Sunteți pe pagina 1din 79

Apa – nutriment esenţial pentru viaţă

• Forma şi structura organismului

• Mediu fluid necesar reacţiilor chimice

• Dizolvarea substanţelor din ţesuturi şi celule (solvent)

• Transportul nutrienţilor şi al deşeurilor

• Reglarea temperaturii corporale

• Lubrifiant

• Fluid pentru dizolvarea medicamentelor

Schlenker ED, Long S. Williams’ Essentials of Nutrition and Diet Therapy.


Compartimentele apei în organism

Apa totală

Apa extracelulară Apa


intracelulară
Apa Apa
plasmatică interstiţială

- apa care înconjură celulele (inclusiv limfa)


- apa din ţesutul conjunctiv dens (osos)
- apa din sectorul transcelular (cavităţi)

Graur M, Stanciu C, 2003


Compartimentele organismului
- apă
Fluid - substanţe dizolvate
tegument pulmonar
(electrolitice şi nelectrolitice)

stomac
Fluid interstiţial Fluid intracelular
Plasma
15% din G 45% din G
5% din G
intestin

tegument renal
Schlenker ED, Long S. Williams’ Essentials of Nutrition and Diet Therapy.
Deplasarea apei şi soluţiilor

• Membranele:
- celulare – separă compartimentul intracelular de cel interstiţial
- capilare – separă fluidele intravasculare de cele interstiţiale
- epiteliale – separă fluidele interstiţiale şi intravasculare de cele transcelulare
• Procesele de transport:
- difuzia – mişcarea particulelor în toate direcţiile prin soluţii sau gaze, în
sensul gradientului de concentraţie
- transportul activ – necesară energia pentru transportul într-o arie cu
concentraţie mai mare sau egală
- filtrarea – deplasarea apei şi electroliţilor pe baza presiunii hidrostatice
- osmoza – deplasarea apei dintr-o zonă cu concentraţie scăzută a soluţiei spre
o zonă cu o concentraţie crescută
- pinocitoza

Graur M, Stanciu C, 2003


Concentraţia lichidelor organismului

• Osmolaritatea – reflectă numărul de particule solvite care determină


mişcarea apei şi se măsoară în mOsm/l
• Concentraţiile osmolare ale soluţiilor pot fi exprimate ca Osm/kg apă
(osmolalitate) şi Osm/l soluţie (osmolaritate)
• Osmolaritatea este cea afectată de volumul solviţilor din soluţii
• Osmolaritatea normală a plasmei ~290 mOsm/l
• Deoarece fluidele organismului sunt soluţii diluate, diferenţele dintre
osmolalitate şi osmolaritate sunt mici – cei doi termeni se folosesc
sinonimi
• Osmolaritatea plasmatică se calculează:
2xNa+ + glucoza/18 + uree/6
• Valorile glucozei şi ureei în mg/dl
• Tonicitatea – “osmolaritatea eficace” (fără uree)

Graur M, Stanciu C, 2003


Electroliţi

• Particule mici – difuzează transmembranar intra/extra-celular


• Cationi – Na+, K+, Ca2+, Mg2+
• Anioni – Cl-, HCO3-, HPO42-, SO42-
• Distribuiţi în compartimentele organismului, soluţii neutre electric
Compoziția fluidelor organismului
Plasma (mEq/l) Fluid interstițial Fluid
(mEq/l) intracelular
(mEq/l)
Cationi 153 153 195
Na+ 142 145 10
K+ 4 4 156
Ca2+ 5 2-3 3.2
Mg2+ 2 1-2 26
Anioni 153 153 195
Cl- 103 116 2
HCO3- 28 31 8
Proteine 17 - 55
Alte substanțe 5 6 130
Osmolalitate 285-293 ~300 ~300
(mosm/kg)
Gropper SS, Smith JL. Advanced Nutrition and Human Metabolism. 2013
Apa în organism – în funcţie de:

• Vârstă - nou-născutul şi sugarul cantitate mai mare


- scade odată cu înaintarea în vârstă

• Compoziţia corporală – conţinut de apă invers proporţional


cu ţesutul adipos

• Sex – femeile au o cantitate mai mică de apă, masă grasă ↑

• Perioada fiziologică – copilăria, sarcina şi lactaţia


Distribuția apei în organism (% din G)

Krause’s, 2012
Echilibrul apei în organism

Aport (ml/zi) Eliminări (ml/zi)


Obligatorii Adiţionale
Apa preformată
lichide 1200-1500 Plămâni 350

în alimente 700-1000 Tegumente

Apa din metabolism 200-300 difuzie 350


transpiraţie 100 ± 250
Total 2100-2800
Rinichi 900 ± 500
(~2600 ml/zi)
Tub digestiv 150
1 g G – 0,55 ml apă Total 1850 750
1 g L – 1,07 ml apă (~2600 ml/zi)
1 g P – 0,40 ml apă
Schlenker ED, Long S. Williams’ Essentials of Nutrition and Diet Therapy.
Balanța hidrică

Smolin LA, 2010


Setea

Intensifică setea Diminuă setea


↑ Osmolaritatea ↓ Osmolaritatea

↓ Volumul sangvin ↑ Volumul sangvin

↓ Presiunea arterială ↑ Presiunea arterială

↑ Angiotensina II ↓ Angiotensina II

Uscăciunea mucoaselor Distensia gastrică

Graur M, Stanciu C, 2003


Simptomele deshidratării

• Pierdere 1-5% din G: sete, disconfort general, astenie fizică,


reducerea /lipsa apetitului, nelinişte, tahicardie, senzaţie de greaţă.

• Pierdere 6-10% din G: ameţeli, cefalee, dispnee, furnicături la


nivelul membrelor, tulburări de vorbire, dificultăţi la mers.

• Pierdere 11-12% din G: delir, spasme musculare, tulburări de


deglutiţie, tulburări de auz şi de vedere, tegumente uscate,
hipotensiune.
Mann J, Truswell AS, 2007

"A man can exist for days without food, but only for
2-5 days without water."
Hildreth, 1979
2013

• Deshidratarea cronică ușoară

- aport hidric ↓ cronic


- vârstnici, cei ce desfășoară activități fizice în medii cu t° ↑
- riscuri
- urolitiaza, ITU
- HTA, coronaropatie, boala trombo-embolică, AVC
- glaucom
- constipație
- cancer colon, vezica biliară - ?
Evaluarea compartimentelor lichidiene

1. Compartimentul extracelular
• Clinic
- Frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială (variaţii în clino- /ortostatism)
- Aspect şi temperatura cutanată (vasoconstricţie circulaţia capilară)
- Diureza
- Aprecierea clinică a stării de umplere a venelor antebraţului şi gâtului
Evaluarea compartimentelor lichidiene

1. Compartimentul extracelular
• Paraclinic
- Măsurarea presiunii venoase centrale în AD (CVC) – VN: 0-10 cmH2O
- Măsurarea presiunii arteriale pulmonare – VN: 6-15 mmHg
- Biologic – măsurarea Ht, proteinemiei
Evaluarea compartimentelor lichidiene

2. Sectorul interstiţial
• Pliul cutanat - evaluarea elasticităţii şi tonicităţii
• Cearcăne periorbitare, uscăciunea limbii şi a mucoasei bucale
• Edemele – localizate sau generalizate
• Lichide în seroase – pleural, pericardic, peritoneal
Evaluarea stării de hidratare

 volum, culoare
Bine hidratat
• Parametri urinari  osmolalitate
• Senzația de sete  densitate
• Osmolalitate plasmatică
• Na plasmatic Deshidratare ușoară

• Ureea plasmatică
• Concentrația salivei
• Spectroscopie de impedanță bioelectrică Deshidratare severă

Modificarea acută a stării de hidratare (~ ore) – modificarea G

Smolin LA, 2010


2013

Hiperhidratarea
Băuturi – definiție

- orice lichid potabil


- cu/fără alcool
- poate satisface setea sau foamea
- poate asigura plăcere celui ce bea
Băuturi - categorii

1. Băuturi nonalcoolice: 2. Băuturi alcoolice


– sucuri de fructe și legume - Fermentate
– cafea - vinuri
– ceai - beri
– ciocolata - Distilate
– lapte - spirtoase
– apa - lichioruri
– băuturi răcoritoare, sucuri - Cocktail-uri
– bere fără alcool
– cocktail-uri ne-alcoolice
Băuturi – definiții
Băutura
Băuturi din fructe Băuturi îndulcite (cu zahăr) ce conțin un procent de suc de
fructe sau arome de fructe
Sucuri de fructe 100% Băuturi compuse exclusiv din lichidul extras din fructe și
legume, fără îndulcitori calorici
Lapte Băutură albă, translucidă, produsă la nivelul glandelor
mamare ale mamiferelor
Băuturi răcoritoare Băuturi carbonatate nonalcoolice, ce conțin îndulcitori
artificiali calorici (regular și diet)
Băuturi diet Băuturi carbonatate sau necarbonatate îndulcite cu
îndulcitori artificiali
Băuturi îndulcite cu zahăr Băuturi carbonatate sau necarbonatate ce conțin îndulcitori
(băuturi răcoritoare regular) calorici
Îndulcitori calorici Toate zaharurile adăugate alimentelor și băuturilor în cursul
procesului de producție sau procesare, inclusiv sucroza,
siropul de porumb cu fructoză, mierea, melasa, alte siropuri
Îndulcitori artificiali Aditivi alimentari sintetici ce au gust dulce dar fără conținut
energetic
Băuturile frecvent consumate – conținut

Băutura Conținut caloric Conținut de zahăr


(mediu) (calorii) (mediu) (grame)
Suc 90-120 cal 17-28 g
Lapte de vacă 2% 120 12.5
Lapte de vacă 1% 100 12.5
Lapte de vacă 85 12.5
degresat
Băuturi carbogazoase 90-100 26-28
Băuturi din fructe 90-120 25-30
Băuturi sportive 50-65 14-15
Apa 0 0

Marcus JB. Culinary Nutrition, 2013


Aport de apă - recomandări

• Necesar zilnic:
adulţi: 30-35 ml/kg
1 ml/Kcal energie
copii: 50-60 ml/kg
1,5 ml/kcal energie
sugari: 150 ml/kg

• Recomandare adulţi: 2-2,5 l/zi Categorii populaționale cu risc:


- copii
8 pahare/zi - vârstnici
- sarcina și alăptarea
2013
2013

Alegerea băuturii pentru hidratare

 preferințe (gust)
 moment al zilei
 disponibilitate alimente, băuturi
 vârstă, stare de sănătate, senzația de sete
 preocuparea față de G
 comoditate, confort
 diferențe culturale
 temperatura și umiditatea mediului
 percepția calității și siguranței produsului
Aportul de băuturi – ghid practic
Ghidul băuturilor

Nivelul 1

- apa
- asigură și aport de minerale (Ca, Mg, fluor)
- standard european <50 mg nitrați/L
- aport inadecvat – deshidratare (acută sau cronică)
- exces de apă – rar în cazul persoanelor sănătoase

20-50 oz/zi
Ghidul băuturilor

Nivelul 2

Ceai

- frecvent consumat – negru, verde, chinezesc


- asigură aport de: - flavonoizi, antioxidanți
- micronutrienți – fluor
- aa – theanina (↑imunitatea)
- efectele consumului de ceai:
- ↑imunitatea
- ↑ densitatea osoasă
- ↓ carii dentare
- ↓litiaza renală
- îmbun. vasodil. dep. de endoteliu
0-40 oz/zi
Ghidul băuturilor

Nivelul 2

Cafea

- aportul crescut asociat cu ↓ risc cancer colorectal


- ↓ risc boala Parkinson la B, nu și la F
- ↓ risc suicid
- cafea la filtru – nu are efecte adverse pe lipide
- cafestol, kahweol – doar în cafea fiartă și esspreso, ↑ colesterol
- aportul crescut - ↑ TA sistolică și diastolică
Cafea

• Secolul 9, Africa
• Inițial din boabe neprăjite
• Europa – adăugarea de lapte, miere, diversif. metodelor de preparare
• Cafeina – efect stimulant
• Sursă de  antioxidanți
 folat, vitamina K, riboflavin
 calciu, magneziu, mangan

• Efecte benefice – observate la consum moderat (2-3 cești cafea)


Total body water and its compartments are not affected by
ingesting a moderate dose of caffeine in healthy young adult males
Silva AM, Júdice PB, Matias CN, Santos DA, Magalhães JP, St-Onge MP, Gonçalves EM, Armada-da-Silva P, Sardinha LB
Appl Physiol Nutr Metab. 2013 Jun;38(6):626-32.

 Scop – investigarea efectului dozelor moderate de cafeină asupra


compartimentelor hidrice ale organismului, timp de 4 zile, bărbați activi.
 Rezultate
 Fără modificarea apei totale, extra- și intracelulare
 Compartimentele hidrice au rămas nemodificate, fără relație cu masa
slabă, aport de apă (p > 0.05).
 Concluzie: aportul moderat de cafeină nu modifică compartimentele și
distribuția hidrică la nivelul organismului uman, indiferent de compoziția
organismului sau aportul de apă
Băuturi – conținut de cafeină 1 oz ≈ 30 ml
Tip de băutură Calorii (cal) Cafeină
(mg)
8 oz cafea fiartă 2 104
8 oz cafea instant 5 62
8 oz cafea decofeinizată (fiartă sau instant) 5 3
2 oz cafea espresso 1-2 80
8 oz ceai negru fiert 0 67
8 oz ceai verde fiert 0 40
12 oz ice tea negru neîndulcit 2 47
12 oz ice tea negru îndulcit 133 17
12 oz cola regular cu cafeină 136-151 29-99
12 oz diet cola cu cafeină 0 46-70
12 oz băutură cu cafeină (non cola) 165 56
8 oz cacao 109 2
8 oz ciocolată cu lapte 200 5-8
8.5 oz băuturi energizante 118 80

Marcus JB. Culinary Nutrition, 2013


Marcus JB. Culinary Nutrition, 2013
Ghidul băuturilor

Nivelul 3

- Lapte degresat (<1,5%) și băuturi de soia


- Laptele - sursa de vitamina D și Ca
- sursă de P calitate superioară

- Relație pozitivă între aportul de lapte și sănătatea osoasă


- Efecte benefice ale consumului de lapte
- ↓ risc de sindrom metabolic
- ↓ risc boala coronariană
- ↓ risc de AVC

0-16 oz/zi
Ghidul băuturilor

Nivelul 4

- băuturi îndulcite noncalorice


- sucuri + băuturi ”diet”
- preferabile celor calorigene
- condiționare pentru gustul dulce???

0-32 oz/zi
Ghidul băuturilor

Nivelul 5

- băuturi calorice cu anumiți nutrienți


- sucuri de fructe și de legume 100%
- lapte integral
- băuturi sportive
- băuturi alcoolice

0-8 oz/zi
1 porție/zi (F), 2 porții/zi (B) băuturi alcoolice
Ghidul băuturilor

Nivelul 6

- băuturi îndulcite cu conținut caloric


- densitate energetică mare
- densitate nutrițională foarte redusă
- îndulcite cu zahăr/sirop de porumb bogat în fructoză
- doar ocazional

0-8 oz/zi
???!!!
Citirea etichetei!

Whitney E, 2014
Apa potabilă

• lichid limpede
• inodor, incolor, insipid
• lipsit de microorganisme patogene
• și de substanțe chimice dăunătoare omului
Tip de apă Sursa de apă

Apa arteziană Apa scoasă din fântâni

Sifon Apa carbonatată artificial


Poate conține sare adăugată, minerale (nivele variabile)
Apa minerală Extrasă din surse subterane
Conține min 250 ppm solide dizolvate
>1500 ppm sau <250 ppm trebuie specificat pe etichetă
Apa purificată, demineralizată, Toate mineralele înlăturate
distilată, deionizată
Apa Seltzer Apa de la robinet cu bule de dioxid de carbon adăugate
artificial
Apa carbogazoasă Conține aceeași cantitate de dioxid de carbon care este
prezentă în mod natural de la sursă
Apa de izvor Obținută din subteran, de unde curge în mod natural spre
suprafață
Conținutul mineral același ca la sursă
Colectată de la izvor sau surse ale izvorului
Apa tonică Apa carbonatată artificial
Conține săruri și minerale adăugate
Marcus JB. Culinary Nutrition, 2013
Ape minerale (1)

• apele care au originea într-un filon sau într-un zăcământ subteran


• provin din diverse surse naturale sau forate
• au caracteristici igienice speciale
• trebuie să fie potabile chiar la izvor
• să fie îmbuteliate direct la izvor
• eticheta – ”apă minerală naturală”
• trebuie precizat dacă are adaos de bioxid de carbon
Ape minerale (2)
• Clasificare – în funcție de valoarea reziduului dens

conținutul total de săruri exprimat


în grame, obținut după evaporarea
unui litru de apă minerală

reziduu <50 mg/l, absorbție gastrică a sărurilor foarte rapidă,


 minim mineralizate determină creșterea diurezei, utilizate în pediatrie -
prepararea laptelui praf, în toate situațiile când este necesară
reducerea aportului de sodiu

 oligominerale sau slab mineralizate reziduu <500 mg/l, conțin urme de metale
grele, oligoelemente, au acțiune diuretică,
ajută în prevenirea formării calculilor renali

 bogate în săruri minerale reziduu >500 mg/l, în această categorie intră apele
medicinale, consum sub control medical
Ape minerale (3)
• Clasificare – în funcție de substanța în concentrație predominantă

 Ape bicarbonatate bicarbonat >600 mg/l, accelerează golirea stomacului

 Ape sulfatate sulfați >200 mg/l, ușor laxative

 Ape clorurate predomină Cl și Na

 Ape magnezice Mg >50 mg/l, acțiune purgativă

 Ape calcice Ca >150 mg/l, în general sub formă de bicarbonat

 Ape florurate fluor >1 mg/l, prevenirea cariilor și osteoporozei

 Ape feruginoase fier >1 mg/l

 Ape sodice Na >200 mg/l, contraindicate la hipertensivi


2013

Hidratare – cantitate și varietate

 Apa de băut – sursa importantă pentru majoritatea persoanelor


 Numeroase băuturi - >85% apă
 Alegerea băuturii – numeroși factori
 Toate băuturile non-alcoolice hidratează și contribuie la determinarea
statusului hidric
 Varietatea – importantă mai ales la grupurile populaționale vulnerabile,
cu risc de deshidratare
 Recomandările de aport adecvat – apa din toate sursele alimentare (apa,
alimente, băuturi)
2013

Hidratare - varietate

Varietatea băuturilor consumate - beneficii:

 Asigurarea nutrienților esențiali – vitamine, antioxidanți, electroliți


 Sucurile de fructe – incluse în porțiile de fructe și legume recomandate
 Băuturile sportive – conțin glucide și electroliți, nutrienți necesari în cursul
activităților fizice
 Băuturile cu cafeină - stimul

Atenție – conținutul caloric!


Aportul de băuturi – ghid practic
Fluidele și hidratarea

• Funcții cardiovasculare
• Termoreglare
• Performanța
• Recuperare

Pierderi prin transpirație în cursul


a 2 ore de exercițiu fizic
= 2 litri sau chiar mai mult!
Aportul de lichide la sportivi
• Hidratarea optimă – pre-, intra- şi post-exerciţiu fizic
• Recomandări:

- apă plată rece – în afara exerciţiului fizic

- lichide îndulcite – în timpul exerciţiului fizic

- lichide cu conţinut de sodiu – în timpul exerciţiului fizic de durată

• Atenţie – temperatura la care se desfăşoară exerciţiul fizic

Romijn JA et al, 2000. Wildman REC et al, 2009. Roman G et al, 2010.
Efectul deshidratării asupra performanței
sportive
Consecințele deshidratării

• transpirația volum sanguin frecvența cardiacă

• temperatura corporală

• funcții cardiovasculare
-↓ aport de O2 și nutrienți la nivel muscular
- utilizarea sistemului anaerob
• ↓ îndepărtării deșeurilor crampe, oboseală musculară
Deshidratarea – alterarea performanței
sportive
rezistența musculară
viteza
putere, vigoare
energia
procese cognitive

risc de leziuni

95% din crampele musculare se datorează deshidratării!


Hidratarea

• Esențială pentru reglarea to corporale


• Absorbția lichidelor - 50-60% la nivelul duodenului și jejunului
- 15% la nivelul colonului
• Rapiditatea cu care lichidele sunt absorbite depinde de:

- cantitatea lichidelor
- tip de lichide
- osmolalitatea lichidelor
- rata golirii gastrice
Hidratarea
- Hipertone
• Băuturile sportive - Izotone
- Hipotone

• Exercițiul fizic – deshidratare hipertonă

• Unele dovezi – soluțiile hipotone sunt mai eficiente în maximizarea


absorbției apei ????
Hidratarea

• Recomandări generale

• Monitorizarea pierderilor lichidiene – monitorizarea G


• Nu se recomandă restricționarea lichidelor pre-, intra- și post-
competițional
• Setea – nu este un indicator fidel al necesarului lichidian
Hidratarea

Pre-competițional  Aport lichide 400-600 ml

 Cu minim 2 ore anterior startului competiției

Intra-competițional  Aport lichide 150-350 ml la fiecare 15-20 minute

Post-competițional  Aport lichide 450-675 ml pentru fiecare 0.5 kg


scădere ponderală pe parcursul competiției
Hiponatremia

• Diselectrolitemie definită prin Na <135 mEq/L


• Cefalee, confuzie, tulburări ale stării de conștiență, edeme
extremități, tulburări respiratorii
• Poate duce la convulsii, comă, deces în cazurile severe
• Cauze: transpirații excesive, hiperhidratarea pre sau
intracompetițional, înlocuirea pierderilor prin transpirație doar cu
apă, diluarea intențională a urinii (testarea pentru droguri)
Hiponatremia

• Femeile mai susceptibile la hiponatremie vs bărbați – date


neconcludente
• Sportivii de sex masculin – mult mai probabil să țină cont
(exagereze?) de sfaturile antrenorilor, experților
• Noua teorie – estrogenul inhibă o enzimă ce contribuie la
percepția excesului de apă la nivel cerebral
Alcoolul la sportivi

• Caloriile oferite de alcool nu se constituie în substrat pentru


musculatură
• Efect diuretic – dezechilibre hidrice
• Scade capacitatea de reglare a temperaturii
• Alterează reacţiile, coordonarea, judecata
• Reduce forţa, viteza, rezistenţa
• Creşte riscul accidentelor

Romijn JA et al, 2000. Wildman REC et al, 2009. Roman G et al, 2010.
Vitamine și minerale

• Aport adecvat dacă aportul energetic este cel recomandat

• Risc deficit micronutrienți - dacă mesele sunt înlocuite cu gustări dense


energetic dar deficitare din punct de vedere al micronutrienților

• Risc deficit
- program de antrenament excesiv
- preocupări legate de aspect fizic, greutate

• Suplimentarea cu vitamine și minerale nu influențează performanța


sportivă dacă nu există deficit de vitamine și minerale
Fierul

• Deficitul de Fe – limitează rezistența și capacitatea de a efectua


activitate fizică

• Depozite de Fe reduse - ↓ performanței sportive chiar și în absența


anemiei

• Persoane la risc deficit Fe: - adolescenții cu creștere rapidă


- atlete cu flux menstrual abundent
- atleți cu diete restrictive
- alergătorii de cursă lungă
- cei ce se antrenează în climat foarte cald

Necesar screening periodic, mai ales atlete și


vegetarieni
Fierul

• Antrenamente excesive

- ↓ tranzitorie a feritinei și hemoglobinei


- morfologia normală a hematiilor
- performanța sportivă nealterată
- secundar creșterii volumului plasmatic – hemodiluție

”Anemia de sport”
nu se recomandă tratament cu Fe
Fierul

• Alergători ”de cursă lungă” – sângerări gastrointestinale

în funcție de:

 intensitatea și durata activității fizice


 hidratare
 antrenamentul persoanei
 aport de AINS (ibuprofen)

Diagnostic - hemocult
Fierul

• Concentrația de Fe la nivelul transpirației

 Mai ↓ în mediul cald (35oC) vs mediul neutru termic (26oC)

 De 3x mai mare la B vs F

 ↓odată cu ↑ duratei exercițiului fizic - cantitatea cea mai mare


de Fe pierdută în primele minute
Metabolism osos

• ”amenoreea atletelor” – după antrenamente severe


• Cauza - disfuncție hipotalamică
- exces cortisol - ↓ eliberarea gonadotrofinelor
• ↓ estrogenului – impact negativ la nivel osos

- terapie de substituție estrogenică


• Tratament - câștig ponderal
- reducerea antrenamentelor
- terapie nutrițională - ↑ aportului de Ca, Mg, vitamina D
Vitamine grup B

• Necesarul acoperit de aportul alimentar zilnic

• Suplimentarea cu vitamine B nu determină și creșterea performanței

• Vegetarienii – risc deficit de vitamina B12, necesar suplimentare

• Aport ↓ de fructe și legume – risc deficit acid folic