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chirurgicale pédiatrique
NeckTAR
Pédiatrique
Cher(e)s Collègues,
2 PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
2.1. Classification selon âge et poids 8
2.2. Paramètres physiologiques 8
2.3. Formules 8
2.4. Horaires de jeûne 9
2.5. Accessoires de ventilation 9
2.6. Apport liquidien de base 10
2.7. Prise en charge en néonatologie 11
2.8. Scores d’évaluation 18
3 PHARMACOLOGIE
3.1. Agents inhalés 24
3.2. Posologie et Dilution 3.1.1. Hypnotique 24
3.1.2. Curares 24
3.1.3. Morphiniques 25
3.1.4. Drogues d’urgence 25
3.3. La douleur et les analgésiques 26
3.4 Morphine 3.4.1. chez le Nouveau-né 30
3.4.2. PCA-Morphine 32
3.5 Antibiotiques : Prophylaxie en chirurgie pédiatrique 33
Prophylaxie d’Endocardite 38
3.6 Sédation-analgésie 43
3.7 Nutrition péri-opératoire chez l’enfant 47
4 ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
4.1. Indications et Contre-indication 55
4.2. Blocs nerveux périphériques 59
4.2.1. Bloc axillaire 59
4.2.2. Bloc fémoral 59
4.2.3. Bloc ilio-fascial 60
4.2.4. Bloc sciatique 60
4.2.5. Bloc ilio-inguinal ilio-hypogastrique 61
4.2.6. Transverse abdominal Plane Block 62
4.2.7. Bloc pénien 62
4.2.8. Bloc pudendal 63
4.2.9. Bloc infra-orbitaire 64
4.3. Blocs centraux 65
4.3.1. Caudale 65
4.3.2. Rachi-anesthésie 66
4.3.3. Rachi-analgésie morphine 67
4.4. Blocs centraunx 68
4.5. Accident ALR 73
5 CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.1. Viscérale
5.1.1. Transplantation intestinale 75
5.1.2. hépatique 82
5.1.3. intestinale et hépatique 88
5.1.4. rénale 94
5.1.5. Laparoschisis/Omphalocèle 99
5.1.6. Sténose hypertrophique du pylore 103
5.1.7. Appendicite aiguë 105
5.1.8. Hyperinsulinisme congénital 107
5.1.9. Atrésie de l’œsophage 110
5.1.10. Hernie diaphragmatique congénitale 114
5.1.11. Extrophie vésicale 116
5.1.12. Hyperplasie des surrénales 119
5.1.13. Canal artériel 121
5.1.14. Thyroïdectomie totale 123
5.3. Orthopédie
5.3.1. Infections ostéo-articulaires 126
5.3.2. Thrombo-prophylaxie 128
5.3.3. Scoliose 129
Préparation digestive 133
Patients porteurs de DAI ou de pace-maker 134
5.4. ORL
5.4.1. Consultation pré-anesthésique en ORL 135
5.4.2. Adénoïdectomie 136
5.4.3. Amygdalectomie 138
5.4.4. Corps étrangers intra-bronchique 141
5.4.5. Corps étrangers œsophagien 144
5.4.6. Lavage Broncho-Alvéolaire - Protéinose alvéolaire 146
5.4.7. Reconstruction auriculaire – Nagata 149
6 NEUROCHIRURGIE
6.1. Tumeurs cérébrales 151
6.2. Craniopharyngiome 156
6.3. Craniosténose 158
6.4. Urgences absolues neurochirurgicales 161
6.5. Trauma crânien 163
6.6. Hématomes sous-duraux aigus 166
6.7. Abcès et empyèmes intracrâniens 167
7 CARDIOLOGIE
7.1. Cardiochirurgie
7.1.1. Définitions des cardiopathies congénitales 170
7.1.2. Préparation de la salle cardiochirurgie 171
7.1.2.1. Préparation du matériel 171
7.1.2.2. Déroulement d’une intervention « Type » 179
7.1.2.3. Listing du matériel nécessaire 181
7.1.3. L’arrêt criculatoire (CEC) 183
7.2. Cardiologie interventionnelle
7.2.1 Cardiologie interventionnelle 184
7.2.2 Pose d’un Pacemaker 186
9 URGENCES
9.1. Hémovigilance et procédure transfusionnelle 256
9.2. Choc anaphylactique 257
9.3. Hyperthermie maligne 260
9.4. Brûlures : Classification, traitement initial, … 263
10 Annexes
Sites internet utiles 267
Liste des Auteurs 267
1. LISTE TELEPHONIQUE
Médecins anesthésiste
Anesthésiste Réa cardiochir 96504*/96567*
NOM N° N° TEL
Anesthésiste à la maternité 98083*
BIP/DECT*
Neuropédiatre 299 92695
APRIOTESEI Roxana 96693*
Stomato 470 97136
BAUGNON Thomas 255 95894
Metabolisme 210 81633
BENABBES-LAMBERT Fatéma 169 96659
Radiologue 642 97853
BLANOT Stéphane 94768*
Pharmacien de garde 620 97894
BOURDAUD Nathalie 254 96696
Gastro-Nephro 95869
CHARRON Brigitte 306
COSTE Jean-Louis 318 96077
Psychologues 942 96660
CUTTAREE Harry 95498*
Prelèvement d’organes 619 81838
DION Nicolas 073 96661
DOGARU Emanuela 033 96657
DURACHER Caroline 437 94176 Consultations d’anesthésie
FAIVRE-VERROUST Judith 491 94184* Accueil 97058
FRANCOIS Clémence 542 96698 Consultation 1 94187
GABILLET Jean-Michel 729 Consultation 2 97656
GALL Olivier 173 95785 Consultation 3 95691
GOROSTIAGA Ainhoa 050 96652
Douleur
JABER Haitem 151 96679
KONG-KY Bun Hieng 177 96664 Consultation 96036
LABBEZ Franciane 732 Secrétariat 94172
LOOSE Jean Pierre 96647 IDE Douleur 95677
MATHEY Catherine 94188* Bip 946
MESTRINER Emanuela 543 92517 Ortho
MEYER Philippe 92841*
CS ortho CCI RDC 94207
MIATELLO Jordi 075 96655
ORLIAGUET Gilles 94164*
ORTEGO Rocio 96694* Bloc opératoire
PELAEZ PEREZ Juana 071 96654 Salle 1 Endoscopie 96701*
PERIE Anne-Catherine 544 96649 Salle 2 Urgences 96702*
RODRIGUEZ FERNANDEZ Maria 070 96656 Bloc 3 plâtres et stomato 96703*
ROLO Vasco 96683* Salle 4 orthopédie 96704*
ROMERA Andréa 96658 Salle 5 orthopédie 96705*
ROURE Pascal 849 94182 Salle 6 radio interventionnelle 96706*
SALVI Nadège 94177* Salle 7 neurochir 96707*
SHAFFII Anoushée 475 96663 Salle 8 neurochir 96708*
TARIGHT Hanna 051 96695 Salle 9 chir viscérale 96709*
TELION Caroline 94178* Salle 10 chir viscérale 96710*
VECCHIONE Antonio 623 Salle 11 MFP 96711*
VERCHERE Juliette 076 96648 Salle 12 MFP 96712*
VERGNAUD Estelle 168 96650 Salle 14 ORL 96714*
Salle 15 ORL 96715*
Cadres en anesthésie pédiatrique Régulation 94280
Salle de détente 98628
FLECHEL Anita 94185*
Aide soignante anesth BIP 659
BODENREIDER Stéphanie 94285*
Aide soignante externe BIP 716
REINMUND Marie-
Aide soignante neuro BIP 415
Christine 81630*
Aide soignante ORL BIP 417
Secrétariats d’anesthésie Aide soignante ortho BIP 416
I. GUERIN 96653 Aide soignante viscéral BIP 414
S. DACALOR 94172 FAX Bloc 92547
Fax Secteur anesthésie péd 94170
Bibliothèque E106 94171 Salle de réveil
Salle de réunion E127 98142 Téléphone 97143
Secrétariat Pr Orliaguet : Carole BRUYERES 94458 Téléphone mobil 94302*
Équipe de garde externe 94303
NOM N° BIP /DECT* N° TEL Sas polytraum. 94294
Anesthésiste Viscéral/ Ortho 96614* Bureau Médecin 94298
Anesthésiste Neurochir 96815* Fax – réveil pédiatrique CCI 94765
Interne d’anesthésie 96620*
IADE Laennec 94901* Cadres Infirmier du bloc opératoire
IADE de garde Cardio 94905* CS-IBODE C. Jugie-Robert 94274*
IBODE visc-ortho 718 97111* CIBODE ortho V. 94482
IBODE neurochir 717 97106* Roland-Billecart
IBODE ORL 923 97632* CIBODE viscéral + MF C. Chatanier 94275*
ORL 97378* CIBODE ORL A. Bertrand-H. 94747
Viscérale CCA de garde 97053* CIBODE M.Secq 94273*
Interne Neurochirurgie 97096* Secrétariat M.C. Marais 94280
Interne Orthopédie 97206* Fax Secrétariat bloc 92547
Interne Viscéral 97378* Site opératoire externe
Réanimateur équipe Hamza 96814* Clinique-Robert-Debré : CRD bloc I/II 94482
(chir) réveil 92895
Réanimateur équipe Hubert 96844* Cardiologie interventionnelle : bloc 94357
(poly) (Pr SIDI) réveil 97680
Réanimateur Réa Carli 95404 Cardiochirurgie (Pr VOUHE) 81904/81905
(adulte)
ème
Chirurgie orthopédique – 2 étage Laennec
Bloc opératoire Hamburger Pr Glorion 94233*
Bloc I 98002 Secrétariat 94203
Bloc II 98002 Cadilhac 96735*
Bloc III 98004 Finidori 407
Bloc IV 98005 Guero 94277
Bloc V 98006 Haddad 96286
Bloc VI 98006 Janklevicz 94277
Bloc Maternité 98004 Journe 94226*
Régulation 95325 Klein 96642*
Détente IADE 98161 Mascard 96286
Salle détente bloc 98008 Miladi 96282*
Odent 96287*
Salle de réveil Hamburger Padovani 566
Téléphone 95408-97242 Pannier 94227*
Fax – réveil pédiatrique Sèvres 98160 Péjin 94287*
Ramoudjane 96643*
Cadres du bloc Hamburger Salon 95612
Mme JORDAN 95321 BIP 190 Topouchian 216
Mme MARUANI 95348 BIP 194 Wicart 96281*
Interne 565
Hospitalisation Hamburger
ème ème
HDS (4 étage) 96095 Neurochirurgie – 2 étage Laennec
ème
HDJ (7 étage) 96086
Pr Sainte-Rose 94259
Réa Chir/USC Secrétariat 94253
NOM DECT Arnaud 92885
HAMZA, Jamil 96070* Blauwblomme 96593*
Secrétariat 96161 Bourgeois 94257*
BERG, Alain 96078* Dirocco 92708*
BUSTARRET Olivier 94729* Puget 92852*
JUGHON Olivier 94763 Selek 96592*
JUGIE Myriam 96073* Zerah 94265
MORERE Amélie (CCA) 98137 Interne 94264
ème
RUBINSZTAJN Robert 96079 ORL – 2 étage Laennec
ZANIN Anna (CCA) 98139 Pr Garabédian 96788*
Réa et USC chir et neurochir – 1er étage Laennec Secrétariat 96784
Accueil Réa 96801 Pr Manach 94683
Poste de soins réa Blanchard 96797*
Cadre de santé réa F. 94245* Contencin 646
Kleinmann Couloigner 95516*
Accueil USC 94149* De Gaudemar 200
Poste de soins USC Denoyelle 96781*
Cadre de santé USC M. Wittig 94155* Leboulanger 96783*
Loundon 96782*
ème
Chirurgie Viscérale – 3 étage Laennec Morisseau-Durand 648
Pr Aigrain 81999* Parodi 96786*
Secrétariat 81749 Pierrot 94680*
Bargy 95240* Rouillon 96787*
Beaudouin 96297* Thierry 96798*
Blanc 112 Interne ORL 95579*
Capito 95706* Chef de garde 97378*
Chardot 94386* ème
Cheikhelard 447 Chirurgie maxillo-faciale – 2 étage Laennec
Cretolle 461 Pr Vasquez 96609*
Guinot 96823* Secrétariat 96608*
Irtan 96689* Pr Picard 96775*
Khen-Dunlop 96687* Benouaiche 470
Lortat-Jacob 94186* Chretien 96761
Rousseau 608 Galliani 96777*
Sarnacki 95857* Michel 550
Interne 558 Saouma 94196
Soupre 96610*
Interne 96771*
Accueil CMFP 96640
Stomato - Hamburger Bureau infirmier 96751/96607*
Pr Ginisty 96155
Secrétariat 96156
Alavinia 96159
Djender 96159
Kaddour-Brahim 013
Mettoudi 96159
1. LISTE TELEPHONIQUE
Neurochirurgie
Accueil 94249
Poste de soins 94244/96591*
Poste de soins 96594*/96595
Salle d’urgences 98806
Fax accueil 98306
Cadre 94248*
Orthopédie
Accueil 94238
Poste de soins 94229/96628*
Bureau des internes 96626
Fax 94240
ORL
Accueil ORL 94696
Fax 92573
Poste de soins 94693*/96597
Viscérale
Accueil 94135*
Poste de soins 94143/94144*
Fax 94180
Cadre 94145*
Réanimation et USC médico-chirurgicale
Réa Hubert 94219*
Ligne Urgence 97060
Bureau Médecin Réa 94213*
Bureau Médecin USC 96842*
Fax 94217
Cadre 95652*
Médecine
USC Robert-Debré 95869
Unité Immuno-Hemato 94827
UIH – Nourrissons 97517
UIH – moyens 97515
UIH – grands 97518
Aviragnet 94425
Gillette (neuro) 97520
Marfan 95214
Mery (nephro) 94450
94451
Netter (pneumo) 94849
Ophtalmo 97254
Parrot 94886
94879
Laboratoire
Banque du sang 95269
Fax 95210
Biochimie B 94278
Hémato 94937
Bacterio 94968
Radiologie
Manip Radio Bip570/573
Scan 97854
IRM 97846
IRM 97846
R. Poincaré - Garches
Accueil Hôpital 7044
Réa péd
Secrétariat 0147107884
Fax Réa 0147107893
La prématurité s’associe à un risque d’apnée postopératoire accru jusqu’à 60 semaines d’âge post-
conceptionnel ; il est encore majoré si l’enfant
- a du être ventilé après la naissance
- a déjà présenté des apnées
- est anémique au moment du geste chirurgical.
2.3. Formules
Poids normal d’un enfant (kg) : [âge (en années) x 2] + 8
4P+7
ou SC = ---------
P+90
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
Volume de sang à transfuser (ml) [(Hb cible - Hb départ) x poids (kg)] x 3-4
Matériel de ventilation
Tuyaux de respirateur Ballon Filtres
< 10 kg
1-6 kg taille néo-nat (Ø mm) 0,5 L Petit : espace mort 1 ml
10-30 kg
7-20 kg taille moyenne (Ø 9mm) 1,0 L Moyen : espace mort 8 ml
> 30 kg
> 20 kg taille adulte (Ø 20mm) 2,0 L Grand : espace mort 26 ml
Intubation trachéale
âge poids IOT Ø Distance arcade
kg interne dentaire cm Masque Laryngé
NN 2-4 2,5-3,0 9-10 poids (kg) Cuff max
(ml)
2-6 mois 4-10 3,5 10-11 1 < 6,5 2-4
½-1 an 7-11 4,0 11,5-12 2 6,5-15 6-10
2-3 ans 11-15 4,5 12-13,5 2,5 15-25 10-15
4-5 ans 15-20 5,0 13,5-14 3 25-45 15-20
6-8 ans 20-30 5,5-6,0 15,5-16 4 45-70 20-25
8-10 ans 30-40 6,0-6,5 16-17 5 > 70 25-30
Sonde d’intubation
Calcul du diamètre interne : (âge en années / 4) + 4,5 sans ballonnet
(Dès 2 ans) (âge en années / 4) + 4 avec ballonnet
Toutes les différences soulignées ici sont accentuées chez le prématuré, d’autant plus que sa
prématurité est importante et que son âge post-conceptionnel (différent de l’âge post-natal) est
inférieure à 40 semaines. Ces particularités physiologiques se caractérisent par une immaturité des
grandes fonctions.
CARDIOVASCULAIRE
1. Circulation transitionnelle :
risque de réouverture ou non fermeture du canal artériel : si hypoxémie, acidose,
hypothermie, ↑ des pressions intra-thoraciques et pulmonaires => risque de
shunt D-G
2. Contractilité myocardique/mécanique circulatoire
- Fibres myocardiques moins développées et de faible contractilité
- Débit cardiaque élevé (200 ml/kg) adapté à la VO2, fréquence-dépendant mais
aussi précharge dépendant
- Compliance myocardique réduite
- Dépendance au calcium extracellulaire
- Tonus parasympathique élevé
RESPIRATOIRE
1. Anatomie des voies aériennes pouvant rendre l’intubation difficile
respiration nasale quasi-exclusive chez le nouveau-né
2. Immaturité du contrôle ventilatoire, des chémorécepteurs :
faibles réponses à l’hypoxie (dépression ventilatoire prolongée après une
hyperventilation initiale) et à l’hypercapnie => ↑ risque d’apnées
3. Mécanique respiratoire
- Volumes pulmonaires faibles (CPT: 60-65 ml/kg; CV: 80-120 ml/kg; CRF: 15-
18 ml/kg)
- Compliance pulmonaire basse, compliance thoracique élevée
- Résistances totales (pulmonaires et VAS) élevées
- CRF faible exposant aux collapsus alvéolaires
- Ventilation alvéolaire élevée avec Vt identique à l’adulte (6-10 ml/kg) mais FR
élevée (30-40c/min)
- Faiblesse des fibres diaphragmatiques et plus encore des muscles
intercostaux : travail respiratoire fatigant
4. Consommation en oxygène élevée (7-9 ml/kg/min)
RENALE
1. Immaturité néphronique
- DFG abaissé, fonction tubulaire immature
2. Défaut de concentration des urines, tendance à la rétention hydrique
3. Réabsorption sodique faible avec une capacité d’excrétion en réponse à une
surcharge sodée réduite : tendance à l’hyponatrémie
4. VST 90-100 ml/kg chez le prématuré, 80-90 ml/kg chez le nouveau-né
THERMOREGULATION
1. Rapport SC/Poids élevé, exposant à l’hypothermie
2. Capacité thermogenèse limitée (pas de frissons)
3. Agents anesthésiques volatiles : puissants inhibiteurs des réponses
thermorégulatrices
4. Importance de la prévention de l’hypothermie
DOULEUR
1. Systèmes neuroendocriniens et neuro-anatomiques fonctionnels avant la
naissance. Systèmes inhibiteurs immatures => douleur amplifiée
2. Développement SNC incomplet, seule source d’énergie : le glucose
b. Plateau d’intubation :
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
Canules oropharyngées de différentes tailles, sondes trachéales avec ET sans ballonnet n° 2,5 et
3, pour les poids < 2,5 kg, laryngoscope avec lame droite Miller, pince de Magill pour intubation
nasotrachéale, matériel de fixation prêt ("moustache") (voir tableau).
4.4. Ventilation :
- SpO2 : Eviter l’hyperoxie ; FiO2 < 60% si possible
Objectif de saturation : 92< SpO2< 98 % (90-95% pour les prématurés)
Recours à FiO2 100% parfois obligatoire lors des chirurgies thoraciques,
toujours adapté à la SpO2
- Monitorage PetCO2 par capnographie
5. Abord vasculaire :
- Voies veineuses centrales : cathéter central percutané (durée moins d’un mois, 2 ou 22G si
poids < 2 kg ou 4 Fr si poids entre 2 et 10 kg) ou avec manchon (type Broviac 3Fr)
Le cathéter central est rarement nécessaire pendant la chirurgie (si pose préalable du
cathéter central : radiographie pulmonaire de contrôle pratiquée avant la chirurgie)
- Alternative :
Cathéter ombilical rarement mis au bloc opératoire ;
cathéter épicutanéo-cave de type Jonathan (moins de risque infectieux, peu de risques lors
de la pose) proposé chez le nouveau-né de petit poids < 3 kg ou prématuré. Il est plus
facilement posé au 2e ou 3e jour de vie.
Le choix se fait en accord avec les réanimateurs et selon les possibilités.
b. Règles transfusionnelles :
- Maintenir Hb > 10-12 g/dl.
- Prévoir 30 ml/kg de CGR au bloc opératoire dans toute chirurgie à risque
(Chirurgie thoracique notamment).
6.4. Cathécholamines :
Introduction des catécholamines rarement nécessaire après optimisation du remplissage
vasculaire (pas d’indicateur fiable connu). La dopamine est proposée en première intention
sauf si HTAp sous jacente, sinon noradrénaline.
7.2. Induction :
Pas de prémédication en chirurgie néonatale
La prémédication à l’atropine (20 /kg) n’est pas obligatoire.
7.3. Entretien :
L’entretien est réalisé par l’association d’agents halogénés et de morphiniques de synthèse.
Il est possible d’utiliser en entretien l’hypnovel lors de grande instabilité hémodynamique et
lorsque la ventilation est délicate et ne permet pas une profondeur d’anesthésie suffisante.
CI du protoxyde d’azote car mauvaise tolérance hémodynamique, dilatation des anses
digestives même en dehors de la chirurgie viscérale chez le NN
7.4. Antibioprophylaxie :
A large spectre
Selon le protocole établi dans le service, adapté à la chirurgie :
Claventin (125 mg/kg puis 75 mk/kg pour les doses suivantes) le plus souvent, +/-
Gentamycine (1,5 mg/kg/12H)
Les délais de réinjection sont à adapter en fonction de l’âge de l’enfant, surtout en cas de
prématurité (attention aux aminosides)
En cas de suspicion d’IMF : triple antibiothérapie de principe initiée dès la salle de
naissance : Clamoxyl / Claforan / Gentamycine.
- Oxygénation
Préoxygénation recommandée de 60 à 90 secondes.
En peropératoire, la FiO2 ne devrait pas dépasser 60% en règle générale, avec un objectif
de saturation à 92-98% (90-95% pour les prématurés) en cours d’intervention. Lors de
chirurgies thoraciques ou de pathologie sous-jacente, le recours à une FiO2 plus élevée est
parfois indispensable pour atteindre ces objectifs. Surveillance par oxymètrie de pouls sus-
et sous-ductal (soit membre supérieur droit et membre inférieur), en cas de canal artériel
persistant ou de grande prématurité, car il existe un risque de retour à une circulation
fœtale.
8. Aneshésie loco-régionale
Rarement possible dans ces chirurgies néonatales urgentes qui concernent fréquemment des
chirurgies abdominales malformatives, souvent associées à des malformations rachidiennes.
De plus, la ventilation est souvent prolongée en postopératoire, en attendant une stabilisation des
grandes fonctions du nouveau-né, et pour permettre une meilleure surveillance abdominale et une
reprise ventilatoire adaptée. Les bénéfices d’une ALR sont alors faibles.
2. PHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE
9. Prise en charge postopératoire
9.2. Spécificités :
- Glycémie : en période péri opératoire, les variations glycémiques peuvent être importantes.
L’effet délétère, notamment sur le cerveau, de toute hypoglycémie, mais aussi de
l’hyperglycémie, fait pratiquer un contrôle strict, d’autant plus que l’enfant est perfusé.
Surveillance : /H initialement puis /4H, et ensuite /6-8H en cas d’équilibre, pour un objectif
à 4-10 mmol/l.
- Température : le réchauffement doit être constant, sur table radiante, et surveillé par la
mesure de la température transcutanée en continu ; objectif 36,7- 37°C et surveillance de
la température centrale.
Voir les maladies et leurs spécificités dans le chapitre des protocoles « Chirurgie pédiatrique –
viscéral » pour :
• Laparoschisis/Omphalocèle
• Hernie de coupole
• Sténose du Pylore
• Atrésie œsophagienne
• Extrophie vésicale
• Fermeture canal artériel
Score d’ALDRETE
sortie de salle de surveillance post-interventionnelle si > 8
Respiration 0 Apnée
1 Dyspnée
2 Capable de respirer profondément et de tousser
Activité 0 Incapable de bouger les extrémités
1 Capable de bouger 2 membres
2 Capable de bouger 4 extrémités
Niveau de conscience 0 Aréactif
1 Réponse aux stimulations
2 Réveillé
Circulation 0 PAS > 20% des valeurs pré-anesthésiques
1 PAS entre 11 et 20% des valeurs pré-anesthésiques
2 PAS ±10% des valeurs pré-anesthésiques
Température 0 Température axillaire < 35°C ou > 37,5°C
1 Température axillaire 35 – 35,5°C
2 Température axillaire 36,5 – 37,5°C
0 10
Pas de douleur douleur épouvantable
TYPE A
• Le patient a-t-il saigné plus de 24 heures ou a-t-il nécessité une transfusion sanguine à la
suite d’un acte chirurgical tel qu’une circoncision, une amygdalectomie, une
appendicectomie ou une suture de la peau ?
• Y a-t-il eu un saignement de plus de 12 heures ou nécessité d’un traitement inhabituel après
section du cordon ombilical ?
• Une extraction dentaire a-t-elle été suivie d’un saignement prolongé toute la nuit ou d’une
récidive hémorragique après 24 heures ayant nécessité une nouvelle consultation pour un
traitement dentaire ou médical ?
• Existe-il des antécédents d’hématurie inexpliqués ?
• L’examen clinique met-il en évidence des ecchymoses anormales, des pétéchies, des signes
de malnutrition ou de malabsorption, des signes de maladie hépatique, rénale ou
hématologique ?
• Le patient a-t-il consommé au cours des 2 semaines précédentes des salicylés ou des
AINS ?
TYPE B
• Les incidents précédents se sont-ils produits chez des parents ou des hommes du côté
maternel ?
• Existe-t-il des ecchymoses faciles sans cause apparente ?
• Une épistaxis a-t-elle nécessité un tamponnement chirurgical pour assurer l’hémostase ?
• Est-ce que les sites de ponction veineuse saignent plus de 15 minutes après l’application du
pansement ?
• A-t-on déjà signalé au patient une tendance anormale au saignement ?
3. PHARMACOLOGIE
3.1. AGENTS INHALES
NN 6 mois Enfant Adulte
MAC Sevorane (Sevoflurane)
(O2 pur) 3.3 2.5 2.5 2.0
Isoflurane (Isoflurane)
1.6 1.8 1.6 1.15
Desflurane (Desflurane)
9.1 9.4 8.6 6.0
Curares
Poids Poids Poids Poids Poids Poids
< 1 kg >1 kg < 5k g 5-10 kg 10- 20 kg > 20 kg
NORCURON (Vécuronium)
dilution 0,05 mg/ml 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml
Induction 0,05 mg/kg 0,1 mg/kg
entretien 0,01 à 0,02 mg/kg/h
NIMBEX (Cisatracurium)
dilution 0,1 mg/ml 0,2 mg/ml 0,4 mg/ml
Induction
Entretien
TRACRIUM (Atracurium)
dilution 0,5 mg/ml 1 mg/ml 5 mg/ml
Induction 0,25 à 0,3 mg/kg
Entretien 0,1 à 0,2 mg/kg ou 0,6 mg/kg/h
Posologie et Dilution
CELOCURINE (Suxamethonium)
dilution 1 mg/ml
posologie 1 mg/kg 2 mg/kg 1 mg/kg
Morphiniques
Poids Poids Poids < Poids Poids Poids
< 1kg >1kg 5kg 5-10kg 10-20kg > 20kg
SUFENTA (Sufentanil)
dilution 0,5 µg/ml 1 µg/ml 2 µg/ml 5 µg/ml
Induction 0,2 à 1 µg/kg
Entretien 0,2 à 0,5 (1)µg/kg/h
ULTIVA (Rémifentanil)
dilution-induction 1 µg/ml 5 µg/ml 10 µg/ml
dilution-entretien 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml
Induction 0,5-1µg/kg
Entretien 0,2 à 0,5 µg/kg/min
FENTANYL (Fentanyl)
dilution 5 µg/ml 10 µg/ml 25 µg/ml 50 µg/ml
Induction 5 à 10 µg/kg
entretien 2 à 5 µg/kg/h
RAPIFEN (Alfentanil)
dilution 10 µg/ml 50 µg/ml 100 µg/ml 250 µg/ml
posologie
Induction 5 à 10 µg/kg
Médicaments d’Urgence
Poids Poids Poids Poids Poids Poids
< 1kg > 1kg < 5kg 5-10kg 10-20kg > 20kg
ATROPINE
dilution 10 µg/ml 20 µg/ml 50 µg/ml
posologie 10 à 20 µg/kg
ADRENALINE
dilution 10 µg/ml 100 µg/ml
posologie 10 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min
DOPAMINE
dilution 500 µg/ml 1000 µg/ml
posologie 5 à 10 µg/kg/min
DOBUTAMINE
dilution 100 µg/ml 250 µg/ml 500 µg/ml
posologie 5 à 20 µg/kg/min
NORADRENALINE
dilution 20 µg/ml
posologie 0,01 à 1 µg/kg/min
ISUPREL
dilution 20 µg/ml
posologie 5 µg/kg / 0,1 à 1 µg/kg/min
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en relation avec une lésion tissulaire, réelle
ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion.
Evaluation de la douleur
Elle est nécessaire et doit être systématique. Elle permet de mettre en place des traitements
adaptés en fonction de son intensité, de mesurer l’efficacité des thérapeutiques et de suivre son
évolution dans le temps.
• Après 5-6 ans : méthodes d’autoévaluation, où l’enfant cote lui même sa douleur
EVA (cotation sur une échelle de 1 à 10), EVS (échelle verbale simple), Echelle des
visages
3. PHARMACOLOGIE
Les antalgiques : sont classés par paliers (paliers de l’OMS) :
• Palier I : Paracétamol, AINS, Acupan
• Palier II : Codéine, Tramadol, Di-antalvic, Nubain
• Palier III : Morphine
Douleur neuropathique
Traitements associés
• Les Coanalgésiques
Leurs prescription permet de compléter et de renforcer l’action des analgésiques. Ils
appartiennent à des classes thérapeutiques très différentes
o Les antispasmodiques
• Les sédatifs
Ils permettent d’obtenir une sédation mais somnolence.
Pas association palier II et III.
Règles de prescription
Il est impératif :
3) de toujours privilégier la voie orale (si elle est possible) chez l’enfant
4) de respecter les différentes associations (palier I+II ...) et les CI des traitements
5) d’obtenir l’avis d’un anesthésiste pour débuter un antalgique du palier III en iv.
6) en cas de mise en route d’un traitement par morphine, de prévenir la survenue des effets
secondaires, notamment :
Par voie IV
Consignes de sécurité :
• Patient > 45 kg
Comme chez l’adulte, on procéde par administration de bolus répétés de 2 mg. Quand on
atteint 100 g/kg (soit 6 mg pour un patient de 60 kg par exemple), on peut poursuivre par
des bolus complémentaires de 1 mg.
• Patient < 45 kg
On calcule une dose théorique de 100 g/kg. On divise par 2 et on administre cette demi-
dose (50 g/kg). Puis, on ajuste avec des bolus égaux au quart de la dose théorique
totale (25 g/kg). Lorsque la dose théorique de 100 g/kg est atteinte, on poursuit avec
des bolus du 1/8e de la dose (12.5 g/kg).
Dose continue
• Elle est utile chez l’enfant petit ou chez le grand, au sortir de la salle d’opération
• Elle peut être calculée sur la base de 20 g/kg/h. Elle ne doit jamais être supérieure à 1
mg/h chez l’enfant « normal ».
C’est une donnée de sécurité. Elle ne doit pas être le reflet de la dose maximale possible mais
bien une limite. Cette dose avoisine 200 à 250 g/kg/4 heures, calculée sur le régime de
« croisière », hors administration de la dose de charge.
Cette limite est parfois atteinte, amenant à se poser le problème d’une consommation élevée et
de sa justification : problème concomitant, mésusage de la pompe, intervalle trop long, mais
surtout complication intercurrente à rechercher.
3.5. ANTIOBITIQUES
3.5.1 ANTIBIOPROPHYLAXIE
en chirurgie pédiatrique
Remarques générales :
- L’antibioprophylaxie (ABP) doit être administrée avant l’incision
Chirurgicale. Elle doit être adaptée au dossier bactériologique du patient et/
ou à ses éventuels antécédents infectieux récents.
- Pour toutes chirurgies, sauf neurochirurgie : si allergie aux - lactamines :
Dalacine® 15 mg/kg (IV 30 min) à l’induction, puis 10 mg/kg/12 h
+ Gentalline® 3 mg/kg (IV 30 min) x1/jour pendant la durée préconisée
Classification d'ALTEMEIER :
Classe I : Chirurgie propre ; Classe II : Chirurgie propre contaminée ; Classe III :
Chirurgie contaminée ; Classe IV : Chirurgie sale (ex : plaie traumatique > 4 et / ou avec tissus
dévitalisés, contamination fécale, corps étranger, viscère perforé, inflammation aiguë
bactérienne sans pus, présence de pus.).
CHIRURGIE NEONATALE
CHIRURGIE THORACIQUE
CHIRURGIE UROLOGIQUE
CHIRURGIE O.R.L.
NEURO-CHIRURGIE
voire orthopédie
Cas particuliers :
CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE
2) Quelques chiffres
• Environ 1500 cas/an en France
• Mortalité encore élevée et stable : 15 à 25 % malgré l’amélioration de la PEC ;
hospitalisation longue et coûteuse.
3) Base de réflexion
• L’endocardite est grave mais RARE et très liée au type de cardiopathie sous-
jacente.
• Aucune preuve formelle n’existe affirmant l’efficacité de l’antibioprophylaxie : elle
doit être réservée à des cas PRECIS, pour lesquels le risque est majeur ; la
bactériémie en cause dans la chirurgie ne suffit pas à définir le risque
d’endocardite, car de nombreux gestes quotidiens (brossage des dents, …)
provoquent des bactériémies plus importantes.
• Il convient de réduire les indications d’antibioprophylaxie aux seules
populations à fort risque, définies comme suit.
Le but de la consultation est d’identifier les patients devant réellement bénéficier d’une
antibioprophylaxie, et d’éliminer ceux qui ne font pas partie de cette population.
A - Chirurgie à risque
• Traitement de dents à pulpe non vivante, implants, comblements, traitement de dents
incluses : toute dent doit plutôt être extraite.
• Geste non obligatoire sur urines infectées : cystoscopie, RTUP
• Pose de stérilet
N.B : la pose de pacemaker nécessite une antibioprophylaxie, mais pas le porteur de pacemaker
par la suite, sauf geste à haut risque de staphylococcémie.
B - Cardiopathies à risque
• Définition de grands ensembles comparables en termes de risque
• groupes, selon le risque relatif de faire une endocardite postopératoire :
- groupe A : risque élevé => RR x 50 à 100
- groupe B : risque modéré => RR x10 à 50
- pour les autres : le risque est comparable à celui de la population
générale, aucune antibioprophylaxie n’est recommandée
40
Transposition des gros Fallot, Transposition des Sténose pulmonaire
vaisseaux (TGV), gros vaisseaux (TGV) isolée
Ventricule unique (VU), réparés, RM, IM sans Prolapsus
Risque
cardioP \ patient Groupe A Groupe B Autres
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Très élevé
recommandée recommandée
et élevé
AUCUNE
Moindre/
recommandée optionnelle
intermédiaire
Faible NR NR
Antibiotiques utilisés
• Modification possible selon antibiothérapie nécessaire au bloc
• Préférer une alternance des produits en cas d’interventions rapprochées (moins de 15
jours)
Type de Absence d’allergie Allergies aux
chirurgie aux β-lactamines β-lactamines
à H-1 ou dès à H+6 à H-1 ou dès perfusion à H+6
perfusion
Soins Amoxicilline 50 Amoxicilline Vancomycine 20 mg/kg Ǿ
dentaires et mg/kg IVL 25 mg/kg per en 60’
VAS sous AG os ou Téicoplanine 400 mg
IVD
Chirurgie Amoxicilline 50 Amoxicilline Vancomycine 20 mg/kg Ǿ
urologique ou mg/kg IVL 25 mg/kg per en 60’ +Gentamycine 2
digestive +Gentamycine 2 os seule mg/kg en 30’
mg/kg en 30’
DEFINITION ET OBJECTIFS DE LA
SEDATION ANALGESIE
Il faut différencier Sédation-analgésie de confort et sédation-analgésie thérapeutique :
- Les objectifs de la sédation-analgésie "de confort" sont de soulager en priorité la douleur
et d’améliorer la tolérance à l’environnement.
- La sédation-analgésie "thérapeutique", plus profonde, est un élément à part entière du
traitement dans certaines circonstances pathologiques (trauma crânien grave, SDRA …).
Dans tous les cas, la sédation-analgésie ne s’envisage que dans le cadre d’une balance
bénéfices-risques, évaluant les besoins et s’adaptant au plus près des situations cliniques.
MOYENS MEDICAMENTEUX
Recommandations pour les hypnotiques
Chez les patients hémodynamiquement instable, il faut réduire les doses.
Le propofol est contre-indiqué en sédation continue chez l’enfant < 15 ans.
Le choix du propofol ou du midazolam n’a pas de pertinence clinique sur la durée de la
ventilation mécanique.
Pour le midazolam, si un effet plateau est constaté, il ne faut pas poursuivre l’augmentation des
doses.
Le nesdonal ne doit être utilisé qu’en cas d’HTIC ou d’état de mal épileptique, après échec du
traitement initial.
Il faut probablement utiliser un neuroleptique dans les états confuso-délirants, l’agitation, les
orages neurovégétatifs et les syndromes de sevrage ; dans les 2 dernières situations on peut
également utiliser la clonidine.
Les morphiniques
Pour des gestes douloureux, il faut administrer un bolus du morphinique en cours en tenant
compte de son délai d’action.
Si l’on utilise le rémifentanil, il ne faut pas faire de bolus.
Morphiniques
Autres antalgiques
Il faut probablement utiliser la kétamine pour ses propriétés anti-hyperalgésiques, son respect de
la motricité intestinale et de l’hémodynamique ; il faut éviter de l’utiliser seule comme hypnotique.
Il faut utiliser l’Emla lors de toute effraction cutanée chez l’enfant.
Le protoxyde d’azote peut être utilisé pour la sédation-analgésie au cours des soins douloureux.
Il ne faut pas utiliser les AINS dans cette indication en réanimation.
EVALUATION DE LA SEDATION-ANALGESIE
Il faut évaluer la sédation-analgésie du patient et assurer la traçabilité de l’évaluation.
Il faut définir les besoins en analgésiques et sédatifs, s’assurer de l’adéquation entre la réponse
au traitement instauré et les besoins prédéfinis et réévaluer régulièrement les besoins.
Comment arrêter ?
Les modalités d’arrêt ont pour objectifs d’assurer un réveil calme, confortable, sans rebond
douloureux et d’éviter la survenue d’un syndrome de sevrage.
• Il faut diminuer progressivement les posologies des morphiniques et des hypnotiques,
plutôt que de les arrêter brutalement.
• Il faut que la curarisation soit la plus courte possible.
• Il faut que le syndrome de sevrage soit prévenu, diagnostiqué et traité.
L’identification des situations à risque, l’ajustement continu des agents thérapeutiques aux
besoins du patient et leur diminution progressive constituent les éléments essentiels de sa
prévention. Son traitement fait appel à la réintroduction de la molécule estimée responsable ainsi
qu’aux neuroleptiques et/ou aux alpha-agonistes. La substitution par méthadone est
probablement une alternative à la réintroduction du morphinique dans le cadre de la prise en
charge du syndrome de sevrage.
Pathologie mineure 0
Chirurgie mineure
Bilan diagnostic
Pathologie infectieuse mineure (GEA, bronchiolite…)
Pathologie modérée 1
Maladie chronique non décompensée
Chirurgie modérée
Infection modérée, fracture, escarre, maladie inflammatoire de
l’intestin
Autres gastro-entéropathies
Pathologie sévère 3
Décompensation aigue d’une maladie chronique
Polytraumatisme, blessures multiples, brûlures étendues, escarres
multiples et profondes, infection sévère, affection maligne,
hémopathie, chirurgie viscérale majeure, chirurgie cardiaque,
dépression sévère
Facteurs associés
Douleur moyenne ou intense (FLACC ou EVA > 3) 1
Ingesta insuffisants (< ½ ration habituelle) 1
- Enrichissement de l’alimentation
Il s’agit d’augmenter l’apport calorique d’une alimentation normale. Cette prescription se fait en
général avec l’aide d’une diététicienne et la préparation est faite à la biberonnerie ou à la cuisine.
- Voies d’abords
Les solutions de nutrition entérale s’administrent sur des sondes gastriques d’alimentation,
exclusivement prévues à cet effet. La tolérance de cette sonde est améliorée si l’on utilise des
sonde en silicone ou en polyuréthane, du calibre le plus petit possible (maximum Charrière 10,
quel que soit l’âge). Idéalement, avant l’utilisation, la position de la sonde doit être vérifiée par un
cliché d’abdomen sans préparation (test à la seringue ou mesure du pH sont insuffisants).
Composition NP 100 NP 2
pour 1L Prématurés Enfants
AP-HP AP-HP
Volume ml 500 500
Acides aminés g 20 20
Azote g 2,9 2,6
Glucose g 150 200
Calories totales kcal 680 880
Calories non kcal 600 800
protidiques
Na mmol 20 25
K mmol 20 35
Ca mmol 9 7,5
Mg mmol 2 3
Cl mmol 20 25
P mmol 11 11
Oligo-éléments non non
Osmolarité mOsmol 1407 1472
SMOFKABIVEN®E PERIKABIVEN®
avec électrolytes
Formule 1100 1600 900 1200
Volume ml 986 1477 1440 1920
Acides aminés g 50 75 34 45
Azote g 8 12 5,4 7,2
Glucose g 125 187 97 130
Lipides g 38 56 51 68
Calories totales kcal 1100 1600 1000 1400
Calories non protidiques kcal 900 1300 900 1200
Na mmol 40 60 32 43
K mmol 30 45 24 32
Ca mmol 2,5 3,8 2 2,7
Mg mmol 5 7,5 4 5,3
Cl mmol 35 52 47 62
P mmol 12 19 11 14
Oligo-éléments oui oui oui oui
Osmolarité mOsmol 1500 1500 750 750
Voie d’administration Voie centrale Voie périphérique
- Voies d’abord
Certains solutés de nutrition parentérale nécessitent l’utilisation d’un cathéter veineux central
dont la pose doit être anticipée au bloc opératoire.
Le choix du type de dépend de la durée prévisible de la nutrition (cf. chapitre cathéter veineux
centraux).
- Complications du cathéter :
Infections et obstruction surtout.
SURVEILLANCE
Poids, taille.
Ionogramme sanguin, urée, créatininémie et albuminémie.
Bilan hépatique si NP.
Surveillances habituelles du cathéter ou de la SNG.
PROTECTION GASTRIQUE
Il n’existe pas de recommandation concernant la protection gastrique chez l’enfant, en particulier
au cours de la nutrition parentérale. Toutefois, l’agression est un facteur de risque de développer
un ulcère gastrique chez l’enfant comme chez l’adulte. D’autre part, la perfusion d’acides aminés
provoque une hyper-acidité gastrique. Il faut donc toujours se poser la question d’une protection
gastrique lorsque l’on prescrit une nutrition.
Sont disponibles :
- sucralfate (Ulcar®) : ¼ sachet (nourrisson) ou ½ sachet (enfant) ou 1 sachet (adolescent) x 4/
jour per os
- ranitidine (Raniplex®) : 10 mg/kg/jour IV
- pantoprazole (Eupantol®) : 1 mg/kg/jour IV ou per os
INFORMATIONS PRATIQUES
- Equipe transversale de nutrition
Dr Virgine Colomb, bip 682 ; Dr Cécile Lambe, bip 155.
- Diététiciennes
Cadres 94927
Biberonnerie 94925
- « Questions de nutrition clinique de l’enfant à l’usage de l’interne et du praticien ». Société
Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme, 2008.
-« Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire de l’adulte.».
Actualisation 2010 de la conférence de consensus 2004 www.sfar.org
L’absence de contact verbal pendant la ponction impose, encore plus que chez l’adulte, le respect
des règles élémentaires de sécurité :
• patient monitoré
• contrôle de l’extrémité de l’aiguille pendant sa progression
• passer la main si les conditions techniques sont trop difficiles (jamais plus de 2
tentatives)
• injection lente et fractionnée, avec dose test, le cas échéant
L’échographie représente de ce point de vue une aide incontournable.
Contre-indications
Refus du patient (et/ou des parents)
Infection au point de ponction ou infection généralisée
Anomalie de l’hémostase (CI relative pour les blocs périphériques)
Atteinte neurologique évolutive
Allergie aux anesthésiques locaux
Interférence avec la chirurgie ou avec la surveillance postopératoire
Bilan pré-opératoire
Pas de bilan d’hémostase systématique après l’acquisition de la marche, y compris pour les blocs
centraux, mais selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
Matériel
• CHARIOT d’ALR
• Echographe
Mesures d’asepsie
• Pour une injection unique :
Désinfection soigneuse de la peau
Lavage des mains de l’opérateur
Port de gants
Champ stérile troué
Analgésie multimodale
L’administration concomitante, par voie intraveineuse ou orale, d’autres analgésiques doit être
envisagée :
à titre systématique (paracétamol, AINS)
ainsi qu’à titre de recours (palier II ou oramorph)
Surveillance particulière :
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
motricité et sensibilité dans le territoire anatomique du bloc
points d’appui du membre et points de compression nerveuse (en particulier sous plâtre)
point de ponction, il faut demander à l’opérateur de fenétrer le plâtre en regard du point de sortie
du cathéter si celui-ci n’est plus accessible (exemple : cathéter péridural lombaire et plâtre pelvi-
pédieux)
prodromes de toxicité systémique : goût métallique, attitude ébrieuse, anxiété, agitation,
secousses musculaires… signes qui précèdent de peu les convulsions et les troubles du rythme
ou de la conduction
ATTENTION : ces signes sont difficiles à identifier chez le nourrisson et l’enfant non
communiquant et peuvent être aisément confondus avec un défaut d’analgésie ou une autre
cause d’agitation. Intérêt d’une surveillance ECG continue chez ces patients
hypotension (péridurale lombaire ou thoracique)
fréquence respiratoire, SpO2 (morphine intrathécale, sufentanil péridural)
Gestion postopératoire :
2.3. fièvre :
• cathéter péridural : retrait immédiat du cathéter et mise en culture
Indications
Chirurgie avant-bras, coude, main
Posologie
Posologie
Posologie
Anesthésique local
Bolus initial Dose d’entretien
Continue et bolus
Ropivacaïne 2 mg/ml 0.5 ml/kg 0.1 à 0.2 ml/kg/H
Indications
Toute la chirurgie du pied +++.
Chirurgie plus proximale (avec des compléments).
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
60
ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
Posologie
Indications
Chirurgie du canal inguinal : hernie inguinale, hydrocèle, etc.
Technique
- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Ponction au 1/3 externe de la ligne virtuelle joignant l’EIAS à l’ombilic, aiguille à 45° en
direction caudale
- Injection dans l’espace après test d’aspiration.
Posologie
Indications
Laparotomies
Matériel
Aiguille à biseau court
+/- échographe (recommandé)
Technique
Ponction au niveau du triangle de Jean-Louis Petit, patient en décubitus dorsal.
Ponction à l’aveugle : ponction perpendiculaire à la peau, sensation de 2 ressauts
Guidage échographique : injection entre l’aponévrose profonde de l’oblique interne et le muscle
transverse
Posologie
ROPIVACAINE
Indications
Chirurgie du pénis : phimosis, circoncision, hypospade anterieur
Technique
- Installation du patient
Le patient monitoré est installé en décubitus dorsal.
- Ponction paramédiane bilatérale, sous la symphyse pubienne, aiguille perpendiculaire en
direction médio-caudale, en tirant sur la verge pour tendre le fascia
- Injection dans l’espace après test d’aspiration.
Technique
- Matériel : aiguille à biseau court (45°) de 25 mm (ex : Plexu fix B-Braun®)
- Installation du patient
L'enfant est installé en décubitus dorsal, jambes fléchies et plantes des pieds plaquées l’une
contre l’autre, en « position de grenouille ».
- On palpe la tubérosité ischiatique (cf. photo). On introduit l'aiguille perpendiculairement à la
peau en rasant la face médiale de la tubérosité, puis on la pousse en direction céphalique
jusqu'à ce qu'un craquement très net indique le franchissement de l’aponévrose obturatrice.
On injecte 2 ml de solution anesthésique, en éventail, en sous aponévrotique. On retire
ensuite l'aiguille jusqu'à ce qu'un craquement indique qu'on est repassé au dessus de
l'aponévrose. On injecte 1 ml de solution anesthésique, en éventail, en sus aponévrotique.
On réitère de l'autre côté.
Posologie
Indications
Chirurgie de la lèvre supérieure (cheiloplastie), de l’aile du nez
Technique
Repérage du foramen infra orbitaire situé à l’aplomb de la pupille centrée.
Ponction par voie trans-cutanée au niveau de l’aile du nez ou par voie orale au niveau de la fosse
canine. L’aiguille vient au contact du foramen sans le pénétrer.
Posologie
(max 3ml/côté)
ROPIVACAINE
ropivacaine 0,2 % 0,1 ml/kg
LEVOBUPIVACAINE
levobupivacaïne 0,25 % 0,1 ml/kg
Matériel
Aiguille Epican® 25G ou 22G graduée (/5 mm)
- Asepsie chirurgicale
- Technique de ponction
Ponction entre les 2 cornes sacrées avec un angle de 45 à 60°.
Progression de l’aiguille jusqu’à perte de résistance (= franchissement de la membrane sacro-
coccygienne).
Ne pas avancer l’aiguille dans le canal sacré.
Après vérification de l’absence de reflux (sang ou LCR), dose test (0,1 ml/kg de lidocaïne
adrénalinée au 1/200 000ème), suivie d’une injection lente et fractionnée.
- Le volume détermine l’extension du bloc
0,5 ml.kg-1 extension limitée aux dermatomes sacrés (S5-S1)
0,75 ml.kg-1 extension lombaire (S5-L2)
1 ml.kg-1 (jusqu’à 20 ml) extension D10-S5
Posologie
Surveillance particulière :
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
65
Blocs centraux
paramètres vitaux classiques (PA, FC, T°)
score de douleur
motricité des membres inférieurs
sensibilité
miction
Hospitalisation conventionnelle
4.3.2 RACHI-ANESTHESIE
Rappel
Indication en alternative à l’AG
→ chez le nouveau-né ancien prématuré < 60 semaines d’âge post-
conceptionnel
→ chez l’adolescent
Matériel
Aiguilles
Atraucan® biseau spécial 26 G 25 mm existe également en 50 et 80
atraumatique mm (avec introducteur)
Yale spinal® biseau Quincke 22 G 40 mm pour les chirurgiens
Pencan® pointe crayon 25 G 88 mm rachi chez l’adulte
Posologie
Gestion postopératoire :
Surveillance monitorée pendant 24 h (SSPI ou usc néonat). Les anciens prématurés font des
apnées postopératoires, même quand il n’ont eu qu’une rachianesthésie.
Posologie
Morphinique Bolus
Morphine sans conservateur 5-10 µg/kg
(ampoule de 1 ml = 1mg)
Points particuliers
Sondage vésical sytématique
Technique non indiquée chez le nourrisson de moins de 12 mois
Délai d’installation : environ 2 heures
Eviter toute co-administration de morphinique par une autre voie
Hospitaliser en SSPI ou en Unité de Surveillance Continue pendant 24 heures en raison du
Organiser un relais antalgique efficace sous couvert d’une surveillance scopée continue, le plus
souvent par PCA morphine sans débit continu.
Le matériel
• Cathéter mono-perforé ou multi-perforé
• Filtre
• Aiguille de Tuohy graduée (/ 5 ou 10 mm)
Poids (kg) 3 5 10 15 20 30 40 50 60
Posologie
La dose de charge de l’AL est injectée lentement, de manière fractionnée.
ou
Le volume initial est habituellement compris entre 0,5 et 0,7 ml.kg-1, sans dépasser 20 ml.
L’entretien peropératoire repose sur la réinjection d’1/2 dose après 90 min (ropivacaine ou
initial.
exemples :
Anesthésique Perfusion Bolus Période Dose maximale
0,2%
0,125%
Adjuvants
dépression respiratoire
Gestion postopératoire :
Hospitalisation en Unité de Surveillance Continue
• nourrisons de moins de 12 mois
• mélange AL + sufentanil
• enfants non communicants et chez lesquels l’extension du bloc est impossible à évaluer
Les autres patients peuvent être hospitalisés en chirurgie
Maintien du cathéter jusqu’à J3, au maximum
1. défaut d’analgésie :
• extension insuffisante du bloc ? refaire le test au froid après un bolus de la dose
d’entretien ou après un bolus manuel de xylocaine 1 % (0,1 – 0,2 ml/kg, maximum 5 ml),
optimiser le volume (la dose d’entretien)
• latéralisation du bloc ? demander au patient d’éviter le décubitus latéral, réinjecter un
bolus après avoir éventuellement retiré le cathéter de 5 à 10 mm
• déplacement du cathéter ? vérifier le repère
• autre problème mécanique? (défaut de connexion, fuite, surpression, dysfonction de la
pompe…)
• douleur située en dehors du territoire du bloc ? renforcer l’analgésie multimodale
• nouvelle douleur dans le territoire du bloc ? ATTENTION il peut s’agir d’un premier signe de
lésion nerveuse ou de syndrome compartimental (plâtre)
2. bloc moteur :
• arrêter la perfusion continue 1 ou 2 heures, jusqu’à régression du bloc moteur
• reprendre avec une dose d’entretien inférieure
• avis neurologue/ IRM en urgence si le bloc moteur ne regresse pas : suspicion hématome
médullaire compressif
3. fièvre :
• évoquer systématiquement une méningite ou un abcès péridural en cours de constitution
(généralement intervalle libre de quelques jours )
• retrait du cathéter et mise en culture
5. retrait du cathéter
• sur prescription médicale
• avec traitement antalgique de relais
• au plus tard à J3
• si HBPM à dose préventive, retrait du cathéter > 12 H après la dernière injection.
Injection initiale
- dès l’apparition des signes annonciateurs de toxicité
- injection intraveineuse d’un bolus de 1,5 ml/kg, suivi d’une perfusion continue de 0,5 ml/kg/min
Réinjections
- des bolus de 1,5 ml/kg peuvent être renouvelés en cas d’instabilité hémodynamique
persistante, jusqu’à une dose totale de 10 ml/kg.
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier
étage), aile B. Dans le PC médical de l’USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit
meuble sous le frigo prés de la fenêtre.
75
Transplantation intestinale
• Drogues d’urgence (à préparer pour en disposer à tout moment) :
o Adrénaline , Atropine , Bicar 4,2% , CaCl2 , MgSO4
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269
2- Traitements :
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)
En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la
piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)
En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h
IVSE continue
ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque :
o Quasiment tous
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida,
chirurgie facile
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au
fluconazole :
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter
Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction
Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction
anesthésique
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
sérum physiologique et administrer en 30 min
3- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase
77
Transplantation intestinale
Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de la veine cave et
de l’aorte en sous rénal.
1. Perfusions :
3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal
2. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2
heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de
glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
Correction des troubles ioniques
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
78
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie ionisée
3. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de
potassium)
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose
de l’artère hépatique)
1. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques
2. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose,
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le
greffon et le receveur.
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance
Phedra light)
3. Bilans :
79
Transplantation intestinale
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++,
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères
Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs
Nom : Poids :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :
Heure de clampage : _ _ h _ _ Heure déclampage : _ _ h _ _
Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumedrol 25 mg/kg
H : _ _h _ _
Thymoglobulines 1 mg/kg IVSE sur 12 heures
H : _ _h _ _
Simulect +/- Inmunoglobulines anti -D :
H : _ _h _ _ H : _ _ h_ _
Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Bilan
81
Transplantation hépatique
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur liste ») : Les
dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier étage), aile B.
Dans le PC médical de l’ USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du petit meuble sous le
frigo prés de la fenêtre.
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269
5- Traitements :
83
Transplantation hépatique
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)
En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)
En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h IVSE
continue
• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, à faire lors de l’induction
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du sérum physiologique et
administrer en 30 min
6- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase
Cette phase débute à l’incision de la peau et se termine avec le clampage de l’artère hépatique et
du tronc porte et de la veine cave inférieure sus et sous hépatique.
Bien noter les heures de clampage sur la feuille d’anesthésie
5. Perfusions :
6. Traitements :
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
Arrêter 15’avant de declampage
7. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
8. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal
Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.
4. Perfusions :
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré
5. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (> 6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2 heures)
(diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
Correction des troubles ioniques : CaCl2 0,3ml/kg sur 10 min avant déclampage si hypocalcémie
ionisée
6. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de potassium)
Cette phase débute lors du déclampage et se termine avec la fermeture abdominale. Risques lors
de cette phase :
Syndrome de revascularisation : chute de la pression artérielle survenant dans les 5 minutes
après le déclampage, associée à une chute des résistances vasculaires systémiques plus de 5 min
Syndrome de défibrination : TCK↑, TT↑, PDF↑, Plaquettes ↓
Embolie gazeuse au declampage
Hypokaliemie (solution de purge sans K+) : liquide de purge alb 5% (< 2mmol/L de K+)
Oligoanurie : du au fait du clampage prolongé
4. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques
85
Transplantation hépatique
5. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose, hypomagnésémie
(si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance Phedra
light)
6. Bilans :
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++, P,
K+), lactate, hémostase, D-Dimères
Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs
Nom : Poids :
Prénom : Masse Sanguine Théorique (70-80 ml/kg) :
Heure de clampage : _ _ h _ _
Heure déclampage : _ _ h _ _
Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
+/- Vancomycine
Dose de charge 15 mg/kg :
H0 : _ _h _ _
Puis 30 mg/kg/j IVSE continue :
Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h
H0 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
Immunosuppression :
Simulect
H : _ _h _ _
+/- Inmunoglobulines anti -D :
H : _ _ h_ _
Remplissage (total) :
CG : _ _ _ _ ml
PFC : _ _ _ _ ml
CUP : _ _ _ _ ml
Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml
Macromolécules :
Voluven : _ _ _ _ ml
Albumine : _ _ _ _ ml
Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Bilan
87
Transplantation intestinale et hépatique
Vérifier le dossier d’anesthésie situé a l’USC médicale Laennec (classeur « enfants sur
liste ») : Les dossiers d’anesthésie des futures transplantés foie et grêle sont au : R1 (premier
étage), aile B. Dans le PC médical de l’ USC médico-chirurgicale. Dans le premier tiroir du
petit meuble sous le frigo prés de la fenêtre.
Nos téléphones importants : gaz urgence 95134, hémato 94278, Banque sang 96269
2- Traitements :
89
Transplantation intestinale et hépatique
• ANTIBIOPROPHYLAXIE :
En l’absence de BMR documenté :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h (dose calculé sur la piperacilline)
En cas de BLSE :
Si sensible à la Piperacilline /tazabactam :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la
piperacilline)
Si résistante ou allergie à la Piperacilline /tazabactam :
Imipénème 20mg/kg x 4 /24h (ordonnance nominative)
En cas de SAMR :
Piperacilline /tazabactam 75mg/kg x 4/24h dose calculé sur la piperacilline)
+ Vancomycine : 15 mg/kg en dose de charge sur 60 minutes puis 30 mg/kg/24h
IVSE continue
ANTIFUNGIQUE :
Patient à risque :
o Quasiment tous
o Sauf pas d’antibiothérapie depuis 1 an, jamais connu colonisé à candida,
chirurgie facile
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
Présence en pré-op de C. krusei, C. glabrata ou souche résistante au
fluconazole :
Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
• IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumédrol : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut débuter
Solumédrol (25 mg/kg) IVSE 45’ à l’induction
Thymoglobulines : poursuivre injection débutée dans les étages, à défaut
débuter juste après le solumédrol, 1 mg/kg IVSE sur 12 heures (voie veineuse
dédiée) UNIQUEMENT si patient a des Ac antiHLA+
Simulect : 10 mg si Pds<35 kg, 20 mg si Pds>35 kg, lors de l’induction
anesthésique
Diluer la poudre avec le solvant, puis ramener à 20 ml avec du
sérum physiologique et administrer en 30 min
3- Examens :
Radio thorax : vérifier la position de toutes les prothèses en fin d’installation
GDS, NFS, iono, glycemie, hemosthase
2. Traitements :
Penser à la réinjection de l’antibiotique à H+6
Exacyl : 30mg/kg IVSE en 30 min puis 3 mg/kg/h IVSE
A débuter dès l’incision (sauf chez le moins de 10kgs)
Arrêter 15’avant de declampage
3. Bilan : En fin de dissection : GDS, NFS, Glycémie, iono. Hémostase (si besoin)
4. En fin dissection : faire le cross match avec le tube cristal
Cette phase débute avec le clampage de l’artère hépatique, du tronc porte et de la veine cave
inférieure sus et sous hépatique, et se termine avec le déclampage.
1. Perfusions :
Attention au risque de surcharge hydrique, limiter les apports vasculaires
Base glucosée : 3 ml/kg/h
Remplissage modéré
2. Traitements :
Si hyperkaliémie > 8 ou (>6.5 et signes cardique) :
o Cacl2 10% : 0,5ml/kg sur 5 min
o Bicar 4,2% 1-2ml/kg
o 1,7ml/kg de glu 30% + 0,3 UI d’insuline rapide pour 10ml de glu 30% (sur 2
heures) (diminue 0.6-1 mmol/L par heure) soit 0,5g/kg glucose + 0,3Ui par 3g de
glucose
o furosemide : 0.5-1 mg/kg
3. Bilan :
Toutes les 30’ : GDS, NFS, iono
liquide de purge du greffon avec de l’albumine humaine 5% (< 2mmol/L de
potassium)
91
Transplantation intestinale et hépatique
(Ne pas surcompenser l’anémie et/ou la thrombopénie afin de ne pas favoriser la thrombose
de l’artère hépatique)
1. Perfusions :
Poursuivre perfusion de base : 5 ml/kg/h
Transfusion CG/PFC et plaquettaire : à adapter selon :
le saignement
l’hémodynamique
la diurèse
les bilans biologiques
2. Traitements :
Si syndrome de revascularisation :
adrénaline 10mcg/kg IVD en bolus à renouveler si nécessaire, voire perfusion continue
Ou Noradrénaline (débuter à 0,05µg/kg/min, puis augmentation progressive jusqu’à effet
clinique recherché)
Furosemide 0,25 à 1 mg/kg si anurie ou oligurie et PVC > 10 mmHg et ∆PP ?< 12
(après remplissage 20 ml/kg et vérification de la sonde urinaire : bouché/coudé)
Correction des troubles ioniques : hypocalcémie, hypo/ hyperkaliémie, acidose,
hypomagnésémie (si transfusion massive ou diurèses ++)
Penser aux réinjections d’antibiotique
Immunoglobulines anti-D : 100 µg IVD en fin d’intervention si incompatibilité Rhésus entre le
greffon et le receveur.
Si risque de thrombose artérielle : aclotine 50Ui/kg (voir avec le chirurgien) (ordonnance
Phedra light)
3. Bilans :
1 heures après le déclampage : GDS, NFS, ionogramme sanguin (avec Mg++,Ca++,
P, K+), lactate, hémostase, D-Dimères
Préparation de postop :
Prevenir la Réa Hubert /Médicale (1er étage) 94210 : faire venir le lit scopé et respi (en salle
d’induction) : 2 heures avant la fin
Bilan fin intervention : GDS, NFS, lactate, hémostase, ionogramme sanguin (avec
Mg++,Ca++, P, K+ Albumine, Lactates), TP, TCA, Facteurs
Antibiotique :
Piperacilline /tazobactam (75 mg/kg x 4 / 24h) :
H0 : _ _h _ _
H6 : _ _h _ _
H12 : _ _h _ _
+/- Vancomycine Ou Imipénème 20mg/kg x 4 /24h
Dose de charge 15 mg/kg : H0 : _ _h _ _
H0 : _ _h _ _ H12 : _ _h _ _
Puis 30 mg/kg/j IVSE continue
:
Autre:
H0 : _ _h _ _
Fluconazole (Triflucan®) (6 mg/kg) IVSE 1 heure
H0 : _ _h _ _
Ou Amphotéricine B (Ambisome®) (1 mg/kg/j IV 1 heure)
H0 : _ _h _ _
IMMUNOSUPPRESSEUR :
Solumedrol 25 mg/kg Simulect
H : _ _h _ _ H : _ _h _ _
Thymoglobulines 1 mg/kg IVSE sur +/- Inmunoglobulines anti -D :
12 heures H : _ _ h_ _
H : _ _h _ _
Remplissage (total) :
CG : _ _ _ _ ml
PFC : _ _ _ _ ml Macromolécules :
CUP : _ _ _ _ ml Voluven : _ _ _ _ ml
Cristalloïdes :_ _ _ _ _ ml Albumine : _ _ _ _ ml
Catécholamines :
Adrénaline : Noradrénaline : Dobutamine :
Bilan
93
Transplantation rénale
b. Transplantation intra-familiale
L’accueil de l’enfant et de ses parents se fait soit en Chirurgie soit en Néphrologie, la veille de
l’intervention. Le dossier d’anesthésie se trouve en chirurgie (derrière le bureau d’accueil, classeur
« enfants sur liste »).
Le protocole d’immunosuppression est prévu et initié par les néphrologues. Une feuille de
transmission est rangée dans le dossier précisant les prescriptions d’immunosuppression dans les
24 premières heures.
Préciser lors de la CPA l’existence d’une diurèse résiduelle, le mode de dialyse, le traitement
antihypertenseur et l’existence d’une fistule artério-veineuse.
Les examens complémentaires requis sont:
radiographie thoracique
échocardiographie transthoracique datant de moins de 3 mois
bilan biologique : Groupe Rhésus (2 déterminations), RAI, NFS, Hémostase, ionogramme
sanguin, urée, créat, bilan hépatique, sérologies prétansfusionnelles.
Monitorage
Accélérateur – Réchauffeur de sang
Sonde vésicale, sonde gastrique double courant
Monitorage curarisation, profondeur anesthésie : BIS
Surveillance et protection de la fistule arterio-veineuse: Thrill +++++
Monitorage hémodynamique : selon fonction cardiaque
Abords vasculaires
Voies veineuses périphériques au moins 2 VVP de bon calibre (idéalement φ>20 G) dans le
territoire cave supérieur
1 voie de remplissage, initialement NaCl 9‰, puis gélatines
1 voie pour apports de base et entretien anesthésie
+/- FAV pour immunosuppression
Voies veineuses centrales (double voie) : indication à discuter et dépendante des difficultés
de VVP et antécédents cardio-vasculaires du patient.
o Privilégier jugulaire interne du côté opposé à la fistule arterio-veineuse
o Monitorage PVC : objectif 12< PVC < 15 cmH2O sur voie proximale
Cathéter artériel : indications formelles = insuffisance cardiaque, HTA mal contrôlée,
clampage aortique, receveur < 2 ans, rein du donneur volumineux par rapport à l’enfant.
Privilégier artère radiale (test Allen, Doppler des arcardes palmaires), coté opposé à la fistule
arterio-veineuse. Si impossible : artère fémorale du coté opposé au branchement du greffon.
Antibioprophylaxie
Augmentin : 50 mg/kg (IVDL), réinjection de 25 mg/kg à H+2 puis toutes les 6 heures (si
pas d’ATB récent ou d’infection récente, enfant vivant à domicile)
Ou Tazocilline : 150 mg/kg (IVSE 60 min), réinjection de 75 mg/kg à H+2 puis toutes les 6
heures, en cas d’antécédents infectieux, enfant vivant en milieu hospitalier ou pouponnière.
Adaptation aux germes spécifiques, si patient porteur BMR ou infection récente
Ou Dalacine : 15 mg/kg (IVSE 30 min) puis 10 mg/kg/12h, si allergie.
Installation
Décubitus dorsal avec billot sous l’abdomen
Bras en croix
Induction
Intubation orotrachéale, sonde à ballonnet basse pression
Monitorage de la pression du ballonnet
Préoxygénation : objectif FEO2 > 90 %
inhalatoire (Sévoflurane + O2/air) ou intraveineuse
95
Transplantation rénale
Entretien
Inhalatoire le plus souvent avec un mélange air/02,
Analgésie par morphinomimétique de synthèse en bolus ou en continu au PSE
Curarisation : avec curare non dépolarisant de la famille des benzylisoquinolines
(métabolisme indépendant de la fonction hépatique et rénale) : Atracurium (bolus initial :
0.5mg/kg puis entretien : en bolus 0.15 mg/kg ou en continu 0.5 mg/kg/h => objectif = TOF <
2)
Surveillance
FAV : protection, rechauffement et surveiller le thril
Hémoglobine et glycémie capillaires
Bilan entrées/sorties horaire
Bilan sanguin peropératoire (GDS artériels, Hb, Glycémie, Na, K, Ca ionisé) +/- Hémostase
complète et numération plaquettaire en fonction hémostase de base et du saignement
peropératoire
Anesthésie locorégionale
Dysfonction plaquettaire secondaire à l’hyperazotémie limitant les possibilités de réaliser
d’anesthésie perimédullaire
Particularités peropératoires
Durée ischémie froide
(Corrélée à l’incidence de la dysfonction du greffon)
Noter date et heure du clampage du donneur et début anastomose veineuse
Pendant l’anastomose veineuse : injecter Lasilix 2 mg/kg en IVL sur 20 min (uniquement sur
donneur cadavérique)
Complications peropératoires
HTA peropératoire malgré profondeur d’anesthésie satisfaisante et analgésie bien
contrôlée : Loxen (dilution 1 ml = 1 mg = 1 000µg) au PSE = 0.5 à 1 µg/kg/min soit 30 à 60
µg/kg/h
Hyperkaliémie (voir protocole)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
96
Transplantation rénale
Peu d’arguments scientifiques pour préconiser l’administration systématique de furosémide,
dopamine, mannitol ou bicarbonate lors d’une transplantation rénale.
97
Transplantation rénale
Omphalocèle :
- Urgence néonatale relative
- 1/5000 naissances vivantes
- Présence d’une membrane enveloppant les viscères et implantation du cordon ombilicale
au sommet de la poche (résultat de l’absence de migration de l’intestin du sac vitellin vers
l’abdomen)
- Ampleur du defect pariétal abdominale : très variable
- Organes herniés : grêle, foie, rate, vessie, l’estomac, gonades et parfois le cœur)
- Associé à d’autres malformations congénitales ou chromosomiques chez 2/3 des
nouveau-nés :
o digestives : mal rotation, atrésies intestinales, agénésies, diverticule de Meckel,
imperforation anale, AVB
o cardiaques : tétralogie de Fallot, dextrocardie
o métaboliques : syndrome de Wiedemann-Beckwith (croissance excessive
macrosomie, macroglossie, visceromégalie et anomalie de développement)
o génito-urinaires : extrophie vésicale, anomalies rénales
o crânio-faciales : fente labiale, palatine, hémangiome, anomalies phtalmiques
o chromosomiques : Trisomie 12, 15, 18
- taux de prématurité élevé (30%)
Diagnostic :
• échographie anténatale
• prématurité
99
Transplantation rénale
Prise en charge chirurgicale :
• Laparoschisis :
- Réintégration et fermeture en un temps.
Risque : syndrome du compartiment
abdominal lié à une hyperpression
intra-abdominale avec déplacement
céphalique du diaphragme
s’accompagnant de difficultés
ventilatoires, diminution des flux
sanguins en particulier rénal et
hépatique avec oligo-anurie,
diminution de la clairance hépatique
des médicaments avec augmentation
de leur demi-vie plasmatique.
- Alternative : fermeture sur plaque (voir
photo) de Goretex ou Schuster pour
réintégration progressive (4-7 jours).
• Omphalocèle :
- réintégration directe si petit volume
- si volumineux : pansement compressif
avec réintégration progressive et
fermeture sur plaque à J8-J10.
Bon pronostic à long terme : 93% (omphalocèle), 88 %
laparoschisis
Anesthésie
Préparation salle/ Spécificités
Protocole chirurgie néonatale : réchauffement salle, monitorage (SpO2, EtCO2 et analyseur
de gaz +/- CO2 et O2 transcutanée, monitorage pression du ballonnet, ECG, PANI ou PA
invasive, débit urinaire, température oesophagienne ou rectale, contrôle glycémique horaire,
matériel d’intubation et de ventilation, drogues anesthésiques et d’urgence)
Lavement préalable sur table radiante afin de rechercher une atrésie ou un volvulus
associés (majore hypovolémie et hypothermie)
Antibioprophylaxie : Claventin 75 mg/kg/12h IVL en 30 min
Gentalline 3 mg/kg en 1 à 2 injections IVL 30min
Abords vasculaires : 2 VVP
Induction
Lutte contre la déperdition thermique
Aspiration gastrique
Pré-oxygénation 60-90 sec, pour obtenir FeO2 > 90%
Induction en séquence induction rapide : Penthotal 5 mg/kg si NNé stable sur le plan
hémodynamique sinon Kétamine 1-2 mg/kg + Succinylcholine 2 mg/kg
N2O contre-indiqué
Entretien
Mélange Air/O2
Agents halogénés (Sevoflurane)
Morphinomiétique : Sufentanil (1 à 2 µg/kg/h)
Curarisation non recommandée car peut interférer avec la fermeture abdominale
101
Transplantation rénale
Gestion VAS et ventilation
Intubation orotrachéale ou nasotrachéale par sonde à ballonnet
Ventilation en pression contrôlée. Réglages préconisés : FR à 40 c/min, pression
d’insufflation la plus basse permettant d’avoir un Vt de 7-8 ml/kg, rapport I/E à ½
Réglage fin des alarmes de Vt et Vm
Objectifs de SpO2 : 97-98% pour NN à terme, 87-92%pour NN prématuré
Objectif de CO2 expiré : 35 mmHg
Apports hydro-électrolytiques
Apports de base
o perfusion SG 10% + gluconate de calcium (30 mg/kg) à 80 ml/kg/24h sur VVP
o à adapter selon glycémie capillaire,
o pas d’apport d’électrolytes tant que diurèse < 2 ml/kg/h
Besoins de remplacement : NaCl 9°/ oo : 20 à 40 ml/kg/h
Remplissage vasculaire : albumine humaine (1 à 2 g/kg) 20 ml/kg en cas d’instabilité
hémodynamique (PAM < Age gestationnel).
Complications peropératoires
Ventilatoires :
o Ascension de la coupole diaphragmatique liée à une fermeture abdominale sous
tension (critère de fermeture sur plaque si ↑ pression d’insufflation > 20 mmHg),
o Extubation accidentelle, obstruction de sonde, intubation sélective, pneumothorax
Hémodynamiques : hypotension, bradycardie, tachycardie, hypertension, embolie gazeuse
Autres : hypothermie, oligurie, coagulopathie
Phase postopératoire
Transfert intubé-ventilé sur table radiante en réanimation
Surveillance tolérance hémodynamique, ventilatoire et apparition du syndrome du
compartiment abdominal (monitorage pression intravésicale)
Nutrition parentérale prolongée (laparoschisis ++)
Clinique
• Vomissements à la fin des biberons
• Déshydratation, perte de poids
• Désordres métaboliques
- déshydratation extracellulaire puis intracellulaire avec alcalose
métabolique hypochlorémique par perte d’ions H+, CL-, K+
- acidose respiratoire (excrétion NaHCO3, urine alcaline) provoquée
par les vomissements
- si persistance : réabsorption de NaCl, NaCOH3 et excrétion K+
acidurie paradoxale Chlorurie < 20 mEq/l
Urgence médicale puis chirurgicale
Perte pondérale 5% 10 % 15 %
Muqueuses sèches ridées
Peau pâle grise marbrée
Pli cutané + ++
Yeux cernés enfoncés enfoncés++
Conscience N, bébé criard, affamé léthargie, comateux
Réflexe de succion hypotonie
accentué
Diurèse N oligurie
Pression artérielle N N ou diminuée
TRC >3s
Diagnostic
• Signes inconstants : Ondulations péristaltiques, olive pylorique palpée
• Echographie abdominale ++++++
Traitement
• SNG en aspiration
• Réhydratation hydroélectrolytique par VVP pendant 24 à 48 heures
• Correction déshydratation et désordre métabolique avant chirurgie
• Indication chirurgicale posée si : Chlorémie > 105 mEq/l, Chlorurie > 20 mEq/l,
Bicarbonates < 30 mmol/l
• Expansion volémique si choc associé
• Chirurgie : pylorotomie extra-muqueuse
103
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préoperatoire
Bilan sanguin et urinaire : NFP, Iono sanguin et urinaire, TP, TCA, CRP
Protocole de réhydratation : quantité à perfuser sur 24h (somme perte de poids + besoins de
base) :
o 50 % de la perte de poids au cours des 6 premières heures
o 50 % associés aux besoins de base au cours des 18-20 h suivantes
Solutés de réhydratation
o Apports de base (4 ml/kg/h) par G 5% + NaCl 2 à 4 g/l + KCl 2 g/l dès reprise diurèse
o Correction de la déshydratation et des pertes digestives (résidus gastriques) par NaCl
9 ‰ volume à volume
Anesthésie
Induction
Monitorage standard (protocole néonat)
Aspiration pour vidange gastrique
o Préoxygenation
o Induction en séquence rapide
o Anesthésie loco-régionale : Bloc para-ombilical ou infiltration chirurgicale
Naropeine 2 mg/ml : 0,5 ml/kg (dose maxi 3 mg/kg)
Entretien de l’anesthésie
Inhalatoire par Sevoflurane +/- morphinique de courte durée d’action
pas d’antibioprophylaxie
Apports hydro-électrolytiques
Besoins de base : Glucose 0,3 g/kg/h
Besoins de remplacement : 2 à 4 ml/kg/h
Remplissage vasculaire préalable selon hémodynamique : NaCl 9°/ oo 10 à 20 ml/kg et /ou
albumine humaine 10 à 20 ml/kg ou 1 g/kg
CRITERES DIAGNOSTIQUES
L’antibiothérapie probabiliste est fonction des critères diagnostiques préopératoires
clinico-biologiques permettant d’identifier les appendicites simples des appendicites compliquées,
notamment :
• Evolution des symptômes > 2 jours
• Signes cliniques :
- Mauvais état général, deshydratation, signes de sepsis sévère
- Fiévre > 38.5°C
- Signes cliniques d’abcés (masse palpable) ou de péritonite généralisée (contracture abdominale,
syndrome occlusif…)
• Forte augmentation des leucocytes :
Chiffre > 18 000 (vers 7 ans) et 15 000 leucocytes /mm3 (après 12 ans), ce chiffre diminuant
progressivement avec l’âge ; predominance de neutrophiles (> 8000/mm3).
• CRP > 50mg/l
105
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Remarque : si une appendicite suspectée simple s’avère compliquée après les constatations
peropératoires, il est recommandé de commencer aussitôt le traitement "appendicite compliquée"
(cefotaxime-gentamycine-ornidazole).
Durée du traitement
Lorsque l’évolution clinique est favorable, la durée totale du traitement des appendicites
compliquées avec épanchement localisé ne dépassant pas la fosse iliaque droite et le cul-de-sac
de douglas ne doit pas excéder 5 jours, dont 48 heures minimum par voie parentérale.
A l’inverse, toute évolution défavorable ou l’existence d’une péritonite généralisée doit amener à
une réevaluation clinique, biologique et parfois morphologique du patient en maintenant les
antibiotiques (leur durée dépendant de l’évolution).
Le relais per os peut etre envisagée dès la 48e heure (donc pour une durée de
3 jours) à condition de répondre aux critères suivants :
Apyrexie > 48 h
Reprise de l’alimentation et d’un transit normal
Prélèvements
Plasmatiques
Un prélévement plasmatique (NFS, CRP) doit être réalisé au 5e jour pour évaluer l’évolution (il ne
doit pas être réalisé avant sauf indication clinique). En cas de fièvre persistante au 5e jour, ne pas
faire ce prélévement et ne tester ces paramètres que 48H après l’apyrexie.
Microbiologiques
Ne les réaliser qu’en cas d’appendicite compliquée. Ils permettent de faire un suivi épidémiologique
de la résistance et d’adapter le traitement en cas d’évolution défavorable. Cette antibiothérapie sera
alors discutée au cas par cas.
Clinique :
• Cause la plus fréquente d’hypoglycémies récurrentes du nouveau-né et du nourrisson
• Dysrégulation avec sécrétion inappropriée d’insuline
• Forme focale : affection somatique
(disomie monoparentale avec perte d’allèle maternel)
pancréatectomie partielle
• Forme diffuse : autosomal récessif ou dominant
(risque de récidive familiale)
pancréatectomie subtotale
• Dans 60% des cas, le début est néonatal avec une hypoglycémie sévère avant 72h de vie
• 35 % présentent des symptômes après un mois (forme infantile précoce) ou après un an
(forme infantile tardive) avec convulsions ou équivalents convulsifs (absences, pertes de
connaissance …)
• Certains cas font partie d’un syndrome polymalformatif comme le syndrome de Beckwith-
Wiedemann
• Le risque majeur est l’atteinte cérébrale
Diagnostic
• Besoin de glucose > 10 mg/kg/min pour maintenir une normoglycémie
• PET-Scan avec 18-Fluoro-Dopamine
• Confirmé par les biopsies extemporanées per-opératoires
Traitement :
• Administration de glucose per os ou intraveineux
• Médication supplémentaire souvent nécessaire :
1) Diazoxide per os (thérapie au long cours : 5-15mg/kg x3/jour)
2) Somatostatine intraveineuse (0,5-3,5 µg/kg/heure) ou
sous-cutanée (3-20 µg/kg/jour en 3 à 6 doses)
Préparation préopératoire
Jeûne le plus court possible
Arrêt du traitement spécifique (pourrait interférer avec les études histo-enzymologiques de
biopsies faites en peropératoire)
Si possible abord veineux avant 18h (si Ø KTc) pour apport glucidique adapté
Surveillance dextro / 2 heures (↑ débit de perfusion si dextro < 3 mmol/l)
1 heure avant l’arrêt de l’alimentation et/ou du gavage, modifier perfusion par G15% ou
G10% (voire G15% dans SNG si perfusion impossible)
Anesthésie
Contrôle dextro à l’arrivée au bloc
Pose d’un 2e abord veineux
Induction et entretien de l’anesthésie (inhalatoire ou intraveineuse)
Pose d’une sonde naso-gastrique
Pose d’un cathéter central (si nécessaire)
107
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Anesthésie rachidienne à la morphine
Antibiothérapie après l’induction avec
o Claforan® (100 mg/kg/jour en 3 prises)
o Tiberal® (30 mg/kg 1x/jour en 30min)
Surveillance dextro / 30 min
o Si dextro < 3 mmol/l : contrôle immédiat de la glycémie
o Attention aux manipulations tumorales qui peuvent entraîner une hypoglycémie
brutale par libération d’insuline
o Réduction progressive de l’apport glucosé pour maintenir 5< glycémie <10 mmol/l
Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes
Dès la fin des biopsies : perfusion de Sandostatine® (10 µg/kg/jour à fractionner en 3
doses/jour ou en continue/24h). La sécrétion du pancréas peut être responsable d’une fuite
de liquide pancréatique.
Phase postopératoire
Surveillance pendant 24h en SSPI ou USC
Antibiothérapie par Claforan® et Tiberal® pendant 48 heures
Contrôle glycémique avec dextro toutes les 1 à 4 heures
Contrôle sucre et acétone dans les urines toutes les 2 à 4 h (acidocétose)
Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
Perfusion de base: débit 4 ml/kg/h
o si glycémie < 3 mmol/l G15% avec électrolytes (SLFpréma)
o si 3 < glycémie < 12 mmol/l P4G5 %
o si glycémie > 12 mmol/l Ringer Lactate (pas de sucre)
Surveillance de la diurèse, des drains et de la sonde gastrique
Une acidose doit être corrigée très lentement (sur 10 heures)
Compensation des pertes/réhydratation avec une perfusion de cristalloïde éventuellement
contenant du potassium (selon la kaliémie)
Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang, Amylase dans le sang et dans le drain, Amylase dans
l’urine de 24h
Si glycémie < 3 mmol/l : penser à une récidive de l’hyperinsulinisme et à un manque d’apport
de sucre (diagnostiqué par un test au Glucagon)
Après exérèse des formes focales, il peut exister une hyperglycémie (jusqu’à 20 mmol/l)
pendant 36 heures réduction des apports de sucre
En cas de pancréatectomie totale uniquement : l’insuline peut être nécessaire à très faibles
doses (1/3 des besoins physiologiques)
Test au Glucagon
(en cas d’hypoglycémie dans l’hyperinsulinisme)
Glucose Triglycérides
4 Kcal /g 9 Kcal /g
70 à 80 % de la ration calorique 20 à 30 % de la ration calorique
109
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Diagnostic :
• Anténatal suspecté devant hydramnios,
défaut d’absorption digestive, dilatation
de l’œsophage
• ou en post-natal lors de l’examen
systématique par la recherche d’un
blocage de la sonde gastrique dans
l’œsophage (à 10 cm des arcades
dentaires)
• ou lors de complications : encombrement
bronchique, hypersalivation, dilatation
gastrique
Chirurgie différée de
quelques heures
Fermeture des
Type 3 (90%) Dilatation gastrique fistules avec
(surtout lors de ventilation) anastomose en 1
temps ou
gastrostomie puis
rétablissement 2aire
selon éloignement
des culs de sac
Intubation au
bloc opératoire
111
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préopératoire
Mise en condition en salle de naissance
Prévention de l’inhalation par la mise en place d’une sonde Replogle en aspiration douce
continue (-20 cmH2O) dans le cul-de-sac supérieur
Aspirations rhinopharyngées si nécessaire
Installation proclive +45°
Mise à jeun
Transfert en réanimation
Réanimation
Recherche clinique de complications liées aux fistules éventuelles,
Radiographie avec injection d’air (5 ml) pour préciser la hauteur du cul-de-sac supérieur.
Recherche de malformations associées : Echocardiographie trans-thoracique si possible
AVANT l’intervention : éliminer une aorte descendante droite
Kinésithérapie respiratoire
Bilan préopératoire et prétransfusionnel standard
Réserver 30 ml/kg de sang
Anesthésie
Voir protocole « Néonatologie » pour les généralités et le monitorage
Installation
en décubitus latéral gauche (abord thoracique droit)
Antibioprophylaxie
Claventin 75 mg/kg + Gentamycine 3 mg/kg
Abords vasculaire
2 voies veineuses périphériques
Induction/ Entretien
Eviter de ventiler manuellement à travers une fistule car risque de dilatation gastrique et
d’inhalation imposant la présence du chirurgien en salle pour effectuer une gastrostomie en
urgence en cas de dilatation gastrique brutale.
Induction en séquence rapide (doute diagnostic ou en cas de type 3 ou 4) afin d’éviter la
ventilation manuelle
Entretien : sevoflurane et sufentanil (0,5 à 1 g/kg/h)
Alternative : anesthésie totale intraveineuse (ex : hypnovel) en cas de difficulté ventilatoire
+/- curarisation pour faciliter le geste chirurgical
Ventilation
NE PAS VENTILER L’ESTOMAC A TRAVERS LA FISTULE : risque de dilatation gastrique
aiguë.
Positionner la sonde d’intubation trachéale EN DESSOUS de la fistule (type 3 et 4), juste en
sus-carénaire, voire sélectivement à droite, en attendant la cure de fistule. Au mieux
positionner la sonde endotrachéale sous contrôle fibroscopique.
Une intubation nasotrachéale est recommandée afin d’éviter tout déplacement secondaire et
faciliter la ventilation prolongée en réanimation.
Mise en place d’une ventilation « protectrice » : haute fréquence/bas volume, éventuellement
manuellement lors des difficultés ventilatoires dues à la position et de la voie
d’abord chirurgicale.
En fin d’intervention : manœuvres de recrutement alvéolaire lors de la fermeture chirurgicale
Apports hydro-électrolytiques
Apports de base (voir protocole Neonat.)
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
112
Atrésie
Besoins de remplacement : NaCl 9 ‰, à 6-8 ml/kg/h
En cas de de saignement ou d’instabilité hémodynamique, le soluté de remplissage est
l’albumine
Transfusion réalisée pour maintenir une Hb > 10g/dl (rare)
Complications peropératoires
Ventilatoires : vérification positionnement de la sonde, absence de coudure de la sonde,
débranchement, sélectivité, obstruction par caillot, compression trachéale
113
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Diagnostic
• Diagnostic anténatal ou post-natal
• Evaluation pré-natale : valeur prédictive du Lung Heart ratio < 1 (survie à 10%)
et du volume pulmonaire mesuré en IRM
Traitement :
• Urgence chirurgicale différée après stabilisation pré-opératoire (collaboration
étroite avec les réanimateurs)
• Abord abdominal sous costal homolatéral avec réintégration des viscères
herniés dans la cavité abdominale et réparation diaphragmatique au besoin
avec plaque +/- abord thoracique associé selon les équipes chirurgicales
• La chirurgie ne sera envisagée après contrôle de l’ HTAP
Préparation préopératoire
Mise en condition en salle de naissance
Pas de ventilation au masque facial en pression positive pour éviter d’insuffler l’estomac en
position intra-thoracique
Intubation d’emblée et mise en ventilation mécanique en HFO ou en ventilation
conventionnelle (Objectifs : limiter le volo- et baro-traumatisme en limitant les pressions
d’insufflation < 25 cmH2O ; Fi02=1, FR élevées) +/- ECMO
Anesthésie
Antibioprophylaxie :
Claventin 75 mg/kg/12h IV en 30 min (moins de 7 jours, sinon /8h)
Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en 1 à 2 injections IV en 30 min
Induction/ Entretien
Induction sur table (patient transféré intubé-ventilé)
Entretien aux agents halogénés à doses titrées + morphiniques (sufentanil 0.5 à 1 µg/kg/h) +
curarisation
Mélange air-O2 (Protoxyde d’azote contre-indiqué)
Surveillance SpO2 sus et sous ductale avec comme objectifs de SpO2 sus ductale 90-95 %
Capnographie peu fiable à haute fréquence
Ventilation
Ventilation conventionnelle à fréquence élevée ou HFO (selon équipes) et faible volume afin
de limiter volo- et baro-traumatisme avec hypercapnie
Apports hydro-électrolytiques
Besoins de base (cf. protocole neonat.)
Besoins de remplacement : perfusion de NaCl 9 °/ oo : 20ml/kg/h
Remplissage vasculaire préalable selon hémodynamique ou systématique : NaCl 9 °/ oo 10 à
20 ml/kg et /ou albumine humaine 10 à 20 ml/kg ou 1g/kg
Complications peropératoires
o Ventilatoires : HTAP, dilatation gazeuse des viscères intra-thoraciques, pneumothorax
homo ou controlatéral, shunt sur cardiopathie
o Hémodynamiques : hypovolémie absolue (diurétiques, cardiopathie) ou relative (plicature
veine cave, gêne au retour veineux par hyperpression intra-abdominale, pneumothorax
sous tension), dépression anesthésique, hypothermie
115
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préopératoire
NFS, Jono-sang, CRP, TP, TCA, groupe + RAI
Commande de sang (réserve à la banque)
Anesthésie
Prévention de l’allergie au Latex pour toutes les manipulations
Induction et intubation endo-trachéale, sonde gastrique
Pose 2 VVP (membres supérieurs ou tête seulement car abdomen, bassin et les 2 membres
inférieurs seront isolés dans le champ opératoire)
Anesthésie rachidienne à la morphine ou bloc caudal
Antibiothérapie après l’induction avec
o Claventin® (75 mg/kg/12h en 30min)
o Gentalline® (3-5 mg/kg 1x/jour en 30min)
Surveillance de la diurèse avec des petits réservoirs (ex : des seringues) à chaque drain
urétéral
Surveillance de l’hémocue et remplissage/transfusion en fonction des pertes (saignement
toujours plus important si chirurgie du garçon, avec correction de l’épispade ou ostéotomie
dans le même temps)
Pose cathéter central (epicutané type Jonathan si possible)
Extubation selon stabilité
hémodynamique/respiratoire/température et la
durée de l’intervention
Phase postopératoire
Installation
Dans couveuse ouverte
117
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Traction des membres inférieurs au zénith (par le chirurgien ou kinésithérapeute ortho)
Surveillance
Surveillance pendant 24h en SSPI ou USC
Antibiothérapie par Claventin® et Gentalline® pendant 48 heures
Bilan J0 : NFS, Iono-Sang
Radio-Thorax pour contrôle du KTc
Surveillance de la diurèse (sondes urétérales et vésicale) et des drains
Compensation des pertes/réhydratation par cristalloïde (syndrome post-occlusif possible)
Bilan J1 : NFS Plaquettes, Iono-Sang
Prise en charge calorique optimale (nutrition parentérale souvent nécessaire, car difficultés
alimentaires liés à la traction permanente)
Risque d’infection élevé
Préparation
Un mois pré-opératoire
Prescription de Fer-Foldine pour avoir un taux d’hémoglobine > 11 g/dl
15 jours avant l’intervention
dosage de 17 OHP (< ou = 10ng/ml)
dosage de rénine qui doit être en dessous de 70ng/l et au dessus du seuil de détection
(sinon dosage excessif des minéralo-corticoïdes)
8 jours avant l’intervention
Ionogramme sanguin et urinaire + ECBU :
Intervention
J -1 :
peser l’enfant à l’arrivée et surveiller sa pression artérielle toutes les 4 heures (préciser si
pleurs ou agitation)
hydrocortisone PO matin, midi aux doses habituelles
hydrocortisone PO le soir au double de la dose habituelle
Syncortil IM : 1 dose IM par 24H (pas de fludrocortisone PO)
1 mg < 2 ans
2 mg de 4 à 6 ans
3 mg de 6 à 10 ans
4 mg > 10 ans
J0:
Avant le bloc :
Peser l’enfant et prendre sa pression artérielle
Syncortil IM: 1 dose IM par 24H. (dose idem veille au soir)
Hydrocortisone
si chirurgie avant 10 h : Hydrocortisone IV 50 mg/m² au bloc
si chirurgie après 10 h : donner la dose habituelle X2 à 8 h PO
et au bloc : Hydrocortisone IV 50 mg/m²
Postopératoire immédiat
Hydrocortisone IV 50 mg /m² x 4
Pas de syncortyl ni de fludrocortisone
Natriurèse des 24h sur un échantillon
Ionogramme sanguin
119
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
J2
Si l’enfant va bien et tolérance digestive : reprise du traitement per os
P4G5 % à la dose maximale 20 ml/kg/Jour
Reprendre l’apport habituel de NaCl (sous contrôle du iono)
Fludrocortisone PO à la dose habituelle
Hydrocortisone per os : dose habituelle x3 répartie en 3 prises / 24 h
Ionogramme sanguin
Ablation de la sonde urinaire
Peser matin et soir
Prendre la pression artérielle toutes les 4 heures en notant si pleurs ou agitation
La décroissance de la dose d’hydrocortisone pour un retour aux doses habituelles se fait en 4 à 6
jours.
Clinique
• révélé par un souffle continu, prédominant en systole
• entraîne une recirculation sanguine pulmonaire, avec une surcharge de travail
ventriculaire et à terme une surcharge de la circulation pulmonaire (HTAP) et du coeur
droit avec insuffisance respiratoire et insuffisance cardiaque gauche par hyperdébit
• le phénomène de vol vasculaire des régions systémiques peut concerner le territoire
mésentérique (facteur favorisant l’entérocolite ulcéro-hémorragique du nouveau-né)
Evaluation préoperatoire
Mise en condition en réanimation néonatale
Evaluation clinique et paraclinique du retentissement organe par organe :
o poumon (bronchodysplasie, oxygéno-dépendance, paramètres ventilatoires)
o cœur (degré d’insuffisance cardiaque, échocardiographie)
o rénale (courbe de poids, hypovolémie ou insuffisance rénale)
o intestin (entérocolite ulcéro-nécrosante)
o sang (anémie, thrombopénie)
121
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Bilan pré-opératoire (protocole standard) et pré-transfusionnel : attention à la thrombopénie
fréquente chez ces prématurés, optimisation Hb > 10g/dl, plaquettes > 100000/mm3.
Toujours prévoir la possibilité d’une transfusion en cas de difficulté opératoire : Commander 30
ml/kg de sang à avoir à proximité du site chirurgical
Anesthésie
Induction et Installation
Dépendant de la fonction cardiaque avec souvent nécessité d’un remplissage vasculaire
initial du fait de l’hypovolémie (albumine 10 % : 10ml/kg) et de l’installation en décubitus
latéral
Conditionnement : 2 VVP au minimum dont 1 pour l’administration des agents anesthésiques
et 1 pour le remplissage/transfusion afin d’éviter les manipulations sur KTc (limiter le risque
septique et d’occlusion)
Monitorage spécifique
o PO2 et PCO2 transcutanée pour éviter un espace mort supplémentaire et permettre
une analyse fiable même lors des complications ventilatoires
o PANI pré-ductale, SpO2 : à positionner en amont et aval du canal artériel (Mb Sup
Droit et Mb Inf Gauche) pour surveiller le clampage aortique.
Attention aux dilutions (utiliser seringues à insuline)
Induction intraveineuse : penthotal 3 mg/kg et sufentanil 0,2-0,3 µg/kg)
+/- atropine 20 µg/kg
Antibioprophylaxie : Kefandol : 25 mg/kg IV à l’induction
Entretien
Intraveineux (sufentanil 0,5-1 µ/kg/h + hypnovel 100 à 200 µ/kg/h) car ventilation alvéolaire
aléatoire +/- inhalatoire (sevoflurane au bloc opératoire).
Ventilation
ventilation pré-opératoire (prématurité) à poursuivre.
suspendre la ventilation pendant l’incision de la plèvre pour éviter de léser le poumon sous-
jacent.
la ventilation manuelle est fréquente afin de permettre le maintien d’une oxygénation
correcte lors de l’installation des écarteurs
manœuvre de recrutement alvéolaire afin de lever zones atélectasiées avant la fermeture du
thorax
Apports hydro électrolytiques de base et de remplacement
remplissage et transfusion : inutile, car le geste est rapide et simple
si hypotension malgré le remplissage initial : renouveler l’épreuve de remplissage
éviter une surcharge vasculaire avant le clampage
Complications per-opératoires
cardiovasculaire
o clampage de l’aorte, détecté par le test de clampage : apparition d’une différentielle
de saturation pré/post-ductale
o bradycardies fréquentes à la ligature du CA
o hémorragie par lacération des gros vaisseaux
ventilatoire
Evaluation préopératoire
Bilan des atteintes thyroïdiennes
o si hyperthyroidie :
- bilan thyroïdien
- bilan phosphocalcique
- ECG
- Echographie cardiaque
o si atteinte surrénalienne
- prise de TA
- ionogramme sanguin + urinaire
Au bloc opératoire
Installation en décubitus dorsal, billot, tête en hyperextension
Laisser un bras dans le champ opératoire (réimplantation éventuelle des parathyroïdes)
Position bras le long du corps
Intubation avec une sonde armée
Pose VVP et cathéter artériel (pour prélèvements)
Sonde thermique
Monitorage standard
123
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Préparation préoperatoire
Rechercher des malformations associées : bilan souvent déjà réalisé (échographies et IRM
anténatales, radio …)
Pour les 2 : évaluer la difficulté d’intubation (fente uni- ou bi-latérale, Sd de Pierre Robin…) ;
prévoir fibroscopie si besoin
CPP :
- S’assurer d’une bonne prise de poids depuis la naissance + poids > 3 kg + terme ou AC
> 41SA : sinon reporter l’intervention
- Vitamine K1 : pendant les 5 jours précédents le bloc (1mg/kg/j)
- Bilan préopératoire : NFS, TP, TCK, Groupe 1, Coombs
- Consignes de jeûne données aux parents
Uranostaphylorraphie
- S’assurer d’un poids correct > 7 kg et Hb > 10 g/dl
- S’assurer du bon apprentissage de l’alimentation à la cuillère et au verre : (biberon CI en
postopératoire) et alimentation correcte
- NFS, Groupe 2, RAI : saignement important (80-100 ml) chez un enfant déjà opéré (Hb
initiale souvent basse) ; transfusion cependant très rare.
Anesthésie
Principaux problèmes liés au geste
Difficultés d’intubation
Difficultés ventilatoires à l’extubation : pour Sd de Pierre Robin
Douleur postopératoire majeure pour les urano
Induction
Inhalatoire (sévoflurane)
Intubation par un opérateur entrainé : difficulté d’exposition dans les formes bilatérales (gêne
due au bourgeon central) ; risque de laryngospasme++
ATTENTION : prévoir intubation sous fibroscopie dans les formes associées au Sd de Pierre
Robin de forme sévère.
Sonde préformée orale de diamètre adapté (à ballonnet si le diamètre le permet) + packing
(pour CPP)
Préparation- analgésie
Protection oculaire et fixation renforcée de la sonde d’intubation
CPP : bloc infra-orbitaire bilatéral (chirocaïne 2% : 0,5 ml de chaque côté)
Urano : proposer un bolus peropératoire de kétamine (0,15 mg/kg), voire un relais continu
peropératoire (0,1-0,2 mg/kg/h)
Peropératoire
Entretien halogéné + morphinique (sufentanil ou rémifentanil)
Antibioprophylaxie : Clamoxyl (CPP) ou Augmentin (Urano) : 50 mg/kg
Analgésie : paracétamol + dexaméthasone (0,5 mg/kg) pour les urano.
Surveillance du saignement +/- Hémocue
Durée de l’anesthésie : CPP : environ 40 min et Urano : 60 à 90 minutes
125
Antibiotique probabiliste Antibiotiques
de probabilistes relais
première intention par voie orale
5.3.1 Antibiothérapie des Infections Ostéoarticulaires
126
8 semaines
Ostéomyélite aiguë
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
127
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Elle débute en post-opératoire et se poursuit tant que persistent les facteurs de risque. Le
rapport bénéfice/risque est en défaveur des AVK chez l'enfant (éducation, respect du régime,
compliance au traitement, adaptation du traitement).
Elle fait aussi appel aux méthodes physiques complémentaires (drainage de posture,
contention, mobilisation active et passive).
Le retrait d'un cathéter de péridurale doit se faire à distance de la dernière injection d’HBPM et
à distance de l’injection suivante (mini 2 heures)
Prescription
Poids < 40 kg : LOVENOX 20 mg (2000 UI anti Xa : 0,2 ml)
Poids > 40 kg : LOVENOX 40 mg (4000 UI anti Xa : 0,4 ml)
à H+12 puis toutes les 24 heures en SC.
Surveillance du traitement
Numération plaquettaire : pré-op, J+2, deux fois /semaine pendant 21, puis 1
fois/semaine.
Si le patient a déjà reçu de l'héparine : numération plaquettaire dès J1.
Activité anti-Xa : recommandé pour les enfants < 40 kg ou insuffisants rénaux.
129
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
3/Evaluation neurologique
Corticale
o Niveau intellectuel ; scolarité, coopération
o Dépendance
Somatique
o Continence
o Motricité/Sensibilité : Niveau sensitif et moteur pour les spina p.e.
o Troubles de la déglutition
o Contractures, spasticité et rétractions
Troubles neuro-végétatifs ;
o Dysrégulation thermique
o Sudation (pertes hydro-électrolytiques)
o Dysautonomie médullaire (ECG et/ou Holter) Myopathe et Amyotrophie Spinale
Infantile
IRM médullaire : recherche d’une contre-indication à la rachi morphine (lipome, moelle
amarée, syringomyélie…)
4/Évaluation nutritionnelle
clinique
- Poids, taille, Courbe de poids
- BMI = P/T²
- Panicule adipeux, épaisseur du pli cutané, trophicité cutanée ( escarre)
Décision pluridisciplinaire d’une nutrition préopératoire (Avis Gastro-E)
Prévention de la constipation (conseil diétetiques + régime normal ou renforcé+ hydratation)
A l’issue de la consultation, le patient doit partir avec les prescriptions et consignes suivantes :
Préparation digestive (feuille spécifique de régime normal ou renforcé)
Ordonnance d’Eprex ( AMM ;>15 ans, Hb<13 g et saignement de 1L prévu)
Ordonnance pour l’injection d’Eprex par un IDE
Ordonnance de contrôle de NFS à J8 après chaque injection d’Eprex
Demande d’un ECBU + cartographie bactérienne (faire à 1 semaine pré-op)
Demande de kiné respiratoire préparatoire (2 scéance pendant 3 semaines pré-op)
Au bloc opératoire
Induction
IV (si inhalatoire, revenir en AIVOC dès la pose de la perfusion )
Intubation
nasale si ventilation prolongée prévue + packing
si vidéochirurgie thoracique : exclusion pulmonaire par Bronchocath
2 VVP (Ringer Lactate et Voluven - accélérateur/réchauffeur de perf sur la perfusion de base
.)
Cathéter central, inutile dans les scolioses idiopathique sauf …
Cathéter artériel (Sedlinger cousu, si séjour en réa prévu)
Sonde vésicale, naso-gastrique et thermique
Kétamine (en PSE 1 mg/ml) : 0,15 mg/kg en bolus puis 1-4 µg/kg/min
Antibioprophylaxie pendant 48 h :
Simple :Cefamandol 25 mg/kg puis 12.5 à H2 et toutes les 6H
si absence de cartographie pré-op: pendant 48 H
+ Céfamandol ( idem ci-dessus)
+ Vancomycine (15 mg/kg en 2 h puis 10 mg/kg/8h)
+ Gentamycine (5 mg/kg/j en 30 minutes)
si BMR retrouvée
SARM et SAMS décontamination par Mupirocine*
BLSE demander avis Equipe infectiologie
Antifibrinolytiques : Exacyl® 50 mg/kg en 30 minutes puis 10 mg/kg/h jusqu’à la fermeture
cutanée.
Installation
Retournement : remplissage préalable pour compenser l’hypovolémie relative due à la
position opératoire en proclive, membres déclives si AVP
Traction de la tête +/- des pieds : Attention la tête ne doit jamais être en flexion sous le plan
du cœur ( risque de cécité post-op)
Compression abdominale à éviter : Vérification des pressions d’insufflation en (DV = DD
+10% max )
Vérification des points d’appui (scarpa libres)
Vigilance sur la fixation de la sonde d’intubation
Réchauffement par Bair Hugger ( full underbody) et perfusion
Temps opératoires
Dissection au BE rend l’interprétation du BIS impossible ; saignement
Poses des vis pédiculaires et des crochets ( risques médullaires)
Poses des tiges et distraction ( risques médullaires) et DTT
Avivement des arc postérieurs ; saignement
Fermeture cutanée ( saignement occulte se poursuit)
Radio F+P
131
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Retournement ( attention à la volémie )
Séjour en SSPI :
CR d’anesthésie (dans le DAR_Commun: orthopédie)
Réchauffer
Bilans biologiques : GdS, NFS, hémostase si saignement > 1 masse sanguine
Radio-Thorax (contrôle KTC et drains occlus…)
Titration morphine complémentaire (Attention si Rachi Morphine ), brancher la PCA-
Morphine en mode bolus soignant
Sédation si ventilation postopératoire prolongée ou/et transfert à Garches
Si transfer Réa-Garches : confirmer place et prevenir le Samu
Prescriptions postopératoires
Surveillances USC (ou Réanimation)
Perfusion de base
Antibiotique(s) pendant 48h
Analgésie multimodale
o PCA-Morphine
o Kétamine IV continue en PSE
o Paracétamol
o Profénid 1m/kg x 3 / j
o (+/- Acupan IV continue sur 48h en PSE)
Protection gastrique (ex : Inexium 1-2 mg/kg/j)
Thromboprohylaxie : Lovenox et Bas-de-contention
Zophren
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
132
Orthopédie
Kinésithérapie respiratoire (2x /jour ± BIRD)
Kinésithérapie motrice x1 / jour
Radio-Thorax si drain thoracique : contrôle tous les jours
J1 et les jours suivants
Alimentation : reprise progressive (ou début nutrition parentérale)
Risque de constipation : Forlax dès médication orale possible
Contrôle NFS-plaquettes x 2 /semaine systématique (HBPM)
PCA : re-évaluation quotidienne
Conseils
• Sans matière grasse pendant la cuisson. Celles-ci seront rajoutées crues après
• Limiter les boissons gazeuses
133
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Précautions pour les patients porteurs de défibrillateur implantable (DAI) et ou de pace
maker :
Pour les DAI : désactiver le DAI systématiquement par un aimant pendant l’intervention (
application en continu pour la plupart des DAI) car le DAI tres sensible aux stimulations
électromagnetique peut se déclencher de façon inappropriée
Pose d’électrode de défibrillation externe en antéro post
Utiliser un bistouri bipolaire
Faire controler le dispositif en post op
En cas de trouble du rythme interruption du geste operatoire enlever l’aimant pour remettre en
fonction le DAI .Si non efficace redésactiver le DAI avec l’aimant et choquer en externe
Amygdalectomie
Pas de bilan systématique (sauf point d’appel retrouvé à l’interrogatoire ou absence de
renseignements) pour les malades ayant acquis la marche ou ayant déjà subi une intervention
chirurgicale.
Pour les autres, une numération + Groupe + RAI et le bilan d’hémostase sont nécessaires.
Atrésie de choanes
Intervention relativement peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 1 an. Une
NFS et un bilan d’hémostase sont souhaitables.
Nasofibrome
C’est une intervention potentiellement très hémorragique: demande systématique d’un groupe, RAI,
NFS et bilan d’hémostase.
Résection de margelle
Intervention peu hémorragique, sur un enfant généralement de moins de 3 mois, une numération et
un bilan d’hémostase sont souhaitables.
135
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.4.2. Adénoïdectomie
Indications reconnues
• Obstruction symptomatique des voies aériennes supérieures avec
retentissement respiratoire et infectieux : indication la plus fréquente : enfants
jeunes (< 2 ans), risque de complications respiratoires postopératoires
• Otites moyennes aiguës récidivantes après échec du traitement médical
• Otites séro-muqueuses chroniques avec retentissement audiométrique et/ou
tympanique après échec du traitement médical : enfants plus âgés (> 4 ans),
inflammation chronique donc risque hémorragique
• Les rhinopharyngites à répétition sans obstruction des voies aériennes ne
sont plus une indication
Technique chirurgicale
• Curetage à l’aveugle
• Curetage sous contrôle de la vue avec enfant intubé
• Geste sous fibroscopie
Prémédication
Règles de jeûne habituelles
Ronfleur : Atarax 1 mg/kg per os H-1
Non ronfleur : Hypnovel 0,3 mg/kg per os ou IR 30 min avant le bloc
Anesthésie
Pas d’antibioprophylaxie systématique
Apports hydroélectrolytiques peropératoire : isotonique en sel
Phase postopératoire
Surveillance
Facteurs de risque de complications respiratoires :
o Identiques à l’amygdalectomie
o adapter la durée de surveillance en SSPI au terrain
Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4
Analgésie
Douleur postopératoire modérée
Paracétamol systématique pendant 24 heures (1ère dose IV) : souvent suffisant
Traitement de recours : Nalbuphine en SSPI, codéine après reprise boissons
137
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
5.4.3. Amygdalectomie
Indications reconnues
• SAOS en rapport avec une hypertrophie amygdalo-adénoïdienne chez l’enfant
• Hypertrophie amygdalienne bilatérale obstructive avec retentissement sur la
croissance staturo-pondérale, troubles du développement oro-facial, dentaires,
troubles de la mastication et du langage
• Amygdalite aigue récidivante, amygdalite chronique ne répondant pas au
traitement médical bien conduit
• Tuméfaction unilatérale de l’amygdale, suspecte de malignité
• Récidive d’abcès péri-amygdalien
Technique chirurgicale :
• Dissection = technique de référence
Informations à délivrer
Elles concernent : ambulatoire, douleur, NVPO, surveillance post-op, le risque d’hémorragie
primaire et de saignement tardif
Prémédication
en cas d’apnées du sommeil sévère : PAS DE PM
Anesthésie
Induction
Inhalatoire au Sévoflurane le plus souvent + morphinique IV
pas d’antibioprophylaxie systématique
Intubation
o oro-trachéale avec sonde préformée à ballonnet
o positionnée de façon médiane, fixation solide
o monitorage de la pression du ballonnet
o Surveillance peropératoire de l’EtCO2 et des pressions d’insufflation
o Risques : écrasement de la sonde par de l’ouvre-bouche et extubation accidentelle possible
lors des manipulations
Entretien
Sévoflurane ou IV, O2 / N2O
Apports hydroélectrolytiques
Isotoniques en sel
Post-opératoire
Surveillance
Vérification systématique de l’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes
par l’ORL avant la sortie de SSPI
Respiratoire
o en cas de SAOS, la normalisation des fonctions respiratoire et cardiaque est un
processus lent
o En cas de SAOS grave : prévoir un séjour en USC après la SSPI
o En cas de dyspnée laryngé : aérosol de Célestène + Adrénaline en SSPI
Reprise des boissons à H3 et de l’alimentation à H4 : pâteuse froide (laitage, glace vanille,
compote froide)
Perfusion
o limitée à quelques heures, jusqu’à la reprise des boissons
o Soluté isotonique en sodium (RL)
o en cas de non reprise de l’alimentation : apport glucidique IV
Analgésie
La douleur postopératoire est forte, inflammatoire et persiste ~ 5 jours
139
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Paracétamol débuté à l’induction
Nalbuphine ou titration morphine IV, relais per os par codéine
AINS : contre-indiqués car ils augmentent le risque de reprise chirurgicales pour saignement
Hémorragie post-amygdalectomie
Epidémiologie
Prévalence : 0,5 à 3 % des patients
Hémorragies primaires : 80 % avant H6
Secondaire le plus souvent : de J5 jusqu’à J18, par chute d’escarre
Facteurs de risque
Prise d’AINS en postopératoire : controversé
Âge > 6 ans
Antécédents d’amygdalite chronique
Saignement per-opératoire estimé > 50 ml
PA post-opératoire élevée
Technique chirurgicale à l’amygdalotome
Conduite à tenir
Variable selon l’importance du saignement, la clinique (durée, importance) et les résultats du
bilan biologique
Moins de 0,5% seront transfusés
~25% (1-3% des amygdalectomies) vont nécessiter une reprise chirurgicale
En cas de reprise chirurgicale : estomac plein => induction en séquence rapide
Diagnostic
• Signes cliniques : sensibles mais peu spécifiques; l’association de plusieurs signes
renforce leur spécificité.
Présentation précoce :
Syndrome de pénétration (identifié dans environ 80% des cas), diminution du
murmure vésiculaire ou ronchi dans le champ pulmonaire concerné. La persistance
de quintes de toux après un syndrome de pénétration avec période de latence
témoigne de la mobilité intra trachéale du CE et d’un risque de blocage intra-laryngé.
Présentation tardive :
Fièvre, toux chronique, signes de pneumopathie
Evaluation de la gravité et du degré d’urgence de l’extraction du CE :
- Toux à la mobilisation : CE mobile dans l’arbre trachéo-
bronchique
- Signes de détresse respiratoire
- Stridor, extinction ou modification de la voix, toux aboyant en faveur d’un CE
laryngé.
Signes radiologiques : le corps étranger est rarement visualisé car rarement radio-
opaque. On peut observer : un trapping (CE qui fait « clapet ») en comparant les clichés
en inspiration et en expiration, une atélectasie (CE totalement obstructif), une déviation
médiastinale, plus tardivement une condensation alvéolaire voire une image d’abcès.
Diagnostics différentiels : infection virale des voies respiratoires, asthme, pneumopathie
… la bronchoscopie est négative dans 15 à 20% des cas quand un vrai syndrome de
pénétration a été retrouvé.
Conduite à tenir
Une Endoscopie est indiquée devant toute suspicion de CE des voies aériennes car les CE de
diagnostic tardif sont associés à un taux plus élevé de complications.
Dans la majorité des cas, on débute par une fibroscopie souple pour un « premier look ». Si un CE
est visualisé, le geste est converti en bronchoscopie.
La bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est la technique de référence pour
l’extraction des CE des voies aériennes. Elle permet une bonne visualisation des voies
respiratoires et surtout une évacuation des secrétions et du (des) CE plus aisée qu’avec un
141
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
fibroscope souple (taille des pinces). Elle permet en outre de ventiler le patient au travers du canal
latéral.
Complications
Inhalation de liquide gastrique (exceptionnelle)
Laryngospasme, bronchospasme
Perforation bronchique
Pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané
Hémorragie intra-bronchique (CE ancien avec réaction inflammatoire)
Œdème laryngé
Anesthésie
Il n’y a pas de technique d’anesthésie de rérérence pour cette procédure. Les complications sont
secondaires au CE lui-même ou à la bronchoscopie, mais très rarement à l’anesthésie.
L’objectif est de permettre la bronchoscopie tout en assurant une ventilation satisfaisante sans
efforts de toux et sans spasme bronchique. Ceci nécessite une profondeur d’anesthésie rarement
compatible avec le maintien d’une VS. Les myorelaxants sont rarement utiles ; l’anesthésie locale
des zones réflexogènes (glotte, carène) suffit dans la majorité des cas.
Phase peropératoire
Induction
Monitorage standard (NB : EtCO2 peu fiable du fait des fuites de gaz expiratoires)
Inhalatoire ou IV avec locale de glotte à la Xylocaïne spray 5%
Matériel d’intubation immédiatement disponible
Pas d’antibioprophylaxie, sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol)
143
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Généralités
Population concernée : la même que pour les CE des voies aériennes
Nature du corps étranger : variable, le plus fréquent est la pièce de monnaie.
Les piles boutons constituent une grande urgence vitale.
Localisations préférentielles : sphincter supérieur de l’œsophage, bouche œsophagienne,
crosse de l’aorte (rétrécissements).
Diagnostic
• Signes cliniques :
- Ingestion passée souvent inaperçue, bien que des signes voisins d’un syndrome de
pénétration puissent être présents.
- L’enfant peut être totalement asymptomatique.
- Le tableau peut comporter : dysphagie, hypersialorrhée, vomissements, douleurs cervicales
ou thoraciques, stridor et signes de détresse respiratoire signant un corps étranger
pharyngé (en face du larynx).
- Tardivement, on peut observer un syndrome infectieux, une toux chronique, une dysphagie
voire aphagie, un amaigrissement…
• Signes radiologiques :
On recherche un corps étranger radio-opaque (pièces, boutons).
On peut parfois faire la distinction entre une simple pièce et une pile bouton (présence d’un
liseré plus clair de face correspondant au joint isolant de la pile).
Conduite à tenir
Dans tous les autres cas ou après échec de retrait à la pince de Magyll
Œsophagoscopie rigide sous AG pour retirer le CE et faire un bilan des lésions muqueuses
associées (recherche de fistule).
Complications (rares)
Inhalation de liquide gastrique
Perforation œsophagienne
Fistule oeso-trachéale
Rares cas de fistules oeso-aortiques
Détresse respiratoire
Plus tardivement : sténose œsophagienne (lésions circonférentielles)
Anesthésie
Induction :
o Monitorage standard
o inhalatoire ou IV, induction séquence rapide si vomissements ou patient non à jeun
o pas d’antibioprophylaxie (sauf CE extrait tardivement avec signes infectieux
Entretien : inhalatoire (Sévoflurane) ou IV (Propofol)
Tentative de retrait à la pince de Magyll : ventilation au masque facial. En cas d’échec : IOT.
Œsophagoscopie : IOT sonde placée sur le côté, ballonnet peu gonflé car pouvant gêner la
progression de l’œsophagoscope
145
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Clinique
• Difficultés respiratoires et toux persistante au décours d’un épisode infectieux avec des
râles crépitants à l'inspiration
• Parfois hypoxie nécessitant une oxygénothérapie
Signes radiologiques
• Radiographie pulmonaire : opacités alvéolaires bilatérales (caractéristiques, mais non
spécifiques)
• Tomodensitométrie en haute résolution révèle des opacités en verre dépoli, généralement
accompagnées d'un épaississement des cloisons inter-lobulaires
Diagnostic
• Repose sur le lavage broncho-alvéolaire (LBA) diagnostique
• Ce LBA met en évidence un liquide laiteux, composé de dépôts extra- et intra-
macrophagiques, prenant la coloration à l'acide périodique de Schiff (PAS) et des débris
cellulaires
Traitement :
• le LBA itératif des poumons est actuellement le seul traitement efficace des formes
sévères
• Il nécessite de laver avec jusqu'à 200 ml/kg de NaCl 9‰ chaud
• On ne lave qu’un seul poumon à la fois
• Les lavages sont réalisés par série de 4 à 8, espacés de 2 à 3 jours
• Le NaCl 9‰ est injecté par le fibroscope, à la partie la plus distale possible des bronches,
par seringues de 10, 20 ou 50 ml choisies en fonction de la taille de l’enfant et de sa
tolérance clinique au lavage.
Préparation préopératoire
Le plus souvent pas de prémédication pour ces enfants fragiles, polypnéiques et oxygéno-
dépendants, qui doivent pouvoir tousser au réveil.
Induction
Elle peut être longue et difficile chez ces patients aux échanges gazeux perturbés
Réalisée le plus souvent en oxygène pur avec du sevoflurane
Mise en place d’une voie d’abord fiable avec entretien secondaire souvent au propofol
Pas de curare en per-opératoire
Sufentanil à l’induction anesthésique, habituellement non renouvelé (l’enfant doit être le plus
tonique possible au réveil)
Intubation et ventilation
Chez l’enfant de plus de 6-9 mois
o intubation trachéale avec une sonde d’intubation de diamètre interne > 3,5 pour autoriser
le passage du fibroscope le plus petit (Ǿ externe de 2,7)
o Il est alors possible de ventiler et laver en même temps
Chez l’enfant plus petit
o intubation avec une sonde 2 à 2,5 sans ballonnet, poussée sous contrôle du fibroscope,
de manière sélective dans le poumon non lavé (si possible) ; le fibroscope étant introduit à
coté de la sonde d’intubation;
o en fin d’anesthésie, l’enfant sera ré-intubé avec une sonde de taille normale pour son âge
jusqu’au réveil complet
Compte tenu : des modifications de compliance pulmonaire dues à la protéinose, des
modifications de pression intra-pulmonaire dues au lavage et de la présence du fibroscope, la
ventilation sous machine est quasi impossible : seule la ventilation manuelle permet de
maintenir une SpO2 correcte (objectif : SpO2 > 90 % en oxygène pur)
Mise en place d’une sonde naso-gastrique et d’une sonde naso-pharyngée qui permettront
d’aspirer régulièrement les « excès » de lavage
Installation
en décubitus latéral: on ne lave qu’un poumon à la fois, le poumon déclive
Entretien de l’anesthésie
soit sous sevoflurane, mais souvent insuffisant par insuffisance de diffusion alvéolo-capillaire
soit par propofol au PSE
147
5. CHIRURGIE PEDIATRIQUE
Réveil et période post-opératoire
conditionnés par l’élimination du surplus de liquide de lavage : le délai d’extubation et la
durée du séjour en SSPI en dépendent
avant que le patient ne soit parfaitement réveillé, il faut aspirer au maximum le sérum par le
fibroscope, de façon répétitive en exerçant sur le malade des manœuvres de kinésithérapie
respiratoire « agressive s», type mucoviscidose
certaines patients (fatigués et dénutris) vont bénéficier d’une ventilation artificielle avec un
PEP+4 de façon transitoire en SSPI (en générale < 1 h)
Pour les patients les plus petits, les plus fragiles et oxygéno-dépendants, il est illusoire
d’envisager l’extubation : ils vont nécessiter une ventilation mécanique de 24 h en
réanimation pédiatrique => il faut vérifier la disponibilité d’une place avant de débuter le
geste.
Evaluation préoperatoire
Anesthésie
Induction et Installation
Monitorage et induction standard
1 VVP avec prolongateur suffisamment long
intubation orotrachéale (éventuellement sous fibroscopie) et sonde gastrique
sondes fixées du côté opposé à l’oreille à reconstruire et protégées des champs
décubitus dorsal, léger proclive, tête tournée du côté opposé
Antibioprophylaxie : Orbénine 50 mg/kg à l’induction, puis 25 mg/kg 2 heures après puis
toutes les 6 heures
Diagnostic :
• Signes neurologiques (ex : déficit)
• Hydrocéphalie obstructive
Traitement :
• Prise en charge chirurgicale de l’hydrocéphalie
• Corticoïdes
• Prévenir et traiter l’HTIC
Bilan préopératoire
Simple et sans spécificités si HTIC modérée
Après chimiothérapie : échographie cardiaque avec étude de la fonction systolique et
diastolique +++
Anomalies de fonction diastolique après chimiothérapie : attention aux halogénés
Préparation à l’intervention
HTIC par gêne à l’écoulement du LCR hydrocéphalie
o avant l’exérèse tumorale : ventriculocysternostomie ou DVP
Traitement médical : Solumédrol (2 mg/kg) poursuivi en postopératoire
Engagement cérébral : très haut risque chirurgical et anesthésique,
o Mannitol ou SSH préopératoire
o Hyperventilation de sauvetage au besoin
o Monitorage PAM au minimum
151
6. NEUROCHIRURGIE
ANESTHESIE
Généralités
HTIC = estomac plein permanent => induction en séquence rapide
Installations très diverses et complexes : rigueur et attention extrêmes
AG profonde et stable, PPC préservée par PAM > 60 mmHg
Compenser les pertes sanguines
Suivi ++ des temps opératoires
Pas d’extubation sur table en principe
Prémédication
Tranxène 1-2 mg/kg per os une heure avant l’intervention sauf si HTIC
Induction
Intraveineuse ou par inhalatoire en l’absence d’abord veineux
Intubation nasotrachéale en évitant de mobiliser le rachis cervical
Sonde naso-gastrique et thermique
Voies veineuses de remplissage
Cathéter central avec PVC
Cathéter artériel (PAM et gazométries répétées)
Sonde urinaire avec diurèse horaire
Protection oculaire
Entretien
Sufentanil 0,3-0,5 µg/kg/h
Gaz halogéné : Sevoflurane ou Isoflurane
Curarisation si besoin
Ventilation contrôlée avec un mélange équimoléculaire O2/Air
Légère hypocapnie
Profondeur d’anesthésie à adapter aux différents temps
Antibiothérapie
Rocéphine 50 mg/kg IVL (max : 2,5 g)
Complications per-opératoires
Instabilité hémodynamique : complication la plus fréquente en dehors de l’EG. Sa prévention
repose sur le remplissage préalable à l’installation en position assise. Le PAC et la
surélévation des jambes favorisent le retour veineux. Le passage en position assise entraîne
une élévation de la diurèse (rôle possible de l’ANF).
HTIC aiguë : anti-œdémateux, hyperventilation, ponction de LCR
Stimulations chirurgicales du tronc cérébral ou du plancher ventriculaire : HTA,
bradycardie => arrêt immédiat de la stimulation
Extubation accidentelle sur table : redoutable en raison de la difficulté de l’intubation dans
cette position
Période postopératoire
Passage en réanimation, en position demi-assise
Ventilation ajustée de manière à avoir une légère hypocapnie
Pas d’anticonvulsivant sauf si ATCDs d’épilepsie
2
Perfusion sur la base de 1000 ml/m /24h
PCA morphine à faibles doses
Corticothérapie poursuivie pendant 4 jours puis arrêt progressif
Réveil progressif en cas de tumeur extra-axiale
En cas de tumeurs du tronc cérébral :
o enfant maintenu sous sédation après avoir vérifié l’absence de déficit moteur.
o Ventilation contrôlée prolongée en cas de stimulations chirurgicales peropératoires
à retentissement sévère
o Installation secondaire en DLD et DLG car troubles de déglutition fréquents
153
6. NEUROCHIRURGIE
La position assise
Généralités
• Avantages
Meilleure exposition chirurgicale, meilleur drainage du LCR
Meilleur drainage du sang veineux réduisant le saignement peropératoire
Accès plus facile aux voies aériennes supérieures, thorax et extrémités
Observation possible de la stimulation des nerfs faciaux
.
• Inconvénients
Risque majeur d’embolie gazeuse
Instabilité hémodynamique possible
Ischémie médullaire avec tétraplégie si hyperflexion de la tête
Œdème bucco-laryngé
Aérome postopératoire (arrêt à la fermeture si N2O)
CI théorique : patent foramen ovale (embolie artérielle paradoxale)
Physiopathologie de la position assise
• ↓ retour veineux et volume éjection systolique: ↓ débit cardiaque
• Pression dans les veines du cou infra-atmosphérique : embolie gazeuse
• ↓ pression de perfusion cérébrale
• Troubles du rapport ventilation/perfusion secondaires à ↓ perfusion de l’apex pulmonaire
Installation en position assise
• Pantalon anti choc si poids > 10-15 kg (taille enfant : 15 à 35 kg)
P° Mb inf : 35 à 40 et P° abdo : 20 à 3 0 mmHg (monitorer les pressions)
• Directement assis sur la table avec billot pour surélever les jambes
• Tête fléchie : à surveiller +++
• Possibilité d’accès facile pour compression jugulaire à vérifier lors de l’installation
• Capteurs de PA au niveau du tragus : reflète la pression des sinus veineux
• Fixation solide de la sonde d’intubation par pansement étanche (Tégaderm)
L’embolie gazeuse
Moyens de Détection de l’embolie gazeuse
• Doppler précordial : trop sensible et parasité par le bistouri électrique
• Echographie trans-œsophagienne : trop sensible, détecte des bulles de petite taille et sans
conséquence, ne permet pas de monitorage continu
• Capnographie : méthode usuelle de détection de l’embolie gazeuse, toute
chute brutale d’ETCO2 > 5mmHg (sans hypoTA préalable) doit faire
soupçonner une EG
Moyens de prévention de l’embolie gazeuse
• Indispensable lors de la chirurgie en position assise car l’EG survient dans environ 30% des
cas en l’absence de prévention.
• Avec des moyens de détection et prévention efficace (PAC + PEEP), on ne retrouve
presque pas d’EG symptomatique.
Objectif : maintenir une pression veineuse > 0 au niveau encéphalique
Moyens : − hémostase rigoureuse et contrôlée sous compression jugulaire
− Compression jugulaire : méthode de référence mais d’utilisation
intermittente (à faire régulièrement à l’incision)
− Utilisation de champ bordant humide
− Remplissage vasculaire: peu efficace, risque de surcharge post-op
− PEEP : pas efficace utilisée seule
- Pantalon anti-choc + PEP modérée ± remplissage: efficacité +++
Diagnostic et traitement de l’embolie gazeuse
• Côté chirurgical : bulles dans le champ opératoire, un vaisseau ouvert qui ne
saigne pas
• Côté anesthésique : −Troubles du rythme et hypocapnie sévère
− Hypotension brutale
− « Faux réveil », bronchospasme
− Chute brutale d’etCO2 > 5mmHg
− Désaturation tardive
Conduite à tenir
• Compression jugulaire immédiate : ↑ pressions dans les veines intracrâniennes + arrêt de
l’aspiration d’air
• Arrêt du N2O si utilisé
• Remplissage vasculaire
• Essai d’aspiration des bulles d’air par KTc
• Le chirurgien inonde le champ opératoire avec du sérum physiologique et fait l’hémostase
• Trendelenburg si possible, à discuter avec le chirurgien
155
6. NEUROCHIRURGIE
6.2. Craniopharyngiome
Tumeurs des voies optiques et hypothalamo-hypophysaires
Clinique
• Troubles endocriniens : panhypopituitarisme
• HTIC, ischémie postopératoire et spasme carotidien
• Troubles visuels (hémianopsie bitemporale)
• Hydrocéphalie obstructive
• Hyperphagie, obésité, troubles cognitifs si adhérences+++ et chir. difficile
Traitement
• Endocrinien substitutif
• Chirurgical ± radiothérapie
Particularités
• Rapport avec la région inter-optico-carotidienne; risque +
• Hydrocéphalie obstructive à dériver
• Troubles endocriniens postopératoires complexes
• Troubles secondaires du comportement : hyperphagie, obésité
Craniopharyngiome
Opothérapie substitutive
Débutée au moindre doute en préopératoire
Systématique en postopératoire
Poursuivie au minimum jusqu’aux résultats du bilan endocrinien
Hydrocortisone (25 mg/m2/24 h en 3 fois per os ou 5 mg/kg/24h en 4 fois IV)
o dès l'induction
o sans tenir compte de la corticothérapie associée à visée anti-oedémateuse
Levothyrox® (25 µg si poids < 20 kg, 50 µg si > 20 kg)
157
6. NEUROCHIRURGIE
6.3. Craniosténose
Formes cliniques
• Forme non syndromique = habituellement ASA 1 voire ASA 2
• Syndromique = malformations associées, HTIC, hypoxie chronique
Diagnostic
• Précoce sur la dysmorphie pour la plupart, tardif pour l’oxycéphalie
• HTIC sévère et exophtalmie sévère dans les faciosynostoses
Traitement
• Chirurgical
• Préparation respiratoire ± trachéotomie pour les formes syndromiques
Particularités
• Pertes sanguines majeures obligatoires (difficiles à évaluer et à compenser en temps réel)
• Interventions précoces sur petit poids
• Peu ou pas de difficultés d’intubation
• Monitorage invasif quelle que soit la forme
• Prise en charge péri-opératoire complexe pour les syndromiques
Scaphocéphalie
Installation
Têtière 1/2 lune ± billot sous les épaules
Position quasi 1/2 assise pour les scaphocéphalies
Monitorage
Standard + pression artérielle sanglante et PVC
Sonde urinaire si craniosténose complexe
Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes
(si poids < 10kg transfuseur de précision en amont du montage de l’accélérateur)
Seringues électriques (2) et pompe à perfusion
Sonde thermique (œsophagienne ou rectale) et Bair Hugger®
Anesthésie
Induction
Sevoflurane + Sufentanil (0,3-0,5 µ/kg)
Curares courts si besoin
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
158
Craniosténose
Intubation
Oro-trachéale + sonde oro-gastrique
Fixation sans dépasser une ligne commissure des lèvres – tragus
Antibioprophylaxie
céfamandole : 25 mg/kg
ou Augmentin 50 mg/kg + gentamycine 3 mg/kg (chirurgie cranio-faciale avec ouverture de
cavités)
Entretien
Sufentanil IVSE
o dilution - si enfant < 5 kg 1 ml = 2,5 µg
- si 5 < enfant < 10 kg 1 ml = 5 µg
- si enfant > 10 kg 1 ml = 10 µg
o posologie : 0,5 µg/kg/h puis 0,3 µg/kg/h après les craniectomies
Halogénés (Sévoflurane)
Perfusion : NaCl 9 ‰ - si enfant < 10 kg => 5 ml/kg/h
- si enfant > 10 kg => 3 ml/kg/h
Surveillance hémodynamique et saignement
Périodes à risque : temps de découpe osseuse, fermeture
Compensation de l’hémorragie
Volume estimé sur la quantité du saignement surtout, valeur PVC et courbe de PA
Qualité
o Colloïdes (sans dépasser 30 ml/kg)
o CGR
o PFC et plaquettes si > 1 masse sanguine (ratio 1/1.5< PFC/CGR< 1/2, ratio en cours
d’évaluation)
Quantité : volume à transfuser (ml) = [Hbsouhaitée] - [Hbobservée] x 3 poids (kg)
Réveil
Craniosténose non syndromique : extubation rapide en SSPI
Craniosténose syndromique
o Chirurgie lourde et très hémorragique (volontiers > 2 masses
sanguines)
o Douleur postopératoire sévère (distraction, traction
transfaciale etc.)
o Sédation procurant le calme et le confort du patient mais
permettant l’évaluation neurologique => risque d’HED
Diagnostic
• HED aigu, plaies crânio-cérébrales
• Hydrocéphalie aiguë sur dysfonction de valve Hématome extra-dural
• Rupture de malformation artério-veineuse (MAV) avec hématome compressif
• Scanner cérébral minimaliste injecté si suspicion de MAV
Traitement
• Réanimation pré-opératoire
• Urgence chirurgicale absolue
Particularité
• Engagement cérébral
• Risque de mort imminente
• Pertes sanguines majeures à anticiper
• Monitorage invasif quelle que soit la forme
• Prise en charge péri-opératoire rapide et efficace MAV rompue
Réanimation
Intubation et ventilation immédiate : morphinique +++, intubation sans flexion/extension du
rachis
Traitement Osmotique
o mannitol (0,5 à 1 g/kg)
o SSH 7,5 % : 3-6 ml/kg en bolus ± entretien (3-6 ml/kg/24h)
Hyperventilation de sauvetage
Amines vasopressives si collapsus et pour maintenir une PPC
Bilan biologique rapide, commande de sang pour urgence vitale
Pronostic = valeur de la régression de la mydriase en préopératoire
Monitorage
Standard + pression artérielle sanglante au minimum
Mise en place pendant l’installation du malade au bloc au besoin
Accélérateur de perfusion purgé avec colloïdes
161
6. NEUROCHIRURGIE
Anesthésie
Induction
HTIC = estomac plein => induction en séquence rapide
o Selon la situation hémodynamique : Pento (titré si possible) ou étomidate ou kétamine
selon l’âge
o Sufentanil 0,3-0,5 µ/kg
o Célocurine
Intubation et sonde gastrique par voie orale si trauma de la face
Attention à la gêne au retour veineux jugulaire à l’installation
Antibioprophylaxie
Ceftriaxone 50 mg/kg
Entretien
Sufentanil IVSE
Halogénés (Sévoflurane) rarement ; plus souvent midazolam ou thiopental IVSE
Perfusion : NaCl 9‰ 2-3 ml/kg
Ventilation mécanique
o En per-opératoire : hypocapnie modérée jusqu’à ouverture de la dure-mère
o En fin de chirurgie : réexpansion cérébrale (normo- voire hypercapnie)
PAM minimum : 60 mmHg si > 20kg, 45 à 50 mmHg si > 20 kg
Compensation des pertes sanguines
Phase postopératoire
Si souffrance cérébrale préopératoire prolongée et grave (ex : MAV rompue etc.)
o Transfert en réanimation intubé – ventilé avec PIC
o Sédation et analgésie (cf. trauma crânien grave)
Si HED simple, régression complète des signes neuro. : extubation précoce
Problèmes post-opératoires
Œdème a vacuo
Ischémie-anoxie
Déficit neurologique persistant
HTIC rebelle
Mort cérébrale
Diagnostic
• Clinique : recherche de déficit + GCS (adaptable au moins de 2 ans)
• Scanner cérébral et du rachis cervical non injecté
• Bodyscanner injecté
Traitement
• Etape par étape
• GCS < 8 = coma = TC grave intubation + ventilation + sédation + PIC
Particularités
• HTIC fréquente souvent maximum à 24-48 heures
• Lésions diffuses > lésions focales
• Monitorage multimodal nécessaire
• Protocole = paliers successifs de traitement et de monitorage
Surveillance
Systématique : standard + PAM, PVC, PIC, PPC
Doppler transcrânien régulier
en cas d’HIC réfractaire : SvJO2
Pas de scanner de contrôle systématique, mais orienté sur la recherche d’une complication
ou d’une évolution
EEG : à la demande, notamment si HTIC inexpliquée : convulsions infracliniques
IRM à distance
163
6. NEUROCHIRURGIE
Réduction de la pression intracrânienne
Mesures générales : Niveau 1
Tête en rectitude, éviter toute gêne au retour veineux jugulaire (attention aux minerves et aux
flexion-rotations)
Analgésie sédation (sufenta, midazolam ± kétamine)
Normoventilation
Surélévation de la tête du lit à 15° (vérifier eff et sur PPC)
Lutter contre l’hyperthermie, l’hyponatrémie, l’hyperglycémie
Nursing +++
Prophylaxie ulcère de stress : sucralfate (Ulcar®) systématique
Perfusion de base
2 ml//kg/h de NaCl 9‰, sauf si hypoglycémie (P4G5%), dans les 24-48 premières heures
Apports d’électrolytes (Na, K, Cl, Ca), d’oligo-éléments et polyvitamines dès J1
Nutrition
Débuter dès que possible une nutrition entérale continue ou une nutrition parentérale en cas
d’échec.
Autres traitements
Anomalies de l’hémostase
o Reflètent la sévérité du TC
o Correction si manifestations cliniques : PFC, fibrinogène,
o Place à définir : Exacyl®, Novoseven®
o Objectifs : Plaquettes > 100 000, TP > 60%, fibrinogène > 1,5-2 g/l
Diabète insipide
o Traduit une souffrance cérébrale majeure ou une atteinte directe de la tige pituitaire,
de la post-hypophyse ou de l’hypothalamus
o Il peut être temporaire
SIADH, Cerebral salt wasting : traitement symptomatique
Otorragies-otorrhée-rhinorrhée
o Pas d’antibiothérapie systématique
o Drainage lombaire externe si persistance > 24 heures
Urgences neurochirurgicales : plaies craniocérébrales, embarrures ouvertes, CE intra-
cérébral, HED aigu
Si urgence chirurgicale autre chez un polytrauma avec TC grave
o Mesure préalable de la PIC
o Geste a minima
o Assurer la stabilité hémodynamique +++ (PPC)
165
6. NEUROCHIRURGIE
Diagnostic
• HSD récent
• HTIC : fontanelle tendue, irritabilité, somnolence, malaise, crises convulsives, yeux en
couché de soleil
• Anémie aiguë si très volumineux
• Lésions associées osseuses d’âges différents (radio de squelette)
• Hémorragies rétiniennes (perles Jacobines) au fond d’œil
Traitement
• Prophylaxie des crises convulsives
• Drainage-évacuation si DTC altéré
Particularités
• Risque majeur d’état de mal convulsif
• Pronostic fonction de la gravité des convulsions
Enquête médico-sociale systématique
Bi-thérapie anti convulsivante systématique
Pronostic catastrophique si EMC réfractaire Hématome sous-dural
Physiopathologie
L’étiologie des empyèmes (sous-duraux >> extra-duraux) relève
essentiellement d’infections ORL ou stomatologiques, se propageant
par contiguïté dans les veines émissaires (micro ou macro
thrombophlébites septiques), s’accompagnant ou non d’ostéomyélites
du crâne. Rarement, l’empyème sous-dural chez l’enfant < 1 an vient
compliquer une méningite bactérienne à pyogène habituelle pour cet
âge.
L’étiologie des abcès cérébraux (25 % chez l’enfant) est : une infection
focale par contiguïté (50%) (ORL >> stomatologique), un essaimage
hématogène d’un foyer à distance (25%), post-traumatique ou
chirurgical, voire cryptogénétique (20%). Leur localisation contiguë
préférentielle est alors frontale, temporale ou pariétale et rarement
occipitale ou cérébelleuse. La dissémination hématogène donne lieu à
des abcès souvent multiples, sur le territoire de l’artère cérébrale
moyenne ou dans le tronc cérébral. L’évolution en tache d’huile des
abcès explique leur aspect scannographique en cocarde avec la
nécrose purulente au centre, entourée d’une pseudo-coque
inflammatoire très vascularisée (où se produit le conflit bactério-
immunitaire), elle-même entourée d’un œdème réactionnel souvent
important et dangereux.
167
6. NEUROCHIRURGIE
Clinique
La symptomatologie clinique dépend des signes liés à la localisation et la taille de l’abcès
(déterminant les signes neurologique déficitaires), de l’importance de la réaction
œdémateuse conditionnant l’HTIC, et des signes focaux et systémiques d’infection.
Fièvre, céphalées, vomissements et malaises sont très fréquents.
Déficits neurologiques sensitivo-moteurs ou sensoriels précis et troubles de conscience
(Score de Glasgow) sont possibles
Hyperleucocytose, élévation de VS et de CRP, sont variables.
L’analyse du LCR par PL (dangereuse dans ces circonstances d’HTIC) reste souvent peu
contributive.
L’imagerie crânio-cérébrale, sans et avec injection, confirme la lésion "en cocarde" et souvent
l’infection de contigüité responsable (sinusite, otite, mastoïdite)
Diagnostic
Le diagnostic a longtemps reposé sur la TDM cérébrale, sans et avec injection, qui montre
une ou parfois plusieurs images intra-parenchymateuses typiques en cocarde en cas
d’abcès, ou de collections péri-cérébrales ou inter hémisphérique en cas d’empyème.
L’importance de l’œdème sera notée. Souvent une cause originelle sera retrouvée à
proximité dans les cavités ORL.
L’IRM (sans et avec injection de Gadolinium, en séquences T1, T2, Flair et diffusion avec
cartographie du coefficient de diffusion) permet un diagnostic différentiel fiable et rapide entre
abcès et tumeur cérébrale. L’abcès montre une image en hyposignal T1, peu réhaussée par
l’injection et en hypersignal T2, Flair et diffusion avec une diffusion restreinte dans la portion
nécrotique de la lésion.
Le diagnostic microbiologique s’effectue par prélèvement chirurgical direct des lésions
intracrâniennes ou des foyers primitifs ORL contigus.
o Les germes le plus souvent rencontrés (>80%) sont des Streptocoques du groupe
intermedius (milleri, anginosus, constellatus et intermedius).
o Des cultures mixtes aéroanaérobies sont souvent rapportées (30%) associant les
streptocoques aux anaérobies type Bacteroïdes, Fusobactérium (dentaire++) ou
Clostridium (trauma ++) dont la fragilité limite la mise en évidence par la culture.
o Dans les infections post-traumatiques des staphylocoques dorés sont régulièrement
observés.
o Plus rarement Peptostreptococcus, Prevotella, Haemophylus, Actynomyces,
Salmonella … sont identifiés.
Le reste du bilan comprendra
o une échographie cardiaque (greffe oslérienne ?),
o un examen ORL et stomatologique (dentaire +++),
o une radiographie pulmonaire
o un bilan à la recherche d’un déficit immunitaire en l’absence de cause initiale retrouvée
Traitement
Antibiothérapie
D’abord IV : adaptée et prolongée sur KTC (permettant d’associer au mieux l’observance
thérapeutique au suivi biologique de l’efficacité et de la tolérance thérapeutiques) puis suivi
d’un relai oral
Le traitement antibiotique le plus souvent adapté à ces infections profondes (tenant compte
de la microbiologie habituelle et de la difficulté pour l’antibiotique à atteindre ces territoires
profonds) associe plusieurs molécules administrées à fortes doses par voie intraveineuse
pendant une quinzaine de jours.
Hôpital NECKER – Anesthésie pédiatrique
168
Abcès et empyèmes intracrâniens
Les molécules à large spectre d’action type C3G comme le Céfotaxime (200mg/Kg/j en 4
prises), ou la Clindamycine (40 mg/Kg/j en 4 prises), associées à la Rifampicine (30 mg/Kg/j
en 2 prises) et à un agent anti-anaérobie comme l’Ornidazole (30 mg/Kg/j ; relai oral par
flagyl) sont le plus utilisés en association. La fosfomycine et les fluoroquinolones peuvent
aussi trouver une indication.
Traitement chirurgical
Pour les abcès cérébraux : il consiste le plus souvent en une ponction-aspiration prudente et
précise du pus lésionnel (par ponction stéréotaxique ou micro volet de craniotomie),
accompagnée parfois de petits lavages au sérum physiologique chaud bétadiné et doux, pour
ne pas majorer l’œdème et risquer la rupture hémorragique dans l’abcès voire l’engagement
cérébral.
Pour les empyèmes cérébraux : il consiste au contraire en une évacuation la plus exhaustive
possible de l’ensemble des lésions inflammatoires septiques intracrâniennes constatées au
scanner, par un large volet de craniotomie permettant d’explorer largement le cortex cérébral
atteint. Ce geste chirurgical invasif doit être répété sans hésitation selon l’évolution
iconographique des lésions.
Surveillance du traitement
On surveillera l’efficacité du traitement (clinique, scanner hebdomadaire, évolution bi-
hebdomadaire de CRP, leucocytose) et la tolérance du patient au traitement (clinique des
effets secondaires, NFS, BHC…).
Lorsque l’évolution est bonne, jugée selon un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et
iconographiques, la poursuite du traitement par voie orale est possible pendant une durée
recommandée d’un mois au moins, et sous contrôle d’un suivi d’imagerie espacé.
169
7. CARDIOLOGIE
7.1. CARDIOCHIRURGIE
7.1.1 Chirurgie cardiaque – Définitions
CIA communication inter auriculaire
CIV communication inter ventriculaire
RVPA retour veineux pulmonaire anormal
TGV transposition des gros vaisseaux, synonyme de discordance artério
veineuse
DD double discordance. Contrairement à la TGV, les vaisseaux sont en place
mais les ventricules ne sont pas concordants.
Cœur tri atrial présence d’une membrane dans l’OG
DCPP dérivation cavo pulmonaire partielle
DCPT dérivation cavo pulmonaire totale
APSO atrésie pulmonaire à septum ouvert
SWITCH intervention consistant à dé transposer les gros vaisseaux (date de 1975)
ROSS remplacement de la valve aortique par la valve de l’AP. Cette dernière est
remplacée par une homogreffe ou synthétique.
NORWOOD remplacement de l’aorte hypoplasique par l’artère pulmonaire. Tube
VD/AP pour refaire la circulation pulmonaire
RASHKIND création d’une CIA par voie vasculaire sous contrôle radiologique
TVI tronc veineux innominé
FONTAN anastomose mono-cavo-pulmonaire entre la veine cave supérieure et l’AP
droite
KONNO résection du VG car hyperplasie sous aortique
Respirateur
aspiration
circuit accessoire (ballon avec valve d’Ambu™ ou Ruben™)
test de fuite du respirateur éteint (circuit machine et circuit manuel)
calibration de la cellule d'oxygène une fois par semaine)
calibration de la spirométrie
réglage des paramètres de ventilation selon le poids du patient
cuve à Sévoflurane et à Isoflurane
Plateau d’intubation
manche de laryngoscope sonde gastrique
lames 2 moustaches
pince de Magill gouttes OPH
sondes d'intubation sparadrap hypoallergique (occlusion
sondes d'aspiration palpébrale)
valve de Digby-Leigh™ seringue pour ballonnet
Monitorage
régler l’électrocardioscope (patient, alarmes, zéros des pressions invasives)
fouet à 5 brins mis en place par les IBODE
pression artérielle non invasive avec brassard adapté
pressions invasives (de gauche à droite) : PA réglée sur « optimale », POG réglée sur « 30 »,
PVC réglée sur « 30 »
oxymètre de pouls avec capteur adapté
sonde thermique rectale ou vésicale mise en place par les IBODE
171
7. CARDIOLOGIE
NB : en cas d’arrêt circulatoire ou de greffe poser en plus une sonde thermique œsophagienne
(gradient)
Rampe
4 robinets:
B B : bleu
J J : jaune
W W : blanc
R R : rouge
173
7. CARDIOLOGIE
Vers KT artériel R
NaCl 0,9%
250 ml V
Tête de
pression P3
Vers ligne cardioplégie W
Vers ligne J
Seringue 2,5 ml POG
Vers KT
central (voie B
distale) B J W R
Tête de
pression P2
Figure n°3
Technique
Purge de tout le système, y compris les robinets, pour éliminer toutes les bulles.
Faire les zéros et changer les libellés P1 = PA; P2 = PVC et P3 = PAo
Régler les échelles : P1 = optimale, P2 = 30 mmHg, P3 = 240 mmHg pendant la cardioplégie
(greffe) puis 30 mmHg ensuite
Au moment de la purge du KTC (voie distale ou marron), tendre un connectub de 1,5 m à
l’opérateur et le raccorder à la place du bouchon.
Vers ligne V
cardioplégie
Tête de pression
P3 sans flush
W
J
Seringue 2,5 ml Vers ligne
POG
B
Vers KT B J W R
central (voie
distale)
Tête de pression P2
avec flush
Figure n°4
Hypnovel® (Midazolam)
o Induction : dose : 0,3 mg/kg
- seringue de 10 ml
- dilution selon poids : 0,5 mg/ml (< 5 kg), 1 mg/ml (5-20 kg), 2 mg/ml (> 20 kg)
o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
- seringue de 20 ml
- dilution : < 20 kg = 1 mg/ml ; > 20 kg = 2 mg/ml
- connectub de 1,50 m
Rapifen® (Alfentanyl)
o Induction : dose : 20 à 30 mcg/kg
- seringue de 10 ml
- dilution selon poids : 50 mcg (< 5 kg), 100 mcg (5-20 kg), 250 mcg (> 20 kg)
o Entretien : dose : 2 mcg/kg/min
- seringue de 10 ml
- dilution : 250 mcg/ml si < 8 kg à 500 mcg/ml si > 20 kg
- connectub de 1,50 m
175
7. CARDIOLOGIE
o dose : 0,08 à 0,1 mg/kg
o seringue de 10 ml
o dilution : 0,4 (< 5 kg) à 0,8 mg/ml (> 5 kg)
Ultiva® (Rémifentanil)
o ramener 2 mg d’Ultiva® et 20 mg de Kétalar® dans 40 ml de G5%
o Induction : 1 ug/kg en 30 s
o Entretien : 0,2 à 0,5 mcg/kg/min
Atropine
o dose : de 10 à 20 mcg/kg
o seringue de 10 ml
o dilution: 50 mcg/ml
Kéfandol® (Céfamandol)
o présentation : flacon de 750 mg
o dilution avec 7,5 ml de G5% = 100 mg/ml
o doses
- induction = 20 mg/kg
- début de CEC = 10 mg/kg
- fermeture = 20 mg/kg
NB : Pour les petits poids (< 10 kg) : diluer d’abord à 100 mg/ml puis ne conserver qu’une quantité
égale à 10 fois le poids et compléter à 10 ml. Il suffira d’injecter 2 ml à l’induction et à la fermeture,
et 1 ml au départ en CEC.
Héparine
o flacon ou ampoule à 5 000 UI/ml (50 mg)
o préparation : diluer 1 ml dans 5 ml pour ramener à 1 000 UI/ml (10 mg)
o dose : 2,5 mg/kg
Trasylol® (Aprotinine)
o flacon de 50 ml (10 000 UI/ml)
o dose : 30 000 UI/kg
o injection sur 10 à 15 minutes
Volume injecté
< 10 ml Utiliser une seringue de 2 ml, 5 ml ou 10 ml
10 à 60 ml Utiliser une seringue électrique
plusieurs flacons Utiliser la voie du KT avec une tubulure et prise d’air
Protamine
o flacon de 10 ml à 1000 UI/ml
o dose = dose d'héparine x 1,4
NB : injection lente +/- CaCl2 (pour maintenir la TA)
CaCI2
o seringue de 10 ml soit environ 1 mEq/ml (0,46 mmol)
Dopamine
Dobutrex® (Dobutamine)
o flacon de 250 mg dans 20 ml
o dilution : 10 mg/ml (20 ml de Dobu + 5 ml de G 5%)
o doses : suivre le tableau, q.s.p. 5 mcg/kg/min
NB : si < 10 kg mettre le (poids x 2) dans une seringue de 20 ml et compléter à 20 ml. Si vitesse =
0,3 ml/heure cela donne 5 mcg/kg/min
Corotrope® (Milrinone)
inotrope positif, traitement de l’insuffisance cardiaque aigue
o amp. de 10 ml à 1 mg/ml
o dose de charge : 50 mcg/kg
o dose d’entretien : 0,5 mcg/kg/min
Adrénaline
o amp. de 5 ml à 1 mg/ml
o dilution selon le poids : 1 mg/10 ml pour 3 kg, 2 mg/10 ml pour 6 kg etc.
o dose : de 0,1 mcg/kg/min à 1 mcg/kg/min maxi. Après on passe en assistance.
Avlocardyl® (Propanolol)
à préparer pour les fallots
o amp. de 5 ml à 1 mg/ml
o dilution à 100 mcg/ml
Autres drogues
o Régitine® (Phentolamine) : amp. de 1 ml à 10 mg, diluer dans 10 ml (vasodilatateur
puissant)
o Noradrénaline : amp. de 4 ml à 2 mg/ml (vasoconstricteur puissant)
o Néosinéphrine® : amp. de 10 mg/ml. Diluer à 100 mcg/ml (vasoconstricteur artériel)
o Éphédrine® : amp. de 1 ml à 3 cg. Diluer dans 10 ml (3 mg/ml). (vasoconstricteur et
bronchodilatateur)
Bilans biologiques
Gaz du sang (labo biochimie - code pneumatique 151)
En début d'intervention (dès la pose de l’artère) et à l’arrêt de la CEC
Préparer un bon rose avec étiquette patient (GAMM) et étiquette service sans oublier une étiquette
patient sur la seringue
Envoyer la seringue et le bon par le pneumatique (sac jaune) en précisant le n° de fax pour les
résultats
177
7. CARDIOLOGIE
ACT
Premier examen : 2-3 min après injection d'héparine (valeur recherchée > 450-500)
Second examen : 10-15 min après injection de protamine (valeur recherchée < 160)
Il est préférable de maintenir en permanence dans l’appareil un bi-tube vide afin qu’il soit à bonne
température au moment de le remplir de sang.
Autres examens
Dosage de troponine (labo biochimie)
o si intervention sur les coronaires (Switch, aorte supra-valvulaire, etc.). Prélever en début
d’intervention avec les gaz puis 20 min après déclampage.
o tube ionogramme sanguin, bon gaz du sang
Ionogramme sanguin (labo biochimie)
- tube ionogramme sanguin, bon vert iono
Numération globulaire (labo hématologie)
- pour commande de produits sanguins labiles
- tube violet, bon spécifique
Chirurgie
179
7. CARDIOLOGIE
Récupération du sang du Cell-Saver® et transfusion au patient
Injection du Kéfandol® lors de la mise en place des fils d’acier (ou du Bex)
Transmission des différentes données à l’infirmière de réanimation
Dès la fin du pansement démonter les lignes excédentaires (remplissage si plus rien en cours,
G10%, flush si < 20 kg) et transférer le patient en réanimation sous monitorage et ventilation
artificielle (transmettre les tuyaux du ventilateur à la réanimation).
Matériel de ventilation
3 sondes d’aspiration (2 pour aspiration bronchique, 1 pour la bouche)
3 sondes d’intubation
circuit patient (si urgence)
système d’aspiration (si urgence)
filtre patient (si urgence)
laryngoscope contrôlé (piles, ampoule)
lame de laryngoscope
pince de Magill
canule de Guédel™
sonde gastrique
ballon souple
valve de Ruben™ ou d’Ambu™
valve de Digby-Leigh®
sparadrap fort (bleu)
gouttes ophtalmiques (dans le chariot)
sparadrap hypoallergique (vert)
seringue pour ballonnet
181
7. CARDIOLOGIE
1 fil à peau sur aiguille droite
+/- 1 casaque
Matériel annexe
- 1 connectub de 1 m et 1 robinet 3 voies (pour la seringue de purge)
- 4 connectubs de 1,5 m (deux pour les drogues d’anesthésie en continu et
deux pour les inotropes post-CEC)
*Pour les petits poids ou les abords veineux difficiles il y a des KT 3 voies 6 cm et 20 cm.
183
Cardiologie interventionnelle
Prémédication obligatoire
soit Hypnovel® : 0,3 mg/kg per os 30 min avant le geste
soit Atarax® : 1-2 mg/kg per os le matin
EMLA® sur 2 veines 1h30 avant l’anesthésie si induction IV
Anesthésie
Risques d’intervention et particularités d’installation
Attention aux bulles d’air en cas de shunt DG, cœur uni-ventriculaire etc.
Attention au saignement occulte (contrôle Hémocue©)
Eviter toux ou agitation de réveil (déplacement potentiel de sonde)
Héparinothérapie post-op (ombrelle, reperméabilisation, CIA, Stent etc.)
Si abord jugulaire : monter le respirateur à gauche (1er ou dernier malade)
Lors de fermeture de CIA : écho-transoesophagienne et cathé fémoral en parallèle par les
cardiologues
Mise en condition
2 voies veineuses
Intubation orotrachéale et sonde gastrique
Antibiothérapie
en cas de pose d’une prothèse (CIV, CIA, Stent, coils, PM …) :
o Kéfandol® 25mg/kg avant l’incision/ponction
o 2ème injection si intervention > 2 heures
Prescriptions post-opératoires
Analgésie
Perfalgan® 15 mg/kg IVL
Antibiotiques
o Clamoxyl® 50 mg/kg IVL (sur 30 min) 1 heure avant ou 2h avant per os puis 25 mg/kg
(IVL ou per os) 6 heures après
o plus Gentalline® 1,5 mg/kg iv (lente sur 30 min)
185
Cardiologie interventionnelle
Pose de Pacemaker
La pose se fait par voie sous-clavière gauche par ponction percutanée, avec mise en place du
boitier de PM sus mammelonaire gauche.
Douleur surtout lors de la pose de boitier (dissection de la loge).
Pose sous scopie + testing des seuils de détection et de stimulation jusqu’à avoir des seuils
satisfaisants (durée de mise en place variable).
Protocole anesthésique :
- Prémédication selon âge par Hypnocel 0,3mg/kg ou atarax 2mg/kg per os
- 2 VVP
- IOT (pas de asque laryngé car mobilisation de la tête)
- Prévoir de l’isuprel en salle (diluer 1 ampoule dans 50ml ; vitesse adaptée selon la FC)
et/ou une sonde d’entrainement œsophagienne si le BAV et mal toléré.
- Kéfandol 25mg/kg et pour 48H
- AG au sévoflurane ou propofol selon âge ; sufentanil.
Extubation sur table au calme, sans toux pour éviter les déplacements d’électrodes.
- L’AG est durée variable selon la facilité à obtenir des seuils électriques satisfaisants…
- Prévoir une analgésie post opératoire par titration de morphine puis relais Nubain le plus
souvent. RP de contrôle.
Lésions obstructives
Modèle de rétrécissement aortique serré
Obstacle à l’éjection du VG : le maintien du débit cardiaque dépend du remplissage du VG
(bonne précharge et FC basse) et de l’inotropisme cardiaque
Cardiopathies complexes
Évaluer la part de chaque anomalie et l’équilibre trouvé
PS : La prévention de l’endocardite d’Osler fait l’objet d’un chapitre spécifique
187
Syndrome du QT
Evaluation de la chirurgie envisagée
Durée, position et contraintes ventilatoires : à évaluer
Risque hémorragique et objectifs d’hémoglobine
RVPAP
à débit pulmonaire → → ↑ ↓ ↓
protégé (sinon risque
(cerclage de l’AP) d’inversion du
shunt)
Dérivation → → ↑ → → ou ↑
cavo-pulmonaire (sinon
cyanose)
Tétralogie Fallot → → ↑↑ ↓ ↑
Atrésie tricuspide
Shunt D/G
APSO
cyanogène
Eisenmenger → → ou ↑ = ↓ →
VU → → ou ↑ ↓ ↓
Autres
TGV avec → → ou ↑ ↑ ↓ ↓
Rashkind
APSI → → → ↓ →
→ → ↑ → ↓
CMO
ou ↓
Moyens thérapeutiques
Conclusion
Pour chaque enfant atteint de cardiopathie nécessitant une anesthésie, il convient
de connaître la cardiopathie et son retentissement fonctionnel, au besoin en reposant des
questions précises au cardiologue,
d’apprécier les risques de la chirurgie envisagée, pour préparer une anesthésie adaptée,
en ayant en tête des objectifs précis et les moyens de les réaliser.
189
Syndrome du QT
Idiopathique
Acquis
Troubles du rythme: Bradycardie, bloc de haut degré
Troubles métaboliques: hypo K,Ca et Mg en particulier chez le cirrhotique
Médicaments et QT (voir liste complémentaire de médicaments)
Hypothermie
Lésions myocardiques chez le drépanocytaire en crise
Diagnostic
QT physiologique
Du début de l’onde Q à la fin de l'onde T, mesuré en D2
Fonction de la fréquence cardiaque le QT doit être corrigé
Valeur seuil = 440 ms, non fiable pour évaluer le risque d'accident cardiaque
QT pathologique
Difficile surtout s'il apparaît à l'accélération du rythme
Certain si QTc > 440ms, associé à une bradycardie, ou une anomalie de la morphologie de
l'onde T, en cas d'antécédent de syncope, de torsade de pointe dans une famille atteinte
QTc > 460 ms
Le rechercher systématiquement lors d’une torsade de pointe.
Bradycardie du nouveau-né = possible QT long
Conduite à tenir
En consultation d'anesthésie :
o adresser l'enfant en consultation de rythmologie (Dr E. Villain) du service de
cardiologie pédiatrique
Corriger les troubles métaboliques
Pour l'anesthésie
o Pas de succinycholine ni d'Atropine. Atarax déconseillé
o Ne pas arrêter les Béta-bloquants, ni vouloir accélérer le rythme
o Perfusion prophylactique de sulfate de magnésium à 15 % à la posologie de 30 mg/kg
dans l'heure précédant l'anesthésie. (NB ne pas faire pour une étude
électrophysiologique).
En cas de Torsade de pointe
o Sulfate de magnésium à 15 % : 0,2mg/kg renouvelable jusqu' à l'arrêt
Une amp de 20ml à 15 %= 3 gr
En cas de fibrillation : CEE suivi de lidocaïne IV (1mg/kg en bolus)
Références utiles
Troubles du rythme chez l'enfant: XX° séminaire de Cardiologie pédiatrique
Liste jointe des médicaments autorisés, déconseillés ou interdits http://www.qtdrugs.org/
http://www.torsade.org
191
Hospitalisation ambulatoire
Parcours ambulatoire
Consultation d’anesthésie
Dès que la date d’intervention est fixée et au plus tard une semaine avant l’acte pour les gestes
itératifs en ambulatoire avec un délai maximum de 3 mois.
Sur le dossier d’anesthésie noter clairement la mention Ambulatoire ainsi que les consignes
données.
Il faut s’assurer de la compréhension des consignes et des informations par les parents. Ces
informations doivent être précises.
o l’enfant doit rentrer à jeun (cf. consignes de jeune)
o la sortie ne peut être programmée avec un horaire précis (ne pas prévoir un rendez-vous
ou d’aller chercher d’autres enfants à l’école.)
o la sortie peut être annulée par un des médecins ayant eu l’enfant en charge.
o le retour peut se faire
Soit en voiture personnelle, il faut une 2e personne si l’enfant est petit (1 conduit et
l’autre s’occupe de l’enfant).
Soit en taxi, il faut que les parents sachent qu’ils avanceront des frais et seront
remboursés ensuite.
Il faut vérifier les conditions de prise en charge au retour à domicile (un adulte responsable
reste-t-il avec l’enfant la première nuit ?)
La visite préanesthésique doit être faite le matin à l’arrivée du patient
Transports
Transport aller-retour pour la consultation et aller pour l’hospitalisation ne sont pas pris en
charge (pas d’exception : ni pour distance ni pour convenances personnelles).
Transport retour en véhicule particulier avec un accompagnant différent du conducteur, ou bon
de taxi (pas de VSL) : position assise avec un accompagnant.
Pré-admission
Idéalement réalisée au décours de la CA
Contraintes médicales
Règles de jeune
Liquides clairs : en pratique eau, eau sucrée, et jus de pomme (aucun autre jus de fruit) : jusque
2 h avant intervention
Lait de mère : jusque 3h avant intervention
Lait artificiel avec ou sans additif, autres liquides particulaires et aliments solides : 6h avant
intervention
Prémédication
Non indispensable en particulier si délai avant bloc < 30 min
Atarax de préférence 1 mg/kg 1h avant bloc
Hypnovel 0,2 mg/kg maxi 30 min avant bloc
Programmation opératoire
Avant 14h (maxi 15 h) et en priorité
Anesthésie
Sans particularité
Pas de N2O (facteur de NVPO) sauf éventuellement pour l’induction
Pas de blocs centraux,
Préférence l’ALR périphérique et les infiltrations
Prévention des NVPO
SSPI
Sans particularité
Analgésie IV puis relai per os rapide
Traitement des NVPO
Déperfuser le patient dès la sortie de SSPI ; le cathlon peut être laissé en place avec obturateur
si nécessaire (amygdalectomie, NVPO mal contrôlés)
Sortie de SSPI :
o si TVB (score d’Aldrète modifié > 9)
o après contrôle de l’hémostase locale par un ORL pour les amygdales
193
Hospitalisation ambulatoire
Sortie
Signatures
o Le chirurgien ou son représentant et l’anesthésiste responsable (maintien des 2 signatures
en milieu pédiatrique même si 1 seule signature est acceptée en chirurgie adulte).
o Au moment de la sortie ou peu de temps avant (ni au bloc ni en SSPI)
Heure de sortie : sortie possible dès 4h après la chirurgie, sauf pour AA : 6h après
Ordonnance de sortie
o Rédigée si possible dès le bloc (pour simplifier la procédure de sortie)
o Analgésiques et antiémétiques + soins postopératoires
Conditions de sortie :
o Véhicule particulier de préférence, avec 2 adultes (un accompagnant autre que le chauffeur)
o Bon de transport retour domicile possible : en taxi. Pas de retour en VSL.
Score d’Aldrète à 10
195
Laryngospasme
Physiopathologie
Le mécanisme précis du réflexe est controversé.
o Les muscles cricoarytnoidiens latéraux jouent un rôle important car ils produisent une
adduction des cordes en même temps que le muscle cricothyroide les tend.
o Le réflexe qui contrôle les contractions des muscles laryngés protège les voies aériennes
durant la déglutition.
o Le laryngospasme est consécutif à la perte de l’inhibition du réflexe de fermeture laryngée
suite à une excitation anormale.
Ce réflexe peut être provoqué
o par la stimulation directe des fibres afférentes de la branche interne du nerf laryngé
supérieur : salive, sang, liquide gastrique, corps étranger (laryngoscope et sondes inclus)
o comme réponse aux autres stimuli distants (réflexe de Brewer-Luckhardt) : chirurgie,
mouvement cervical, stimulation anale, cervix ...
Il traduit un défaut de profondeur d’anesthésie
Dans le cas d’un laryngospasme vrai ou complet, les cordes vocales sont occluses, la
paraglotte se déplace postérieurement et les deux cartilages aryténoïdes ferment
hermétiquement le larynx.
Dans le stridor ou spasme partiel, les deux cordes vocales sont fermement pressées l’une
contre l’autre, laissant une petite lumière ouverte à la commissure postérieure.
Le laryngospasme ne cesse normalement pas spontanément, en tout cas ratrement avant la
survenue d’une hypoxie et/ou hypercapnie sévère. A ce stade, une bradycardie ou un arrêt
cardiaque peuvent survenir.
Aucun dispositif de protection des voies aériennes ne met totalement à l’abri (si l’on prend en
compte les phases d’induction et de réveil), mais on considère habituel que le risque est sonde
d’intubation > masque laryngé > masque facial
Epidémiologie
L’incidence varie selon la population, le type de chirurgie et la technique anesthésique. Les enfants
(17.4/1000) sont plus exposés au laryngospasme que les adultes (8.7/1000). En fait, l’incidence du
laryngospasm varie de 1/1000 à 20/100 en cas de chirrugie à haut risque (chirrugie ORL). Des
facteurs de risque ont été identifiés.
Clinique et complications
Si le laryngospasme est partiel : il persiste un certain degré d’entrée d’air avec mouvement de la
poitrine, reconnu par un stridor inspiratoire. Il existe une discordance entre l’effort respiratoire et
le petit volume de remplissage alvéolaire.
Si le laryngospasme est complet : le passage d’air est impossible et les bruits respiratoires
absents.
Dans les 2 formes, on observe des signes d’obstruction des voies aériennes avec balancement
thoraco-abdominal paradoxal et tirage intercostal.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque peuvent être classés en 3 catégories, selon qu´ils sont liés au patient, à
l’acte et à l’anesthésie.
Facteurs de risque
Liés au patient Age < 5 ans
Infection de voies aériennes supérieures
Anomalies des voies aériennes supérieures
Toux ++ et /ou sécrétions abondantes
SAOS
Asthme
Tabagisme passif ou actif
Reflux gastro-oesophagien
Obésité
Ex-prématuré < 1 an
Liés à l’acte Actes sur le pharynx et le larynx
Liés à l’anesthésie Stimuli pendant une phase légère d'anesthésie
Induction inhalatoire > IV
Thiopental et Kétamine
Présence de sécrétions, sang, liquides, corps étrangers
Inexpérience de l’équipe d’anesthésie
Prévention
La prévention repose sur l’identification et l’éviction des principaux facteurs de risque, lorsque
cela est possible, et l’absence de stimulation d’un enfant à une profondeur d’anesthésie
insuffisante.
Phase préopératoire
o Identifier les principaux facteurs de risque
o Reporter les interventions non urgentes en cas d´infection des voeis aériennes (> 3
semaines)
o Préparation respiratoire par kiné respiratoire si besoin
o Prémédication avec un aérosol -mimétique
o Eviter le tabagisme passif au moins 1 mois avant l’intervention
Phase d’induction
o Privilégier un management non invasif des voies aériennes
o Induction inhalatoire avec sévofluorane ou IV avec propofol
o Perfuser l’enfant en phase profonde d’anesthésie (stade 3 Guedel) ou complètement éveillé
o L’intérêt de la lidocaine en topique local est discuté
o En cas d’intubation, préférer l’utilisation de curares
o Eviter les stimuli tant que la protection voie aérienne n’est pas assurée
Phase d’entretien
o Surveillance rapprochée si LMA ou masque facial et/ou chirurgie à risque
Phase d’extubation
o Aspirer l’oropharynx
197
Laryngospasme
o Position en décubitus latéral si présence de sécrétions ou de sang
o Eviter les stimulations (technique « no touch »)
o Lidocaine iv 1-2 mg/kg 60-90 sec avant extubation : intérêt discuté
o Extuber uniquement un patient bien réveillé (ouverture des yeux, réflexe de déglutition, VS,
volume et FR corrects), en pression positive, après une inspiration à la CV
o Si LMA : retirer en phase profonde
Traitement
199
SAOS
Consultation d’Anesthésie
Anamnèse
Questions à poser aux parents
Votre enfant a-t-il des difficultes respiratoires pendant le sommeil ?
Avez-vous observé des apnées ?é ?
Votre enfant respire t’il par la bouche lorsqu’il se réveille ?
Etes-vous inquiet de la respiration de votre enfant la nuit ?
Existe-t-il des antécédents familiaux de SAOS, de mort subite du NRS, ou d’autres événements
à risque vital ?
Votre enfant présente-t-il des troubles du comportement ?
Evaluer le Retentissement
Retentissement respiratoire : hypoxie ± hypercapnie
Retentissement cardiaque : surtout si SAOS grave
o Hypertrophie amygdale-VG : 3.3% d’HTAP
o SAOS < 7 ans : 37% d’HVD et 20% d’HTAP
o Baisse FeVD reversible apres amygdalectomie-VG
Retard de croissance : diminution de la synthèse de GH
SIRS : élévation de la CRP et de l’IL-6 ; diminution de l’IL-10
Investigations complémentaires
Polysommnographie (PSG)
Préparation préopératoire
L’objectif est d’optimiser l’état physique préopératoire du patient.
CPAP, VNI si échec ± BiPAP®
o Indiquée en cas de SAOS avec retentissement cardiovasculaire ou de SAOS à risque
persistant en postopératoire.
o Mise en route en préopératoire par un pneumopédiatre
Orthodontie et/ou avancement mandibulaire préopératoire
Perte de poids préopératoire en cas d’obésité morbide
Traitements préopératoires à discuter
o Décongestionnant nasal non sédatif (ex: loratadine, Clarityne®, < 30 kg: 1 cuillère-mesure
de sirop [5 mg] x1/j)
o Corticoïde en spray nasal (ex: fluticasone, Flixotide®, 50 à 100 μg x 2/j)
o Amygdalectomie ± adénoïdectomie
Prémédication pharmacologique anxiolytique
o Prémédication par midazolam possible, sauf en cas de SAOS grave
o Désaturation transitoire possible chez les plus jeunes
o Retard de réveil possible si la prémédication est donnée juste avant l’induction et que le
geste est court.
201
SAOS
Phase per-anesthésique
Induction
L’induction par inhalation est la plus fréquente mais l’induction IV est parfois préférée chez les
grands enfants ou en cas de SAOS grave.
Tous les agents (IV et inhalé) peuvent engendrer une obstruction par chute du tonus musculaire
oropharyngé.
Des complications, à type d’obstruction supraglottique, de désaturation voire d’intubation difficile
peuvent survenir à l’induction.
La lutte contre l’obstruction des VAS à l’induction repose sur :
o PEP
o Elévation du menton
o Luxation de la mâchoire
o FiO2 100% en cas de désaturation
Le contrôle des voies aériennes doit être assuré par une sonde d’intubation trachéale à
ballonnet.
Entretien
Sans grande particularité, excepté le fait que les patients atteints de SAOS ont des besoins
réduits et une sensibilité augmentée aux morphiniques. Il faut réduire les doses et titrer l’effet
dès la phase peropératoire.
Des facteurs de risque de complications respiratoires postopératoires ont été identifiés (cf.
tableau), auxquels on peut ajouter le MOS 4.
Analgésie postopératoire
Les patients atteints de SAOS, notamment de forme grave (MOS 4), ont des besoins réduits en
morphiniques postopératoires. Il faut :
o Privilégier les analgésiques non opiacés
o Réduire la posologie et titrer précisément l’administration de la morphine, si son
administration est indiquée.
203
Intubation difficile
Une intubation difficile non prévue chez l’enfant est rare (0,6 à 2 ‰), sauf dans les centres
spécialisés. Les conséquences peuvent être sévères (Morbi-mortalité élevée; ID ~ 23% des
ACR péri-opératoires).
Dans certains syndromes malformatifs la difficulté d’intubation peut varier avec l’âge (difficulté
croissante ou décroissante).
Documentation et information
Le dépistage de l’ID et de la VMD doit être systématique et documenté chaque fois qu’une ID ou
VMD est prévue ou probable.
Les parents (et le patient) doivent être informés des risques et des procédures prévues
Critères prédictifs
Antécédents d’ID
ATCD d’intubation prolongée, de stridor ou de laryngite
Classification de Mallampati
205
Intubation difficile
o chez les petits : non validée
o à partir de 12 ans : Mallampati ≥ 3
Distance thyro-mentale (DTM) :
nouveau-né < 15 mm enfant de moins de 10 ans < 35 mm
nourrisson 25 mm grand enfant / adulte < 60 mm
Ouverture de bouche
o petit enfant : < 3 travers de doigt
o grand enfant / adulte : < 35 mm
Ronflement nocturne avec syndrome d’apnée du sommeil
Mobilité de la mandibule (test de morsure de lèvre supérieure)
Mobilité du rachis cervical
Dysmorphie et/ou pathologie cervico-faciale (anomalie / asymétrie faciale, oreilles)
Maladies/malformations concernées
Syndromes avec hypoplasie de la mandibule :
o Pierre Robin (amélioration avec l’âge)
o Treacher-Collins (Franceschetti)
o Goldenhar (intubation de plus en plus difficile avec l’âge)
Craniosténose syndromique
o Apert
o Crouzon
Syndromes avec augmentation des parties molles
o Mucopolysaccharidoses (Hurler, Hunter, Morquio)
o Achondroplasie
o Macroglossies (Trisomie 21, Wiedemann-Beckwith)
Fentes labio-maxillo-palatines
o 6,5% des ID de l’enfant
o 50% inattendues
o Isolées (90-95%) ou syndromiques
Autres causes
o Ankylose temporo-mandibulaire
o Épiglottite
o Pathologie accidentelle : traumatisme / brûlure
o Epidermolyse bulleuse
o Traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial)
o Pathologie ORL
Matériel principal :
Toujours adapté à la taille de l’enfant
Masques faciaux et ballons
Canules oro- et naso-pharyngées
Lames de laryngoscope métalliques
o droite - MILLER : 0/1/2/3
o courbe - Macintosh : 2 / 3 / 4
Sondes d’intubation
Mandrin béquillé (Eschmann)
o pour exposition laryngée d’un Cormack 3
o pour accès rétro-molaire gauche avec lame droite (ex : Sd. de Pierre-Robin)
Formation
L’enseignement de certaines techniques doit comporter un apprentissage initial sur mannequin
puis sur patient (l’utilisation d’un ML ou l’intubation avec un MLI).
D’autres techniques comme l’oxygénation trans-trachéale et la fibroscopie ont des indications
cliniques plus limitées.
207
Intubation difficile
Il peut être fait appel à la collaboration d’autres spécialistes comme les pneumologues ou les
ORL.
Principes généraux
Mise en place d’une voie veineuse avant l’induction
Tous les patients doivent être pré-oxygénés (FiO2 = 1) avec un masque étanche, un débit de
gaz suffisant et un ballon de taille adaptée (pendant 1 min chez le petit enfant et 3 min chez le
grand enfant / adulte)
Le nouveau-né et le nourrisson, l’enfant ronfleur, l’enfant classe ASA 3 ou 4, le bronchopathe
chronique, l’enfant porteur d’une infection des VAS et l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer
malgré une pré-oxygénation bien conduite.
Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle facilite la
ventilation au masque et diminue la pression d’insufflation, donc diminue le risque de distendre
l’estomac et le risque de régurgitation ou vomissement.
Il est recommandé de ventiler immédiatement un patient dont la SpO2 chute en dessous de
95%, même s’il est à estomac plein.
Ne pas rendre difficile une intubation qui ne doit pas l’être !!!!
Installation correcte Profondeur d’anesthésie adaptée
Matériel adapté Expérience
Installation correcte
209
Intubation difficile
ML
long mandrin béquillé
Ventilation
ML / Fastrach
efficace inefficace
211
INTUBATION DIFFICILE
ventilation au masque efficace
Aide prévue
Apnée Ventilation Spontanée
échec
Laryngoscopie 2 essais
Optimisation exposition
long mandrin béquillé
lame droite en rétro-molaire G
212
< 30 kg échec
> 30 kg FIBROSCOPIE
Fastrach ML
Réveil Réveil
Réveil
Intubation Intubation ± Abord trachéal si
fibroscope Intubation
réveil impossible
Intubation difficile
OXYGENATION
ventilation au masque inefficace – échec intubation
Appel à l’aide
Intubation dans tous les
> 30 kg < 30 kg
cas
Fastrach ML
Réveil
O2 transtrachéal (Manujet) Echec
UTILISATION DU MANUJET :
Déconseillé chez le nourrisson Contre-indication
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Succès échec
Autres techniques
échec
d’intubation
CRICOYHYROIDOTOMI
Réveil Intubation Réveil E
TRACHEOTOMIE
213
Intubation difficile
(oxygénation transtrachéal de sauvetage)
Critères d’extubation
Réveil complet (ouverture spontanée des yeux)
Critères respiratoires : - Respiration spontanée régulière sans tirage
- Volume courant = 5 à 8 ml/kg
- Fréquence respiratoire 12-25 /mn, régulière
- Pression inspiratoire négative < -20 cmH2O
- SpO2 > 95% en air
Décurarisation complète avec un rapport T4/T1 > 90 %
Réflexe de déglutition récupéré
Critères cardio-vasculaires : - TA et FC ± 20% de valeur initiale
- Absence de vasopresseur ou d’inotrope
Critères généraux : - Température centrale > 36°C
- Analgésie contrôlée
- Absence de complications chirurgicales
215
Intubation difficile
si le test de fuite est négatif, sa fiabilité est discutée.
En cas de facteurs prédictifs d’extubation difficile, une prescription systématique de
corticoïdes semble utile
Préparer un aérosol corticoïde/adrénaline en cas de dyspnée laryngée/stridor post-extubation
Physiologie
► Shunt pulmonaire (environ 40-50% du débit cardiaque)
Technique d’anesthésie
Bloqueur bronchique (jusqu’à l’âge de 8 ans - 5 Fr)
Tube à double lumière (possible à partir de 8 ans)
o sans ou avec ergot de caréne
o 2 formes différentes : droite ou gauche
o Bronchopart® 26 Fr et Bronchocath® 28-41 Fr
Conseil anesthésique
FiO2 ≥ 0,5%
Eviter hypo- ou hypercapnie
Pas de PEP pour le poumon ventilé
Vérification de sélectivité
Fibroscopie
Auscultation avec clampage alterne
Test aux ≪bulles≫
Détails indispensables
Gonflage du ballonnet bleu et ventilation unipulmonaire de durée la plus courte possible
Controle du ballonnet avec manomètre
217
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Cote exclu : « canal » de sonde clampé en distal et « orifice à capuchon » toujours ouvert
Aspiration bronchique : du coté opéré avant reventilation douce
Matériel à préparer
Set d’intubation standard adapté + stéthoscope
Broncho-cath Gauche 2 tailles
Seringue 2ml et manomètre de ballonnet
2 pinces languettes (armées)
Sondes d’aspiration
Récipient avec H2O
Fibroscope bronchique (à partir de 35 Fr)
Curare non-dépolarisant si besoin
périopératoire et traumatologie nécessitant un abord veineux fiable pour moins d’un mois
(antibiothérapie prolongée, nutrition parentérale, PVC, amines…)
échanges transfusionnels pour les drépanocytaires ayant un réseau veineux périphérique
insuffisant :
o poids > 30 kg : 8F 20 cm 2 voies ARROW
o poids entre 10 et 30 kg : 5F 13 cm 2 voies ARROW
o poids < 10 kg : 4F 13 cm 2 voies ARROW
219
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
o Polysite 6.5F PEROUSE
Dans ce cas :
le dispositif n’est plus employé pour administrer les perfusions
les perfusions sont administrées par voie IV périphérique
le dispositif doit être verrouillé* par injection
o de fibrinolytique pur en début de traitement, laissé en place au moins 6h
o puis d’un antibiotique adapté au germe suspecté, en solution pure pendant 24 heures.
une antibiothérapie par voie périphérique est prescrite pour 48h
* : le volume du verrou est déterminé par le volume du matériel en place. Ce volume est inscrit sur
le compte-rendu de pose de cathéter ou est mesuré en aspirant sur le dispositif jusqu’à avoir un
reflux de sang avec une seringue de 1 ml.
En moyenne : Broviac 3 F = 0.08 ml, Broviac 4 F = 0.1 ml, chambre implantable Braun BabyPort =
0.15 ml + 0.05 ml pour 10 cm de cathéter, chambre implantable Vygon série ST = 0.25 ml + 0.08 ml
pour 10 cm de cathéter.
A H24
ouverture du dispositif, aspiration du verrou, rinçage au sérum physiologique, hémoculture sur le
dispositif, nouveau bilan septique,
rinçage abondant, nouveau verrou antibiotique, identique ou adapté au germe éventuellement
mis en évidence ou cliniquement suspecté.
Si la fièvre persiste, nouvelle hémoculture périphérique.
A H 48
La conduite thérapeutique dépend du résultat des hémocultures. L’antibiothérapie générale IV
est poursuivie. L’agent infectieux peut être un germe ou une levure.
A H 96
Cas A : aucune manifestation pathologique Utilisation normale du dispositif
Cas B : Hémocultures de H48 et H72 négativées Arrêt des verrous et utilisation normale du
dispositif
Cas C : Traitement de la cause par antibiothérapie.
Cas D :
1) Hémocultures de H48 et H72 négativées : relais par antibiotique oral selon antibio-gramme,
pendant 10j.
2) Hémocultures de H48 +/- H72 positives : traitement IV pour 10 j et relais oral 10 j selon
antibiogramme. Echocardiaque et vasculaire à la recherche d’un thrombus septique, discussion
de l’ablation du dispositif.
221
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
reste pas moins une prothèse et doit être, au plan médical et psychologique, considéré comme
tel.
Les hématomes après pose, sources d'infection et d'abcès de la loge, ne sont pas exceptionnels,
c'est pourquoi nous recommandons d'allonger la durée de l'antibioprophylaxie par Céfamandole sur
24 heures.
(4 injections: la première au bloc de 25 mg/kg puis les 3 autres à 6 h d'intervalle, à 12,5 mg/kg).
223
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
Branchement du cathéter
Toute manipulation doit être effectuée « à 4 mains » : opérateur et aide.
Installer le patient avec une bavette, sur le dos, thorax nu, maintenu éventuellement par un
aide, parent ou soignant.
Détersion cutanée et du cathéter avec Bétadine rouge ou Hibiscrub.
Première désinfection cutanée et du cathéter à la Bétadine jaune ou à l’Hibitane.
Lavage des mains et avant-bras sans bijou, de l’opérateur et de l’aide.
« Habillage chirurgical » de l’opérateur, bavette et charlotte pour l’aide.
L’aide ouvre et présente stérilement le matériel et le produit à injecter à l’opérateur.
Deuxième désinfection cutanée et du cathéter, attente du séchage, mise en place du champ
troué en passant le cathéter par le trou.
Ouverture du dispositif en pinçant la lumière du cathéter avec les doigts.
Branchement d’une seringue de sérum physiologique.
Vérification du reflux et rinçage avec 10 ml de sérum physiologique.
Pour une injection unique : injection du produit préparé puis rinçage abondant
Pour une perfusion continue : brancher stérilement le dispositif de perfusion puis fixer le
cathéter avec un pansement perméable, en faisant une boucle.
Lors d’utilisation « continue », changer la ligne de perfusion au moins toutes les 72 h.
Débranchements du cathéter
Il est réalisé avec gants stériles et champ troué, sans « habillage »
La ligne de perfusion est remplacée par un bouchon antireflux sans volume de retrait purgé.
Tout débranchement doit être précéder d’un rinçage abondant au sérum physiologique (20-40
ml).
Le retrait de la seringue (purge en pression) doit se faire en fin du rinçage, le champ devant
être « arrosé » de sérum physiologique.
Protection de l’extrémité du cathéter par compresse stérile aseptisée (= poupée).
Immobilisation sûre de la poupée (tous les moyens sont bons).
Il est INUTILE de vérifier le bon fonctionnement du dispositif en dehors des périodes
d’utilisation, si le rinçage est correctement réalisé en fin de traitement, si le
débranchement est réalisé en pression.
La longévité du dispositif et l’absence de complication, notamment septique ou obstructive,
dépendent des précautions d’emploi et de la stricte asepsie de toute manipulation.
225
Hypnose médicale
L’état hypnotique
un état de veille calme et concentré !
un état de conscience modifié / Dissociation
un état naturel (contexte de fascination)
permet une « ouverture » de l’esprit vers le corps
accès aux propres ressources
Suggestions
Suggestibilité mesurable par des échelles
directes ou indirectes
sont acceptées par le sujet !!! (pas de contrôle manipulateur)
analgésie (dissociation, substitution sensorielle réinterprétation)
post-hypnotique (p.e. une amnésie n’est pas spontanée)
Modulation de la douleur
Augmentation du seuil de sensibilité à la douleur
Réduction de l’angoisse
Amélioration du vécu subjectif de la douleur
Modification du flux sanguin corticale (IRMf)
Réduction de certains réflexes nociceptifs spinaux
Activité électrique cérébrale : EEG - onde alpha (concentration), ondes thêta et delta
(méditation)
Pas de rapport avec les endorphines
Indications
Indications médicales
Troubles psychologiques, du comportement, de l’alimentation, deuil pathologique, soins palliatifs
…
Affections pulmonaires (asthme, mucoviscidose,…)
Problèmes dermatologiques variés
Enurésie
Allergies
Dysphagie, troubles gastro-intestinaux
Traitement de la douleur
Douleurs chroniques et récurrentes
Maux de tête et migraine
Douleurs cancéreuses
Arthrite juvénile, …
Salle de réveil
Anxiété est un facteur majeur
Stress de séparation et de désorientation
Diminution de l’intensité de la douleur
Détente et récupération calme
Rétention urinaire
227
Hypnose médicale
Réalisation au bloc pédiatrique
Horaire de jeune habituel
Prémédication
Tout le personnel agit de manière consensuelle
Atmosphère calme et adaptée
Combinaison avec toute sorte de technique d’anesthésie possible
Techniques anesthésiques
Hypnose seule
Avec protoxyde d’azote au masque facial
Avec une analgo-sédation intraveineuse !!
Plusieurs techniques mixtes
Induction d’une anesthésie générale
Le «Signaling»
contact permanent du thérapeute avec son patient, de façon tactile, verbale ou visuelle
Patient et thérapeute se mettent d’accord sur un signal de communication non-verbal pour que
le patient puisse indiquer (“signaling”) un moment d’inconfort (signe avec un doigt, les orteils
d’un pied ou serrer la main du thérapeute)
Permet au patient de communiquer à l'anesthésiste son inconfort ou sa douleur sans devoir
parler et sans devoir sortir de son état agréable
Possibilité de compléter une anesthésie locale par le chirurgien ou de rajouter un agent analgo-
sédatif par l'anesthésiste
Les enfants aiment bien être pris à la main, pour une balade ou un voyage accompagné, par le
thérapeute et pour partir en toute sécurité “ailleurs”.
229
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
• Groupe d’affections rares, génétiquement transmises, caractérisées par une fragilité excessive
de la peau et des muqueuses qui se décollent des plans sous-jacents au moindre
traumatisme, force de friction ou cisaillement créant des bulles emplies de sérosités.
• Les bulles sont très fragile, tendent à s’expandre, s’infectent facilement et sont très
douloureuses.
Clinique
• Cicatrisation anormale
• Cicatrices rétractiles limitant l’amplitude de nombreuses articulations
• Microstomie (risque d’intubation difficile)
• Lésions muqueuses sévères : stridor et troubles respiratoire (bulles trachéales et
bronchiques), difficultés d’alimentation, sténose œsophagienne, anomalies dentaires ...
• Lésions cornéennes, cécité
• Lésions de grattage (prurit)
• Surinfections graves
• Rétractions
• Anémie chronique
• Douleur chronique
• Dénutrition et retard staturo-pondéral
Particularités
Consultation pré-anesthésique
Informations à donner
prévenir les parents du risque de bulles malgré les précautions prises
dans la chirurgie des membres: ALR avec sédation et risque de bulles au point de ponction
Prélèvements et prescriptions
Dans la mesure du possible, se contenter des bilans déjà réalisés
Eviter tout prélèvement inutile.
La pose d’EMLA est recommandée (les sites de pose sont à préciser par le médecin
anesthésiste) sans Opsite, utiliser du film alimentaire
Examen clinique
Prise de tension à travers le vêtement, sans multiplier les prises
Evaluer la microstomie, les brides linguales, les fragilités dentaires
Généralités
Toute l’équipe doit être informée et attentive pour prendre en charge ces enfants sensibles aux
regards et aux remarques.
Tous les gestes, installation, déshabillage, mobilisation, contention doivent être effectués avec
douceur
Tous les adhésifs sont proscrits
Ne jamais frotter la peau à sec !
Si possible: ALR avec sédation (kétamine ou propofol) en ventilation spontanée
Installation et monitorage
désinfection cutanée par application douce d’une compresse détrempée sans frotter
pose d’abord veineux facilitée par un aide qui bloque le retour veineux avec son doigt : tout
garrot est proscrit
éviter tout adhésif, utiliser des bandes auto-adhésives, Mépitel®
la saturation peut être posée sans être collée (pas de pince)
les électrodes seront découpées au ras du gel de contact et maintenues par une bande auto-
adhésive ou collées par du gel
231
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
l’application du masque se fait avec précaution et à fuites éventuellement
protection oculaire avec pommade ophtalmique Vitamine A
PNI : protéger le site, espacer la fréquence des prises et si le geste est long : changer de site
éviter sondes naso-gastriques et aspirations pharyngées non strictement indispensable, pas de
packing pharyngé
pas de plaque de bistouri, coagulation bipolaire à préférer
pas d’infiltration cutanée
pas de manœuvre de Sellick pour des séquences rapides
L’intubation
peut être difficile (ouverture buccale limitée, lésion de la langue très hémorragique)
fixation particulière: un aide passe une bande auto-adhésive autour de la tête et celle-ci
permettra de fixer normalement la sonde sur la bande avec un sparadrap (Les autres prothèses
nécessaires seront fixées sur la même bande)
en cas de saignement endo-buccal ou pharyngé, une irrigation ou un tamponnement doux avec
du sérum φ adrénaliné est recommandé
Phase postopératoire
les mêmes précautions seront poursuivies en SSPI
prise en charge de la douleur aiguë sans délai : l’utilsiatio nde morphine ne pose pas de
problème particulier
la présence des parents au réveil est un facteur capital chez ces enfants douloureux
chroniques
penser à l’injection de Venofer si nécessaire
vigilance durant les premières 24h : risque de complications respiratoires après intubation
(risque de réintubation en urgence)
La chirurgie de l’enfant et de l’adolescent diabétique devrait donc être pratiquée dans des
centres qui ont les moyens de les prendre en charge, en collaboration étroite entre l’équipe de
chirurgie, d’anesthésie et de diabétologie.
233
Enfant diabétique
• Maintenir les glycémies entre 1 et 2 g/l.
• Poursuivre la perfusion jusqu’à ce que l’enfant tolère une alimentation.
• Reprendre l’insuline sous-cutanée habituelle, ou de l’insuline d’action rapide, avant le
premier repas.
• Arrêter la perfusion d’insuline 30 minutes après l’injection sous-cutanée d’insuline.
• Pour les petites interventions, l’enfant peut rentrer au domicile après le repas du soir
s’il a complètement récupéré.
La perfusion intra-veineuse peut être débutée dès le matin, si l’enfant doit rester à jeun.
II. Insuline
2. Perfusion au pousse-seringue :
Bien purger la tubulure avec la solution d’insuline préparée (adsorption de l’insuline sur les
parois de la tubulure), mettre en Y avec le B45.
La solution d’insuline doit être changée toutes les 8 heures (perte de stabilité de la solution)
Débit initial : 0,05 Unité/kg heure ou 50% de la dose habituelle des 24 heures
Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
Maintenir la glycémie entre 1 et 2 g/l ( 5.5 et 11 mmol/l)
Glycémie inférieure à 0,6 g/l (3.3 mmol) Ne pas interrompre la perfusion d'insuline
Faire 0,3g/kg de glucose intraveineux sous forme de G30% (ex :
poids=20kg, faire 6g de sucre soit 2 ampoules de G30% de 10ml)
Diminuer le débit de 20%
Surveiller la glycémie toutes les 15 minutes
Glycémie entre 0,6 et 1g/l (3.3 et 5.5) Diminuer le débit de 20%
Contrôler la glycémie toutes les 15 minutes
Glycémie entre 1 et 1,5 g/l (5.5 à 8.25) Diminuer le débit de 20%
Glycémie entre 1.5 et 2.5 g/l (8.25 a 13.5 mmol) Maintenir le débit
Glycémie supérieure à 2,5g/l (13.75) Augmenter le débit de 20%
Exemples :
Dextro de 0,8g/l avec débit d’insuline de 2ml/h, passer à 1,6ml/h (-20%)
Dextro de 3,5g/l avec débit d’insuline de 3ml/h, passer à 3,6ml/h (+20%)
235
Enfant diabétique
8.10. Traitement de l'Acidocétose Diabétique
Ce protocole ne s'applique qu'aux patients en acidose : pH < 7,30
Perfusions intraveineuses
En cas de collapsus
NaCl 9 ‰ ou colloïde (20 ml/kg en 15-30 minutes)
Puis
Glucose 10 % 3 l/m²/24 h
NaCl 3 g/l
KCl 3 g/l
GlucCa 1 g/l
Si kaliémie corrigée < 2,5 mEq/l ou si ECG montrant un aplatissement des ondes T
Ajouter 0,75 g de KCl/500 ml de NaCl 9 ‰ ou de B45 (en plus du supplément prescrit ci-dessus,
soit en tout 4,5 g KCl/l ou 60 mmol/l)
Ne jamais faire de potassium en IV direct.
Kaliémie corrigée = [kaliémie mesurée - 6 (7,40 - pH mesuré)]
Insuline
A débuter en même temps que la perfusion de NaCl.
Perfusion au pousse-seringue
Débit initial : 0,1 Unité/kg heure (0,05 Unité/kg heure avant 5 ans)
Adapter le débit d'insuline aux mesures de la glycémie capillaire
o mesurée après le début de la perfusion de G10 % :
o puis toutes les heures pendant 6 heures, puis toutes les 2 heures
Surveillance
A l'admission : peser, faire les prélèvements, mettre en route les perfusions
Prélèvements : NFS, glycémie, gaz du sang, ionogramme, urée, protides, Ca, P
Ne recontrôler que les examens anormaux
Ne pas alimenter. Donner très peu à boire.
Débuter l'insuline sous-cutanée à 7 ou 19 heures, selon l'évolution de la glycémie.
30 minutes après l'injection, arrêter la perfusion et alimenter.
237
Enfant diabétique
Examen ECG
troubles de la repolarisation, ondes T pointues et symétriques
Diminution de l’onde P
Augmentation de l’espace PR
Elargissement des complexes QRS
Traitement
Arrêter tout apport per os de potassium ou IV (B27 p.ex.)
Traitement oral ou en lavement par Kayexalate ou calcium sorbisterit
(1 à 2 g/Kg)
Si la fonction rénale le permet : Lasilix : 1 à 2 mg/kg
Traitement urgent
Glucocorticoïde
HEMISUCCINATE D’HYDROCORTISONE injectable (amp 100mg)
o 50 à 60 mg/m²/j en 3 injections IM toutes les 8 heures
ou
o 2 à 4 mg/kg/6 h IVD
Minéralocorticoïde
DOC = SYNCORTIL (amp 10mg)
o 1 injection IM / 24 heures
o Nouveau-né : 2 mg ; Enfant : 3-5 mg ; Adulte : 10 mg
Réhydratation parentérale
G5% ou G10% si hypoglycémies persistantes
Nouveau-né : 150 à 180 ml/kg/j
Enfant : 2,5 à 3 l/m²
Remplissage vasculaire
Plasmion ou sérum physiologique si collapsus (10 à 20 ml/kg)
Surveillance
Scope, TA, FC, dextros, diurèse, poids, conscience
Ionogramme sanguin et calcémie toutes les 6 heures au début, natriurèse
ECG
Attention : augmentation de la natrémie de 1 mEq/kg/h maximum
241
IMC, IMOC et Polyhandicap
Evaluation préopératoire
Les enfants atteint d’une seule infirmité motrice (IMC) sont en général ASA1 et
requièrent une prise en charge standard.
Les IMOC et les enfants polyhandicapés sont suivis en centre de rééducation. Il est
important de disposer du suivi.
Etat nutrionnel
Avant toute chirurgie majeure il faut faire un bilan nutritionnel et prévoir
éventuellement une supplémentation suffisamment à l’avance, voire même retarder le
geste opératoire en cas de grave dénutrition.
Il y a une corrélation certaine entre nutrition et complications postopératoires, en
particulier infectieuses et respiratoires.
Etat respiratoire
Troubles de la déglutition et RGO sont à l’origine de troubles respiratoires récurrents
(encombrement, infection) qui associés à la déformation thoracique sont générateurs de
troubles de l’hématose.
Ne pas hésiter à prescrire de la kinésithérapie respiratoire en vue du drainage
bronchique.
Un scanner thoracique renseignera sur les déviations et /ou compressions
bronchiques ainsi que sur le parenchyme pulmonaire fonctionnel et peut remplacer les
EFR parfois irréalisables.
Etat cardiaque
Il n’y a pas d’atteinte cardiaque particulière sauf celle du retentissement des
problèmes respiratoires (HTAP).
ORL et stomalogie
La sphère ORL et buccodentaire est difficile à examiner.
Les carries dentaires sont fréquentes et nécessitent un traitement premier.
De grosses amygdales, associées à une hypotonie chez les patients les plus atteint
peuvent être à l’origine d’apnées obstructives.
Bilan préopératoire
Il est conditionné par l’état clinique de l’enfant et la chirurgie.
Des prélèvements bactériologiques orificiels (nasal et anal) et urinaires renseignent
sur le degré et le type de contamination bactérienne de ces enfants «hospitalisés
chroniques». Ils guideront l’antibioprophylaxie périopératoire qui doit y être adaptée.
Tous les traitements préopératoires sont colligés.
Le traitement habituel (en particulier les antiépileptiques et les décontracturants)
sont donnés jusqu’au matin de l’intervention, avec ajout d’un anxiolytique selon l’état
d’anxiété du patient.
Il n’y a pas de bilan biologique ni radiologique spécifique à réaliser.
Phase opératoire
Prémédication
Elle est avant tout anxiolytique pour des enfants multi-opérés craintifs et anti
acide dans les reflux gastro-œsophagiens avérés.
Une prévention primaire de l’allergie au latex s’impose chez ces enfants multi-
opérés.
Anesthésie
Les abords veineux seront choisis en dehors des zones de flexion.
Les techniques d’induction n’ont rien de spécifique. Elles sont adaptées à la
pathologie:
o RGO : séquence rapide à privilégier
o Epileptiques : préférer les barbituriques. Précaution avec le Sévorane®.
Le contrôle des voies aériennes doit être sûr (intubation) chez les patient présentant
des troubles oro-pharyngés ou des reflux même pour les gestes simples.
L’installation sur la table d’opération doit tenir compte des déformations des
membres et des rétractions tendineuses.
Il faut prévenir l’apparition d’une hypothermie particulièrement rapide.
L’entretien de l’anesthésie : la curarisation est possible ; son monitorage est
essentiel.
Il faut associer le plus souvent possible les techniques d’ALR avec cathéter : c’est le
meilleur moyen pour rompre le cercle vicieux « douleur, spasticité, douleur ».
L’antibioprophylaxie est guidée par les prélèvements préopératoires.
o Pour les gestes majeurs elle associe volontiers Vancomycine., Fosfocine. et
Gentalline pendant 48 h.
Les traitements antiépileptiques sont donnés en IV pendant l’intervention et tant
qu’une gastroparésie persistera (Dépakine 15 à 25 mg/kg en dose de charge relayé par
1mg/kg/h).
243
IMC, IMOC et Polyhandicap
Phase postopératoire
En SSPI, l’extubation doit être réalisée après réchauffement et optimisation de
l’analgésie.
Une analgésie multimodale doit être mise en place même avec ALR.
La titration morphinique doit tenir compte de l’absence de verbalisation et des
traitements associés (Diazepam, Baclofène etc.).
La PCA classique est difficilement réalisable. Mieux vaut une analgésie contrôlée
par l’infirmière (NCA) associant un débit continu à faible posologie (10 µg/kg/h) à
des bolus soignants (20 µg/kg/h) espacés, basés sur une d’hétéro-évaluation
adaptée (FLACC ou mieux « San Salvadour » dont la pré-évaluation doit se faire
par l’équipe soignante qui connait le mieux l’enfant.
Une prévention des hémorragies gastro-duodénales par ulcère de stress doit être
systématique (ex : Inipomp® 1 mg/kg IV puis Ulcar®)
Le traitement anticoagulant est applicable après la puberté.
Associer des anticontracturantd en postopératoire : Diazepan® 0,5 mg/kg/j en 6
prises, et reprise orale du Baclofène (Liorésal®) le plus rapidement possible.
A distance veiller à arrêter progressivement les benzodiazépines.
CPK élevées p
Dystrophies musculaires progressives +++ o CI
prédominant aux ceintures Absence ou Oui +++ Oui +++ s
CI :
Succinyl-
Dystrophinopathies insuffisance de s choline : HyperK
- Duchenne de Boulogne lié au sexe dystrophine i hyperK Par
- Becker b habdomyolyse
Sarcoglycanopathies l Curares non
ne prédominant pas aux ceintures autosomique exceptionnel très faible e depolarisant :
- facio-scapulo-huméral ↑ durée
- scapulo-huméro-péronéal ... Oui TDR/TDC) Non d’action
8. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE
A bâtonnets
Myotubulaire ...
245
Maladies neuromusculaires
Atteinte cardiaque - Tableau 1.2
Signes fonctionnels
Essoufflement
Douleur thoracique
Palpitation et syncope
Signes physiques
Tachycardie
Râles crépitants
Hépatomégalie
Souffle, Galop, Arythmie
Radio thorax
Cardiomégalie
Stase lymphatique
247
Maladies neuromusculaires
Potentiel tardif = reflet de dysfonctionnement vent.
Echographie Doppler
1) Type de Cardiomyopathie (f. de Surf. Corp.)
Importance de la dilatation et de l’hypertrophie
Existence de dyskinésie
o En l’absence de dyskinésie
En mode M : apprécie la contractilité
Fraction de raccourcissement rapportée à l’hypertrophie myocardique
Fraction d’éjection calculée
o En présence de dyskinésie
Echo bidimensionnelle
Apprécie les altérations (ischémiques) du VG
Scintigraphie
Myocardique au Thallium
Fraction d’éjection du VD et VG
sensibilisée par un test à la dobutamine et au MIBG
Intérêt majeur en cas de dystrophie musculaire > 14 ans
Capital avant toute intervention surtout majeure
Diagnostic
Il repose sur la recherche de corps de Heinz et le dosage de l’activité enzymatique.
Une activité enzymatique non abaissée lors de l’accès hémolytique n’exclut pas le diagnostic,
étant donné la richesse en G6PD des réticulocytes.
Les dosages doivent donc être faits à distance de l’accès.
Traitement
Il repose sur la prévention, le malade devra éviter les agents oxydants et en posséder la liste.
Le traitement des crises hémolytiques consiste à assurer une bonne diurèse et à transfuser si
nécessaire.
La splénectomie est inefficace.
L’enquête familiale doit permettre la prévention des accidents par abstention des médicaments
oxydants chez les autres personnes atteintes.
249
Déficit G6PD1
Circonstances pouvant induire des accidents hémolytiques chez les sujets déficients en
G6PD
Classification
Elle tient compte de l’enzyme déficitaire, de la localisation de production de porphyrine
anormale (hépatique ou érythropoïétique) et surtout du risque de développement de crise aiguë
ou non.
Seules les porphyries hépatiques aiguës posent un problème particulier avec
l’anesthésie.
Les porphyries hépatiques
* Les porphyries hépatiques aiguës
- Porphyrie aiguë intermittente
- Coproporphyrie héréditaire
- Porphyrie variégata
* La porphyrie cutanée
- Porphyrie cutanée de type familiale
- Porphyrie cutanée sporadique
Les porphyries érythropoïétiques
* Porphyrie érythropoïétique congénitale (maladie de Günther)
* Protoporphyrie érythropoïétique
Consultation d’anesthésie
Détection des cas de porphyrie latente (ATCD familiaux et personnels).
En cas de suspicion : recherche de signes de neuropathie périphérique et de dysautonomie
neurovégétative.
Préopératoire
Limitation du jeûne et perfusion préopératoire de glucosé polyionique qui sera poursuivi
jusqu’à la reprise d’une alimentation normale.
Prémédication
Midazolam
Pas de crème EMLA®
Peropératoire
Emploi d’agents anesthésiques autorisés (cf. tableaux 1 et 2).
o induction IV : propofol + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium).
o Entretien : isoflurane + morphinique (sauf rémifentanil) +/- curare (sauf mivacurium).
o Pas d’ALR sauf utilisation de procaïne ; péridurale ou rachianesthésie à la bupivacaïne
251
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Médicaments Médicaments
autorisés − interdits
Alfentanil Rémifentanil (1)
Morphinique Fentanyl
Sufentanil
Morphine
Propofol (2) Pentothal
Hypnotique Etomidate
Kétamine
Atracurium Mivacurium (1)
Curare Vécuronium
Pancuronium
Rocuronium
Succinylcholine
Isoflurane Sévoflurane (1)
Halogéné Desflurane (1)
Flunitrazepam Diazépam
Benzodiazépine Midazolam
Autre Ephédrine Hydroxyzine
Atropine Paracétamol
Adrénaline
Dobutamine
(1) à éviter de principe en l’absence de données spécifiques.
(2) peut être utilisé ponctuellement en cas de porphyrie latente mais il faut l’éviter pour l’entretien
de l’anesthésie et est contre-indiqué si on suspecte une crise porphyrique aiguë.
Médicaments Médicaments
autorisés interdits
Bupivacaïne Bupivacaïne
(péridurale exclusivement) (Sauf péridurale)
Procaïne
Lidocaïne dont EMLA®
Prilocaïne
Ropivacaïne
Tétracaïne
Mépivacaïne
Antibiotiques
Autorisés
Augmentin®, Clamoxyl®, Bristopen®, Vancomycine®, Gentalline®, Nétromycine®, Amiklin®,
Rocéphine®, Targocid®.
Interdits : Tibéral®
253
8. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES
Prophylaxies possibles
Ondansétron (Zophren®) : 0,1-0,15 mg/kg IV à l’induction
Dexaméthasone : 0,15 mg/kg IV à l’induction
Dropéridol (Droleptan®): 0,02 à 0,05 mg/kg IV 30 min avant la fin de la chirurgie (sans depasser
1,25mg)
Traitement curatif
En cas d’échec ou d’absence de prophylaxie
Utiliser anti-émétique diffférent de celui administré en prophylaxie
o Ondansétron ré-utilisable 6 h après la première injection
o Dexaméthasone ne se réadministre pas
o Dropéridol : en cas d’échec des autres agents, patient hospitalisé
255
9. URGENCES
Règle générale
Logistique
Pour toutes les demandes de sang, l’AS est joignable au bip 659
Pour les premières interventions de neurochirurgie (craniosténose), l’AS livre les CGR vers 9 h
30.
Si vous les souhaitez plus tôt et pour les enfants suivants, biper l’AS.
Cas particulier
Pour certaines interventions potentiellement très hémorragiques (ex. : chirurgie thoracique sur
patient < 1 an, tumeur de plexus choroïde), mais sans obligation de transfusion, les PSL seront
prescrits avec demande d’enregistreur de température.
Ces PSL seront distribués avec un enregistreur de température (thermo-bouton) et dans un
containeur spécifique.
Retour des PSL dès fin de l’intervention si non utilisés ou dès que la phase de risque
hémorragique passé.
La reprise des PSL par le CTS est possible si la courbe de température est conforme.
Traitement
Arrêt de l’injection du produit suspecté
Appel à l’aide
Information de l’équipe chirurgicale (abstention, accélération ou arrêt du geste)
Oxygène pur
Contrôle rapide des voies aériennes
Pose d'une 2ème voie veineuse
ADRENALINE IV par titration, toutes les 1 à 2 min, en fonction du grade
o Grade I : pas d’adrénaline
o Grade II : bolus de 0,2 µg/kg
o Grade III : bolus de 2 µg/kg
(La tachycardie ne contre-indique pas l’utilisation d’adrénaline)
o Grade IV : arrêt circulatoire
massage cardiaque externe
ADRENALINE BOLUS de 10 µg/kg toutes les 1 à 2 min puis 50 µg/kg à partir de la 3e
injection, à renouveler
Mesures habituelles de réanimation d’un arrêt cardiaque
Les doses d’adrénaline doivent être augmentées rapidement, relayées par l’adrénaline en
perfusion continue : 0,05 à 0,1 µg/kg /min
Remplissage vasculaire concomitant : cristalloïdes isotoniques (20 ml/kg) puis
amidons (20 ml/kg)
Collapsus cardiovasculaire réfractaire à l’adrénaline : Noradrénaline (0,1 µg/kg/min)
Hémisuccinate d’hydrocortisone en deuxième intention: 2 mg/kg/6 h
Surveillance intensive pendant au moins 24 heures
Cas particuliers
Bronchospasme
Salbutamol (Ventoline)
Si résistance au traitement ou si forme d’emblée sévère
o Salbutamol (Salbumol) bolus 1,5 à 3 µg/kg iv puis en perfusion continue (0,1 à 0,3
µg/kg/min)
o Formes les plus graves : perfusion continue d’adrénaline (0,01 à 0,1 µg/kg/min)
o Les corticoïdes ne représentent pas le traitement de première intention
257
9. URGENCES
Patient traité par β-bloquant
Augmenter la posologie d’adrénaline
Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon (Glucagon) bolus 100 µg/kg iv sans dépasser 2 mg
puis 70 µg/kg/heure
Quand ? 1er : le plus vite possible, dès que le risque vital est
maitrisé
refaire un dosage de tryptase à la 24ème heure
(pour suivre la cinétique de l’histamine et de la tryptase)
Destination ? en semaine de 08 h à 17 h :
laboratoire d’immunologie (Pr Chatenoud),
bâtiment Sèvres, porte 3, 8ème étage,
poste 952428 (Dr ALYANAKIAN) et poste 95219 (accueil)
Concernant le Latex : la déclaration n’est à faire que si l’objet au contact duquel a eu lieu
l’accident contenait du Latex non signalé par le fabriquant (matériovigilance).
Si la tryptase est peu élevée, il faut faire un dosage à distance pour connaître la valeur de base
du patient et pouvoir en tirer des conclusions.
La valeur de certaines IgE, notamment celles spécifiques des protéines du latex, peut être
basse au moment de l'accident, car elles ont été utilisées. Raisons pour lesquelles on fait le
bilan à 6 semaines et qu’il est très important que l'anesthésiste discute avec l'allergologue.
259
9. URGENCES
Diagnostic
Anamnèse familiale
Test de contracture in-vitro (biopsie musculaire: test avec Halothane et caféine)
Recherche des mutations génétiques du récepteur à la ryanodine (RyR)
Peut être associé avec certaines maladies (ex : Dystrophie musculaire de Duchenne, Central
Core Desease,…)
Symptômes
Tachycardie
Hypercapnie (etCO2 ↑ ↑)
Arythmies (TSV,TV)
Tachypnée
Instabilité hémodynamique
Acidose mixte
Cyanose et marbrures
Rigidité musculaire généralisée ou spasme des masséters isolés
Myoglobinurie
Hyperthermie ou température anormalement élevée
Quand une tachycardie inexpliquée est associée à une augmentation de l’etCO2 et/ou une
augmentation de température corporelle et survient chez un patient qui reçoit des agents
possiblement déclenchant de l’HM, il faut rapidement faire le diagnostic différentiel entre MH
débutante et
- anesthésie trop légère
- réponse métabolique à la levée d’un garrot (réaction de courte durée)
- réchauffement excessif de l’enfant
- sepsis per-opératoire
- hypoventilation alvéolaire due à un dysfonctionnement du respirateur (réinhalation,
chaux sodée saturée)
- réaction hypermétabolique (ostéogenèse imparfaite, myotonie méconnue).
Au moindre doute, le traitement de la crise d’MH sera instauré
261
9. URGENCES
Arrêt cardiaque brutal chez l’enfant
Un enfant de moins de 10 ans victime d’un arrêt cardiaque brutal après Succinylcholine, et en
absence d’hypoxie ou de surdosage anesthésique, doit être d’abord traité pour
l’hyperkaliémie aigue.
Dans cette situation du calcium doit être administré au même titre que la mise en œuvre des
autres moyens visant à réduire l’hyperkaliémie.
Cet accident est présumé en rapport avec une dystrophie musculaire infraclinique
9.4. Brûlures
Pathologie :
• pic de fréquence entre 1 et 4 ans
• 12-15 000 hospitalisations pour brûlure par an, 40 % concernent des enfants
• brûlures thermiques en majorité, par projection de liquides chauds, par contact ou par
flammes (risque de brûlure des voies aériennes)
• brûlures par immersion : caractère accidentel ?
• électrisation haut voltage : lésions très sévères
Clinique :
Quantification de la surface brûlée
La surface cutanée brûlée est estimée à partir de la main du patient qui représente 1 % de la
surface cutanée (brûlures localisées) et à partir des tables de Lund et Browder, qui prennent en
compte la croissance différentielle de l’extrémité céphalique et des autres parties du corps
(brûlures étendues).
Une brûlure étendue sur plus de 10 % de la surface cutanée est une brûlure grave chez l’enfant
(5 % chez le nourrisson de moins de 1 an)
Profondeur de la brûlure
La profondeur d’une brûlure est appréciée sur des critères macroscopiques :
• présence de phlyctène
• exsudation
• couleur et réponse à la vitropression
• résistance des annexes
Le 1er degré correspond à un érythème simple et ne doit pas être pris en compte dans l’estimation
de la surface brûlée.
Le 2e degré est divisé en 2e degré superficiel caractérisé par la présence de phlyctènes et une
coloration rose pâle homogène et 2e degré profond caractérisé par une coloration plus rouge et la
présence de pétéchies avec vitropression positive. Au plan histologique la différence entre ces
deux grades porte sur la sévérité de l’atteinte de la membrane basale et du derme papillaire.
Le 3e degré est caractérisé par sa texture indurée voire cartonnée, l’absence d’exsudation et de
réponse à la vitropression. La coloration est variable du blanc au brun foncé. Il existe une
destruction complète du derme et des annexes.
Les lésions profondes (2e degré profond et 3e degré) ne peuvent cicatriser qu’au prix d’un apport
extérieur de tissus (autogreffe, culture de kératinocytes). Ces lésions sont à haut risque
fonctionnel, particulièrement chez l’enfant.
Localisations à risque
• brûlure de la face et du cou : risque d’inhalation de fumée, de compression des voies
aériennes par l’œdème, de lésions oculaires (rares) ou palpébrales (fréquentes)
• mains, pieds, plis de flexion : risque fonctionnel
• périnée : obstruction urétrale, risque infectieux
Complications initiales :
Inhalation de fumée
• rechercher une intoxication par le CO ou le cyanure devant tout incendie en espace clos
• signes cliniques de brûlure des voies aériennes : toux rauque, présence de suies dans les
narines et le pharynx, extinction ou modification de la voix
263
9. URGENCES
• la bronchoscopie rigide sous anesthésie générale est l’examen de référence pour le
diagnostic et le traitement des brûlures des voies aériennes chez le jeune enfant. Elle
permet une bonne visualisation des voies respiratoires, et surtout un lavage et une
évacuation des suies plus aisée qu’avec un fibroscope souple. Elle permet en outre de
ventiler le patient au travers du canal latéral.
• oxygénothérapie prolongée
• hydroxocobalamine 50 mg/kg, renouvelable si instabilité hémodynamique persistante
Syndrome compartimental
• à redouter devant une brûlure profonde et circonférentielle des membres ou du tronc
• apparaît en quelques heures, chez un patient réanimé
• incisions de décharge
Hypovolémie, Insuffisance rénale oligo anurique
• la brûlure induit des pertes plasmatiques massives au sein des tissus brûlés et des tissus
sains (hyperperméabilité capillaire)
• compensation par cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum physiologique
• calcul (formule de Carvajal) 2000 ml.m-2 de surface cutanée + 5000 ml.m-2 de surface
brûlée entre H0 et H24
• la moitié des apports calculés doit être perfusée entre H0 et H8
• objectifs : TA normale pour l’âge, diurèse ≥ 1 ml.kg-1.h-1, diminution des lactates et
normalisation du pH, SvcO2 > 70 %.
Traitement :
Le traitement médical initial associe
• restauration de la volémie et compensation des pertes plasmatiques,
• support nutritionnel,
• analgésie,
• lutte anti infectieuse,
• kinésithérapie respiratoire et articulaire (posture et mobilisations passives).
Le traitement chirurgical est le plus souvent conservateur à la phase initiale : pansements itératifs
en attendant la régénération épithéliale. Les excisions et les greffes sont généralement réalisées
à partir du 10e jour.
Les pertes caloriques sont considérables au bloc opératoire (larges surfaces exposées, détersion
humide, vasoplégie induite par l’AG).
Le monitoring de la température est impératif
La protection contre l’hypothermie doit associer : élévation de la température de la salle (neutralité
thermique 20-25 °C), matelas chauffant, lampe radia nte et réchauffeur de perfusion
L’option la plus sécurisante est une AG avec induction en séquence rapide. La succinylcholine peut
être utilisée sans risque d’hyperkaliémie jusqu’à H 24 de la brûlure.
Les tissus brûlés ne saignent pas chez un patient hypotherme et hypovolémique. Attention à la
profondeur des incisions de décharge (≠aponévrotomies)
Les enfants qui n’ont pas de lésions pulmonaires peuvent être extubés sur table ou après une
ventilation de courte durée jusqu’au réchauffement en salle de réveil
Au-delà de 48 heures les brûlures graves s’accompagnent d’un syndrome inflammatoire généralisé
avec des modifications importantes des volumes de distribution, du métabolisme et des interactions
ligand récepteur.
Il existe une hyperalgésie d’origine centrale. Cette hyperalgésie est aggravée par l’utilisation de
fortes doses de morphiniques, d’où l’idée d’introduire précocement :
• la kétamine à doses antihyperalgésiques (1 à 4 µg/kg/min),
• le protoxyde d’azote,
• et/ou les nouveaux anticonvulsivants comme la gabapentine ou la pregaballline,
à visée d’épargne morphinique pendant les soins.
Chez l’enfant moins gravement brûlé, le principal écueil est une sous-médicalisation initiale qui peut
être à l’origine de phénomènes de mémorisation et/ou de douleurs chroniques.
La réalisation d’un pansement de brûlure implique donc le plus souvent une anesthésie générale
chez l’enfant, au moins les premiers jours.
On peut envisager par la suite :
• une prémédication orale par morphine et benzodiazepine,
• l’administration de mélange protoxyde d’azote/oxygène
• l’administration de kétamine à faible dose.
• l’hypnose, la relaxation ou les techniques de distraction avec ou sans supplément
pharmacologique
Dans tous les cas, le caractère hautement répétitif des soins justifie :
• prémédication et anesthésie « à la carte » selon les préférences du patient
• interruption la plus courte possible des apports nutritionnels et respect des horaires de
programmation
• évaluation systématique de la douleur pendant et au décours des pansements
Il s’agit d’une chirurgie de surface très hémorragique : ½ masse sanguine pour 10-15 % de surface
excisée. Lorsque la surface brûlée est importante, les excisions doivent être réalisées en plusieurs
temps.
Après excision, le recouvrement cutané peut faire appel :
• à des autogreffes dermo-épidermiques de peau mince (continues ou en filet),
• à des substituts de recouvrement temporaire : homogreffes provenant de banques de tissus
humains, xénogreffes ou derme artificiel Integra®,
• ou encore aux cultures de kératinocytes.
Le site donneur de greffe privilégié chez l’enfant de plus de 9 mois est le cuir chevelu.
Evaluation préopératoire
265
9. URGENCES
Difficultés d’intubation : microstomie ou brides cervicales, rarement à ce stade, concernent plutôt la
chirurgie des séquelles de brûlures
Etat nutritionnel
Colonisation cutanée
Hémoglobine : le plus souvent anémie inflammatoire. La supplémentation martiale et l’utilisation
d’érythropoïétine aux doses usuelles augmentent très peu la masse globulaire chez le patient brûlé.
Pendant l’intervention
Induction inhalatoire ou iv selon préférence du patient
Entretien : halogéné et sufentanil, généralement pas d’indication à utiliser un myorelaxant.
2 voies veineuses de bon calibre
Anticiper plusieurs installations et changements de position : fixation soigneuse des prothèses et
des cathéters
Antibioprophylaxie adaptée aux prélèvements cutanés
Réduction du saignement opératoire :
• infiltration et/ou application de solutions adrénalinées sur les sites donneurs de greffe,
• utilisation de garrots pour les excisions distales des membres,
• Exacyl® 50 mg.kg-1 à l’induction puis 10 mg.kg-1.h-1
Prévention de la douleur au site donneur de greffe :
• infiltration avec xylocaine ou ropivacaine des sites donneurs de greffe (attention aux doses
maximales)
• bloc tronculaire quand la chirurgie intéresse une surface réduite, par exemple au niveau d’un
membre. Le bloc sympathique associé au bloc des fibres sensitives peut avoir des effets
favorables sur la revascularisation de la greffe. Les indications sont néanmoins assez
marginales.
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