Maison du M édecin

Exploration de l'Appareil Urinaire MAISON

DU MEDECIN
2017 / 2018

I. INTRODUCTION :
Techniques nombreuses.
Examen clinique insuffisant.

II. RAPPEL ANATOMIQUE :

L ' appareil urinaire comprend :
o Deux organes sécré teurs :les deux reins,
o Une voie excré trice : les calices, le bassinet et les uretères,
o Un organe collecteur :1a vessie,
o Un conduit évacuateur d’urè tre.
REIN : Taille, Morphologie
Forme de haricot
2 pô les, 2 faces, 2 bords, 1 sinus.
12 cm chez l 'adulte.
Longueur = 3 à 3,5 vert adjacentes
PYÉLOGRAMME :
- Calices, tiges, bassinet, uretè re.
- Cupules calicielles en forme de tulipe.
- Alignement des petits calices sur courbe concentrique au bord du rein (ligne
interpapillaire de Hodson).
URETERE :
1. Jonction pyélo- urété rale.
2. Portion lombaire.
3. Jonction iliaque.
4. Portion pelvienne.
5. Portion intra - murale.
6. Col de la vessie.

Maison du Médecin 1/ 13 Explorations de l’Appareil Urinaire

Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie

III. TECHNIQUESD'EXPLORATION :
A / SEMIOLOGIE NORMALE :
ASP.
Echographie.
UIV.
Cystographie/ UCR.
TDM / Uroscanner.
IRM / URO IRM
AUTRES :
o Pyélographie descendante / UPR / PR.
o Cystoscopie / Scintigraphie ,

o Explorations urodynamiques
o Radiologie interventionnelle.

1. ASP : ASPouAUSP
Réalisé en d écubitus dorsal ( DD) de face sur un clich é grand format Après évacuation
compl ète de la vessie.
Critères de ré ussite :
Bonne visibilité du bord externe des psoas.
- Absence du flou cin é tique metteté des gaz intestinaux.
Visibilité des pôles supérieurs des reins ou ll è mearticulations costo-verté brales.

- Visibilité du bord inf é rieur de la symphyse pubienne.

Permet d'analyser :
- Les deux silhouettes ré nales (situation, taille, contours).
Bords externes des Psoas (visibles de D12-L1).

- Ré partition des clartés digestives.

- Cadre osseux : m étastase, traumatisme.

Indiqu ée surtout dans la pathologie lithiasique ( Rechercher une opacité anormale en
projection de l 'arbre urinaire (reins, bassinet, uretè res, prostate).

Maison du M édecin 2 /13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie

2 . ECHOGRAPHIE / DOPPLER :
Examen de l è re intention : disponible, anodin, peu co û teux, r é p é titif.
Peut ê tre r éalis é e en urgence, chez l’enfant, la femme enceinte + + +.
- Analyse :
o Reins : forme, taille, situation, échostructure.
o Parenchyme, CPC.
o Vessie : en r é pl é tion, vide,

o Prostate et v ésicules
o Uret è res : non visibles (lombaire et pelvien)
o Urètre : non visible.
o Vaisseaux des reins ou vascularisation des masses : DOPPLER.
o Jets uré té raux.
É tudie la nature solide ou liquide d ' une masse.
Met en évidence les calculs (surtout radio transparents).
Permet de faire un compl é ment d 'examen : oranges de voisinage.
- Surveillance, contrôle.
Ponction, drainage.
Limites :
o Opé rateur d é pendant ,

o Gaz, obésité.
o Fonction r é nale non appréciée.
NB : Plusieurs voies d’abord pour la vessie : sus-
pubienne, endocavitaire (endovésicale,
endorectale, endovaginale ...).
- Installation du patient :
o Non à jeun ,
o Vessie pleine,
o En d écubitus dorsal.
- Avant de débuter :
o Indication de l’examen,
o Identification du patient
o Nettoyage de la sonde,
o Choix de la sonde et du réglage adaptée.
3 / 13 Explorations de l'Appareil Urinaire
Maison du M édecin
Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie
Déroulement de l 'examen :
o Voie d 'abord anté rolaté rale des reins :

Parenchyme rénal :

• Epaisseur : 10 - 20 mm .

• Hypoéchogène homogène.

• Pyramides et cortex non distinguables (sauf enfant et adulte

jeune) .
Sinus rénal :
• Echogène, l égèrement hé térogène.
• Diffé rentiation parenchymo-sinusale.
Cavités excré trices :

• Non visible.
o Voie d'abord anté rieure de la vessie :
Forme d é pendant du degré de ré pl é tion .
Paroi fine.
Toujours regarder le foie, les voies biliaires, la rate, le pancréas, les gros
vaisseaux.
Eventuellement, voie d ’abord postérieur des reins .

3. U1V :
Longtemps consid é rée comme l'examen de r é férencede l’appareil urinaire, elle est
d é trô née par l ’uroTDM.
- Examen fonctionnel et morphologique
a. Principe :
- Injection d'unproduit de contraste iodé dans une veine périphérique qui est éliminé
par le rein permettant d'opacifier les urines.
- Permet une étude dé taill ée du parenchyme rénal et des cavités excrétrices.
b- Contre-indications :
- Insuffisance rénale : risque d'aggraver l ’IR.
- Grossesse : préférer la l èremoiti é du cycle.
- Intol é rance à l'iode.
- Myélome : bien hydrater le malade.

Maison du M édecin 4/ 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

I
Scanned by CamScanner
 Maison du M édecin 2017 / 2018 Radiologie
c. Technique :
- Pré paration du malade :
o Jeune de 12 H avec restriction hydrique ,

o ATCD du malade, pré m édication si allergie.

- Examen proprement dit :

o Après miction préalable, on réalise un ASP de face.
o Injection IV (grosse veine) d ' un PC triod é hydrosoluble : l -l,5cc/ KG en bolus
(10 ml / s).
o Prise de clich és.
N é phrotomographie :

• .-
N é phrotomographie corticale pré coce 15- 20 s.

• N é phrographie tubulaire : 40 -60s.

o Clich é de sécré tion : PC au niveau des cupules calicielles : 3è memn.
o Clich é morphologique (excré tion ) :Urogrammes.
5-10-15- 20 mn : é tude des CPC, des uretè res, de la vessie qui commence à
se remplir.
Evacuation des cavités excrétrices : compression puis d é compression en
dehors des CI (syndrome obstructif, chirurgie abdominale récente).
Parfois clich és tardifs : syndrome obstructif.
o Etude de la vessie :Cystogramme (cystograchiedescendante) :
Ré pl étion : 30-45 mn.
Clich é per- mictionnel (ouverture du col, urè tre).
Clich é post- mictionnel
d. Inconvé nients :
Examen irradiant.
- Ne d é tecte pas les petites tumeurs ré nales et uré té rales.
- Ne diffé rencie pas une tumeur solide et un kyste.
e. Les diffé rents cliché s :
- ASP.
- 20 à 30 sec (n é phrographie).
- 3 min (sécré tion).
- 10 min (morphologie).

Maison du M édecin 5 /13 Explorations de l'Appareil Urinaire

J »1
Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie
Compression .
Décompression.
Vessie pleine.
Post-mictionnel .

/. Ré sultats normaux :
- Clich és en flux libre ( 3’ , 10’) :
o Elude des reins forme : Topographie, Dimensions ,

o Elude de la sécré tion : TOUJOURS < 3 mm.

o Etudes des uretères : JAMAIS enti èrement opacifi és en raison d’un pé ristaltisme
urétéral .
Compression :
o Etude des cavités pyélo-calicielles (Calices, bassinet, sinus du rem) .
Décompression :
o Opacification « brutale des uretères qui sont ainsi visibles sur toute leur
longueur.
o Calibre moyen 5 mm .
o 3 ré trécissements physiologiques.
Vessie pleine :
o Contenu homogène ,

o Parois réguli ères.

Clichés mictionnels (urètre) :
o Femme/ Homme.
Clichés post-mictionnels :
o Vessie vide.

4. Cystographie / U CR :
- Compl émentaire à l’UlV.
- Cystographie ascendante.
- Technique :
o Sondage vésical (femme) ou urétral (homme) après une asepsie rigoureuse,

o Injection de PC triodé en solution.

Maison du M édecin 6 / 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie
o -
Prise de clich és ( ré pl é tion , per mictionnel , post - mictionnel ).
Doit se taire en dehors de toute infection ( ECRU , st é rile ).
Indications:
o Reflux vésico - ur é t é ral : RVU + + +.
o Vessie, urè tre.

5. TDM / Uroscanner :
- Actuellement consid è re comme l 'examen de choix.
M é thode non invasive.
Permet une étude exhaustive des voies urinaires.
o Morphologique : reins, voies excr é trices,
o Fonctionnelle : diff é rentes phases excr étoires.
Etude compl è te de la cavit é AP.
Mais
o Examen irradiant ; limiter le protocole surtout chez l 'enfant.
o Plusieurs Contraintes :
Anatomiques et physiologiques de la VE : comme le p é ristaltisme
uré t é ral, anatomie complexe.
Qualité d 'opacification : d é pend de la fonction r é nale, concentration ...

Contre -indications :idem UIV.

Technique :
- Pré paration :é viter l 'opacification digestive, hydratation satisfaisante.
- Injection de furosé mide : Hyperdiurèse.
o Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies excrétrices
.
,
o CI : Insuffisance cardiaque congestive, traitement préalable par diuré tique
d éshydratation, colique n é phré tique.

Diffé rentes phases d 'acquisition : protocole à 4 phases :

), des
o Sans injection :d é tection des calculs ( mais non systé matique
calcifications ( r é nales ou tumorales), densit é de base des masses solides.
o Cortico-médullaire ( 25 à 80 sec après injection du PCI
) d é tection des
pré-
anomalies vasculaires ou des lésions hyper vasculaires surtout en
chirurgical.

Maison du M édecin 7 / 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Maison du M édecin 2017 / 2018 Radiologie
o N é phrographique ( 85 à 120 sec) d é tection et caract é
risation des masses
ré nales.
o Excré toire ( 3 à 15 min ) analyse des voies excré trice phase obligatoire .
Autres protocoles (simplifi é s ou variantes ) :
o Une seule injection avec 3 acquisitions,
o Une seule injection avec 1 acquisition excr é toire.
o Double injection combinant la né phrographie ( 2ème bolus) et la phase excré toire
( lerbolus) .
o Triple injection combinat la phase cortico - médullaire, n é phrographique et
excré toire.
Indications :
H ématurie .
- Suspicion de tumeur uroth éliale.
Bilan é tiologique d'une hydron é phrose.
Bilan d ' une maladie lithiasique (lithiases multiples et récidivantes).
- Traumatisme rénal ou urétéral .
- Contrô le des montages chirurgicaux .
Bilan d ’ infections complexes du tractus urinaire .
Scanner SANS injection :
Localisation des reins.
Forte résolution en contraste :
o Calcifications, Graisse, Densité de base d ' une l ésion / rehaussement.

Scanner AVEC injection :

Avant toute injection :

o Allergie au PDC, Biguanide .

o Créatininémie (fonction rénale) ,

o Diabè te, Enceinte ...

- Produits de contraste hvpo-osmolaires :

o Phase corticale :
Précoce : 15 - 25 secondes.
• Rehaussement artériel.
• Défaut de rehaussement du pôle sup.

Maison du M édecin 8 / 13 Explorations de l’Appareil Urinaire

Maison du M édecin 2017/ 2018 Radiologie
Tardive : 30 - 40 secondes.

• Rehaussement cortical intense.

• M édullaire peu rehauss é e.

• Opacification veineuse maximum.

o Phase tubulaire : (ou néphrographique) 90- 120 secondes.
Rehaussement homogène du parenchyme (cortex = m édullaire).
D é tection des lésions parenchymateuses + + +.

o Phase excrétrice ;3 minutes apr è s le début de l'injection.

Excr é tion du PC dans les voies urinaires.

D écroissance progressive de la densité parenchymateuse.

6. IRM :
Intér êt :
Examen non invasif, non irradiant.

Exploration en un examen : vaisseaux, parenchyme, VE.

Indications :
Enfant ; femme enceinte, rein muet, CI aux PCI.

Inconvénients :

Coûteux, peu disponible.

Examen allongé dans le temps.

Artefacts respiratoires et du p éristaltisme uré téral.

7. Autres examens :
PD : Pyélographie descendante.

- PR : Pyélographie ré trograde.
- UPR : uré téro- pyélographie r é trograde.

8. Explorations vasculaires :
- Artériographie rénale.
- Angio TDM.

- Angio IRM.

Maison du Médecin 9 / 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie
9. Radiologie interventionnelle :
Ponction à visé e diagnostiqu (échoguid é e, scannographie].
Ponction à vis ée th é rapeutique (drainage par n é phrostomie percutan ée, drainage d ' un
abcès, dilatation de sté nose uré té rale,...].

10. Les explorations urodynamiques :

D é bim é trie.
Cystomanom é trie.
Ur é tromanom é trieou profilom étrie.
Electromyographie du sphincter et des muscles pé rin éaux.

Débitmétrie

t
Enregistrement
simultan é des
Pressions
vésicale et abdominale
avec
remplissage à Peau

B / SEMIOLOGIE ANORMALE :
1. ASP :
Lithiases urinaires.

2. Echographie :
Masse solides ré nales et vési ale.
Masses kystiques.
Lithiases.
Syndromeobstructifs.

Maison du Mé decin 11/ 13 Explorations de l’Appareil Urinaire

Maison du M édecin 2017 / 2018 Radiologie

3. U I V :
Syndrome obstructif.
Syndrome de masse.
Infections.
Malformations .
- Anomalies fonctionnelles.
La d é formation des cavité s secondaires à une masse consiste en :
- Amputation : une tigecaliciellemanque .
Distorsion : deux tigescaliciellessont éloignées, écartées, comme si un processus de
masse se dé veloppait entre elles ( ce qui est gé n é ralement le cas) .
Etirement : la distance entre bassinet et calice est augmenté e ; ces diverses anomalies
sont associ é es à une modification de la ligne de Hodgson ou du contour du
parenchyme .
- Image d 'addition : une o acité placée en dehors des cavités normales est
habituellement une caverne , forme cicatricielle d ’ un accès ou d’un tubercule bacillaire
de Koch .

4. UCR :
RVU .
Tumeurs vé sicales.
R é trécissement uré tral .
Vessie de lutte.

5. TDM / UROSCANNER :
Tumeurs ré nales et urothé liales / bilan d ’extension .
Kystes.
Lithiases urinaires.
Infections.
Malformations
Traumatismes

Maison du M édecin 12 / 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Maison du M é decin 2017 / 2018 Radiologie
IV. ETIOLOGIES :
1. Malformations congénitales :
- Syndrome de jonction.
- Ectopies ré nales.

- Uré té rocèles.
M éga - uretè re.
Valves de l’urè tre posté rieur.
2. Syndrome de stase : (obstructif ou non )
- Diagnostic.
Niveau .
- Cause : RVU , lithiase, tumeur, TBC,...
Retentissement sur le parenchyme ré nal.
3. Tumeurs :
- Tumeurs malignes r é nales ou uroth éliales.
- Tumeurs bé nignes.
Kystes.
4. Pathologie lithiasique.
5. Pathologie infectieuse :
Spécifique : TBC.
- Non spécifique à germe banal : PNA,
Pyon é phrose, cystite.

- Abcès.
6. Traumatisme.

V. CONCLUSION :
Clinique insuffisante.
Imagerie++ +.
Techniques nombreuses.

Maison du Médecin 13/ 13 Explorations de l'Appareil Urinaire

Scanned by CamScanner