ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Pengkajian tanggal: 17-10-2017 No RM : 12.61.xx.xx

Tanggall MRS :21-08-2017 Ruang : NICU IRD

Diagnosa Masuk : NP ,BBLSR,SMK,RDS GR 2 Pnemonia

Identitas bayi Identitas Orang Tua

Nama: By Ny” S” Nama Ayah:Tn “K”

Tanggal Lahir: 21-08-2017 Nama Ibu: Ny “S”

Jenis Kelamin:L Pekerjaan ayah/ibu:wiraswasta/ irt

Tanggal Mrs:21-08-2017 Agama:islam

Suku bangsa:jawa

Keluhan Utama

Keluhan sesak ,retraksi

Riwayat prenatal

Ibu dengan GIII P1 A0 anak pertama usia 15 tahun anak kedua 13 thn dan yang ketiga lahir ini. Anc
tdak teratur ,keputihan tidak ada.

Riwayat natal

Bayi lahirsecara sc,lahir tanggal 21-08-2017 jam 19.00,laki-laki berat lahir 1100 gr,pb 35,lk 29,as 1-1-
1-3, ketuban keruh, ada riwayat resusitasi.

Riwayat Postnatal

Bayi tidak dilakukan imd ,dilakukan tindakan langkah awal dan vtp, dan tidak tampak adanya
kelainan bawaan

Pemeriksaan Fisik

B1(Breath)

Bayi menggunakan alat bantu nafas ventilator mode pcv,terpasang ett no.3, PEEP 6,FiO2 60%, SpO2
96%. Down score 4, Ada napas spontan, retraksi dada ada ,RR 64x/mnt, suara nafas ronkhi ada,
whezing tdk ada, hipersaliva (+) suction (+).
B2(Blood)

Nadi 152x/mnt, suhu 36,9⁰C, CRT ≤ 3detik, cyanosis tidak ada, irama jantung teratur s1 /s2
tunggal,akral hangat,tidak ada murmur.

B3(Brain)

Kesadaran compos metis (terpasang ett),ubun –ubun datar,caput tidak, skala nyeri( nips 4 :
sedang),sucking reflek ada, rooting reflek ada, moro reflek ada, tonic neck reflek ada,palmar grasp
reflek ada,swallowing reflek tidak ada(terpasang ett),babinski reflek ada,plantar reflek ada.

B4(Bladder)

Jenis kelamin laki-laki,testis belum turun ,rugae tidak jelas,produksi urin 50 cc/7jam ( bak ± 2x / 7
jam),warna jernih,bau khas urin ,kandung kemih supel.

B5(Bowel)

Bayi muntah, minum asi 12 x 3 cc /sonde, mulut basah( sering keluar busa) , tidak muntah, abdomen
supel peristaltik 18 x/ mnt.

B6(Bone)

Gerak terbatas,ekstremitas bawah dan atas normal,tidak ada kelainan tulang,spinal normal,reflek
rooting ada, reflek menggegam ada umbilical tali pusat sudah lepas.

Sosial Ekonomi

Untuk biaya perawatan menggunakan pembayaran bpjs jkn kls 1

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 17-10-2017

Lab Hasil Hasil Normal

Kimia klinik:
 Albumin 3,46 g/dl 3,40-5.00g/dl
Hematologi:
 WBC 8,04 3,37-10,0
 RBC 4,77 3,60-5,46
 HGB 10,6 g/dl P:11 – 14,7
 HCT 34,2% P: 35,2 – 46,7
 MCV 120,5 fl 86,7-102,3
 MCH 38,7pg 27,1-32,4
 MCHC 32,1 g/dl 29,7-33,1
 RDW 20,4% 12,2-14,8
 PLT 42 150-450
ELEKTROLIT
 Natrium 138 mmol/l 136-144
 Kalium 4,4 mmol/l 3,8-5,0
 Klorida 101mmol/l 97-103
 Kalsium 9,1mmol/l
Baby Gram

Tanggal 16-10-2017

Foto thorak AP (asimetris)

 Cor : batas kana jantung tertutup perselubungan ,tampak tertarik ke sisi kanan
 Pulmo : tampak opesitas di lapang paru kanan disertasi defisi trakea dan jantung ke sisi
kanan tanpa perselubungan bronkogran di para hiler parahiler kiri
 Sinus phrenicocostalis kanan tertutup opasitas ,kiri tajam
 Hemidiafragma kanan tertutup opasitas kiri tampak baik
 Tulang tulang dan Soft tissue tak tampak kelainan
 Tampak terpasang ngt dg tip distal terproyeksi setinggi Vth 1-2
 Tampak terpasang CVC dg tip distal terproyeksi setinggi Vth 7-8 sisi kanan

Kesan :
 curiga atelektasis paru kanan
 pnemonia

Foto BOF tidak tampak kelainan.

Terapi tanggal 17-10-2017

Cairan infus

 D20% 54 ml
 AS 6% 60 ml
 Smof 20% 18 ml
 Kcl 7,41,5 ml
 Soluvit 1,5 ml
 Nacl 15% 2ml
 Ca gluk 10 % 3ml
 Mgso4 20 % 0,5ml
 Vitalipid 3,5 ml

Antibiotik:

 Inj amikasin 1 x 8 mg

Nebul :

 Pulmicot ½ + pz 2ml selang seling

 combivent 0,5 ml + pz 4 ml / 4 jam

oral:

 nistatin 0,5 ml oles 0,5 ml /ogt / 8 jam

 interlak 5 tts
Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 TANGGAL 17 -10-2017 Virus ,bakteri jamur Bersihan jalan
DS: (-) napas tidak
DO: efektif
 Tanda tanda vital invasi sal nafas
 RR 64x/mnt
 HR 158x/mnt kuman berlebih di bronkus
 Suhu 36,9⁰C
 Terpasang ventilator mode pcv proses inflamasi
FiO2 60%,PEEP 6,
 Ronckhi ada / whezing tidak
ada akumulasi sekret di
 Hipersaliva (+) bronkus(sekresi yan tertahan
 Suction (+)

2 TANGGAL 17-10-2017 Kuman masuksal cerna Resiko defisit

DS: (-) nutrisi
DO: Infeksi saluran cerna
 Tanda tanda vital
 RR 64x/mnt
 HR 170x/mnt Peningkatan flora normal
 Suhu 36,9⁰C usus
 Terpasang ett no 3 ventilator
mode pcv FiO2 60%,PEEP 6,
 muntah malabsorbsi
 minum /sonde 12 x 3 ml
 bb lahir 1100 gr Peningkatan kebutuhan
metabolisme

Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan napas tidak epektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(akumulasi secret dibronkus )
2. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme
N Tgl/ja Diagnosa Keperawatan Intervensi Jam Implementasi
o m
d
o
1 17- Bersihan jalan napas tidak 1. Cuci tangan 08.00  Melakukan cuci
10- efektif berhubungan procedural tangan procedural
2017 dengan sekresi yang dan 5 dan 5 moment.
Jam tertahan (akumulasi sekret moment. 09.00  Mengobservasi
08.00 di bronkus) 2. Observasi TTV: RR
Tujuan : TTV tiap 2 64x/mnt,HR
Pasien mempertahankan jam . 170x/mnt, suhu
jalan nafas yang paten 3. Posisikn bayi 36,9C SpO2 98%,
tanpa aspirasi. terlentang dg ronchi ada,
KH: kepala hipersaliva +,mulut
 Tidak ada suara ditempatkan basah.tidak muntah
tambahan pd sandaran 10.00  Melakukan suctiot
(ronchi/whezing) 30⁰dan ett dan mulut ,warna
 Hipersaliva tidak lakukan jernih ±2cc.
ada fisioterapi 10.30  Memposisikan bayi
 Mulut tetap napas jk miring kanan
kering dan diperlukan. (bergantian minimal
lembab 4. Lakukan 2jam.)
 TTV dalam batas suction bila 11.00  Melakukan suctiot
normal HR: 140- ada ett dan mulut ,warna
160 S:36,5-37,5 secret,catat jernih ±1cc.
SPO2 88% -93% warna dan  Mengobservasi
jumlahnya. 11 25 TTV: RR
5. Beri oksigen 59x/mnt,HR
bila bayi 152x/mnt, suhu
sianotik 36,8C SpO2 97%,
ronchi ada.bayi
konek ventilator
mode pcv fio2 60/%
11.30
 Melakukan suctiot
ett dan mulut ,warna
jernih ±1cc.
2 17- Resiko defisit nutrisi b/d 1. cuci tangan 08.00  Melakukan cuci
10- peningkatan kebutuhan prosedural tangan prosedural
2017 metabolisme dan 5 momen dan 5 moment.
Jam Tujuan : bayi 2. observasi 08.10  Melakukan oral
08.00 mendapatkan nutrisi yang TTV dan hygiene dg nistatin
adekuat saturasi 09.00  Mengobservasi
Kriteria hasil: 3. kaji kesiapan TTV: RR
 Menunjukkan menyusu dan 64x/mnt,HR
peningkatan berat menelan 170x/mnt, suhu
badan 20-30 gr/hr 4. gunakan 36,9C SpO2 98%,
 Bayi dapat selang ogt ronchi ada,
mentoleransi jika ada . hipersaliva +,mulut
pemberian nutisi kelemahan basah,tidak muntah.
yg dibutuhkan 5. catat intak  Memberikan minum
 Bayi tdk muntah dan output 10.00 3cc/sonde,muntah
dan tdk ada residu 6. kolaborasi  Mengganti popok
pemberian bak 15mg tidak bab
nutrisi
 parenteral dan 11.25
enteral  Mengobservasi
TTV: RR
60x/mnt,HR
11 50 160x/mnt, suhu
36,8C SpO2 98%,
 Memberikan minum
3cc/sonde, tidak
muntah, tidak ada
residu
1 18- Bersihan jalan napas tidak 1. Cuci tangan 08.00  Melakukan cuci
10- efektif berhubungan prosedural tangan procedural
2017 dengan sekresi yang dan 5 dan 5 moment.
JAM tertahan (akumulasi sekret moment. 09.30  Mengobservasi
08.00 di bronkus) 2. Observasi TTV: RR
Tujuan : TTV tiap 2 52x/mnt,HR
Pasien mempertahankan jam . 153x/mnt, suhu
jalan nafas yang paten 3. Posisikn bayi 36,7⁰C SpO2 98%,
tanpa aspirasi. terlentang dg ronchi
KH: kepala ada,hipersaliva
 Tidak ada suara ditempatkan berkurang.,mulut
tambahan pd sandaran lembab.
(ronchi/whezing) 30⁰ dan 09.45  Memposisikan bayi
 Hipersaliva tidak lakukan terlentang dg
ada fisioterapi mengganjal kepala
 Mulut tetap napas jk 30⁰
kering dan diperlukan. 10.30  Melakukan suction
lembab 4. Lakukan mulut,warna
 TTV dalam batas suction bila jernih,jumlah 1,5 cc
normal HR: 140- ada 11.30  Mengobservasi
160 S:36,5-37,5 secret,catat TTV: RR
SPO2 88% -93% warna dan 52x/mnt,HR
jumlahnya 153x/mnt, suhu
5. beri oksigen 36,7⁰C SpO2
bila bayi 98%,conek venti
sianotik pcv
2 18- Resiko defisit nutrisi b/d 1. cuci tangan 08.00  Melakukan cuci
10- peningkatan kebutuhan prosedural tangan prosedural
2017 metabolisme dan 5 dan 5 moment.
Jam Tujuan : bayi momen 08.10  Melakukan oral
08.00 mendapatkan nutrisi yang 2. observasi hygiene dg nistatin
adekuat TTV dan 09.30  Melakukan ttv HR
Kriteria hasil: saturasi 153, RR 52 S:
 Menunjukkan 3. kaji 36,7⁰C, hipersalifa
peningkatan berat kesiapan berkurang mulut
badan 20-30 gr/hr menyusu lembab
 Bayi dapat dan menelan 10.00  Memberikan minum
mentoleransi 4. gunakan 3cc/sonde
pemberian nutisi selang ogt  Mengganti popok
yg dibutuhkan jika ada bak 20g
 Bayi tdk muntah kelemahan 11.00  Melakukan ttv HR
dan tdk ada residu 5. catat intak
146, RR 54 S: 37⁰C
dan output
spo2 97%,kadang
 6. kolaborasi gelisah.
pemberian 11.30  Memberikan cairan
nutrisi parenteral
parenteral D20%54ml AS6%
dan enteral 11.45 60ml, SMOF20%,
NaCl 15%2ml, ca
glu 10% 3ml
vitalipid 3,5ml,
memberikan minum
3cc /sonde

1 19- Bersihan jalan napas tidak 1. Cuci tangan 08.00  Melakukan cuci
10- efektif berhubungan prosedural tangan procedural
2017 dengan sekresi yang dan 5 dan 5 moment.
Jam tertahan (akumulasi sekret moment. 09.00  Mengobservasi
08.00 di bronkus) 2. Observasi TTV: RR
Tujuan : TTV tiap 2 52x/mnt,HR
Pasien mempertahankan jam . 10.00 153x/mnt, suhu
jalan nafas yang paten 3. Lakukan 36,7⁰C SpO2 98%,
tanpa aspirasi. fisioterapi ronchi
KH: napas. ada,hipersaliva
 Tidak ada suara 4. Lakukan berkurang.,mulut
tambahan suction bila lembab.
(ronchi/whezing) ada  Memposisikan bayi
 Hipersaliva tidak secret,catat 11.00 terlentang dg
ada warna dan mengganjal kepala
 Mulut tetap jumlahnya 30⁰
kering dan 5. Beri oksigen 11.20  Melakukan suction
lembab bila bayi mulut,warna
 TTV dalam batas sianosis jernih,jumlah 1,5 cc
normal HR: 140-
 Mengobservasi
160 S:36,5-37,5 TTV: RR
SPO2 88% -93% 11.40 52x/mnt,HR
153x/mnt, suhu
36,7⁰C SpO2
98%,conek venti
pcv
2 19- Resiko defisit nutrisi b/d 7. cuci tangan 08.00  Mencuci tangan
10- peningkatan kebutuhan prosedural prosedural dan 5
2017 metabolisme dan 5 momen moment.
Jam Tujuan : bayi 8. observasi 08.05  Melakukan oral
08.00 mendapatkan nutrisi yang TTV dan hygiene dg nistatin
adekuat saturasi 08.10  Memberikan minum
Kriteria hasil: 9. kaji kesiapan 4cc/sonde tidak
 Menunjukkan menyusu dan muntah
peningkatan berat menelan 10.00  Mengganti popok
badan 20-30 gr/hr 10. gunakan bak 15mg tidak baba
 Bayi dapat selang ogt  Melakukan suction
mentoleransi jika ada ett.warna jernih±
pemberian nutisi kelemahan 2cc.
yg dibutuhkan 11. catat intak  Melakukan ttv HR
 Bayi tdk muntah dan output 155, RR 60 S:
dan tdk ada residu 12. kolaborasi 36,5⁰C spo2 95%
pemberian ,ronchi tdk ada
nutrisi 12.00 mulut lembab,
parenteral dan  Memberikan minum
enteral 4cc/sonde tidak
muntah tidak ada
residu
 Mengobservasi
TTV: RR
61x/mnt,HR
155x/mnt, suhu
36,5⁰C SpO2 95%,
ronchi tidak ada,
mulut lembab.
 Memberikan minum
4cc/sonde
 Mengganti popok
bak 10mg tidak bab

.
EVALUASI

No DX Tanggal Tanggal Tanggal

1 Tgl 17-10-2017
Jam 12.00
S: (-)
O: ronchi ada, hipersaliva
(+),suction ett dan
mulut3x,TTV : HR 160, RR
59 S 36,8⁰C Spo2
98%.mulut basah(
berbusa).
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dan 5
dilanjutkan
Tgl 18-10-2017
Jam 12.00
S: (-)
O: ronchi ada, hipersaliva
berkurang,suction
mulut2x, TTV: HR 153 RR
52, S 36,7⁰C, Spo2
98%,mulut lembab.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dan 5
dilanjutkan
Tgl 19-10-2017
Jam 12.00
S: (-)
O: ronchi tdk ada,
hipersaliva
berkurang,suction mulut
2x,TTV: HR 145 RR 60, S
37,5 ⁰Cspo2 95 %,mulut
lembab.
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1,2,3,4 dan 5
dilanjutkan

2 Tgl 17-10-2017 Tgl 18-10-2017 Tgl 19-10-2017

Jam 12.00 Jam 12.00 Jam 12.00
S: (-) S: (-) S: (-)
O:TTV : HR 160, RR 60 S O: TTV: HR 146 RR 54, S 37⁰C, O: TTV: HR 155 RR 64, S
36,8⁰C Spo2 98%. Spo2 97% nutrisi 36,5 ⁰C , Spo2 95 %
Nutrisi parenteral parenteral, D20%54ml AS6% 60ml,
D20%54ml AS6% 60ml, D20%54ml AS6% 60ml, SMOF20%, NaCl
SMOF20%, NaCl SMOF20%, NaCl 15%2ml, 15%2ml, ca glu 10%
15%2ml, ca glu 10% 3ml ca glu 10% 3ml vitalipid 3ml vitalipid 3,5ml,
vitalipid 3,5ml, 3,5ml, memberikan minum memberikan minum 4cc
memberikan minum 3cc 3cc /sonde ,tidak muntah /sonde,tidak muntah.
/sonde, muntah A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi
A: Masalah belum teratasi P: Intervensi1,2,3,4, dan P: Intervensi1,2,3,4,dan 5
P: Intervensi1,2,3,4, dan 5 5dilanjutkan dilanjutkan
dilanjutkan