Ministerul sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Catedra Chimie farmaceutică și Toxicologică

Lucrare de curs
Tema: ” Metode de analiză chimico-toxicologice în
diagnosticul intoxicațiilor combinate cu preparate
psihotrope”

A verificat: Simonov Lidia, Conf. univ.

A elaborat: Vîzîi Ana, rezident anul I

Chișinău 2018
Au fost examinati 198 pacienți cu intoxicație acută din cauza combinațiilor de medicamente
psihotrope. Prin utilizarea unui complex de metode de analiză chimico-toxicologică, se
evidențiază schimbări în biotransformarea medicamentelor psihotrope, manifestate prin inhibarea
metabolismului lor și prin reținerea metaboliților activi în organism. Concluzia se referă la
necesitatea utilizării combinate a mai multor metode de analiză chimică și toxicologică pentru
diagnosticarea și evaluarea completă a stării pacientului în cazul intoxicării acute cu combinații
de medicamente psihotrope.

Cuvinte cheie: metode de analiză, otrăvire acută, combinație de medicamente psihotrope.

Introducere.
În ultimii ani, a crescut numărul otrăvirilor acute cu două sau mai multe medicamente psihotrope
(PP). Intoxicarea se caracterizează printr-un curs mai sever și prelungit, prezentând dificultăți în
diagnosticul și tratamentul clinic. Atunci când este o intoxicatie combinata PP (ICPP) se
concentrează de obicei asupra proprietăților farmacologice ale medicamentelor individuale, ceea
ce nu este întotdeauna corect, având în vedere mecanismul complex al interacțiunii lor în
organism. În procesul de metabolizare, multe PP formează metaboliți activi, care posedă
proprietățile substanței originale sau toxicitatea generală.
Toate acestea au o importanță deosebită atât pentru diagnosticul de laborator al ICPP,
prognosticul cursului, cât și pentru alegerea terapiei de detoxifiere și evaluarea eficacității
acesteia. În analiza chimico-toxicologică se utilizează metode care au capacități analitice diferite,
adică permit determinarea în mediile biologice ale victimelor aparținând fie unor grupuri de
medicamente, fie unor medicamente specifice și metaboliților lor, precum și stabilirea
concentrațiilor lor în sânge și urină.

Scopul acestei lucrări este de a selecta sistemul optim de analiză chimică și toxicologică pentru
diagnosticarea ICPP, ținând cont de caracteristicile toxicocinetice ale medicamentelor datorate
administrării lor în comun.

Materiale și metode de cercetare.

Subiectul studiului a fost ser, plasmă sanguină și urină la 198 pacienți cu ICPP , și anume,
derivații seriei benzodiazepine (BZ), acidul barbituric (B), fenotiazina (F) și amitriptilina (A),
leponex (L), carbamazepina (CB).
Metoda imunochimică în varianta imunotestării fluorescente polarizată (IFP)
efectuată pe analizatorul AxSYM a firmei ABBOT (SUA). Au fost utilizate metode
cromatografice. Pentru Screening-diagnostic si detectarea calitativa PP s-a utilizat cromatografia
în strat subțire(CSS). Determinarea cantitativă și calitativă a PP și a metaboliților acestora în
urină și ser a fost efectuat cu ajutorul analizorului automat Remedi HS, BioRAD (SUA), care
este un lichid cromatografic de înaltă performanță cu multe coloane cu UV; Modurile folosite-
Screen QLP sau LAB-QLP. Determinarea cantitativă a PP la pacienți se realizează prin metoda
cromatografie gaz-lichid (CGL) pe dispozitivul Cristal 5000.1 (Rusia), cu un detector cu ionizare
înflacără.

Rezultate și discuții.
Primar pentru diagnosticul otrăvirii, un studiu de screening pentru urină a fost efectuat prin CSS
și / sau IFP. Au permis o identificare calitativă a grupului de substanțe toxice prezente. O
importanță deosebită în acest stadiu a fost IFP, care are o înaltă sensibilitate și specificitate de
grup. Rezultatul negativ obținut prin acest studiu înseamnă absența unui întreg grup de substanțe
și un rezultat pozitiv necesită confirmare obligatorie (pentru a elimina posibilele rezultate
pozitive posibile din cauza reactivității încrucișate) prin orice metodă cromatografică. În plus, nu
există reactivi pentru determinarea L și F prin metoda IFP. Pentru obținerea screeningului lor se
folosea doar CSS.

Conform rezultatelor diagnosticului chimico-toxicologic s-a constatat că, în 67,7% dintre cazuri,
otrăvirea a apărut ca urmare a consumului de 2 medicamente , 22,2% dintre pacienți au utilizat o
combinație de 3 medicamente și 10,1% - 4 sau mai multe.

La un număru impunător de pacienți s-au identificat BZ. Farmacocinetica BZ se caracterizează

prin prezența metaboliților activi. care posedă proprietățile substanței de bază; legarea înaltă a
proteinei (pentru diazepam, de exemplu, până la 99%) și prezența pe termen lung în organism
atât a materiei prime, cât și a metaboliților activi. Unele BZ, în special. diazepam, pot influența
farmacodinamica și farmacocinetica medicamentelor luate împreună cu acesta.

Cel mai frecvent (55 cazuri) au aratat combinații BZ cu B. Aceste preparate au un mecanism
similar de acțiune farmacologică (prin schimbarea de sensibilitate a GABA-receptori), potențând
astfel efectul reciproc, metabolismul lor este efectuat de același citocrom izoenzima P450. In
cele mai multe dintre cazuri care am întâlnit combinații cu concentrații mai mici BZ cu un nivel
ridicat de B. Aceasta poate fi o consecință atât a dozei inițiale mari de B, cit și deplasarea
competitivă a legăturii lor cu medicamente proteice BZ, avand un grad foarte ridicat de legatura
cu proteina. La 19 pacienți cu HPLC și GC / SM, au fost determinate concentrațiile serice de
fenobarbital (de la 18,3 la 90,5 μg / ml), diazepam (de la 0,3 până la 5,6 μg / ml) și metabolitul
său activ N -desmetil-diazepam (0,2 până la 3,4 pg / ml).
Comparația concentrației lor în sânge cu o imagine clinică a otrăvirii a arătat că efectele toxice se
manifestă chiar și la valorile superioare ale concentrațiilor terapeutice ale ambelor medicamente.
El atrage atenția asupra faptului că, în aceste cazuri, nivelul metabolitului de desmetil este mai
mic decât atunci când se administrează o singură doză dintr-un singur diazepam. Acest lucru se
datorează, probabil, faptului că, datorită gradului ridicat de legare a BZ cu proteine și depunerii
în țesuturi, metabolismul acesteia scade și B predomină în sânge.
La concentrațiile toxice de B și BZ din sânge, nivelul derivatului desmetil este semnificativ mai
mare decât în variantele considerate anterior, probabil ca rezultat al conținutului ridicat al
substanței bazice și al distrugerii excreției, precum și posibila inhibare a reacțiilor metabolice
oxidative ca urmare a formării desmetil-BZ. Se știe că, în concentrații terapeutice, fenobarbitalul
și diazepamul sunt inductori ai enzimelor microzomale, accelerând metabolismul propriu și
luându-le în comun PP. După cum arată studiile noastre, cu concentrațiile lor toxice în sânge,
metabolismul încetinește.
În 37 de cazuri, o combinație de L și BZ a fost găsită în concentrații de 0,08-5,83 μg / ml și
respectiv 0,5-6,8 μg / ml. Ambele PP sunt caracterizate prin prezența metaboliților activi demetil,
un efect cumulativ; din punct de vedere al farmacodinamicii se potențează reciproc cu
intensificarea efectelor toxice. Primele simptome de otrăvire cu aceste medicamente, precum și
în grupul anterior de pacienți apar la concentrațiile lor terapeutice în serul de sânge, iar nivelurile
metaboliților lor dezmetilici sunt mai mici decât în cazul otrăvirilor mono.
În plus, a fost detectat un metabolit activ de scurtă durată al N-oxidului L la concentrații de până
la 0,5 pg / ml; cu otrăvire mono este absent sau detectat în cantități mult mai mici. Există
informații în literatură că N-oxidul L poate suferi biotransformare inversă în L, menținând astfel
circulația sa lungă în organism. Se știe că acești metaboliți ai L în cursul terapiei sunt îndepărtați
rapid din organism.

Rezultatele pe care le-am obținut au făcut posibilă o presupunere privind întârzierea lor în
organism în timpul otrăvirii. Eliminarea derivaților demetil și hidroxil prin urină a fost mai lungă
în timp, ceea ce a confirmat și opinia noastră.
Un studiu primar pentru prezența L în urină a fost făcut prin CSS, deoarece nu s-au făcut reactivi
pentru determinarea sa prin metoda imună. Trebuie amintit faptul că, datorită caracteristicilor
farmacocinetice o concentrație în urină poate fi sub limita de detecție a metodei, și pot fi
detectati doar metaboliți care prezintă similitudini cu metaboliții BZ. Aceasta este, folosind doar
CSS prezența lui L în concentrații mici, poate fi mascat de BZ. În legătură cu aceasta, am folosit
CS, CGL sau HPLC, are o personalitate și o sensibilitate mai mare, care să permită să se
diferențieze și să determine metaboliții fiecărui PP.
Deoarece pentru determinarea metaboliților cu conținut de oxigen prin metoda CSS sunt
necesare operații speciale de preparare a probelor pentru a preveni descompunerea lor termică,
prioritatea în aceste studii este HPLC, care permite determinarea atât L, cât și a metaboliților săi
activi - N-desmetil-, N-oxizi și derivati hidroxialchil.

Combinația dintre BZ și A la concentrații de 0,17-16,70 și respectiv 0,51-5,9 μg / ml a fost

prezentă la 18 pacienți. Ca inhibitori ai enzimelor metabolice, antidepresivele triciclice, în
special A, au un efect semnificativ asupra farmacocineticii și toxicității multor medicamente, în
special a BZ. Se știe că atunci când sunt combinate, ele potențează efectul celuilalt cu creșterea
toxicității. De remarcat este faptul că nivelurile A în sânge atunci când sunt combinați cu baza de
cunoștințe și otrăvirea mono nu este mult diferită și desmetil-A au fost mai mici, ceea ce indică o
încetinire a metabolismului A marcat D.I. Malinîm în tratamentul pacienților cu aceste PP.
Analiza chimico-toxicologică utilizând IFP determină cantitatea de antidepresive triciclice și
metaboliții lor, fără a diferenția, de exemplu, A și imipramină. Cu toate acestea, efectul lor asupra
organismului uman și interacțiunea cu alte PP sunt diferite. Prin urmare, este necesar să se
utilizeze metode cromatografice de analiză care să permită diferențierea fiecăruia dintre
medicamentele din grupul de antidepresive.
11 pacienți au prezentat o combinație de F și BZ. Se știe că F crește efectul neurotoxic al BZ. Nu
sunt produse truse comerciale pentru determinarea F prin metoda IFP. Pentru identificarea
calitativă a fost utilizată o reacție de culoare cu reactivul Forest și CSS. Pentru studii
toxicometrice s-au folosit HPLC și un sistem CS, în care substanțele de pornire F și BZ, 1
sulfoxizi, derivați desmetilici ai F și BZ și alți metaboliți.
În ser au fost înregistrate următoarele nivele ale celor mai frecvent întâlnite PP ale acestor
grupuri: aminazină 0,8-5,6 μg / ml și diazepam 0,49-3,1 μg / ml. Nu a fost posibilă efectuarea
unei evaluări comparative a modificării formării metaboliților activi ai derivaților F-desmetil și
sulfoxid, deoarece în literatura de specialitate nu am găsit informații despre concentrațiile lor în
timpul administrării terapeutice.
La 8 pacienți sa detectat o otrăvire combinată a CВ cu BZ. Folosind numai CSS, este dificil să se
identifice BZ în prezența CB și a metaboliților săi în bio-mediul înconjurător al organismului,
astfel încât prezența lor a fost confirmată cu ajutorul unor metode cromatografice imune sau mai
informative. IFP detectează CB și epoxidul său în serul de sânge. HPLC a făcut posibilă
determinarea într-o probă individual fiecare dintre aceste substanțe, precum și 10,11-dihidroxi-
CD. Determinarea metaboliților CB cu conținut de oxigen prin metoda CL și CS este dificilă din
cauza indisponibilității standardelor lor și a nevoii de derivatizare a probelor, pentru a menține
integritatea structurii lor. Metoda CS a fost utilizată ca o confirmare.
Concentrațiile de CB și diazepam, ca cel mai obișnuit reprezentant al BZ, în ser au fost în
intervalul de 6,5-50,8 μg / ml și respectiv 0,45-3,2 μg / ml. Sa constatat că manifestările clinice
de intoxicare cu severitate diferită au fost observate la concentrații mai scăzute de PP studiate
decât atunci când fiecare dintre ele a fost otrăvit separat.

Oxidarea CB apare de-a lungul traseului epoxid-diol. Trebuie subliniat faptul că epoxizii se
referă la metaboliții obschetoxicheskim, care, cu slăbiciunea sistemelor de neutralizare, sunt
capabile să dăuneze membranelor celulare, proteinele structurale și enzimatice, să perturbe
sinteza acizilor nucleici. În ICPP am detectat epoxidul CB în concentrații de 0,5-20,5 μg / ml,
ceea ce este mai mare decât atunci când se utilizează CB în scopuri terapeutice și se află în
același interval ca și în monoterapia CB.

Alte combinații de PP, fără BZ, au fost diagnosticate în cazuri singulare. Combinația dintre L și
CB sa dovedit a fi nefavorabilă. Este cunoscut faptul că administrarea concomitentă a PP, chiar și
la doze terapeutice crește riscul manifestărilor toxice ale efectelor fiecăreia dintre ele, inclusiv
încălcări ale funcțiilor INS ale respirației externe și a sistemului cardiovascular este
hepatotoxicitate mai pronunțată Variabilitatea farmacocineticii lor face ca manifestările acestei
acțiuni să fie imprevizibile. CB este cunoscut ca un inductor al oxidării microzomale, care ar
trebui să stimuleze metabolismul propriu și medicamentele asociate.

Cu toate acestea, această proprietate se manifestă, în primul rând, cu tratament pe termen lung în
doze terapeutice. În doză unică doză mare de CB observat acumularea în metaboliți fluxul
sanguin instabile și toxice ale CB-epoxid, probabil cauzată de blocarea enzimei epoxidraza, care
catalizează tranziția epoxidului la dihidrodiol.. Am găsit nivelurile scăzute ale CB-epoxid
micrograme 0,15-1,9 / ml la concentrații terapeutice în sânge CB atunci când este combinată cu
L și BZ și de înaltă de până la 21 ug / ml - toxică de la concentrații pe care noi am privit
manifestare a acestui fenomen.

În ceea ce privește biotransformarea L, tendințele de mai sus au fost observate. hepatotoxicitate

exprimate de diferiți autori observate atunci când mono otrăvire aceste preparate pot, împreună
cu factorii discutat mai sus, a dus la inhibarea acumulării și metabolismul L componentelor
lipofile - precursori dezmetil metaboliți. Acest lucru este indicat de prezența concentrațiilor
toxice în sânge și N-oxidul, un toxic și instabil al metabolitului său, care este de obicei excretat
sau intră într-un metabolit inactiv rapid.

La 55 de pacienți aflați în mediul, au fost găsiți trei PP, 34 dintre aceștia fiind prezenți la BZ,
care în 24 de studii au fost combinați cu B. Al treilea medicament a fost CB sau A mai frecvent.
Când se combină cu intoxicații cu trei sau mai multe PP, am observat tendințe în
biotransformarea lor, observate când se otrăvesc cu două PP.

Concluzia.
Cu ajutorul studiilor efectuate sa constatat că prezența concentrațiilor terapeutice de PP la
pacienții cu intoxicații combinate este însoțită de primele simptome clinice specifice ale
intoxicației acute. Concentrații ridicate de PP studiate în sânge duc la modificări
biotransformarea lor, exprimată în inhibarea metabolismului lor și întârzierea în organism a
metaboliților activi.
Acest lucru demonstrează necesitatea folosirii combinate a mai multor metode de analiză în
diagnosticul chimic-toxicologic al ICPP, care ne permite să identificăm atât medicamentele în
sine, cât și metaboliții lor activi. Astfel, detectarea benzodiazepinelor trebuie efectuată prin IFP și
CSS, iar îndepărtarea metaboliților lor trebuie monitorizată prin CSS sau CL. În diagnosticul
otrăvirilor cu leponexom și fenotiazin, pentru determinarea cărora nu există diagnosticări imune,
în combinație cu alte PP, se utilizează CSS și reacțiile de culoare caracteristice.
Pentru a stabili severitatea ICPP, concentrația PP specifice (amitriptilină, carbamateepină,
leponex, barbiturice individuale și fenotiazine) trebuie evaluată prin metodele CL, HPLC,CS.
Pentru a prezice efectul toxic comun în ICPP, este necesar să se determine și ulterior să se
monitorizeze nivelurile de metaboliți activi ai amitriptilinei, carbamateinei, leponexului,
fenotiazinelor prin HPLC sau CS.