Reconstrucția defectelor mandibulare laterale cu pierdere de țesut

moale: Rolul lamboului submental

Abstract
Mergi la:

Introducere
Defectele continuității mandibulare după rezecții patologice sau evenimente
traumatice sunt cazuri dificile, dar ocazional prezente la chirurgii
reconstructivi. Restaurarea continuității mandibulare, menținerea ocluziei
preoperatorii, îmbunătățirea masticării și prevenirea desfigurării feței reprezintă
obiectivele reconstrucției mandibulare ( 1 ). Defectele care implică pierderea atât a
țesuturilor moi cât și a celor moi sunt mai dificile, din cauza problemelor legate de
acoperirea țesuturilor moi ( 2 ). Pierderea de țesut moale apare în avulția
traumatică (în principal din focă) și în rezecțiile patologice. În această grupă se
încadrează tumori interosoase cu penetrare a țesuturilor moi și leziuni mucoase
maligne cu invazia osului ( 3 , 4 ).
Utilizarea unei plăci de reconstrucție a titanului pentru a recâștiga continuitatea
mandibulei și un labou de țesut moale pentru reconstrucția plăcii de acoperire, cu
sau fără grefarea osului liber, sunt o practică obișnuită ( 5 ). Lambourile
osteomusculare libere sunt acum cele mai moderne pentru defectele laterale
mandibulare însoțite de pierderea țesuturilor moi, pentru a restabili atât forma cât și
funcția. Aceste tehnici sunt mai complicate, necesită chirurgi special instruiți și nu
sunt recomandați la pacienții cu sănătate generală precară sau cancer avansat ( 6 ).
În acest articol este descrisă experiența autorilor în ceea ce privește un labou
miocutanată pediatrică ortogistică (un lambou de țesut moale pentru acoperirea
plăcii de reconstrucție mandibulară), cu sau fără o grefă osoasă corticocanculară
liberă.
Mergi la:

Materiale si metode
Într-un studiu retrospectiv din fișierele arhivate ale Spitalului Ghaem, Mashhad (Iran) între 2007
și 2016, au fost selectate defectele laterale mandibulare care au fost administrate cu lamboul
sublimă pentru acoperirea țesuturilor moi. Un defect lateral a fost definit ca un defect mandibular
care nu traversează linia mediană și nu include condilul mandibular. Pacienții au fost rechemați
și au fost evaluați următorii parametri: etiologia, starea dentară, dimensiunea defectului
mandibular (cm), partea dreaptă sau stângă, următorii ani, grefarea oaselor și necesitatea unei
plăci de reconstrucție. S-au evaluat viabilitatea și complicațiile la nivelul cavității bucale, cum ar
fi necroza lamboului, umflarea și dehiscența.
Anatomia cu lambou
A fost utilizată o clapetă subiacentă miticulară sub formă de pediculată cu design eliptic pentru
reconstrucția intraorală. Lungimea clapei a fost aleasă să fie puțin mai mare decât defectul
osoasă mandibular și lățimea clapei a fost selectată pe baza unui test de strângere și a
dimensiunilor site-ului destinatarului. În partea pediculată, burta anterioară a mușchilor digastrici
și a mușchiului muscular a fost inclusă în grosimea clapei, în timp ce în partea non pediculată,
lambou a fost compusă din mușchi și piele de platysmă. A fost selectată o variantă orthogradă cu
conservarea vaselor arterei, venei și substratului facial.
Mergi la:

Rezultate
Datele demografice referitoare la pacienții la care sa folosit o clapetă submentală pentru
acoperirea defectelor laterale mandibulare sunt prezentate în tabelul 1 . Zece pacienți au fost
tratați, dintre care patru cazuri au fost cauzate de evenimente traumatice / împușcături și șase
cazuri au fost clasificate drept rezecție patologică; cinci pacienți cu leziuni maligne și unul cu
patologie intraosos benign, dar cu invazie de țesut moale.

Discuţie
Clape miocutanate pediculate , cum ar fi pectoralis majore, deltopectoral și lambou infrahyoid au
fost indicate pentru acoperirea plăcilor de reconstrucție utilizate pentru acoperirea defectelor
mici și laterale mandibulare ( 7 - 10 ).
Lambouri libere osteomuscular precum fibula, creasta iliacă, radial, scapular, anterior serratus și
coaste, metatarsiene și flapsuri brațelor laterale , inclusiv humerusul au fost folosite pentru
reconstrucție mandibulară, cu o rată de eșec între 3,4% și 6,2% ( 11 ). Cu toate acestea, într-o
comparație între lambou liberă și lambou pediculată submulțită, timpul și durata chirurgicală a
șederii la spital sunt reduse mai târziu ( 12 ). Suportul submental adaugă o nouă sursă de țesut
moale în această zonă, oferind avantaje ale unei clape axiale cu o dimensiune mare a paletelor, în
vecinătatea mandibulei ( 13 , 14). Lungimea cicatricii din submentum este puțin mai lungă decât
atunci când o placă de reconstrucție este folosită singură pentru reconstrucția mandibulară, deci
sunt interzise liniile cicatrice suplimentare. În ciuda problemei părului la pacienții de sex
masculin, această clapetă a fost utilizată pentru reconstrucția cavității bucale la bărbați,
reprezentând jumătate din pacienții din seria noastră. Se propune un algoritm pentru utilizarea
unei clape submeniente în defectele de continuitate mandibulară laterală, însoțite de pierderea
țesuturilor moi ( Fig.3 ).

Deschideți într-o fereastră separată

Figura 3
Algoritmul sugerat pentru reconstrucția defectului mandibular lateral, însoțit de pierderea țesutului moale
prin lambou sublimă
Pe baza acestui studiu de caz și a experienței noastre mai largi, suntem capabili să facem o serie
de comentarii cu privire la rolul flapului submental în reconstrucția defectelor mandibulare
laterale cu pierderea țesutului moale. În primul rând, pentru a recrea sulcusul alveololingual,
lambou submentală trebuie fixată în găurile plăcii de reconstrucție. Reconstituirea adecvată a
volumului medial spre palat scade spațiul mort, făcând expunerea plăcii intraorale mai puțin
probabilă. În plus, la pacienții cu leziuni maligne orale la care radioterapia postoperatorie se află
în plan, se recomandă transferarea clasei submenială pediculată de la bucală până la linguală, pe
placa de reconstrucție. Această manevră mărește grosimea țesuturilor moi, între placa de
reconstrucție și pielea exterioară și micșorează riscul de expunere extraorală a plăcii după
radioterapie.15 ).
Ori de câte ori este posibil, grefarea oaselor trebuie luată în considerare în planificarea
tratamentului pentru a restabili continuitatea mandibulară și funcția. Limitările de dimensiune
(sub 8 cm) pentru altoirea osului liber trebuie respectate cu strictețe. Reabilitarea osoasă este
deosebit de importantă pentru pacienții edentiali pentru a le ajuta să utilizeze proteze
noi. Această strategie are mai multe avantaje, incluzând schimbarea naturii portante a plăcii de
reconstrucție la una de împărțire a încărcăturii, reducând astfel riscul fracturii plăcii, precum și
reabilitarea protetică a gurii ( 16 ). Grefarea osului gras nu este obișnuită în gestionarea
avulteriilor prin împușcare (operația de primă etapă) și nu este regula. Se recomandă ca grefarea
osoasă să fie efectuată chiar și în fracturi mandibulare infectate clinic, dacă este garantată
acoperirea țesutului moale (17 ).
În cele din urmă, observăm că tunelul pentru a ajunge la zona reconstruită și varianta de flux
invers pentru a crește mobilitatea flapului poate scădea perfuzia flapsului și cauza necrozei
lamboului parțial, după cum se arată în literatură ( 16 , 17 ). În plus, mișcarea clapetei în
reconstrucția mandibulară cu o clapetă submentală este transpoziție, iar varianta orthogradă este
alimentarea cu sânge a acestei clapete. Din aceste două motive, pierderea clapei nu a apărut în
acest studiu, în timp ce securizarea clapei sub-elementale la găurile de placă de reconstrucție a
împiedicat hematomul sub clapă.
Mergi la:

Concluzie
Lambou subliminală este indicată pentru acoperirea plăcii de reconstrucție atunci când
mandibula laterală este rezecată / avulsată cu pierderea țesutului moale limitată la cavitatea orală
sau prin defectele și prin defectele celei de-a treia părți a feței.