FICHA DE DERIVACION OPD

Chillán, 14 de Agosto de 2018

Antecedentes de la institución u organización que deriva:

Institución que deriva

Nombre de quien deriva Equipo de Convivencia

Cargo Encargada de convivencia

Antecedentes del niño/ niña o adolescente:

Nombre

Fecha de nacimiento

Edad

Run

Domicilio -

Fono contacto

Establecimiento educacional al que pertenece NNA

Escolaridad

(Año, Curso y profesor jefe)

Motivo de la derivación

Antecedentes del adulto responsable (En caso de que lo hubiera)

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Rut:

Domicilio:

Escolaridad:

Ocupación:

Estado Civil:

Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia de Chillán – opdchillan@gmail.com

Antecedentes Familiares:

Descripción de la Situación:

Acciones Realizadas:

Firma responsable de la derivación

Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia de Chillán – opdchillan@gmail.com