Sunteți pe pagina 1din 7

FORMULAR SUPLIMENTAR SECRET DE SERVICIU

(se completează pentru nivelurile (după completare)


STRICT SECRET şi STRICT SECRET Ex. unic
DE IMPORTANłĂ DEOSEBITĂ)
Nr._____________din___.___.____

SPAłIU REZERVAT INSTITUłIEI SOLICITANTE

InstituŃia solicitantă:

Nivelul de acces solicitat: S.S. S.S.I.D.

Motivul solicitării:

DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

NUME:

PRENUME:

DATA NAŞTERII:

LOCUL NAŞTERII: sat: comună:

oraş: judeŃ:

CETĂłENIA actuală:

DATA COMPLETĂRII FORMULARULUI DE BAZĂ:

1
DATE SUPLIMENTARE DESPRE SOLICITANT
În afara domiciliilor, adreselor şi reşedinŃelor indicate în formularul de bază, în
ultimii zece ani aŃi mai avut şi altele?

ÎN ROMÂNIA

Perioada: JudeŃ: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

…………………………………………………………………………………………………………

Perioada: JudeŃ: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

…………………………………………………………………………………………………………

Perioada: JudeŃ: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

2
ÎN STRĂINĂTATE

Perioada: łara: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

…………………………………………………………………………………………………………

Perioada: łara: Localitatea:


Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

…………………………………………………………………………………………………………

Perioada: łara: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

…………………………………………………………………………………………………………

Perioada: łara: Localitatea:

Strada: Numărul: Bloc:

Scara: Etajul: Apartamentul: Codul poştal:

3
RUDE
CumnaŃi/cumnate
GRAD DE
RUDENIE
NUMELE
ACTUAL
NUMELE LA
NAŞTERE
NUME
ANTERIOARE
PRENUMELE
DATA
NAŞTERII
LOCUL
NAŞTERII
CETĂłENIA
ACTUALĂ

DOMICILIUL
PERMANENT

OCUPAłIA
ACTUALĂ

PărinŃii partenerului de viaŃă (naturali, vitregi sau adoptivi).


TATĂL MAMA
GRADUL DE
RUDENIE
NUMELE
ACTUAL
NUMELE LA
NAŞTERE
NUME
ANTERIOARE
PRENUMELE
DATA
NAŞTERII
LOCUL
NAŞTERII
CETĂłENIA
ACTUALĂ
DOMICILIUL
PERMANENT

OCUPAłIA
ACTUALĂ

4
REFERINłE

NominalizaŃi date de identificare a minimum două persoane, care sunt de acord


să prezinte referinŃe despre dumneavoastră şi care vă cunosc de cel puŃin cinci ani.

Numele şi OcupaŃia Locul de Domiciliul Tel/Fax ObservaŃii


prenumele muncă permanent

STARE DE SĂNĂTATE

AŃi fost vreodată diagnosticat cu boală psihică?


Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaŃi:

AŃi suferit incidente de natură medicală care au provocat pierderea temporară a


cunoştinŃei?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaŃi:

5
SunteŃi conştient de vreo altă problemă medicală, neacoperită de răspunsurile
anterioare, care ar putea afecta protecŃia informaŃiile clasificate?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaŃi:

AŃi avut sau aveŃi probleme legate de consumul de alcool?


Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaŃi:

AŃi consumat sau consumaŃi substanŃe care creează dependenŃă sau droguri?
Dacă răspunsul este afirmativ, detaliaŃi:

RELAłIILE DE FAMILIE
AveŃi neînŃelegeri dese în familie:
DA NU
DetaliaŃi cu privire la motivul acestora:

AveŃi persoane în întreŃinere din afara căsătoriei:

DA NU CUNOSCUTE NECUNOSCUTE

FaceŃi referire cu privire la relaŃiile pe care le aveŃi cu cumnaŃii/cumnatele


stabiliŃi/stabilite în străinătate, precum şi la părinŃii partenerului de viaŃă stabiliŃi
în străinătate.

6
DECLARAłIE

Subsemnatul,…………………………………………………………….
Declar că toate datele furnizate mai sus sunt reale.
Declar că am luat cunoştinŃă de cerinŃele procedurii de verificare
şi avizare pentru acces la informaŃiile naŃionale clasificate şi le accept.
Consimt ca toate datele pe care le furnizez să fie verificate,
conştient fiind de consecinŃele legale ale declaraŃiilor false sau
omisiunilor cu bună ştiinŃă.
Mă angajez să furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi
solicitate în eventualitatea unor neclarităŃi, precum şi să informez, din
proprie iniŃiativă, asupra oricărei modificări apărute în cele declarate
mai sus.

Sunt de acord ca neacordarea avizului de securitate să nu-mi fie


motivată.

Data,
Semnătura,

Dată în prezenŃa
_________________________
( numele şi prenumele funcŃionarului de securitate )
Semnătura