HISTORIA CLINICA 2

Paciente SL de 45 años, sexo masculino, procede de la zona de Naranjal, provincia del

Guayas. Ha trabajado como agricultor en varias regiones del litoral. Refiere que hace unos
seis meses atrás, luego de la extracción de restos de molar e incisivo inferior, la herida no
cicatrizó y progresó. Al examen físico se constata lesiones en toda la encía inferior, parte
de la superior, los carrillos y el velo del paladar. Hay adenomegalia cervical y marcada
afectación del estado general.
El examen radiológico demuestra lesiones algodonosas, más amplias en las dos bases,
mientras los vértices están libres. No se observan cavitaciones.

PREGUNTAS
1. ¿Considera usted que estos casos son característicos de
paracoccidioidomicosis?, ¿Por qué si o no?
Si, debido a la sintomatología y factores característicos a la enfermedad. El paciente
trabaja como agricultor en varias regiones del literal, procede de una zona tropical
como el Naranjal; pudo darse la infección por inhalación o por un traumatismo que
en el caso del paciente fue la extracción del incisivo inferior y molar. Se presento los
síntomas al cambio de fase micelial a la saprofítica diseminándose por la cadena
cervical donde presenta adenomegalia, lesiones de carácter granulomatosos en las
encías tanto superior como inferior, carrillos y velo del paladar y en el examen
radiológico muestra en las bases pulmonares lesiones algodonosas sin cavitaciones
diferenciando de una tuberculosis ya que esta se presenta a nivel de los vértices
pulmonares.

2. En caso de decir si, describa los aspectos morfológicos útiles del hongo, que
sirven para hacer el diagnóstico.
La paracoccidioidomicosis es producida por el hongo Paracoccidioides brasiliensis,
hongo dimórfico, es decir, que presenta dos formas:
  Fase levaduriforme o parasitaria:
A 35° - 37°C se presentan como células redondas de 20 a 40 µm de diámetro, de pared
doble, con o sin brotes o yemas, cuya forma característica es similar a un “timón de barco”
o “Mickey mouse cell”. Al desprenderse usan la via hemática o linfática para distribuirse
a los diferentes aparatos y sistemas; se pueden observar fácilmente en un examen de
fresco siendo este la base para el diagnostico directo.

 Fase filamentosa o micelial (saprofítica):

Se presenta en cultivos a temperatura ambiente(25° - 28°C), como colonias blancas en
forma de “pelaje de raton blanco”. Sus filamentos son denominados hifas, con un
diámetro aproximado de 1-2 µm de diámetro, septados y con clamidoconidios intercalares
y terminales. Presentan abundante esporulación que son los elementos infectantes por
inhalación.

3. ¿Cuáles son los factores físicos, biológicos, humanos y sociales que

permitieron que existan estos casos de paracoccidioidomicosis? Describa el
hipotético lugar donde se infectó.

 Factores físicos:
El hábitat de este hongo es externo, en regiones tropicales, altitud sobre el mar
150 a 1800m, con una humedad marcada, pluviosidad anual y una temperatura
entre 18º a 30º
 Factores biológicos:
La vegetación es un factor primordial, pues constituye el protector térmico y
húmedo natural, que permite una buena oxigenación y humedad para el
crecimiento de este nicho.
 Factores humanos:
Mayores a 35 años, siendo los varones más afectados que las mujeres por verse
involucrado algunos factores hormonales que crean resistencia a la enfermedad
También está relacionado la evolución de la enfermedad con el estado
inmunológico de la persona
 Factores sociales:
Personas que viven cerca de zonas endémicas. El micronicho o “casa” del hongo
debe reunir las siguientes condiciones básicas:
1. Encontrarse a ras del suelo
2. Cercano a una fuente permanente de agua
3. Protegido por vegetación baja
4. Dentro de un sistema de vegetación alta
5. Fácil acceso al ser humano (niños), es decir,
cercano a su domicilio o escuelas.

4. Explique los procesos fisiopatológicos que ocurrieron en estos casos de

paracoccidioidomicosis.

Afecta principalmente a personas que tienen frecuente contacto con la tierra. Esta
micosis sistémica se adquiere a través de la inhalación de los conidos de la fase
micelial que habita en el suelo y que se depositan en alvéolos, donde inicia la
infección. En muy pocas ocasiones se ha descrito la infección por inoculación
directa a la piel

La respuesta inmunitaria innata empieza a nivel de los alvéolos pulmonares, donde

el hongo se transforma en su forma de levadura y se adhieren. A continuación,
ciertas células epiteliales pulmonares y macrófagos inician la respuesta
inmunitaria. Las células micóticas viables son capaces de degradar las cinasas
mediante la expresión de proteasa, lo que sugiere que P. brasiliensis posee la
capacidad de modular la respuesta inmunitaria inflamatoria del huésped.

La evolución de la primo-infección en personas inmunocompetentes concluye con

la muerte del hongo o con su secuestro en lesiones fibrosas donde se mantiene
viable.

Luego de varios años, en los varones de más de 30 años de edad, ocurre la

reactivación de este foco latente (reinfección endógena), o por una nueva
reinfección externa (reinfección exógena), pero que en esta ocasión no es
controlada, aparecen las lesiones que caracterizan la enfermedad. Se diseminan a
piel, mucosas y ganglios linfáticos pero también se afectan vísceras, en especial
estómago, intestino, bazo, suprarrenales.

Lesiones pulmonares: infiltrados heterogéneos en los campos medios e inferiores,

bilaterales, de aspecto algodonoso, orientados hacia las bases y que a partir de los
hilios se abren como alas de mariposa.
 Lesiones en mucosa oral: generalmente son el primer motivo de consulta por ser
visibles y preocupan al enfermo; sin embargo, siempre son indicativas de
diseminación a partir del foco pulmonar.

Pueden verse afectadas todas las cadenas ganglionares, con predilección por los
ganglios cervicales, axilares, mediastínicos y mesentéricos. Si hay lesiones
mucosas o cutáneas se aprecia hipertrofia de los ganglios linfáticos de drenaje
correspondientes, y pueden formarse fístulas.

5. Opine acerca de la magnitud, como problema social, que representa

paracoccidioidomicosis en el Ecuador.
La paracoccidioidomicosis constituye un problema serio de Salud Pública en el
Ecuador, debido a la gravedad de sus lesiones en el adulto, a su cronicidad, a las
amplias zonas endémicas en el litoral y al frecuente reporte de casos en la
amazonía; sin embargo, se ha observado un decrecimiento del número de casos en
los últimos años.
Una de las mayores dificultades que acarrea la presencia de la enfermedad es que
afecta precisamente al trabajador rural, padre de familia, en plena edad de
producción económica activa, y la cronicidad del padecimiento, sin diagnóstico
oportuno, conlleva un impacto económico muy serio familiar y comunitario.

Laboratorio de Micología (INHMT): Paracoccidioidomicosis (casos nuevos)

6. Aporte con soluciones prácticas para su control

 Considerar la epidemiología de la enfermedad, a fin de proceder a la desinfección

de las heridas de los tegumentos y a la aplicación local de sulfas.
 Difusión del conocimiento entre los médicos que ejercen en áreas rurales,
intentando llegar a un diagnóstico temprano para ofrecer un pronóstico favorable.
 Se hace fundamental y urgente emprender una campaña de divulgación entre los
habitantes del campo para que tengan mayor cuidado, proscribiendo el uso de
paja, palillos, etc. como mondadientes.