COMPARACIÓN DIRECTA DE TADALAFL CON SILDENAFL PARA EL

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL: UNA REVISIÓN

SISTEMÁTICA Y UN METANÁLISIS

Resumen:

Objetivos

La disfunción eréctil (DE) es un problema importante de atención en todo el

mundo.

Tadalafl y sildenafl son los dos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 más

comunes que se usan para tratar la DE.

Esta revisión sistemática y el metanálisis se realizaron para comparar

directamente tadalafl con sildenafl para el tratamiento de la DE.

Métodos

Diseñamos una estrategia para buscar en las bases de datos de las

bibliotecas de Cochrane, PubMed, Embase, EBSCO, Web of Science;
También se investigaron las listas de referencias de los estudios
recuperados.

Se realizó una revisión de la literatura para identificar todos los ensayos

controlados aleatorios o no aleatorios publicados que compararon tadalafl
con sildenafl para el tratamiento de la DE y para evaluar la calidad de los
estudios.

Dos investigadores seleccionaron los estudios de forma independiente y a

ciegas para su inclusión.

El metanálisis se realizó utilizando RevMan 5.0.

Resultados

Un total de 16 ensayos que compararon tadalafl con sildenafl para el

tratamiento de la DE se incluyeron en el metanálisis.

En el metanálisis, tadalafl y sildenafl parecían tener efectos similares y

tasas de eventos adversos en general.

Sin embargo, en comparación con sildenafl, tadalafl mejoró

significativamente los resultados psicológicos.

Además, los pacientes y sus parejas prefirieron tadalafl sobre sildenafl, y no

se encontraron diferencias significativas en las tasas de adherencia y
persistencia entre tadalafl y sildenafl.

Además, las tasas de mialgia y dolor de espalda fueron más altas y la tasa
de sofocación fue más baja con tadalafl que con sildenafl.
Conclusión

Tadalafl comparte una eficacia y seguridad similares con sildenafl y mejora

significativamente la confianza sexual de los pacientes.

Además, los pacientes y sus parejas prefieren tadalafl a sildenafl.

Por lo tanto, tadalafl puede ser una mejor opción para el tratamiento de la
DE.

Introducción

La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad de lograr y

mantener una erección suficiente para permitir una relación sexual
satisfactoria.

La disfunción eréctil es una de las disfunciones sexuales más comunes, y se

estima que entre el 5 y el 20% de los hombres se ven afectados por la
disfunción eréctil de moderada a grave en todo el mundo.

La prevalencia de la disfunción eréctil es aproximadamente del 15.77% en

el sur de la India, 15.0–49.5% en China, el 56.1% en Irán y el 58.9% en el
suroeste de Nigeria.

La prevalencia global estimada ha aumentado, y aproximadamente 322

millones de hombres en todo el mundo podrían verse afectados por la
disfunción eréctil para el año 2025.

Aunque la disfunción eréctil es un trastorno benigno, puede afectar la salud

física y psicosocial y puede tener un impacto significativo en la calidad de
vida de los pacientes y sus parejas.

Actualmente, hay varias estrategias de tratamiento disponibles para

pacientes con DE, incluidas las opciones no invasivas e invasivas.

Los inhibidores orales de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-Is) son la terapia

de primera línea para la DE.

PDE5-Is son similares al monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) en su

estructura; por lo tanto, PED5-Is puede unirse a la PDE5 de manera
competitiva e inhibir la hidrólisis de GMPc, lo que lleva a una erección del
pene.

Actualmente, la FDA de los EE. UU. aprueba cuatro PDE5-Is (sildenafl,

tadalafl, vardenafl y avanafl) y tienen perfiles de efectos secundarios y
eficacia similares. Sildenafl y tadalafl son los dos inhibidores de la
fosfodiesterasa (PDEI) más comunes en todo el mundo.

Sildenafl, el PDEI original, se introdujo en 1998.

Sildenafl tiene un inicio de acción rápido de 30 minutos después de la dosis
inicial, una duración de acción de 4 a 6 horas y una duración máxima de 12
horas.

Sildenafl es eficaz para el tratamiento de la disfunción eréctil, aunque 20 a

50% de los pacientes que responden a sildenafl interrumpen su uso.

Tadalafl es un PDEI selectivo de larga duración que se lanzó en 2003.

Tadalafl tiene un inicio de 20 minutos y debe tomarse 30 minutos antes de

la relación sexual; además, este medicamento tiene la mayor duración de
acción en su clase y una duración máxima de 72 h.

Un total de 52% de los pacientes pueden tener relaciones sexuales exitosas

dentro de los 30 minutos de haber tomado Tadalafl.

Recientemente, varias revisiones sistemáticas y metanálisis han analizado

comparativamente el papel de los PDEI, incluidos sildenafl y tadalafl, en el
tratamiento de la disfunción eréctil.

Sin embargo, debido a que la mayoría de estos artículos de revisión fueron

análisis comparativos indirectos, las diferencias entre sildenafl y tadalafl
siguen sin estar claras.

Por lo tanto, este metaanálisis se realizó para comparar directamente

sildenafl con tadalafl para el tratamiento de la disfunción eréctil y para
proporcionar una guía para el tratamiento clínico de la disfunción eréctil.
Materiales y métodos

Estrategia de búsqueda

En enero de 2017, se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed,

EBSCO, Web of Science, Cochrane library y Embase para ensayos clínicos
controlados aleatorios o no aleatorios de sildenafl y tadalafl.

La búsqueda se realizó combinando el término "disfunción eréctil o

disfunción sexual" con las siguientes palabras que describen el
medicamento: tadalafl o Cialis y sildenafl o Viagra.

También se buscaron estudios relevantes adicionales mediante el examen

de las listas de referencias de los artículos seleccionados y las revisiones.

El proceso de búsqueda no estuvo limitado por idioma, país o año de

publicación. La estrategia de búsqueda se presenta en la figura 1.
Selección de estudios

Para la presente revisión sistemática, se incluyeron ensayos controlados

aleatorios o no aleatorios que cumplieron con los siguientes criterios:

(a) el estudio incluyó una comparación entre sildenafl y tadalafl; (b) el

estudio proporcionó datos precisos que se aplicaron a un metanálisis,
incluido el dominio del Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF),
preferencias y eventos adversos emergentes del tratamiento (TEAE); y (c)
el texto completo del estudio podría ser adquirido.

Cuando el mismo estudio se publicó en diferentes revistas o en diferentes

años, se utilizó la versión más reciente para el metaanálisis.

Se excluyeron los resúmenes, las revisiones y los artículos que no contenían

datos relevantes precisos y un análisis comparativo de sildenafl y tadalafl.

Evaluación de la calidad

Dos revisores independientes evaluaron todas las publicaciones identificadas

y un tercer revisor resolvió cualquier desacuerdo entre los revisores.

La calidad metodológica se evaluó utilizando la puntuación de Jadad, con

una puntuación de Jadad ≥3 que indica un artículo de alta calidad.

Extracción de datos

Las extracciones de datos fueron realizadas por un revisor y verificadas por

un segundo revisor.

La información se extrajo de los estudios que cumplieron con los criterios de

inclusión mencionados anteriormente mediante un formulario estructurado.

El primer autor, el año de publicación, el tamaño de la muestra, la terapia

que recibieron los pacientes y los índices de evaluación, incluido el IIEF, las
preferencias de los hombres, el cuestionario de autoestima y relación
(SEAR), las puntuaciones del Inventario de Disfunción Eréctil para la
Satisfacción con el Tratamiento (EDITS) y TEEES, se recogieron para cada
estudio.
Análisis estadístico

Se realizó un metanálisis de datos comparables utilizando RevMan 5.0.

La heterogeneidad estadística entre los estudios se evaluó mediante la

estadística I 2.

La heterogeneidad pronunciada se indicó mediante un valor de p ≤0.05 y

un valor de I 2 ≥50%; en estos casos se ejecutó un modelo de efectos
aleatorios.

Un valor de p ≥0.05 e I 2 ≤ 50 no indicó una heterogeneidad obvia entre

los estudios, y se eligió un modelo de efectos fijos para el metanálisis.

Los datos continuos se presentan como diferencias de medias ponderadas

(WMD), y se calcularon los odds ratios (OR) para la dicotomía [ambos con
intervalos de confianza (IC) del 95%].

La prueba de Egger se realizó para evaluar el riesgo de sesgo de

publicación.

Además, se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la estabilidad del

resultado cuando se incluyeron ensayos de baja calidad y altamente
heterogéneos en el análisis.

Resultados

Resultados de la búsqueda

Se identificaron un total de 1657 artículos a través de las bases de datos

electrónicas y la revisión manual de las listas de referencias de los estudios
incluidos.

Sobre la base de la estrategia de búsqueda, se incluyeron un total de 16

estudios en la revisión.

Un total de 5189 pacientes fueron reclutados en el metaanálisis fnal, y la

edad media de los pacientes osciló entre 36,9 y 56,2 años.

Siete artículos fueron abiertos, aleatorizados, multicéntricos, estudios

controlados; nueve de los estudios tuvieron un diseño cruzado; y los otros
estudios fueron prospectivos y observacionales.

Todos los estudios compararon sildenafl y tadalafl.

Los instrumentos comunes utilizados para evaluar estos dos PDEI (sildenafl
y tadalafl) fueron IIEF-EF, preferencia, TEAE, adherencia y persistencia.

Las características de los estudios se enumeran en la Tabla 1.

Medidas de eficacia

Se realizó un metanálisis para examinar la eficacia de sildenafl y tadalafl.

No se encontraron diferencias significativas en los cambios en el IIEF-EF

entre los pacientes que usaron sildenafl y los que usaron tadalafl (modelo
de efectos aleatorios: WMD: 0.03, IC 95%: −0.32 a 0.39, P = 0.85).

El tamaño del efecto medio combinado del resultado de satisfacción del

coito con IIEF para tadalafl versus sildenafl fue de 0,45 (IC del 95%: −0,96
a 1,86, P = 0,53).

Nuestro análisis encontró heterogeneidad entre los ensayos y se adoptó un

modelo de efectos aleatorios.

De manera similar, para la satisfacción general de IIEF y el deseo sexual de

IIEF, los tamaños combinados del efecto promedio fueron 0.00, IC 95%:
−0.03 a 0.03, P = 0.98 y 0.00, IC 95%: −0.02 a 0.02, P = 0.99,
respectivamente; ninguno de estos estudios mostró evidencia de
heterogeneidad.

En comparación con sildenafl, tadalafl mejoró significativamente la

Confianza SEAR (modelo de efectos fxed: WMD: 1.26, IC 95%: 1.04–1.45,
P <0.00001), Relación sexual SEAR (modelo de efectos fxed: WMD: 1.52,
IC 95%: 1.32– 1,72, P <0,00001) y puntuaciones totales EDITS (modelo de
efectos fijos: WMD: 3,82, IC 95%: 3,63–4,01, P <0,00001; Tabla 2; Fig.
2).
Preferencia, adherencia y persistencia

Nueve de los estudios incluyeron datos sobre la preferencia de los hombres

de tadalafl o sildenafl.

Según nuestro análisis, la heterogeneidad sustancial estuvo presente en los

datos (I 2 = 88%, P <0,00001).

La estimación combinada del OR fue de 8.04, y el IC del 95% fue de 4.99 a

12.96 (P <0.00001).

Este resultado sugiere que los hombres preferían el tadalafl sobre el

sildenafl.

Las mujeres también tendieron a elegir tadalafl sobre sildenafl para curar la
disfunción eréctil (modelo de efectos fijos: O: 14.50, IC 95%: 8.39–25.05,
P <0.00001).

Tres artículos incluyeron adherencia a 3 meses, adherencia a 6 meses,

persistencia de 3 meses y datos de persistencia de 6 meses, y se analizaron
mediante un metanálisis.

Según nuestro análisis, no se encontró evidencia de heterogeneidad entre

los ensayos, y no hubo diferencia significativa entre tadalafl y sildenafl en
términos de adherencia y persistencia (Tabla 3; Fig. 3)
TEAEs

Los TEAE más comunes en pacientes tratados con PDEI orales incluyeron
eventos adversos generales, dolor de cabeza, mialgia, dolor de espalda,
dispepsia, enrojecimiento, congestión nasal y nasofaringitis.

Todos los datos fueron dicotomizados, y se calcularon OR.

Para todos los estudios, los efectos aleatorios OR para la proporción de

eventos adversos de tadalafl versus sildenafl fue de 1,09 (IC del 95%:
0,89-1,34, P = 0,39), lo que sugiere que los grupos de tadalafl y sildenafl
compartieron una proporción de eventos adversos general similar.
Un total de 12 estudios incluyeron datos de cefalea y la estimación
agrupada de la OR fue de 0,97 (IC del 95%: 0,79-1,19, p = 0,77).

El OR de la mialgia para tadalafl en comparación con el sildenafl basado en

el metanálisis del modelo de efectos fijos fue mayor (OR 4.89, IC 95%:
1.66–14.43, P = 0.004).

Cinco artículos contenían datos de dolor de espalda, sin evidencia de

heterogeneidad (I2 = 0%, P = 0,44), y el tamaño medio combinado para
tadalafl versus sildenafl fue de 1,79 (IC del 95%: 1,06-3,02, P = 0,03).

Cuando se compararon los pacientes que presentaron fush, se encontraron

diferencias significativas entre los grupos tadalafl y sildenafl (modelo de
efectos fijos: OR 0,39; IC del 95%: 0,27–0,54, P <0,00001).

Otros eventos adversos incluyeron dispepsia, congestión nasal y

nasofaringitis, pero no se encontraron diferencias significativas para estos
parámetros entre los grupos tadalafl y sildenafl.

El análisis de sensibilidad que excluyó los estudios anteriores indicó que el

efecto agrupado permaneció significativamente diferente, y la dirección de
la parcela forestal no cambió.

Por lo tanto, los resultados del análisis fueron estables (Tabla 3; Fig. 3).

El sesgo de publicación

La prueba de Egger se realizó para evaluar la presencia de un posible sesgo

de publicación.

No se encontró evidencia de sesgo de publicación para el IIEF-EF, la

preferencia, los eventos adversos generales, el dolor de espalda, la
dispepsia, la nasofaringitis, la adherencia y la persistencia (prueba de Egger
P ≥ 0.05).

Los resultados de la prueba de Egger encontraron un sesgo de publicación

para el dolor de cabeza, el rubor y la congestión nasal (P ≤ 0.05).

Los otros parámetros no se evaluaron utilizando la prueba de Egger porque

solo dos estudios incluyeron datos relevantes (Tablas 2, 3; Figs. 2, 3).

La calidad del estudio se evaluó con el sistema de puntuación de Jadad, y

los resultados se muestran en la Tabla 1.
Discusión

Según un reciente metaanálisis de la red publicado en 2015 que comparó

indirectamente la eficacia y seguridad de los PDEI, sildenafl tuvo la mayor
eficacia, pero la mayor tasa de eventos adversos en general, mientras que
tadalafl tuvo una eficacia intermedia y la menor tasa general de todos los
eventos adversos.

Sin embargo, nuestro estudio, que difiere de las revisiones sistemáticas

anteriores, es el primer metanálisis para comparar directamente la eficacia
y la seguridad de sildenafl y tadalafl. PDE5: bloquea de forma selectiva la
enzima PDE5, que cataliza la hidrólisis de cGMP a GMP y, por lo tanto,
prolonga la función eréctil.

Los PDEI son los medicamentos más utilizados para tratar la DE, y se han
investigado los efectos de los PDEI utilizados para tratar la DE.

El IIEF es un cuestionario ampliamente utilizado, validado y

autoadministrado que ha demostrado un alto grado de sensibilidad y
especificidad para la evaluación de la disfunción eréctil.

Primero, utilizamos el IIEF para evaluar la eficacia general de sildenafl y

tadalafl.

Los estudios anteriores informaron que los PDEI eran más efectivos que los
placebos para tratar la DE y que en general eran seguros y bien tolerados.

Curiosamente, nuestro análisis de eficacia reveló que sildenafl y tadalafl

tenían habilidades equivalentes para mejorar los puntajes IIEF-EF.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos para tadalafl y

sildenafl para el deseo sexual de IIEF, la satisfacción de coito de IIEF y los
dominios de satisfacción general de IIEF.

Este hallazgo es algo inesperado y puede deberse a diferencias en la

distribución de los perfiles de eficacia dentro de los diferentes estratos de
tratamiento evaluados.

Sin embargo, fue evidente un alto nivel de heterogeneidad significativa

entre los ensayos en los artículos incluidos en este metanálisis, y el tiempo
o la dosis de administración de los PDEI fue diverso.

El análisis de sensibilidad basado en varios criterios de exclusión no alteró el

diagrama de bosque y el efecto combinado, lo que fortaleció nuestro
resultado.

La DE involucra factores fisiológicos y psicológicos, y recientemente se ha

atribuido una importancia creciente a los aspectos psicológicos del
diagnóstico y manejo de la disfunción eréctil.

Los PDEI pueden mejorar la confianza sexual de un paciente tanto

directamente, a través de la mejora de la EF, como indirectamente, a través
de la mejora de la espontaneidad y la disminución del tiempo.
Tadalafl mejora significativamente la FE entre los pacientes con ED
psicogénicos.

Además, la evidencia combinada sugiere que tadalafl mejora los resultados

psicológicos, incluidas las puntuaciones de Confianza y Relaciones Sexuales
SEAR y las puntuaciones de EDITS totales, en mayor medida que la
sildenafl.

El SEAR es una medida informada por el sujeto de los resultados

psicosociales en hombres con DE, mientras que el EDITS es un cuestionario
confiable y validado que se utiliza para evaluar la satisfacción del paciente
con el tratamiento de la DE.

El estudio realizado por Eusebio Rubio-Aurioles reveló que el tiempo

corresponde al puntaje del dominio fue significativamente menor para
tadalafl una vez al día (OaD) en comparación con el tratamiento con
sildenafl PRN (a pedido) (P <0.001).

Por lo tanto, tadalafl mejora la confianza sexual más eficientemente que la

sildenafl.

La tasa de eventos adversos para PDE5-Is es mayor que la tasa para

placebos, pero PDE5-Is generalmente son bien tolerados para el
tratamiento de la disfunción eréctil.

Las reacciones adversas a los medicamentos más comunes incluyen dolor

de cabeza, sofocos, congestión nasal, nasofaringitis y dispepsia, que son
efectos de los efectos vasodilatadores en el músculo liso capilar en otras
partes del cuerpo.

Un metaanálisis de redes de intercambio publicado por Yuan J sugirió que

las PDE5-Is generalmente eran seguras y bien toleradas y no encontraron
diferencias importantes en los perfiles de seguridad.

Una revisión sistemática posterior reveló que sildenafl tuvo la tasa más alta
de eventos adversos generales y que tadalafl tuvo la tasa general más baja
de todos los eventos adversos.

Sin embargo, nuestro metanálisis sugiere que la tasa global de eventos

adversos de tadalafl es igual a la de sildenafl, aunque los eventos adversos
específicos difieren.

Por ejemplo, no hay una diferencia significativa en la incidencia de cefalea,

dispepsia, congestión nasal o nasofaringitis entre tadalafl y sildenafl, pero
tadalafl está asociada con una mayor incidencia de mialgia y dolor de
espalda y una menor incidencia de enrojecimiento que sildenafl.

Además, encontramos que las tasas de adherencia y persistencia de tadalafl

fueron iguales a las de sildenafl, lo que puede deberse a las propiedades
similares de eficacia, seguridad y tolerabilidad de los medicamentos.

En este estudio, encontramos que la mayoría de los pacientes y sus parejas

preferían el tadalafl sobre el sildenafl.
Actualmente, existen varias PDE5-Is orales efectivas y seguras para el
tratamiento de la disfunción eréctil, y diversos factores que son importantes
tanto para el paciente como para su pareja, como los factores biológicos,
sociales, psicológicos y / o culturales, influirán en las opciones de
tratamiento.

Las pautas actuales de la ED también enfatizan que la evaluación del

tratamiento de la DE debe considerar los efectos en la satisfacción del
paciente y la pareja, que incluyen los resultados psicosociales, así como la
eficacia y la seguridad.

Por lo tanto, este análisis evaluó los resultados psicosociales y los atributos
farmacológicos de tadalafl frente a sildenafl y encontró que tadalafl podría
mejorar los resultados psicosociales, incluidas las puntuaciones de
Confianza de SEAR y de Relación Sexual y las puntuaciones de EDITS
totales, más que la de sildenafl.

Un estudio previo sugirió que las preocupaciones sobre el tiempo parecían

desempeñar un papel en las decisiones de los pacientes con respecto al tipo
de tratamiento de la DE, y el estudio de Eusebio Rubio-Aurioles informó que
se observaron mejoras significativas en las preocupaciones sobre el tiempo
PAIRS después del inicio.

La mejora en el grupo de tadalafl fue superior a la del grupo de sildenafl, lo

que indica que los hombres que tomaron tadalafl sintieron menos presión
de tiempo y una menor sensación de urgencia y tuvieron que hacer menos
planificación antes y durante los encuentros sexuales en comparación con
los que tomaron sildenafl.

Además, la vida media de sildenafl es de aproximadamente 4 h, con una

mejoría demostrada en FE hasta 8–12 h después de la dosis; a la inversa, la
vida media de tadalafl es de 17.5 h, con una mejoría demostrada en EF
hasta 36 h después de la dosis.

Los diferentes perfiles farmacocinéticos de los perfiles de tadalafl y sildenafl

otorgan a los pacientes más libertad para mantener relaciones sexuales con
menos necesidad de planificar por adelantado.

Debemos reconocer las limitaciones de este metaanálisis.

Primero, los estudios incluidos en el presente metaanálisis fueron estudios

controlados aleatorios o no aleatorios, y los métodos de cegamiento de
estos estudios no se describieron en detalle.

Notamos que los estudios tenían defectos en la calidad, principalmente en

términos de diseño del estudio, selección de pacientes, cegamiento y datos
de resultados; por lo tanto, los resultados de este metanálisis deben
interpretarse con cautela.

Sin embargo, los resultados se vieron fortalecidos por el hecho de que la

mayoría de los estudios incluidos fueron ensayos aleatorios, multicéntricos.
En segundo lugar, se encontró una alta heterogeneidad de IIEF-EF,
satisfacción de las relaciones sexuales con IIEF, preferencia de los hombres,
adherencia y persistencia; esto podría explicarse por la inclusión de estudios
con un tamaño de muestra bajo y los distintos tiempos o dosis de los PDEI.

Un análisis de sensibilidad basado en varios criterios de exclusión no alteró

el diagrama de bosque y el efecto combinado, lo que fortaleció nuestros
resultados.

Tercero, al examinar la tabla de riesgo de sesgo en los estudios,

encontramos sesgo de publicación para el dolor de cabeza, el
enrojecimiento y la congestión nasal, lo que limitó las conclusiones
establecidas.

Por lo tanto, se debe incluir en el metanálisis un ensayo doble ciego,

aleatorio, de alta calidad y de alta calidad para proporcionar una buena
evidencia para la selección de PDEI específicos para el tratamiento de la
disfunción eréctil en el futuro.

Una evaluación exhaustiva de los sesgos, la calidad del estudio y la

heterogeneidad debe ser un componente rutinario de las revisiones
sistemáticas.

Si bien los métodos pueden verse obstaculizados por temas como un bajo
número de estudios, grandes tamaños de efectos y el diseño de los estudios
incluidos.

Las evaluaciones integrales permiten al lector estar más convencido de que

la evidencia presentada es sólida y que se han considerado y explorado las
causas simples de confusión.

Sin una evaluación de este tipo, las conclusiones de una revisión

sistemática pueden ser débiles y podrían llevar a la aplicación de prácticas
inapropiadas en entornos de atención médica.

Conclusiones

Se ha demostrado que Tadalafl y sildenafl exhiben una eficacia, seguridad y

satisfacción comparables para el tratamiento de la disfunción eréctil, y
tadalafl mejoró dramáticamente los resultados psicológicos.

Las tasas de adherencia y persistencia para tadalafl y sildenafl fueron

iguales.

Además, tanto hombres como mujeres prefirieron tadalafl a sildenafl para el

tratamiento de la disfunción eréctil.

Por lo tanto, tadalafl puede ser una mejor opción para el tratamiento de la
DE.

Los hallazgos de este metanálisis proporcionarán evidencia importante para

la selección de PDEI para el tratamiento clínico de la DE.