DIRECTRICES

DIRECTRICES DE TOKIO 2018: MANEJO INICIAL DE LA INFECCIÓN BILIAR

AGUDA Y DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA COLANGITIS AGUDA

Resumen

El manejo inicial de los pacientes con sospecha de infección biliar aguda comienza
con la medición de los signos vitales para evaluar si la situación es urgente o no. Si
se considera que el caso es urgente, el tratamiento médico inicial debe iniciarse
inmediatamente, incluyendo el manejo respiratorio / circulatorio, si es necesario, sin
esperar el diagnóstico definitivo. Luego se toma el historial médico del paciente; se
realiza un examen abdominal; se realizan análisis de sangre, análisis de orina y
diagnóstico por imágenes; y se realiza un diagnóstico utilizando los criterios
diagnósticos de colangitis / colecistitis. Una vez que se ha confirmado el diagnóstico,
el tratamiento médico inicial debe iniciarse inmediatamente, la gravedad debe
evaluarse de acuerdo con los criterios de clasificación de gravedad para la colangitis
/ colecistitis aguda, y se debe evaluar el estado general del paciente.

Para la colangitis aguda leve, en la mayoría de los casos el tratamiento inicial con
antibióticos es suficiente y la mayoría de los pacientes no requieren drenaje biliar.
Sin embargo, se debe considerar el drenaje biliar si un paciente no responde al
tratamiento inicial.

Para la colangitis aguda moderada, lo indicado es el drenaje biliar transhepático

endoscópico o percutáneo temprano. Si la etiología subyacente requiere
tratamiento, esto debe proporcionarse después de que la condición general del
paciente haya mejorado; la esfinterotomía endoscópica (EST) y la posterior
coledocolitotomía se pueden realizar junto con el drenaje biliar.

Para la colangitis aguda grave, se requiere un manejo respiratorio / circulatorio

apropiado. El drenaje biliar debe realizarse lo antes posible después de que el
tratamiento inicial y el manejo respiratorio / circulatorio hayan mejorado el estado
general del paciente.

Palabras clave: Tratamiento inicial, colangitis aguda, colecistitis aguda, drenaje

biliar, directrices

Introducción

La infección biliar aguda, particularmente la colangitis aguda, puede causar un

rápido deterioro de la condición debido a la sepsis, por lo que se requiere un
tratamiento oportuno y apropiado. No hubo directrices de gestión claras disponibles
hasta 2007, cuando propusimos por primera vez un diagrama de flujo que ilustra las
directrices para el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis aguda de
acuerdo con los grados de gravedad descritos en las directrices de Tokio 2007
(TG07). El diagrama de flujo de las TG07 se estableció sobre la base del consenso
alcanzado en la Reunión de Consenso Internacional celebrada en Tokio en abril
de 2006. El diagrama de flujo de las TG07 ha sido citado en numerosas
publicaciones y ha tenido un gran impacto en la práctica clínica diaria y la
investigación clínica. Las Directrices de Tokio se revisaron en 2013, como las
directrices de Tokio 2013 (TG13), y las Directrices de Tokio 2018 (TG18) es la
tercera versión revisada.

En las TG18, parte del diagrama de flujo para el tratamiento de la colangitis aguda
moderada se ha revisado en cierta medida a partir de las TG13. El diagrama de flujo
para el manejo de la colecistitis aguda, sin embargo, ha sufrido revisiones
importantes en comparación con las TG13. En las TG07 y TG13, los diagramas de
flujo para el manejo de la colangitis aguda y la colecistitis aguda se publicaron en
un solo documento, pero en las TG18 la respuesta inicial a la infección biliar aguda
y el diagrama de flujo para el manejo de la colangitis aguda se tratan en este mismo
documento, mientras que el diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda
se informa en una publicación separada.

Diagrama de flujo para la respuesta inicial a la infección biliar aguda (Figura

1)

El manejo inicial de los pacientes con sospecha de infección biliar aguda comienza
con la medición de los signos vitales para evaluar si la situación es urgente o no. Si
se considera que el caso es urgente, el tratamiento médico inicial debe empezarse
inmediatamente, incluyendo el manejo respiratorio / circulatorio, si es necesario, sin
esperar el diagnóstico definitivo.

Luego se realiza un examen detallado (consulta y examen físico), después de lo

cual se realizan análisis de sangre y diagnóstico por imágenes; sobre la base de los
resultados, se realiza un diagnóstico definitivo siguiendo los criterios diagnósticos
de colangitis aguda y colecistitis (Guías de Práctica Clínica - CPG).

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico, el tratamiento médico inicial debe

iniciarse de inmediato, la gravedad debe evaluarse de acuerdo con los criterios de
clasificación de gravedad para la colangitis / colecistitis aguda y se debe evaluar el
estado general del paciente. El Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI) (serie de
casos, CS) y la clasificación del Estado Físico (PS) de la Sociedad Estadounidense
de Anestesiólogos (ASA) son útiles para la evaluación del estado general. Después
de la valoración de la gravedad, una estrategia de tratamiento debe decidirse sobre
la base del diagrama de flujo para el tratamiento de la colangitis aguda o la
colecistitis aguda, y el tratamiento debe proporcionarse de inmediato.

Estado general y signos cuando se sospecha una infección biliar aguda

Los síntomas indicativos de sospecha de infección biliar aguda son fiebre,

escalofríos, dolor abdominal, ictericia, náuseas, vómitos y alteración de la
conciencia. Si incluso uno de estos síntomas está presente, se sospecha una
infección biliar aguda y es necesario proceder al diagnóstico (CPG).
Manejo de pacientes con sospecha de infección biliar aguda

Los signos vitales incluyen la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia

respiratoria, la temperatura, el volumen de la orina, la saturación de oxígeno (SpO2)
y el nivel de conciencia. La consulta debe incluir un historial médico detallado del
momento de aparición de los síntomas y su naturaleza. Se debe preguntar a los
pacientes sobre su historial médico previo y medicamentos regulares. En el examen
físico, la evaluación y medición del estado de conciencia del paciente es evidente
(se debe hacer si o si), y la presencia o ausencia de coloración amarillenta de la
conjuntiva palpebral, la ubicación y gravedad de la sensibilidad, y si hay o no
síntomas de irritación peritoneal, siempre se debe confirmar.

La presencia o ausencia del signo de Murphy (la compresión del cuadrante superior
derecho causa que el paciente recupere el aliento debido al dolor al tomar una
respiración profunda), que es específico de la colecistitis aguda, siempre debe
confirmarse.

Pruebas requeridas para el diagnóstico de infección biliar aguda

Exámenes de sangre que incluyen recuento de glóbulos blancos, recuento de

plaquetas, proteína C-reactiva (CRP), albúmina, fosfatasa alcalina (ALP), gamma-
glutamil transferasa (GGT), aspartato aminotransferasa (AST), alanina
aminotransferasa (ALT), bilirrubina, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina,
tiempo de protrombina (PT) y el índice internacional normalizado de PT (INR) se
llevan a cabo para el diagnóstico y la clasificación de gravedad, y también se debe
realizar análisis de gases sanguíneos (CPG). Si hay fiebre alta, el hemocultivo debe
realizarse preferentemente en este punto.

En términos de diagnóstico por imágenes, la ecografía abdominal y la tomografía

computarizada (CT) son útiles para el diagnóstico de la infección biliar aguda, y al
menos uno de estos debe realizarse. La ecografía abdominal, en particular, es
mínimamente invasiva, ampliamente utilizada, simple y barata, y por lo tanto debe
realizarse primero en pacientes con sospecha de infección biliar, a pesar de sus
desventajas, como el hecho de que los resultados se ven fácilmente afectados por
la habilidad del operador y el estado del paciente (CPG).

La inflamación en la colangitis aguda es difícil de evaluar en las imágenes de

diagnóstico, pero es posible evaluar la dilatación del conducto biliar o la congestión
biliar debido a la oclusión/estenosis del conducto biliar o del cálculo biliar y su causa
(CPG).

Los signos distintivos de la colecistitis aguda en las imágenes diagnósticas incluyen

agrandamiento de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared vesicular, cálculos
de la vesícula biliar, retención de líquidos alrededor de la vesícula biliar, abscesos
alrededor de la vesícula biliar y restos de lodo en la vesícula biliar y el signo
sonográfico de Murphy (dolor cuando la sonda presiona en la vesícula biliar) en la
ecografía abdominal (CPG).
Criterios diagnósticos para la infección biliar aguda

El diagnóstico se hace a la luz de los hallazgos necesarios para el diagnóstico, como

se describió anteriormente, utilizando los criterios de diagnóstico de las TG13/18
para la colangitis aguda (Tabla 1) y los criterios de diagnóstico TG13/18 para la
colecistitis aguda (Tabla 2).

Tratamiento inicial

Una vez se ha alcanzado el diagnóstico definitivo de colangitis aguda o colecistitis

aguda, se inicia el tratamiento inicial que incluye la infusión de suficientes líquidos y
la administración de antibióticos y analgésicos, con un control cuidadoso de la
presión arterial, la frecuencia cardíaca y el volumen de orina. No hace falta decir
que si el paciente está en estado de shock, el tratamiento inicial debe iniciarse sin
esperar un diagnóstico definitivo. Aunque no hay pruebas de alta calidad de los
méritos y deméritos del ayuno en la colangitis/colecistitis aguda, en principio los
pacientes deben ayunar para permitir el drenaje de emergencia inmediato (CPG).

A pesar de la preocupación de que la administración de analgésicos pueda

enmascarar signos físicos y causar un diagnóstico erróneo, un ensayo aleatorizado
controlado (RCT) comparó clorhidrato de morfina intravenosa y un placebo
intravenoso para pacientes examinados en la sala de emergencia con dolor
abdominal, sin encontrar diferencias entre ellos en la tasa de diagnóstico y, por
consiguiente, se concluye que los analgésicos deben administrarse proactivamente
en una etapa temprana.

Los analgésicos opioides, como el clorhidrato de morfina y otros tipos similares de

medicamentos (como los analgésicos no opioides y la pentazocina), provocan la
contracción del esfínter de Oddi, lo que puede elevar la presión biliar y, por lo tanto,
deben administrarse con precaución.

En el caso de un deterioro grave, como la aparición de shock (hipotensión),

alteración de la conciencia, disnea aguda, disfunción renal aguda, disfunción
hepática o coagulación intravascular diseminada (DIC) (conteo de plaquetas
reducido), se debe considerar el drenaje biliar de emergencia, junto con el soporte
apropiado de órganos y el manejo respiratorio/circulatorio (como la ventilación
artificial, la intubación traqueal y el uso de agentes hipertensivos) (CPG).

Para obtener orientación sobre la administración de antibióticos, ver las TG18:

terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la colecistitis.

Evaluación de gravedad y evaluación del estado general

Junto con el tratamiento inicial, la evaluación de la gravedad debe llevarse a cabo

utilizando los criterios de evaluación de gravedad de las TG13/18 para la colangitis
aguda (Tabla 3) o los criterios de evaluación de gravedad de las TG13/18 para la
colecistitis aguda (Tabla 4), y el estado general del paciente también debe evaluarse
utilizando el CCI y la clasificación ASA-PS. La gravedad se debe volver a evaluar
con frecuencia de acuerdo con la respuesta al tratamiento inicial.

Si el paciente no puede ser tratado adecuadamente, debe considerarse la

transferencia a un centro avanzado capaz de realizar procedimientos que incluyen
cirugía de emergencia, radiología intervencionista (IVR) y endoscopia.

CQ 1. ¿Cómo se evaluó el diagrama de flujo de las TG13 para la colangitis

aguda? (Pregunta de fondo)

Se demostró que requiere una revisión parcial. (Nivel D)

Aunque ningún estudio ha evaluado el diagrama de flujo en sí, se llevó a cabo

una revisión de los estudios que incluyeron investigaciones parciales de las
directrices de tratamiento para la colangitis aguda establecidas en el diagrama
de flujo. Dos estudios observacionales abordaron el momento del drenaje biliar
según el grado de gravedad. Un estudio conjunto multicéntrico realizado en
Japón y Taiwán encontró que, para la colangitis moderada, la mortalidad fue
significativamente menor en 944 pacientes que recibieron drenaje dentro de
las 24 horas en comparación con 1.081 pacientes que recibieron drenaje
después de más de 24 horas o que no recibieron drenaje (1,7% vs. 3.4%, p =
0.0172), pero que no hubo diferencias significativas para la colangitis leve o
grave. En el otro estudio observacional, el cual comparó 130 pacientes con
colangitis leve o moderada que se sometieron a drenaje dentro de las 24 horas
y 82 pacientes que se sometieron a drenaje después de más de 24 horas,
aunque no hubo una diferencia significativa en la mortalidad, que fue cero (0)
en ambos grupos, la duración media de la hospitalización fue
significativamente más corto para los pacientes que se sometieron a drenaje
dentro de las 24 horas (6,8 días vs 9,2 días - p < 0,01 (CS)).

El diagrama de flujo de las TG13 propuso que para los pacientes con colangitis
moderada, el tratamiento de la etiología subyacente debe proporcionarse de
manera selectiva después del drenaje biliar temprano, y que para los pacientes
con colangitis leve causada por coledocolía, el tratamiento para la etiología
subyacente, como la esfinterotomía endoscópica (EST) y la coledocolitotomía,
se puede realizar al mismo tiempo que el drenaje biliar. Tres estudios
observacionales (uno de los cuales no utilizó criterios de evaluación de la
gravedad) y un ensayo aleatorizado controlado (RCT) mostraron que la
litotomía de una sola etapa era segura y factible en casos de colangitis aguda
leve o moderada causada por coledocolitiasis. En el RCT, sin embargo, la tasa
de complicaciones después de la colangio-pancreatografía retrógrada
endoscópica (ERCP) fue significativamente mayor que después de la litotomía
en dos etapas (6/35 = 17.1% vs. 0/33 = 0%, p = 0.025); por lo tanto, se requiere
precaución.
Dos estudios han comparado la coledocolitotomía laparoscópica temprana y
electiva para pacientes con colangitis aguda leve o moderada asociada con
colédocolitiasis (CS). La coledocolitotomía laparoscópica temprana fue segura
y no hubo diferencia en la tasa de complicaciones, pero ambos estudios se
llevaron a cabo en la misma institución, incluyeron pocos sujetos [72 (CS) y 73
(CS), respectivamente] con un gran número de exclusiones, y no demostraron
la seguridad de la coledocolitotomía laparoscópica de etapa única en
pacientes con colangitis aguda moderada.

En este punto, aunque el valor del diagrama de flujo de las TG13 para la
colangitis aguda como un todo no está claro, su estructura central se basa en
el tratamiento conservador en casos leves y el drenaje biliar temprano en
casos moderados, y como el valor de estos se ha demostrado en estudios de
gran escala que son altamente significativos, el valor del diagrama de flujo se
ha demostrado al menos en cierta medida. Aunque la evidencia para el
tratamiento de etapa única para la etiología subyacente en la colangitis aguda
moderada (EST seguida de coledocolitotomía) es aún insuficiente, el diagrama
de flujo de las TG18 para la colangitis aguda se ha modificado para mostrar
que esto es posible a la luz de la situación real en la práctica clínica.

CQ 2. ¿Qué tratamientos distintos de los antibióticos y el drenaje biliar

son efectivos para la colangitis severa? (Pregunta de investigación
futura)

La administración de trombomodulina soluble humana recombinante (rTM)

puede considerarse para la colangitis severa complicada con coagulación
intravascular diseminada (DIC) (Nivel D).

La colangitis severa a menudo se complica con la DIC. La DIC séptico se

trata con anticoagulantes como heparina, antitrombina III e inhibidores de la
proteasa. Aunque estos anticoagulantes han sido bien estudiados, incluso
en RCTs, el número de pacientes con colangitis en estos estudios es
desconocido o muy pequeño, y el valor de los anticoagulantes en la
colangitis grave no está claro. Dos estudios han informado sobre el valor de
la trombomodulina soluble humana recombinante (rTM) para la DIC en
pacientes con colangitis aguda (CS). Suetani et al dividieron 66 pacientes
diagnosticados con DIC inducido por colangitis aguda sobre la base de los
criterios diagnósticos de las TG13, en 33 pacientes que fueron tratados con
rTM, y 36 pacientes que no lo fueron, y encontraron que la tasa de
resolución de DIC fue significativamente mejor en pacientes que recibieron
rTM (83,3% vs. 52.8%, p < 0.01), pero que no hubo diferencias significativas
en la mortalidad (13.3% vs. 27.8%, p = 0.26). En un estudio de Nakahara et
al, de 13 pacientes con DIC inducida por colangitis aguda, siete (7)
pacientes que fueron tratados con rTM tuvieron puntajes de DIC
significativamente más bajos, en comparación con seis (6) pacientes que
solo fueron tratados con antitrombina III. Ambos estudios fueron series de
casos con un número insuficiente de pacientes para proporcionar más que
 un bajo nivel de evidencia, pero como no hubo efectos secundarios graves,
se puede considerar el uso de rTM en pacientes con colangitis severa
complicada por DIC.

Diagrama de flujo para el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis

Una vez que se ha evaluado la gravedad y el estado general del paciente, se debe
decidir una estrategia de tratamiento sobre la base del diagrama de flujo para el
tratamiento de la colangitis aguda o la colecistitis aguda, e inmediatamente se debe
proporcionar tratamiento.

Con excepción de una parte del tratamiento de la colangitis moderada, el diagrama

de flujo de las TG18 para el tratamiento de la colangitis aguda cambió poco en
relación con las TG13. La colangitis aguda debe tratarse de acuerdo con su
gravedad. El drenaje biliar y los antibióticos son los dos pilares clave del tratamiento
de la colangitis aguda. En algunos casos de colangitis aguda, también puede estar
presente la colecistitis aguda; en este caso, la estrategia de tratamiento debe
decidirse teniendo en cuenta la gravedad de ambos y el estado general del paciente
(CPG). Si el hemocultivo no se ha realizado como parte de la respuesta inicial, se
debe llevar a cabo antes de la administración de antibióticos. Si se realiza un drenaje
biliar, las muestras de bilis siempre deben enviarse para cultivo.

Para el diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda, ver las TG18:
Diagrama de flujo para el manejo de la colecistitis aguda (GPC).

Diagrama de flujo para el tratamiento de la colangitis aguda (Figura 2)

Grado I (colangitis aguda leve)

La colangitis aguda leve se define como la colangitis que no cumple con los criterios
de evaluación de gravedad de las TG18 para la colangitis moderada o grave (GPC).
En la mayoría de los casos, el tratamiento inicial, incluidos los antibióticos, es
suficiente y la mayoría de los pacientes no requieren drenaje biliar. Sin embargo, se
debe considerar el drenaje biliar si un paciente no responde al tratamiento inicial.
EST y la posterior coledocolitotomía se pueden realizar al mismo tiempo que el
drenaje biliar. La colangitis postoperatoria generalmente mejora solo con el
tratamiento con antibióticos y generalmente no se requiere drenaje biliar.

Grado II (colangitis aguda moderada)

La colangitis aguda moderada es la colangitis que no es grave pero que requiere un

drenaje biliar temprano. En los criterios de evaluación de gravedad de las TG18, se
evalúa la colangitis moderada si se cumplen al menos dos de los cinco criterios
siguientes: recuento de glóbulos blancos (WBC) ≥ 12,000 o < 4000, temperatura ≥
39ºC, edad ≥ 75 años, bilirrubina total ≥ 5 mg/dl o albúmina < (límite inferior del valor
normal x 0,73 g /dL).
El drenaje biliar transhepático endoscópico o percutáneo temprano es indicado. Si
la etiología subyacente requiere tratamiento, esto debe proporcionarse después de
que el estado general del paciente haya mejorado, y la EST y la coledocolitotomía
posterior se pueden realizar junto con el drenaje biliar.

Grado III (colangitis aguda grave)

La colangitis aguda grave es la colangitis con daño orgánico inducido por sepsis.
En los criterios de evaluación de gravedad de las TG18, la colangitis grave se evalúa
si se cumple alguno de los siguientes criterios: disfunción cardiovascular (que
requiere el uso de dopamina ≥ 5 ug/kg/min o noradrenalina), disfunción neurológica
(alteración de la conciencia), disfunción respiratoria (relación PaO2/FiO2 < 300),
disfunción renal (oliguria o creatinina sérica > 2,0 mg/d), disfunción hepática (PT-
INR > 1,5) o desorden de la coagulación (recuento de plaquetas < 104/uL).

Como el estado del paciente puede deteriorarse rápidamente, es esencial una

respuesta rápida que incluya un manejo respiratorio/circulatorio adecuado
(intubación traqueal seguida de ventilación artificial y el uso de agentes
hipertensivos). El drenaje biliar transhepático endoscópico o percutáneo debe
realizarse tan pronto como sea posible después de que la condición del paciente
haya mejorado mediante el tratamiento inicial y el manejo respiratorio/circulatorio.
Si se requiere tratamiento para la etiología subyacente, esto debe proporcionarse
después de que el estado general del paciente haya mejorado.

Criterios de transferencia

La Tabla 5 muestra los criterios de transferencia para la colangitis aguda. Si un

hospital no está equipado para realizar un drenaje biliar transhepático endoscópico
o percutáneo o para brindar cuidados intensivos, los pacientes con colangitis
moderada o grave preferiblemente deben ser transferidos a un hospital capaz de
proporcionar estos tratamientos, independientemente de si realmente se requieren
o no.