Sunteți pe pagina 1din 8

Pancreatita cronică

Definiţie

• Inflamaţie cronică a pancreasului asociată cu fibroză, evoluând cu atrofia progresivă a


parenchinului glandei, cu pierderea treptată a funcţiei exocrine şi endocrine. Leziunile
morfologice persistă şi progresează chiar după încetarea acţiunii agentului patologic.

• N.B. Nu este o afecţiune secundară P.A. poate prezenta episoade de acutizare –numite:
pancreatită cronică regidivantă.

Etiologie

• Alcoolismul cronic 60-90%

• Pancreatita cr. idiopatică

• Pancreatita cr. asociată litiazei biliare

• Pancreatita cr. tropicală – deficit proteic

• Factori ereditari – autosomal, dominant

• Hiperparatiroidismul – hipercalcemia

• Cauze metabolice: hiperlipoproteinemia

• D.z., hemocromatoza

• porfiriile

• Cauze rare: Traumatisme, fibroza chistică, tumorile pancreatice, rezecţia pancreatică,


gastrectomia, deficit de alfa 1 antitripsină.

• Litiaza biliară,

• Boală cronică de ficat (hepatite cronice virale, ciroza hepatică),

• Ulcerul gastric şi duodenal penetrant,

• Cauze vasculare: A.T.S aortică abd., arterita

mezenterică,

• Boli de colagen: Poliarterita nodoasă, .L.E.S.,

• Sindroame mieloproliferative,

• Sarcoidoza, T.B.C., sifilis, medicamente,

1
• Sindromul Schwachman- insuficiemţă pancreatică exocrină, disfuncţia măduvei osoase
hematogene, anomalii multiple ale organelor.

Patogenie

Agresiunea celulelor acinoase şi canaliculilor de către factorii etiologici:

Alcool:

• Relaţie strânsă între formarea calculilor canaliculari rezultaţi din precipitrea calciului - calcită,
precum şi a unor proteine prin inhibiţia P.S.P., care acţionează asupra Litostatinei, determinând
fibroze periductale şi intralobulare, stenoze ductale, atrofie acinară şi în final cu distrugerea
insulelor Langerhans.

• Acţiune directă prin necroză grasă interstiţială, fibroză periductală, distrugere ductală.

Anatomie patologică

• 1.Pancreatita cronică alcoolică: afectarea ductelor mici. Macroscopic pancreas hipotrofic


sau atrofic, boselat, canal Wirsung dilatat cu aspect arbore cu ramuri uscate calculi canaliculari
cu pancreatită cr.calcifiantă.

Microscopic: Formă cu fibroză intralobulară şi scleroză interstiţială cu infiltrate limfoplasmocitare.

Formă intraacinoasă cu dilatare, apoi necroză şi formarea pseudochistelor intra


pancreatice apoi extrapancreatice cu insulele Langhans prezervate.

• 2.Pancreatita cr. obstructivă cu afectarea ductului principal prin stenoză Odddiană,


colelitiază, este afectată zona cefalică cu grad de reversibilitate.

Fiziopatologia simptomelor

• Durerea - obstrucţia ductală

- afectarea duodenului sau peritoneului

- inflamaţia perineurală sau a nervilor intrapancreatici şi a unui complex de neurotransmitatori


aflaţi la acest nivel.

• Malabsorbţia apare la o distructie de >90%:

malabsorbtia proteinelor –creatoree

malabsorbtia lipidelor –steatoree

• Diabetul –scăderea masei endocrine cu scăderea paralelă a glucagonului şi insulinei.

2
Simtomatologie

• Durerea etajul abd.superior

• Iradiere: transfixiantă în f.cr.acutizate iradiată în spate, localizată mai ales dorsolombar.

• Severă uneori, inconstantă, penetrantă, mai puţin severă ca în P.A. uneori ca o apasare, uneori
atipică. O durere severă dg. dif.cu abd. acut de altă etiologie.

• 5-15% forme indolore.

• Durată mai mare ore –zile sau permanentă.

• Pozitie antalgică, flexia trunchiului sau şezândă.

• Apariţie la 12-48 ore de la ingestie de alcool sau prânzuri bogate în proteine şi grăsimi.

• Postul amelioreaza durerea, prânzul şi oboseala o exacerbează.

• Caractere: durere persistentă, profundă, sâcâitoare, nu trece la I.P.P., trece la alcool- cerc vicios
cu agravare

• Simptome de asociere: anorexie, balonare, greţuri, vărsături, diaree pancreatică în stadii


avansate, cu următoarele caractere: scaune păstoase, abundente, galbene, urât mirositoare, cu
resturi alimentare nedigerate, însoţită de crampe abdominale, flatulenţă, scădere ponderală
dată de malabsorbţia proteinelor.

Examenul fizic

• Este nespecific, aparţine afecţiunilor etiologice sau de asociere: icter, ascită, splenomegalie,
stigmatele alcoolismului.

• Masă palpabilă în mezogastru hipocondrului stang, în decubit lateral stâng, atunci când este un
pseudochist mare, uneori poate fi elastic .

Explorari de laborator

• Amilaza serică, lipaza sunt crescute în episoadele acute + leucocitoza .

• Test de toleranţă la glucoză scăzut.

• Test la bentionina (PABA –test) pozitivă.

• Examenul materiilor fecale: volum crescut de fecale >400 gr /24h, grăsimi neutre >7gr% şi
alimente nedigerate, creşterea azotului proteic şi potasiului.

• Scăderea vit.B12.

• Creşterea glicemiei.

3
Explorari imagistice

• RX. abdominală simplă –calcificari( val. redusă)

• Echografia şi C.T.- calcificările, pseudochistele, rezultate superioare cu C.T. spiral.

• Colangiopancreatografia RMN superioară tuturor.

• Echo-endoscopia –focare hipoechogene sau/şi hiperechogene, canale pancreatice tortuoase.

• Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (C.P.R.E.) nu se mai practică în scop diagnostic.

• Biopsia pancreatică percutană cu ac fin sub ecran echo sau TC.

TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCŢIEI PANCREATICE EXOCRINE

• Testul la Bentiomidă (PABA test) benzoil-tyrosin p.aminobenzoic care este desfăcut de


chimiotripsina în ac p.aminobenzoic, cuplat cu testul la D xiloza specificitate 90%.

• Teste pentru evaluare adigestiei:

creşterea grăsimilor >7gr/24 h la adm.100 gr.

creşterea azotului fecal >2,5/24h

Diagnostic

• Clinic: durere, diaree caracteristică, scădere ponderală.

• Explorarile de laborator: amilazele, lipaza P.A.B.A. test, ex materilor fecale, cu steatoree,


scăderea Vit B12, hiperglicemie.

• Explorarile imagistice :calcificarile pseudochistele la echo,C.T., E.R.C.P., Echoendoscopia .

Forme clinice

• Forma dureroasă: durere cu caracter permanent, progresiv către caşexie.

• Forma nedureroasă: steatoree, D.Z., scădere ponderală.

• Forma recurentă: crize dureroase cu perioade de acalmie, tardive permanentă.

• Forma calcifiantă: în stadiile avansate.

Diagnosticul diferenţial

• Diagnosticul durerii- pancreatita ac. sau pancreatită cr .regidivantă ? În rest vezi dg. diferenţial
din pancreatita acută .

4
• Forma cu durere abdominala persistentă diagnostic dif. cu neoplasme abdominale sau
pancreatice .

• Scăderea ponderală + malabsorbţie fără durere - b.celiacă .

Complicatii

Complicaţii intrapancreatice:

• Pseudochistul – complicaţii:

ruptura în peritoneu sau viscere

hemoragie în tractul G-I

formarea abcesului hepatic

hemoragie intrachistică

• Abcesul pancreatic.

• Pancreatita acută necrozantă.

Complicatii extrapancreatice

• Stenoza coledociană –colestază.

• Stenoza altor viscere din vecinatate duoden, ileus, colon.

• Ascita – fistulă în peritoneu.

• Ulcerul peptic.

• H.D.S.

• Revarsatul pleural.

• Tromboza venei splenice.

• Implicaţii metabolice - deficit de vit. liposolubile

- diabet zaharat

• Leziuni osoase date de deficit de vit B12, secundare pierderii Ca cu necroza capului femural.

• Complicaţii vasculare

• Cancerul pancreatic

• Boli asociate: ciroza hepatică, litiaza biliară, neoplasme extrapancreatice.

5
EVOLUŢIE

• Secvenţialitatea: evoluţie subclinică până la atacuri dureroase –reducerea lor apare după
distrugerea glandulară în 33% din cazuri.

• Maldigestia proteică şi lipidică apare dupa 10 ani de evoluţie .

• 50% mor în 25 ani, doar 15-20 % mor prin boală pancreatică complicată, restul datorită
comorbidităţilor.

• Consumul de alcool dă 50% mortalitate în 10 ani-aspect controversat .

Tratament

Obiective : calmarea durerii

oprirea inflamaţiei şi fibrozei.

compensarea insuficienţei exopancreatice.

corectarea insuficientei pancreasului endocrin.

Regim:

• suprimarea alcoolului

• reducerea grăsimilor animale

• prânzuri mici, repetate

• folosirea grăsimilor vegetale

• evitarea prăjelilor, crudităţilor băuturilor reci, condimente, celulozice.

Terapia antialgică

Episoadele acute se tratează ca o pancreatită acută .

Pancreatitele cr. cu durere persistentă:

• Opioide orale

• AINS

• Anticolinergice

• Somatostatina si Octeotridul 200 micrograme x 3/zi

• Administrare de trienzime: Kreon 10 si 50 mii U

6
• Administrare de antagonisti ai receptorilor colecistochininei.

Tratamentul malabsorbţiei :

-Enzime pancreatice: dozele terapeutice 30.000 u lipază înainte de fiecare prânz.

- calorii 3000-6000/24h –100 g proteine 400 H.C.

- reducerea aportului de grăsimi la 60-80g/24h.

- administrarea de antisecretorii, ar combate inactivarea lipazei de sucul gastric.

• Tratamentul diabetului zaharat secundar.

• Tratamentul sindromului carenţial.

• Tratamentul antiinflamator.

• Tratament endoscopic E.R.C.P.-microcalculi.

Tratamentul chirurgical- indicaţii

• Durere abdominală refractară la tratament.

• Psudochiste mari.

• Stenoza coledociană.

• Stenoza duodenală severă.

• Compresiunea venei porte.

• Tromboza de vena splenică.

• Obstrucţie colonică.

• Ascita pancreatică.

• Revărsat lichidian pulmonar stâng.

Procedee chirurgicale

Consevative: denervare, drenaj, sfincterotomie.

De rezecţie:

Tratamentul pseudochistelor

Tratamentul ascitei pancreatice

7
Procedee de by –pass

Prognostic

• Este în funcţie de durere, insuficienţa exo-pancreatică, insuficienţa pancreatică endocrină.

• Supravieţuirea la 10 ani 70%

• la 20 ani 45%

• Mortalitatea 13-29%

• Carcinogeneza 1,2% la 2 ani şi 4% la 20 ani.

• Alcoolul, fumatul scad rata de supravieţuire.