DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS IDIOPATICAS

(Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa)

1. Introdução
- São doenças crônicas de etiologia desconhecida
- Vários fatores são implicados no desenvolvimento das DII, como infecção por micobactérias atípicas, dietas ricas em
açúcar e maior consumo de gorduras poli-insaturadas. Porém, comprovadamente, o que se sabe acerca da gênese dessas
doenças é que há um distúrbio na regulação da imunidade da mucosa intestinal, que justifica o surgimento de um
processo inflamatório espontâneo direcionado contra os germes da microbiota fisiológica
- O principal fator de risco é história familiar positiva
- Parece haver um predomínio de RCU em homens e de DC em mulheres
- As DII são mais frequentes na América do Norte e Europa e na população branca
- Existem picos de incidência: entre 15-40 (principal) anos e entre 50-80
- Um importante marcador genético foi descrito para DC: NOD2/CARD15

A diferenciação entre RCU e DC é feita por critérios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. 10 a 20% dos casos
não é possível, pelo menos num primeiro momento, classificar o paciente como DC ou RCU. Tais indivíduos são
classificados como portadores de “colite indeterminada”

2. Anatomopatologia
2.1. RCU
- É uma doença exclusiva do colón
- É uma doença exclusiva da mucosa
- É tipicamente ascendente e uniforme

- A extensão do comprometimento é variável:

OBS1: Num pequeno grupo com pancolite, pode ocorrer inflamação superficial do íleo (ileíte de refluxo). Em casos raros
e graves de RCU, as alterações podem comprometer a submucosa e a muscular por contiguidade.

- O aspecto macroscópico da mucosa colônica varia desde o normal até o completo desnudamento:
a) Desaparecimento do padrão vascular típico do cólon (precoce)
b) Hiperemia, edema, mucosa friável, erosões, ulcerações e exsudação de muco, pus ou sangue
c) Formação de pseudopólipos
d) Mucosa pálida, atrófica, com aspecto tubular (cronicidade)
- Essas alterações da RCU ocorrem de forma uniforme e contínua, sem áreas de mucosa normal entremeadas

2.2. DC
- Pode acometer qualquer parte do tubo digestivo, desde a boca até o anus
- A DC não acomete o trato intestinal de forma homogênea e continua: alterações microscópicas frequentemente são
encontradas à distância dos locais onde estão as alterações macroscópicas
- Acometimento descontínuo e focal: pode haver lesões separadas por trechos de mucosa normal
- As alterações patológicas são transmurais (isso explica o espessamento da parede intestinal, com estreitamento do
lúmen – estenoses – e a formação de fístulas):
a) “Pedras de calcamento”: extensão lateral de forma linear e retilínea
 b) Aprofundamento através das camadas da parede intestinal, resultando em fistulas para o mesentério e órgãos
vizinhos
c) Granulomas não caseosos, quando encontrados, são patognomônicos de DC
- Do ponto de vista macroscópico, a porção distal do íleo e o colón ascendente são os mais comprometidos
- Uma das alterações mais características da DC é a invasão da serosa por tecido adiposo.

PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA DIFERENCIAÇÃO ENTRE RCU E DC

Critérios RCU DC
Localização Colônico limitado Difuso (predomínio de ileocolite)
Padrão de acometimento Contínuo e ascendente Descontínuo e focal
Extensão do envolvimento Mucosa Transmural
Envolvimento do canal anal Ausente Presente
Granulomas caseosos Ausente Presente
Fístulas Ausente Presente

3. Manifestações clínicas
3.1. RCU
- Episódios de diarreia invasiva (sangue, muco e pus), que variam de intensidade e duração e são intercalados por
períodos assintomáticos
- Os principais sintomas de colite ulcerativa são: diarreia sanguinolenta e dor abdominal, acompanhada muitas vezes de
febre e sintomas gerais nos casos mais graves

OBS2: A presença de sangue misturado às fezes é quase que universal na RCU. Na ausência de sangue, deve-se por em
xeque esse diagnóstico!

- Quando a inflamação se restringe ao lado esquerdo do cólon, ocorre um alentecimento na peristalse do cólon direito.
Assim, o paciente apresenta constipação
- Se o processo for mais difuso, as fezes tornam-se amolecidas e sobrevém diarreia, cólicas intensas e tenesmo
- A anormalidade laboratorial mais comum é a anemia ferropriva (perda crônica). Nas colites extensas, pode haver
hipoalbuminemia e em pacientes “mais inflamados sistemicamente” costuma haver leucocitose com desvio

3.2. DC
- Diarreia crônica invasiva + dor abdominal
- Sintomas gerais como febre, anorexia e perda de peso
- Massa palpável no QID (devido uma alça intestinal edemaciada, de diâmetro aumentado, geralmente dolorosa à
palpação ou um abscesso intra-abdominal)
- Doença perianal

OBS3: O acometimento extenso e crônico do intestino delgado geralmente cursa com síndrome disabsortivas grave,
seguida por desnutrição e debilidade crônica

4. Complicações da DII
a) Sangramentos: pesquisa de sangue oculto é geralmente
positiva em pacientes com DC, mas hematoquezia são
muito mais frequentes na RCU do que na DC
b) Megacólon tóxico: o megacólon ocorre quando a
inflamação compromete a camada muscular, levando à
perda de seu tônus e dilatação. Como resultado do
enfraquecimento da parede intestinal, as complicações do
megacólon incluem perfuração e peritonite séptica!
c) Estenoses: costumam resultar do comprometimento
repetitivo e grave dos planos profundos da parede
intestinal e, por isso são mais comuns na DC. Se houver
estenose intestinal, predominam os sintomas de uma
obstrução parcial, como cólicas e distensão abdominal
pós-prandiais, constipação/diarreia paradoxal e massa
palpável)
d) Fístulas: são típicas da DC e podem resultar em massas inflamatórias e abscessos, quando se estendem para as
estruturas adjacentes
e) Câncer: depende da extensão do acometimento da mucosa e da duração da doença. A relação é mais evidente
na RCU. Pacientes após 8 anos do início da doença devem ser investigados a cada 1-2 anos com colonoscopia

5. Manifestações extra-intestinais das DII

5.1. Articulares
- Podem variar de artralgias até artrites agudas, com dor e edema articular
- Podem ter qualquer padrão de acometimento, seja periférico ou central
- Qualquer articulação pode ser acometida, embora joelho, tornozelo e punho sejam mais afetadas
- É mais comumente encontrada em pacientes com acometimento do colón

5.2. Cutaneomucosas
- Eritema nodoso: apresenta correlação com a intensidade da DII e é mais comum em mulheres
- Pioderma gangrenoso: lesão ulcerativa relativamente indolor. Mais comum na RCU e não apresenta
correlação com atividade da doença
- Lesões labiais e úlceras aftosas orais
- Também é mais comumente encontrada em pacientes com doenças do cólon

5.3. Oculares
- Raras – 5% dos pacientes com DII
- Incluem uveíte, conjuntivite e episclerite
- Exceto a uveíte, se correlacionam com a atividade da doença de base

5.4. Hepáticas e biliares

- Anormalidades das provas de função hepática são comuns e representam, na maioria das vezes, hepatite
focal ou esteatose hepática
- Muitas anormalidades inflamatórias das vias biliares podem acompanhar as DII, desde pericolangite até
colangite esclerosante com cirrose biliar associada

5.5. Renais
- Cálculos renais de oxalato de cálcio são uma complicação potencial de qualquer condição que determine
má absorção (esteatorreia) e resultam de hiperoxalúria (o cálcio alimentar se liga ao oxalato dentro do
intestino, o que o torna pouco absorvível pela mucosa do delgado, sendo eliminado nas fezes. Quando há má
absorção, o cálcio se liga a ácidos graxos, deixando o oxalato livre para ser absorvido). Como o estado de má
absorção só ocorre por comprometimento do delgado, os cálculos oxalato de cálcio são uma complicação
particular da enterite de Crohn!
- Cálculos de ácido úrico também são mais frequentes nos pacientes com DII, relacionando-se à desidratação
em pacientes com diarreia ou ileostomia

5.6. Ósseas
- Osteoporose: corticoterapia prolongada e/ou redução da absorção intestinal de vitD e cálcio
- Osteomalácia

5.7. Nutricionais e metabólicas

- Perda de peso, retardo do crescimento em crianças, enteropatia perdedora de proteínas, desnutrição com
hipoalbuminemia e deficiências vitamínicas (mais na DC)

5.8. Tromboembólicas
- Alguns pacientes desenvolvem um estado de hipercoagulabilidade, manifesto como TVP e, eventualmente,
TEP, AVE ou embolia arterial
- Redução dos níveis de proteína S e antitrombina III, assim como aumento dos fatores VIII, V e I (fibrinogênio)
são alterações que podem justificar esta complicação
 6. Diagnóstico das DII

RCU DC
- Retossigmoidoscopia com biópsias é o exame de escolha - Ileocolonoscopia com biópsias é o
- Praticamente todos os pacientes apresentam lesão inflamatória do reto exame de escolha!
(proctite) e a maioria do cólon sigmoide (proctossigmoidite) - Encontro: comprometimento
- Encontro: comprometimento uniforme e contínuo, manifesto por perda do salteado, manifesto por úlceras aftosas
padrão vascular da mucosa, exsudatos, friabilidade, ulcerações, que, quando coalescentes, dão o
granulosidade e, nos casos de doença de longa data, os pseudopólipos aspecto de “pedras de calçamento”
- Colonoscopia com biópsias: na suspeita de doença grave (> 6 evacuações - Histopatológico é semelhante ao da
diárias ou sinais sistêmicos). Contraindicada na suspeita de megacólon toxico! RCU, porém, podem ser encontrados
- Histopatológico: distorção das criptas, infiltrado inflamatório mononuclear granulomas não caseosos, que no
na lâmina própria e abscesso das criptas com acúmulo de neutrófilos no contexto apropriado são
epitélio patognomônicos de Crohn

- Métodos de imagem também são úteis. No passado, os dois exames mais utilizados eram o clister opaco e o trânsito de
delgado. Atualmente, são preferíveis métodos mais acurados como entero-TC ou entero-RNM
- Alguns marcadores sorológicos podem auxiliar o dx. O p-ANCA está presente em cerca de 60-70% dos pacientes com
RCU e em apenas 5-10% dos pacientes com DC. A presença dele indica um pior prognóstico! Anticorpos ASCA são
encontrados em cerda de 60-70% de pacientes com DC e em 10-15% de pacientes com RCU. Recentemente outros
anticorpos foram incorporados como auxiliares diagnósticos, o anti-OmpC (antiporina) e anti-CBir1 (antiflagelina),
ambos mais associados à DC

ASCA p-ANCA Diagnóstico

+ - Crohn
- + RCU

6.1. Diagnósticos diferenciais

a) Síndrome do cólon irritável: não há o componente inflamatório. Clister opaco e sigmoidoscopia são normais
b) Infecção entérica: duram pouco tempo e geralmente não são inflamatórias. Infecções bacterianas
(principalmente Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, C. difficile e Yersinia enterocolítica) podem
determinar diarreia inflamatória, com sangue, muco e pus. Amebíase também pode se apresentar com diarreia,
sangramento retal e aspecto endoscópico semelhante ao das DII. TB intestinal também produz estenoses no íleo
terminal, ceco e cólon ascendente. Deve-se, portanto, pesquisar a presença das bactérias, cistos trofozoítas e BK
nessas suspeitas
c) Apendicite
d) Hemorroidas: sangramento retal persistente não deve ser atribuído a hemorroidas, a menos que uma
sigmoidoscopia exclua DII
e) Carcinoma de cólon
f) Linfoma intestinal
g) Colite colágena: mais comum em mulheres de meia-idade. O dx é dado pela biópsia, que mostra presença de
depósitos espessos de colágeno logo abaixo do epitélio

7. Tratamento das DII

- O 5-ASA é um anti-inflamatório de ação TRÓPICA na mucosa intestinal

- Podem ser usados tanto na indução da remissão quanto na manutenção da remissão
- Efeitos colaterais são incomuns: náuseas, rash cutâneo, diarreia, pancreatite e nefrite
intersticial aguda
Derivados do ácido - Existem dois tipos: compostos não ligados a radicais de sulfa (mesalazina) e compostos
5-aminosalicílico (5- ligados a radicais sulfa (sulfasalazina, olsalazina e balsalazina)
ASA) a) Compostos não ligados à sulfa: Asacol, Apriso e Lialda são dissolvidos apenas a nível
do íleo terminal e ceco/cólon ascendente. Pentasa é uma formulação que libera a
mesalazina ao longo de todo o tubo digestivo (delgado + cólon) de maneira constante.
Também existem formulações para administração via retal, como o Canasa e o clister
Rowasa.
 b) Compostos ligados à sulfa: o radical sulfa os permite atravessar o delgado sem sofrer
metabolização e absorção. Usuários dessas drogas devem fazer reposição de ácido fólico
- Devem ser usados apenas para indução da remissão nas DII moderadas a graves!
- Podem ser feitos pela V, VO ou retal
- A via IV é reservada aos casos mais graves. As drogas mais comuns são hidrocortisona
e metilprednisolona (6/6h ou em infusão contínua)
- Pela VO, pode-se usar prednisona ou budesonida. Existem duas formulações de
budesonida, a Entocort (que entrega a budesonida especificamente ao íleo
Glicocorticoides terminal/cólon proximal – útil na DC) e Uceris (que só se dissolve quando o pH é > 7,
liberando a budesonida exclusivamente no cólon – útil na RCU)
- A via retal é preferível em pacientes que apresentam apenas proctite ou
proctossigmoidite
- Efeitos colaterais: alterações do humor, insônia, disglicemia, HAS, acne, ganho de peso
e edema, dispepsia e fácies cushingoide
- Principais: azatioprina e mercaptopurina
- São empregadas em portadores de DII moderada a grave em combinação com um
agente anti-TNF ou em pacientes corticodependentes
Imunomoduladores - Efeitos colaterais: febre, rash, artralgia, náuseas, vômitos, pancreatite, hepatite,
mielotoxicidade e infecções oportunistas. Outro problema é o desenvolvimento de
linfoma não Hodgkin
a) Agentes anti-TNF
- TNF-alfa é uma citocina imprescindível para ativação dos linfócitos TH1, responsáveis
pela resposta pró-inflamatória
b) Agentes anti-integrina
Agentes biológicos - Integrinas são moléculas transmembrana expressas na superfície das células endoteliais
e dos leucócitos. Anticorpos monoclonais direcionados contra elas são capazes de
bloquar a interação entre as referidas células, inibindo o tráfego de leucócitos do
intravascular para os tecidos, o que reduz a inflamação