o ph se este já se encontrar neutro podemos parar a
irrigação, caso não for, temos de continuar até atingir a neutralidade
administrar um cicloplegico tópico (que NÃO A FENILEFRINA porque esta tem efeito
vasoconstritor)
administrar um AB tópicos para proteger contra possíveis infeções
fazer penso oclusivo
Em seguida enviar para a urgência de oftalmologia que vai realizar o teste de
fluoresceína e avaliar as lesões da córnea
Quando indicado iniciar terapêutica sistémica da dor, através da administração de um
analgésico por via oral ou IV.
Tratamento
Cicloplégico tópico para permitir o repouso ocular
Antibiótico tópico
Penso oclusivo
Enviar para oftalmologia
Tratamento
Fazer um penso ocular não compressivo
Enviar para a oftalmologia
Tem que se fazer sempre o despiste de ruptura da parede posterior do globo ocular (leva a que
se perca água do cristalino) e portanto temos uma hipotonia, com diminuição da pressão intra-ocular,
diminuição da profundidade da camara anterior e hemorragia sub-conjuntival.
O doente deve permanecer de pé, e não deitar-se para que o sangue não percorra toda a
câmara anterior.
Como se detecta que o musculo recto inferior também desceu para o seio maxilar?
- clinicamente: pede ao doente para olhar para cima e o olho que não sobe, ou seja que fica a
olhar para o horizonte é o olho afectado.
- através de exames de imagem: tac (e também raio x )
Sintomas
Enoftalmia (olhos são metidos para dentro) com diminuição da fenda palpebral
Hematoma, rubor, edema e outros sinais inflamatórios
Epistaxis
Enfisema (durante a palpação das palpebral inchadas poderão ser sentidas
crepitação resultantes da entrada de ar na orbita proveniente dos seios perinasais;
para evitar isto deve indicar-se ao doente que se evite assoar durante 4/5 dias
seguintes ao traumatismo de modo a não forçar a entrada de ar ou
microrganismos na orbita podendo usar em alternativa um descongestionante
nasal) – o doente deve ser tratado com AB
Hiperestesia facial (quando há lesão do nervo infra-orbirario (proveniente do
ramo maxilar do trigémeo) localizado no pavilhão da orbita)
AV sem alterações
Diplopia vertical
Temos um traumatismo da orbita que leva o nervo optico. Pode ser causado por fratura do
canal ótico, hemorragia que comprima o nervo optico no canal ou estiramento do II causado por
movimentos bruscos resultantes de traumatismo. Estes fenómenos podem levar a edema no nervo
e portanto devem ser tratados com corticosteroides endovenosos.
Sintomas
Neste caso, como o traumatismo atinge o nervo temos uma diminuição da acuidade visual e
defeito nos reflexos pupilares aferentes.
São corpos estranhos que penetram profundamente no globo ocular não sendo portanto
visíveis à observação e causando endoftalmite (grave inflamação do globo ocular). Por norma estes
corpos são pequenos, quentes e embatem com grande velocidade no olho. Neste tipo de
traumatismos sente-se apenas a entrada do corpo estranho na córnea e conjuntiva porque a partir
dai essas estruturas não tem terminações nervosas.
Deve ser diagnosticado através da historia e do RAIO X (caso não seja visível pela observação a
olho nu a porta de entrada). Quando temos uma suspeita de perfuração do globo ocular a
manipulação do olho deve ser mínima !!!!
Como actuar?
Não manipular
Não aplicar qualquer tipo de pomada
Colocar protetor ocular (um pouco mais duro que o penso)
Administrar-se AB sistémico de largo espectro (quinolona e vancomicina)
Vacinar contra o tétano
Recomendar que o doente não coma nem beba porque necessitara certeamente de
intervenção cirúrgica
Enviar para oftalmologia
CATARATAS
É uma opacificação do cristalino que surge devido à perda de transparência das fibras em volta
do núcleo. É uma condição que pode ocorrer naturalmente com a idade já que continuamente se vão
adicionando novas fibras (catarata senir) ou então devido a outras causas como patologias sistémicas
(diabetes), patologias oculares propriamente ditas (uveítes, glaucoma, miopia), causas toxicas
(corticoterapia sistémica prolongada), causas traumáticas (lesão física como a radiação) e causas
congénitas (onde é sobretudo o núcleo embrionário e não as fibras que estão afectadas). A opacificação
do cristalino progride axialmente para o núcleo.
Sintomas Gerais
É um processo silencioso que pode evoluir com sintomatologia variada como: visão turva, visão
distorcida e diplopia monocular.
Localização
As cataratas podem localizar-se no núcleo, no córtex, na capsula e na região subcapsular
anterior ou posteriormente. É importante ter em conta que conforme a localização os sintomas
variam.
- Subcapsular posterior: (periférica) apresenta uma evolução rápida, com perda mais
significativa da acuidade visual para perto. Esta associada a uma diminuição da acuidade visual
para perto e em condições de muita luz, isto porque a capsula posterior começa por opacificar
sempre a partir da região central e então nas situações de miose a luz passa exclusivamente
pelas zonas de miose, em midríase a luz consegue ainda passar pela área transparente do
cristalino. Os doentes queixam-se de um aumento do brilho e distorção das imagens. É mais
comum nos jovens. Associada aos uso de corticoides.
-Nucleo (mais frequente): afecta a zona do núcleo do cristalino estendendo-se depois para a
zona do córtex e capsula, desenvolvendo-se lentamente. Manifesta-se clinicamente por perda
de visão ao longe, diminuição do contraste, com melhoria da visão ao perto (alterações de
refringência). Pode também dar, mais raramente, alterações da perceção cromática.
Caracteristicamente a visão destes doentes é melhor na penumbra do que em espaços mais
luminosos, pois a pouca luz provoca midríase o que permite que os raios luminosos
atravessem a zona periférica não opacificada do cristalino. esta associada a uma diminuição
visual. Os doentes queixam-se de manchas esbranquiçadas, distorção de imagens, diplopia
monocular. Produz miopia de índice.
- Cortical: onde há afecção das zonas mais periféricas anteriores a sua fase final denomina-se
de morgagniana onde o núcleo fica a flutuar num córtex liquefeito.
Qualquer catarata não tratada evolui para catara madura/branca que no exame objectivo é
detectado por leucocoria. Logo é necessário intervir o mais cedo possível.
Tipos
1. Catara congénita
1/3 esta relacionada com a hereditariedade, 1/3 são devido a doenças infeciosas da mãe
(rubéola, papeira, hepatite, toxoplasmose); 1/3 derivadas de doenças metabólicas pediátricas
(galactosemia doença que consiste no aumento de galactose no as gue devido a uma função
hepática deficiente e neste caso é reversível a catarata) ou ainda anomalias cromossómicas
(trissomia 21). São cataratas nucleares (do núcleo embrionário), associadas a leucocoria. Se a
causa não for de origem metabólica é obrigatória a cirurgia urgente mal o diagnostico seja
feito, porque se não corremos o risco de desenvolver ambliopia de privação.
- Associada a traumatismos
* Traumatismos: começa por ser uma opacidade muito localizada que pode evoluir
para uma catarata total. É mais prevalente na capsula anterior. E deve-se à contusão.
* Radiações
- Associada a tóxicos
*Coritoesteroides: é causa por cortisona que leva ao desenvolvimento de uma
opacidade densa, granular, na capsula posterior após terapia sistémica prolongada
com corticoides. Muito comum nos doentes com artrite reumatoides que tomam
grandes doses de corticoides.
Diagnostico
- Oftalmoscopia (a catarata pode não deixar observar o fundo ocular; o cristalino começa a
aparecer de cor amarelo-acastanhado, ou preto/branco nos estádios mais avançados)
- Discromatopsia (melhora pos-operaçao)
- Visao de contraste também alterada
- Acuidade visual (verificar se esta unicamente diminuída pela catarata)
- Reflexos pupilares (pode não estar mantidos se a luz não passar)
- Exames complementares (ECO, ERG e PEV)
Tratamento
O tratamento é cirúrgico. No entanto só é indicado para os casos em que não temos
atingimento da via optica. A catarata esta dentro de um saco capsular que por sua vez esta
ligado às zónulas. A técnica consiste na extração extracapsular da catarata. Por norma
aproveita-se a cirurgia e corrige-se o erro refrativo do doente quando é operado bilateralmente
(não vamos corrigir quando só é operado as caratas de um olho).
- Abertura da capsula anterior do cristalino através de uma capsulotomia circular
contínua por laser (femtloser), permitindo que a distribuição das forças seja
concêntrica e não exista nenhuma zona que fuga para a periferia e afete a zónula, ou
seja, garante que não exista rutura da capsula. (capsulorrexis)
- Hidroinjeçao: é injetado BSS (solução salina balanceada) para formar uma onda
liquida que separa o cristalino do caso capsular.
- Destruição/vascuo-emulsificaçao: há emissão de ultrassons que vão desfazer/destruir
as fibras das cataratas no núcleo do cristalino. (fasoemulsificaçao)
- Aspiração dos fragmentos dos fragmentos destruídos, através do orifício realizado
previamente, deixando intacta a capsula posterior.
- Colocação de uma lente intraocular na camara posterior do orifício efectuado. A lente
é implantada através de um injetor, que contem a lente toda dobrada e a dispara para
dentro do olho.
- Hidrataçao: é importante hidratar todas as incisões, não existindo necessidade de as
suturar, pela forma como foram feitas.
A cirurgia das cataratas é a que tem mais sucesso de todas as cirurgias. As únicas
complicações associadas são:
- Edema da córnea por lesão do endotélio
- Endoftalmite bacteriana aguda: é a complicação mais assustadora. Trata-se de uma
inflamação intraocular por infeção de S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas spp. O
doente apresente hipermia, pus na camara anterior e pode levar à perda total de
visão. Tudo depende da asspsia da técnica cirúrgica.
- Edema macular cistoide: reação inflamatória da fóvea
- Deslocamento da retina: surge no pos-operatorio de doentes com olhos altos e
míopes e quando ocorre rompimento do saco capsular.
- Opacificação da capsula posterior do cristalino: com a cirurgia anterior apenas
removemos a porção central anterior da capsula e deixamos o restante do cristalino
inacto. Portanto, na restante parte do cristalino continua a existir crescimento das
fibras, estas fibras podem opacificar por detrás da lente intraocular isto é na capsula
posterior, tendo que se fazer uma capsulotomia com laser Nd:YAG que permite que a
zona central posterior fique sem opacificação. Contudo este procedimento ao
seccionar o segmento posterior, aumenta o risco de infeção pelo que se evita ao
máximo a sua realização.
As lesões da via optica podem ser devidas conforme ocorram ao nível do:
1. Sistema Visual Aferente (lesões que afetem a visão: fotorreceptores, córtex visual, vias opticas)
2. Sistema Visual Eferente (lesões que afetem os reflexos ou os movimentos oculares)
Relativamente à etiologia:
Inflamatória
Autoimune (EM)
Vascular (+ frequente)
Toxica (fármacos que afetem o SNC, o nervo optico ou a retina como é o caso do Etambutol)
Compressiva (meningioma)
2. Disfunções Eferentes
- Defeito pupilar aferente: há resposta consensual no olho lesado quando é testado o reflexo
no olho não lesado mas não há resposta direta quando é testado no olho lesado nem resposta
consensual do olho contra lateral porque não é conduzida a aferência.
* Sindrome de Horner: resulta de lesão no trajeto da via simpática, a nível central (tumor, EM,
encefalite) ou periférico (bócio, tumor do apex pulmonar – pancoast ou siringomielia. O quadro
clinico compreende: ptose pálpebral, miose, enoftalmia e diminuição da sudação (anidrose),
anisocoria, os reflexos fotomotores directos e consensual estão mantidos e da acomodação
também (III).
- Paralisia do IV: muito rara, a diplopia é único sintoma (inerva apenas o obliquo superior)
- Miastenia gravis: leva a paralisia dos músculos palpebrais e oculomotores, ao longo do dia
(mais acentuada no final do dia) provocando diplopia e ptose
EXOFTALMIAS
É a protusão do globo ocular para fora dos limites anteriores da cavidade orbitária. Não deve
ser confundida com pseudoproptose que compreende o aumento do comprimento axial do globo ocular
(miopia) e a retração da pálpebra superior (d. graves).
Classificação
- Unilateral/bilateral (quando é bi é uma patologia sistémica e uni é um tumor)
- Simétrica/assimétrica
- Axial/Excêntrica (patológicas extracónica causa exoftalmia excêntrica)
- redutível/irredutível a recolação é feita com ligueira compressão ( a redutibilidade está
associada a patologias endócrinas, abcessos e angiomas e irredutibilidade a um tumor solido)
- dolorosa/indolor (a dor é sugestiva de traumatismo do pavimento da orbita)
- pulsátil/não pulsátil (presença de aneurisma ou de uma lesão do tecto da orbita que permita a
transmissão da pulsação dos vasos intracranianos ao globo ocular)
- com sopro ou sem sopro (a presença de sopro é altamente sugestiva de doença vascular,
como fistulas)
Avaliação
- Exoftalmometria (consiste na utilização de um exoftalmometro para medir a projeção anterior
do globo ocular)
- Eco A (mede a espessura do nervo optico e dos músculos é útil na doença de graves)
- Eco B (útil quando existe suspeita de massas
- Angio (fistulas)