PROBLEMA 10 – URGÊNCIA

1) Conhecer as particularidades do diagnóstico de Leucemia Linfocítica Aguda na

Criança e seu prognóstico. (O que é? Como se comporta? Prognóstico? Manifestações
clínicas? Causas?).

O que é?

A leucemia linfóide aguda (LLA) é uma doença maligna de células linfocitárias

derivadas das células indiferenciadas linfóides que estão presentes em grande número na
medula óssea, no timo e nos gânglios linfáticos. As LLAs podem ser de tipo B ou de tipo T,
sendo as primeiras mais frequentes.
Na LLA as células malignas proliferantes deixam de responder à ação controladora dos
fatores estimuladores e inibidores da hematopoese normal. Alguns tipos de vírus podem
transformar genes dos fatores estimuladores em oncogenes. Observam-se em algumas
leucemias translocações cromossômicas, as quais parecem estimular oncogênes contidos nas
lesões.
A leucemia linfóide pode se originar da superposição de fatores hereditários ou
constitucionais sobre os quais atuam fatores ambientais, como as radiações, as viroses e
certos agentes químicos. Incide mais frequentemente na infância, mas pode acometer
também indivíduos adultos. Parece haver certa predileção para o sexo masculino sobre o
feminino. Acima de 60 anos a incidência da LLA é menor que 5%.
Uma porcentagem de leucemias agudas (25%) apresenta marcadores imunológicos
considerados típicos da linhagem linfóide concomitantemente com outros da linhagem
mielóide. Denominam-se leucemias bifenotípicas. Há duas hipóteses que procuram explicar
o ponto de origem de uma leucemia aguda, mielóide ou linfóide. A primeira considera que
a transformação maligna ou leucêmica ocorre na célula indiferenciada totipotente. A
segunda considera que as células mais diferenciadas, comissionadas para a linhagem
mielóide ou linfóide, são as que sofrem alterações que dão origem à leucemia.
Os linfomas/leucemias linfoblásticas agudas (LLA) são um grupo de neoplasias de
linfócitos imaturos, as células B precursoras ou T precursoras, denominado linfoblastos. A
maioria (85%) dos LLA compreende tumores de células B precursoras, que se manifestam
tipicamente como “leucemias” agudas da infância, com extenso comprometimento da
medula óssea e acometimento variável do sangue periférico. Os LLA de células T
 precursoras, menos comuns, tendem a se apresentar como “linfomas” em adolescentes do
sexo masculino, frequentemente com envolvimento tímico. Contudo, é valido mencionar
que existe uma sobreposição entre o comportamento clínico dos LLA de células B
precursoras e os LLA de células T precursoras; por exemplo, os tumores de células B
precursoras podem se apresentar como “linfomas”, embora seja pouco comum, e muitos
tumores de células T precursoras evoluem para um quadro leucêmico no sangue periférico.
Linfoblastos malignos de células B e T precursoras também são indistinguíveis
morfologicamente, e a subclassificação dos LLA depende, portanto, da imunofenotipagem.
Os LLA são duas vezes mais comuns em pessoas brancas do que em não-brancas, sendo um
pouco mais frequentes em meninos do que em meninas. A incidência de LLA de células B
precursoras é maior por volta de 4 anos de idade. De maneira semelhante, o pico de
incidência de LLA de células pré-T se dá na adolescência, a época em que o timo alcança
seu tamanho máximo.
Aproximadamente 90% dos pacientes com LLA têm alterações estruturais ou numéricas
nos cromossomos das células leucêmicas. A alteração mais comum é a hiperploidia, mas
também ocorrem poliploidias e translocações.
Muitas das aberrações cromossômicas vistas em LLA desregulam a expressão e a
função de fatores de transcrição necessários para o desenvolvimento normal das células
hematopoéticas.

Como se comporta? Prognóstico? Manifestações clínicas? Causas?

Na LLA e na leucemia mieloide aguda (LMA) ocorre um acúmulo de “blastos”

neoplásicos na medula óssea, inibindo a hematopoese normal através do abarrotamento
físico, da competição por fatores de crescimento e por outros mecanismos ainda pouco
compreendidos. Isto resulta em anemia, neutropenia e trombocitopenia, subjacentes às
principais manifestações clínicas tanto dos LLA quanto das LMA. Estas manifestações e os
aspectos mais característicos dos LLA estão listados em seguida:
• Início abrupto violento: os pacientes buscam atenção médica alguns dias ou algumas
semanas após o início dos sintomas.
• Sintomas relacionados com a depressão do funcionamento normal da medula: fadiga,
causada principalmente pela anemia; febre, indicando infecções decorrentes da ausência de
leucócitos maduros; sangramentos (petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento das
gengivas) secundários à trombocitopenia.
• Dor e sensibilidade nos ossos, resultantes da expansão da medula e infiltração do
subperiósteo.
• Linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia, causadas por infiltração
neoplásica. São mais comuns em LLA do que em LMA. Em LLA de células pré-T do timo,
podem ser encontrados sintomas relacionados com a compressão dos vasos mediastinais
grandes ou das vias respiratórias, falta de ar, inflamação dos testículos.
• Manifestações no sistema nervoso central, como cefaléia, vômitos e paralisia dos nervos,
resultantes da disseminação da meninge, são mais comuns em LLA do que em LMA.
Foram obtidos avanços dramáticos no tratamento de LLA. Com uma quimioterapia
agressiva (geralmente administrada com um tratamento profilático do sistema nervoso
central), mais de 90% das crianças com LLA alcançam uma remissão completa, e pelo menos
dois terços podem ser consideradas curadas. Vários fatores foram associados de forma
consistente a um prognóstico desfavorável: 1- idade inferior a 2 anos; 2- apresentação na
adolescência ou na idade adulta; 3- contagens de blastos no sangue periférico maiores que
100.000, que podem refletir uma elevada carga tumoral. Por outro lado, indicadores de
prognóstico favorável incluem idade entre 2 e 10 anos, contagens baixas de leucócitos,
fenótipo de células pré-B iniciais e hiperploidia. Os transplantes alogênicos de medula
óssea também são promissores para aqueles incluídos nas categorias de diagnóstico
desfavorável.
A suspeita de neoplasia linfóide pode ocorrer a partir de aspectos clínicos, mas o exame
histológico dos linfonodos ou de outros tecidos envolvidos é necessário para o diagnóstico.
Os sinais e sintomas da leucemia aguda resultam da redução da função normal da
medula óssea e da invasão de órgãos normais por blastos leucêmicos. A anemia está presente
no diagnóstico na maioria dos pacientes e causa cansaço, palidez e cefaleia e, nos pacientes
predispostos, angina ou insuficiência cardíaca. Geralmente encontramos trombocitopenia e
aproximadamente um terço dos pacientes apresenta sangramento clinicamente evidente no
diagnóstico, em geral sob a forma de petéquias, equimoses, sangramento gengival, epistaxe
ou hemorragia. Na maioria dos pacientes portadores de leucemia aguda se encontra
significativamente granulocitopênica no diagnóstico.
Além da supressão da função medular, as células leucêmicas podem infiltrar órgãos
normais, com maior frequência do que a LMA. O aumento dos linfonodos, fígado e baço é
comum no momento do diagnóstico. Acredita-se que a dor óssea resulta de uma infiltração
leucêmica do periósteo ou da expansão da cavidade medular; sendo uma queixa comum nas
crianças portadoras de LLA, e em muitas das quais o diagnóstico inicial foi artrite
reumatóide juvenil. As células leucêmicas podem eventualmente infiltrar a pele e resultar
num exantema elevado, não pruriginoso, uma condição denominada de pele leucêmica, e
são capazes de infiltrar as leptomeninges e causar uma meningite leucêmica. Os sinais de
meningite leucêmica são cefaleia e náusea. À medida que a doença evolui, podem se
desenvolver paralisias do sistema nervoso central. Apesar de menos de 5% dos pacientes
apresentarem comprometimento do sistema nervoso central no diagnóstico, o SNC é um
local frequente de recidiva especialmente na LLA; devido à chamada barreira
hematoencefálica, o SNC exige um tratamento especial. O comprometimento testicular é
também visto na LLA e os testículos são um local frequente de recidiva.
Os bons resultados, obtidos por diversos protocolos de tratamento da LLA em
crianças, dependem de uma variedade de fatores. As características biológicas das células
leucêmicas, o tratamento poliquimioterápico e as variações individuais no metabolismo das
drogas, são importantes fatores que influenciam estes resultados. Alguns autores referem
que o estado nutricional, associado a várias condições como a socioeconômica, também
podem influenciar tanto na toxicidade como na resposta ao tratamento, considerando, assim,
o estado nutricional um fator prognóstico importante.
Pesquisa realizada com pacientes diagnosticados e tratados no período de setembro de
1989 e dezembro de 1996, as informações clínicas foram obtidas de seus prontuários
médicos e, daqueles que receberam diagnóstico e tratamento a partir de janeiro de 1997, os
dados foram colhidos diretamente dos familiares e/ou dos pacientes. O tempo de evolução
da doença foi denominado precoce (até 14 dias) e não-precoce (superior ou igual a 15 dias).
A frequência da desnutrição entre as crianças com LLA varia bastante entre os países.
Alguns autores referem que ela não é frequente, refletindo um curto espaço de tempo entre
o início da doença e o seu diagnóstico. Porém, nos países em desenvolvimento tem sido
diagnosticada desnutrição entre 8-32% dos pacientes com neoplasias. Os resultados obtidos,
como já mencionamos, mostraram que 47,3% dos casos deste estudo apresentavam algum
tipo de desnutrição ao diagnóstico.

Diagnóstico

Também neste tipo de leucemia o diagnóstico é feito através da análise microscópica do

sangue e medula óssea, imunofenotipagem e citogenética. O envolvimento do sistema
nervoso deve ser avaliado através do estudo do líquido da espinha (liquor).
Tratamento

O tratamento é realizado com quimioterapia. Os pacientes necessitam ser tratados assim

que o diagnóstico é confirmado e o objetivo inicial também aqui é a remissão, com
restauração da produção normal de glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas.
No tratamento da leucemia linfóide aguda, a combinação de várias drogas é utilizada
para o controle da doença. É importante a escolha adequada do melhor esquema de
tratamento e sua sequência para garantir as melhores chances de cura aos pacientes. Hoje,
mais de 70% das crianças com este tipo de doença são curáveis, assim como cerca de 50%
dos adultos jovens. No entanto, para melhores resultados deve-se escolher adequadamente o
esquema quimioterápico com base na idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e
resposta ao tratamento inicial.
A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou recidiva da doença devem dirigir
a abordagem do paciente para tratamentos mais agressivos, considerando-se aqui o
transplante de medula óssea nas suas diversas modalidades.
Uma das causas de prognóstico desfavorável, e que ocorre em 5% das LLA da infância
e em 25% das LLA do adulto, é a presença do cromossoma Philadelfia.
Nestes casos, o uso de inibidores da tirosinoquinase junto com a quimioterapia e
transplantes pode ser útil, uma vez que seu uso isolado mostrou resultados pobres.
A fase inicial de tratamento é chamada de indução e deve incluir o tratamento ou
prevenção da doença no sistema nervoso central, que inclui a quimioterapia no líquido da
espinha (intratecal).
Uma vez obtida a remissão, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia pós-
remissão e posteriormente passam a usar medicamentos quimioterápicos, geralmente por via
oral, como manutenção por aproximadamente dois anos.
Para se ter uma ideia da complexidade do tratamento da LLA, citamos abaixo exemplos
de drogas e tratamentos utilizados na indução e pós-indução: Doxorrubicina endovenosa;
Asparaginase intramuscular; Vincristina endovenosa; Prednisona via oral;
Hidrocortisona no líquido da espinha; Metotrexato VO, no canal espinhal e endovenoso
ou intramuscular; Citarabina endovenosa e no canal espinhal; 6-mercaptopurina via oral;
Irradiação de sistema nervoso; e inibidores de tirosino-quinase nos casos com presença
do cromossomo Ph.
 Da mesma forma como foi citado para leucemia mielóide aguda, o esquema suportivo
de dieta adequada, alopurinol, cateter, antibióticos, transfusões e fatores de crescimento de
medula óssea devem ser utilizados.

2) Discutir o problema do atendimento de pacientes com leucemia aguda em hospitais de

pequeno porte.

A portaria nº 312, de 27 de março de 2013 do Ministério da Saúde, no item 7 aborda o

seguinte:
“Doentes com diagnóstico de LLA devem ser atendidos em hospitais habilitados em
oncologia com serviço de hematologia e com porte tecnológico suficiente para diagnosticar,
tratar e realizar o seu monitoramento laboratorial, com apoio diagnóstico próprio ou
referenciado.”.
A autorização da quimioterapia (QT) é válida por três meses. Pode ocorrer continuidade,
substituição ou suspensão da quimioterapia programada, dependendo da evolução do caso
clínico. A autorização para procedimento de alta complexidade (APAC) refere-se ao custo
mensal de um esquema terapêutico, e não ao custo de um ciclo. Por exemplo, o tratamento
de crianças e adolescentes com leucemia linfocítica aguda (LLA) – neoplasia mais
prevalente em crianças – com o protocolo do Grupo Brasileiro de Tratamento da Leucemia
na Infância (GBTLI-99) dura 24 meses, i.e., para o tratamento completo de um paciente são
necessárias oito APAC. A autorização da radioterapia (RT) tem validade máxima de três
meses para a conclusão do tratamento planejado e não pode ser repetida no mesmo órgão-
alvo. Consequentemente, uma APAC é necessária para RT desse órgão-alvo.
Tendo em vista que atualmente as taxas de sobrevida em cinco anos das crianças com
LLA é de aproximadamente 80%, mas que o número absoluto de crianças que morrem
representa uma grande parcela do total de óbitos infantis por câncer e a morbidade decorrente
do tratamento da LLA pode deixar sequelas em pessoas que têm uma grande expectativa de
vida, torna-se importante o entendimento da patogênese desta doença, de modo a possibilitar
sua prevenção ou desenvolvimento de novos tratamentos.
Em um estudo realizado por pesquisadores da UNIFESP, os sinais e sintomas
ortopédicos mais prevalentes foram: dor nos membros ou articular (62%), dificuldade para
deambular (39,3%) e artrite (22,9%). As articulações mais acometidas foram a do joelho,
seguida pelos tornozelos, punhos, cotovelos e quadris. Um problema especialmente
observado neste estudo foi a utilização de corticoide para tratamento dos sintomas de dor
 óssea e articular, o que dificulta ainda mais o diagnóstico, visto que alivia os sintomas e
altera as características das células blásticas.
A LLA com frequência acomete órgãos extramedulares, sendo comum a recaída da
doença após o tratamento nestes sítios, como SNC, testículos, linfonodos, fígado, baço e
rins. No entanto, a disfunção do órgão devido ao envolvimento do órgão pela leucemia é rara
e ocorre apenas no estágio terminal da doença.
O período de estado caracteriza-se por febre irregular, emagrecimento progressivo,
palidez cutâneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clínico
arrastado, com mais de dois meses de evolução, associado a comprometimento do estado
geral. Caso não sejam feitos o diagnóstico e tratamento, a doença evolui progressivamente
para uma fase terminal, com febre contínua e comprometimento mais intenso do estado
geral. Instala-se a desnutrição, edema dos membros inferiores que pode evoluir para
anasarca. Também pode haver hemorragias, icterícia e ascite. O óbito geralmente é
determinado por infecções bacterianas e/ou sangramentos.
No tratamento da LLA, a combinação de várias drogas é utilizada para controle da
doença. É importante a escolha adequada do melhor esquema de tratamento e sua sequência
para garantirmos as melhores chances de cura aos pacientes. Hoje, mais de 70% das crianças
com este tipo de doença são curáveis, assim como cerca de 50% dos adultos jovens. No
entanto, para melhores resultados, deve-se escolher adequadamente o esquema
quimioterápico com base na idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao
tratamento inicial.
A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou recidiva da doença deve dirigir a
abordagem do paciente para tratamentos mais agressivos, considerando-se aqui o transplante
de medula óssea nas suas diversas modalidades.
Uma das causas de prognóstico desfavorável e que ocorre em 5% das LLA da infância
e 25% das LLA do adulto é a presença do cromossomo Ph. Nestes casos, o uso de inibidores
da tirosino-quinase junto com a quimioterapia e transplantes pode ser útil, uma vez que seu
uso isolado mostrou resultados pobres.

3) Identificar as razões da urgência da transferência neste caso, e pesquisar os recursos e

mecanismos de transferência de pacientes oncológicos.

A Defensoria Pública do Estado atua judicialmente para garantir que pacientes

oncológicos consigam internação em unidades de saúde adequadas para o tratamento que
 necessitam desde 2011. Há aproximadamente quatro anos, a instituição conseguiu liminar
que obrigava o Estado a realizar continuamente a transferência dos pacientes diagnosticados
com câncer para os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacons) e
Unidades de Assistência de Alta Complexidade (Unacons).
De acordo com o defensor público Fabrício Leão Souto, “a velha alegação pelos Cacons
(Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia) sobre falta de leitos tem sido
comodamente utilizada como pretexto para tentar justificar a ausência de atendimento ou,
no mínimo, um atraso indefensável para iniciar o tratamento o quanto antes, como
determinada a lei. Com isso, o HGE acaba sendo indevidamente usado como espécie de
‘depósito’ de pacientes que minguam sem amparo de tratamento especializado de
responsabilidade dos Cacons, e muitos óbitos tem ocorrido por conta disso. É algo desumano
e gravíssimo”.
Levantamentos feitos pela Defensoria Pública do Estado apontam que os Cacons não
estão recebendo todos os pacientes para o tratamento oncológico especializado para cada
tipo de câncer.
Como o HGE não tem a função de prover tratamentos em oncologia, a recusa dos
Cacons provoca acúmulo de pacientes no Hospital Geral, permanecendo muitos dias sem o
tratamento especializado.
A Defensoria Pública do Estado vem atuando judicial e extrajudicialmente para garantir
que pacientes oncológicos consigam internação nas unidades de referência desde 2011. Há
aproximadamente quatro anos, a instituição conseguiu liminar que obrigava o Estado de
Alagoas e Município de Maceió a realizarem continuamente a transferência dos pacientes
para os Cacons e Unacons.
Nos seus acompanhamentos e inspeções, a Defensoria vem constatando
descumprimentos e exigindo a pronta transferência para os Cacons, conforme determinado
em sentença.

4) Discutir as reações à proximidade da morte.

Existe um determinado momento na evolução de uma doença que, mesmo que se

disponha de todos os recursos, o paciente não é mais salvável, ou seja, está em processo de
morte inevitável. Este conceito não abrange apenas a potencialidade de cura ou
reversibilidade de uma função orgânica atingida, mesmo tratando-se de órgão nobre. Refere-
se àquele momento em que as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, mas apenas
prolongam o processo lento de morrer. A terapêutica, neste caso, torna-se fútil ou pressupõe
sofrimento. Neste momento, a morte não mais é vista como um inimigo a ser temido e
combatido, muito pelo contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará
alívio aos sofrimentos.
Como o médico deve participar o exercício do princípio da autonomia na situação do
paciente terminal? Por este princípio, abre-se a perspectiva de eles participarem da decisão
no que se refere ao tipo de atendimento que será prestado. Ou seja, participar de uma decisão
com características únicas, que implicará inclusive em pronunciar um veredicto sobre a vida
de seu familiar. Em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para aqueles
que não estejam emocionalmente envolvidos, ela deve ocorrer de uma maneira evolutiva e
com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser
unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da família. Para atingir-
se tal objetivo, a família deve passar pela mesma sequência de racionalização que a equipe
médica passou para entender o atual estágio da enfermidade do paciente. Somente após este
estágio, a família estará apta a participar das decisões. Neste momento, é absolutamente
imprescindível que o médico (e toda a equipe) esteja seguro, tendo suas dúvidas já
resolvidas. O seu papel para com a família é o de apresentar de forma imparcial a evolução
do caso, discutir pormenorizadamente as possíveis opções, sempre sob o prisma dos
princípios éticos e morais. A equipe deve, de alguma forma, orientar e recomendar uma
opção, para que a família se associe ou não à decisão. Não pode ser permitido neste momento
um ato inconsequente cobro o de jogar toda a responsabilidade da decisão para a família.
Caso não se obtenha uma decisão de consenso, reinicia-se o processo, com a ajuda, inclusive,
de outros profissionais, como o médico da família, psiquiatra, psicólogo ou, então, com a
ajuda de pessoas que tenham credibilidade no círculo familiar.
Não-adoção e/ou retirada de medidas de suporte de vida - nos Estados Unidos, na última
década, a suspensão de tratamento de suporte de vida, além de ser muito discutida, tem sido
aceita em situações onde a continuação do mesmo é considerada mais penosa do que
benéfica para o paciente. Tal decisão envolve julgamentos não apenas do domínio médico,
mas, especialmente, éticos, morais e legais. Esta medida inclui a suspensão de todo e
qualquer tratamento ou conduta médica de preservação da vida do paciente que, acredita-se,
não mais traz benefício para o mesmo, ou até aumenta o seu sofrimento. A suspensão é
condicionada à aceitação ou consentimento do próprio paciente ou sua família. Esta
conceituação de atitudes hierarquiza os princípios éticos da não-meleficência, beneficência
e autonomia.
 Apesar de no nosso meio não existirem práticas hospitalares de não reanimação (NR)
ou atitudes médicas de NR formalmente registradas em prontuário, tal conduta é adotada
com alguma frequência. Em geral, são ordens verbais e informais de NR, empregadas para
"deixar o paciente morrer", no caso de sofrer PCR (parada cardiorrespiratória),
possivelmente para evitar desgaste emocional do paciente e da família, bem como para evitar
o processo de discussão e negociação com a última. Esta decisão, que muitas vezes é
adequada por atender aos princípios da beneficência e não-maleficência, peca na sua adoção
por ser unilateral e infringir o princípio da autonomia.
Na prática, a decisão de NR deve ser consensualmente adotada entre o paciente e o
médico. No caso do primeiro ser ou estar intelectualmente incompetente, esta decisão deve
ser adotada entre os seus familiares e o médico. Entretanto, se houver qualquer discordância
ou recusa, tal conduta não deve prevalecer, pois estaria ferindo o princípio da autonomia.
Nestes casos, recomenda-se o reinício da discussão a partir da determinação do grau de
reversibilidade do paciente e da hierarquização dos princípios éticos. No momento de
divergência, pode ser necessária a intervenção de outros profissionais (psicólogo, psiquiatra)
ou de pessoas da confiança da família (parentes, consultor espiritual), no sentido de
contribuírem para se atingir o consenso. Não pode haver divergências quanto aos objetivos
para com o paciente (beneficência ou não-maleficência), porém, as medidas a serem
adotadas (os meios) devem ser particularizadas caso a caso.
O tratamento é fútil quando a sua adoção apenas prolongará a morte, não sendo efetivo
para melhorar ou corrigir as condições que ameaçam a vida do paciente. Os esforços para
restaurar e manter a vida não devem ser empreendidos se antecipadamente já foram
considerados inúteis, obedecendo principalmente ao princípio da não-maleficência. Diversos
autores consideram que o julgamento médico de tratamento fútil é difícil, se não impossível.
Em muitas situações, existe o risco do médico impor unilateralmente ao paciente e à família
os seus próprios valores, ferindo inclusive o princípio ético da beneficência, como a
suspensão de uma medida vital em um paciente ainda salvável. Por este motivo, a
interrupção de medidas consideradas fúteis ou a não-adoção de medidas vitais somente pode
ser pensada após haver um consenso (não apenas de uma pessoa ou de um segmento da
equipe) de que o paciente se encontra em fase de morte inevitável. Mesmo assim,
recomenda-se que sejam suspensas inicialmente as medidas fúteis e que não venham a causar
o óbito pela sua suspensão.
As medidas que não apresentam risco de causar "mal irreversível" (transfusões, coleta
de exames, medicamentos, hidratação, etc.) seriam consideradas as primeiras elegíveis para
possível retirada, enquanto que aquelas de suporte de função orgânica (ventilação mecânica,
drogas vasoativas, diálise peritonial, em) e portanto, potenciais determinantes de
irreversibilidade, seriam consideradas as últimas, em respeito ao princípio da beneficência.
Distanásia (dis + thanasia), morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Embora pouco
usado em nosso meio, é um termo que pode ser empregado como sinônimo de tratamento
fútil. Trata-se de atitude médica que, visando salvar a vida de paciente terminal, submete-o
a grande sofrimento ou tortura, possivelmente pela insegurança ou mesmo pela onipotência
do profissional.
Eutanásia (eu + thanasia), morte serena, sem sofrimento. Oposto de distanásia. Prática
pela qual se busca abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente
incurável (20). Na Holanda, em torno de um sexto das mortes anuais é decorrente de
eutanásia.
Seguindo a sequência da aplicação dos princípios éticos, tão logo seja definido que o
paciente não é mais solvável, nossos esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e
priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a
qualquer custo". Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como proposto pela
eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não se enquadra nem no princípio da
beneficência nem no da não-maleficência.
Uma das recomendações do Task Force on Ethics da SCCM, sugere que, uma vez
tomada a decisão de suspensão de suporte de vida em paciente terminal, a atenção da equipe
deve ser dirigida no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o da sua família, bem como
assegurar-lhe uma morte mais digna. A equipe tem a obrigação de continuar com os cuidados
de higiene e conforto, e com o tratamento para a dor e o sofrimento. Para tanto, analgésicos
e ansiolíticos podem ser usados, ainda que, como para-efeito, possam determinar depressão
da função cardiorrespiratória e, indiretamente, apressar a morte do paciente.