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Persona Natural
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
TIPO DE ACTIVIDAD INDUSTRIAL FINANCIERO COMERCIAL SERVICIOS OTRO CUÁL CIIU ANTIGÜEDAD
DESCRIBA DETALLADAMENTE LA ACTIVIDAD QUE DESARROLLA
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESO MENSUAL (ES) $ EGRESO MENSUAL (ES) $ ACTIVOS $ PASIVO $ PATRIMONIO $
SEGÚN EL CAMPO PATRIMONIO DE SU DECLARACIÓN DE RENTA TOTAL PATRIMONIO BRUTO DEUDAS TOTAL PATRIMONIO LÍQUIDO
DETALLE OTROS INGRESOS $ MONTO INGRESOS $ PROVENIENTE DE:
IMPORTACIONES EXPORTACIONES PAGO DE SERVICIOS PRÉSTAMOS TRANSFERENCIAS INV. EN TÍTULOS OTRO CUÁL?
OCUPACIÓN:
PENSIONADO RENTISTA DE CAPITAL AMA DE CASA ESTUDIANTE INVERSIONISTA
SI ES EMPLEADO
EMPRESA CARGO ANTIGÜEDAD
TIPO DE ACTIVIDAD INDUSTRIAL FINANCIERO COMERCIAL SERVICIOS OTRO CUÁL CIIU ANTIGÜEDAD
DESCRIBA DETALLADAMENTE LA ACTIVIDAD QUE DESARROLLA
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESO MENSUAL (ES) $ EGRESO MENSUAL (ES) $ ACTIVOS $ PASIVO $ PATRIMONIO $
SEGÚN EL CAMPO PATRIMONIO DE SU DECLARACIÓN DE RENTA TOTAL PATRIMONIO BRUTO DEUDAS TOTAL PATRIMONIO LÍQUIDO
V. Declaración de origen de Fondos
OBRANDO EN NOMBRE PROPIO, DE MANERA VOLUNTARIA DECLARO QUE TODO LO AQUI CONSIGNADO ES CIERTO Y REALIZO LA SIGUENTE DECLARACIÓN DEL ORIGEN DE LOS FONDOS A GLOBAL SECURITIES S.A. C.D.B.,
CON EL PROPÓSITO DE DAR CUMPLIMIENTO A LO SEÑALADO EN LAS DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS. DECLARO QUE LO QUE ENTREGO PROVIENE DE:
VENTA DE ACTIVOS HERENCIA DONACIONES AHORROS RENTA INVERSIONES PATRIMONIO FAMILIAR SORTEOS
DEPENDENCIA DE TERCEROS DESAROLLO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA INGRESOS LABORALES CUÁL?
DECLARO QUE LOS RECURSOS QUE ENTREGO NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O EN CUALQUIER NORMA QUE LO MODIFIQUE O
ADICIONE, TAMPOCO ADMITIRÉ QUE TERCEROS EFECTÚEN OPERACIONES A MI NOMBRE CON FONDOS PROVENIENTES DE DICHAS ACTIVIDADES.
TIENE ALGÚN TIPO DE RELACION FAMILIAR, CIVIL O DE AFINIDAD CON ALGÚN FUNCIONARIO DE GLOBAL SECURITIES S.A. SI NO
CUÁL NOMBRE FUNCIONARIO
NOMBRE NOMBRE
INDICE DERECHO INDICE DERECHO
Contrato para la administración de Valores
(QWUHORVVXVFULWRV*/2%$/6(&85,7,(66$&20,6,21,67$'(%2/6$1,7VRFLHGDGFRPHUFLDOFRQGRPLFLOLRSULQFLSDOHQ0HGHOOtQGHELGDPHQWHUHSUHVHQWDGD
SRU PD\RU GH HGDG YHFLQR GH
LGHQWLILFDGRFRPRDSDUHFHDOSLHGHVXILUPDREUDQGRHQFDOLGDGGHUHSUHVHQWDQWHOHJDOGHODVRFLHGDGTXHSDUDORVHIHFWRVGHOSUHVHQWHFRQWUDWRVHGHQRPLQDUi/$62&,('$'$'0,1,675$'25$
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YDORUHVSDUDVHUDGPLQLVWUDGRVHQHMHFXFLyQGHOSUHVHQWHFRQWUDWRHODERUDU\HQWUHJDUXQUHFLERGHFXVWRGLDHQHOFXDOVHKDJDQFRQVWDUORVVLJXLHQWHVGDWRVDQRPEUHGHO3523,(7$5,2\
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OH\HVWDEOHFHREOLJiQGRVHDDGRSWDUORVPHFDQLVPRVTXHSHUPLWDQFRQWURODUHOFREURRSRUWXQRGHUHQGLPLHQWRV\FDSLWDODVtFRPRODVUHLQYHUVLRQHVGHDFXHUGRFRQODVLQVWUXFFLRQHVGH(/
PROPIETARIO. QUINTA: (19Ì2'(/267Ì78/26$81'(3Ð6,72GHDFXHUGRFRQHODUWtFXORGLHFLVLHWHGHODOH\GHODVVRFLHGDGHVFRPLVLRQLVWDVTXHDGPLQLVWUDQYDORUHVGHEHQ
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ODVXPDHTXLYDOHQWHDOYDORUGHODVFRPLVLRQHVTXHFREUDHOGHSyVLWRFHQWUDOL]DGRGHYDORUHVDGLFLRQDGRHQXQGLH]SRUFLHQWRPARÁGRAFO UNO: En todo caso el costo de la materiali
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SÉPTIMA: DSOLFDFLyQGHORV5(*/$0(1726'(/26'(3Ð6,726&(175$/,=$'26'(9$/25(6/$62&,('$'$'0,1,675$'25$GHEHUiVXPLQLVWUDUDSHWLFLyQGH(/3523,(7$5,2
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5(63216$%,/,'$'FXDQGRORVWtWXORVHQFXVWRGLDQRKD\DQVLGRDGTXLULGRVDWUDYpVGH/$62&,('$'$'0,1,675$'25$HVWiQRDVXPHUHVSRQVDELOLGDGDOJXQDQLJDUDQWL]DODYLJHQFLD
YDOLGH]FDOLGDG\DXWHQWLFLGDGGHORVWtWXORVHQWRGRFDVR*/2%$/6(&85,7,(66$GHEHWHQHUFODURTXHIUHQWHDOGHSyVLWRVLHVUHVSRQVDEOHSRUHO VRORKHFKRGHVHUHO´GHSRVLWDQWHµ
3$5É*5$)2/$62&,('$'$'0,1,675$'25$VHREOLJDDUHDOL]DUODDGPLQLVWUDFLyQGHWtWXORVFRQDGHFXDGDVPHGLGDVGHVHJXULGDGSHURQRUHVSRQGHUiSRUGHWHULRURSpUGLGDRH[WUDYtRV
GHWtWXORVSRUFDXVDVRULJLQDGDVHQIXHU]DPD\RURFDVRIRUWXLWRNOVENA:',5(&&,Ð1SDUDWRGRVORVHIHFWRVFRQWUDFWXDOHV\GHOHQYtRGHOUHFLERGHFXVWRGLDVWtWXORVSDUDHQGRVRVFXHQWDV
GHFREURFKHTXHV\HQJHQHUDOGHFXDOTXLHUFRPXQLFDFLyQTXH/$62&,('$'$'0,1,675$'25$GHEDHQYLDUD(/3523,(7$5,2HVWpH[SUHVDPHQWHUHJLVWUDGDHQODVLJXLHQWHGLUHFFLyQ
HQFXDOTXLHUFDPELRGHGLUHFFLyQVHUiDGYHUWLGRFLQFRGtDVKiELOHVGHVSXpVGHODQRWLILFDFLyQSRUHVFULWRGHHVWDVLWXDFLyQ
por parte de LA SOCIEDAD ADMINISTRADORA. DECIMA: 9,*(1&,$ORVGHUHFKRV\REOLJDFLRQHVTXHVHGHULYDQGHOSUHVHQWHFRQWUDWRWHQGUiQYLJHQFLDGHILQLGDDSDUWLUGHODIHFKDGHO
PLVPRFRQWUDWRSRUHVSDFLRGHSHURODVSDUWHVGHFRP~QDFXHUGRRSRUGHFLVLyQXQLODWHUDOGHHOODVORSRGUiQGDUSRUWHUPLQDGRHQFXDOTXLHUPRPHQWRSHURHQ
FXDOTXLHUFDVRSDUDODGHYROXFLyQGHORVYDORUHVHQWUHJDGRVHQDGPLQLVWUDFLyQGH/$62&,('$'$'0,1,675$'25$SRU(/3523,(7$5,2pVWHWLHQHTXHHVWDUDSD]\VDOYRSDUDFRQHOOD
WDQWRSRUODVFRPLVLRQHVFREUDGDVFRPRSRUHO,9$OLTXLGDGR
3$5$/$&2167$1&,$6(),50$(1/$&,8'$''($/26'Ì$6'(/0(6'(/$f2
C.C. DE C.C. DE
FOTOCOPIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD FOTOCOPIA DECLARACIÓN DE RENTA CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Y RETENCIONES O CERTIFICACIÓN LABORAL
REFERENCIAS BANCARIAS O EXTRACTOS BANCARIOS TARJETA DE REGISTRO DE FIRMAS OTRO CUÁL?
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN CONSULTADO EN LA LISTA RESTRICTIVA FECHA HORA:
DD / MM / AA /
FIRMA ASESOR COMERCIAL GLOBAL SECURITIES S.A. C.D.B. FIRMA REPRESENTANTE LEGAL GLOBAL SECURITIES S.A. C.D.B. FIRMA DE QUIEN CONFIRMÓ
Global Vista:
Compartimento Facturas:
NOMBRE: C.C. FIRMA:
Compartimento Acciones:
NOMBRE: C.C. FIRMA:
Compartimento Ecopetrol:
NOMBRE: C.C. FIRMA:
Compartimento Oportunidades:
FIRMA CLIENTE TITULAR (PN) REPRESENTANTE LEGAL (PJ) FIRMA ORDENANTE AUTORIZADO
A B C A B C
ID ID
A B C A B C
ID ID
PROTECTORA:
EL SIGUIENTE CUESTIONARIO TIENE COMO FIN CONOCER EL NIVEL DE RIESGO QUE EL INVERSIONISTA ESTÁ DISPUESTO A TOLERAR. DICHA INFORMACIÓN SERÁ
UTILIZADA PARA BRINDARLE UNA MEJOR ASESORÍA EN TÉRMINOS DE LOS PRODUCTOS QUE MEJOR SE ADAPTEN A SU PERFIL DE RIESGO.
III. Cuáles son sus reservas de gastos IV. Qué porcentaje de patrimonio líquido estará dispuesto a invertir
DOS MESES CUATRO MESES SEIS MESES $ $ $
V. Cuáles de los siguientes productos conoce VI. Cuál sería la pérdida máxima que estaría dispuesto a
aceptar en un periodo de un año
CDT O CUENTAS DE AHORRO BONOS FONDOS DE INVERSIÓN
NINGUNA 0(125$/ (175(<
ACCIONES DERIVADOS Y CUENTAS APALACANDAS
(175(< 0$<25$/
VII. Cuál es el principal objetivo de su inversión VIII. Si en los pasados tres meses su inversión pierde un 25%
de su valor usted:
PRESERVAR EL CAPITAL
VENDE TODA SU INVERSIÓN VENDE PARTE DE SU INVERSIÓN
ALTO CRECIMIENTO A LARGO PLAZO CON ALTO RIESGO
IX. Utilizaría el apalancamiento financiero para inversiones X. Usted invierte 100 pesos a un año, con cuál de las
en activos financieros: siguientes alternativas se siente más a gusto
SI NO 5(&,%(352%$%,/,'$'R5(&,%(352%$%,/,'$'
5(&,%(352%$%,/,'$'R5(&,%(352%$%,/,'$'
NO LO CONOCE
5(&,%(352%$%,/,'$'R5(&,%(352%$%,/,'$'
5(&,%(352%$%,/,'$'R5(&,%(352%$%,/,'$'
5(&,%(352%$%,/,'$'R5(&,%(352%$%,/,'$'
Bogotá Cali
Carrera 7 No. 71-21 Torre A Piso 6 Calle 22 Norte No. 6AN-24, Oficina 204
Edificio Bolsa de Valores de Colombia Edificio Santa Mónica Central
Teléfono: (57) (1) 313 8200 Fax: (57) (1) 317 3326 Teléfono: (57) ( 2) 524 5924
______________________
Ciudad y Fecha
Señores
GLOBAL SECURITIES S.A. CDB
Medellín
1. Mis Ingresos Brutos Totales con corte a 31 de Diciembre de 2011, no superaron los:
Asalariados $102.363.000
Independientes $ 82.936.000
3. Que mis compras y consumos no superan los setenta millones trescientos setenta
mil pesos ($70.370.000), durante el año 2011.
4. Así mismo autorizo para que las compras o ventas de títulos superiores a diez
millones de pesos ($10.000.000) sean reportadas en medios magnéticos a la DIAN.
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Firma
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Documento de Identificación