CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 221
Artículo Especial
Distracción mandibular y articulación
temporomandibular
Mandibular distraction and the temporomandibular joint
F. Monje Gil
Resumen: Los pacientes con deformidades craneofaciales requieren gene-
ralmente multiples y, a veces, complejos procedimientos quirurgicos para
reconstruir tejidos blandos y duros alterados. Un avance importante en
cirugía reconstructiva es el alargamiento de la mandibula por distracción
que tiene la ventaja de una cirugía menos agresiva que determinados tipos
de osteotomías. Con esta técnica una osteotomía bicortical se hace en dis-
tintas zonas de la mandibula colocandose el distractor hasta alcanzar los
efectos deseados. Aunque las fuerzas aplicadas se han mostrado eficaces
para alargar la mandíbula, sus efectos en segmentos proximales y distales,
incluyendo la articulación temporomandibular no han sido analizados
sistemáticamente. En este artículo se repasa trabajos experimentales y clí-
nicos en los que se detalla la relación entre distracción mandibular y arti-
culación temporomandibular.
Palabras clave: Articulación temporomandibular; Distracción osteogéni-
ca; Reconstrucción mandibular.
La aplicación del concepto de distracción para el tratamiento
de las deformidades craneofaciales comienza en el año 19721 cuan-
do se consigue realizar un alargamiento de la mandíbula de perro.
Posteriormente otros trabajos experimentales2,3,4 han contribuido
al conocimiento de distintos aspectos biológicos de este procedi-
miento. Su aplicación a la clínica humana comienza con los traba-
jos de McCarthy5,6 de tal manera que, a partir de él, consigue uti-
lizarse este método de forma sistematizada en determinadas defor-
midades craneofaciales.
Jefe de Servicio de Cirugía Oral Maxilofacial, Hospital Universitario Infanta Cristina
Correspondencia:
Florencio Monje Gil
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Univ. Infanta Elena
Crtra. de Portugal s/n - 06001 Badajoz
E-mail: fmonje@oralmaxilofacial.com
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac
2004;26:221-227
Abstract: Patients with severe craniofacial abnormalities often require
multiple and complex surgical procedures to reconstruct maldeveloped
hard and soft tissues of the maxillofacial complex. An important
advance in reconstructive surgery is mandibular lengthening by
gradual distraction, which takes advantage to be less agressive
surgery than some osteotomies. With this technique, a bicortical
osteotomy is made at the angle of the deficient mandible, and an
expansion appliance is placed across the osteotomy line. Although
the applied forces have been shown to lengthen the mandible
effectively in the region of the application, their effects on the proximal
and distal mandibular segments, including the temporomandibular
joint region, have not been analyzed systematically. In this article,
we study several experimental and clinical papers where it describes
the relationship between mandibular distraction and temporo-
mandibular joint.
Key words: Temporomandibular joint; Mandibular distraction;
Mandibular reconstruction.
The concept of distraction applied in the treatment of
craniofacial abnormalities began in the year 19721 with the
lengthening of the jaw of a dog. Later other experimental
papers2,3,4 have contributed to the understanding of the dif-
ferent biological aspects of this procedure. Clinical applica-
tion in humans began with the work of McCarthy5,6 to the
extent that, due to him, this method began to be used sys-
tematically for certain craniofacial abnormalities.
The Temporomandibular Joint (TMJ) is composed of the
mandibular condyle, joint disc, temporal fossa, capsule and
ligaments. The mandibular condyle has a mechanical func-
tion but it also has a growth function, which is to a certain
respect adaptive. It is of interest to bear in mind that for this,
the mandibular condyle has joint cartilage which serves in
addition as growth cartilage. This growth cartilage has var-
ious layers: articular, proliferative, fibrocartilaginous and cal-
cified. This organization is visible until adolescence. After this
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 222
222 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26
La Articulación Temporomandibular (ATM) está compuesta por
el cóndilo mandibular, disco articular, fosa temporal, cápsula y liga-
mentos. El cóndilo mandibular tiene una función mecánica pero
asimismo presenta una función de crecimiento, en cierto modo,
adaptativo. Para ello es interesante tener en cuenta que el cóndilo
mandibular posee un cartílago articular que además sirve como un
cartílago de crecimiento. Este cartílago de crecimiento presenta
varias capas: articular, proliferativa, fibrocartilaginosa y calcificada.
Esta organización es visualizable hasta la adolescencia. Posterior-
mente la división nítida del cartílago articular en estas zonas es muy
difícil de apreciar. Asimismo además de los condrocitos y otros com-
ponentes celulares del cartílago debemos saber que en este cartí-
lago existe la matriz y la sustancia intercelular. La matriz está cons-
tituida por las fibras de colágena que, a su vez, son sintetizadas
en el condrocito. Aporta gran resistencia a la tracción y, sin embar-
go, poca resistencia a la compresión. La sustancia intercelular está
constituida por proteoglicanos y agua. Aporta gran resistencia a las
fuerzas compresivas. En resumen, estamos ante una articulación
muy compleja por diversas razones: variedad de los tejidos que la
componen, actividad mecánica y de crecimiento, presencia de un
disco articular muy importante en todas las funciones de la ATM,
relación con los movimientos mandibulares y ,en determinados
casos, con factores oclusales. Pero por otra parte, esta articulación
está dotada de una serie de características biológicas favorecidas
por la riqueza en tejidos conectivos: regeneración, adaptación y
remodelamiento. Sin embargo, estas características son fáciles de
definir científicamente pero separar estos tres conceptos en la clí-
nica es muy complicado
La distracción mandibular se asienta sobre una serie de princi-
pios biológicos: realización de osteotomía, preservación de la vas-
cularización, adecuado periodo de latencia, correcto ritmo de dis-
tracción y acertado periodo de consolidación.7 Sin embargo, toda-
vía no son conocidos muchos principios mecánicos entre los que
destaca la relación de las distintas fuerzas generadas por la dis-
tracción mandibular y la ATM. Por otra parte, en varios trabajos
experimentales8,9 se ha comprobado la aparición de cambios en
articulaciones ,como la rodilla, en relación a la distracción de los
huesos cercanos a la misma (fibrilación cartilaginosa, pérdida de
proteoglicanos y necrosis cartilaginosa). Sin embargo, pocos han
sido los trabajos que han estudiado la relación entre distracción
mandibular, en los distintos planos del espacio, y la ATM.
La primera cuestión a dilucidar es si, verdaderamente, la dis-
tracción mandibular, en los distintos planos del espacio, produce
una variación en la posición del cóndilo mandibular. El trabajo fun-
damental que se refiere a este aspecto es el de Samchukov.10 Se uti-
liza un modelo informático para visualizar el efecto de la distracción
en el plano sagital dependiendo de si el distractor se coloca para-
lelo a la superficie ósea o paralelo al eje del distracción. Si se colo-
ca paralelo al eje de distracción no hay ningún tipo de repercusión
espacial sobre la posición condilar. Sin embargo, si se coloca para-
lelo a la superficie ósea por cada mm que se distrae existe un des-
plazamiento lateral del cóndilo mandibular de 0,25 mm. Según el
mismo modelo cuando se utiliza una distracción transversal tras una
osteotomía media mandibular existe una rotación interna del cón-
dilo mandibular.
Distracción mandibular y articulación temporomandibular
the clear division of the joint cartilage in this region is very
difficult to appreciate. As well as condrocytes and other
cellular components of the cartilage, we need to know that
the matrix exists in this cartilage and intercellular substance.
The matrix is made up of collagen fibers which are in turn
synthesized in the chondrocyte. It provides great resistance
to traction but little resistance to compression. The intercel-
lular substance is made up of proteoglycans and water. It
provides great resistance to the forces of compression. This,
in short, is a very complex joint for different reasons: variety
of the tissues that compose it, mechanical activity and growth.
It is a very important articular disc for all the functions of the
TMJ, [affecting] the relationship with mandibular movements
and in certain cases, with occlusal factors. But on the other
hand, the richness of the connective tissue contributes to a
series of biological characteristics of the disc: regeneration,
adaptability and remodeling. However, these characteristics
are easy to define scientifically but separating these three
factors clinically is very complicated.
Mandibular distraction is based on a series of biological
principles: performing an osteotomy, preserving vasculariza-
tion, adequate latency period, correct rhythm of distraction
and correct consolidation period.7 However, many of the
mechanical principles are still not known today which includes
the relationship of the different forces generated by mandibu-
lar distraction and the TMJ. On the other hand, in various
experimental works8,9 the appearance of changes in joints,
such as in the knee, in relation with the distraction of the bones
near by, has been verified (cartilaginous fibrillation, loss of pro-
teoglycans and cartilaginous necrosis). However, few works
have studied the relationship between mandibular distraction,
in the different planes of the space, and the TMJ.
What first has to be clarified is whether mandibular dis-
traction, in the different planes of the space, really produces
a variation in the position of the mandibular condyle. The
essential work covering this aspect is by Samchukov10. A com-
puter model is used in order to visualize the effect of dis-
traction in the sagittal plane depending on if the distractor
is placed parallel to the surface of the bone or parallel to the
axis of distraction. If it is placed parallel to the axis of dis-
traction there is no type of repercussion in the space on
the position of the condyle. However, if it is placed parallel
to the bone surface, for every mm of distraction there is a
lateral displacement of the mandibular condyle of 0.25 mm.
According to the same model, when distraction is carried out
in the transverse dimension following a medial osteotomy of
the mandible, there is an internal rotation of the mandibu-
lar condyle.
Mandibular distraction in the transverse
dimension and the temporomandibular joint
The first experimental investigation was published by
Harper and cols.11 The Macaca Mulatta was used as a model.
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 223
F. Monje Gil
Distracción mandibular transversal
y articulación temporomandibual
El primer trabajo experimental publicado fue el de Harper y
cols.11 Se utiliza un modelo que es el Macaca Mulatta. Se realiza
osteotomía en la línea media mandibular. Comienza la distrac-
ción de 7 a 14 días después de la osteotomía y se continúa con
un índice de 0,5 mm dos veces al día durante 7 a 10 días. Se rea-
lizó un análisis histológico de las distintas zonas de los cóndilos man-
dibulares. Los cambios en las zonas anterolaterales y posterome-
diales de estos cóndilos eran muy leves y afectaban fundamental-
mente a la disposición de las fibras de colágena. Sin embargo, la
aparición de cambios histológicos más severos ocurría en las zonas
anteromediales y posterolaterales donde se apreciaba reabsorción
dentro de la zona cartilaginosa y la aparición de una severa desor-
ganización en la orientación de los haces de fibras de colágeno. Sin
embargo no se conseguía observar erosiones en la superficie con-
dilar. Estos cambios eran atribuidos a la presión que se ejercía sobre
estas zonas del cóndilo por determinadas zonas de la fosa tempo-
ral. Sin embargo, los autores concluían que estos cambios eran
adaptativos y reactivos frente a un tipo de fuerzas compresivas las
cuales eran mejor toleradas cuando la cantidad diaria de distrac-
ción se repartía en varias fases. El siguiente trabajo experimental
que estudia la relación de la distracción transversal y la ATM es el
de Stelnicki.12 En este estudio se utiliza como modelo experimental
el perro. Se trata de un trabajo muy complejo puesto que durante
la distracción se combinan distintos movimientos siendo el funda-
mental la distracción transversal. Se aplica un periodo de latencia
de 5 días y un ritmo de distracción de 1 mm por día. El periodo de
consolidación es de 8 semanas. El análisis morfológico-macroscó-
pico de la fosa y el cóndilo mandibular es el parámetro estudiado.
En los distintos grupos estudiados se aprecian erosiones condila-
res de mayor o menor amplitud. Por lo tanto, este estudio demues-
tra que la distracción transversal, en las condiciones detalladas del
estudio, promueve cambios severos degenerativos y que no desa-
parece tras el final de un periodo de consolidación de 8 semanas.
Evidentemente los autores reconocen que todos estos cambios son
producidos por fuerzas compresivas aplicadas contra el cóndilo
mandibular. Sin embargo, una deficiencia del estudio es la ausen-
cia de un correcto estudio histopatológico que profundizara en la
ultraestructura de estos cambios y donde se observaran , por ejem-
plo, la afectación de los tejidos blandos como el disco o la cápsula
articular.
El único trabajo clínico que existe para relacionar la distracción
transversal y la ATM es el de Kewitt y Van Sickels.13 Se analizan los
resultados obtenidos sobre distracción transversal mandibular en
23 pacientes. Se aplicó un periodo de latencia de 5 días y un ritmo
de distracción de 0,75 mm por día divido en tres periodos de expan-
sión día. Además de estudiar otros factores como son función neu-
rosensorial, estructuras periodontales y dentales se estudia, desde
el punto de vista clínico, la aparición de síntomas en relación con
la ATM . De los 15 pacientes que resultaron válidos para este estu-
dio 7 tenían síntomas preoparatorios de ATM de los que 5 mejo-
raron de estos sintomas y dos no presentaban ningún tipo de cam-
bios después de la cirugía. Sin embargo, estos pacientes eran some-
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26 223
An osteotomy was carried out on the mandibular midline.
Between the seventh and fourteenth day after the osteoto-
my, distraction was carried out at a rate of 0.5 mm twice
a day for seven to ten days. Histological analysis was car-
ried out in the different areas of the mandibular condyles.
The changes in the anterolateral and posteromedial areas
of these condyles were very minor and affected fundamen-
tally the distribution of collagen fibers. However, the appear-
ance of more severe histological changes occurred in the
anteromedial and posterolateral areas where reabsorption
within the cartilaginous area could be appreciated together
with the appearance of severe disorganization in the ori-
entation of the bundles of collagen fibers. Nevertheless, no
erosions were discernable on the condyle surface. These
changes were attributable to the pressure on theses areas
of the condyles by certain areas of the temporal fossa. How-
ever, the authors concluded that these were adaptation and
reactive changes due to compression forces which were tol-
erated better when the daily distraction rate was distributed
in various phases. The following experimental investiga-
tion which studied the relationship between distraction in
the transverse dimension and the TMJ was by Stelnicki.12 In
this study the dog was used as an experimental model. This
was a very complex work as during the distraction differ-
ent movements were combined, the essential one being dis-
traction in the transverse dimension. A latency period of five
days was applied and a rhythm of distraction of 1 mm per
day. The consolidation period was 8 weeks. The parameter
studied was the morphologic-macroscopic analysis of the
fossa and mandibular condyle. In the different groups stud-
ied condylar erosion to larger or smaller extent was appre-
ciated. Therefore, this study demonstrated that distraction
in the transverse dimension, under the conditions set out in
the investigation, produces severe degenerative changes
which do not disappear at the end of the 8 week consoli-
dation period. Obviously the authors recognize that all these
changes are produced by the forces of compression applied
on the mandibular condyle. However, what is lacking in the
study is the absence of a correct histopathological study
which explores in depth the fine structure of these changes,
and in which the effect on soft tissues such as the disc and
the joint capsule is observed.
The only existing clinical paper that relates distraction
in the transverse dimension and the TMJ is by Kewitt and
Van Sickels.13 The results obtained regarding mandibular
distraction in the transverse dimension were analyzed in 23
patients. A latency period of 5 days was applied together
with a daily rate of distraction of 0.75 mm divided into three
expansion periods a day. As well as studying other factors
such as neurosensory function, periodontal and dental struc-
tures, the appearance of symptoms related with the TMJ was
studied from a clinical point of view. Of the 15 patients that
were suitable for this study, 7 had preoperative symptoms
of the TMJ, 5 of which showed improvement in these symp-
toms, and two did not show any type of change after surgery.
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 224
224 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26
tidos después de la distracción transversal a otro tratamiento orto-
dóncico con cirugía mono o bimaxilar sin saber qué puede atri-
buírse a la distracción, al tratamiento ortodóncico o a la cirugía
ortognática.
Distracción mandibular en el plano sagital
y articulación temporomandibular
El antecedente a los estudios experimentales en este campo fue
el publicado por Ellis.14 Se utilizó un modelo experimental que fue
Macaca mulatta. Se practicó una osteotomía sagital bilateral. En un
grupo se realizó fijación rígida y en otro grupo se realizó una fija-
ción intermaxilar. En el grupo de la fijación rígida se constató un
desplazamiento posterior del cóndilo lo cual provoca una compre-
sión de la vertiente posterior condilar contra la pared posterior de
la fosa glenoidea del hueso temporal. El estudio histológico reve-
laba una reabsorción de la superficie posterior del cóndilo y de la
superficie anterior de la espina post-glenoidea. El autor admite que
estos cambios, en la clínica humana, pueden conducir a cambios
degenerativos y anquilosis aunque reconoce que pueden entrar a
formar parte de una serie de cambios remodeladores. Por lo tanto,
éste puede ser un antecedente a los trabajos experimentales que
estudian la relación de distracción mandibular en el plano sagital
con la ATM.
El primer trabajo concretamente es el de McCormick.15 Se utili-
za como modelo experimental el perro. La activación comienza en
el día 10 después de la cirugía y el ritmo distracción era de 1 mm
por día. En un grupo se llega a los 20 mm y en otro a los 10 mm.
El análisis de los resultados se realizó mediante tomografía axial
computerizada. El aplanamiento de la pared posterior fue mayor
en los cóndilos del grupo distracción de 20 mm. No aparecen fenó-
menos de necrosis ni degeneración. Los cambios son mínimos en
la fosa temporal. Además se producen cambios en el cóndilo con-
tralateral a la distracción y los autores consideran que todos estos
cambios son reversibles y transitorios.
Un artículo muy interesante es el de Karaharju-Suvanto y cols.16
Se utilizó un modelo experimental que es la oveja en crecimiento.
Aplica tras una osteotomía un periodo de latencia de 5 días. El ritmo
distracción es de 0,5 a 1 mm por día. Se utilizó un método histo-
lógico y se estudió la repercusión de esta distracción en distintos
grupos de animales: a las 4,5, a las 20 y a las 52 semanas. En el pri-
mer grupo se apreciaba un adelgazamiento del cartílago y un aumen-
to de la actividad osteoblástica. Se apreciaban cambios en el cón-
dilo contralateral pero más leves. En el segundo grupo los cambios
del cóndilo homolateral eran muy leves y en el tercer grupo el cón-
dilo homolateral era casi similar al control. Los autores extraen una
serie de conclusiones. La primera es que al realizarse en animales
en crecimiento se entendía como cambios remodeladores y rever-
sibles sin aparecer en ningún momento cambios degenerativos. La
segunda conclusión es que la afectación de la articulación contra-
lateral es mínima.
El siguiente estudio es el Zou y cols.17 Utiliza un modelo expe-
rimental que es la cabra y lo que trata de averiguar es la repercu-
sión que tiene en la ATM distintos índices de distracción. Tras un
Distracción mandibular y articulación temporomandibular
However, these patients were later given, following distrac-
tion in the transverse dimension, other orthodontic treat-
ment with single or bimaxillary surgery, and it was not pos-
sible to know what was attributable to the distraction, the
orthodontic treatment or orthognathic surgery.
Mandibular distraction in the sagittal
plane and the temporomandibular joint
The previous experimental study in this field had been
published by Ellis.14 The Macaca Mulatta was used as an
experimental model. A bilateral sagittal osteotomy was car-
ried out. In one group rigid fixation was used and in the other
group intermaxillary fixation was used. In the group with
rigid fixation a posterior displacement of the condyle was
observed, which caused the posterior side of the condyle to
be pushed against the posterior wall of the glenoid fossa of
the temporal bone. Histological analysis revealed a reab-
sorption of the posterior surface of the condyle and the ante-
rior surface of the post-glenoid spine. The author admits that
these changes, in human clinical, can lead to degenerative
changes and ankylosis, although he acknowledges that they
may become part of a series of remodeling changes. There-
fore, this study could be the antecedent of the experimental
works which study the relationship between mandibular dis-
traction in the sagittal plane and the TMJ.
The first work was in fact by McCormick.15 The dog was
used as an experimental model. Activation was begun 10
days after surgery, and the rhythm of distraction was 1mm
per day. In one group 20 mm was reached and in another
10 mm. The analysis of results was done using a comput-
ed axial tomography. The flattening of the posterior wall was
greater in the condyles of the 20 mm distraction group. There
was no evidence of necrosis or degeneration. There were min-
imal changes in the temporal fossa. In addition to this there
were changes in the condyle on the contralateral side of the
distraction. The authors considered that these were all
reversible and transitory changes.
The article by Karaharju-Suvanto and cols16 is very inter-
esting. Growing sheep were used as experimental models. A
latency period of 5 days was observed after the osteotomy.
The distraction rhythm was from 0.5 to 1 mm per day. A
histological method was used and the repercussions of this
[type of] distraction was studied in different groups of ani-
mals: at 4.5, 20 and 52 weeks. In the first group thinner
cartilage could be appreciated together with an increase in
osteoblastic activity. Changes were observed in the con-
tralateral condyle but they were much smaller. In the sec-
ond group the changes in the condyle on the same side were
very small, and in the third group the changes in the condyle
on the same side were nearly the same as those in the con-
trol group. The authors came to a series of conclusions. The
first was that, as growing animals were used, these were
remodeling and reversible changes and degeneration changes
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 225
F. Monje Gil
periodo de latencia de 7 días se aplicaba en un grupo un índice dis-
tracción de 1 mm por día (0,5 mm cada 12 horas). En otro grupo
se aplicaba una distracción de 2 mm por día (1 mm cada 12 horas).
El análisis histológico reveló que en el primer grupo los cambios
podían ser considerados remodeladores y adaptativos y se centra-
ban en la porción posterosuperior del cóndilo mandibular. Sin embar-
go, en el grupo de mayor índice de distracción diaria se apreciaba
cambios claramente degenerativos. Para estos autores los cambios
posiblemente no estén en relación con la cantidad de la distracción
sino con el ritmo diario de la misma. Por tanto, la «rapidez» en la
distracción tiene una serie de efectos negativos no solamente con-
tra el callo de osificación sino también contra los cambios adapta-
tivos de la ATM.
El estudio de Thurmuller y cols.18 utiliza un modelo experimen-
tal porcino. No había periodo de latencia y aplicaba una distrac-
ción , dependiendo del grupo, de 1, 2 o 4 mm por día hasta llegar
a los 12 mm. Realizaba un estudio radiográfico y un estudio mor-
fológico muy interesante (análisis de la forma condilar y del tama-
ño, de la superficie condilar y de las características del disco arti-
cular). Estudiaba, por otra parte, los resultados a los 24, 60 o 90
días. Centrándonos en los resultados finales se apreciaba que en los
grupos donde el índice diario era de 2 o 4 mm, cuando se com-
paraba con el control, el cóndilo era de más pequeño tamaño y
aumentaba la convexidad aunque no aparecían erosiones. Igual-
mente, cuando la distracción era de 2 o 4 mm por día el disco arti-
cular se adelgazaba en su porción más medial apreciándose cam-
bios macroscópicos en la totalidad del disco articular homolateral
a la distracción. Aunque estos cambios son muy evidentes en los
grupos donde hay mayor índice diario de distracción los autores no
saben atribuir si éstos son debidos a la remodelación o se trata de
fenómenos claramente degenerativos.
En el estudio de Muhonen y cols.19,20 se utiliza como modelo
experimental el conejo. Trata mediante una tomografía de emisión
de positrones (PET) de averiguar cómo la radioterapia y la terapia
inducidas por la cámara hiperbárica influyen en la ATM de anima-
les que son sometidos a distracción mandibular. En el grupo con-
trol se aprecia como la distracción mandibular provoca un incre-
mento en la captación en la ATM, utilizando el PET, cuando se
emplea la distracción mandibular homolateral. Se considera que
esto significa cambios adaptativos o remodeladores propios de la
ATM. La radioterapia induce una disminución en la captación del
trazador. Sin embargo, cuando estos animales son sometidos a la
cámara hiperbárica vuelve a incrementarse la misma.
El primer estudio clínico es el de McCormick21 donde analiza
mediante TAC los resultados en 10 pacientes que son sometidos a
una distracción de 0,5 mm cada 12 horas durante un período de
estabilización de 8 semanas. Los pacientes analizados sufrían una
distracción unilateral y los resultados se resumían en que se apre-
ciaba un aumento de volumen del cóndilo distraído, que éste se
posiciona más recto y la fosa temporal no era modificada por nin-
gún cambio.
Este mismo grupo22, en el año 1997, investigaba las conse-
cuencias terapéuticas que sobre la ATM provocaba la distracción
sagital mandíbular. Se basa en el concepto denominado «transporte
óseo». En virtud de este concepto, determinado tipo de anomalías
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26 225
were never observed. The second conclusion was that the
contralateral joint was minimally affected.
The following study was by Zou and cols.17 They used
the goat as an experimental model and they aimed to inves-
tigate the repercussion on the TMJ of different levels of dis-
traction. After a latency period of 7 days, a distraction rate
was applied in one group of 1 mm per day (0.5 mm every
12 hours). In the other group distraction was 2 mm per day
(1 mm every 12 hours). Histological analysis revealed that
in the first group the changes could be considered remod-
eling and adaptive changes, and that these were centered
on the posterosuperior portion of the mandibular condyle.
However, in the group that underwent the largest amount
of distraction per day, there were clear signs of degenera-
tion. For these authors the changes were not necessarily due
to the amount lengthened, but to the daily distraction rhythm.
Therefore, the «speed» of the distraction has a series of neg-
ative effects, not only regarding callus ossification but also
the adaptation changes of the TMJ.
The study by Thurmuller and cols18 used the minipig as
an experimental model. There was no latency period and
the distractor was activated, depending on the group, at a
rate of 1, 2 or 4 mm per day until 12 mm was reached. A radi-
ographic study was carried out together with a very interest-
ing morphological study (analysis of condylar size and form,
condylar surface area and characteristics of the joint disc). The
results at 20, 60 and 90 days were also studied. The final
results showed that, when compared with the control group,
the groups in which the daily rate was 2 to 4 mm, the condyle
was smaller with increased convexity, although erosion was
not observed. When distraction was between 2 and 4 mm per
day, the joint disc was thinner at its more medial portion, and
macroscopical alterations could be appreciated in the whole
of the joint disc on the same side of the distraction. Although
these changes were very obvious in the groups which under-
went the largest rate of distraction, the authors were not able
to establish if this was due to remodelation or if it was due
to a clearly degenerative phenomenon.
In the study by Muhonen and cols19,20 the rabbit was
used as an experimental model. The aim was to investi-
gate using PET how radiotherapy and therapies using the
hyperbaric [oxygenation] chamber affect the TMJ of animals
who are subjected to mandibular distraction. The control
group showed mandibular distraction led to increased detec-
tion in the TMJ using PET, when homolateral distraction of
the mandible was used. This was taken to signify that these
adaptation or remodeling changes were characteristic of the
TMJ itself. Radiotherapy led to reduced detection of the trac-
er. However, when these animals were treated in the hyper-
baric [oxygenation] chamber, there was an increase again.
The first clinical study was by McCormick21 who ana-
lyzed using a CT scan the results in 10 patients who had
undergone a distraction of 0.5 mm every 12 hours during a
stabilization period of 8 weeks. The patients analyzed had
unilateral distraction and the results showed an increase in
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 226
226 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26
mandibulares de tipo congénito o traumático podían solucionar-
se mediante el transporte de un fragmento mandibular dirigido
hacia la fosa temporal. Hay otros trabajos23-25 que apoyan este pro-
ceder terapeútico. La opinión de este grupo se contrapone a la de
otros autores como Eppley26 que propugnan una reconstrucción
primaria de la ATM en caso de déficit congénito, déficit postre-
sección de la anquilosis o déficits traumático mediante un injerto
condrocostal siguiendo la técnica clásica. Posteriormente, depen-
diendo de los resultados funcionales y estéticos puede someterse a
una distracción la mandíbula que recibió previamente este injer-
to.
En consecuencia, al examinar la literatura publicada puede con-
cluirse que:
• La distracción mandibular en los planos sagitales o transversa-
les provoca cambios posicionales condilares.
• La distracción en el plano transversal produce cambios articu-
lares importantes que pueden ser remodeladores, reactivos y/o
claramente degenerativos.
• La edad es muy importante. Parece que cuando se trata de la
aplicación de la distracción en individuos en crecimiento los
cambios producidos son menos importantes y transitorios.
• Es más importante el ritmo de distracción diario que la cantidad
total a distraer.
• Es necesario protocolizar desde el punto de vista clínico como
puede utilizarse la distracción en la reconstrucción de la ATM.
• En la actualidad existen muy pocos trabajos científicos que rela-
cionen, desde el punto de vista clínico, cuáles son las repercu-
siones que la distracción mandibular tiene sobre la ATM y cómo
puede ser protocolizado el tratamiento de la patología que pudie-
ra parecer en relación con ella.
Bibliografía
1. Snyder CC, Levine GA, Swanson HM. Mandibular lengthening by gradual dis-
traction: preliminary report 1973;51:506-508.
2. Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by gradual surgical-ort-
hodontic distraction. J Oral Surg 1977;35:187-192.
3. Karp NS, Thorne CH, McCarthy JG. Bone lengthening in the craniofacial skele-
ton. Ann Plast Surg 1990;24:231-237.
4. Karp NS, M cCarthy JG, Schreiber JS. Membranous bone lengthening: A serial
histological study. Ann Plast Surg 1992;29:2-7.
5. McCarthy JG. The role of distraction osteogenesis in the reconstruction of the
mandible in unilateral craniofacial microsomia. Clin Plast Surg 1994;21:753-758.
6. McCarthy JG, Schreiber J, Karp N. Lengthening the human mandible by gradual
distraction. Plast Reconstr Surg 1992;89:1-10.
7. McCarthy JG, Stelnicki EJ, Mehrara BJ. Distraction Osteogenesis of the Cranio-
facial Skeleton. Plast Reconstr Surg 2001;107:1812-1827.
8. Stanitski DF. The effect of limb lengthening on articular cartilage. An experi-
mental study. Clin Orthop Relat Res 1991;301:68-72.
9. Nakamura E, Hiroshi M, Takagi K. Knee articular cartilage injury in leg lengthe-
ning: histological studies in rabbits. Acta Orthop Scand 1993;64:437-440.
10. Samchukov ML, Cope JB, Harper RP. Biomechanical considerations of mandi-
bular lengthening and widening by gradual distraction using a compuer model.
J Oral Maxillofac Surg 1998;56:51-59.
Distracción mandibular y articulación temporomandibular
the volume of the condyle on the distracted [side]. The lat-
ter was more erect and the temporal fossa had not been
affected by the change.
This same group22 in the year 1997, investigated the
therapeutic consequences that sagittal mandibular distrac-
tion had on the TMJ. This was based on the «bone trans-
port» concept. By virtue of this concept, certain types of
mandibular anomalies, either congenital or traumatic could
be solved by transporting a fragment of mandible towards
the temporal fossa. There are other works23-25 supporting
this therapeutic procedure. The opinion of this group is
opposed by other authors such as Eppley25 who support pri-
mary reconstruction of the TMJ in congenital defect cases,
postresection defects arising from ankylosis or traumatic
defects, by means of a costochondral graft following the clas-
sical technique. Depending on the functional and aesthetic
results, the mandible with the graft can subsequently be
lengthened.
As a consequence of examining the published literature,
the following can be concluded:
• Mandibular distraction in the sagittal or transverse dimen-
sion leads to changes in the position of the condyles.
• Distraction in the transverse plane leads to considerable
changes in the joints that can be remodeling, reactive
and/or clearly degenerative changes.
• Age is very important. When distraction is carried out in
growing individuals, it would appear that the changes
that take place are transitory and less important.
• The daily rhythm of distraction is more important than
the total amount of the distraction
• From a clinical point of view there should be a protocol
regarding the use of distraction in TMJ reconstruction.
• There are very few scientific studies that establish from
a clinical point of view, the repercussions of mandibular
distraction on the TMJ and the protocol that should be
established in this sense for treating this pathology.
CO 26/4 22/9/04 16:49 Página 227
F. Monje Gil
11. Harper RP, Bell WH, Hinton RJ. Reactive changes in the temporo-
mandibular joint after midline distraction. Br J Oral Maxillofac Surg
1997;35:20-25.
12. Stelnicki EJ, Stucki-McCormick SU, Rowe N. Remodeling of the tem-
poromandibular Joint following mandibular distraction osteogenesis
in the transverse dimension. Plast Reconstr Surg 2001;107:647-658.
13. Kewitt GF, Van Sickels JE. Long term effect of mandibular midline distrac-
tion osteogenesis on the status of the TMJ, teeth, periodontal structures
and neurosensory function. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1419-1425.
14. Ellis E, Hinton RJ. Histologic examination of the temporomandibular
joint after mandibular advancement with and without rigid fixation:
An experimental investigation in Adult Macaca mulatta. J Oral Maxi-
llofac Surg 1991;49:1316-1327.
15. McCormick SU, McCarthy JG, Grayson BH. Effect of mandibular dis-
traction on the temporomandibular joint. Part 1: canine study. J Cra-
niofac Surg 1995;6:358-363.
16. Karaharhu-Suvanto T, Peltonen J, Ranta R. The effect of gradual dis-
traction of the mandible on the sheep temporomandibular joint. Int
J Oral Maxillofac Surg 1996;25:152-156.
17. Zou S, Hu J, Wang D. Changes in the temporomandibular joint after
mandibular lengthening with different rates of distraction. Int J Adult
Orthod Orthognath Surg 2001;16:221-225.
18. Thurmuller P, Troulis MJ, Rosenberg A. Changes in the condyle and
Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2004;26 227
disc in response to distraction osteogenesis of the minipig mandi-
ble. J oral maxillofac Surg 2002;60:1327-1333.
19. Muhonen A, Peltomaki T, Knuuti J. Osteoblastic activity of the rabbit tem-
poromandibular joint during distraction osteogenesis assessed by fluo-
ride positron emission tomography. Eur J Oral Sci 2002;110:144-148.
20. Muhonen A., Peltomaki T., Hinkla S. Effect of mandibular distraction
osteogenesis on temporomandibular joint after previous irradiation and
hyperbaric oxygenation. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:397-404.
21. McCormick SU, McCarthy JG, Grayson BH. Effect of mandibular dis-
traction on the temporomandibular joint. Part 2: Clinical study. J Cra-
niofac Surg 1995;6:364-367.
22. Stucki-McCormick SU. Reconstuction of the mandibular condyle using
transport distraction osteogenesis. J Craniofac Surg 1997;8:48-52.
23. Braun S, Bottrel A, Legan H. Condylar displacement related to man-
dibular symphyseal distraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2002;121:162-165.
24. Cascone P, Agrillo A, Spuntarelli G. Combined Surgical therapy of tem-
poromandibular joint ankylosis and secondary deformity using intra-
oral distraction. J Craniofac Surg 2002;13:401-410.
25. Cavaliere C, Buchman S. Mandibular distraction in the absence of an
ascending ramus and condyle. J Craniofac Surg 2002;13:527-532.
26. Eppley BL. Distraction lengthening of the mandibular costochondral
graft: A precautionary note. J Craniofac Surg 2000;11:350-353.