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Hiperbilirrubinemia neonatal
Neonatal hyperbilirubinemia
* Profesor de Pediatría. Facultad de Medicina. UMSA Jefe. Servicio de Hospitalización Médica. Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría “. La Paz
Teléfonos: 24030350-2246151, correo electrónico: doctormazzi@yahoo.com
Dirección: Casilla de correo 4076. La Paz
Presentación Clínica
La bilirrubina es visible con niveles séricos superiores a 1
4-5 mg/dL. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con
el niño completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difícil reconocerla en neonatos de piel
oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie
cutánea.
Con relación a los niveles de bilirrubina y su interpretación
2
visual errada, es común que se aprecie menor ictericia
clínica en casos de piel oscura, policitemia, ictericia
precoz y neonatos sometidos a fototerapia y que se aprecie
3
más en casos de ictericia tardía, anemia, piel clara,
ambiente poco iluminado y prematuros.
La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal y
se puede estimar en forma aproximada y práctica aunque
no siempre exacta, los niveles de séricos de bilirrubina
4
según las zonas corporales comprometidas siguiendo la 5
escala de Kramer. Figura # 2.
Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello = <5 mg/dL
Existen dos patrones clínicos de presentación de la Zona 2: Ictericia hasta el ombligo = 5-12 mg/dL
ictericia neonatal, sin considerar la etiología y como base Zona 3: Ictericia hasta las rodillas = 8-16 mg/dL
Zona 4: Ictericia hasta los tobillos = 10-18 mg/dL
para el manejo: Zona 5: Ictericia plantar y palmar = >15 mg/dL
1. Ictericia presente las primeras 24 horas de vida Cuadro # 4. Factores contribuyentes a la re emergencia
del kernicterus4
2. Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más
de 14 días en el prematuro.
Confianza exagerada en la evaluación visual
3. Incremento de la bilirrubina sérica más de 5 mg/dL/día.
Apoyo insuficiente e incorrecto a la lactancia materna
4. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina
sérica total Falta de seguimiento y evaluación apropiada
5. Bilirrubina total mayor de 15mg/dL en el neonato a término Desinterés del personal de salud
Información inadecuada a los padres y no respuesta a sus
preguntas
Complicaciones Manejo de la ictericia neonatal considerada todavía como “rutina”
La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda y el Las ideas: “nada porque preocuparse” o “no hay nada nuevo por
kernicterus o toxicidad crónica se usan actualmente en aprender” prevalecen y todo lo contrario es verdadero.
forma intercambiable y se deben a la deposición de Restar importancia a la ictericia presente en las primeras 24 horas
bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad
No reconocer la ictericia clínica y documentar su severidad antes
de bilirrubina libre no conjugada sobrepasa la capacidad del alta
de unión de la albúmina, cruza la barrera hemato-
No evaluar los factores de riesgo
encefálica y cuando ésta, está dañada, complejos de
bilirrubina unida a la albúmina también pasan libremente No diagnosticar las causas de hiperbilirrubinemia
al cerebro. La concentración exacta de bilirrubina asociada No aplicar estrategias preventivas para evitar la hiperbilirrubinemia
con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a término severa
saludable es impredecible. No ofrecer tratamiento agresivo de la hiperbilirrubinemia severa
Cuadro # 11. Niveles de hiperbilirrubinemia y su Determinación de Durante el cribado neonatal Evaluación del nomograma
bilirrubinas metabólico horario de la bilirrubina
frecuencia*
Evaluación de Sobre todo con bilirrubina Historia familiar
Hiperbilirrubinemia Bilirrubina sérica total Incidencia
hemólisis >75 percentilo Si es posible CO espirado
Peligrosa BST > 99,99 percentilo = ≥30 mg/dL. 0-0,032% Grupo y Rh materno y neonatal
Extrema BST >99,9 percentilo = ≥ 25 mg/dL. 0,16% Considerar G6PD
Severa BST> 98 percentilo = ≥ 20 mg/dL. 1-2% Seguimiento a <72 h Bilirrubina >95 percentilo Evaluación de hemólisis e
Importante BST > 95 percentilo = > 17 mg/dL. 8-10% (edad ≤2 días) intervención
Bilirrubina >75 percentilo Evaluación de hemólisis y
*Modificado de ref.: 4
Seguimiento de bilirrubina en
8- 24 h.
Actualmente se sugiere encarar en forma más racional y Bilirrubina >40 percentilo Determinar bilirrubina en 48 h
dinámica el manejo de la ictericia neonatal, evaluando el Bilirrubina <40 percentilo Seguimiento dentro de las 48 h,
considerar niveles de bilirrubina
equilibrio de la producción / eliminación, mediante la
Modificado de ref.: 4
determinación del CO en el aire espirado (producción) y
la evaluación del nomograma horario de bilirrubina Cuadro # 14. Seguimiento basado en el nomograma
(eliminación), éste último, parámetro es el más utilizado horario*
y efectivo y no así el primero. Cuadro # 12. Niveles postnatales Alta solo Seguimiento en Control opcional,
prealta de la sí niveles 24 hs 48 hs. excepto con
Cuadro # 12. Niveles de hiperbilirrubinemia y su bilirrubina horaria factores de riesgo
frecuencia* Horas <95 percentilo >75 <75 <40 percentilo
percentilo percentilo
Producción de CO Eliminación (nomograma) Riesgo de
41–44 h <12.3** >10.0** <10.0** <7.9**
ictericia
45–48 h <12.7 >10.4 <10.4 <8.2
Valores altos Zona de riesgo alto +++ 49–56 h <13.2 >11.0 <11.0 <8.7
Valores altos Zona de riesgo bajo ± 57–64 h <14.7 >12.2 <12.2 <9.4
Valores bajos o normales Zona de riesgo alto ± 65–72 h <15.5 >13.0 <13.0 <10.3
Valores bajos o normales Zona de riesgo bajo - >72 h <15.5 >14.0 <14.0 <11.0
* Modificado de ref. 12 **Mg/dL
Modificado de ref.: 4
Luminoterapia
Desde 1958 se viene utilizando la luminoterapia o
fototerapia convencional e intensiva, utilizando la luz
blanca o la azul fluorescentes con excelentes resultados.
1. Colocar al paciente a 20-30 cm de la luminoterapia.
Su efecto es local, actuando sobre la bilirrubina circulante
2. Mantener protección plástica o acrílica
a través de los capilares cutáneos, transformándola en 3. Contar como mínimo con seis focos
isómeros no tóxicos (lumirrubina) e hidrosolubles. 4. Verificar que todos los focos funcionan. Evitar “focoterapia”.
Existe una relación directa entre la intensidad de la luz, 5. Medir periódicamente la eficacia de los focos
la superficie expuesta de la piel y su efecto terapéutico. 6. Exponer la mayor superficie corporal a la luz.
Es importante cambiar de posición al paciente y tener la 7. Continuar en lo posible la ingesta oral
mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos 8. Proteger los ojos
de la luminoterapia, con excepción de los ojos que deben
estar cubiertos, para evitar posibles daños retinianos. Se describen como efectos adversos inmediatos el
La luminoterapia se utiliza en forma continua, aunque la incremento en el número de las deposiciones, eritemas,
forma intermitente es también efectiva. De esta manera distensión abdominal y deshidratación, situaciones que
no limitamos el tiempo de contacto del niño con su madre mejoran al descontinuar el tratamiento. Se ha descrito el
y mantenemos la lactancia materna exclusiva a libre síndrome del bebé bronceado por la coloración que
demanda. La dosis lumínica útil está entre 6-9 mw/cm2/ adquiere la piel del niño expuesto a luminoterapia con
nm, en la longitud de onda entre 420-500 nm. niveles elevados de bilirrubina directa. Figura # 4.
Generalmente se utiliza la luz blanca o la luz azul con un Figura # 4. Guía para iniciar fototerapia en neonatos mayores
mínimo de seis de tubos. La distancia paciente- a las 35 semanas de gestación*
luminoterapia aconsejada es de 20-30 cm, con una
protección plástica (plexiglas) para evitar la irradiación
infrarroja y los accidentes casuales. La vida media de
los tubos de luz es de aproximadamente 2000 h u 80 días
de uso continuo Se recomienda verificar con cada
productor de tubos, su tiempo de vida útil y no caer en
la”focoterapia” o luminoterapia inefectiva por el uso de
tubos viejos sin actividad terapéutica.
La luminoterapia es el método mayormente utilizado para
el tratamiento y profilaxis de la ictericia neonatal indi-
recta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia indepen-
dientemente de la madurez del neonato, la presencia o no
de hemólisis o el grado de ictericia cutánea y disminuye
la necesidad de recambio sanguíneo. La efectividad de la * Modificado de las recomendaciones de la AAP 2004. Ref.# 2
luminoterapia guarda una relación directa con los nive- **BST: Bilirrubina sérica total. No sustraer la bilirrubina conjugada.
les de bilirrubina sérica, a mayores niveles mayor efecti-
vidad. Figura # 3 Tratamiento farmacológico
Se recomienda suspender la luminoterapia cuando se El fenobarbital es un potente inductor enzimático,
comprueba descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 especialmente de la glucuronil-transferasa mejorando la
mg/dL y por debajo de 14-15mg/dL. El efecto de rebote conjugación de la bilirrubina. Se aconseja administrar
es menor a un mg/dL y es infrecuente. entre 2-5 mg/kg/día en tres dosis por 7-10 días. Su acción
es tardía y se necesita 3-4 días para obtener niveles séricos
BST (mg/dL)
sustancias no absorbibles que se unen a la bilirrubina
µmol/L
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intestinal, facilitando su eliminación, disminuyendo el
círculo entero-hepático. 15 257
Suplemento
lácteo Agar, carbón
Circulación entero-
hepática
Una vez reconocido cualquier signo de encefalopatía Finalmente mencionamos el algoritmo sugerido para el
bilirrubínica o si los niveles de la bilirrubina sérica total manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal, desarrollado
sobrepasan >30 mg/dL o si la luminoterapía intensiva no y utilizado en el Hospital de Niños de Pennsylvania.
disminuye los niveles de bilirrubina < 0.5 mg/dL/h, la meta Figura # 7
del tratamiento es la pronta, rápida y segura reducción de la
sobrecarga de bilirrubina. Para lo cual se sugiere recambio Figura # 7. Algoritmo de manejo de la ictericia neonatal*
sanguíneo como único método efectivo para eliminar
bilirrubina en un neonato sintomático y disminuir el daño Evaluar
Ictericia Evaluar factores
Comprobar
cerebral, utilizando mientras uno se alista, luminoterapia Nacer junto a No No Ictericia cada 8-
de riesgo clínico
intensiva (>30 µW/cm2/nm con el propósito de reducir los signos 12 hasta alta
vitales
niveles de bilirrubina > 0.5 mg/dL/h.
Cuadro # 16, cuadro # 17 y cuadro # 18 Presente a Educación familiar, evaluar lactancia
< 36 horas de edad materna y asegurar seguimiento
Cuadro # 16. Estrategia urgente para reducir los niveles
excesivos de bilirrubina*
Nomograma horario tan BST el momento del alta al mismo
1. Recambio sanguíneo ante cualquier signo sugestivo de pronto como sea posible tiempo de cribado metabólico
encefalopatía bilirrubínica, al margen de los niveles de bilirrubina.
2. El recambio es el único método actual que disminuye los valores BST: > percentilo 75 BST < percentilo 75
de bilirrubina y disminuye el daño cerebral.
3. Prepararse en forma inmediata para realizar recambio sanguíneo,
pidiendo los exámenes de laboratorio recomendados. Evaluar clínica de encefalopatía, Educación familiar y seguimiento
lactancia y datos de hemólisis posterior al alta
4. Iniciar fototerapia intensiva en preparación para el recambio.
5. Evaluar estado de hidratación y considerar alimentación oral.
Referencias: 2, 4, 20 76 a 95 percentilo 76 a 95 percentilo 40 a 75 percentilo < 40 percentilo