FICHA DE AVALIAÇÃO AMBIENTAL Data:

Empresa:
Setor:
Função:
RISCOS IDENTIFICADOS / FONTE GERADORA / TRAJETÓRIA :
Físico:

Químico:

Biológico:

Ergonômico:

Acidentes:

QUANTIDADE DE FUNCIONÁRIOS EXPOSTOS:

Masculinos:
Femininos:
CARATERÍSTICA DAS ATIVIDADES:

MEDIDAS DE CONTROLE:
Individual:

Coletiva:

_____________________________________________________
Técnico de Segurança do Trabalho
 LEVANTAMENTO DE CONDIÇÕES INSEGURAS:

_____________________________________________________
Técnico de Segurança do Trabalho
 OBSERVAÇÕES

_____________________________________________________
Técnico de Segurança do Trabalho