Manual IAI Instructor

Fecha de Elaboración: Febrero
2012
Manual de Capacitación Tecnológico del Fecha de Revisión:
Estado de la Revisión:
Participante MCTP
Contenidos Desarrollados del Curso

Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA Tiempo de
Realización
40 Hrs. Nivel 3
01 Módulo: Sistema PEMEX-SSPA Categoría: Todas
04 Curso: Reporte, Investigación, Técnica y
Análisis de Incidentes y Accidentes
Carta de Bienvenida 3
Presentación 4
Objetivo General 5
Alcance 5
Descripción del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de incidentes y
1.4.1. 6
Accidentes
Beneficios del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de incidentes y
1.4.1.1 8
Accidentes
El Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de incidentes y Accidentes
1.4.1.2 19
como una de las 12 MPI de SSPA y un elemento del SASP
1.4.1.3 Consecuencias de los Incidentes y Accidentes 30
1.4.1.4 Motivos por los cuales no se reportan e investigan los Incidentes 37
Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación, Técnica y
1.4.2 47
Análisis de incidentes y Accidentes
1.4.2.1 Normatividad 49
1.4.2.2 Responsabilidades 51
1.4.2.3 Respuesta Inicial de los Incidentes 55
1.4.2.4 El Reporte Preliminar 58
Proceso del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de incidentes y
1.4.2.5 67
Accidentes
1.4.2.6 Reporte Final, Seguimiento y Difusión de la Investigación Técnica 73
1.4.2.7 Generalidades 75
Herramientas para el Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de
1.4.3 79
incidentes y Accidentes
1.4.3.1 Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente 80
1.4.3.2 Análisis Causa-Raíz 85
1.4.3.3 Reporte Final de la Investigación Técnica 93
1.4.3.4 Otras Metodologías Auxiliares 99
1.4.4 Medición de la Implantación 105
1.4.4.1 Autoevaluación a la Implantación 106
4.1.4.2 Programa de Acciones de Mejora 109
1.4.4.3 Auditoría 111
Anexos 115
Normatividad 115
Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 1
Fecha de Elaboración: Dic. 2009
Fecha de Revisión:
Manual de Capacitación Tecnológico del
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Criterios para Clasificar la Severidad de un Incidente 116

Guía de Referencia de la Causa-Raíz 126
Bibliografía 135
Respuesta a los Ejercicios 137
Glosario de Abreviaturas 138
Definiciones 139

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
Carta de bienvenida
Sean ustedes bienvenidos al Programa de Formación de Instructores del Sistema

PEMEX- SSPA. Este Programa les permitirá ampliar sus conocimientos al nivel de
especialización y transmitirlos a los Instructores que capacitarán al personal de los
Organismos Subsidiarios de Petróleos Mexicanos para lograr un mejor desempeño de
sus actividades, con la seguridad y eficiencia que requiere nuestra Institución.
Este curso está diseñado para instruir al personal con una amplia trayectoria en
Petróleos Mexicanos, que aunado a su experiencia nos ayudará a implantar el
Sistema PEMEX- SSPA, el cual es de suma importancia para la Seguridad, la Salud
de los Trabajadores y la Protección Ambiental.
Deseamos brindarles todo nuestro apoyo para la consecución exitosa de este curso,
en donde se busca aprovechar la experiencia y ponerla al servicio de los trabajadores,
facilitando el aprendizaje con las orientaciones precisas y adecuadas y cumplir de
manera óptima y sin riesgos sus actividades.
Durante el desarrollo del curso, se realizará una retroalimentación de los participantes

de diferentes áreas, niveles y actividades, de tal forma que puedan avanzar en el
objetivo y logro del mismo, así como mejorar el material que se presenta.
La forma en que se llevará a cabo en el curso, está orientada a que los participantes
realicen ejercicios individuales o de grupo (dinámicas), aportando las experiencias y
conocimientos, además de nutrirse con la de los otros participantes y de esta
manera valorar el esfuerzo y resultados de las actividades que lleven a cabo.
Para tal efecto, es importante contar con su entusiasta participación e interés en los
temas a tratar, así como su disposición para enriquecerlos con sus experiencias.
Asimismo, es de gran importancia el respeto que se pueda brindar hacia la opinión de
sus compañeros, al instructor y al tiempo asignado para las actividades.
Con los conocimientos y herramientas adquiridos en este curso, deseamos apoyarlos

para que cada día estén más cerca de su meta, que es: CERO INCIDENTES.
Agradecemos su asistencia y valiosa participación al “Programa de Formación
de Instructores del Sistema PEMEX-SSPA”.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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Presentación
El Sistema PEMEX-SSPA tiene por propósito guiar a Petróleos Mexicanos hacia una
mejora continua en su desempeño en materia de seguridad, salud y protección
ambiental mediante la administración de los riesgos de las operaciones y/o procesos
productivos. Para lograrlo se realizan una serie de acciones que ayudan a su
implantación.
Una de las líneas de acción de la Estrategia de Implantación del Sistema PEMEX-

SSPA es la capacitación a la Organización en este Sistema.
Un primer esfuerzo fue el Programa de Formación de Formadores Especializados

en el Sistema PEMEX-SSPA. Éste se dividió en dos partes fundamentales: La
Especialización Básica, conformada por los temas de Generalidades del Sistema
PEMEX-SSPA y 12 Mejores Prácticas Internacionales (12MPI), Disciplina Operativa
(DO), Investigación y Análisis de Incidentes (IAI) y Auditorías Efectivas (AE).
Posteriormente, se especializaron en alguno de los Subsistemas: Administración de la
Seguridad de los Procesos (SASP), Administración Ambiental (SAA) y Administración
de la Salud en el Trabajo (SAST).
Al concluir esta fase, se seleccionó a un grupo de cada Organismo Subsidiario

para adecuar los siete manuales a sus particularidades.
Este documento es el resultado del esfuerzo arriba mencionado. En él encontrará el

objetivo de aprendizaje que se espera lograr después de cada tema, la información
técnica necesaria para cada uno, algunos ejercicios que le ayudarán a ver su
avance sobre los conocimientos, desempeño y actitudes logradas, así como
actividades adicionales o complementarias que puede realizar para apoyar el
aprendizaje. Este manual de capacitación, contiene información relevante para la
impartición de los cursos al personal operativo.
En caso de requerir mayor información, se cuenta con el manual del Sistema

PEMEX-SSPA impreso en el año 2010.
La siguiente fase, es la formación de los instructores, quienes difundirán el Sistema y

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capacitarán al personal operativo en el mismo. Usted es la pieza fundamental de esta

fase.
Es importante que tome en consideración todas las estrategias que se han planteado
para lograr la implantación del Sistema y realice un esfuerzo para que los
conocimientos que adquiera en este programa de formación de instructores los aplique
con efectividad en las áreas de trabajo que le correspondan.
Objetivo general
Al finalizar el estudio del manual, el participante:

Desarrolla y/o refuerza los conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales en
el elemento Reporte de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes del
Sistema PEMEX-SSPA, con el propósito de formarse como instructor que capacite
e impulse el cambio de cultura requerido para implantar, mantener y mejorar este
Sistema en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos.
Alcance
Este Manual de capacitación ha sido elaborado con base en los conceptos definidos
en el Manual de PEMEX-SSPA y dirigido principalmente al “NIVEL OPERATIVO” de
la Organización de Petróleos Mexicanos, para implantar, mantener y
mejorar las instalaciones y centros de trabajo.
El contenido de este manual se ha desarrollado y definido para que los trabajadores

del Nivel Operativo refuercen sus conocimientos de las actividades críticas que se
deben llevar a cabo para cumplir y ejecutar los Subsistemas y sus Elementos, así
como de los riesgos involucrados en sus funciones.
Asimismo, se hace mención de algunos conceptos de los niveles Estratégico y

Táctico en su relación con la implantación y ejecución del Sistema. Es conveniente
aclarar que sólo se tomaron los conceptos que se requieren aplicar por los
trabajadores a nivel Operativo.

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1.4.1 Descripción del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de

Incidentes y Accidentes.
Objetivo específico
Concientiza sobre los beneficios del reportar, Investigar y Analizar todos los
Incidentes y/o accidentes para evitar su recurrencia, y comprender sus fundamentos,
importancia y requerimientos, como una de las Mejores Prácticas Internacionales del
Sistema PEMEX-SSPA y un Elemento del Subsistema de Administración de la
Seguridad de los Procesos.
Los resultados del aprendizaje son:
Promueve los beneficios de Reportar, Investigar y Analizar los incidentes para

prevenir su recurrencia.
-Describe los fundamentos y las herramientas para Reportar, Investigar y Analizar
los incidentes, como una de las 12 MPI y como un Elemento del Subsistema de la
Administración de la Seguridad de los Procesos (SASP), para apoyar su implantación
en los centros de trabajo (CT).
-Identifica las consecuencias de los incidentes y las oportunidades de mejora en los
procesos productivos, para alinear esfuerzos del personal y eliminar las brechas
que limitan el reporte y la investigación de los incidentes.
-Analiza algunos motivos por los que se rechaza reportar e investigar los incidentes.
-Identifica el estado futuro deseado en todos los centros de trabajo en donde todos los
incidentes y accidentes son reportados e investigados, en un clima de apertura, sin
represalias.
Introducción al tema
Para evitar incidentes en los centros de trabajo, es necesario dar a conocer con
mayor detalle los beneficios del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de
Incidentes y Accidentes, que permiten adoptar medidas correctivas, preventivas y
recomendaciones derivadas de su aprendizaje.
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Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
Al ser el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes una de las 12 Mejores

Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA, y un Elemento del Subsistema
de Administración de la Seguridad de los Procesos, su desarrollo incluye el uso de
herramientas corporativas, para obtener resultados consistentes y efectivos de sus
procesos, promoviendo un clima de confianza y apertura para lograr que todos los
incidentes se reporten.
Diagrama 1. Sistema PEMEX – SSPA.
No es necesario tener un incidente para adquirir mayor conciencia sobre

sus consecuencias y adoptar medidas preventivas a partir de sus recomendaciones,
lo cual contribuye a alinear esfuerzos y tareas de la Línea de Mando de un centro de
trabajo, para eliminar las “brechas”, paradigmas y obstáculos que limitan su
implantación.
El estado futuro deseado en todos los centros de trabajo es la utilización de las

herramientas disponibles para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, por
la convicción y el compromiso de todo el personal que conduce a establecer un
proceso de mejora continua en la seguridad del trabajador y de las instalaciones.

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1.4.1.1 Beneficios del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de

Su beneficio principal es contribuir a desarrollar una cultura de la seguridad enfocada

en la prevención, con el objetivo de evitar su recurrencia, a través de reportar todos los
incidentes, conocer, comprender y difundir las causas que los originaron (Causa- Raíz)
e implementar las acciones correctivas, para aprender y prevenir su ocurrencia en
otros centros de trabajo.
Con el fin de comprender el alcance del párrafo anterior, se analizará de manera

individual un caso en donde un familiar cercano sufra un incidente al conducir un
automóvil y éste se incendia en una gasolinera.
Fotografía 1. Incidente en Gasolinera.
 ¿Cuáles son las posibles actuaciones que tendríamos?

 ¿Me interesa evitar su recurrencia? ¿Por qué?
 ¿Me interesa “reportarlo”, es decir, darlo a conocer y cuál es el beneficio de
hacerlo, al menos para otros trabajadores, familiares y amigos?

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 ¿Es importante conocer las circunstancias del incidente (hora del día,
iluminación, señalamientos, estado del vehículo, personas involucradas)?
 ¿Es conveniente comprender como se entrelazaron las causas que originaron
el incidente?
 ¿Por qué me interesa que otros trabajadores, familiares y amigos estén
enterados de los riesgos que existen en el lugar en donde ocurrió el incidente?
 ¿Cuáles acciones preventivas puedo tomar y con qué finalidad?
 ¿Estas recomendaciones le pueden servir a otros trabajadores, familiares y
amigos?
De manera similar, cuando ocurre un incidente en el CT, se encuentran respuestas
que reflejan el interés de Petróleos Mexicanos en:
a) Evitar que un mismo incidente se repita.
b) Prevenir que un incidente similar ocurra en otro centro de trabajo.
 También se pueden obtener otros beneficios derivados del aprendizaje de los

incidentes:
 Mejoras en procedimientos, equipos e instalaciones.
 Mejoras en la confiabilidad de los equipos.
 Justificar la adquisición de suministros de mantenimiento de mayor precio que
aumenten la seguridad (el costo será menor al prevenir la ocurrencia de un
incidente).
 Desarrollar una cultura de seguridad enfocada en la prevención.
 Procesos de comunicación con mayor apertura, sin ocultar eventos y sin temor
a represalias.
 Favorecer el Liderazgo de la Línea de Mando.
Cuando no se obtienen estos beneficios, significa que no se ha logrado la comprensión

que el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes representa.
Ejercicio: Incendio de Apagador. Parte 1.
En un centro de trabajo se tiene el incidente del incendio de un apagador.

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Escenario 1
Como consecuencia del incendio se cambia el apagador sin conocer y comprender las
causas del incidente.
Analice:
1. ¿El cambio del apagador garantiza que el incendio no se vuelva a repetir con
consecuencias mayores? ¿Cuál fue el beneficio que se obtuvo con sólo cambiar el
apagador?
2. ¿Puede suponer otras acciones y los beneficios que tendrán?
Escenario 2
El análisis del incidente identifica que el apagador fue adquirido hace seis meses de
un nuevo proveedor, y una de las Causas-Raíz del incidente es el hecho
comprobado de que el apagador fue fabricado con materiales plásticos combustibles.
Analice:
Sin entrar en detalles del proceso de análisis e investigación, ¿qué acciones
conducirán a “evitar la recurrencia” del incendio?
1. Cambiar todos los interruptores suministrados por el mismo proveedor.
2. Cambiar todos los interruptores que provienen del mismo fabricante.
3. Rechazar todos los interruptores de este fabricante o de este proveedor.
4. Destruir todos los interruptores de este fabricante o proveedor.
5. Alguna otra acción correctiva de su propuesta.
6. Otro ejemplo que pueda comentar de su centro de trabajo.
En el Escenario 1, es probable que la respuesta inicial ante un incidente de esta

naturaleza sea sólo cambiar el apagador, sobre todo si las consecuencias del
incendio son mínimas.
¿Y si el incendio hubiera ocasionado que el fuego se propagara y quemara un área
de las oficinas? ¿Hay algún motivo que justifique se proceda a investigar en el
segundo caso, y otro por el cual no se considere necesario en el primero? En

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cualquier situación, ¿sólo cambiando el apagador aseguramos que el incidente no se

repita?
El Escenario 2 nos lleva a considerar diversas opciones que son viables, pero es
necesario adoptar la más conveniente, para de manera efectiva, prevenir que otro
apagador de iguales características, ocasione un incendio de mayores consecuencias.
Disponer de herramientas que nos ayuden a realizar el proceso de investigación y
análisis, son las que nos llevarán a tomar la mejor decisión y recibir los beneficios del
proceso, como se verá a lo largo del curso.
Para llevar a buen término el proceso de investigación y análisis, es necesario contar
con el liderazgo individual que sea evidente en todos los niveles de la Organización.
Esto se verá reflejado en acciones como:
• Fomentar que todos los incidentes sean reportados.
• No tomar represalias o buscar “culpables” por los incidentes ocurridos.
• Utilizar las herramientas corporativas de forma correcta.
• Extender las experiencias de los incidentes en otras cuadrillas, áreas de
trabajo, unidades operativas, divisiones, regiones y subsidiarias.
• Acelerar su implantación en los centros de trabajo.
• Participar en las diversas fases de la investigación, si es el caso.
Fotografía 2. Capacitación en Investigación y análisis de incidentes.
Cabe destacar que el liderazgo y compromiso aplica a toda la Línea de Mando,

cuando no participen de manera directa en la investigación y análisis de algún
incidente, incluyendo los centros de trabajo que acumulen años sin tener ninguno.
Al realizar tareas sencillas, también se deben: Reportar todos los incidentes.
• Leer y comentar los reportes del análisis e investigación de incidentes del centro de
trabajo.
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• Cuestionar técnicamente la adopción de acciones correctivas poco efectivas.

• Recomendar la adopción de medidas correctivas que prevengan la ocurrencia
de nuevos incidentes.
• Algún otro que conozca o pueda proponer.
La comprensión de los beneficios y el desarrollo del liderazgo individual para implantar

el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en los centros de trabajo, se logra
mediante un proceso de aprendizaje que ofrece dos opciones:
• Que sea a consecuencia de un incidente. Cuando ocurre un incidente con

graves consecuencias, se observa la dedicación de recursos humanos, técnicos y
materiales para remediarlas y profundizar en el conocimiento de sus causas,
remediarlas y prevenir que vuelva a suceder.
• Que sea por un proceso de concientización y conocimiento (aprendizaje). Cuando

el incidente ocurre en otro centro de trabajo, también se puede profundizar en el
conocimiento de sus causas, analizar qué aspectos en nuestro centro de trabajo
son débiles, para adoptar medidas y acciones correctivas y prevenir su ocurrencia.
Fotografía 3. Extender las experiencias de los incidentes en otras cuadrillas, áreas de

trabajo, unidades operativas, divisiones, regiones y subsidiarias.
En el momento en que se encuentran limitantes en las personas para el Reporte,

Investigación y Análisis de Incidentes, es necesario “acelerar” el proceso
de concientización.
Una de las definiciones del diccionario indica que conciencia es una actividad mental
a la que sólo puede tener acceso el sujeto, y es el conocimiento reflexivo de las
cosas, no se puede medir, pero de alguna manera es evidente en las acciones de la
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gente.
Tome el caso de dos niños de ocho años. Uno de ellos “vive en la calle”, ¿Cuál es su
“conciencia” sobre los peligros que existen en una calle transitada para permitir que
uno pueda cruzarla sin ningún incidente mientras el otro no tiene esa “capacidad”?
Para el niño que no tiene la “capacidad” (experiencia), ¿Es suficiente con recibir
una plática? O ¿Cuánto tiempo es necesario para que adquiera la “conciencia” que
tiene el niño que vive en la calle?
Una posibilidad, es “adquirir” la conciencia mediante el aprendizaje que los incidentes

ofrecen, resaltando que no es necesario que en nuestro centro de trabajo ocurra
un incidente para identificar áreas de mejora.
Las experiencias y vivencias, son parte de un proceso de aprendizaje, que forman

parte de nuestro conocimiento, y nuestra conciencia, y requiere años de
aprendizaje para ser “reconocidos” como “conocedores de un tema”.
Ningún centro de trabajo tiene en sus objetivos adquirir la experiencia necesaria para
mejorar sus instalaciones en aspectos de seguridad a costa de “sufrir incidentes”, y
tampoco dispone de tiempo para que todo el personal “adquiera” experiencia a través
de los años. Entonces, ¿Cómo aumentamos nuestra “conciencia” y aprendizaje de los
incidentes?
Tome un tiempo para reflexionar:
 ¿Realmente se puede aprender de las experiencias desafortunadas de los
incidentes?
 ¿Por qué aprender de ellos?
El aprendizaje es un proceso en el cual se comunican las experiencias de las personas

que nos anteceden para evaluar, aceptar y adoptar ese conocimiento.
El aprendizaje de los incidentes está enfocado en el conocimiento y la comprensión de

las causas que dieron origen a los mismos, así como identificar cuáles son los peligros
y qué factores o situaciones se combinaron para ocasionar un incidente, de
manera que se toman acciones preventivas y correctivas.
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Si existen situaciones similares en nuestros centros de trabajo como:

• Poner en contacto dos materiales que no son compatibles.
• Ensamble de nuevos equipos con errores de diseño.
• Procedimientos de pruebas que no analizan previamente lo que puede salir mal.
• Desconocer la generación de electricidad estática.
• Algún otro…
Para lograr el aprendizaje de los incidentes, es necesario que se den dos
condiciones en todos los centros de trabajo:
a) Reportar todos los incidentes y accidentes e investigarlos a profundidad.

b) Difundir los reportes y análisis de incidentes ocurridos en nuestro centro de
trabajo, así como lo que ha sucedido en otros centros de trabajo, subsidiarias
e industrias, con características similares.
a) Reportar todos los incidentes. Es una práctica o rutina que se utiliza en las
industrias que buscan altos niveles de seguridad. Y se incluye reportar:
Incidentes potenciales o sin consecuencias, los incidentes con lesiones que no
necesitan tratamiento médico, los que sí lo requieren, y sin duda aquéllos con lesiones
incapacitantes y fatalidades, o los incidentes con consecuencias “menores”,
“moderadas” o “graves”, son una oportunidad para prevenir su repetición. El
conocimiento de los incidentes industriales, de transportación, distribución, calidad,
salud, administrativos, ambientales o por causas de fenómenos naturales, aun cuando
sean de otras industrias, son también una fuente de aprendizaje.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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Los incidentes potenciales y los menores, dependiendo de su naturaleza, además de

reportarlos, también es conveniente investigarlos y analizarlos para “tomar acciones
correctivas” que eviten la posibilidad de que en segundo evento, las consecuencias
sean mayores o para mejorar nuestra comprensión sobre un modo de falla no previsto.
Véase el siguiente ejercicio:

Trabajador lesionado por golpearse con la estructura de un reactor.
Juan, trabajador de mediana estatura, al caminar en una zona de proceso muy
estrecha para efectuar una inspección trimestral, se golpea el casco con la nueva
estructura metálica del soporte de un reactor, y no lo reporta, pues no pasó nada.
Seis meses después Pedro, otro trabajador de nuevo ingreso y mayor estatura, es
atendido en el servicio médico por golpearse la cara al transitar en la misma zona.
Analice:
a) No reportar incidentes potenciales como el de Juan. ¿A quién perjudica?
b) Reportar incidentes potenciales como el de Juan. ¿A quién beneficia?
c) ¿Qué beneficios se desaprovechan cuando no se reportan incidentes?
d) ¿Puede comentar alguna experiencia similar en la cual no se reportó un incidente y
éste volvió a ocurrir?
Se puede suponer que al ocurrir un incidente y que “no pase nada” se terminó el
asunto.
La realidad muestra que al no corregir desviaciones, por el motivo que sea, las causas
que produjeron el primer incidente se pueden volver a repetir, y es probable
que las consecuencias sean mayores, como en este ejemplo en donde Pedro tuvo
que recibir atención médica por un problema que se pudo corregir con anticipación y
sin duda, habrá otros casos similares.

Fecha de Revisión:
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Fotografía 4. Difusión de incidentes y las recomendaciones derivadas del mismo.
b) Difundir los reportes y análisis de incidentes. La segunda

condición dada para aprender de los incidentes, es la difusión, que va
más allá de reenviar por correo electrónico el reporte a nuestros
subordinados, incluyen aquellos que ocurren en:
 El área o centro de trabajo.

 La Región, División y/o Subsidiaria.
 La industria petrolera.
 Otras industrias.
La identificación de las Causas-Raíz que originaron un incidente o accidente, tiene la

finalidad de tomar acciones correctivas para erradicarlas, con el beneficio de evitar que
se repitan. Pero esas mismas condiciones se pueden dar en otros centros de trabajo,
otras subsidiarias o industrias, a menos que exista un proceso apropiado para la
difusión de los incidentes que evite se presenten.

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Según la naturaleza del incidente, sus similitudes con circunstancias existentes en

nuestro centro de trabajo, y la audiencia a la que le interesa conocerlos, será el
proceso de difusión, y puede ser:
• Presentar el incidente en las pláticas de seguridad.

• Al inicio de la jornada.
• Al inicio de una junta en la que se revisará la realización de un trabajo.
• Colocar los detalles del incidente en un tablero.
• Realizar una junta para analizar la implantación de las recomendaciones en
el centro de trabajo.
• Analizar los incidentes en reuniones específicas de “Investigación de Incidentes”.
• Revisar los procedimientos y trabajadores involucrados, etc.
El aprendizaje de los errores de “otros” es menos costoso y doloroso, que el de la

propia experiencia, pero lo importante es que no suceda.
El proceso de aprender de las experiencias de otros, nos lleva a mejoras que se

pueden ver en las instalaciones e incluso en la vida cotidiana.
Es conveniente que en todos los centros de trabajo se tenga un procedimiento

para Reportar e Investigar los Incidentes y Accidentes y una práctica de difusión
de los reportes de incidentes, y la gente pueda consultarlos.
Llevar a cabo esta práctica de manera individual y espontánea mostrará su liderazgo y

es posible que identifique oportunidades de mejora en sus actividades o en su
centro de trabajo, que no se han detectado.

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Ejercicio: Incendio de apagador. Parte 2.
Como antecedente del caso, este incidente ocurrió en un Centro de Trabajo.

a) En nuestro centro de trabajo tenemos instalados los mismos interruptores.
b) Es posible que unos familiares los hayan instalado.
c) Considere que existan en todos los centros de trabajo tomas de corriente de la
misma línea y marca.
Analice:
1. ¿Cuáles son las opciones que se pueden considerar para la difusión del incidente y
sus recomendaciones?
2. ¿Cuáles son los beneficios que obtendrá mi centro de trabajo y otras áreas que
tengan apagadores similares y cuál es el costo de su aprendizaje?
3. ¿Puede identificar el aprendizaje que su centro trabajo adquirió del Reporte,
Investigación y Análisis de Incidentes ocurridos en otras instalaciones y tomando las
acciones correctivas apropiadas? Pueden ser relacionados con:
 Uso del Equipo de Protección Personal (EPP), procedimientos críticos,

capacitación, etc.
 Instalaciones: Rediseño de equipos, mejoras en los procesos, cambio de
materiales y especificaciones, etc.
 Sistemas: Informáticos, de alerta por eventos, meteorológicos, etc.
 Otros: Adopción de nuevas tecnologías, programas de capacitación, etc.
El ejercicio muestra lo valioso que es el aprendizaje para evitar la repetición de los

incidentes, no solo en el centro de trabajo sino también fuera de éste. El proceso
de mejora continua es parte de todas las empresas; hace varios años los apagadores,
clavijas, interruptores y otros componentes eléctricos eran fabricados con baquelita y
no se incendiaban.

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Los apagadores modernos aunque se funden, a diferencia de la baquelita, tienen que

cumplir el requerimiento de ser autos extinguibles cuando se utilizan.
Existen normas para validarlo y como consumidores nos corresponde cuestionar y

validar el cumplimiento de dichas normativas, a través de un certificado, un sello NOM
(Norma Oficial Mexicana), UL (Underwriters Laboratories, etc.).
1.4.1.2 El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como una

de las 12 MPI de SSPA y un Elemento del Subsistema de
Administración de la Seguridad de los Procesos.
Diagrama 2. 12 Mejores Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA.
El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes forma parte de las 12 Mejores

Prácticas Internacionales que contribuye a la efectividad del Sistema PEMEX-SSPA,
como se muestra en el Diagrama 2, dirigido a:
• Fomentar la Cultura de la Prevención.

• Desarrollar un clima de confianza y apertura.
• Utilizar los mecanismos de investigación y análisis técnico para
identificar áreas de mejora y evitar su recurrencia.
• Mejorar el desempeño en seguridad.
Los pasos a seguir para la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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Incidentes.
 Se describen en el Manual de las 12 MPI, de acuerdo con la Guía Técnica

correspondiente.
La implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como MPI del
Sistema PEMEX-SSPA.
 Es de carácter obligatorio en todos los CT e instalaciones de Petróleos

Mexicanos y Organismos Subsidiarios, y se debe estructurar un subequipo para
ello.
Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
 Es uno de los 14 elementos del Subsistema de Administración de la Seguridad
de los Procesos, cuyo propósito es facilitar, identificar, entender y controlar los
riesgos del proceso que son potencial causa de un incidente.
Diagrama 3. Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos.
Con las herramientas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes es

posible conocer las Causas-Raíz de los incidentes para adoptar acciones
correctivas que prevengan los incidentes relacionados con cualquier tipo de proceso.
El proceso del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes dentro del

Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos que se muestra en
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el Diagrama 3, nos ayuda a prevenir los incidentes relacionados con los procesos
industriales, de distribución, transportación y de almacenamiento y de transportación
de materiales que representan un peligro si no se adoptan las medidas para reducir el
riesgo de exposición.
Ejemplos del aprendizaje obtenido a partir de los incidentes y las acciones preventivas
implantadas.
• Incluir en los análisis de riesgos de procesos, condiciones meteorológicas como
huracanes (tecnología).
• Utilizar quemadores para el control de sobreflujos (instalaciones).
• Mejorar los procesos de capacitación o de salud en el trabajo en actividades de alto

riesgo (personal).
• Adoptar procedimientos para mejorar la calidad de los suministros y equipos críticos

(instalaciones).
• Administrar los cambios de personal en funciones críticas, relacionadas con los

procesos (personal).
• Utilizar la ropa de algodón como parte del EPP (personal).
• Programas de inspección y pruebas en recipientes a presión (instalaciones).
• Incluir en los contratos para proveedores y contratistas el cumplimiento del

Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y del centro de trabajo.
• Proceso de autorización para cambiar un equipo de un centro de trabajo a otro

(tecnología).
• Ejemplos de sus compañeros de otros centros de trabajo.
El Sub equipo de Investigación y Análisis de Incidentes se enfoca a cumplir con el

Elemento de Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes,
lidera su implantación en los centros de trabajo.
Siguiendo las directrices corporativas y es replicable por Divisiones, Regiones, Centro

de Trabajo, Unidades Operativas o Activos.

Fecha de Revisión:
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El Diagrama 4 es representativo de un Equipo de Liderazgo (EL SSPA).
Diagrama 4. Equipo de Liderazgo y Sub equipos de PEMEX-SSPA.
Una de las funciones del Sub equipo de Reporte, Investigación y Análisis de

Incidentes y accidentes es revisar las estadísticas de seguridad relacionadas con los
incidentes, con el fin de:
• Conocer los factores que contribuyen a la accidentabilidad.

• Coordinar los esfuerzos con otros Sub equipos para tomar acciones preventivas
y correctivas.
• Participar en las investigaciones técnicas y apoyar en la capacitación relativa a
Técnicas de Investigación y Análisis de Causas-Raíz.
• Revisar los reportes finales y dar seguimiento a las recomendaciones de la

Investigación Técnica.
• Es importante resaltar que el equipo de investigación no realiza dicha
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investigación para identificar culpables, ni los reportes buscan resaltar los

nombres de las personas involucradas, sino conocer las Causas-Raíz de los
incidentes y adoptar medidas preventivas que eviten su recurrencia.
• La información que recopila el Sub equipo IAI proviene de los incidentes
que ocurren en los Activos, Unidades Operativas, Centro de Trabajo,
Regiones, Divisiones y Subsidiarias.
• Si la información es abundante y de calidad, la toma de decisiones será también
de calidad, enfocada en atender los asuntos prioritarios.
• Si la información es incompleta, los incidentes no son reportados o el proceso de
investigación y análisis es alterado, el análisis de la información ocultará las
verdaderas prioridades y los recursos se enfocarán en áreas no prioritarias.
Ejercicio: Análisis de las estadísticas de incidentes por Región. Parte 1.
Considere que en la reunión mensual del Equipo de Liderazgo SSPA se presentan las
estadísticas generales con los datos del Reporte, Investigación y Análisis de
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Incidentes para varias regiones (no se define la clasificación y severidad de los

incidentes en este ejemplo).
NOMBRE DE LA REGIÓN 1 6 4 2 5 3 Total

INCIDENTES ACUMULADOS 89 77 19 17 14 13 229
(como % del total) 39% 34% 8% 7% 6% 6% 100%
Los diagramas de Pareto, como el que se presenta a continuación, permiten visualizar

los resultados de la tabla, en orden decreciente. Con este acomodo de los resultados
se pueden identificar las áreas en donde se muestra el mayor número de incidentes, y
que requiere de mayor atención, análisis, acciones correctivas y recursos, que
contribuirán a mejorar el desempeño en seguridad (80% de los problemas son debido
al 20% de las causas).
INDICES ACUMULADOS 2010 POR REGIÓN
100 89
77
80
ACUMULADOS
INCIDENTES
60
40
19 17
20 14 13
0
1 6 4 2 5 3
NOMBRE DE LA
REGION
Número de incidentes
Figura 1. Índices Acumulados por región.
Continuando con el análisis para la Región 1 de este ejemplo, los reportes de

incidentes acumulados por centro de trabajo son:

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NOMBRE DEL CENTRO DE M N P Q R S T Total

TRABAJO (REGIÓN 1)
INCIDENTES ACUMULADOS 5 37 4 3 5 6 29 89
(como % del total) 6% 42% 4% 3% 6% 7% 33% 100%
Al analizar la información con base en la antigüedad del trabajador se tiene:
RANGO DE 0- >2- >4- >6- >8- >10- >12- >14 Total

ANTIGÜEDAD DEL 2 4 6 8 10 12 14
TRABAJADOR
INCIDENTES 47 9 6 2 4 3 2 16 89
ACUMULADOS
Analice:
1. ¿En cuáles centros de trabajo de la Región 1 se requieren analizar los reportes
de incidentes y sus estadísticas?
2. ¿Qué conclusiones preliminares sugiere el análisis de los incidentes por rango

de antigüedad?
3. ¿Por qué es importante que la información de los incidentes sea real?
El análisis de la información presentada en este ejercicio muestra las áreas de mejora

en materia de seguridad: Centro de trabajo en donde hay mayores incidentes y rango
de antigüedad de los trabajadores; es necesario conocer más detalles que
muestren las causas generales de los incidentes. Esto se verá en el análisis de los
reportes.
Continuación del ejercicio:

Análisis de las estadísticas de incidentes en un centro de trabajo. Parte 2.
Usted es el responsable de un área. En la elaboración del informe mensual de

incidentes el Equipo de Liderazgo de un centro de trabajo cuenta con la siguiente
información estadística sobre los reportes de investigación y análisis de incidentes del
mes:
SITUACIÓN DE DE
TRANSITORIO TOTAL
CONTRACTUAL PLANTA CONFIANZA
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PARTE DEL
NO
CUERPO CARA TRONCO BRAZOS MANOS PIES Total
REPORTÓ
LESIONADO
INCIDENTES
1 1 17 42 5 12 78
TOTALES
TIPO DE CAT- NO
CAT-1 CAT-2 CAT-3 CAT-4 Total
TRABAJO 5 REPORTÓ
INCIDENTES
37 3 1 19 6 12 78
TOTALES
Los resultados de la Investigación y Análisis de Incidentes indican la recurrencia de

las siguientes Causas-Raíz.
 Planeación de las tareas (11%).

 Capacitación y entrenamiento (56%).
 Supervisión (12%).
 Permisos para Trabajo con Riesgo y Análisis de Seguridad en el Trabajo
(AST) (15%).
 Rotación de personal en las categorías críticas (61%).
 Aseguramiento de calidad en el tipo de guantes disponibles (51%).
 Fallas en integridad mecánica (33%).
 Otros (25%).
Revise con su equipo de trabajo las recomendaciones que propone para disminuir
los incidentes en su área (no están en orden de importancia).
Las acciones correctivas propuestas son:
a) Solicitar a la supervisión pasar más tiempo en campo.
b) Reforzar la capacitación y entrenamiento para todo el personal.
c) Ampliar el catálogo de guantes disponibles en el almacén, hasta ahora sólo hay de
carnaza.
Analice:
1. ¿Permitirán estas acciones correctivas propuestas reducir los incidentes? ¿Por qué?

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2. ¿Qué información adicional requiere para mejorar la calidad de sus propuestas?

3. ¿Sugiere otras acciones correctivas y por qué?
Esta información proviene de los Reportes de Incidentes y Accidentes. Si lo que se

reporta no es correcto, se corre el riesgo de tomar decisiones poco efectivas para
evitar la recurrencia de incidentes. Al omitir información en los reportes o elaborar
éstos con datos falsos, lo peor es que se ocultan las causas y las consecuencias de los
incidentes.
Considere la situación en donde 10 de los 12 casos de partes del cuerpo con lesiones
“no reportadas” fuesen en la cara, como se muestra en el ejercicio; la prioridad
de las acciones correctivas estaría enfocada en campañas dirigidas a proteger manos
y brazos, pero en el siguiente reporte es muy probable que las lesiones en cara no
disminuyan y las consecuencias la sufrirán los trabajadores que se lesionen.
Herramientas Corporativas para el Reporte, Investigación Técnica y Análisis

de Incidentes y Accidentes.
El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes no se limita a realizar la

investigación y análisis sólo por cumplir una orden o seguir un procedimiento y llenar
un reporte. Siendo los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes
prevenir la recurrencia de los incidentes en todas las instalaciones de Petróleos
Mexicanos, es importante conducir el proceso sin prejuicios y siguiendo un protocolo
que sea aplicable a todos los centros de trabajo, de manera que la comprensión de su
aprendizaje sea accesible, como se verá en el siguiente ejercicio:
Elaboración de un procedimiento. Lesiones al personal.

Considere que representa a su centro de trabajo y requiere elaborar un
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procedimiento para el reporte y análisis de incidentes. En el tema referente a

“lesiones al personal” debe identificar el tipo de trabajo que se tiene que incluir en el
formato del reporte. Anote en una hoja los tipos de trabajo que incluirá en su
procedimiento.
¿Cuántas versiones diferentes de procedimientos podremos esperar, si no existe
una guía de referencia?
¿Cuál es la importancia de contar con una herramienta de uso corporativo?
Así como las respuestas en un grupo pueden ser tan diferentes como el número de
participantes, tomar decisiones con el consentimiento absoluto de todos los centros de
trabajo ocasiona una situación caótica. Si bien las directrices corporativas buscan el
consejo y el consenso que diferentes partes aporten para validarla, es probable que
no se cubran todas las posibilidades; esto no justifica que no se apoye su
implantación.
El Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes dispone de

herramientas que permiten realizar un análisis técnico y sistemático en todos los
centros de trabajo.
Las herramientas y sus metodologías incluyen:
• Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente.

• El Análisis Causa-Raíz (ACR).
• El Formato para el Reporte Final de la Investigación Técnica.

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El alcance de estas herramientas se detalla en los temas III y IV de este manual. Para
tener una visión global del proceso del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de
Incidentes se muestra el Diagrama 5, con algunos pasos que lo conforman.
Diagrama 5. Proceso simplificado del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de

Incidentes.
El fracaso en identificar las verdaderas causas que dieron origen a un incidente evitará
que se corrijan los problemas reales. Ya sea por:
 Prejuicios.
 Suposiciones.
 Tomar atajos en el proceso de investigación y análisis.
 Desvíos que sean intencionales o no.
 Esconder información o la verdad de lo sucedido.
¡No importa si nos justificamos, estas fallas en el proceso conducirán a más incidentes!

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1.4.1.3 Consecuencias de los Incidentes y Accidentes.
El progreso de la tecnología, con procedimientos cada vez más elaborados, y mayor

capacitación al personal, ofrecen la posibilidad de observar menos fallas, pero por otro
lado, los incidentes pueden ser más complejos y con un impacto mayor.
Los incidentes se clasifican como “potenciales” y “con consecuencias”. Un repaso del

conocimiento de sus causas o la magnitud de sus consecuencias, nos mostrará la
necesidad de utilizar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como una
herramienta de mejora, con algunos ejemplos ilustrativos.
Fotografía 5. Se debe reportar cualquier incidente para tomar acciones correctivas.
Los incidentes potenciales por mínimos que sean deben reportarse debido a que
señalan áreas de mejora y aunque no hay consecuencias, a continuación se dan
algunos ejemplos con las áreas de oportunidad indicadas entre paréntesis.
 Bridas con espárragos oxidados (¿Falta de capacitación? ¿Revisar ciclos de

trabajo?
¿Inventario insuficiente? ¿Otro?).
 Resbalón en un piso (¿Piso resbaloso con agua? ¿Omisión para utilizar
suela de zapatos antiderrapante?).
 Caída de un objeto pesado en el almacén (¿Procedimientos de almacenaje?
¿Maniobras?).

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Fotografía 6. El incidente tiene un alto potencial de causar lesiones personales.
Cuando involucran a los trabajadores, contratistas y gente próxima a las

instalaciones, las consecuencias pueden ser:
• Con lesiones menores (rasguño, golpe leve).
• Tratables con una curación (aplicación de una venda por lesión muscular).
• Lesiones incapacitantes temporales (una fractura).
• Lesiones incapacitantes permanentes (pérdida de una extremidad).
• Fatales.

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Fotografía 7. Se deben prevenir los incidentes para evitar daños mayores.
Los incidentes que afectan las instalaciones también pueden causar:
 Daños menores que requieren alguna reparación, por ejemplo un

golpe en un tanque por un montacargas.
 Daños mayores en donde es necesario el reemplazo de sistemas o
equipos, como ocurre después de un incendio controlado rápidamente.
 Eventos catastróficos con incendio, explosión o destrucción de las
instalaciones.

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Fotografía 8. Los incidentes pueden causar daños al medio ambiente.
Las afectaciones pueden ser a la salud, al medio ambiente y a la población cercana:

• En aspectos de salud, por ejemplo: Intoxicación.
• Cambios en los hábitos de alimentación, como son las restricciones
alimenticias en zonas de pesca contaminadas.
• En su fuente de ingresos, al restringir la pesca en zonas contaminadas.
• En la economía familiar para reponerse de los gastos adicionales.
• En la fauna, al disminuir o migrar especies animales.
• En la flora, al disminuir las especies vegetales.
• En las fuentes de agua potable, que restrinjan el consumo de agua de pozos.

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El costo de los incidentes es variable, en ocasiones difícil de valorar por completo:

• Tratamiento médico a las personas afectadas.
• Costo de reposición o reparación de equipos, sistemas, etc.
• Incremento en el costo de los seguros, si no se demuestra el control de los riesgos.
• Pérdidas de producción y ventas, así como la fuente de ingresos.
• Tiempo para que la fauna y la flora se restablezcan (puede tomar años).
• Afectación negativa de la imagen de la empresa, con clientes, sociedad, etc.
• Presiones de la comunidad para el cierre de las operaciones (en
zonas habitacionales).
• Desaparición de la empresa (en caso de eventos catastróficos).
No todas las consecuencias de los incidentes son negativas. Como se mencionó

anteriormente, también los incidentes son fuente de información para un proceso de
mejora.
Es posible aprender de ellos y así evitar su repetición y extender la aplicación de

acciones correctivas en otros sistemas, procesos, instalaciones o industrias, aun
cuando no estén relacionadas con nuestras operaciones.
En los procesos de Petróleos Mexicanos, podemos ver cómo se “interrelacionan” los

elementos del SASP, contribuyendo a mejorar la seguridad de la gente y de
las instalaciones. A continuación se muestran algunos ejemplos:
Derivado de un incidente, las recomendaciones del equipo de investigación sugieren:

 Realizar un mejor “análisis de riesgos” para considerar las condiciones
meteorológicas.
 Se implanta un sistema de inspección de tierras.
 Se analiza el impacto de las tormentas tropicales en las plataformas.
 Diseñar procesos con “tecnologías” más seguras.
 Se instala un cuarto de control con instrumentación redundante, sistemas de
alarmas.

Fecha de Revisión:
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 Desarrollar procesos de capacitación más profundos.

 Se instrumentan sesiones de práctica con simuladores.
 Mejorar los controles de calidad de las refacciones y los equipos
nuevos.
 Se establece un protocolo de inspección de suministros.
Incidente Recomendaciones y Aprendizaje de los ACR`S
• Asegúrese de conocer todas las propiedades de los materiales

Incendio del que se utilizan.
Zepelin (1937) • Cuando se manejen materiales flamables cuidar las descargas
electrostáticas.
• No realizar cambios si no se evalúa y conoce su impacto,
así como la continuidad en el cumplimiento de las
especificaciones. Esto incluye procedimientos operativos.
Preguntar no es suficiente.
• Desarrolle y aliente el uso de la comunicación para hacer

Explosión valer el punto de vista del personal (especialmente frente a
del problemas reales o potenciales).
transbordad • No minimizar los problemas o ser complaciente. De manera
or espacial constructiva, reta el status quo (dudas razonables hay que
Challenger investigarlas).
(1986) • Asegure tener en el Equipo de Investigación al menos una
persona con conocimientos técnicos y “espíritu científico”,
aunque no piense como el “grupo”.
• Toma tiempo validar la efectividad de las decisiones.

Fecha de Revisión:
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• No adquirir compromisos para alcanzar un programa si no

se tienen los fondos requeridos.
• Cambios en la estructura organizacional redistribuyen el poder.
Verificar que esto no modifique la toma de decisiones
Desintegraci aunque parezcan sutiles o informales.
ón • Dar tiempo para que se dé la comunicación. Gente con
transbordad “poca influencia” organizacional, dispone de información valiosa
que no siempre pueden expresar.
or espacial • Cumplir los procedimientos: Administración del Cambio,
Columbia actualizar los documentos, conservar el conocimiento cuando
(2003) la gente se retira (la memoria institucional se pierde).
• La Cultura de Seguridad es esencial en iniciativas de alto
riesgo, y debe fomentar la capacitación innovadora que debata
lecciones de errores pasados, aun sin consecuencias.
• Siempre estudia los “peores escenarios” en búsqueda de
debilidades.
• Permear la Cultura de Seguridad en todos los niveles.

Rechazar el trabajo subestándar y asumir la responsabilidad en
todos los niveles.
Explosión del • Toma tiempo adquirir el conocimiento conceptual, y es
Reactor casi imposible corregir debilidades conceptuales en la etapa del
Nuclear de diseño de detalles o en la operación.
Chernobyl • El diseño debe considerar errores de los operadores y evitar
(1986) que los sistemas de seguridad sean aislados o anulados. Los
diseñadores deben conocer todos los riesgos, aunque no sean
de su área de especialidad.
• Los procedimientos de emergencia están disponibles, y
pueden indicar el protocolo a seguir aun con el peor accidente
posible.
• Todo el personal conoce los incidentes (con y sin
consecuencias) de plantas similares.
Tabla 1. Aprendizajes significativos de Incidentes Mayores, reconocidos a nivel mundial.

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Se ha comprobado que todos los incidentes y accidentes, incluyendo los potenciales,

los menores y los ajenos son fuente de información para detectar áreas de mejora en
nuestro centro de trabajo, mejorar procedimientos, justificar inversiones en la
adquisición de sistemas, equipos y controles que protejan nuestra seguridad.
Entonces, ¿por qué rechazamos reportarlos e investigarlos en su totalidad?
1.4.1.4 Motivos por los cuales no se reportan e investigan los

incidentes
Se ha reconocido la importancia y los beneficios de reportar todos los incidentes, con

el fin de implementar acciones correctivas para su prevención; la realidad nos muestra
que estamos lejos del estado ideal, por lo que es importante conocer los motivos,
barreras o “brechas” de la gente que limitan el Reporte, Investigación y Análisis de
Incidentes, para establecer estrategias y actividades que las eliminen.
Podemos agrupar las brechas en tres grupos:
 Desconocimiento.
 Creencias.
 Sustentadas en hechos y conductas incorrectas.
A. El desconocimiento del valor de la medición de un indicador de desempeño

puede llevar a tomar decisiones erróneas sobre el propósito y la utilidad de
reportar y analizar los resultados del mismo:
 Por falta de información total o parcial.

 Porque la información proviene de una “fuente no oficial”.
 Porque la información no es clara para todo el personal.
 Porque no existe un proceso de comunicación para su difusión.

Fecha de Revisión:
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B. El rechazo hacia el reporte de incidentes y su investigación también se da

por creencias como:
 Es contrario a la naturaleza humana (no aceptamos nuestros errores).

 No existen incentivos, ¿cuál es la recompensa?
 Requiere tiempo y no lo tenemos.
 No lo hemos hecho en el pasado, ¿por qué ahora sí?
 No es mi responsabilidad.
 Otras…
C. En algunos casos las creencias están sustentadas en hechos o conductas de la

gente que es contraria a los principios de Reportar, Investigar, Analizar, Corregir y
Asumir su responsabilidad.
 Sólo se buscan culpables.

 Mi jefe va a pensar que no soy un buen supervisor.
 Se muestra un mal resultado en los indicadores de seguridad.
 Una persona que participó en la investigación fue despedida.
 No se reconocen los errores de “X” persona.
 Se ocultan (por “X” motivo).
 Los resultados son falsos y las recomendaciones erróneas.
 Las acciones correctivas no se han implementado después de un año.

Fecha de Revisión:
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Ejercicio: Detectando los incidentes por primera vez.

Como parte de una tarea escolar, el dueño de un automóvil (con 20 años de
práctica) es “auditado” durante dos semanas, en su forma de manejar, por su
hijo que tiene seis meses conduciendo, debiendo reportar todos los incidentes y
violaciones de tránsito, investigando su causa para evitar su repetición. El reporte
del hijo detalla lo siguiente:
El primer día, el conductor comete 25 infracciones (no se pasó ninguna luz roja,
pero no revisó las condiciones del vehículo antes de iniciar la marcha, en una
señal de alto ocupó el área de tránsito de los peatones, dio vueltas prohibidas, no
respetó los límites de velocidad, etc.). El conductor sólo “reporta e investiga” 16
incidentes, porque “no tiene tiempo”.
En el segundo día, las infracciones son 19, reporta 13, y sólo participa en la
investigación de ocho incidentes.
En el tercer día se mantiene en 22 incidentes, y sólo reporta cinco. No investiga
ninguno.
En el cuarto día son 22 incidentes, y ninguno se reporta e investiga.
En el quinto día, el conductor no desea continuar con la evaluación.
Analice:
Como observadores externos de este ejercicio, nos podemos preguntar
posibles argumentos para no querer continuar con la evaluación.
1. ¿Existe duda sobre la validez y objetividad del auditor? ¿Por qué?
2. ¿Es “natural” que un conductor experimentado cometa “tantas
infracciones”? ¿Por qué?
3. ¿Cómo imagina que puede ser el desempeño del conductor después
de dos semanas, si continúa el ejercicio? ¿Mejor, igual o peor y por qué?
4. ¿Si usted fuera el “auditor” que haría diferente?
5. ¿Puede suceder lo mismo a un supervisor y a su gente que deben
reportar e investigar todos los incidentes de su área?
Cualquier proceso medido por primera vez tiene un amplio rango de variaciones al
no existir un “control” que regule el “rango de operación” deseado. En todos los
centros de trabajo en los que se inicie el reporte de los incidentes, el número de éstos
parecerá elevado, pero la Línea de Mando debe estar consciente al observar que en

Fecha de Revisión:
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el transcurso del tiempo se obtendrán los beneficios de su implantación al disminuir el

número de incidentes.
Fotografía 9. Suspender actividades que puedan originar un incidente.
Conocer los hechos y el origen de estas conductas permite formular

estrategias tendientes a su erradicación. Algunos ejemplos de las actividades, que se
pueden adaptar según la situación, se listan a continuación:
 Reforzar los Programas de Capacitación en el Reporte, Investigación

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Técnica y Análisis de Incidentes.

 Disponibilidad de formatos de reporte de incidentes para todo el personal.
 Difundir los resultados y aprendizajes de incidentes, como parte de un proceso
de comunicación continua.
 Actualizar y mostrar el avance en las acciones correctivas derivadas de
las recomendaciones sobre las investigaciones de incidentes.
 Fomentar el Reporte de Incidentes y la rendición de cuentas como prácticas
de mejora continua.
 Otras que sus compañeros puedan comentar.
En la medida en que podamos identificar el fondo de estas objeciones, será

posible adoptar estrategias tendientes a cambiar los motivos que originan el rechazo y
contribuir a fomentar la cultura de la prevención. Nuestro reto es dar credibilidad al
Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en todos los niveles, para que el
personal que labora en Petróleos Mexicanos vea sus beneficios y por convicción,
reporte y analice todos los incidentes, siguiendo los lineamientos corporativos.
Requerimientos para la Implantación del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de

incidentes y accidentes.
Definir el estado futuro en la implantación de la Investigación y Análisis de

Incidentes, significa que todos los incidentes son reportados e investigados y
forman parte de un proceso de aprendizaje y de mejora continua del personal,
diseños, procedimientos, procesos, equipos, sistemas, enfocados en aumentar la
seguridad y prevenir su ocurrencia.
Comparar el estado futuro con el nivel actual, permite establecer prioridades y

acciones, tomando en consideración la problemática particular, capacidades y
recursos, de cada centro de trabajo.
Los requerimientos para alcanzar el estado futuro incluyen:

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 Implantar procedimientos, protocolos y herramientas para el Reporte,

Investigación, Técnica y Análisis de Incidentes en el centro de trabajo.
 Que el personal tenga conciencia del impacto de los incidentes, aprenda de
ellos y se eliminen sus Causas-Raíz para prevenir su repetición, por convicción
de sus beneficios.
 Implantar un sistema de seguimiento al cumplimiento de recomendaciones
y oportunidades de mejora detectadas, con fechas y responsables.
 Verificar el cumplimiento y efectividad de las acciones correctivas.
 Contar con investigadores que tengan conocimiento y experiencia en
técnicas y habilidades avanzadas de Análisis de Causas-Raíz.
 Contar con personal de la Línea de Mando con conocimiento de las técnicas
básicas de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, para reportar
todos los incidentes y aprender de ellos.
 Para llegar a este nivel se requiere del esfuerzo, colaboración y liderazgo de
todo el personal que labora en Petróleos Mexicanos, iniciando a nivel personal.
Resumen-Conclusión
Los beneficios del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y

Accidentes son, entre otras:
 El Compromiso de reportar cualquier tipo de Incidente.

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 Evitar su recurrencia.
 Prevenir que sucedan en otras instalaciones.
 Menores costos de aprendizaje (no es necesario tener un incidente para
adoptar acciones correctivas).
 Mayor preparación de la gente para identificar áreas de mejora.
 Mejores tecnologías, instalaciones, procesos, equipos, procedimientos.
 Se desarrolla el liderazgo de la Línea de Mando.
Al ser el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes una de

las 12 MPI del Sistema-PEMEX-SSPA:
 Se fortalece el Sistema de Administración del Sistema PEMEX-SSPA.

 Se vive un clima de confianza y apertura para reportar todos los incidentes.
 Se utilizan las herramientas del Reporte, Investigación Técnica y Análisis
de Incidentes de manera uniforme y constante en todos los centros de trabajo.
 Se logran mejores indicadores de seguridad.
Siendo el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes un

Elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos:
 Se fortalece el (SASP) al reportar todos los incidentes y aprender de ellos.

 Se utilizan las herramientas del Reporte, Investigación Técnica y Análisis
de Incidentes para la mejora continua de la tecnología, instalaciones y del
personal relacionado con los procesos.
 Se dispone de instalaciones más seguras y evitando impactar al medio ambiente.

 Se previenen enfermedades y fatalidades.
Al definir el estado futuro del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de

Incidentes y alcanzar el nivel de la “Mejora Continua”, se requiere que todos los
procedimientos, protocolos y herramientas estén implantados e implica que la Línea
de Mando sigue los procedimientos por convicción del beneficio que representa, lo
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que conducirá a tener cimientos sólidos para reforzar y mejorar el desempeño en

seguridad.
¿Qué aprendí?
Instrucciones: Seleccione el o los incisos que mejor complemente (n) las siguientes
frases o preguntas:
1. ¿Cuáles son los beneficios del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de

Incidentes y Accidentes?
a) Prevenir la ocurrencia y recurrencia de incidentes y accidentes.
b) Encontrar a los responsables de un incidente.
c) Justificar la adquisición de suministros de mantenimiento de mayor precio que
aumenten la seguridad.
d) Cumplir con Disciplina Operativa establecida como parte de un alto estándar de
desempeño en las 12 MPI.
2. ¿Por qué el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de incidentes y accidentes

forma parte de las 12 MPI y del SASP?
a) Contribuye a la efectividad del Sistema PEMEX-SSPA.
b) Complementa los resultados de las Auditorías Efectivas.
c) Desarrolla procedimientos y planes de emergencia.
d) Mejora el desempeño en seguridad.
3. ¿Cuál es la importancia de “reportar” todos los incidentes?

a) Se identifica a personal poco comprometido con la seguridad.
b) Señalan áreas de mejora (procedimientos, procesos, prácticas, etc.).
c) Forman parte de un proceso de aprendizaje.
d) Se cumple con la Política de SSPA.
4. ¿Cómo se pueden eliminar las “brechas” que limitan la implantación del

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Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes?

a) Reforzar los planes de inversión en nuevos equipos.
b) Disponibilidad de formatos de reporte de incidentes para todo el personal.
c) Difundir los resultados y aprendizajes de incidentes.
d) Castigar a quienes se oponen a la implantación.
5. ¿Qué requiere el estado futuro del Reporte, Investigación Técnica y Análisis

de Incidentes y Accidentes en mi centro de trabajo?
a) Publicar en intranet todos los reportes de incidentes y que estén disponibles para
su consulta y análisis.
b) Que el personal tenga conciencia del impacto de los incidentes, aprenda de ellos
por convicción de sus beneficios.
c) Cerrar todas las investigaciones de incidentes en un plazo máximo de seis meses,
para los incidentes mayores o catastróficos.
d) Contar con investigadores que tengan experiencia en técnicas y avanzadas de
Análisis de Causas-Raíz.
Actividades complementarias
Revise esta lista y seleccione las actividades que usted piense que le pueden
ayudar a m a n t e n e r u n c o m p r o m i s o p e r s o n a l y m o s t r a r s u l i d e r a z g o a l
regresar a su centro de trabajo.
1. Buscar el procedimiento del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de

Incidentes y tener una copia del mismo.

Fecha de Revisión:
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2. Conversar con mi jefe sobre la conveniencia de reportar todos los incidentes.
3. Buscar el reporte de un incidente para encontrar recomendaciones y acciones

que pueden ejecutarse en mi centro de trabajo.
4. Conversar con las personas que no están convencidas del Reporte,

Investigación y Análisis de Incidentes y explorar líneas de acción para apoyarlos y
convencerlos.
5. Promover los beneficios del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de

Incidentes y presentarla en mi centro de trabajo.
6. Difundir las recomendaciones del Reporte, Investigación Técnica y Análisis

de Incidentes de casos que sucedieron en otras instalaciones.
7. Solicitar a mi jefe que de forma regular informe de los incidentes ocurridos en

otras instalaciones.
8. Solicitar a mi jefe que periódicamente nos informe del avance de las

acciones correctivas derivadas de los incidentes en nuestro centro de trabajo.
1.4.2 Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación,

Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes.
Elabora el reporte preliminar, con el que inicia el proceso de investigación y

análisis técnico de los incidentes, siguiendo las normas de referencia que describen
las responsabilidades del personal y el protocolo para la respuesta inicial ante un
incidente, así como la elaboración y difusión del reporte final y sus
recomendaciones, según los lineamientos y guías técnicas corporativas.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
• Identifica la normatividad relacionada con la investigación y análisis de incidentes.

• Identifica las responsabilidades de la Línea de Mando y de la Organización en
el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes.
• Aplica el protocolo a seguir en la respuesta inicial ante los incidentes.
• Elabora reporte preliminar básico conforme a formatos institucionales.
• Explica los elementos que conforman el proceso de investigación técnica y
análisis de incidentes.
• Elabora el reporte final y difunde sus recomendaciones, según los lineamientos
y guías técnicas corporativas.
• Revisa los indicadores con los que se llevan a cabo las estadísticas de incidentes.
Se describen las responsabilidades generales de la Línea de Mando y de la

Organización para apoyar la implantación del Reporte, Investigación Técnica y Análisis
de Incidentes.
Se presentan los pasos a seguir al ocurrir un incidente; desde la respuesta inicial con
la atención a los lesionados, la elaboración del reporte preliminar, el proceso
de investigación y análisis técnico de los incidentes, hasta el reporte final de la
investigación y la difusión de los resultados y cumplimiento de las recomendaciones.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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Fotografía 10. Cumplir con las recomendaciones derivadas del

análisis a fin de evitar su repetición en otros centros de trabajo
similares.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
1.4.2.1 Normatividad.
Las responsabilidades y obligaciones patronales y de los trabajadores relacionados

con el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes, definidos
en los lineamientos corporativos de Petróleos Mexicanos, están en concordancia con:
• El Contrato Colectivo de Trabajo de Petróleos Mexicanos.
• El Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y
Organismos Subsidiarios.
• En las cláusulas de los contratos suscritos con proveedores y contratistas
que realizan actividades en instalaciones de Petróleos Mexicanos.
• En los tomos del Sistema PEMEX-SSPA y del SASP.
• Otras normativas de diversas entidades de gobierno.
Estos documentos sirven como marco de referencia

para el desarrollo de la metodología, los equipos
investigadores y los reportes de incidentes.
Fotografía 11
El Anexo A de este manual contiene un listado más extenso de la Normatividad

relacionada con la Investigación y Análisis de Incidentes.
La Tabla 2. Muestra algunas Referencias del Reglamento de Seguridad e Higiene de

Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios con la Investigación Técnica y Análisis
de Incidentes y Accidentes.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
I. ARTÍCULO 21. La Comisión Mixta de Seguridad e Higiene (CMSH) y todo el

personal de cada Centro de Trabajo están obligados a colaborar, cuando se
requiera, en el análisis técnico de las causas de los accidentes para poder prevenir la
ocurrencia de casos similares.
I. ARTÍCULO 23. El Superintendente o jefe del Centro de Trabajo será responsable
de que se ejecute el contenido de los programas de seguridad establecidos; así como
de que se elabore una relación de accidentes en su Centro de Trabajo, determinando
las causas, el área, el agente y las partes lesionadas, dando las recomendaciones
tendientes a evitar su repetición, conjuntamente con la CMSH.
II. ARTÍCULO 8. Todo trabajador que note alguna anomalía en las
instalaciones, maquinaria, equipos, aparatos, herramientas, entre otros; u
observe posibilidad de derrame o fuga y en general, algo que pueda poner en
peligro la salud de él o de sus compañeros, la seguridad de él, sus compañeros o
instalaciones y al medio ambiente, está obligado a comunicarlo de inmediato a su
jefe y en caso de que éste no adopte las medidas preventivas o correctivas, lo
pondrá en conocimiento de la CMSH.
II. ARTÍCULO 9. Todo trabajador tiene la obligación de dar aviso inmediato a su
superior en caso de accidente personal o de alguno de sus compañeros, y el jefe
inmediato avisará a la CMSH.
XXX. ARTÍCULO 10. Las CMSH tienen la obligación de analizar, difundir y comunicar
los resultados de las investigaciones practicadas, los reportes de los Análisis Causa-
Raíz de los accidentes y enfermedades de trabajo que ocurran en su centro, así como
emitir las recomendaciones preventivas que tengan lugar a fin de evitar su
recurrencia. Deben ser anexados al Acta de Verificación que corresponda, copia del
informe respectivo, así como evidencia documental y fotográfica de la difusión de las
medidas preventivas en su Centro de Trabajo.
XXX. ARTÍCULO 11. Las CMSH deben promover y participar en programas,
campañas y pláticas específicas sobre medidas de seguridad, salud y de protección al
medio ambiente de trabajo, que atiendan recomendaciones de los Análisis Causa-
Raíz de los accidentes, tendencias de accidentalidad y recomendaciones de los GMC
y CNMSHI.
Tabla 2. Artículos del Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos.
1.4.2.2 Responsabilidades.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
Las responsabilidades y obligaciones de la Línea de Mando determinan las tareas y

obligaciones que son necesarias para cumplir las estrategias y los planes para la
implantación del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes en todos
los centros de trabajo.
A continuación se presenta un resumen de estas responsabilidades:
Directores Corporativos y de Organismos Subsidiarios:

 Establecer las directrices para poner en práctica esta guía técnica.
 Pedir y rendir cuentas por los incidentes ocurridos.
 Instruir la asignación de recursos requeridos durante el desarrollo del proceso de
comunicación, investigación técnica, análisis y reporte.
 Reportar oportunamente los incidentes y accidentes graves a la Dirección
General de Petróleos Mexicanos.
 Instruir a todas sus dependencias para que se reporten, investiguen y se
lleven estadísticas de todos los incidentes y/o accidentes que se presenten en
oficinas centrales y áreas corporativas, y se registren en las herramientas
informáticas oficiales en materia de incidentes descritas en esta guía técnica.
Del Director Corporativo de Administración (DCA):

 Dar aviso sobre aquellos incidentes graves que así lo ameriten a la SEGOB,
STPS, SEMARNAT, SEDENA, SEMAR, SSP, STPRM.
Servicios Médicos:
 Informar a la Dirección Corporativa de Operaciones respecto a los
incidentes con lesión ocurridos en los centros de trabajo.
 Proporcionar el tratamiento médico requerido a los lesionados, hasta que
sean dados de alta.
 Participar en el análisis e investigación de los incidentes con gente lesionada, y
de las enfermedades del trabajo.
 Promover el reporte y difusión de los incidentes con lesión, para aprovechar
el aprendizaje.
 Recomendar cambios en procedimientos en el EPP y otros.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Máxima Autoridad del centro de trabajo:

 Mantener un ambiente de apertura para que se reporten todos los incidentes.
 Brindar todas las facilidades que sean necesarias al equipo investigador.
 Asegurar que su reporte y registro sea oportuno.
 Liderar el Equipo investigador de los incidentes graves que ocurran en el

centro de trabajo.
 Integrar el Sub equipo de Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes
y Accidentes.
 Asegurar que se difundan los incidentes ocurridos en el centro de trabajo.
 Autorizar el reporte final de los incidentes y accidentes calificados como graves, y
de los incidentes ambientales que se envían a las autoridades gubernamentales,
locales y estatales.
Línea de Mando:
 Elaborar y validar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes incluyendo
aquellos en donde se vea involucrado personal de compañías contratistas.
 Convocar y presidir el equipo investigador de los incidentes “menores y
moderados”.
 Elaborar y aprobar el reporte final de los incidentes.
 Dar seguimiento a la atención y solución de las medidas preventivas y correctivas.
 Difundir los incidentes y/o accidentes al personal de su área y el aprendizaje

que se tuvo de los mismos.
 Proponer y elaborar el programa de capacitación:
 Al personal que participará en la investigación técnica de los incidentes.

 En las generalidades del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de
Incidentes.
 Al personal en el uso de las herramientas informáticas oficiales en materia de
incidentes.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Fotografía 12. Formar un equipo de investigación de incidentes.
Equipo de liderazgo de SSPA:

 Promover reuniones con el Sub equipo de Reporte, Investigación Técnica y
Análisis de Incidentes a fin de dar seguimiento al proceso de investigación
técnica de los incidentes.
 Analizar las tendencias de los indicadores y se dé seguimiento a la
implementación de las acciones preventivas y correctivas para cada uno de los
incidentes, con el propósito de evitar recurrencias y mejorar sus indicadores.
Sub equipo de Investigación y Análisis de Incidentes:

 Con la responsabilidad de enfocarse en el proceso de Reporte
Investigación, Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes.
 Revisar y dar seguimiento a los reportes finales de la investigación de los
incidentes para su presentación al Equipo de Liderazgo SSPA del centro de
trabajo.
 Participar en las Investigaciones técnicas y apoyar en la capacitación
relativa a técnicas de investigación y Análisis de Causas Raíz.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Responsable de SSPA (Subdirección y Centros de Trabajo):
 Participar en la investigación técnica de incidentes y/o accidentes que se

presenten en el centro de trabajo
 Elaborar estadísticas de los incidentes del personal de PEMEX y de
contratistas, así como hacer el análisis de las tendencias, emitiendo
recomendaciones.
 Proporcionar Asesoría sobre el análisis técnico de los incidentes.
 Analizar y evaluar la efectividad de las medidas preventivas y correctivas
derivadas de la investigación técnica de los incidentes.
 Revisar y enviar el informe de los incidentes ambientales que se remiten a
las dependencias gubernamentales correspondientes.
Recursos Humanos de los centros de trabajo:
 Coordinar el programa de capacitación sobre las metodologías para la

investigación técnica de incidentes y/o accidentes, en todos los niveles de la
Organización.
 Realizar y registrar la investigación técnica de los incidentes en tránsito.
 Calificar los incidentes con lesión y reportarlos ante la STPS, según
sus lineamientos.
Línea de Organización:
 Participar en los programas de capacitación del Reporte, Investigación

Técnica y Análisis de Incidentes.
 Reportar todos los incidentes, incluyendo los potenciales y con
consecuencias “menores”.
 Participar en la investigación técnica de los incidentes, si tiene
información/experiencias que aportar.
 Promover la difusión y el aprendizaje de los incidentes de otros centros de trabajo.
 Proponer la implantación de acciones correctivas derivadas del aprendizaje de
incidentes de otros centros de trabajo.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Cuando ocurre un incidente la responsabilidad del personal del centro de trabajo, se

muestran esquemáticamente en el Diagrama 6, para el proceso desde la respuesta
inicial hasta el reporte final y la difusión del aprendizaje.
Diagrama 6. Responsabilidades del personal del centro de trabajo cuando ocurre un

incidente.
Es importante destacar que si bien la Línea de Mando participa en todo el proceso,

sus actividades están definidas en el Plan de Emergencias al momento de ocurrir el
incidente, pues el aprendizaje de incidentes previos ha mostrado que tomar la
iniciativa de ayudar, sin mitigar los riesgos y sobrepasando las responsabilidades
individuales, puede llevar a graves consecuencias (mayores daños, impacto ambiental,
fatalidades).
1.4.2.3 Respuesta inicial ante los incidentes.

Al suscitarse un Incidente, el responsable de la instalación y la línea de organización,
terrestre, costa afuera, transporte y distribución debe asegurarse que:
 Se evalúe la magnitud del incidente y se aplique en aquellos casos en que el

evento así lo requiera, el plan de respuesta a emergencias.
 Se tomen las acciones requeridas para controlarlo y llevar a condiciones

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
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seguras las instalaciones y al personal.

 Se colecten, documenten y resguarden las evidencias físicas (muestras,
fotografías, videos) y los registros de las variables del proceso, etc., a fin de que
sean fuente de información para el proceso de Reporte, Investigación Técnica y
Análisis de Incidentes, y en el caso de siniestros forme parte del sustento del
proceso de reclamación de los daños ante la compañía aseguradora.
A. De la Atención a Lesionados:
En caso de existir personal lesionado, el responsable de la instalación debe
asegurarse que:
El lesionado reciba atención del servicio médico del CT
Se llenen los formatos establecidos para la atención médica. (ATL ó LES)
En el caso de que el incidente haya originado fatalidades, comunicar de

inmediato a sus superiores, al CCAE y al área de Recursos Humanos
El rescate de los lesionados se llevará a cabo por personal capacitado, en especial

cuando se encuentren en un lugar de alto riesgo o difícil acceso. Existen casos en
donde compañeros de un trabajador han sido víctimas de las mismas causas del
incidente, al momento de ayudar.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
B. Según el potencial impacto del incidente y sus consecuencias:
Evaluar la magnitud del incidente, los riesgos potenciales y sus

consecuencias.
Solicitar información al personal del área: naturaleza del evento,

materiales involucrados, cantidades, personal expuesto, zonas
afectadas, etc.
Aplicar el plan de respuesta a emergencias, apoyando al personal de las

brigadas para orientar y proporcionar la información que sea necesaria.
Asegurar que se tomen las acciones requeridas para controlar el

incidente y llevar a condiciones seguras las instalaciones y al personal.
Asegurar que se limite el acceso a la zona del incidente sólo al equipo

investigador.
Asegurar la recolección de evidencias físicas.
Recolectar testimonios preliminares del personal próximo al

incidente: condiciones del lugar, situaciones del proceso, estado
del equipo, trabajos que se realizaban, etc.
La Línea de Mando apoyará las labores de contención, en la medida que su

integridad física no esté expuesta a peligros mayores, tenga el conocimiento y la
capacitación de las acciones que puede realizar, además de contar con el apoyo de
compañeros del área.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
1.4.2.4 El reporte preliminar
Cuando ocurre un incidente, es importante disponer de información que describa los

eventos e incluya la mayor cantidad de datos relacionados con el incidente, de manera
que la Línea de Mando tome las decisiones apropiadas para mitigar las
consecuencias y restablecer la normalidad de las operaciones a la brevedad posible.
La Máxima Autoridad del centro de trabajo debe asegurar y promover que:

El “reporte preliminar” sea elaborado y reportado por el personal de las áreas de
trabajo.
 Validado por el responsable inmediato de la Línea de Mando.
 En un tiempo no mayor de ocho horas.
 Contenga la información indicada en las Tablas 1 a 3.
A continuación se presenta el formato del reporte preliminar básico, mismo que se

ha dividido en tres partes para una explicación detallada de la información relevante
(Tablas 3, 4 y 5). Es posible que las Subsidiarias puedan agregar otros elementos,
con el fin de complementar otros requerimientos o registrar otros datos con fines
estadísticos.
a. Identificación del incidente/accidente.

 Asignación de número consecutivo.
 Organismo Subsidiario, Subdirección, Línea de Negocio, Sector, Unidad y
centro de trabajo y consecutivo del centro de trabajo.
b. Tipo de instalación:
 Terrestre.
 Costa afuera.
 Transportación
Tabla 3. Formato del reporte. Datos de identificación del incidente.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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A. Identificación del incidente/accidente.

El título o identificación del incidente debe contener una descripción de la naturaleza
del evento y la consecuencia preliminar. Esto es muy importante, ya que marcará el
objetivo de la investigación dirigida a la identificación de la Causa-Raíz que originó el
evento.
Fotografía 13
Los siguientes ejemplos son ilustrativos:
Descripción del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cayó del Tanque TV-
28A de gasóleo primario mientras se disponía a tomar el nivel físico del tanque, sufre
heridas graves y posteriormente fallece en el hospital.
Título del Evento:

Caída de un trabajador del tanque TV-28A de gasóleo primario provocándole heridas
fatales.
Ejercicio: “Titular los siguientes Incidentes”

1. El incendio de una torre de procesos TI-2, en la producción de
gasolina, provoca quemaduras a cinco trabajadores. Previo al incendio de la
torre se escuchó una explosión en un vehículo que transitaba en la calle
próxima a la unidad de producción, el cual fue el primero en incendiarse.
2. Un contratista que labora en la reparación del tanque de
almacenamiento de gasolina TA-23, se tropieza con una manguera del
equipo de corte con oxi-acetileno y cae al piso, sin sufrir ninguna lesión.
¿Cuál es el Título apropiado para cada uno de estos eventos?
En el primer caso, el enfoque de la investigación será encontrar las Causas-Raíz

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
que dieron origen a la explosión que derivó en un incendio y lesionó a cinco

trabajadores. En el segundo ejemplo el enfoque de la investigación es conocer la
causa por la que se tropieza, aunque el caso parezca evidente y sencillo.
B. Tipo de instalación.
Posterior al título del reporte, se llena el formato con los datos generales tipo de
instalación del centro de trabajo en donde ocurrió el incidente: Número consecutivo,
subsidiaria, localidad y tipo de instalación.
A continuación, el formato requiere que los incidentes sean clasificados y calificados

siguiendo la metodología establecida en los “Criterios para la calificación de la
severidad de los incidentes”.
C. Clasificación del incidente y/o accidente.
Los incidentes se clasifican en:

1. Potenciales.
2. Con consecuencias.
 Incidente y/o accidente personal.
 Incidente y/o accidente industrial.
 Incidente y/o accidente de transportación.
 Incidente y/o accidente de distribución.
 Incidente y/o accidente por fenómeno natural.
Tabla 4. Formato de Clasificación del incidente.
Calificación por Severidad:

Fecha de Revisión:
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Todos los incidentes deben calificarse conforme al documento

normativo “Criterios para la calificación de severidad de los
Incidentes” y según la suma del puntaje, el incidente es
calificado en una de las siguientes tres categorías:
 Menor.
 Moderado.
 Grave.
Tabla 5. Formato de calificación de la severidad del incidente.
Como se ha indicado, también los incidentes potenciales ofrecen oportunidades de

aprendizaje, por lo que igualmente deben ser reportados. Los incidentes con
consecuencias, a su vez y para fines estadísticos, se identificarán en las siguientes
categorías:
Fotografía 14. La severidad de los incidentes.
 Con lesión. Se incluyen desde los que requieren tratamiento médico.
 Proceso/industrial. Relacionados con las actividades productivas, en un activo,

un centro de trabajo, una planta.
 Ambiental. Aquellos en los que hay afectación al interior o exterior del

centro de trabajo.
 De distribución o transportación de productos propiedad de PEMEX.
Fecha de Revisión:
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 Por fenómeno natural. Como puede ser a consecuencia de: Inundaciones,

tormentas tropicales, sismos, etc.
Esta clasificación será la base para integrar el reporte mensual de incidentes.

D. Calificación por Severidad.
Esta calificación es confirmada o corregida al concluir la investigación y análisis técnico del
incidente. La calificación por severidad será revisada con mayor detalle en el siguiente
tema.
E. Texto del Reporte Preliminar.

En las horas posteriores al incidente, la información disponible puede ser confusa,
incompleta, contradictoria en cuanto a la secuencia de eventos y es difícil precisar las
posibles causas. La importancia de contar con este documento, es informar a las
autoridades con el fin de que la integración del equipo investigador sea apropiada a la
naturaleza del incidente y todos dispongan de los mismos datos.
Ante la falta de elementos que puedan dar lugar a una confirmación de la información,
es posible incluir en el reporte las situaciones que no son claras, de manera que el
equipo investigador conozca desde el inicio las imprecisiones por confirmar.
El reporte preliminar se muestra en la Tabla 5 que se presenta a continuación:

Identificación del Incidente; Asignación de número consecutivo (Organismo
Subsidiario, Subdirección, Línea de Negocio, Sector, Unidad y centro de trabajo) y
consecutivo del CT.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Tipo de instalación:
o Terrestre.
o Costa afuera.
o Transportación.
Clasificación del incidente:
1. Potenciales.
o Incidente y/o accidente personal.
o Incidente y/o accidente industrial.
o Incidente y/o accidente de transportación.
o Incidente y/o accidente de distribución.
o Incidente y/o accidente por fenómeno natural.
Calificación por Severidad: Menor, Moderado, Grave.
o Fecha en que ocurre.
o Hora en que ocurre.
o Área de trabajo.
o Descripción del evento.
o Acciones inmediatas.
o Posibles causas.
o Agente.
o Tipo de incidente (por la forma en que ocurre).
Descripción y evaluación de Consecuencias: (daños y pérdidas causados por

motivo del incidente.
o Personales (de PEMEX, contratista o comunidad).
o Instalación/Producción (daños a las instalaciones y afectaciones a la
producción).
o Ambiente (afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por
emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo).
o Comunidad (daños a la propiedad).
Quién reporta: Nombre, ficha y teléfono.
*Notificaciones: (Si se dio aviso a autoridades externas o medios de
comunicación).
Validación de información: Jefe del área involucrada.
Tabla 6. Reporte de incidentes. Texto del reporte preliminar.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
• Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el uso
de las herramientas informáticas SISPA y SAP R/3 EH&S.
• La clasificación de incidentes está de acuerdo a las 12 MPI y SASP, analizar
el procedimiento que aplique en su CT.
La mayor precisión de la hora del evento, la descripción de los sucesos y las
acciones correctivas tomadas, conduce a elaborar una línea del tiempo para
corroborar las hipótesis.
Incidentes reportables al CCAE.

Cuando el impacto del incidente es mayor y sus consecuencias tienen una afectación
importante al personal, la comunidad, las instalaciones o el medio ambiente, es necesario
comunicar el incidente al Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias (CCAE) de
Petróleos Mexicanos, vía telefónica al número único nacional 49166 o por vía trunking al
ID 751123 (de la zona sur).
Todos los incidentes indicados en la siguiente tabla son reportables al CCAE (Anexo 2 de la
guía técnica de las 12MPI-IAI):
IMPACTO NIVEL DE AFECTACÍÓN

• Lesiones graves a una o más personas (y riesgo de
Trabajadores muerte).
• Muerte.
• Todo evento inesperado como explosión, incendio,
Instalaciones derrame, desfogue, inundación, bloqueo, sismo, entre
otros.
• Paro total o parcial de las instalaciones por algún
incidente.
Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
• Todo evento que afecte o dañe la integridad física de

Comunidad
los habitantes del entorno.
• Cualquier derrame, incendio, explosión, fuga de
materiales tóxicos, explosivos, corrosivos, inflamables o
Medio biológicos con impacto perceptible fuera o dentro de
Ambiente las instalaciones que requieren acciones inmediatas de
restauración para lograr las condiciones originales del
medio ambiente, aunque no impacten flora o fauna de la
zona.
• Cualquier afectación a la propiedad y/o patrimonio
Bienes de
de personas, comunidades o poblaciones derivado de
Terceros
las actividades de Petróleos Mexicanos.
• Incidentes que pueden provocar cualquier reacción

en los medios (prensa y televisión local).
Medios de
comunicación • Situaciones que repercutan en la alerta de
autoridades ambientales.
y/o autoridad
• Simulacros que puedan confundir a la comunidad o
medios.
• Amenazas de grupos subversivos contra las
Amenaza instalaciones de Petróleos Mexicanos.
Tabla 7. Eventos Reportables al CCAE.
En caso de duda, es preferible consultar a la supervisión y al mismo CCAE, de manera

que se pueda disponer de los recursos corporativos en caso necesario. Demorar el
tiempo de respuesta tiene un impacto en la oportunidad de controlar el evento con
las mínimas consecuencias.

Fecha de Revisión:
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Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico,

parte 1.
Escenario.
El 7 de octubre, a las 8:43 am, la pipa de un proveedor ingresa al CT-345 con 12
toneladas de ácido sulfúrico y al transitar por el área de descarga, dentro de las
instalaciones de PEMEX, comienza a tener una fuga del producto a través de la tubería
de descarga, sin que el chofer se dé cuenta. Un operador de mantenimiento observó la
fuga y dio aviso a su supervisor, quien a su vez comunicó a las instancias
correspondientes para activar el plan de emergencias de la instalación receptora del
producto (a las 8:47 am), sin que hubiera paro de actividades. El CT-345 no cuenta
con un dique o un área para contener el derrame de producto de una pipa, pero
personal de la instalación, con el EPP apropiado logra controlar y sellar la fuga a las
9:22 am. La cantidad de producto que se derramó se estima en 400 litros. No se
reporta ninguna persona lesionada, afectaciones a la comunidad o al medio ambiente,
y el daño en las instalaciones se limita al pavimento y a la neutralización del ácido en
una fosa de descarga.
Responda:
1. Con la información disponible llene el formato de reporte preliminar, con
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
excepción de la calificación de la severidad del incidente.

a) ¿Cuál es el título más apropiado?
b) ¿Puede ser considerado un incidente potencial? ¿Por qué?
c) ¿Qué clasificación le damos al incidente?
d) Siendo un incidente que involucra un proveedor. ¿Quiénes deben integrarse al
equipo de investigación?
e) ¿Se debe reportar el incidente al CCAE? ¿Por qué?
f) Sin conocer los detalles de la investigación y análisis ¿Qué comentarios tiene?
En el proceso de elaboración de los reportes se cuenta con la asistencia de personal

del Sub equipo de Investigación de Incidentes, así como personal de SIPA, de
manera que situaciones particulares puedan ser aclaradas y no se tengan limitantes
para el reporte y la investigación del incidente.
1.4.2.5 Proceso del Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de

Al igual que en un sistema de calidad es necesario que el proceso de
investigación y análisis llegue a los mismos resultados por cualquier equipo de
investigación y que el proceso se realice de la misma forma en todos los centros de
trabajo.
a. Equipo investigador.
 En los centros de trabajo se deben integrar Equipos y Sub equipos

multi-disciplinarios para la Investigación Técnica y Análisis de incidentes.
 El Sub equipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes también
participa en las actividades de capacitación e investigación de los incidentes
que la Máxima Autoridad del centro de trabajo así lo determine.
 El Gerente o la Máxima Autoridad administrativa del centro de trabajo al
nombrar al Líder del equipo investigador debe asegurar:
 La independencia e imparcialidad del líder.
 Que no tenga conflicto de intereses o una implicación emocional.
 Que el personal que participe en el equipo de investigación se
Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
encuentre autorizado para disponer de su tiempo de manera prioritaria

en la asignación.
 El Líder del equipo investigador designado debe:
 Ser competente, (tener conocimientos) en los aspectos técnicos y
operativos.
 Ser imparcial (no tener nada que ganar o perder).
 Ser persistente (hasta encontrar las Causas-Raíz del incidente).
 Ser organizado.
 Ser conciliador para solucionar los conflictos.
 Tener la autoridad moral y tomar las decisiones involucradas en la
investigación técnica.
El equipo Multidisciplinario responsable de la investigación está conformado por:

 El Líder del equipo.
 Un facilitador o experto en la metodología de Análisis Causa-Raíz.
 Y un grupo multidisciplinario integrado por especialistas, de acuerdo
con la naturaleza del evento:
 Operación.
 Mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil,
etc.).
 Proceso.
 SSPA (Seguridad, Salud en el Trabajo, Protección Ambiental).
 Proyectos.
 Recursos humanos.
 Adquisiciones.
 Medicina del trabajo.
 Asesores externos, proveedores, consultores.
 Otros.
 Un representante de la CMSH.
 Si el incidente involucra a personal contratista, el responsable de la compañía
debe integrarse al proceso, y con el supervisor del contrato de Petróleos
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Mexicanos.
El equipo investigador tiene las siguientes responsabilidades:

En todo incidente se cuenta con un plazo máximo de 24 horas después de
controlado, para:
 Presentar el plan preliminar de la investigación técnica.
 Iniciar la investigación técnica del incidente.
 Recopilar toda la información y evidencias físicas relevantes relacionadas con
el incidente, que considere pertinentes con libertad absoluta.
 Tomar fotografías o videos.
 Realizar las entrevistas con el personal involucrado, testigos oculares y
registrarlas por escrito; esto servirá de base para el Análisis de Causa-Raíz
(ACR).
 Hacer una reconstrucción de los hechos.
 Especificar las incertidumbres que existan.
 Plantear las hipótesis razonables de cómo ocurrieron los hechos.
b. Proceso de investigación.
 El análisis técnico de los incidentes debe realizarse.
 Conforme a la “Guía técnica para el Análisis de Causa-Raíz”.
 En todos los incidentes calificados como moderados y graves.
 En los incidentes menores en los que no se tenga algún antecedente de que se le
haya aplicado esta metodología o se tenga un potencial de aprendizaje.
 Los factores clave y relevantes tienen que ser identificados al aplicar el ACR,
cuyos detalles se presentan en el siguiente tema.
 La investigación técnica de los incidentes debe identificar las Causas-Raíz y
los Elementos de los Subsistemas del SSPA: SAA, SAST y SASP, así como de
Disciplina Operativa que requieren ser reforzados.
 Si en las Causas-Raíz de una investigación se encuentran fallas de tipo

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
a d m i n i s t r a t i v o , fuera del alcance de SSPA, el análisis debe extenderse a

donde se generó la ocurrencia del incidente, aplicándole la misma metodología del
ACR.
Diagrama 7. Flujo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes 12 MPI. Tomo

Lineamientos y Guías Técnicas.
Disponer de herramientas como el ACR nos lleva a utilizar una metodología centrada
en “descubrir” las causas de un incidente, evitando caer en conclusiones precipitadas
que no conducen a la solución de un problema. Y principalmente, sin asegurar que el
incidente no se repita.
Ejercicio: “Trabajador lesionado”

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Un trabajador se lesiona el tobillo al caer de una escalera metálica cargando sus

herramientas. Un análisis simplista y sin sustento apuntará a que el trabajador
es el responsable y con base en otras “filosofías de seguridad”, el
trabajador será sancionado. Un mes después otro empleado se cae de la
misma escalera y sufre una fractura de tobillo. La investigación, al efectuarse,
no previene la ocurrencia de más incidentes.
Responda individualmente y comente al grupo:

¿Cuáles pueden ser otras causas del incidente que convenga investigar?
Este ejemplo muestra que los paradigmas nos pueden llevar a analizar mentalmente
algunos incidentes para obtener conclusiones que pueden no ser correctas. La
historia completa del caso relata que el trabajador en vez de realizar cinco viajes para
bajar su herramienta, quiso realizarlo en tres, porque la instrucción que recibió fue
realizar el trabajo de manera urgente, y sin mayores detalles. ¿Significa esto que
sea a costa de omitir procedimientos de seguridad? El equipo investigador encontró
que el diseño de la escalera es deficiente, ya que la altura de un escalón es más alta
que los demás peldaños.
c. Desarrollo de un Plan de Trabajo.
El equipo de investigación tiene que desarrollar un plan de trabajo, que incluya:

1. Lugar y horario de trabajo.
2. Mecanismos de comunicación interno y externo.
3. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente.
4. Recopilación y análisis de las evidencias objetivas.
5. Programar entrevistas con personal relacionado en el incidente.
6. Ejecución del Análisis de Causa-Raíz (ACR).
7. Documentación de recomendaciones.
8. Emisión del informe final.
9. Actividades de difusión y comunicación.
De forma adicional, es necesario contar con:
 Un lugar apropiado para las reuniones de trabajo.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
 Iniciativa y capacidad para restringir el paso de personal ajeno a la investigación,

de manera que las evidencias no sean modificadas, cambiadas de lugar o
destruidas. Y será la experiencia la que conduzca a recolectar evidencias que
ayuden a responder, de forma anticipada, preguntas como:
 ¿En dónde inició el fuego? ¿Cómo se propagó?
 ¿De qué modo estaba operando el equipo?
 ¿Fue efectivo el uso del EPP?
 ¿Estaban en operación los dispositivos de seguridad?
 ¿Cuánto tiempo tenía la fuga?
 ¿Qué condiciones fuera de lo normal se dieron?
 Para esto, deberá recopilar evidencias físicas que pueden incluir:

 Fragmentos de equipos, dispositivos, sistemas que se hayan roto o
incendiado.
 Muestras de substancias desconocidas.
 Maquinaria, herramientas y equipos que se utilizaban próximos al lugar del
incidente.
 Fotografías y videos del lugar del incidente, por ejemplo del tipo de
instalación eléctrica, arreglo de las tuberías, etc.
 Otros elementos que se consideren importantes.
 Acceso libre a todos los documentos y registros requeridos y relacionados con el

personal, equipo e instalaciones del área del incidente, como:
 Órdenes o permisos de trabajo, manuales y procedimientos de operación,
bitácoras, manuales de equipo y especificaciones de diseño, diagramas, planos,
registros, reportes de auditorías, normatividad, etc.
 Presupuesto para solicitar el apoyo externo, ya sea de consultores o para

realizar análisis y pruebas de laboratorio externos, certificados, etc.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
 Capacidad para realizar entrevistas al personal, ya sea que dispongan

de información relevante relativa al área en donde ocurrió el incidente o
porque estaban cerca del área.
1.4.2.6 Reporte final, seguimiento y difusión de la investigación
técnica.
 Siguiendo el proceso de Análisis Causa-Raíz se identifican los motivos

que originaron el incidente, y se emiten recomendaciones orientadas a
corregirlos de manera que se prevenga su repetición.
 Los resultados, conclusiones y lecciones aprendidas del proceso de la
investigación técnica de incidentes son registrados en el reporte final, mismo que
es aprobado por la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.
 El seguimiento a la implementación de medidas preventivas y correctivas
derivadas de los incidentes, para asegurar que el personal y las instalaciones no
estén expuestos a los riesgos que ocasionaron el incidente, es una
responsabilidad compartida por:
 La Línea de Mando del área afectada.
La CMSH.
La Línea de Mando.
 Función de SSPA.
 Sub equipo de IAI.
 A través de la Línea de Mando se informa a la gerencia sobre el avance en el

cumplimiento de las medidas preventivas y correctivas hasta su conclusión.
 Los registros de los avances de las medidas preventivas y correctivas deben
mantenerse actualizados en el módulo de eventos de las herramientas informáticas.
 Los incidentes se “cierran”:
 Al cumplir cabalmente cada una de sus medidas preventivas y correctivas.
 Y cuando el responsable de la función de SSPA evalúe la efectividad de estas
Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
medidas.
La Línea de Mando es informada del avance de las medidas preventivas y correctivas,

para demostrar el liderazgo de la Línea de Mando, la efectividad de la investigación
Técnica y análisis de incidentes, y aumentar la credibilidad en el uso de sus
herramientas.
Difusión de los Incidentes.
 En el centro de trabajo, todos los incidentes potenciales y con consecuencias:

 Son difundidos por la Línea de Mando, incluyendo a contratistas.
 Se muestran en un resumen del evento suscitado y de las causas que los
originaron.
 Se conservan los registros sobre la difusión de los incidentes por cinco años.
 Fuera del centro de trabajo, los reportes de la investigación técnica y análisis de los
incidentes son difundidos en la Organización conforme a su gravedad y lecciones
aprendidas lo ameriten.
 Sólo las Representaciones de Comunicación Social pueden proporcionar
información derivada de un incidente al exterior del centro de trabajo.
Se reitera que la difusión de los incidentes tiene el propósito de compartir

aprendizajes, nunca el de presentar culpables o exhibir fallas personales.
1.4.2.7 Generalidades.
 Los centros de trabajo deben llevar estadísticas de sus incidentes con los
siguientes indicadores:

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Participante MCTP
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 Porcentaje de difusión de incidentes.

 Porcentaje de efectividad del Análisis Causa-Raíz (relacionado al alcance del
análisis y de las medidas preventivas y correctivas).
 Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias).
 Índice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / (total de
incidentes) x100).
 Mensualmente se informa a la Dirección General sobre los incidentes que
ocurren en Petróleos Mexicanos.
 Sólo Comunicación Social puede informar externamente de los incidentes.
 Las herramientas informáticas autorizadas son:
 El módulo EH&S de SAP R/3.

 El Sistema SISPA sólo si los centros de trabajo aún no cuentan con el
módulo EH&S de SAP R/3.
Ejercicio (individual):
Dar lectura al ejemplo del incidente que se presenta para mostrar un caso real
de un incidente, con el reporte final de la investigación técnica.
Al término de su lectura comentar en grupo.

El caso real presenta el proceso, resume el protocolo de investigación y cómo la
Línea del Tiempo relaciona la secuencia de eventos, validando las hipótesis
iniciales que llevan a encontrar las causas que dieron lugar el evento.
Resumen-Conclusión
Se analizó el Protocolo de una Investigación y Análisis de un Incidente con:

• El cumplimiento con normas y reglamentos en el proceso del Reporte,
Investigación, Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes.
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• La definición de responsabilidades de las personas involucradas en el proceso.

• La integración de los equipos multidisciplinarios.
• Las tareas del equipo investigador.
• El proceso de análisis que incluye:
 La recolección de evidencias.
 Entrevistas al personal que puede apoyar la investigación de un incidente.
 Los formatos para el reporte de todos los incidentes.
• El seguimiento de las acciones preventivas y correctivas, hasta el cierre del
proceso de investigación y análisis.
¿Qué aprendí?
Instrucciones: seleccione el o los incisos que mejor complemente (n) las frases
o preguntas.
1. El reporte preliminar de un incidente debe ser elaborado y reportado en un

tiempo máximo:
a) De 24 horas.
b) De 8 horas.
c) De 12 horas.
d) De 10 horas.
2. En los incidentes y accidentes la responsabilidad de la Línea de Mando es:

a) Reportar todos los incidentes, incluyendo los potenciales.
b) Participar en la investigación técnica, si es requerido.
c) Brindar asistencia médica a los lesionados.
d) Ocultar información que pueda involucrar a un compañero.
3. La difusión de los incidentes y/o accidentes debe ser:

a) En el centro de trabajo en donde ocurrió el incidente.
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b) En otros centros de trabajo sólo si son solicitados.

c) En los medios de comunicación.
d) En otros centros de trabajo con operaciones similares.
4. Personas que participan en una Investigación Técnica y Análisis de incidentes:

a) Supervisor del área afectada.
b) Vigilante del área afectada.
c) Personal técnico que sea requerido.
d) Representante de la CMSH que se designe.
5. Actividades básicas a cargo de la Línea de Mando cuando ocurre un

incidente moderado:
a) Comunicarse con otro centro de trabajo con operaciones similares.
b) Dar atención médica a los lesionados.
c) Acordonar el área afectada.
d) Activar el Plan de Emergencias.
6. Evidencias que se deben preservar cuando ocurre un incidente:

a) Registros que muestren las condiciones de operación.
b) Fotografías de la planta cuando fue inaugurada.
c) Registros de mantenimiento de los equipos involucrados.
d) Fotografías que muestren el lugar del incidente.
Revise esta lista y seleccione las actividades que usted piense que le puedan
ayudar a mantener un compromiso de mejora personal y mostrar su liderazgo al
regresar a su centro de trabajo:
1. En un incidente relacionado con mi trabajo buscar en el reporte técnico la

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
secuencia de actividades previas al incidente.

2. Recomendar la impartición de los cursos de capacitación en el Reporte,
Investigación, Técnica y Análisis de Incidentes.
3. Promover la participación de mis compañeros en los cursos de capacitación en
el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes.
4. Solicitar a mi supervisor y a la CMSH la publicación de los indicadores relacionados
con la difusión de incidentes:
a) Porcentaje de efectividad del Análisis Causa-Raíz (relacionado al
alcance del análisis y de las medidas preventivas y correctivas).
b) Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias).
c) Índice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / (total
de incidentes) x100).
5. Elaborar una presentación, una plática de seguridad, un diálogo diario de
seguridad, destacando la importancia de colaborar con el equipo investigador de
incidentes.
6. Reportar un incidente potencial, aun cuando haya transcurrido tiempo desde
que ocurrió, resaltando la convicción adquirida.
7. Invitar a mis compañeros a utilizar el formato para el reporte de los
incidentes potenciales y menores.
8. Otra actividad:
1.4.3 Herramientas para el Reporte, Investigación, Técnica y Análisis de


Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
Revisa las herramientas corporativas para el desarrollo del Reporte, Investigación

Técnica y Análisis de Incidentes y Accidentes, que permitan realizar la investigación
de manera objetiva y sistemática, con la finalidad de que sus resultados puedan ser
compartidos con otros centros de trabajo.
• Distingue el protocolo para evaluar la severidad de un incidente.

• Define el protocolo para realizar un Análisis Causa-Raíz.
• Revisa el protocolo para elaborar el Reporte Final de la Investigación Técnica.
• Ubica otras metodologías auxiliares para el Reporte, Investigación Técnica y
Análisis de Incidentes.
Introducción al Tema
Para realizar el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes se dispone de

las herramientas que se verán en este apartado, incluyen:
1. Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente.

2. Análisis Causa-Raíz (ACR).
3. Formato del Reporte Final de la Investigación Técnica.
4. Otras metodologías auxiliares.
Dada la extensión y los detalles técnicos del Análisis Causa-Raíz, su presentación

tiene el objetivo de darle difusión, sin pretender que el participante se convierta en un
experto.
El conocimiento general de estas metodologías contribuye a dar “transparencia” al
Proceso de Investigación y Análisis, cuando se utilice apropiadamente, y disponer de
un proceso sistemático aplicable en toda la Organización de Petróleos Mexicanos.
A medida que el personal conozca los beneficios de las herramientas podrá aplicarlas
con mayor frecuencia, y extender su uso a otras áreas, como es el caso del ACR en
procesos de mejora de la Integridad Mecánica.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
1.4.3.1 Criterios para la Evaluación de la Severidad de un incidente.
• En la elaboración del Reporte Preliminar y el Reporte Final de la Investigación

Técnica de los incidentes se ha visto que se requiere determinar la severidad del
incidente, así como definir una metodología homologada para calificar la severidad de
los incidentes que ocurran en las instalaciones de Petróleos Mexicanos y unificar
criterios de análisis, evitando interpretaciones personales.
• El responsable de la instalación, o la persona que formule el reporte preliminar es
quien aplica la metodología de estos criterios para calificar la severidad de los
incidentes.
• El responsable de ASIPA del centro de trabajo verifica que los reportes preliminares
de todos los incidentes se califiquen bajo los presentes criterios.
Los incidentes y/o accidentes deben clasificarse en alguna de las

siguientes opciones:
1. Potenciales.
• Incidente y/o accidente personal.
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE CON LESIÓN
• Incidente y/o accidente industrial.
Si una persona resulta con lesiones que no requieren incapacidad médica
• Menor
Incidente y/o
o accidente de transportación.
bien si una o más personas resultan con lesiones que necesitan de
• Incidente y/o accidente de distribución.
primeros auxilios.
Si una o más personas resultan con lesiones incapacitantes o que
• Incidente y/o
Moderado accidente por fenómeno natural.
requieren de tratamiento médico.
Calificación de la Severidad del Incidente y/o Accidente Personal
Si una o más personas resultan con lesiones mayores* o que ponen
el casoende
Grave
Para peligro su vida.y/o accidentes que produzcan lesiones al personal,
incidentes
la calificación de la severidad
Si ocurren una o se
másmuestra en la Tabla 8.
fatalidades.
* Ejemplos de lesiones mayores:
o Traumatismos con fracturas expuestas.
o Quemaduras de tercer grado por radiación y convección o por substancias
químicas.
o Amputación
Especialidad: de miembros.
Sistema PEMEX-SSPA 80
o Pérdida de órganos.
o Contacto severo con substancias químicas que ponen en riesgo la vida o que
dan origen a una lesión permanente y/o irreversible en el organismo.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Tabla 8. Criterios para calificar un incidente que produzca lesiones al personal.
• Para obtener el puntaje que definirá la calificación por severidad, se deben aplicar
los 10 criterios establecidos en el Anexo B (De la tabla 3 de la guía técnica del
SASP-IAI) de este manual.
I. PELIGROS Y MATERIALES INVOLUCRADOS.

II. CANTIDAD DE MATERIAL INVOLUCRADO, LIBERADO O DERRAMADO.
III. INCIDENTES Y/O ACCIDENTES.
o Grave.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
o Moderado.
o Menor.
IV. GRADO DE CONTROL DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE.
o Fuera de Control.
o Parcialmente en control.
o Bajo control.
V. ACTUACIÓN DE LOS MECANISMOS DE SEGURIDAD (LÍNEAS DE
DEFENSA). VI. IMPACTO REAL DENTRO DE LÍMITES DE LA
PROPIEDAD.
VII. IMPACTO POTENCIAL DENTRO DE LÍMITES DE LA PROPIEDAD. VIII.
IMPACTO REAL FUERA DE LA PROPIEDAD.
IX. DAÑO POTENCIAL FUERA DE LA PROPIEDAD. X. COSTOS DEL
EVENTO.
Tabla 9. Criterios generales para calificar un incidente, según el puntaje de su

evaluación, Resumen del Anexo B.
• Según sea la clasificación del incidente se da un puntaje a los criterios

específicos (Anexo B), para cada criterio general. Con la suma del puntaje de todos los
criterios se obtiene el total.
• Los criterios para la calificación de severidad de los incidentes y/o accidentes
se harán con base en los valores de puntaje establecidos en la Tabla 9:
TIPO DE INCIDENTE Y/O CALIFICACIÓN POR PUNTAJE

ACCIDENTE
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE INDUSTRIAL
Menor Menor a 75 puntos.
Moderado Entre 75 y 130 puntos.

Fecha de Revisión:
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Grave Mayor a 130 puntos o designación automática según

criterios 6, 8 y 10.
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN
Grave Mayor a 45 puntos o designación automática según

criterio 8.
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE DISTRIBUCIÓN
Grave Mayor a 55 puntos o designación automática por

criterio 8.
Tabla 10. Puntaje para calificar un incidente según el puntaje de su evaluación.
Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico, parte 2.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Conteste:
1. Con la información descrita en la Parte 1 del ejercicio, consulte el Anexo B y la
Tabla 9 para calificar la severidad del incidente.
2. ¿Qué posibles consecuencias se evitaron al actuar con prontitud en este
incidente?
3. ¿Es necesario profundizar en las causas del incidente? ¿Por qué?
Este ejercicio ilustra que un incidente sin mayores consecuencias, en realidad es un

incidente que requiere de una investigación y análisis, de manera que se prevenga que el
mismo pueda ocurrir, y que sus consecuencias afecten en mayor medida las instalaciones y
el medio ambiente.
1.4.3.2 Análisis Causa- Raíz.

Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
El proceso de investigación de los incidentes requiere de un análisis técnico para

conocer las causas y factores que lo ocasionaron, se les conoce como Causas-Raíz.
Para esto, es necesario contar con una herramienta en la cual las suposiciones,
opiniones y creencias no tienen cabida, a menos que se puedan comprobar y validar
como hechos.
La metodología del Análisis Causa-Raíz se basa en cuestionar “¿Por qué?” algo

sucedió de una manera particular, para establecer una relación causa-efecto, que
valide las hipótesis sobre el origen del incidente e identificar el fondo del mismo.
El proceso de investigación y Análisis Causa-Raíz debe aplicarse de manera

obligatoria a todos aquellos eventos indeseables como:
 Incidentes y accidentes Graves, Moderados y Menores calificados en los
reportes preliminares.
 Las Causas-Raíz se clasifican en tres grupos:
Figura 2. Clasificación Causas-Raíz.
a) Causas Físicas. Debido a fallas en componentes o equipos, pueden referirse

también a condiciones inseguras o relacionadas con fenómenos naturales.
b) Causas Humanas. Se refieren a fallas en el comportamiento humano que se
traducen en actos inseguros, que pueden incluir: Falta de concentración, una
capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud, entre otras.
c) Causas del Sistema. Se refieren a fallas en los sistemas operativos que
pudieran incluir: Falta de aplicación o aplicación deficiente, de los requisitos del
Sistema PEMEX-SSPA y de los subsistemas que lo integran.
Fecha de Revisión:
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Realización
8 Hrs Nivel 3
De manera adicional, en la investigación se encontrarán:
Otros Factores Causas Intermedias
Éstas no fueron fundamentales, pero contribuyeron a que se diera el incidente. El

Anexo C lista algunos ejemplos de Causas-Raíz y de otros factores.
• Es posible aplicar esta metodología en otros campos para conocer los orígenes
de una falla; por ejemplo, las quejas de los clientes o la causa de los problemas
recurrentes de mantenimiento.
• Cuando las fallas repetitivas se presenten en equipos críticos, aunque no
impliquen afectación en SSPA o a la producción, deben estar sujetas al
proceso de investigación técnica de incidentes para evitar que ocurran de nuevo.
La ejecución del ACR comprende el protocolo que se mostró anteriormente.
• Al final del protocolo se realiza la comunicación y difusión de las lecciones
aprendidas, de manera que se pueda fomentar una cultura de prevención de
incidentes y accidentes.
1. Definir el título del evento
2. Establecer las observaciones y hechos relevantes
3. Ponderar cada observación según la mayor probabilidad de ocurrencia
4. Elaborar las hipótesis de las posibles causas del evento
5. Verificar si las hipótesis son verdaderas o falsas con base en las evidencias
6. Continuar el proceso de verificación de hipótesis para cada observación
7. El proceso termina al identificar las Causas Raíz (física, humana y de sistema)
Diagrama 8. Pasos a seguir en el Análisis Causa-Raíz.
Un diagrama esquemático general de un árbol de Causas-Raíz, tiene la estructura que

se muestra en el Diagrama 9.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Diagrama 9. Estructura general de un árbol de Causas-Raíz.
A continuación revisaremos con mayor detalle el protocolo del Análisis Causa-Raíz:
Paso 1. Definir el título del evento a analizar.

• Definir el título del evento permite enfocar la investigación en la búsqueda de las
respuestas correctas.
• El título es una descripción del incidente o una no conformidad.
• La redacción del título incluirá la descripción del evento y se complementará con
las consecuencias del mismo. Este será el evento detonante a analizar.
• Se puede tomar la descripción del incidente del reporte preliminar.
Para completar la revisión del proceso paso a paso recordemos la descripción

del incidente:
Paso 2. Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la

ocurrencia del evento.
• Las observaciones son hechos relevantes captados durante e inmediatamente
después, del evento principal y que pueden estar relacionados con su ocurrencia.
El proceso requiere la recolección de evidencias e incluye:

• Fotografías y/o videos para dar una completa perspectiva del sitio del incidente y
detalles que posteriormente requieran ser revisados.

Fecha de Revisión:
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• Muestras de los materiales involucrados. Si están dispersos, ubicarlos en un mapa.

• Buscar materiales extraños, diferentes, con muestras de fatiga, desgaste, etc.
• Evidencias que señalen alguna posible secuencia de eventos: Explosión, incendio.
• Estado de la instrumentación: Manómetros, indicadores de nivel, etc.
• Registros de las variables del proceso, condiciones de operación, transporte, etc.
Estas evidencias son fuente de información para el proceso de investigación técnica

del incidente.
Estas observaciones y hechos se desprenden de las evidencias recolectadas y de las

entrevistas que se hicieron a personal relacionado con el incidente: Gente de
operación, mantenimiento, instrumentación.
Algunas veces es evidente la secuencia de eventos que se relacionan con el incidente

o accidente, pero pueden ocurrir incidentes en donde la relación no es tan clara.
Por ejemplo: En un incidente en donde ocurre el derrame del destilado de una torre
que los operarios han supuesto por años que se debe a una inundación de sus
platos (componentes internos). Dado que la torre de destilación no tiene mirillas, la
gente puede “suponer” la causa de la inundación, pero la misma se tiene que
comprobar, a pesar de las creencias que pueden estar arraigadas por años.
Paso 3. Pondere cada observación o hecho y de acuerdo con un estimado de la

probabilidad de que sea la causa real, relacionada con el evento. Inicie el análisis
con la observación de mayor probabilidad de ocurrencia. El total debe sumar
100%.
• Este paso es muy importante, ya que de él depende la eficiencia en la ruta que

siga el análisis.
• Se debe realizar con base en la experiencia de los miembros del
equipo multidisciplinario, la calidad de la información disponible, sin permitir que
los prejuicios ni los niveles de autoridad u otros factores afecten su juicio.

Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
Paso 4. Elaborar las hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como
base las observaciones o hechos relevantes.
• De nuevo el equipo de investigación planteará las hipótesis de las posibles
causas, con base en su experiencia y conocimientos.
Las hipótesis son suposiciones que establecen una relación causa-efecto.
Paso 5. Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas. Todas las hipótesis
deben ser validadas o desechadas basándose en evidencias objetivas.
• Las hipótesis son planteamientos sobre cómo pudieron haber ocurrido los hechos.
• Cuando se generan las hipótesis se deben tener en cuenta todas las
causas razonablemente posibles.
• Identificando la Causa-Raíz Física Principal.
• El análisis continúa, para preguntar, ¿por qué sucedió? o ¿cómo pudo haber
pasado?
De nuevo se tendrán hipótesis que se tienen que comprobar o desechar como por
ejemplo:
o ¿Desestimó los riesgos?
o ¿Supervisión deficiente?
o ¿Instrucciones de trabajo “inapropiadas”?
o ¿Tarea repetitiva por equipo?
o ¿Desconocía la gravedad de los riesgos?
En esta parte se requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos,

registros de condiciones de proceso, inspecciones, capacitación, entrevistas
al personal, expedientes médicos, etc. En algunos casos es necesario llevar a
cabo pruebas de falla y de esta forma, aceptar las hipótesis o descartarlas.
Para facilitar el proceso de validación de las hipótesis conviene elaborar una “Tabla
de Verificación de las Evidencias” que relacione para cada hipótesis, un método de
comprobación, en el que se indique quién es el responsable de su ejecución y la
fecha para la obtención de respuestas. El formato propuesto se muestra a
continuación.
Fecha de Revisión:
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Realización
8 Hrs Nivel 3
Hipótesis Método de Responsable Fecha de Resultados Confidencia

Verificación terminación obtenidos
Tabla 11. Verificación de las Evidencias.

Paso 6. Continúe el proceso de elaboración y verificación de hipótesis para
cada observación.
• Repita el proceso desde el Paso 2. (Establezca las observaciones o

hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento). En el orden de
ponderación por probabilidad de relación con las causas del evento.
• Es posible que al desarrollar el análisis de la observación de mayor probabilidad
se resuelvan otras y ya no sea necesario analizarlas, en especial si todas las
causas posibles (Principales y contribuyentes) ya han sido determinadas.
• También es conveniente considerar que una observación no necesariamente
debe significar alguna otra causa, sino que puede enriquecer el análisis en una de
las ramas.
• La validación de las hipótesis debe ser consistente al reproducir la secuencia
de eventos del incidente, en una Línea de Tiempo, de tal forma que poco a poco se
pueda reconstruir la manera como se originó, desarrolló y terminó el evento. El
ejemplo de un incidente real (al final de este tema) muestra la Línea de Tiempo que
describe la secuencia de eventos.
Los incidentes no ocurren por una sola causa. Por lo general son el resultado de
una secuencia de fallas, algunas crónicas (que han persistido por mucho tiempo) y
otras esporádicas (al grado de suceder bajo las condiciones en las que ocurrió el
incidente).
Paso 7. El proceso termina cuando se han identificado las Causas- Raíz

físicas, humanas y/o de sistemas.
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y

otra u otras contribuyentes a nivel físico, humano y/o de sistemas por ejemplo:
Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
• Falta de confiabilidad de los equipos.

• Deficiente capacitación al personal sobre los riesgos involucrados.
• Deficiente verificación de condiciones inseguras.
• Diseño inapropiado de la instalación o equipo.
• Procedimientos no actualizados, etc.
Asimismo, se deberá asegurar la alineación de causas Física-Humana-de Sistemas

en cada “rama” del árbol.
No existe una regla para determinar cuántas veces tenemos que preguntarnos “¿por
qué? de un evento para encontrar la relación causa-efecto (y que identificamos
como los niveles que investigamos en el diagrama del ACR), pero un promedio de
cinco niveles a veces son suficientes para llevarnos a las Causas-Raíz.
Por otro lado, es común encontrar Causas-Raíz humanas, físicas y de sistemas en

todo análisis de incidentes. Y junto con las causas intermedias y las contribuyentes,
es posible sumar de 10 a 15, sin que esto sea una regla, pero sí un promedio
observado a nivel industrial.
El Anexo C de este manual contiene una amplia Guía de Referencia de Causas-

Raíz, sin que la lista sea limitativa, siendo posible agregar otras causas, según la
experiencia que el centro de trabajo vaya acumulando.
Recomendaciones para la eliminación de las Causas- Raíz:
1. Dirigida a eliminar la Causa- Raíz de la no conformidad o del incidente.

2. Describir con claridad la intención de la acción.
3. Ser equivalente al riesgo encontrado.
4. Ser técnica y económicamente factible.
o Pueden encontrarse otras opciones, pero es importante que cumpla la
factibilidad técnica con un costo “razonable”.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
5. Prevenir la recurrencia del evento.

o En caso de ocurrir un incidente similar, previene la recurrencia.
6. Ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecución.
Existe la posibilidad de que una falla crónica se convierta en un hecho “normal”,

desatendiendo su solución definitiva. En algunos casos esto abrirá una nueva ruta
del proceso de investigación a cuestionar.
7. Para cada una de las Causas- Raíz identificadas se debe emitir al menos una
medida preventiva o correctiva.
Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico. Análisis Causas- Raíz.

Considere el ejemplo de referencia. Se presentan elementos adicionales del caso.
El chofer indica que salió de su empresa, a 600 km de distancia, con todos los
espárragos y tuercas. En la carretera pasó por una zona en reparación, y lo desviaron
para recorrer unos 5 km en terracería.
El embarque del producto llegó retrasado dos días.
El supervisor de producción urgió a la gente de vigilancia permitir la rápida entrada de la
pipa.
Nunca se había tenido ningún incidente de este tipo en la instalación.
La válvula se encontró parcialmente abierta y un análisis mostró que tenía 10 años de
antigüedad, con partes internas desgastadas que ameritaban su reemplazo desde hace
dos años, pero no lo realizó el proveedor por carecer de un programa de inspección y
mantenimiento preventivo que incluya las válvulas de descarga.
El chofer demostró no tener la capacitación y experiencia para el control de una
situación similar, si él hubiera tenido que controlar la fuga del ácido.
La capacitación del personal en el centro de trabajo quedó demostrada cuando las
personas involucradas actuaron con prontitud y efectuaron las acciones
correspondientes.
El reporte de inspección de la pipa, realizado por el vigilante, no detalla el protocolo o las
instrucciones a seguir. El vigilante tiene tres meses en el puesto.
Analice:
Fecha de Revisión:
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Realización
8 Hrs Nivel 3
1. Con la información del ejercicio anterior. ¿Cuáles son las observaciones

relevantes?
2. Establezca las relaciones causa- efecto y desarrolle las hipótesis correspondientes.
3. ¿Existen incógnitas que el equipo investigador deben resolver?
¿Evidencias, reportes, testimonios, registros, muestras por analizar?
4. Con la información disponible. Realice el Análisis Causa-Raíz. De ser necesario,

consulte el Anexo C para revisar el listado de Causas-Raíz (no son las únicas, son
ejemplos).
5. ¿Cuáles son las recomendaciones para evitar la repetición del incidente?
El proceso para elaborar el Análisis Causa-Raíz requiere de experiencia, tiempo y
recursos para realizar la investigación. Puede practicar su ejecución con el análisis de
problemas que actualmente tenga: Demoras en la aprobación de una orden de trabajo,
entrega de una refacción equivocada, problemas recurrentes que no se han
solucionado en meses, etc.
1.4.3.3 Reporte Final de la Investigación Técnica.
Llenar el reporte final de la Investigación y Análisis de Incidentes de manera correcta

contribuye a mejorar la calidad de la información que el personal ajeno al incidente
puede recibir, para extender su aprendizaje en otras áreas e instalaciones.
• La información contenida y requerida en el reporte final se indica en la Tabla 11

(Formato de Reporte Final de la Investigación Técnica) que se muestra
posteriormente.
• En los incidentes calificados como “Menor” y “Moderado”; el reporte final de la
investigación técnica debe efectuarse dentro de los cinco días hábiles posteriores
al día en que ocurrió el evento. Éste se envía a la Máxima Autoridad del centro de
trabajo.
• Para los incidentes calificados como “Graves”, el reporte final debe elaborarse
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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8 Hrs Nivel 3
tan pronto se concluya con la investigación técnica y se debe entregar a la

Máxima Autoridad del centro de trabajo.
• En los Incidentes Ambientales el informe a las Autoridades seguirá el
lineamiento corporativo “Reporte de fugas, derrames, desfogues, descargas y
emisiones extraordinarias de hidrocarburos y otras sustancias peligrosas”.
• Los resultados del Análisis Causas-Raíz que formarán parte del reporte final,
deben registrarse en las herramientas oficiales.
• El Informe de Investigación y Análisis Causas-Raíz debe enviarse y comunicarse
al responsable del área o departamento donde ocurrió el evento. Con base en este
informe, el responsable del área tiene que elaborar e instrumentar un plan de
acciones correctivas y preventivas para eliminar las Causas-Raíz reales o
potenciales detectadas.
• La Máxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde se presentó el evento
debe enviar el informe IACR a la función de SSPA del organismo correspondiente.
• La Función de SSPA es la entidad responsable de hacer la difusión a otros
centros de trabajo, con instalaciones y problemáticas similares.
• El informe de Análisis Causas-Raíz es un documento de carácter institucional

y debe atenderse a través de un programa de acciones correctivas. Tiene que ser
firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentación de so-
porte en el expediente del Sistema SAP EH&S.
El formato debe contener:

Fecha de Revisión:
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REPORTE FINAL DE LA INVESTIGACIÓN TÉCNICA Identificación:

Confirmación de datos del reporte preliminar. Lugar, fecha y hora del
incidente/accidente:
Organismo Subsidiario, Subdirección, centro de trabajo, Área.
Equipo:
Descripción de incidente y/o accidente:
• Antecedentes.
• Relato.
• Cronología.
• Acciones inmediatas tomadas.
Descripción y evaluación de consecuencias: (daños y pérdidas causados
por motivo del incidente/accidente).
• Personales (de Petróleos Mexicanos, contratistas o comunidad).
• Instalación/Producción: Daños a las instalaciones y afectaciones a la
producción y sus costos.
• Ambiente: Afectaciones a los recursos naturales y al medio
ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo, así como sus costos.
• Comunidad, daños a la propiedad.
Clasificación por sus consecuencias.

Fecha de Revisión:
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1. Potenciales.
• Incidente y/o accidente personal.
• Incidente y/o accidente industrial.
• Incidente y/o accidente de transportación.
• Incidente y/o accidente de distribución.
• Incidente y/o accidente por fenómeno natural.
• Incidente y/o accidente Ambiental.
• Incidente y/o accidente de seguridad física.
Calificación final por Severidad: (Menor, Moderado o Grave). Análisis

Causa- Raíz:
a) Físicas (condiciones inseguras, prácticas inseguras).
b) Humanas (actos inseguros, prácticas inseguras, usos y costumbres).
c) Sistemas; Elementos de los Sistemas SSPA, SAA, SAST, ASP y Proceso
de Disciplina
Operativa.
d) Otras: Causas ajenas al proceso o instalación, fenómenos naturales, de
seguridad física.
Medidas Preventivas y Correctivas:

e) Descripción de la medida.
Fecha de Revisión:
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f) Clase de recomendación: Humana, Material, Técnico (con avisos a

Mantenimiento).
g) Tipo de medida (preventiva, correctiva).
h) Prioridad (muy alta, alta, media, baja y muy baja).
i) Costos.
j) Fecha programada para el cumplimiento de cada medida para su ejecución.
k) Del Reporte Final de la Investigación Técnica; los resultados, las conclusiones y las
lecciones aprendidas del proceso de la investigación técnica de incidentes deben
quedar registrados en el reporte final, este reporte debe ser elaborado y aprobado por
la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.
l) Responsables de ejecución, control y verificación.
Nombre y firmas del equipo investigador:

m) Líder del equipo investigador.
Fecha de Revisión:
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n) Asesores o peritos.
o) Integrantes del equipo de investigación técnica y análisis de
incidentes y/o accidentes.
p) Integrantes del Sub equipo de investigación y análisis de incidentes y/o
accidentes.
q) Testigos.
r) Contratistas.
s) Supervisor de contratos de obras y servicios.
t) Representante de los Servicios Preventivos de Medicina en el Trabajo.
u) Representante Sindical de la CLMSH.
Revisión, Aprobación y Autorización del reporte final de la investigación

técnica:
v) Autorizado.
w) No autorizado y retorna al equipo investigador para revisión.
x) Anexos (fotografías, declaraciones, evidencias, gráficas, ACR, registros
de los sistemas de control, etc.).
Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el
uso de las herramientas informáticas. SISPA y SAP R/3 EH&S.
Tabla 12. Formato de Reporte Final de la Investigación Técnica.
1.4.3.4 Otras metodologías auxiliares.
a. Tabla de Verificación de las Evidencias.

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Una vez que se definieron las hipótesis en un Árbol de los ¿por qué? o de ACR,
queda la tarea de validar cada una de ellas. La tabla de verificación facilita el registro
y el seguimiento del proceso de validar las hipótesis planteadas como causas
probables del incidente. Un ejemplo de su contenido se muestra en la Tabla 12.
Los resultados obtenidos de cada una de los métodos de verificación o pruebas
realizadas se incluyen en el reporte, mientras que la última columna indica la
factibilidad o grado de confianza en la obtención de resultados.
Hipótesis Método de Responsabl Fecha Resultados

Verificación e
Desestimó los Conocimiento del APF Oct. 12 Evaluación no
riesgos. Procedimiento. satisfactoria.
Supervisión Trabajador: PEF Oct. 12 Trabajador: No
deficiente. Completó su completó su
programa de programa.
capacitación.
Instrucciones de Revisar permisos APF Oct. 11 Formato completo
trabajo de trabajo. y correcto.
inapropiadas
.
Desconocía la Capacitación sobre APF Oct. 12 No recibió
gravedad de los riesgos a la capacitación en los
los riesgos. salud del H2 S. riesgos del H2 S.
Tarea repetitiva Revisar FRS Oct. 13 Equipo de
por equipo de cuanto telemedición fuera de
telemedición tiempo el equipo servicio por cuatro
fuera de servicio. de telemedición no meses.
ha funcionado.
Tabla 12. Verificación de las Evidencias.
b. Diagrama de Causa- Efecto o de “Pescado”.
Establecer la relación causa-efecto, requiere el conocimiento del modo cómo funciona

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la maquinaria, equipos y sus componentes. Algunas herramientas que se utilizan para

establecer las posibles causas de falla consideran:
Una alternativa a este método es el diagrama de pescado o diagrama de causa-

efecto, que permite visualizar las diferentes variables que contribuyen a modificar una
propiedad. El Diagrama 10 muestra para un proceso de manufactura de una
lámina plástica, las variables que afectan el espesor. En este caso, la información
fue proporcionada por el proveedor del producto, de manera que el Equipo
Investigador del incidente es apoyado por fuentes externas.
MATERIALES OPERADOR Y METODO
CONCENTRACION TEMPERATURA
PUREZA
PROVEEDORES VARIACION EN ESPESOR
MANTENIMIENTO
MUESTREO
EQUIPO PRUEBAS
Diagrama 10. Causa-efecto de una variable.
c. Análisis de Modo de Falla y Efecto. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
por sus siglas en inglés.

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Es una técnica que requiere un conocimiento del modo de falla de los equipos y sus
componentes. Toma datos históricos sobre la probabilidad de falla, estimando cuál es
la severidad y el nivel crítico. Realizar un análisis FMEA requiere mucho tiempo
(varios meses).
Subsiste Mo Efecto en Efecto en Seve Proba Nivel

ma do otros todo el ridad bilidad Crític
Elementos sistema o
Esta metodología requiere especialización en el tema por analizar y es de utilidad en

el Elemento de integridad mecánica. En ocasiones se puede utilizar en una
investigación de incidentes.
Esta metodología requiere especialización en el tema por analizar y es de utilidad en
el Elemento de integridad mecánica. En ocasiones se puede utilizar en una
investigación de incidentes.
Resumen-Conclusión
En este tema, se presentan los protocolos para la investigación técnica y el análisis

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de incidentes para:
• Las responsabilidades de la Línea de Mando, Organización, Subequipo de IAI
y función de SSPA relacionadas con el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de
Incidentes.
• La elaboración del reporte preliminar.
• La atención a los lesionados a consecuencia de un incidente.
• La formación de los equipos investigadores y sus responsabilidades.
• El propósito para identificar las Causas-Raíz de los incidentes.
• El proceso para la recolección de evidencias.
• El proceso para entrevistar al personal que puede aportar información a la
investigación.
• El uso de las herramientas para la Investigación Técnica y Análisis de Incidentes:
 Criterios para calificar la severidad de un incidente.
 Análisis Causa-Raíz.
 El contenido mínimo del reporte final de la investigación técnica y análisis
de incidentes.
¿Qué aprendí?
Instrucciones: Lea cada pregunta y determine la respuesta correcta (las preguntas

pueden tener más de una respuesta).
1. La “clasificación de incidentes” sólo incluye incidentes y accidentes:

a) Industrial, de transportación y de distribución.
b) Personal, industrial, de transportación, de distribución, por fenómeno natural.
c) Con y sin consecuencias.
d) Personal, industrial y de distribución.
2. Las categorías de las Causas-Raíz se clasifican en:

a) Errores humanos, del equipo, de las instalaciones.
b) Fallas físicas, humanas, de sistemas.
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c) Fallas del personal, fallas de los contratistas.

d) Fallas primarias y secundarias.
3. Ejemplos de incidentes y/o accidentes “Graves” incluyen:

a) Quemaduras de tercer grado por radiación o convección.
b) Golpes y caídas que requieren primeros auxilios.
c) Explosión y fuego.
d) Una o más fatalidades.
4. La clasificación de la severidad de un incidente considera:

a) La cantidad de material involucrado, liberado o derramado.
b) La actuación de los mecanismos de seguridad (líneas de defensa).
c) El costo de la inversión inicial.
d) El impacto potencial en otros centros de trabajo.
5. Las hipótesis aceptadas y las falsas se diferencian después de:

a) Revisar procedimientos.
b) Un año para cerrar el caso.
c) Revisar expedientes médicos.
d) Encontrar evidencias que conviertan las hipótesis en hechos.
6. El Reporte Final de la Investigación y Análisis de Incidentes incluye:

a) Firmas del equipo investigador, incluyendo el Representante Sindical de la CLMSH.
b) Firmas de los centros de trabajo similares en donde debe difundirse este reporte.
c) Cronología de la investigación, desde la formación del equipo investigador.
d) Cronología de eventos relacionados con el incidente (Línea de Tiempo).
Revise esta lista y seleccione las actividades que piense que le pueden ayudar a
mantener un compromiso de mejora personal y mostrar su liderazgo al regresar a
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su centro de trabajo.
1. En un incidente relacionado con mis actividades, buscar las Causas-Raíz para

detectar áreas de oportunidad en la prevención de incidentes.
2. Leer los reportes finales de la investigación técnica y análisis de incidentes de mi
centro de trabajo para conocer con mayor detalle el uso de sus herramientas.
3. Elaborar una presentación, plática de seguridad, o un diálogo diario de
seguridad, destacando la importancia de participar con el Equipo Investigador de
Incidentes.
1.4.4 Medición de la Implantación.

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8 Hrs Nivel 3
Identifica los requerimientos que cada centro de trabajo debe desarrollar para la
implantación y ejecución efectiva del Reporte, Investigación Técnica y Análisis de
Incidentes, y contribuir a la prevención de incidentes y a la mejora continua en
aspectos de seguridad.
• Detalla el protocolo de la Autoevaluación para medir el avance en el

cumplimiento de su implantación y ejecución efectiva con las: Tablas de
Autoevaluación y Guías de Autoevaluación.
• Detalla el formato del reporte para dar seguimiento y cumplimiento a las acciones
que apoyan la implantación del elemento/ mejor práctica.
• Detalla el protocolo cuando las autoevaluaciones declaran el Nivel 2 y 3
del elemento/ mejor práctica, para medir la madurez de la implantación, y validar o
corregir los resultados de las mismas autoevaluaciones.
Se presenta la Estrategia de Implantación del Reporte, Investigación Técnica y

Análisis de Incidentes como una de las 12 Mejores Prácticas Internacionales, y como
uno de los Elementos del Subsistema de ASP. El proceso incluye Tablas y Guías
de Autoevaluación como herramientas para apoyar la implantación en los CT, y el
Protocolo de Auditorías con el cual se verificará el avance en la implantación de este
Elemento/ Mejor Práctica Internacional.
Con el fin de verificar el cumplimiento de la implantación para el proceso de

Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes de manera uniforme en todos
los centros de trabajo, se han definido Tablas y Guías de Autoevaluación que permiten
a los CT comparar el estado del Elemento en relación con el estado futuro ideal.
Las brechas que se identifican en la autoevaluación, son reportadas, con un

responsable que dará cumplimiento a las acciones acordadas, que contribuyen a la
Fecha de Revisión:
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implantación del elemento/ mejor práctica internacional.

De manera adicional se cuenta con un proceso de auditorías, cuya finalidad es auxiliar
en el proceso de implantación, al identificar áreas de mejora que en ocasiones se
pasan por alto, incluyendo la posibilidad de corregir los resultados de las
autoevaluaciones.
1.4.4.1 Autoevaluación a la Implantación.
La Autoevaluación tiene el propósito de diagnosticar el estado en el que se encuentra

la implantación de este Elemento, buscando identificar las brechas entre el estado
actual y el estado o situación futura deseada, y definiendo un programa de acciones
para eliminarlas.
El equipo que realiza la autoevaluación será el que designe el líder del Elemento, con
el Sub equipo, debiendo estar capacitado para esta responsabilidad, tomando como
base las Tablas y Guías de Autoevaluación:
Tabla de Autoevaluación.
El proceso de Autoevaluación proporciona una guía para el Centro de Trabajo y la

Línea de Mando y la Línea de Organización, que permite identificar acciones
orientadas a implantar el Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes en
todas las áreas.
Este proceso se ve con mayor detalle en el curso de Generalidades del Sistema

PEMEX- SSPA, 12 MPI y el SASP.
El equipo de implantación del Elemento define el equipo de personal especializado y

competente para realizar la autoevaluación el cuál analiza y evalúa el cumplimiento,
en cada área del centro de trabajo, de cada una de las acciones descriptivas que
aparecen en la Tabla de Autoevaluación del Subsistema correspondiente.
La estrategia de implantación plantea la medición del avance a lo largo de 5

etapas o Niveles de Implantación.
En cada nivel se plantean acciones descriptivas que se deben desarrollar en cada
centro de trabajo. Cuando se demuestra con evidencias que todas las acciones

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
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descriptivas de un nivel se han implementado, se logra el cumplimiento de ese nivel.
NIVEL 5 MEJORAMIENTO CONTINUO

NIVEL 4 SISTEMA ESTABLECIDO
NIVEL 3 ESTABLECIENDO EL SISTEMA
NIVEL 2 DESARROLLANDO EL SISTEMA
NIVEL 1 EVALUANDO EL SISTEMA Y CREANDO CONCIENCIA
Diagrama 11. Niveles para medir el avance de la implantación
La evaluación inicia en el Nivel 1 del Elemento, moviéndose hacia los niveles

superiores.
Nivel 1. “Evaluando el Sistema y Creando Conciencia”.

Se satisface cuando el personal demuestra de manera objetiva estar consciente de la
importancia de trabajar en el Elemento y de cómo puede contribuir a mejorar
el desempeño en SSPA. Los requerimientos por cumplir incluyen:
• Se inicia la implantación.
• El aprendizaje de los incidentes aún no se comparte.
• No existe un ambiente de apertura.
• La Gerencia reconoce la necesidad de mejorar en seguridad.
• La Gerencia reconoce la necesidad de investigar todos los incidentes.
Nivel 2. “Desarrollando el Sistema”.

Los procedimientos y mecanismos requeridos en el Nivel 2, se encuentran
completamente diseñados, desarrollados y documentados.
• La gente de SSPA efectúa las investigaciones.
• Todavía no se reportan todos los incidentes.
• Las causas-raíz no son siempre identificadas.
• La definición de incidente se está comunicando en el CT.

• La Gerencia está desarrollando el procedimiento para reportar e investigar.
Nivel 3. “Estableciendo el Sistema”.

Los procedimientos y mecanismos desarrollados para satisfacer el Nivel 2, han sido
Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
difundidos, el personal ha sido capacitado y éstos se comienzan a aplicar de forma

generalizada, alcanzándose un grado de implantación en el que sólo se presentan
algunas desviaciones aisladas.
• Se está creando la confianza para reportar sin temor.
• Las causas-raíz están siendo identificadas.
• Se comunican las lecciones aprendidas.
• La Gerencia participa en las investigaciones.
• Todos los trabajadores usan el procedimiento.
• El procedimiento está establecido.
Nivel 4. “Sistema Establecido”.

Los procedimientos y mecanismos desarrollados para el Nivel 2, se encuentran
implantados, no presentándose ningún tipo de desviación de manera sistemática. En
este nivel, el personal sigue los procedimientos por convicción del beneficio que
ello representa y donde se cumplió al menos un ciclo de mejora.
• La Línea de Mando estimula la apertura.
• La información de todos los incidentes está disponible.
• Los empleados participan en las investigaciones.
• Los incidentes son siempre investigados.
• Las recomendaciones son implantadas en tiempo y forma.
• Las lecciones son ampliamente comunicadas.
Nivel 5. “Mejoramiento Continuo”.

Los procedimientos y mecanismos requeridos en cada Elemento, se encuentran
implantados con un ciclo de mejora y con la finalidad de buscar la excelencia,
traducida en efectividad y mejora continua.
• El aprendizaje de incidentes es utilizado sistemáticamente.
• Existe un ambiente de apertura total.
• Los trabajadores son involucrados en la mejora del reporte e investigación.
• Todos los incidentes son inmediatamente reportados.
• Las causas-raíz son claramente identificadas.
Guías de Autoevaluación.
Son un instrumento de apoyo que plantean preguntas clave al centro de trabajo para
Fecha de Revisión:
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llevar a cabo una autoevaluación, con la cual el equipo del Elemento califica el
cumplimiento de las acciones descriptivas mencionadas para cada nivel de progreso.
Ejemplos de evidencias, pueden ser: Procedimientos, reportes de incidentes, reportes

de investigación Técnica y análisis de incidentes, minutas de las reuniones de
seguimiento, reportes de auditorías, órdenes de trabajo relacionadas con las acciones
correctivas, etc.
Las Guías de Autoevaluación, para evaluar el avance de cada nivel, se encuentran

en el Manual de SSPA.
1.4.4.2 Programa de Acciones de Mejora.
Al término de la Autoevaluación el Coordinador del Elemento Investigación Técnica y

Análisis de Incidentes, identifican y discuten las brechas existentes en su
implantación, documentando los hallazgos, para elaborar un programa de acciones
para alcanzar el estado futuro deseado.
Este “Programa de Acciones de Mejora” requiere documentar los siguientes rubros:
• Descripción de las acciones. La descripción permite puntualizar el alcance de

la acción, asignándole un número a cada una, y listadas en orden de prioridad.
• Acciones descriptivas que aplican. Especifican las actividades para lograr el
cumplimiento indicado en la Descripción de las Acciones. Una sola acción puede
abarcar varias acciones descriptivas.
• Responsable. Define al responsable de cada acción, como individuo, para
propiciar que se tenga un sentido de propiedad y de compromiso por parte de la
persona asignada.
• Calendario. Indica la fecha de inicio y de término de cada acción.
• Comentarios. Permite registrar las interrelaciones con otras acciones, y aún

con otros elementos de los subsistemas.

Fecha de Revisión:
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8 Hrs Nivel 3
• Prioridad. Asigna la importancia a cada acción, por parte del Líder del
Subequipo de SSPA y del Líder del Equipo de Apoyo PEMEX-SSPA.
• Autorización. La firma del Coordinador del Elemento que elaboró el programa y
la firma de la Máxima Autoridad de la Unidad de Implantación son requeridas para la
aprobación del programa.
El formato se muestra en el Diagrama 12.
Diagrama 12. Formato del Programa de Acciones de Mejora para la implantación del
Elemento/ Práctica de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
Como parte del seguimiento al Programa de Acciones de Mejora, la Máxima
Autoridad de la Unidad de Implantación del SASP elabora un Reporte Trimestral de
Avance en la Implantación, con un listado de todas las acciones programadas, de

Fecha de Revisión:
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conformidad al número de identificación asignado, en orden de prioridad. El

reporte identifica las Acciones Programadas que deben cumplirse en el trimestre
motivo del reporte; las Acciones Terminadas que se puedan comprobar con evidencias
documentales; y se calcula el Porcentaje de Acciones Terminadas, que se cumplieron
durante el trimestre. Los Coordinadores de cada elemento, el Líder del Sub equipo del
SASP, y la Máxima Autoridad de la Unidad de Implantación firman este reporte
trimestral, avalando su contenido y los avances de la implantación.
1.4.4.3 Auditoría.
Cuando la Unidad de Implantación declara que ha alcanzado el Nivel 2 en su proceso

de Autoevaluación, cumpliendo la totalidad de sus requerimientos, es factible
programar una Auditoría, con el propósito de medir de manera objetiva e
independiente la madurez del Elemento/ Mejor Práctica, y el desempeño de la Unidad
de Implantación.
La auditoría es una medición objetiva que verifica el avance del proceso de

implantación, e integran en su estructura las cuatro fases de la Disciplina Operativa:
disponibilidad, calidad, comunicación y cumplimiento.
Esta Auditoría es responsabilidad del área de SSPA, y se conducen siguiendo

los Protocolos de Auditorías específicos para el Reporte Investigación Técnica y
Análisis de Incidentes, así como la Guía Técnica de Planeación y Ejecución de
Auditorías de SSPA (Clave 800/16000/DCO/GT/014/10).
Cuando el proceso de implantación del elemento ha cubierto la totalidad de los

requerimientos del Nivel 3, la realización de auditorías cuantitativas integrales de
SSPA se programarán anualmente, con el fin de verificar la madurez de los Elementos
y Subsistemas, y proporcionar información a los Equipos de Liderazgo sobre las
fortalezas y las áreas de oportunidad, con las acciones pertinentes que validen o
modifiquen los resultados de las Autoevaluaciones, modificando las estrategias y
acciones de implantación, según sea necesario.
Ejercicio: Autoevaluación del Elemento de Investigación Técnica y

Análisis de Incidentes (Tabla, Guía y Protocolo de Autoevaluación).

Fecha de Revisión:
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1. Divididos en subgrupos (5 participantes), lea las 2 preguntas de este ejercicio

y responda consultando la Tabla de Autoevaluación (contenida en manual de
SSPA) e identifique 2-3 actividades que se llevan a cabo en su CT. Inicie la lectura en
el Nivel 1, y avance a los siguientes niveles a medida que identifique actividades que
se llevan a cabo en su CT (10 minutos). Identifique el nivel en el cual se agrupan sus
respuestas.
2. Lea la Guía de Autoevaluación (contenida en el manual de SSPA) y busque
las preguntas clave relacionadas con el nivel del grado de implantación que identificó
en el punto anterior. Determine que evidencias puede aportar el CT para comprobar el
avance de la implantación (35 minutos).
3. El grupo completo escucha algunas respuestas y reflexiones de los subgrupos

(25 minutos).
4. Identifique 2-3 evidencias o aspectos que su CT pueda mostrar como

fortalezas y confirmen que se está trabajando en la implantación efectiva del
Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
a) ___________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________
c) ___________________________________________________________________
5. Identifique 2-3 aspectos que usted considere necesarios mejorar en su CT, que
ayudarán a mejorar el desempeño en seguridad y desarrollar la implantación efectiva
del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
a) ___________________________________________________________________
b) ___________________________________________________________________
c) ___________________________________________________________________
Resumen-Conclusión
Conocer el uso de las Tablas y Guías de Autoevaluación permite a la Línea de
Fecha de Revisión:
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Mando de las Unidades de Implantación y del Centro de Trabajo identificar las

actividades que deben realizarse para avanzar en la implantación del Reporte,
Investigación Técnica y Análisis de Incidentes, de manera efectiva.
La Línea de Mando y Línea de Organización colaboran en la implantación en la medida

que las evidencias demuestren la consistencia en el cumplimiento de las actividades
descritas para uno de los cinco niveles de desempeño definidos.
El seguimiento y cumplimiento de las acciones que el Equipo de Autoevaluación, y

el Equipo del Elemento definan e integren en los Reportes de Avance, y en los
Reportes Trimestrales, contribuirá a cerrar las brechas entre el estado actual, y el
estado futuro deseado para la implantación de la Investigación, Reporte y Análisis de
Incidentes como una Mejor Práctica Internacional, y como uno de los elementos del
SASP.
Finalmente, las Auditorías del elemento, basadas en el Protocolo de Auditorías, y en
las Guías y Procedimientos de Auditorías, permiten medir el desempeño y la
madurez del Sistema, verificando los procesos de Autoevaluación, para identificar las
áreas de mejora, de manera que la Línea de Mando pueda alinear sus
estrategias y actividades para alcanzar el Nivel de la Mejora Continua, en la
Investigación, Reporte y Análisis de Incidentes.
¿Qué aprendí?
Instrucciones: Seleccione el inciso que corresponda a la respuesta correcta.
1. El propósito de las Tablas y las Guías de Autoevaluación es:

a) Identificar problemas para la implantación del Elemento.
b) Conocer al equipo que investiga incidentes.
c) Identificar acciones orientadas a implantar el Reporte, Investigación Técnica y
2. El propósito de las auditorías para el Elemento de Investigación Técnica y

Análisis de Incidentes es:
Fecha de Revisión:
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a) Identificar áreas de mejora para implantar el Reporte, Investigación Técnica y

b) Identificar la falta de cumplimiento del personal.
c) Identificar el cumplimiento de la Disciplina Operativa.
1. Identifique dos actividades relacionadas con la implantación del Reporte,

Investigación Técnica y Análisis de incidentes y accidentes que considere necesario
comentar con su jefe y que también le permita llevar a cabo el compromiso de mejora
individual en su centro de trabajo.
a) .
b) .
2. Al final del curso se dará un tiempo para que intercambie ideas con un compañero
del grupo y fije una fecha próxima (entre cuatro y ocho semanas a partir de la
terminación del curso) para conversar y comentar las dudas, el progreso o las
dificultades que han tenido para llevarlas a cabo.
a) .
Anexos
A. Normatividad.
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- Ley Federal del Trabajo.

- Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Medio Ambiente.
- Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo.
- Reglamento de Trabajos Petroleros.
- Reglamento para realizar trabajos peligrosos a bordo de embarcaciones (Norma
Fi-1).
- Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y
- Contrato Colectivo de Trabajo de Petróleos Mexicanos.
- Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Organización del Trabajo.
Seguridad en los Procesos de Substancias Químicas.
- Norma de Referencia NRF-010-PEMEX-2001. Especificaciones mínimas y
criterios para la distribución de instalaciones industriales en los centros de
trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
- Norma de Referencia NRF-036-PEMEX-2005. Clasificación de áreas
peligrosas y selección de equipo eléctrico.
- NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las
comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo (cláusula 8.5).
- NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la
Salud en el Trabajo (cláusula 4.5).
- OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-
Specification (cláusula 4.5).
- ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental-Requisitos con
orientación para su uso (cláusula 4.5).
- ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad-Requisitos (cláusula 8).
- ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad Fundamentos y
vocabulario.
- ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la
seguridad y la salud en el trabajo (OIT) (cláusula 3.15).
B. Criterios para Calificar la Severidad de un Incidente

I. PELIGROS Y MATERIAL INVOLUCRADO. INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Evaluar la severidad del incidente y/o accidente con ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
base en el peligro de los materiales o fuentes de INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
energía involucrados o en sus condiciones de uso.
Productos químicos altamente tóxicos (letales) y 20 20 20
sustancias comparables (Productos químicos
referidos en Listado 3 de NOM-52-SEMARNAT-
2005 “Tóxicos Agudos”) o Radiactivos.
Líquidos o gases inflamables. 20 20 20
Materiales con Potencial de Explosión (Peróxidos 20 20 20
Orgánicos, Alkiluros, etc.).
Liberación no intencional de energía mecánica. 10 N/A N/A
Materiales con efectos adversos significativos 10 10 10
(Productos químicos referidos en Listado 4 de NOM-
52-SEMARNAT- 2005 “Tóxicos Crónicos”).
Líquidos combustibles debajo de su punto de Flash. 10 10 10
Otros materiales de proceso (Materiales definidos 5 5 5
como de baja toxicidad o inocuos).
Fugas durante el transporte de materiales tóxicos, N/A 20 20
radiactivos o corrosivos.
Fugas en el transporte de materiales inflamables. N/A 15 15
Fugas en el transporte de gases comprimidos. N/A 10 10
Fugas de materiales peligrosos. 10 10 10
Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección.
II. CANTIDAD DE MATERIAL INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O

INVOLUCRADO, LIBERADO O ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE
DERRAMADO. INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Evaluar la severidad del incidente

y/o accidente de acuerdo con la
DE TRANSPORTACIÓN
cantidad de los materiales
peligrosos o energía involucrada.
Más de 22,700 kg. 30 30 30
Más de 450 kg y menos de 22,700 20 20 20
kg.
Más de 23 kg y menos de 450 kg. 10 10 10
Menos de 23 kg de material 30 30 30
altamente tóxico.
Menos de 23 kg de material no 0 0 0
tóxico.
Huella de incendio o explosión 20 20 20
mayor a 7 m2 de superficie.
Huella del incendio mayor a 1 m2 10 10 10
y menor a 7 m2.
Huella del incendio menor a 1 m2 5 5 5
III. INCIDENTES Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O

ACCIDENTES.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Evaluar lo que potencialmente ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE

puede ocurrir si las condiciones INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
en las que se dio el incidente
hubieran sido diferentes y
contribuyan para que el impacto
sea mayor.
Grave: 20 20 20
-Incidente y o Accidente Industrial:
Cantidad de material liberado
mayor a 10 toneladas.
-Incendio: Superficie del líquido
inflamable o combustible
derramado mayor a 7 m2.
Moderado: 10 10 10
-Incidente y/o Accidente Industrial:
Cantidad de material liberado
entre 2.5 y 10 ton.
-Incendio: Superficie de líquido
inflamable o combustible menor
de 7 m2.
Menor: 5 5 5
-Incidente y/o Accidente Industrial:
Cantidad liberada menor a 2.5
ton.
-Incendios: No hubo líquido
inflamable o combustible
expuesto.
IV. GRADO DE CONTROL DEL INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE. ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
Evaluar la severidad del incidente INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
debido a la efectividad o
inefectividad de las capas de
protección para controlarlo.
Fuera de Control: Si algo de lo 20 20 20
siguiente ocurrió:
-Falla catastrófica de recipientes o
tuberías.
-Transferencia de material al
recipiente equivocado.
-Dedos mutilados por el equipo
rotatorio o herramientas de corte.
-Fugas: No se cuenta con
dispositivos para mitigarlas.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
-Incendio: Todo el combustible se

consumió a pesar de acciones de
la brigada o del equipo
contraincendios.
Parcialmente en control: Si algo
de lo siguiente ocurrió:
-Material derramado dentro del

dique.
-Vapores liberados contenidos en

tanque de venteo con absorbedor.
-Fuga: Se cuenta con dispositivos

para mitigarla (no eliminarla).
-Incendio: Suministro de
combustible interrumpido
manualmente.
-Incendio controlado por la

brigada o el sistema contra
incendio.
-Incendio controlado con

extintores.
Bajo control:
-Evento en el que los dispositivos

de protección funcionaron
correctamente.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
-El suministro de combustible al

incendio se interrumpió
automáticamente.
-El Incendio fue controlado con un

solo extintor.
-Incendio: El combustible
se consumió antes de
poder intervenir.

V. ACTUACIÓN DE LOS INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O
MECANISMOS DE SEGURIDAD ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
(LÍNEAS DE DEFENSA). INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
Evaluar el impacto en el incidente
y/o
accidente de la efectividad o
inefectividad de las capas de
protección diseñadas para prevenir
que el incidente y/o accidente
suceda (ver completa,
-Falla notas de esta sección):
diseño 20 N/A N/A
inadecuado o mala actuación de
las líneas de protección.
-Las líneas de defensa quedaron 20 N/A N/A
comprometidas, aún sin que haya
habido consecuencias.
-Funcionamiento parcial, pero la 10 N/A N/A
protección estuvo altamente
comprometida.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
-Funcionamiento parcial, pero la 5 N/A N/A

protección estuvo muy poco
comprometida.
-Las protecciones funcionaron 0 N/A N/A
conforme al diseño.
Notas:
-Incluye, pero no se limita a válvulas de alivio, discos de ruptura, interlocks, quemadores de campo, absorbedores,
barricadas, diques, válvulas de bloqueo, válvulas de exceso de flujo, instrumentos de nivel, sistemas de paro de
emergencia, sistemas de detección de fuego, humo o materiales tóxicos, sistemas de supresión de fuego y explosión,
sistemas de mitigación, sistemas de aspersión, sistemas de alarma de emergencias, evacuación o comunicaciones.
-Las fallas de mecanismos de seguridad en inspecciones de rutina son incidentes de proceso y se deben considerar
como falla completa del sistema.
-Si no existen líneas de defensa pero razonablemente pudiera haberse contado con ellas, considerar 20 puntos por
diseño inadecuado.
VI. IMPACTO REAL DENTRO DE INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O
LÍMITES DE LA PROPIEDAD. ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
debido al impacto real sobre las
personas o las operaciones (ver
notas de esta sección):
-Fatalidad o lesiones 30 30 30
incapacitantes múltiples al
personal (trabajadores y/o
contratistas).
-El incidente y/o accidente:
Implica paro de emergencia de la
instalación.
-Se requirió aplicar el plan de
respuesta a emergencias interno
en el centro de trabajo.
CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA:
INCIDENTE Y/O ACCIDENTE
GRAVE:
-Lesión incapacitante o el evento 20 20 20
afectó áreas adyacentes dentro
de la propiedad.
-El incidente: Implica paro parcial
de la instalación, o bien como
consecuencia de éste se limita la
producción de la instalación.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
-Se requirió aplicar el Plan de

Respuesta a Emergencias de la
instalación afectada.
-Daño a la vida silvestre, a la 20 20 20
vegetación, al suelo, al agua del
subsuelo o a la propiedad.
-Hubo una o más lesiones de 10 10 10
tratamiento médico o el efecto del
evento se mantuvo en el área
donde ocurrió.
-No afectó unidades o áreas
adyacentes.
-El evento requirió sólo
evacuación del personal del área
donde ocurrió, hacia un sitio
seguro.
-El impacto en las operaciones fue 5 5 5
mínimo.
-Implica paro de un equipo.
No hubo impacto a las 0 0 0
operaciones.
VII. IMPACTO POTENCIAL INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O

DENTRO DE LÍMITES DE LA ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
PROPIEDAD. INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
Evaluar el incidente y/o accidente
en función del potencial de
lesiones o daños más allá de lo
que realmente aconteció (ver
notas de esta sección):
-Una o más lesiones 20 20 20
incapacitantes de algún área
diferente a la que ocurrió.
-Una o más lesiones de 10 10 10
tratamiento médico, además de
las reales que ocurrieron.
-Evento con potencial de afectar 5 5 5
únicamente el área en la que
ocurrió como:

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
-Requerir de la evacuación del

personal de la instalación hacia un
sitio seguro.
-Paro de emergencia de la
instalación.
-Respuesta de las brigadas de
emergencia.
-Sin potencial de lesiones ni 0 0 0

impacto a las operaciones.

VIII. IMPACTO REAL FUERA DE INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O
LA PROPIEDAD. ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
y/o accidente, debido al impacto
real fuera de la propiedad de la
Empresa:
-Evacuación real de la población 20 20 20
hacia un sitio seguro (albergues),
necesidad de aplicar el Planex, el
evento se difunde por los medios
de comunicación a nivel nacional,
hay daño significativo a la
propiedad, impacto significativo a
la comunidad, hay lesionados que
requieren hospitalización,
fatalidades.
GRAVE:
-Daño significativo a la vida 20 20 20
silvestre, acuática o de las
plantas.
GRAVE DE TRANSPORTACION
O DISTRIBUCIÓN:
- Enfermedad o lesión provocada 20 20 20
por el evento que requiere de
hospitalización o que cause una o
más muertes.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
- Evacuación real de la población

necesidad de aplicar el Planex.
GRAVE DE DISTRIBUCIÓN Y DE
TRANSPORTACIÓN:
-Quejas de la comunidad, 10 10 10
violación de permisos
ambientales, reporte requerido a
las autoridades federales,
estatales o municipales. Se pone
en alerta a la población.
-Daño mínimo fuera de la 5 5 5

propiedad.
VIII. IMPACTO REAL FUERA DE INCIDENTE INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O
LA PROPIEDAD. Y/O ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE
ACCIDENTE DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN
Evaluar la severidad del incidente INDUSTRIAL
y/o accidente, debido al impacto
real fuera de la propiedad de la
Empresa:
-Evacuación real de la población 20 20 20
necesidad de aplicar el Planex, el
evento se difunde por los medios
de comunicación a nivel nacional,
hay daño significativo a la
propiedad, impacto significativo a la
comunidad, hay lesionados que
requieren hospitalización,
fatalidades.
INCIDENTE Y/O
ACCIDENTE GRAVE:
-Daño significativo a la vida 20 20 20
silvestre, acuática o de las
plantas.
GRAVE DE TRANSPORTACION O
DISTRIBUCIÓN:

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
- Enfermedad o lesión provocada 20 20 20

por el evento que requiere de
hospitalización o que cause una o
más muertes.
- Evacuación real de la población
necesidad de aplicar el Planex.
GRAVE DE DISTRIBUCIÓN Y DE
TRANSPORTACIÓN:
-Quejas de la comunidad, 10 10 10
violación de permisos
ambientales, reporte requerido a
las autoridades federales,
estatales o municipales. Se pone
en alerta a la población.
-Daño mínimo fuera de la 5 5 5
propiedad.
C. Guía de Referencia de la Causa-Raíz.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Físicas:
- Condiciones inseguras.
- Riesgo de contacto con sustancias peligrosas.
- Riesgo de contacto con energía.
- Equipo de protección personal defectuoso.
- Protecciones / barreras / señalización defectuosas o inexistentes.
- Construcción o instalación defectuosa.
- Construcción no acorde al diseño.
- Materiales de construcción fuera de especificación o de mala calidad.
- Equipos / herramientas defectuosas u obsoletos.
- Instrumentación defectuosa / descalibrada o inexistente.
- Orden y limpieza deficiente.
- Espacio restringido para trabajar.
- Interferencia con trabajos adyacentes.
- Interferencia con trabajos a diferente nivel.
- Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas
temperaturas, etc.).
- Iluminación insuficiente o excesiva.
- Exposición de ruido a niveles mayores al permitido.
- Ventilación deficiente.
- Condiciones de acceso inapropiadas.
- Exposición a radiación.
- Falla de dispositivo de relevo.
- Localización inaccesible.
- Drenaje inadecuado.
- Venteo inadecuado.
- Salidas de emergencias inadecuadas o inexistentes.
- Distribución de equipo inadecuado plant layout.
- Instrumentación por debajo del mínimo requerido.
- Falta de válvulas en el lugar requerido.
- Falta de avisos de seguridad.
- Equipo instalado o colocado en lugar equivocado.
- Defecto de soldadura.
- Desviaciones al diseño durante la construcción.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
- Cambios al diseño por mantenimiento correctivo o preventivo.

- Cambios al diseño por requerimientos de operación.
- Pruebas de equipo no realizadas.
- Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido.
- Falta de orden y limpieza.
- Falta de protección contra incendios o menor a la requerida.
- Falta o falla de equipo de comunicación.
- Problemas de visibilidad.
- Acceso inadecuado.
- Atmósfera laboral contaminada.
- Fallas en servicios auxiliares.
- Agua contaminada.
- Función de las variables operativas fuera de rango de diseño.
- Uso de materias primas inadecuadas.
- Dispositivos de seguridad inhabilitados.
Humanas:
- Actos inseguros.
- No utilizar EPP básico.
- Utilizar EPP básico de manera incorrecta.
- Utilizar EPP inapropiado para la actividad.
- No asegurar (TCDP, barricadas, señales, etc.).
- Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad.
- Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones.
- Utilizar equipos / herramientas defectuosas.
- Utilizar equipos / herramientas inadecuadas.
- Operar / mantener equipos sin autorización.
- Intervenir equipo operando o en movimiento.
- Colocar cargas en forma incorrecta.
- No asegurar cargas.
- Almacenar en forma inapropiada.
- Levantar cargas de manera incorrecta.
- Adoptar posiciones incorrectas de trabajo.
- Realizar trabajos de riesgo sin autorización.
- Conducir a velocidad no permitida.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
- Bajo influencia de alcohol o drogas.

- Distracción, bromas o retozos.
- Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden.
- Ejecución de trabajos no planeados/no programados.
- Planeación/programación inadecuada.
- Indefinición/conflicto de Línea de Mando.
- Impartir instrucciones incorrectas.
- No impartir instrucciones requeridas.
- Llamar la atención innecesariamente.
- No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad.
- Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad.
- Otros (especificar).
Factor Humano:
- Capacidad física deficiente por:
- Defecto de visión.
- Defecto de audición.
- Capacidad respiratoria insuficiente.
- Estatura inadecuada para la actividad.
- Peso y complexión inadecuado.
- Fuerza y alcance inadecuado.
- Limitaciones de movimiento.
- Sensibilidad mayor a sustancias.
- Falta de sensibilidad a agentes físicos.
- Habilidad insuficiente para atender una emergencia.
- Capacidad psicológica deficiente por:
- Baja capacidad de aprendizaje.
- Baja capacidad de comprensión.
- Olvidos frecuentes.
- Claustrofobia.
- Temor a la altura.
- Otras fobias.
- Reflejos lentos.
- Falta de coordinación.
- Tensión física por:

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
- Hipertensión.
- Falta de descanso.
- Diabetes.
- Alcoholismo.
- Drogadicción.
- Jornada excesiva.
- Trabajo excesivo.
- Exposición a temperaturas extremas.
- Problemas de salud.
- Diagnóstico físico deficiente.
- Tensión psicológica por:
- Conflicto en el trabajo.
- Conflicto fuera del trabajo.
- Realizar actividades consideradas degradantes.
- Realizar actividades consideradas frustrantes.
- Realizar actividades consideradas monótonas.
- Realizar actividades de alta concentración.
- Motivación baja (síntoma).
- Síntoma de agresión.
- Síntoma de frustración.
- Síntoma de llamar la atención.
- Síntoma de obviar procedimientos.
- Síntoma de mal ejemplo.
- Puesto no compatible.
- Ser agredido por:
- No recibir incentivos.
- Problemas de conducta.
De Sistemas:
- 12 Mejores Prácticas SSPA:

o Compromiso Visible y Demostrado.
o Política de SSPA.
o Responsabilidad de la Línea de Mando
o Organización Estructurada.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
o Metas y Objetivos.
o Altos Estándares de Desempeño-Disciplina Operativa: Disponibilidad-De la
Actividad:
- No fue incluida en el censo de operaciones.
- Se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento.
- Requiere Procedimiento pero no está elaborado.
- Manuales de operación no disponibles.
Calidad.
- La Instrucción/Procedimiento:
- No está vigente.
- No cumple con la estructura establecida.
- No está autorizada.
- No es clara, contiene ambigüedades.
- No incluye límites y puntos críticos.
- No incluye o incorrectos dibujos de referencia.
- Desviaciones en la ejecución del trabajo.
- No intervino en la revisión quien realiza la actividad.
- El soporte técnico es deficiente.
- No se ha actualizado respecto a cambios que le afectan.
Comunicación.
- La Instrucción/Procedimiento:
- No incluida en la matriz de procedimientos.
- No incluida en la matriz de conocimientos.
- Incluida en matriz pero no disponible.
- No incluida en el programa de entrenamiento.
- No incluido el personal afectado en el programa.
- El afectado no cuenta con registros de capacitación.
Cumplimiento.
- No realizó operación siguiendo la instrucción/procedimiento.
- Siguió la instrucción parcialmente.
- Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo.
- No incluido personal afectado en los ciclos de trabajo para procedimiento.
o Función de SSPA.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
o Auditorías Efectivas.
o Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
o Capacitación y Entrenamiento.
o Comunicaciones Efectivas.
o Motivación Progresiva.
- Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos:
o Tecnología:
- Tecnología de Proceso.
- Análisis de Riesgo de Procesos.
- Procedimientos de Operación y Prácticas Seguras.
- Administración de Cambios de Tecnología.
o Personal:
- Entrenamiento y desempeño.
- Contratistas.
- Investigación y Análisis de Incidentes.
- Administración de Cambios de Personal.
- Planeación y Respuesta a Emergencias.
- Auditorías de ASP.
o Instalaciones:
- Aseguramiento de Calidad.
- Revisión de Seguridad de Prearranque.
- Integridad Mecánica.
- Administración de Cambios.
- Subsistema de Administración Ambiental:
o Aspectos Ambientales.
o Requisitos Legales y Otros Requisitos.
o Objetivos, Metas, Programas e Indicadores.
o Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad.
o Competencia, Formación y Toma de Conciencia.
o Comunicación Interna y Externa.
o Control de Documentos y Registros.
o Control Operacional.
o Plan de Respuesta a Emergencias.
o Seguimiento y Medición de las Operaciones.
o Evaluación del Cumplimiento Legal.
o No conformidad, acción correctiva y acción preventiva.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
o Auditorías Ambientales.
o Mejores Prácticas Ambientales.
o Revisión por parte de la Dirección.
- Subsistema de Administración de la Salud en el Trabajo:
o Agentes Físicos.
o Agentes Químicos.
o Agentes Biológicos.
o Factores Ergonómicos.
o Factores Psicosociales.
o Programa de Conservación Auditiva.
o Ventilación y Calidad del Aire.
o Servicios para el Personal.
o Selección del Equipo de Protección Personal Específico.
o Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud.
o Compatibilidad Puesto-Persona.
o Vigilancia de la Salud.
o Primeros Auxilios y Respuesta Médica a Emergencias.
o Indicadores de Desempeño y Resultados.
- Sistemas Administrativos del Centro de Trabajo:
o Adquisiciones: Requisiciones mal elaboradas,
material pendiente de surtir, etc.
o Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta, refacciones.
o Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y refacciones adquiridas.
o Falta de recursos.
o Capacitación deficiente en su especialidad.
o Desviaciones al diseño durante la construcción.
o Falta de comunicación.
o Falta/deficiencia permisos de trabajo.
o Financiamiento y planeación.
o Mantenimiento menor al requerido o diferido.
o Operación.
o Problemas de las personas.
o Problemas funcionales.
o Relaciones laborales.
o Supervisión deficiente.
o Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas.
o Falta de instrucciones para la operación de equipos.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
o Decisiones equivocadas.
o Planeación inadecuada.
o Otras causas administrativas.
o Sistemas de rescate y salvamento inadecuados.
- Fenómenos naturales:
o Deslaves.
o Granizo.
o Helada.
o Huracán.
o Inundación.
o Marejada.
o Nieve.
o Otra causa natural.
o Sismo.
o Erupción volcánica.
o Tormenta eléctrica.
o Viento.
o Corrientes de calor intenso.
- Causas ajenas:
o Accidente de terceros (con afectación a PEMEX).
o Accidente en industrias aledañas.
o Colisión de embarcación vs instalaciones de PEMEX.
o Colisión de vehículo vs instalaciones de PEMEX.
o Incendio de pastizales (con afectaciones a PEMEX).
o Otras causas ajenas.
o Seguridad física.
o Alborotos populares.
o Bloqueo.
o Conmoción civil.
o Manifestación.
o Otro acto hostil.
o Robos.
o Tomas clandestinas.
o Vandalismo.
Carta-Compromiso

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Yo con número de ficha _,

participante del Curso de Reporte, Investigación Técnica y Análisis de Incidentes y
Accidentes de las 12 MPI y del SASP. Como parte de mi responsabilidad, me
comprometo de manera entusiasta y con gran motivación, a finalizarlo y cumplir con
las normas y requisitos establecidos para lograr el máximo aprovechamiento en
beneficio de nuestra institución y el propio.
Firma del participante.
__________________
Bibliografía

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
1. Manuales del Sistema PEMEX-SSPA: 12 MPI. Rev. 1. 01/01/2010. Tomo I.

Descripción y Requisitos. Clave: 800/16000/DCO/DR/019/10.
Tomo II. Lineamientos y Guías Técnicas. Clave: 800/16000/DCO/GT/019/10. Tomo III.
Tablas de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/TB/001/10. Tomo IV. Guías de
Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/GA/019/10.
Tomo V. Protocolos de Auditoría. Clave 800/16000/DCO/PT/019/10.
2. Manuales del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos.

Petróleos
Mexicanos. Rev. 1. 01/01/2010.
Tomo I. Descripción y Requisitos. Clave: 800/16000/DCO/DR/001/10. Tomo II.
Lineamientos y Guías Técnicas.
Clave: 800/16000/DCO/GT/005/10.
Tomo III. Tablas de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/TB/004/10. Tomo IV.
Guías de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/GA/005/10. Tomo V. Protocolos de
Auditoría. Clave: 800/16000/DCO/PT/005/10.
3. Engineering Disasters-Lessons to be Learned.

Don Lawson.
ASME Press, N.Y. 2005.
4. Root Cause Analysis. Improving Performance for Bottom-Line Results.

Robert J. Latino/ Kenneth C. Latino. CRC Press. / Taylor & Francis Group. Boca Raton,
Fl. 2006.
5. Estrategias Experimentales para el Mejoramiento de la Calidad en la Industria.

John Lawson/ José L. Madrigal/ John Erjavec.
Grupo Editorial Iberoamérica, SA de CV. México D.F. 1992.
7. U.S. Chemical Safety Board.

http://www.csb.gov/
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
8. Hazards Forum for Health and Safety in the Workplace.

http://www.hazardsforum.co.uk/
9. NFPA Journal Latinoamericano.

(National Fire Protection Agency).
http://www.nfpajournal-latino.com/
Respuestas a los ejercicios

Tema I. Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.
Pregunta Inciso
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
1 a yc
2 a yd
3 b yc
4 b yc
5 b yd
Tema II. Lineamientos y Guías Técnicas de la Investigación de Incidentes.

Pregunta Inciso
1 b
2 b
3 ayb
4 a, c y d
5 b, c y d
6 a, c y d
Tema III. Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de

Incidentes.
Pregunta Inciso
1 b
2 b
3 a, c y d
4 ayb
5 d
6 ayd
Tema IV. Proceso de Autoevaluación.

Pregunta Inciso
1 c
2 a
Glosario de abreviaturas
ASIPA Gerencia de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
ASP Administración de la Seguridad en los Procesos.

ATL Aviso de Trabajador Lesionado.
CCAE Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias.
CLMSH Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene.
EH&S (Environment, Health & Safety, por sus siglas en inglés)
Seguridad,
Salud y Ambiente.
IACR Investigación y Análisis de Causas–Raíz.
IAI Investigación y Análisis de Incidentes.
Planex Plan de Emergencia Externo.
PROFEPA Procuraduría Federal de Protección al Ambiente.
SAA Sistema de Administración Ambiental.
SAST Sistema de Administración de la Salud en el Trabajo.
SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y
Protección
Ambiental.
SISPA Subsistema de Información de Seguridad Industrial y
Protección
SPMT Ambiental.
Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo.
SSPA Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
STPS Secretaría del Trabajo y Previsión Social.
SEGOB Secretaría de Gobernación.
SEMAR Secretaría de Marina.
SEMARNAT Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales.
SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional.
SENER Secretaría de Energía.
SSP Secretaría de Seguridad Pública.
STPRM Sindicato de Trabajadores Petroleros de la República Mexicana.
Definiciones

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Actos inseguros. Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o
viola el método o medidas aceptadas como seguras.
Accidente. Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la

comunidad, al ambiente, al equipo y/ o instalaciones, al proceso, transporte y
distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las
medidas preventivas y/o correctivas, que tienen que ser adoptadas para evitar su
recurrencia.
Agente. Energía, sustancia u objeto que en determinadas condiciones puede causar

daño a los trabajadores, al medio ambiente, a las instalaciones o a terceros.
Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis y revisión de

la información, evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno a un
incidente.
Análisis de Causa- Raíz (ACR). Es un método sistemático de análisis que
permite identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y que
impiden a una Organización alcanzar sus metas.
Área compartida. Superficie delimitada, en la que concurren instalaciones de

diferentes Subdirecciones de un mismo Organismo Subsidiario, o bien, de
diferentes Organismos Subsidiarios.
Causas ajenas de un proceso o instalación. Son aquellas causas externas que

ocurren y que están fuera del control y alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones
Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas mediante
la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la Empresa.
Causas- Raíz. Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los
actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes y cuya
identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología
determinada.
Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias de Petróleos Mexicanos

(CCAE). Espacio físico en el piso 35 de la Torre Ejecutiva de Petróleos Mexicanos,
donde se concentran herramientas tecnológicas y personas para la recepción,
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
confirmación y en su caso, coordinación y apoyo de los eventos reportables de

acuerdo con la Tabla 6.
Clasificación de los Incidentes. Es la distribución de los incidentes ocurridos, en

diversas categorías. Para efectos de esta guía técnica se deben clasificar en
Incidentes Potenciales (IP) e Incidentes con Consecuencia (ICC).
Condiciones inseguras. Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a

un daño físico, que derivan de los elementos que conforman al medio ambiente
laboral y generalmente contribuyen a la ocurrencia de incidentes, accidentes,
enfermedades de trabajo o daños materiales.
Emergencia. Situación derivada de un accidente / incidente que puede resultar en

efectos adversos a los trabajadores, la comunidad, el ambiente y/o las instalaciones y
que por su naturaleza de riesgo, activa una serie de acciones para controlar o mitigar
la magnitud de sus efectos.
Equipo crítico. Sistemas, maquinaria, equipos, instalaciones, o componentes cuya

falla resulta, permite o contribuye a una liberación de energía (por ejemplo fuego o
explosión, etc.) capaz de originar una exposición al personal a una cantidad suficiente
de sustancias peligrosas, lo que resultaría en una lesión, un daño irreversible a la
salud o la muerte, así como un daño significativo a las instalaciones y al ambiente.
Equipo Investigador. Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y

análisis de los incidentes y/o accidentes, se integra por el Líder de la investigación
técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde ocurre el incidente
para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del centro de trabajo en
caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye el
STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialistas en el proceso de
investigación técnica de incidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia,
durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes.
Factores Clave. Circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia

del incidente.

Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Incidente. Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los

trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso,
transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para
establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que tienen que ser adoptadas
para evitar su recurrencia.
Investigación técnica del incidente y/o accidente. Proceso técnico mediante el cual
se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente y/o accidente,
para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea
documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad
de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares.
Línea de Mando. Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad de

supervisión de personal (Director, Subdirector, Gerente, Subgerente, Superintendente,
Coordinador de área, Jefe de departamento, Jefe de Unidad, Coordinación Médica de
Zona, Jefe de Operación, Jefe de unidad de operación de pozos, Ingeniero supervisor
de talleres, Capitán, Jefe de taller, Supervisor de turno, Encargado de operación,
Mayordomo, Cabo).
Manual de Procedimientos para el Reporte y Control de trabajadores lesionados

(LES) y ATL. Procedimiento LES para calificar los accidentes de trabajo, de acuerdo
con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de PEMEX Exploración y Producción
(PEP), se emplea un procedimiento equivalente conocido como Aviso de Trabajador
Lesionado (ATL).
Máxima Autoridad de centro de trabajo. Persona o funcionario responsable del

centro de trabajo.
Reporte Preliminar. Documento que contiene los elementos primarios disponibles

para notificar la ocurrencia de los incidentes y/o accidentes.
Reporte Final de la investigación técnica del incidente y/o accidente.

Documento oficial que contiene los resultados de la investigación técnica, el análisis,
conclusiones y medidas preventivas y correctivas de los incidentes y/o accidentes.
Fecha de Revisión:
Participante MCTP
Realización
8 Hrs Nivel 3
Registro. Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia

objetiva de las actividades realizadas.
Sistema SAP EH&S. Módulo informático utilizado para reportar los aspectos
relacionados con la Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental
(SSPA).
Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental

(SISPA). Herramienta para reportar la información relacionada con el estado
operacional cualitativo, incidentes, accidentes, impacto ambiental y de atención y
manejo de emergencias en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y

Manual IAI Instructor

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Criterios para Clasificar la Severidad de un Incidente 116

Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 2

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Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 7

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Con el fin de comprender el alcance del párrafo anterior, se analizará de manera

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Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 8

 También se pueden obtener otros beneficios derivados del aprendizaje de los

Cuando no se obtienen estos beneficios, significa que no se ha logrado la comprensión

En un centro de trabajo se tiene el incidente del incendio de un apagador.

Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 9

2. Cambiar todos los interruptores que provienen del mismo fabricante.

3. Rechazar todos los interruptores de este fabricante o de este proveedor.

4. Destruir todos los interruptores de este fabricante o proveedor.

5. Alguna otra acción correctiva de su propuesta.

6. Otro ejemplo que pueda comentar de su centro de trabajo.

En el Escenario 1, es probable que la respuesta inicial ante un incidente de esta

Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 10

cualquier situación, ¿sólo cambiando el apagador aseguramos que el incidente no se

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Cabe destacar que el liderazgo y compromiso aplica a toda la Línea de Mando,

• Cuestionar técnicamente la adopción de acciones correctivas poco efectivas.

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Si existen situaciones similares en nuestros centros de trabajo como:

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Véase el siguiente ejercicio:

Especialidad: Sistema PEMEX-SSPA 15

Fotografía 4. Difusión de incidentes y las recomendaciones derivadas del mismo.

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 El área o centro de trabajo.

La identificación de las Causas-Raíz que originaron un incidente o accidente, tiene la