Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REABILITAREA
PULMONARA
INDICATII SI COMPLICATII
Conf. dr. Postolache Paraschiva
Universitatea de Medicină și Farmacie "Gr. T. Popa" Iași
OXIGENOTERAPIA PE TERMEN LUNG
Oxigenoterapia de lunga durata.
Oxigenoterapia la domiciliu (OLD)
Rolul terapeutic potential al oxigenoterapiei: descoperit in sec. XVIII.
Investigatiile privind rolul sau in recuperare: in 1950 - COTES si
GILSON si mai tarziu BARACH au demonstrat ca utilizarea micilor
cilindri ambulatori de oxigen la pacientii cu BPOC poate ameliora
capacitatea de exercitiu si reduce dispneea.
Oxigenoterapia joaca un rol important in reabilitarea pulmonara si
poate fi utilizata in urmatoarele situatii:
Oxigenoterapie pe termen lung:
– corecteaza hipoxemia cronica
– amelioreaza livrarea de oxigen catre organele vitale.
Oxigenoterapie ambulatorie:
– corecteaza hipoxemia de efort
– amelioreaza capacitatea de exercitiu
– reduce dispneea dizabilitanta.
Oxigenoterapia suplimentara poate fi utilizata in timpul
antrenamentului fizic ca parte a programului de reabilitare
pulmonara (punct de vedere controversat).
Oxigenoterapia la domiciliu (OLD)
Beneficiile se exprimă în termeni de:
supravieţuire
efecte fiziologice (corectarea hipoxemiei, a
policitemiei secundare, descreşterea hiperinflaţiei
dinamice, îmbunătăţirea hemodinamicii pulmonare)
beneficii clinice (diminuarea dispneei, îmbunătăţirea
toleranţei la efort, îmbunătăţirea calităţii somnului şi a
funcţiei cognitive)
beneficii psihologice (îmbunătăţirea statusului
emoţional şi a calităţii vieţii).
Există trei tipuri de dispozitive folosite ca surse
terapeutice de oxigen:
o surse cu oxigen lichid (rezervoare izolate termic)
o cilindri cu oxigen gazos comprimat
o concentratoare de oxigen (aparate electrice care îndepărtează
azotul din aer).
“Dozarea” O2
Practica comuna a initierii “dozelor” de O2 la 2 L/min
pe canula nazala se trage din 2 studii efectuate in
anii ‘60; unul in Winnipeg, Canada (24) iar al doilea
de la Denver Group (25).
In fiecare caz, un numar mic de pacienti (17 in fiecare
studiu), spitalizati pentru exacerbari ale BPOC au
primit flux suplimentar de O2 crescut gradual in
conditii stabile ale statusului clinic.
Aceste 2 articole, ele singure formeaza fundamentul
initierii O2-terapiei la pacientii cu BPOC la 2 L/min!
Figura 2. prezinta datele din studiul Denver publicat in
1967.
Figura 2. Raspunsul la nivelul sangelui arterial la 17 pacienti cu obstructie cronica
a cailor aeriene la care nu s-a dezvoltat o crestere progresiva a PCO2
in timpul administrarii unui flux redus de O2. (Aria hasurata reprezinta PaO2
normal in studiul Denver.)
“Dozarea” O2
Trialul Oxigenoterapiei Nocturne (NOTT) a stabilit ca marea
majoritate a pacientilor cu BPOC in stadiu avansat si hipoxemie
pot fi controlati prin administrare de O2 pe canula nazala la 1 -
2 L/min. Masuratorile au fost realizate in repaus prin
gazometrie (analiza gazelor sangelui arterial).
< 10% din indivizii cu BPOC, in acest studiu, au necesitat ≥ 3
L/min in repaus → oxigenare adecvata.
Studii suplimentare in legatura cu NOTT au sugerat adaugarea in
plus a 1 L/min la necesarul de flux in anumite conditii (efort,
somn) (18).
Astfel, acest necesar crescut al fluxului de O2 este datorat probabil
cererilor metabolice crescute la efort si unui grad modest de
hipoventilatie in cursul somnului cu/fara un grad suplimentar de
anomalie a transportului de O2 in cursul somnului, sau ambelor.
Astfel, daca nivelul bazal al fluxului (L/min) in repaus este de 2
L/min (PaO2 de 60 - 65 mm Hg sau SaO2 la 90 - 94 %) →
acelasi individ va necesita 3 L/min:
– la efort
– in timpul orelor de somn.
Daca aceste fluxuri sunt/nu necesare intr-adevar: subiectul trialuri
extinse.
“Dozarea” O2
In practica, aceste rate ale fluxului sunt folosite astazi in mod
obisnuit (cu/fara monitorizare prin pulsoximetrie pentru a
documenta necesarul). Din fericire, intrarea pe piata a
dispozitivelor portabile, precise si economice de pulsoximetrie,
utilizate pentru a detecta reflexia saturatiei in oxigen arterial
printr-un captor al pulsului (care reflecta cantitatea de Hb ce
transporta O2, exprimata ca procent din Hb totala [SPO2])
ofera o noua oportunitate, intr-adevar o noua dimensiune, in
monitorizarea pacientului in orice conditii ale vietii de zi cu zi –
inclusiv in timpul somnului.
Asteptarile publicului si medicilor (ca ratele de flux intre 1 - 3
L/min sau > 3 L/min sunt indicate la pacientii stabili clinic)
trebuie coroborate cu realitatea ca cele mai noi si usoare
oxiconcentratoare si ultra-usoare sisteme de O2 lichid,
utilizand livrarea intermitenta (flux pulsat, variabil) asigura de
fapt un flux total de O2 < 1 L/min.
Sistemele economizatoare (asociate acestor dispozitive) → mai
mare instilare a O2 in cursul inhalarii.
! nasul si faringele reprezinta un rezervor → ca tot fluxul de O2
din cursul pauzei expiratorii, si chiar din expir, nu se pierde
(26).
Indicatia de OLD
Inainte de indicatia de OLD si a monitorizarea sale, este esentiala:
evaluarea medicala a conditiilor patologice particulare
evaluarea stabilitatii clinice.
Doza de Oxigen
• Flux continuu printr-o canula nazala dubla sau simpla
• Sistem de livrare a O2 la cerere cu demonstrarea unei SaO2 adecvate
• Cel mai redus flux (litri) pentru a creste
– PO2 la 60-65 mm Hg sau
– saturatia oxigenului la 88-94%
• Cresterea fluxului bazal (litru) cu 1 L in cursul exercitiului fizic si
somnului
Beneficiile oxigenoterapiei ambulatorii
Perspective istorice
Cu aproape 30 ani in urma, prescrierea unei OLD ar fi necesitat un
furnizor industrial de gaz pentru a livra cativa cilindri mari
(marimea H) la domiciliul pacientului.
Un voluminos sistem de avertizare si reglare si un umidificator atasate
permanent pentru confortul pacientului. Nu existau sisteme
portabile, din moment ce O2-terapia era indicata in faza
terminala a bolilor, iar pacientii erau tipic legati de pat.
Aceasta terapie: furnizata adesea pentru ≤ 1 an si, in multe cazuri,
doar pentru cateva saptamani.
Concluzii
La sfarsitul anilor ’70 a aparut un nou concept al oxigenoterapiei la
domiciliu. A fost dezvoltat un dispozitiv care putea sa genereze O2
la domiciliu si sa nu necesite reumplere.
Oxiconcentratoarele au devenit populare intrucat asigura un
avantaj, o comoditate furnizorului si O2 nelimitat pacientului – in
afara de problemele mecanice:
– pierderea sursei de energie (ex.: caderea curentului electric)
pentru functionarea concentratorului.
Oxigenul portabil a fost disponibil ca rezerva la concentrator in caz
de urgenta si poate fi utilizat in cursul scurtelor vizite la doctor
sau la spital. Pacientii nu erau totusi foarte mobili datorita
progresiei bolii si absentei acordarii importantei suficiente
activitatii.
Oxigenul lichid (OXL) pentru utilizare la domiciliu a fost disponibil
si popular printre pacientii care doreau sa ramana activi, din
moment ce sistemul portabil,comparativ cu cilindrii era mai usor si
avea o durata mai lunga de utilizare.
OXL a continuat sa creasca ca popularitate pe masura ce pacientii si
medicii au realizat avantajele acestor sisteme in optimizarea
utilizarii OLD in cursul activitatilor de rutina din viata de zi cu zi, in
cursul exercitiilor si al reabilitarii pulmonare.