LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA BRAIN INJURY (TBI)

A. Definisi
Trauma Brain Injury (TBI) adalah cidera non degeneratif dan non
kongenital yang terjadi pada otak akibat benturan mekanis eksternal yang
memungkinkan terjadinya kerusakan fungsi kognitif, fisik, dan psikososial
permanen yang diawali dengan penurunan kesadaran. Sedangkan ICH
(Intracerebral Haemorrhage) adalah perdarahan akut atau spontan yang terjadi
di dalam otak. Penyebab ICH ada dua yaitu traumatic dan non traumatic.
Penyebab non traumatic ialah kronik hipertensi dan cerebral Amyloid
Angiopathy (CAA) sedangkan penyebab traumatic dari ICH salah satunya
ialah Trauma Brain Injury (TBI) (Chakrabarty & Shivane, 2008) .
Glasgow Coma Scale (GCS) menjadi indikator pertama dan utama untuk
menilai tingkat keparahan TBI dalam waktu 48 jam setelah cedera. Cedera
kepala dapat dibagi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma
Scale) menurut Dawodu (2015) yaitu:
a. Cedera Kepala Ringan: GCS > 13 (tingkat kesadaran komposmentis).
Komposmentis ialah keadaan sadar penuh baik terhadap lingkugan
maupun dirinya sendiri, tidak terdapat kelainan pada CT scan otak,
tidak memerlukan tindakan operasi, dan 48 jam lama dirawat di
Rumah Sakit.
b. Cedera Kepala Sedang: GCS 9-12 (tingkat kesadaran somnolen,
delirium, dan apatis). Dikatakan somnolen apabila nilai GCS 9,
delirium apabila nilai GCS 10-11, dan apatis apabila nilai GCS 12-13.
Somnolen adalah Keadaan pasien mengantuk yang dapat pulih jika
dirangsang, tapi jika rangsangan itu berhenti pasien akan tidur
kembali. Delirium adalah Keadaan pasien mengalami penurunan
kesadaran disertai kekacauan motorik serta siklus tidur bangun yang
terganggu. Sedangkan apatis adalah keadaan acuh tak acuh terhadap
lingkungannya. Tanda cedera kepala sedang yang lainnya ialah
 ditemukan kelainan pada CT scan otak, memerlukan tindakan operasi
untuk lesi intrakranial, dan dirawat di Rumah Sakit setidaknya 48 jam.
c. Cedera Kepala Berat: Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai
GCS < 9, dimana tingkat kesadaran sopor (stupor), semi koma (koma
ringan), dan koma. Dikatakan sopor (stupor) apabila nilai GCS 5-6,
semi koma apabila nilai GCS 4, dan koma jika nilai GCS 3. Sopor
adalah Keadaan pasien mengantuk yang dalam. Semi koma adalah
keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang tidak
memberikan respons rangsang terhadap rangsang verbal, serta tidak
mampu untuk di bangunkan sama sekali, tapi respons terhadap nyeri
tidak adekuat serta refleks (pupil & kornea) masih baik. sedangkan
koma ialah keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran yang
sangat dalam, tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri serta tidak
ada gerakan spontan.
Trauma Brain Injury juga diklasifikasikan menjadi 2 jenis yaitu:
a. Cedera fokal: Meliputi cedera kulit kepala, fraktur tengkorak, dan
kontraksi permukaan.
b. Cedera yang membaur: Termasuk cedera aksonal difus (DAI),
kerusakan hipoksik iskemik, meningitis, dan cedera vaskular; Biasanya
disebabkan oleh akselerasi-deselerasi kekuatan (Dawodu, 2015).
B. Anatomi dan Fisiologi
Susunan saraf merupakan jaringan sistem menungal dan terpadu. Basis
anatomi secara global, susunan saraf dikelompokkan menjadi dua yaitu
susunan saraf puat dan susunan saraf perifer. Susunan saraf pusat terdiri dari
otak dan sumsum tulang belakang (medula spinalis). Masing-masing
dilindungi oleh tulang tengkorak dan kolumna vertebralis. Susunan saraf
pusat merupakan sistem sentral pengontrol tubuh yang menerima,
menginterpretasi, dan mengintegrasi semua stimulus, menyampaikan impuls
saraf ke otot dan kelenjar, serta menciptakan aksi selanjutnya (Setyanegara,
Hasan, & Abubakar, 2010).
OTAK
Berat otak manusia sekitar 1400 gram, tersusun oleh sekitar 100 triliun
neuron. masing-masing neuron mempunyai 1000 sampai 10.000 koneksi
sinaps dengan sel saraf lainnya. Otak merupakan jaringan yang konsistennya
kenyal dan terletak di daam ruangan yang tertutup oleh tulang yaitu kranium
(tengkorak). Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung yaitu rambut,
kulit kepala, tengkorak, selaput otak (meninges), dan cairan otak (liquour
cerebro spinalis). Selaput otak (meningens) terdiri dari tiga lapisan yaitu
durameter adalah meningens terluar yang merupakan gabungan dari dua
lapisan selaput yaitu: lapisan bagian dalam (yang berlanjut ke durameter
spinal) dan lapisan bagian luar (yang sebetulnya merupakan lapisan
periosteum temgkorak. Arakhnoid merupakan lapisan tengah yang berada
diantara durameter dan piameter. Dibawahnya terdapat lapisan rongga
subarakhnoid yang mengandung trabekula dan dialiri liquour cerebro
spinalis. lapisan yang terakhir yaitu piameter, lapisan selaput otak yang
paling dalam yang langsung berhubungan dengan permukaan jaringan otak
serta mengikuti konvolusinya. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu:
serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), diensefalon, dan batang otak
(Truncus Cerebri) (Setyanegara, Hasan, & Abubakar, 2010).
SEREBRUM (OTAK BESAR)
Serebrum merupakan bagian otak yang terbesar (85%) yang terdiri dari
sepasang hemisfer. Diensefalon tersusun oleh talamus, hipotalamus,
epitalamus, dan subtalamus. Batang otak atau yang dikenal dengan brain stem
terdiri dari otak tengah (midbrain/mesensefalon), pons, dan medula
oblongata. Serebelum merupakan pusat koordinasi untuk gerakan otot dan
terletak di belakang batang otak. Serebrum terdiri dari 4 lobus: lobus frontal,
lobus parietal, lobus oksipital, dan lobus temporal (Setyanegara, Hasan, &
Abubakar, 2010).
Lobus Frontal : Lobus frontal adalah bagian depan dari serebrum yang
merupakan pusat fungsi intelektual yang lebih tinggi, seperti kemampuan
berpikir abstrak dan nalar, motorik bicara, pusat penciuman, dan emosi.
 Selain itu pada lobus ini juga menjadi pusat pengontrolan gerakan volunter
(area motorik primer). Lobus Parietal : Lobus parietal dikaitkan untuk
evaluasi sensorik umum dan rasa kecap, di mana selanjutnya akan diintregasi
dan diproses untuk menimbulkan kesiagaan tubuh terhadap lingkungan
eksternal. Lobus Temporalis : Lobus temporalis merupakan lobus yang
letaknya paling dekat dengan telinga dan mempunyai peran fungsional yang
berkaitan dengan pendengaran, keseimbangan, dan juga sebagian dari emosi-
memori, serta pengertian terhadap kata-kata pembicaraan. Lobus Oksipitalis
: Lobus oksipitalis berperan sangat penting sehubungan dengan fungsinya
sebagai konteks visual. lobus ini terdiri dari beberapa area yang mengatur
penglihatan dan juga sebagai pusat asosiasinya (Setyanegara, Hasan, &
Abubakar, 2010).

C. Etiologi
Penyebab Trauma Brain Injury (TBI) secara umum disebabkan oleh
adanya benturan benda dari luar tubuh seperti kecelakaan yang menyebabkan
terjatuh dan benturan pada kepala sedangkan Intracerebral Haemorrhage
terdiri dari dua penyebab yaitu traumatic dan non traumatic. Trauma Brain
Injury (TBI) adalah salah satu contohnya penyebab traumatic ICH
(Chakrabarty & Shivane, 2008).
D. Manifestasi Klinis
Gejala yang paling sering terjadi pada pasien dengan trauma intrakranial
ialah kelainan fisik, kognitif, dan perilaku jangka panjang. Dalam sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Kraus et al. dari 235 pasien, gejala yang
paling sering dilaporkan 6 bulan setelah TBI ringan adalah keletihan (43%),
kelemahan (43%), defisit memori (40%), sakit kepala (36%), dan pusing (
34%) (Dawodu, 2015). Pada umumya gejala yang dialami oleh pasien dengan
Trauma Brain Injury ialah gangguan kesadaran. Tingkat kesadaran yang
terganggu meliputi kebingungan, disorientasi, delirium, kelesuan, pingsan,
dan koma.
1) Kebingungan
Kebingungan ditandai dengan tidak adanya pemikiran yang jelas dan
bisa berakibat pada pengambilan keputusan yang buruk.
2) Disorientasi
Disorientasi adalah ketidakmampuan untuk memahami hubungan
seseorang dengan orang lain, tempat, objek, dan waktu. Tahap pertama
disorientasi adalah saat seseorang bingung dengan waktu (tahun,
bulan, hari). Hal ini diikuti oleh disorientasi sehubungan dengan
tempat yang berarti seseorang mungkin tidak tahu di mana ia berada.
Hilangnya memori jangka pendek mengikuti disorientasi sehubungan
dengan tempat. Bentuk disorientasi yang paling ekstrem adalah saat
seseorang kehilangan ingatan akan siapa ia sebenarnya.
3) Igauan
Jika seseorang mengigau, pikirannya bingung dan tidak masuk akal.
Orang yang mengigau seringkali bingung. Respons emosional mereka
berkisar dari rasa takut hingga marah. Orang yang mengigau seringkali
sangat gelisah.
4) Kelesuan
Kelesuan adalah keadaan kesadaran yang menurun yang menyerupai
kantuk. Jika seseorang lesu, ia mungkin tidak merespons stimulan
seperti bunyi jam alarm atau adanya api.
 5) Stupor
Stupor adalah tingkat yang lebih dalam dari gangguan kesadaran di
mana sangat sulit bagi seseorang untuk merespon rangsangan apapun,
kecuali rasa sakit.
6) Koma
Koma adalah tingkat gangguan kesadaran terdalam. Jika seseorang
dalam kondisi koma, ia tidak dapat menanggapi rangsangan apapun,
bahkan tidak merasakan sakit (Weatherspoon, 2015).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. CT- SCAN: CT Scan untuk bagian kepala, atau juga disebut
pemindaian crania, adalah teknologi terkini sinar-X yang berfungsi
untuk mengambil gambar dari kepala. CT Scan atau pemindaian
tomografi terkomputasi, tidak hanya terbatas untuk penggunaan
pemindaian kepala dalam menentukan diagnosa terkait gangguan yang
terjadi akibat adanya cidera kepala
2. Radiogram: memberikan informasi mengenai struktur, penebalan, dan
klasifikasi
3. Elektroensefalogram (EEG): memberi informasi mengenai perubahan
kepekaan neuron. Elektroensefalogram (electroencephalogram/EEG)
adalah rekaman aktivitas listrik otak, yang digunakan untuk mendiagnosis
kondisi neurologis seperti gangguan kejang (epilepsi). Tes
elektroensefalografi dilakukan dengan menyisipkan elektroda lempengan
logam di kulit kepala.
F. Penatalaksanaan
1. Cedera kepala ringan: Pasien sadar, mungkin memiliki riwayat periode
kehilangan kesadaran. Amnesia retrograd terhadap peristiwa sebelum
kecelakaan cukup signifikan.
2. Indikasi untuk rontgen tengkorak: hilang kesadaran atau amnesia, tanda-
tanda neurologis, curiga trauma intrakranial, dan sulit menilai pasien
3. Indikasi rawat: kebingungan atau GCS menurun, fraktur tengkorak, tanda-
tanda neurologis atau sakit kepala atau muntah, dan sulit menilai pasien.
 4. Indikasi untuk merujuk ke bagian bedah saraf
- Fraktur tengkorak + bingung/penurunan GCS
- Tanda-tanda neurologis fokal atau kejang
- Menetapnya tanda-tanda neurologis atau kebingungan >12 jam
- Koma setelah resusitasi
- Curiga cedera terbuka pada tengkorak
- Terdapat perburukan
5. Cedera kepala berat: Pasien akan datang dengan tidak sadar ke
departement Kecelakaan dan Kegawatdaruratan. Cedera kepala mungkin
merupakan bagian dari trauma multipel. Lakukan ABC (Airway
management, Breathing, Circulation). Intubasi dan ventilasi pasien-pasien
tidak sadar untuk melindungi jalan napas dan mencegah cedera otak
sekunder akibat hipoksia. Resusitasi pasien dan cari tanda-tanda cedera
lainnya, khususnya jika pasien dalam keadaan syok. Cedera kepala dapat
disertai dengan cedera tulang belakang servikal dan leher harus dilindungi
dengan cervical collar pada pasien-pasien ini. Obati masalah-masalah yang
mengancam hidup (misalnya ruptur limpa) dan stabilkan pasien sebelum
dikirim ke unit bedah saraf. Pastikan terdapat pengawasan medis yang
adekuat (ahli anestesi dan perawat) selama pengiriman.
G. Komplikasi
1. Post traumatic seizures: penurunan kesadaran secara tiba-tiba. Hal ini
sering terjadi setelah mengalami TBI sedang atau berat
2. Hidrosefallus
Hidrosefalus berasal dari kata "hydro" yang berarti air dan "cephalus"
yang berarti kepala. Kondisi terjadi akibat gangguan aliran cairan di
dalam otak (cairan serebro spinal) atau akumulasi cairan serebrospinal
dalam ventrikel serebral, ruang subarachnoid, atau ruang subdural.
Gangguan itu menyebabkan cairan tersebut bertambah banyak yang
selanjutnya akan menekan jaringan otak di sekitarnya, khususnya pusat-
pusat saraf yang vital.
3. Trombosis vena
Deep vein thrombosis (DVT) atau trombosis vena dalam adalah
penggumpalan darah yang terjadi di dalam pembuluh darah vena dalam.
Kondisi ini umumnya muncul pada pembuluh vena besar yang terdapat
di bagian paha dan betis. Trombosis vena juga dapat muncul di pembuluh
darah vena lainnya, seperti lengan dan dapat menyebar hingga ke paru-
paru.
4. Agitasi
Agitasi (keresahan atau kegelisahan) adalah suatu bentuk gangguan yang
menunjukkan aktivitas motorik berlebihan dan tak bertujuan atau
kelelahan, biasanya dihubungkan dengan keadaan tegang dan ansietas.
5. Ensefalopati Traumatik Kronis (CTE)
Ensefalopati traumatik kronis (CTE) menggambarkan degenerasi
bertahap dalam fungsi otak karena cedera kepala berulang yang
menyebabkan gegar otak kedua dengan gejala dan gegar otak yang tidak
menunjukkan gejala. Setelah gejala awal gegar otak telah pudar,
beberapa bulan atau tahun kemudian, gejala baru muncul. Awalnya,
mungkin ada masalah konsentrasi dan memori dengan periode
disorientasi dan kebingungan, pusing, dan sakit kepala. Hal ini seolah-
olah gejala gegar otak mulai kembali bahkan tanpa cedera kepala baru.
Perilaku menjadi lebih tidak menentu, dengan agresi dan gejala mirip
dengan penyakit Parkinson. Akhirnya, proses berpikir menurun lebih
jauh, yang mengarah ke demensia dengan gejala Parkinson termasuk
kelainan berbicara dan berjalan. Gejala tersebut progresif dan tidak bisa
dihentikan.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Umum
a. Airway
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi
untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir).
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
d. Pemeriksaan 6B :
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
 BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-
otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.
2. Khusus
a. Konservatif
Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial
Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan
papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi

3. Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk,
air liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan,
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan
pendengaran.
 Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan
nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/ kognitif, terapi
pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi
4. Kerusakan memori
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak
8. Resiko infeksi
9. Intoleransi aktivitas
10. Nyeri akut
11. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi, gerakann
involunter dan kejang
12. Ansietas
C. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1. Resiko NOC NIC
perdarahan b/d 1.Blood lose severenty Bleeding Precautions
trauma, 2.Blood koagulation - Monitor ketat tanda tanda perdarahan
riwayat jatuh Kriteria Hasil - Catat nilai HB dan HT sebelum dan sesudah terjadinya perdarahan
1. Tidak ada hematuria - Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
dan hematemesis - Monitor TTV ortostatik
2. Kehilangan darah yang - Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
terlihat - Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen
3. Tekanan darah dalam plasma)
batas normal sistol dan - Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
diastole - Hindari mengukur suhu lewat rectal
4. Tidak ada perdarahan - Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
pervagina - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak
5. Tidak ada distensi mengandung vitamin K
abdominal - Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
6. Hemoglobin dan mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pembalut feses
hematokrit dalam batas Bleeding Reduction
normal - Indentifikasi penyebab perdarahan
7. Plasma, PT, PTT dalam - Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik (CVP,
batas normal pulmonary capillary/artery wedge preassure
- Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
- Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2 dan level
Hb dan cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line bleeding reduction: wound/luka
- Lakukan manual preassure (tekanan) pada area perdarahan
- Gunakan ice pack pada area perdarahan
- Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
- Tinggikan ekstremitas yang perdarahan
- Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
- Monitor nadi distal dari area yang lukaatau perdarahan
- Instrusikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk
- Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
- Observasi adanya darah dalm sekresi cairan tubuh: emesis, feses,
urine,residu lambung dan drainase luka
- Monitor complete bloodcount dan leukosit
- Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose atau vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
- Lakukan bilas lambung dengan NaCl dingin
- Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
- Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian antacids
histamine blocking agent
- Kurangi faktor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan anticoagulant
- Monior status nutrisi pasien
- Berikan cairan intra vena
- Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
-
2. Resiko NOC
ketidakefektifa 1. Circulation status NIC
n perfusi 2. Tissue Prefusion : Peripheral Sensation Management
jaringan otak celebral (manajemen sensasi perifer)
b.d penurunan Kriteria Hasil - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/ dingin/
ruangan untuk Mendemonstrasikan tajam/ tumpul
perfusi status sirkulasi yang - Monitor adanya paratese
serebral, ditandai dengan - Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
sumbatan 1. Tekanan systole dan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
aliran darah diastole dalam - Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
serebral rentang yang - Monitor kemampuan BAB
diharapkan - Kolaborasi pemberian analgetik
2. Tidak ada ortostatik - Monitor adanya tromboplebitis
hipertensi - Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
3. Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
tekanan intracranial
(tidak lebih dari 15
mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan :
1. Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan
perhatian,
 konsentrasi dan
orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
5. Menunjukkan
fungsin sensori
motori cranialyang
utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter

3. Hambatan NOC NIC

mobilitas fisik 1. Join movement : Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan Active - Monitoring vital sign sebelum/ sesudah latihan dan lihat respon pasien
persepsi/ 2. Mobility Level saat latihan
kognitif, terapi 3. Self care : ADLs - Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
pembatasan/ke 4. Transfer performance dengan kebutuhan
waspadaan Kriteria Hasil - Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
keamanan, mis 1. Klien meningkat terhadap cedera
tirah baring , dalam aktivitas fisik - Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
immobilisasi 2. Mengerti tujuan dari - Kaji kemmpuan pasien dalam mobilisasi
peningkatan - Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
mobilitas kemampuan
3. Memverbalisasikan - Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
perasaan dalam ADLs
 meningkatkan - Berikan alat bantu jika klien memerlukan
kekuatan dan - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
kemampuan diperlukan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat
bantu untuk monilitas
(walker)

4. Kerusakan NOC NIC

memori 1. Tissue Perfusio Neurologi monitoring
Cerebral - Memantau ukuran pupil, bentuk, simetri dan reaktivitas
2. Acute Confusion - Memantau tingkat ksadaran
Level - Memantau tingkat orientasi
3. Environment - Memantau tren Gaslow Coma Scale
interpretation - Memonitor memori baru , rentang perhatian, memori masa lalu, suasana
syndrome impaired hati, mempengaruhi, dan perilaku
Kriteria Hasil - Memonitor tanda-tanda vital : suhu, tekanan darah, denyut nadi, dan
1. Mampu untuk pernapasan
melakukan proses - Memonitor status pernapasan ABG tingkat, oksimetri pulsa, kedalaman,
mental yang pola, tingkat, dan usaha
kompleks - Memantau ICP dan CPP
2. Orientasi kognitif : - Memantau refleks kornea
mampu untuk - Mamantau otot, gerakan motorik, kiprah, dan propriceptio
mengidentifikasi - Memantau untuk drift pronator
orang, tempat, dan - Memantau kekuatan cengkeraman
waktu secara akurat - Memantau untuk gemetar
3. Konsentrasi : mampu - Memantau simetri wajah
 focus pada stimulus - Memantau tonjolan lidah
tertentu - Memantau tanggapan pengamatan
4. Ingatan (memori) : - Memantau EOMs karakteristik tatapan
mampu untuk - Memantau untuk gangguan visual : diplopia, nystagmus, pemotongan
mendapatkan bidang visual, penglihatan kabur, dan ketajaman visual
kembali secara - Catatan keluhan sakit kepala
kognitif dan - Memantau karakteristik berbicara : kelancaran, keberadaan aphasias, atau
menyampaikan kata-temuan kesulitan
kembali informasi - Pantau respon terhadap rangsangan : verbal, taktil, dan berbahaya
yang disimpan - Memantau diskriminasi tajam/ tumpul dan panas/ dingin
sebelumnya - Memantau untuk paresthesia : mati rasa dan kesemutan
5. Kondisi neurologis : - Memantau indera penciuman
kemampuan system - Memonitor pola berkeringat
saraf perifer dan - Memantau respon Babinski
system saraf untuk - Memantau respon Cushing
menerima, - Memantau kraniotomi/ laminoktomi pembalut untuk drainbase
memproses dan - Pantau respon terhadap obat
memberi respon - Konsultasikan dengan rekan kerja untuk mengomfirmasi data
terhadap stimuli - Mengidentifikasi pola-pola yang muncul dalam data, sesuai
internal dan eksternal - Meningkatkan frekuensi pemantauan neurologis, sesuai
6. Kondisi neurologis : - Hindari kegiatan yang meningkatakan tekanan intracranial
kesadaran - Rung kegiatan keperawatan yang diperlukan yang meningkatkan tekanan
7. Menyatakan mampu intracranial
mengingat lebih baik - Beritahu dokter dari perubahan dalam kondisi pasien
- Melakukan protocol darurat, sesuai kebutuhan
5. Ketidakefektifa NOC NIC
n bersihan 1. Respiratory status: Airway suction
jalan nafas Ventilation - Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning
2. Respiratory status: - Auskultasi sebelum dan sesudah suctioning
Airway patency - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil: - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan
1. Mendemonstrasikan - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
batuk efektif dan suara nasotrakeal
nafas yang bersih, - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
tidak ada sianosis dan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikelurkan
dyspnea (mampu dari nasotrakeal
bernafas dengan - Monitor status oksigen pasien
mudah, tidak ada - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
pursed lips) - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
2. Menunjukkan jalan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
nafas yang paten Airway Management
(klien tidak merasa - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw trust bila perlu
tercekik, irama nafas, - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
frekuensi pernapasan - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
dalam rentang normal, - Pasang mayo bila perlu
tidak ada suara nafas - Lakukan fisioterapi dada bila perlu
abnormal) - Keluarkan secret dengan batuk atau suction
3. Mampu - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mengidentifikasi dan - Lakukan suction pada mayo
mencegah factor yang - Berikan bronkodilator bila perlu
dapat menghambat - Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembab
jalan nafas. - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2
6. Resiko NOC NIC
kekurangan 1. Fluid balance Fluid Management
volume cairan 2. Hydration - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
3. Nutritional Status : - Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Food and Fluid - Monitor status dehidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat,
4. Intake tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
Kriteri Hasil : - Monitor vital sign
1. Mempertahankan urine - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
output sesuai dengan - Kolaborasikan pemberian cairan IV
usia dan BB, BJ urine - Monitor status nutrisi
normal, HT normal. - Berikan cairan IV pada suhu ruangan
2. Tekanan darah, nadi, - Dorong masukan oral
suhu tubuh dalam - Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
batas normal - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
3. Tidak ada tanda-tanda - Tawarkan snack ( jus buah, buah segar)
dehidrasi - Kolaborasi dengan dokter
4. Elastisitas turgor kulit - Atur kemungkinan transfuse
baik, membrane - Persiapan untuk transfuse
mukosa lembab, tidak Hypovolemia Management
ada rasa haus yang - Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan
berlebihan. - Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematocrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah intake oral
- Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
 - Monitor adanya tanda gagal ginjal.
7. Resiko NOC NIC
ketidakseimban 1. Termoregulasi Newborn Care
gan suhu tubuh 2. Termoregulasi : - Pengaturan suhu : mencapa dan atau mempertahankan suhu tubuh dalam
b/d trauma Newborn range normal
jaringan otak Kriteria hasil - Pantau suhu bayi baru lahir sampai stabil
1. Suhu kulit normal - Pantau tekanan darah. Nadi, dan pernafasan dengan tepat
2. Suhu badan 36,0 – 37, - Pantau warna-warna dan suhu kulit
0ºC - Pantau dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
3. TTV dalam batas - Tingkatkan keadekuatan masukan cairan dan nutrisi
normal - Tempatkan bayi baru lahir pada ruangan isolasi atau bawah pemanas
4. Hidrasi adekuat - Pertahankan panas tubuh bayi
5. Tidak hanya menggigil - Gunakan matras panas dan selimut hangat yang disesuaikan dengan
6. Gula darah DBN kebutuhan
7. Keseimbangan asam - Berikan pengobatan dengan tepat untuk mencegah atau control menggigil
basa DBN - Gunakan matras sejuk dan mandi dengan air hangat untuk menyesuaikan
8. Bilirubin DBN dengan suhu tubuh dengan tepat
Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
 - Beritahu tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation : intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh interaoperatif yang diharapkan
8. Risiko infeksi NOC NIC
Imuno status knowledge : Infection control ( kontrol infeksi)
infection control risk
control. - Bersihkam lingkungan setelah dipakai pasien lain.
- Pertahankan teknik isolasi
Kriteria hasil : - Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung mencuci tangan saat berkunjung, setelah
1. Klien bebas dari berkunjung meninggalkan pasien.
tanda dan gejala - Xgunakan sabun anti mikrobia untuk cuci tangan
infeksi - Cuci tangan setiap sebelum, sesudah tindakan keperawatan
2. Mendeskripsikan - Gunakan baju sarung tangan sebagai alat pelindung
proses penularan - Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
penyakit faktor yang - Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
mempengaruhi serta petunjuk umum
3. Penatalaksanaannya. - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing.
4. Menunjukan - Tingkatkan intake nutrisi
kemampuan untuk - Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection ( proteksi
mencegah timbulnya terhadap infeksi )
infeksi - Monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
5. Jumlah leukosit - Monitoring hitung granulosit , WBC
dalam batas normal - Monitoring kerentanan terhadap infeksi
6. Menunjukan prilaku - Batasi pengunjung
 hidup sehat - Sering pengunjung terhadap penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada epidema
- Infeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan , panas, drainase
- Infeksi kondisi luka /insisi bedah
- Dorong masukan utrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien utuk minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mengindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

9. Intoleransi NOC Activity therapy :

aktivitas
1. Energy - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan
conservation program terapi yang tepat
2. Activity tolerance - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan.
3. Self care : ADLs - Bantu untuk memilih aktivitas yang konsisten yang sesuai dengan
Kriteria hasil : kemampuan fisik , psikologi dan social.
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
1. Berpartisipasi diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan.
dalam aktivitas fisik - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
tanpa disertai krek.
peningkatan - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
tekanan darah ,nadi, - Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
RR
 2. Mampu melakukan beraktivitas
aktivitas sehari- - Sediakan pengutan positif bagi yang aktif beraktivitas.
hari (ADLs) secara - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan pengutan.
mandari. - Monitor respon fisik,emosi ,social ,dan spiritual.
3. Tanda – tanda vital
normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu berpindah :
dengan atau tanpa
bantuan alat
7. Status
kardiopulmonari
adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
10. Nyeri akut NOC NIC
1. Pain level Pain management
2. Pain control
3. Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi ,
Kriteria hasil : karakteristik , durasi, frekuensi kualitas dan factor presipitasi.
- Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman.
1. Mampu mengontrol - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri ( tahu penyebab nyeri pasien.
nyeri, mampu - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
menggunakan teknik - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 nonfarmakologi - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
untuk mengurangi ketidakefektifan control nyeri masa lampau
nyeri , mencari - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
bantuan ) - Control lingkungan yang dapat mempengarui nyeri seperti suhu,
2. Melaporkan bahwa pencahayaan dan kebisingan.
nyeri berkurang - Kurangi factor presipitasi nyeri
dengan mengunakan - Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi , non farmakologi
menajemen nyeri. dan interpersonal )
3. Mampu mengenali - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nyeri ( skala, - Ajarkan ternik non farmakologi
instensitas, frekuensi, - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dan tanda nyeri) - Evaluasi ketidakefektifan control nyeri
4. Menyatakan rasa - Tingkatkan istirahat
nyaman setelah nyeri - Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
berkurang tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang menagemen nyeri.
Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
- Cek riwayat energy
- Pilih analgesic yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri
11. Risiko cedera NOC NIC
 Risk control Environment management ( menajemen lingkungan )
Kriteria hasil :
- Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
1. Klien terbebas dari - Identifikasi kebutuhan keamanana pasien sesuai dengan kondisi fisik
cedera dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
2. Klien mampu - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya ( misalnya memindahkan
menjelaskan perabotan )
cara/metode untuk - memasang side rail tempat tidur
mencegah - menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
injury/cedera - menempatkan saklar lampu di tempat yang mudah dijangkau pasien
3. Klien mampu - membatasi pengunjung
menjelaskan factor - menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
risiko dari - mengontrol lingkungan dari kebisingan
lingkungan /prilaku - memindahkan barang- barang yang dapat membahayakan
personal - berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga atau pengunjung
4. Mampu adanya status kesehatan dan penyebab penyakit
memodifikasi gaya
hidup untuk
mencegah injury
5. Menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada.
6. Mampu mengenali
perubahan status
kesehatan
7.
12. Ansietas NOC NIC
1. anxiety self-control Anxiety reduction ( penurunan kecemasan )
2. anxiety level
3. coping - gunakan pendekatan yang menenangkan
kriteria hasil : - nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
- jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
1. klien mampu - pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
mengidentifikasi dan - temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
mengungkapkan - dorong keluarga untuk menemani anak
gejala cemas - lakukan back / neck rub
2. mengidentifikasi - dengarkan dengan penuh perhatian
/mengungkapkan dan - identifikasi tingkt kecemasan
menunjukkan teknik - bantu pasien untuk mengungkapkan perasaan , ketakutan , perspsi
untuk mengontrol - instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
cemas - berikan obat untuk mengurangi kecemasan
3. vital sign dalam batas
normal
4. postur tubuh ,
ekspresi wajah ,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M.(2013).

Nursing Interventions Classification (NIC), 7th. Elsevier.

Chakrabarty, A., & Shivane, A. (2008). Pathology of intracerebral haemorrhage.

Neurpathology Article , 8 (1), 20-21.

Dawodu, S. T. (2015). Traumatic brain injury (TBI)- definition and

pathophysiology. Retrieved from
http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview

Herdman, T. H & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International Nursing diagnosis

definitions and classification 2015-2017, 10th. Oxford: Wiley Blackwell

Moorhead, S. M., Johnson, Maas., M. L., & Swanson E. (2013). Nursing

Outcomes Classification (NOC), 5th. Elsevier

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis & nanda nic-noc. Jogjakarta: Mediaction.

Setyanegara, Hasan, R. Y., & Abubakar, S. (2010). Ilmu bedah saraf satyanegara.
Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.

Weatherspoon, D. (2015). Health line. Diambil kembali dari Decreased

consciousness : http://www.healthline.com/health/consciousness-
decreased#overview1