Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. IDENTITAS
Nama : An.P
Agama : Kristen
Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang mendapat
serangan asma
Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.
q Tindakan operasi
q Kecelakaan
An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat belajar jalan
q Imunisasi
An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan,
kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan
Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan
q Pre Natal
Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita
sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu
q Intra Natal
An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram,
panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.
q Post Natal
Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan diberikan
makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga
asma
hipertensi
IV. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA
Keterangan
= Perempuan
= Laki-laki
A.AAS
= Tinggal Serumah
Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi
V. RIWAYAT SOSIAL
q Yang mengasuh
An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.
Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS
anggotamkeluarga bergantian untuk jaga
q Lingkungan rumah
Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat
BB = 10,5 kg
PB = 96 cm
An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan
q Diit khusus
WAZ = – 1,02
HAZ = – 1,5
WHZ = – 1,9
Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )
An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur siang
pukul 12.00 sampai jam 14.00
q Pola kebersihan
q Pola eliminasi
An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari
q Laboratorium
Hb : 15,9 gr%
Ht : 34, %
Leukosit : 15900 gr/dl
Terapi
Nacl 24 cc
Kcl 20 cc
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
BC/C 3 X ½ tablet
q Keadaan Umum
Compos mentis
q BB/PB
10,5 kg/96 cm
q Kepala
Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut
q Mata
Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap
cahaya.
q Hidung
Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.
q Mulut
Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah lengkap
q Telinga
Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.
q Dada
q Jantung
Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.
q Paru-paru
Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.
q Abdomen
Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.
q Punggung
q Genetalia
q Ekstremitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.
q Kulit
q Tanda-tanda Vital
Suhu : 37 o C
Nadi : 100 x/mnt
RR : 54 x/mnt
1. X. TINGKAT PERKEMBANGAN
Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :
q Personal Sosial
q Bahasa
q Motorik kasar
An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian an, P
dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma
XII. ANALISA DATA
O:
– RR : 54 X / menit
– Hantaran ( + )
– Batuk, pilek
1 Akumulasi sekret di
– Lendir ( + ) jalan nafas
Gangguan bersihan
jalan nafas
S:–
O:
– Batuk, pilek
1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
Dexametason 3 X 3 gram
Ambroxol 3 X 5 gram
PCT 3 X 100 gram
BC/C 3 X ½ tablet
– Lakukan suction saat hipersekresi
XV. IMPLEMENTASI
– memonitor TTV
Ambroxol 5 gram
PCT 100 gram
BC/C ½ tablet
S : 36,50C, RR
36X/menit
– menganjurkan pada orang tua
untuk merayu anaknya saat
11.00
memberikan makan
12.00
07.00
RR 34X/menit
10.00
11.00
12.00
XVI. EVALUASI
O:
– RR 34 X/meit
– Ronkhi –
1 A : masalah teratasi
S:–
O:
S:
– 370C
– Tidak ada tanda – tanda infeksi
23/6/04
13.00 2 A : masalah teratasi