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Secc N° Sub Fecha: Nacio: Sexo:


1 I Nombres Apellido Paterno Apellido Materno 1.- Ingresar los datos marcando "x"
2.- Grabar con otro nombre"

II ANTECEDENTES INICIALES
3 14 Depresión (x=si)
1 0 24 0 11 0 39 0 Depresión: Simples 0
2 0 25 0 12 0 40 0 Compuestos 0
3 0 26 0 13 0 41 0 Dobles 0
4 0 27 0 14 0 42 0 Triples 1
5 0 28 0 15 0 43 0 1
6 0 29 0 16 0 Ansiedad: Simples 0
7 0 30 0 17 0 Dobles 0
8 0 31 0 18 0 Compuestos 0
9 0 32 0 19 0 0
10 0 33 0 20 0
21 0 34 0 36 0
22 0 35 0 37 0
23 0 38 0

4 15 Rasgos de personalidad (x=si)


1 0 16 0 0 Autoimagen Suma 0
2 0 17 0 Promedio 0
3 0 18 0 Desv standar 0
4 0 19 0
5 0 20 0
6 0 21 0 0
7 0 22 0
8 0 23 0
9 0 24 0 0
10 0 25 0
11 0 26 0
12 0 27 0
13 0 0 28 0
14 0 29 0 0
15 0 30 0

5 III 4 Nacimiento - parto


1 2 3 4 5 6 7
x=si

6 5 Problemas infantiles
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x=si
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 Enfermedades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
x=si
0 0 0 0
7 13 Cómo siente, piensa y actúa (x) Neuroticismo 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 36 Extroversión 0
si Psicoticismo 0
no Escala L 0

8 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
si
no

8 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
si
no

9 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
si
no

9 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
si
no

10 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
si
no

11 IV HISTORIA FAMILIAR
11 1 Calidad relacion actual con el padre
1
2
3
4
5

11 2 Calidad relacion actual con la madre


1
2
3
4
5

13 3 Problemas conductuales en el colegio


si no
1
0 0
14 Quedarse pegado
3 1 0
4 2 0

14 5 Creencias Irracionalidad Cognitiva


1 0 7 0 Suma 0
2 0 8 0 Pormedio 0
3 0 9 0 Desv Stand 0
4 0 10 0
5 0 11 0
6 0 12 0

14 6 Desempeño por area Autoeficacia


1 0 Suma 0
2 0 Pormedio 0
3 0 Desv Stand 0
4 0
5 0

15 7 Autoestima
1 0 6 0 Autoestima
2 0 7 0 Suma 0
3 0 8 0 Pormedio 0
4 0 9 0 Desv Stand 0
5 0 10 0

15 8 Toma de Decisiones
1 0

15 9 Dificultad Toma de Decisiones


1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0

16 IX SISTEMA AFECTIVO
16 1 Sensación de satisfacción de necesidades Satisfacción de necesidades
1 0 6 0 Suma 0
2 0 7 0 Pormedio 0
3 0 8 0 Desv Stand 0
4 0 9 0
5 0 10 0

16 2 Grado de facilidad de sentir emociones


1 6
2 7
3 8
4 9
5

16 3 Grado de facilidad de experimentar sentimientos


1 6
2 7
3 8
4 9
5

17 4 Sub-escala Toronto Alexitimia Alexitimia


1 0 8 0 Suma 0
2 0 9 0 Pormedio 0
3 0 10 0 Desv Stand 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0

17 6 Disfruta de sutuaciones agradables


1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
18 8 Sub-escala Gambrill y Richie Sub-escala Gambrill y Richie
1 0 10 0 Suma 0
2 0 11 0 Pormedio 0
3 0 12 0 Desv Stand 0
4 0 13 0
5 0 14 0
6 0 15 0
7 0 16 0
8 0 17 0
9 0 18 0

19 10 Tolerancia a las frustraciones


1 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0

19 11 Cuán feliz se siente


1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
19 X SISTEMA CONDUCTUAL
2 Conductas sociales Conductas sociales
1 0 8 0 Suma 0
2 0 9 0 Pormedio 0
3 0 10 0 Desv Stand 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0

20-21 3 Escala Rathus Asertividad


1 0 16 0 Suma 0
2 0 17 0 Pormedio 0
3 0 18 0 Desv Stand 0
4 0 19 0
5 0 20 0
6 0 21 0
7 0 22 0
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9 0 24 0
10 0 25 0
11 0 26 0
12 0 27 0
13 0 28 0
14 0 29 0
15 0 30 0

22 XI RELACION DE PAREJA
22 5 Satisfacción por niveles Satisfaccion matrimonial
1 0 7 0 Suma 0
2 0 8 0 Pormedio 0
3 0 9 0 Desv Stand 0
4 0 10 0
5 0 11 0 Perfeccionismo
6 0 12 0 -Rasgos de personalidad 0
-Sistema cognitivo 0
- Afirmaciones o creencias 0
- Toma Decisiones 0
- Dificultad decisiones 0
- Sistema afectivo 0
0

Inmadurez Neurologica
- Pag 3 0 0
- Parto 0 0
- Problemas infantiles 0
- Enfermedades o desajus 0
- Problemas en el colegio 0
- Quedarse pegados 0
0

Tolerancia a la frustración 0
23 XII SISTEMA FAMILIAR
24 24 Parental Bonding Instrument - PADRE
Desacdo Acdo
1 2 3 4 A R A R
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
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17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
0 0 0 0
0 0
25 24 Parental Bonding Instrument - MADRE
Desacdo Acdo
1 2 3 4 A R A R
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
0 0 0 0
0 0
0 0 0

BAJO MEDIO ALTO RESULTADO


30/12/99 30/12/99 30/12/99
Neuroticismo 0 10 11 15 16 22 B 0 B 0 B 0
Extroversión 0 9 10 13 14 20 B 0 B 0 B 0
Psicoticismo 0 2 3 4 5 18 B 0 B 0 B 0
Mentira 0 7 8 10 11 20 B 0 B 0 B 0
Auto imagen 11 31 32 36 37 45 B 0 B 0 B 0
Auto estima 13 32 33 39 40 50 B 0 B 0 B 0
Auto eficacia 5 17 18 20 21 25 B 0 B 0 B 0
Asertividad -72 -1 0 20 21 79 B 0 B 0 B 0
Satisfacción Matrimonial 12 36 37 45 46 60 B 0 B 0 B 0
Satisfacción de Necesidades 1 2.9 3 3.5 3.6 5 B 0 B 0 B 0
Ansiedad 0 4 5 7 8 21 B 0 B 0 B 0
Depresión 0 4 5 9 10 21 B 1 B 1 B 1
Alexitimia 14 30 31 39 40 66 B 0 B 0 B 0
Intolerancia a la frustración 4 11 12 14 15 25 B 0 B 0 B 0
Irracionalidad Cognitiva 15 38 39 44 45 60 B 0 B 0 B 0
Perfeccionismo 28 49 50 57 58 79 B 0 B 0 B 0
Gambrill - Ritchie 18 44 45 54 55 86 B 0 B 0 B 0
Repertorio Conductual 14 45 46 52 53 79 B 0 B 0 B 0
Inmadurez Neurológica 0 9 10 15 16 46 B 0 B 0 B 0

VINCULO MADRE PADRE


CUIDADO SOBREPROTECCION CUIDADO SOBREPROTECCION
BRUTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERCENTIL ### 0 0 1 0 0 1 0 0 3 0 0

VINCULO MADRE PADRE


CUIDADO SOBREPROTECCION I II III I II III
Alto Bajo OPTIMO
Bajo Bajo AUSENTE
Alto Alto CONSTR. CARIÑOSA
Bajo Alto CONSTR. SIN AFECTO
Pág. Secc N° Sub Fecha:
1 I Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
0 0 0

II ANTECEDENTES INICIALES
3 14 Depresión (x=si)
1 0 24 0 11 0 39 0
2 0 25 0 12 0 40 0
3 0 26 0 13 0 41 0
4 0 27 0 14 0 42 0
5 0 28 0 15 0 43 0
6 0 29 0 16 0
7 0 30 0 17 0
8 0 31 0 18 0
9 0 32 0 19 0
10 0 33 0 20 0
21 0 34 0 36 0
22 0 35 0 37 0
23 0 38 0

4 15 Rasgos de personalidad (x=si)


1 0 16 0 0
2 0 17 0
3 0 18 0
4 0 19 0
5 0 20 0
6 0 21 0 0
7 0 22 0
8 0 23 0
9 0 24 0 0
10 0 25 0
11 0 26 0
12 0 27 0
13 0 0 28 0
14 0 29 0 0
15 0 30 0

5 III 4 Nacimiento - parto


1 2 3 4 5 6 7
x=si

6 5 Problemas infantiles
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x=si
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 Enfermedades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
x=si
0 0 0 0
7 13 Cómo siente, piensa y actúa (x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
si
no

8 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
si
no

8 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
si
no

9 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
si
no

9 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
si
no

10 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
si
no

11 IV HISTORIA FAMILIAR
11 1 Calidad relacion actual con el padre
1
2
3
4
5

11 2 Calidad relacion actual con la madre


1
2
3
4
5

13 3 Problemas conductuales en el colegio


si no
1
0 0
14 Quedarse pegado
3 1 0
4 2 0

14 5 Creencias
1 0 7 0
2 0 8 0
3 0 9 0
4 0 10 0
5 0 11 0
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14 6 Desempeño por area


1 0
2 0
3 0
4 0
5 0

15 7 Autoestima
1 0 6 0
2 0 7 0
3 0 8 0
4 0 9 0
5 0 10 0

15 8 Toma de Decisiones
1 0

15 9 Dificultad Toma de Decisiones


1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0

16 IX SISTEMA AFECTIVO
16 1 Sensación de satisfacción de necesidades
1 0 6 0
2 0 7 0
3 0 8 0
4 0 9 0
5 0 10 0

16 2 Grado de facilidad de sentir emociones


1 6
2 7
3 8
4 9
5

16 3 Grado de facilidad de experimentar sentimientos


1 6
2 7
3 8
4 9
5
17 4 Sub-escala Toronto Alexitimia
1 0 8 0
2 0 9 0
3 0 10 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0

17 6 Disfruta de sutuaciones agradables


1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
18 8 Sub-escala Gambrill y Richie
1 0 10 0
2 0 11 0
3 0 12 0
4 0 13 0
5 0 14 0
6 0 15 0
7 0 16 0
8 0 17 0
9 0 18 0

19 10 Tolerancia a las frustraciones


1 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0

19 11 Cuán feliz se siente


1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
19 X SISTEMA CONDUCTUAL
2 Conductas sociales
1 0 8 0
2 0 9 0
3 0 10 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0

20-21 3 Escala Rathus


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2 0 17 0
3 0 18 0
4 0 19 0
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10 0 25 0
11 0 26 0
12 0 27 0
13 0 28 0
14 0 29 0
15 0 30 0

22 XI RELACION DE PAREJA
22 5 Satisfacción por niveles
1 0 7 0
2 0 8 0
3 0 9 0
4 0 10 0
5 0 11 0
6 0 12 0

23 XII SISTEMA FAMILIAR


24 24 Parental Bonding Instrument - PADRE
Desacdo
1 2 3 4 A
1 0
2 0
3
4 0
5 0
6 0
7
8
9
10
11 0
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18 0
19
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21
22
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24 0
25
0

25 24 Parental Bonding Instrument - MADRE


Desacdo
1 2 3 4 A
1 0
2 0
3
4 0
5 0
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7
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24 0
25
0
1.- Ingresar los datos marcando "x"
2.- Grabar con otro nombre"

Depresión: Simples 0
Compuestos 0
Dobles 0
Triples 1
1
Ansiedad: Simples 0
Dobles 0
Compuestos 0
0

Autoimagen Suma 0
Promedio 0
Desv standar 0

Neuroticismo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 36 Extroversión 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Psicoticismo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Escala L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Irracionalidad Cognitiva
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Autoeficacia
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Autoestima
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Satisfacción de necesidades
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Alexitimia
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sub-escala Gambrill y Richie


Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Conductas sociales
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Asertividad
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0
Satisfaccion matrimonial
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Perfeccionismo
-Rasgos de personalidad 0
-Sistema cognitivo 0
- Afirmaciones o creencias 0
- Toma Decisiones 0
- Dificultad decisiones 0
- Sistema afectivo 0
0

Inmadurez Neurologica
- Pag 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Parto 0 0 0 0 0
- Problemas infantiles 0
- Enfermedades o desajus 0
- Problemas en el colegio 0
- Quedarse pegados 0
0

Tolerancia a la frustración 0

Desacdo Acdo
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0
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0
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0 0 0
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Desacdo Acdo
R A R
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0
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0

0 0 0 0 0
Pág. Secc N° Sub Fecha:
1 I Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
0 0 0

II ANTECEDENTES INICIALES
3 14 Depresión (x=si)
1 0 24 0 11 0 39 0
2 0 25 0 12 0 40 0
3 0 26 0 13 0 41 0
4 0 27 0 14 0 42 0
5 0 28 0 15 0 43 0
6 0 29 0 16 0
7 0 30 0 17 0
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10 0 33 0 20 0
21 0 34 0 36 0
22 0 35 0 37 0
23 0 38 0

4 15 Rasgos de personalidad (x=si)


1 0 16 0 0
2 0 17 0
3 0 18 0
4 0 19 0
5 0 20 0
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15 0 30 0

5 III 4 Nacimiento - parto


1 2 3 4 5 6 7
x=si

6 5 Problemas infantiles
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x=si
0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 Enfermedades
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
x=si
0 0 0 0
7 13 Cómo siente, piensa y actúa (x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
si
no
8 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
si
no

8 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
si
no

9 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
si
no

9 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
si
no

10 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
si
no

11 IV HISTORIA FAMILIAR
11 1 Calidad relacion actual con el padre
1
2
3
4
5

11 2 Calidad relacion actual con la madre


1
2
3
4
5

13 3 Problemas conductuales en el colegio


si no
1
0 0
14 Quedarse pegado
3 1 0
4 2 0

14 5 Creencias
1 0 7 0
2 0 8 0
3 0 9 0
4 0 10 0
5 0 11 0
6 0 12 0

14 6 Desempeño por area


1 0
2 0
3 0
4 0
5 0

15 7 Autoestima
1 0 6 0
2 0 7 0
3 0 8 0
4 0 9 0
5 0 10 0

15 8 Toma de Decisiones
1 0

15 9 Dificultad Toma de Decisiones


1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0

16 IX SISTEMA AFECTIVO
16 1 Sensación de satisfacción de necesidades
1 0 6 0
2 0 7 0
3 0 8 0
4 0 9 0
5 0 10 0

16 2 Grado de facilidad de sentir emociones


1 6
2 7
3 8
4 9
5

16 3 Grado de facilidad de experimentar sentimientos


1 6
2 7
3 8
4 9
5

17 4 Sub-escala Toronto Alexitimia


1 0 8 0
2 0 9 0
3 0 10 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0
17 6 Disfruta de sutuaciones agradables
1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
18 8 Sub-escala Gambrill y Richie
1 0 10 0
2 0 11 0
3 0 12 0
4 0 13 0
5 0 14 0
6 0 15 0
7 0 16 0
8 0 17 0
9 0 18 0

19 10 Tolerancia a las frustraciones


1 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0

19 11 Cuán feliz se siente


1 2 3 4 5
x=si
0 0 0 0 0
19 X SISTEMA CONDUCTUAL
2 Conductas sociales
1 0 8 0
2 0 9 0
3 0 10 0
4 0 11 0
5 0 12 0
6 0 13 0
7 0 14 0

20-21 3 Escala Rathus


1 0 16 0
2 0 17 0
3 0 18 0
4 0 19 0
5 0 20 0
6 0 21 0
7 0 22 0
8 0 23 0
9 0 24 0
10 0 25 0
11 0 26 0
12 0 27 0
13 0 28 0
14 0 29 0
15 0 30 0
22 XI RELACION DE PAREJA
22 5 Satisfacción por niveles
1 0 7 0
2 0 8 0
3 0 9 0
4 0 10 0
5 0 11 0
6 0 12 0

23 XII SISTEMA FAMILIAR


24 24 Parental Bonding Instrument - PADRE
Desacdo
1 2 3 4 A
1 0
2 0
3
4 0
5 0
6 0
7
8
9
10
11 0
12 0
13 0
14 0
15
16 0
17 0
18 0
19
20
21
22
23
24 0
25
0

25 24 Parental Bonding Instrument - MADRE


Desacdo
1 2 3 4 A
1 0
2 0
3
4 0
5 0
6 0
7
8
9
10
11 0
12 0
13 0
14 0
15
16 0
17 0
18 0
19
20
21
22
23
24 0
25
0
1.- Ingresar los datos marcando "x"
2.- Grabar con otro nombre"

Depresión: Simples 0
Compuestos 0
Dobles 0
Triples 1
1
Ansiedad: Simples 0
Dobles 0
Compuestos 0
0

Autoimagen Suma 0
Promedio 0
Desv standar 0

Neuroticismo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 36 Extroversión 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Psicoticismo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Escala L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Irracionalidad Cognitiva
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Autoeficacia
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Autoestima
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Satisfacción de necesidades
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Alexitimia
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sub-escala Gambrill y Richie
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Conductas sociales
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Asertividad
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0
Satisfaccion matrimonial
Suma 0
Pormedio 0
Desv Stand 0

Perfeccionismo
-Rasgos de personalidad 0
-Sistema cognitivo 0
- Afirmaciones o creencias 0
- Toma Decisiones 0
- Dificultad decisiones 0
- Sistema afectivo 0
0

Inmadurez Neurologica
- Pag 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Parto 0 0 0 0 0
- Problemas infantiles 0
- Enfermedades o desajus 0
- Problemas en el colegio 0
- Quedarse pegados 0
0

Tolerancia a la frustración 0

Desacdo Acdo
R A R
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0

Desacdo Acdo
R A R
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0

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