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TORACOCENTESIS
CURSO: LABORATORIO
DOCENTE: LIC.BEATRIZ
CICLO: IV
INTEGRANTES:
ZUÑIGA CUYA YORDY
TINCO ARCE RAUL
AÑO_2018
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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PRESENTACIÓN
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DEDICATORIA
A Dios
A nuestros docentes
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AGRADECIMIENTO
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INDICE
Resumen…………………………………………………………………………………………………………1
Toracocentesis…………………………………………………………………………………………………2
a. La cavidad pleural
b. El líquido pleural
c. La pleura
Definición…………………………………………………………………………………………………………3
Toracocentesis diagnóstica………………………………………………………………………………..4
Toracocentesis terapéutica………………………………………………………………………………..5
Contraindicaciones de la toracocentesis……………….………………………………………………6
Objetivos…………………………………………………………………………………………………………7
Equipo y materiales……………………………………………………….………………………………….8
a. Recursos humanos
b. Recursos materiales
Material para la recolección de muestras de líquido pleural…………………………………….9
Descripción de la técnica……………………………………………………………….…………………10
Información a los padres…………………………………………………………………….…………10.1
Preparación y monitorización del paciente………………………………………..……………..10.2
Posicionamiento del paciente………………………………………………………….……………..10.3
Preparación del área de punción…………………………………………………….………………10.4
Punción……………………………………………………………………………………………………….10.5
Fijación del catéter……………………………………………………………………………………….10.6
Obtención de muestras…………………………………………………………………………………10.7
Procedimiento……………………………………………………………………………………………..10.8
En caso de neumotórax sin tensión…………………………………………………………………...11
a. Posicionamiento del paciente
b. Punción
En caso de neumotórax a tensión…………………………………………………………………….12
En caso de derrame pleural…………………………………………………………………….……….13
Punción …………………………………………………………………………………………………..14
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Pensamiento crítico……………………………………………………………………………………15
Complicaciones asociadas…………………………………………………………………………..16
Observaciones…………………………………………………………………………………………..17
Siglas utilizadas…………………………………………………………………………………………18
Forma en que se realiza el examen……………………………………………………………..19
Preparación para el examen……………………………………………………………………….20
Lo que se siente durante el examen……………………………………………………………21
Razones por las que se realiza el examen…………………………………………………….22
Valores normales……………………………………………………………………………………….23
Significado de los resultados anormales……………………………………………………….24
Cuáles son los riesgos………………………………………………………………………………..25
Consideraciones especiales…………………………………………………………………………26
Nombres alternativos…………………………………………………………………………………27
La toracentesis………………………………………………………………………………………….28
El equipo de toracentesis……………………………………………………………………………29
La toracostomía…………………………………………………………………………………………30
Toracostomia cerrada…………………………………..……………………………………………31
Bibliografia………………………………………………………………………………………32
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1. INTRODUCCION
a. La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el
mediastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada en cada hemitórax.
Clásicamente se establece la distinción entre pleura parietal (que recubre la pared
torácica) y visceral (que recubre el pulmón), aunque se trata de una membrana
contínua, y la transición de ambas pleuras se encuentra en el hilio pulmonar.
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c. La cavidad pleural, por tanto, es una cavidad virtual. El acúmulo en ella de aire,
sangre, líquido u otras materias, comprometen la expansión de los pulmones,
produciéndose un colapso pulmonar parcial o total. Los problemas que podemos
encontrar en la cavidad pleural derivados de estas situaciones son:
Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
Hemoneumotórax (sangre y aire en la cavidad pleural).
Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de ocasiones
por un neumotórax a tensión).
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3. DEFINICIÓN
4. TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA
5. TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA
Es aquella que se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria producida por
el acumuló de líquido o aire en el espacio pleural. Sus indicaciones son:
presencia de una gran cantidad de exudado pleural que produce dificultad
respiratoria y debe ser evacuado.
neumotórax de gran tamaño (aquel que ocupa más del 20% del volumen del
hemitórax afecto o, a efectos prácticos, cualquiera que sea sintomático).
Presencia de signos clínicos de neumotórax a tensión, caracterizado por
compromiso respiratorio y/o hemodinámica brusco y severo. Es una situación clínica
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SIGNOS 0 1 2
Movimiento en
Movimiento Tórax inmóvil,
Ritmico y báscula, hundimiento
torazo- abdomen en
sincronizado del tórax, el abdomen
abodminal movimiento
se expande
Tiraje
No Discreto Acentuado y constante
intercostal
Retracción
No Discreta Muy marcada
xifoidea
Aleteo nasal No Discreto Muy acentuado
Quejido Leve, audible con Acusado, audible sin
No
espiratorio fonendoscopio fonendoscopio
6. CONTRAINDICACIONES DE LA TORACOCENTESIS
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7. OBJETIVOS
El objetivo primordial es el de ampliar el conocimiento de los profesionales respecto
al procedimiento de la toracocentesis.
Los objetivos específicos de enfermería durante el desarrollo de la técnica
serán:
Mantener un intercambio gaseoso adecuado.
Detectar precozmente la aparición de complicaciones.
Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.
b. RECURSOS MATERIALES
Guantes estériles, gorro y mascarilla.
Gasas estériles.
Campo estéril (tallas).
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Válvula de Heimlich:
Sello de agua (fig. 3) o equipo de drenaje torácico desechable (tipo Pleur-Evac®).
Sello de agua.
9. MATERIAL PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS DE LÍQUIDO PLEURAL
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En niños con suficiente edad (si su estado lo permite), se explicará la técnica, el riesgo
de que experimenten disnea (por la reexpansión pulmonar y el estiramiento de la
pleura visceral), dolor (por el contacto de la pleura parietal con la visceral), así como
tos durante ésta, y la importancia de que traten de contenerla (para reducir el riesgo
de laceración pulmonar). De esta manera conseguiremos el máximo nivel de
colaboración y minimizaremos la aparición de complicaciones durante el proceso.
Monitorizar ECG, FR, TA y saturación de oxígeno.
Administrar oxígeno suplementario en mascarilla de alta concentración en
pacientes pediátricos.
Tener a punto sistemas de administración de oxígeno para pacientes neonatales
por si precisan aporte de oxigeno adicional durante la técnica.
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e. PUNCIÓN
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aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos por el dolor y/o la
sedación utilizada. Siempre se ha de proporcionar el máximo confort posible al
paciente, independientemente de la edad y estado de conciencia del niño. Antes de la
punción, debe sedarse y analgersiarse al niño, y si precisa, anestesiarse. El control
de un grado adecuado de analgo-sedación y la detección precoz de la aparición de
efectos secundarios no deseados inducidos por la sedación es otra de las tareas a
desempeñar por la enfermera que participa en el procedimiento.
Para fijaciones puntuales, el catéter puede fijarse pegando las pinzas hemostáticas a
la piel del paciente con esparadrapo, manteniendo así fija la profundidad de la aguja,
catéter o trócar.
En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se fijará el
catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y esparadrapo, previo
punto de sutura.
g. OBTENCIÓN DE MUESTRAS
La toracocentesis diagnóstica sólo precisa de unos pocos centímetros cúbicos de
líquido pleural. En caso de sospecha de tuberculosis, se requiere una mayor cantidad
de líquido para cursar los cultivos.
Los parámetros a valorar son bioquímicos (pH, glucosa, LDH, proteínas, recuento y
formula celular) y microbiológicos (tinción de Gram y Zhiel, cultivos aerobios y
anaerobios, Lowenstein y hongos).
La muestra de líquido pleural tiene que obtenerse en condiciones de anaerobiosis, y
el análisis bioquímico debe ser rápido (la muestra debe llegar al laboratorio en el
menor tiempo posible, para así minimizar al máximo la alteración de la muestra). La
medición del pH ha de ser inmediata y en jeringa heparinizada para ser lo más real
posible.
Todos los tubos serán correctamente identificados con los datos del paciente (nombre,
nº de historia clínica,…) antes de su envío al laboratorio. Tendremos preparado el
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A lugar electivo de punción para el drenaje de B lugar electivo de punción para el drenaje
un neumotórax. de líquido.
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b. PUNCIÓN
Infiltración con anestésico local (en niños con analgosedación sistémica, la
infiltración de anestésico local no es obligatoria). La infiltración se realizará por planos
(piel, tejido celular subcutáneo, músculos subyacentes y pleura) a nivel del borde
superior de la 3ª costilla (2º espacio intercostal) en la línea medio clavicular (LMC). En
función de la localización del neumotórax, también puede abordarse el 4º ó 5º espacio
intercostal, a nivel de la línea axilar anterior (LAA).
Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez que se infiltra para confirmar la
penetración en el espacio pleural y la presencia de aire.
Por el mismo punto, introducir la aguja o catéter sobre aguja unida a una llave de
tres pasos y jeringa junto al borde superior de la costilla para evitar los vasos
intercostales (fig. 5).
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Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe fuga de aire continua, debe retirarse
la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmón. Si la pérdida de aire es
continua y el paciente está comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un
catéter para la instauración de un drenaje torácico. En el manejo del paciente
neonatal, una vez realizada la punción, por lo general es efectiva la colocación de un
sello de agua: En caso de que exista fístula broncopleural, es necesario añadir una
aspiración suave.
12. EN CASO DE NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la descrita en el
apartado anterior. En caso de neumotórax a tensión, se apreciaran unos signos clínicos
característicos (cianosis, disnea, ingurgitación de las vena yugular, disminución de la
TA, a la auscultación ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto) y
repercusión hemodinámica y respiratoria.
La realización de la técnica es básicamente igual a la descrita anteriormente, pero la
urgencia del cuadro hace que lo prioritario sea descomprimir el pulmón. Se introduce
a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter
sobre aguja gruesa (calibre en función del peso y edad del paciente) unida a una llave
de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire (fig. 6). La llave de tres pasos
también puede unirse a un equipo de suero con el extremo distal introducido 2
centímetros en un recipiente con agua estéril: un sello de agua (fig. 7).
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14. PUNCIÓN
Infiltración con anestésico local por planos.
Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente inferior al del nivel del
líquido (determinado por percusión o preferiblemente localizado por
ecografía).
Se punciona perpendicularmente a la pared torácica, apoyando la aguja en el
borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado para
evitar la lesión de los nervios y vasos costales (ver figura 4). Habitualmente
se punciona entre el 5º y 7º espacio intercostal. Mientras se punciona, se
aspira suavemente para confirmar la llegada al espacio pleural con la obtención
de líquido.
Aplicar la pinza hemostática curva a la aguja al nivel de la piel para mantener
constante la profundidad de la inserción mientras se aspira.
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17. OBSERVACIONES
La técnica se realizará en un entorno y con el material adecuado garantizando,
siempre que el estado del paciente lo permita, un adecuado grado de
analgosedación. La asepsia será una constante en todo el procedimiento.
Cuando el procedimiento se realice de manera electiva, hay que asegurarse de la
normalidad del perfil de coagulación y del recuento plaquetario del paciente. Hay
autores que citan la aguja tipo palomita para la realización de la punción pleural. Este
tipo de aguja es desaconsejable para la realización de la toracocentesis. Es preferible
el uso de catéteres sobre aguja tipo Abocath®, angiocatéter o trócar, en los que se
retira la aguja una vez realizada la punción dejando instaurado el catéter. De esta
manera se disminuye de manera importante el riesgo de laceración pulmonar y las
graves complicaciones que se le asocian a dicho cuadro.
En caso de neumotórax, está indicada la administración oxígeno suplementario para
mantener una buena oxigenación y facilitar la reabsorción de aire del espacio pleural.
18. SIGLAS UTILIZADAS
LMC: línea media clavicular. LAP: línea axilar posterior.
LAA: línea axilar anterior. TA: tensión arterial.
LAM: línea axilar media.
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Se coloca una aguja a través de la piel de la pared torácica dentro del espacio
alrededor de los pulmones, llamado espacio pleural. Se recolecta líquido y se puede
enviar a un laboratorio para su análisis (análisis del líquido pleural).
No se requiere preparación especial antes del examen. Se puede tomar una radiografía
de tórax antes y después del procedimiento.
Usted deberá sentarse en una cama o en el borde de una silla o cama con la cabeza
y brazos descansando sobre una mesa.
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Normalmente, la cavidad pleural contiene sólo una cantidad muy pequeña de líquido.
El análisis del líquido le ayudará al médico a determinar la causa del derrame pleural.
Las posibles causas pueden ser:
Cáncer Infección
Cirrosis Enfermedad renal
Insuficiencia cardíaca
Si el médico sospecha de infección, se puede realizar un cultivo del líquido para ver si
hay bacterias.
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Sangrado Neumotórax
Acumulación de líquido Edema pulmonar
Infección Sufrimiento respiratorio
A menudo se realiza una radiografía de tórax después del procedimiento para detectar
posibles complicaciones.
28. LA TORACENTESIS
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Se infiltra la piel sobre el espacio intercostal con xilocaína utilizando una aguja fina
(calibre 24) y luego con una aguja calibre 21 de 1½ pulgadas se infiltra el espacio
apoyándose en el borde superior de la costilla que marca el límite inferior de este
espacio (generalmente la 7ª): así se evita lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal ubicado inmediatamente bajo el borde inferior de la costilla superior, borde
que marca el límite superior del espacio intercostal utilizado para el acceso. Es decir,
siempre se avanza sobre el borde superior de la costilla inferior.
Personalmente prefiero, una vez que la punta de la aguja gruesa (o del trócar) ha
ingresado a la cavidad pleural, introducir a través de ésta un catéter y retirar la aguja,
con el objeto de evitar, utilizando el catéter para evacuar el líquido o el aire, una
posible lesión de la pleura visceral o del parenquima pulmonar con la aguja o con el
trócar.
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Si se extrae líquido, éste debe ser analizado desde el punto de vista químico,
microbiológico y citológico, según el caso particular: se recoge líquido en un tubo de
ensayo con heparina para análisis citoquímico; en otro sin heparina para cultivos y en
otro sin heparina (ojalá 50 a 100 ml) para análisis citológico.
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La posición del diafragma debe ser tenida en cuenta, recordando que éste se halla a
unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografía (en inspiración) del
tórax, y que cuando existen condiciones patológicas de la pleura se lo puede encontrar
anormalmente elevado. La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de
lesión del miocardio en el curso de una toracentesis.
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Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a nivel de la línea axilar
anterior o de la línea axilar media, a través del 4º espacio intercostal cuando se trata
de neumotórax, o a nivel de la línea axilar media posterior, y a través del 5º o 6º
espacio intercostal cuando se trata de un hemotórax. No deben insertarse tubos sobre
la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema
de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal. Tal ubicación,
sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.
a. Infiltración local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor
del agente anestésico (5 ml de lidocaína al 1%).
b. Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que
el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con
ello evitar escapes alrededor del tubo.
c. Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml para ubicar la
costilla inferior y su borde superior, así como la profundidad de la cavidad pleural.
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La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor y tos cuando las hojas
pleurales se adosan, sobre lo cual debe ser advertido el paciente.
El manejo del neumotórax espontáneo se hace con un catéter delgado o con un tubo
22 F, en los casos no complicados, según el protocolo correspondiente del
Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá (Patiño y Arroyo,1990).
Sin embargo, hoy es creciente el abordaje toracoscópico inmediato, que permite la
corrección de la causa, generalmente una bula enfisematosa.
Figura 1. Luego de practicar una pequeña incisión sobre la piel del espacio intercostal
escogido, de 2 cm de longitud, y de llevarla a través del tejido subcutáneo, se
introduce una pinza nemostásica teniendo como guía el borde superior de la costilla
inferior, para evitar lesión del paquete vasculonervioso que se encuentra ubicado por
debajo de la costilla superior. Con la pinza hemostásica, abriéndola y cerrándola, se
avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad
torácica.
Figura 2. Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostásica,
con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura
parietal. Usualmente se utiliza el dedo meñique cuando se va a introducir un tubo 20F
o el dedo índice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este momento se colocan una
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o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el
tubo.
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32. BIBLIOGRAFIA.
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.
htm.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003420.htm
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