KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 25/9/2018 Jam Masuk :12.30
Tanggal Pengkajian :26/9/2018 No. RM :161533XX
Jam Pengkajian :15.00 WIB Diagnosa Masuk :ERDS
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien :NY. H
2. Umur:55
3. Suku/ Bangsa :INDONESIA
4. Agama :ISLAM
5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan :WIRAUSAHA
7. Alamat :ARJOSARI
8. Sumber Biaya :SENDIRI

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Klien mengeluh sesak nafas, batuk darah, mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas mulai kemarin, batuk darah dan terasa mual dan muntah
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah dirawat : ya kapan : 9 bulan yang lalu diagnosa : CKD
1. Riwayat penyakit kronik dan menular ya jenis: TBC
Riwayat kontrol : setiap 2 minggu kontrol untuk TBC
Riwayat penggunaan obat : OAT
2. Riwayat alergi:
Obat tidak
Makanan tidak
Lain-lain tidak

Riwayat operasi: tidak

3. Lain-lain:
Klien memiliki riwayat hipertensi , gagal ginjal dan TB

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya
- Jenis : hipertensi
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol tidak keterangan……….....................
Merokok tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat tidak
keterangan…..............................................................………………
Olah raga tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5 C N : 100 T : 190/120 RR : 30x/menit
Kesadaran Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 30x/menit
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
b. Keluhan: sesak
Batuk produktif
Sekret: ada scret bercampur darah Konsistensi : 10x/hari
Warna:hijau dan merah Bau : Masalah Keperawatan :
c. Penggunaan otot bantu nafas: menggunakan Pola nafas tidak efektif

d. PCH ya
e. Irama nafas tidak teratur
f. Pleural Friction rub: -
g. Pola nafas Dispnoe
h. Suara nafas Ronki
i. Alat bantu napas ya

Jenis : NRBM Flow 15 lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy: tidak
l. Lain-lain: SpO2 : 88%
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TDKeperawatan
Masalah : 190/120 :
b. N : 100
c. Keluhan nyeri dada: tidak
d. Irama jantung: reguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
f. Ictus Cordis: normal
g. CRT : 2 detik
h. Akral: pucat
i. Sikulasi perifer: normal
j. JVP :-
k. CVP :-
l. CTR :-
m. ECG & Interpretasinya:
n. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E4 M5 V6 Masalah Keperawatan :
b. \Refleks fisiologis
c. Refleks patologis
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal Ket.: ……..............................................................
N2 : normal Ket.: ……..............................................................
N3 : normal Ket.: ……..............................................................
N4 : normal Ket.: ……..............................................................
N5 : normal Ket.: ……..............................................................
N6 : normal Ket.: ……..............................................................
N7 : normal Ket.: ……..............................................................
N8 : normal Ket.: ……..............................................................
N9 : normal Ket.: ……..............................................................
N10 : normal Ket.: ……..............................................................
N11 : normal Ket.: ……..............................................................
N12 : normal Ket.: ……..............................................................

f. Pupil isokor
g. Sclera anikteruikterus
h. Konjunctiva ananemis ]
i. Isitrahat/Tidur 5 Jam/Hari Gangguan tidur : Keluarga mengeluh sesak sehingga tidak bisa tidur
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
j. Lain-lain:

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Tidak
c. Ulkus: Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Tidak
Bila ada, jelaskan:

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan; -
Jenis : urine
Ukuran :.
Hari ke :.-
g. Produksi urine :1000 ml/jam
Warna : kuning
Bau :-
h. Kandung kemih : tidak
i. Nyeri tekan ] ya tidak
j. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral :500 cc/hari
k. Balance cairan: klien sering mual dan muntah
k. Lain-lain:
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB : 165cm BB:50 kg Ketidakseimbangan nu
b. IMT :............... Interpretasi :................................
trisi kurang dari kebut
c. Mulut: bersih uhan tubuh tubuh b.d
d. Membran mukosa: kering mual muntah
e. Tenggorokan: normal
Abdomen: normal
f. Nyeri tekan: tidak
g. Luka operasi: tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
h. Peristaltik:.............. x/menit
i. BAB:1v..x/hari Terakhir tanggal : ............................................................................
j. Konsistensi: lunak
k. Diet: lunak
l. Diet Khusus: rendah garam rendah protein
m. Nafsu makan: menurun Frekuensi:1/2 per /hari
n. Porsi makan: tidak Keterangan: nafsu makan menurun
o. Lain-lain: nafsu makan menurun karena klien mual muntah dan sesak nafas

7. Sistem Penglihatan
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
NORMAL
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri tidak

c. Luka operasi: tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
NORMAL
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri : -
c. Keluhan nyeri tidak

d. Luka operasi: tidak

Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat bantu dengar -
f. Lain-lain :
8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: bebas
b. Kekuatan otot: 5 5
Masalah Keperawatan :
5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya
d. Kelainan tulang belakang: tidak
Frankel:
e. Fraktur: tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: tidak
h. Keluhan nyeri: tidak
i. Sirkulasi perifer: -
j. Kompartemen syndrome tidak
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
k. Kulit: xirosis
l. Turgor kurang
m. Luka operasi: tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 2
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 15
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna sawo langsat Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade:................
d. Ekskoriasis: tidak
e. Psoriasis: tidak
f. Pruritus: tidak
g. Urtikaria: tidak
h. Lain-lain:

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: tidak
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia: ya
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi tidak
- Riwayat luka sebelumya tidak
Jika ya:
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien ingin lekas sembuh dan ingin bekerja kembali
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam
c. Reaksi saat interaksi kooperatif
d. konsep diri:
.klien ingin segera sembuh dan berkatifitas kembali Lain-lain:
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
.klien dibantu oleh suaminya untuk seka 2 kali sehari

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering
- Selama sakit kadang- kadang

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien tidak bisa leluasa bergerak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Hasil Lab :
- GDA : 165
- Hb : 8,2 g/dl
- Ureum : 89 mg/dl
- Kreatinin : 8,35
- Leukosit : 23.200
Hasil Thorax : Alveolar edema pulmo dgn efusi pleura bilateral
TERAPI
Conidin 3x1
Captopril 2x1
Lasik dengan siringpam 4,0/24 jam
DATA TAMBAHAN LAIN :

Malang, 2018

(……………………………)
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
Hari
/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/
Jam
DS : klien mengatakan sesak hiperventilasi Ketidakefektifan Pola nafas
nafas dan batuk darah
DO : rr : 30x/menit, SpO2 : 88%,
menggunakan NRBM 15lpm,
otot bantu +, batuk darah
bercampur screat 10 kali

Mual muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang

DS : Klien mengatakan mual dan dari kebutuhan tubuh tubuh
muntah sudah 4 kali
DO : k/u lemah, mual, muntah 4
kali, nafsu makan menurun,
makan ½ porsi

DS : klien mengatakan susah Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur

untuk tidur karena batuk dan b.d sesak nafas
sesak nafas
DO : ku lemah, matah merah,
tampak gelisah, akral dingin,
sesak +
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

TANGGAL: .................................

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tubuh b.d mual muntah

3. Gangguan pola tidur b.d sesak nafas

4.

5.

6.

7.
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
KetidakefektifanRespiratory status ventilation’ 1) Karena jika sesak nafas posisi semi
pola nafas b.d Airway Management folwer adalah posisi nyaman
Respiratory status: Airway patency
hiperventilasi 1) Atur posisi yang nyaman bagi klie 2) Agar masalah bisa dihentikan dengan
Vital sign status mengetahui faktor
Indikator n yaitu semi fowler 3) Agar mengetahui tanda vital pasien
- Tidak sesak napas lagi 4) Agar klien tampak nyaman
2) Kaji faktor penyebab asidosis met 5) Agar mengetahui frekuensi dan irama
- Pernafasan kembali normal 16-24 x/menit
abolik nafas
- menunjukkan jalan nafas yang faten 6) Agar memberikan informasi
- tanda vital dalam rentang normal 3) monitor tanda – tanda vital penunjang
7) Membantu pernafasan dengan
4) Ciptakan lingkungan yang tenang memberi oksigen
dan batasi pengunjung
5) Monitor frekuensi dan irama perna
fasan
6) Pantau laboratorium analisa gas da
rah berkelanjutan
7) Berikan terapi O2 tambahan denga
n kanula nasal/ masker sesuai indikas
i
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
 Nutritional status 1) agar pasien tidak terjadi alergi
2 Ketidakseimbang utritional Management 2) menentukan diet makanan untuk pasien
Nutritional status : food and fluid intake
an nutrisi kurang 1). Kaji adanya alergi makanan 3) agar mengetahui berat badan klien
dari kebutuhan tuWeight Control 4) agar mencipakan rasa nyaman
buh tubuh b.d Indikator : 2). Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5) mengetahui turgor kulit
mual muntah - adanya peningkatan berat badan 6) agar pasien mau makan untuk makanan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi pilihan yg dia suka
- tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
-menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan d yang dibutuhkan pasien
ari menelan 3) monitoring adanya penurunan ber
at badan
4) monitoring lingkungan selama ma
kan
5) monitoring turgor kulit
6) monitoring makanan kesukaan
 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC
No. RASIONAL
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
 Sleep Enhancement 1) Agar pasien ta efek efek medikasi pola
Gangguan pola Anxiety reduction 1. Determinasi efek-efek medikasi tidur
tidur b.d sesak Comfort level terhadap pola tidur 2) Memberikan informasi kepada klien
nafas Pain level 2. Jelaskan pentingnya tidur yang 3) Agar klien bisa tidur nyenyak
Rest : Extent and Pattern adekuat 4) Memberikan obat untuk bisa tidur
Sleep : Extent an Pattern 3. Ciptakan lingkungan yang nyaman 5) Mengajarkan teknik tidur
Kriteria Hasil : 4. Kolaborasikan pemberian obat 6) Memonitor tidur pasien
Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 tidur
jam/hari 5. Diskusikan dengan pasien dan
Pola tidur, kualitas dalam batas normal keluarga tentang teknik tidur pasien
6. Instruksikan untuk memonitor tidur
Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
pasien
Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang
meningkatkan tidur
KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ No.

Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift Dx