Sunteți pe pagina 1din 62

Delia Cinteză Daniela Poenaru

ORTEZAREA
IN
RECUPERAREA MEDICALA
CUPRINS

A. ORTEZAREA . ................................. ............................. 7


nic VOX
Notiuni generale . ... ..... ...... .... .... .... ........... .. .... . . . .. .. . .. .. .. .. ... 7
Str. Petru Maior, nr.32, sector 1 I. Istoric. Definiţie .. . .. . ........... .. . . .. . .... .... .. .. . ... ..... ... . ... .. . . .... .. 7
Bucureşti li. Clasificare şi denumiri .................................................. 9
Telefon: 2220214 fli. Mecanismul de acţiune al ortezelor principii
Telefon/fax: 2220213 biomecanice de fabrica.ţie şi consideraţii funcţionale
Email: edituravox @ hotmail.com �Jonerale .......................................................................... 11
www.vox.go.ro. IV. Caracteristicile materialelor utifizate ... .......... ...... . ..... 15

8. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR .................... 18


!. Definiţii ........................................................................ 18
Tehnort:dactarea şi coperta: li. Ortezele piciorului .... .... ............ .... .. . .... ....... ... ... ......... 19
li!. Ortezele pentru gleznă - picior,. ................................ 41
Radu A.raiman
IV. Ortezele genunchi-gleznă-picior ............................... 49
Ediţie îngrijită de: V. Ortezele de genunchi................................................. 52
Lelia Moran1 VI. Ortezele şold-genunchi-gleznă-picior ....................... 56
VII. Bandajul adeziv ....................................................... 58
VIII. Rolul ortezefor în afecţiunile neurologice ale
membrului inferior .......................................................... 62

C. ORTEZELE SPINALE ............................................... 79


I. Generalită_ţi .. . .... ... .. ..... . ..... .. . ... .. ... . . .. ..... ..... ... ..... ..... . .. .. 79
li. Ottezefe cervicale ...................................................... 83
III. Oltezele toracolombare şi toracolom.bosacrate ........ 90

D.. OR TEZA REA MEMBRULUI SUPERIOR .................. 97


I. Generalităţi .... ............ ................................................ 97
li. Ortezele de mână ........................................ ., ........... '101
l!I. Ortezele de cot .... .. . . ... ... . . ... . .... ..... .. ...... . . ... ... .... ... .. . 113
ISBN: 973-8489-16-4 IV. Ortezele de umăr .................................................... 115
V. Orteza.r(Ja membrului superior i'n leziunile de nervi
perderici .._..................................................................... 119
Bibliografic .. ... .... .... ...... . ..... ..... ... .. . .. . . ..... . ...... . .... .... . ..... 125
A.ORTEZAREA
NOŢIUNI GENERALE

I. ISTORIC. DEFINIŢIE
Utilizarea unor dispozitive externe pentru susţinerea sau
'indreptarea unor segmente ale corpului datează încă din
cele mai vechi timpuri. Materialele au evoluat de la oase de
balenă şi coajă de copac, pomenite de Galen (131 i.C.-201
i.C.), sau folosite de indienii precolumbieni la oţel, piele,
plastic in secole l e XVIII-XIX, până la materialele
termoformabile moderne. Indicaţiile şi principiile de utiliza­
re au rămas, însă, în mare parte, neschimbate. Datorită
evolutei materialelor, a metodelor chirurgicale şi medicale
de tratament în diferite boli şi a tehnologiei de fabricaţie,
aria de utilizare a ortezeior s-a extins, cuprinzând patologie
ortopedică, neurologică, reumatologică, dar şi din dome­
niul chirurgiei plastice şi reparatorii, neurochirurgiei,
traumatologiei, medicinii spo rtive, medicinii muncii,
patologiei musculoligamentare de sup rasolicitare. Se
impune cunoaşterea aprofundată a indicaţiilor, a principiilor
de 1abricatie şi aplicare, a materialelor de construcţie, a
terminologiei de specialitate, a design-ului ortezelor, pen­
tru� asigura o prescripţie corectă a acestora.
ln momentul de faţă, ortezarea este una dintre metodele
principale de lucru ale disciplinei numite recuperare
medicală, iar complexitatea acţiunii de prescriere, fabricare
şi educare a pacientului pentru a folosi corect o orteză a
impus fo rmarea specialiştilor ortezişti, incluşi în echipa de
recuperare medicală.
--- -----------·--··--·--·Delia
8 -----·----·
Cinteză ·· ·-�-� -------- A Ortezarea -- Notiuni generale -----· 9

DEFINIŢIE
Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul
unui segment al corpului pentru a preveni sau corecta
disfunţionalităţile acelui segment (limitarea mobilităţii, li. CLASIFICARE ŞI DENUMIRI
corectarea sau prevenirea poziţiilor vicioase sau
deformărilor, reducerea încărcării axiale etc). John Gaule în ultimii 40-50 de ani, piaţa ortezelor a fost invadată
definea orteza drept un ''lucru complicat, dar funcţional, ce c Io o mare varietate de tipuri de dispozitive, a căror denumire
are la bază un dispozitiv simplu şi funcţional". Obiectivul de r;--a făcut după numele celui ce a realizat design-ul sau al
bază în prescrierea şi utilizarea unei orteze îl reprezintă oraşului ori zonei geografice în care se află fa brica.
menţinereairefacerea funţională a segmentului de corp la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) şi
nivelul căruia este aplicată. American Orthotic and Prosthetic Association (AOPA) au
Înţelesul cuvântului '�rtotic"ilustrează foarte bine aceas­ reuşit, în 1990, o sistematizare a acestor denumiri, în funcţie
tă definiţie: prefixul "ortho" provine din limba greacă şi în­ de segmentul la nivelul căruia se aplică dispozitivul
seamnă a îndrepta sau a corecta, iar sufixul "tic" se referă (acronime). În tabelul i este prezentat acest sistem unitar
la urmărirea sistematică a acţiunii respective, de corectare. de denumiri pentru orteze.
Termenul orteză a înlocuit termeni mai vechi, ca: atelă,
manşon, centură, dispozitiv de fixare, bandaj etc. ("brace", TABEL 1. Sisremuf unitar de denumîre a ortezefor (adaptat după
"splint"), deşi şi acestea sunt încă întâtnite. "Brace" este un Gailey RS. "Orthotics in rehabilita.tion" in "Technics in musculoskeleal
rehabilitation", Prentfce WE & Voight ML., editors, McGraw-Hill
dispozitiv extern care permite mobilizarea articulară, în timp Companies, 2001).
ce "sp/Jnf'împiedică mişcarea într-o articulaţie. În decursul
timpului, termenul "splint" a fost utilizat mai ales în dome­ Orteze spinale
niul recuperării medicale a mâinii. Denumirea de "orteză" co Orteza cervicală
este folosit cu înţelesul actual şi pe scară largă din anii '60. TO Orteza toracală
Un specialist ortezist este o persoană care realizează
design-ul unei orteze (în funcţie de indicaţia prescrisă a unui
so Orteza sacrală

medic specialist în recuperare medicală) şi o fabrică. Şi alţi SIO Orteza sacroiliacă


membri ai echipei de recuperare·- medicul, fizioterapeutul, CTO Orteza cervicotoracică
specialistul 'i'n terapie ocupaţională - pot fabrica orteze din CTLSO Orteza corvicotoracolombosacrală
material termoformabil la temperaturi joase. TLSO Orteza toracolombosacrală
LSO Orteza lombosacrală
Orteze pentru
membrul superior
HdO Orteza de mână
wo Orteza de pumn
EO Orteza de cot
so Orteza de umăr
· -·
----·--·--------
1O ------------------·
Delia Cinteză A. Ortezarea -- Nofîu'!!..JJ.enerale 11

WHO Orteza pentru pumn-mână


EWHO Orteza pentru cot-pumn-mână
SEO Orteza pentru umăr-cot 111. MECANISMUL DE ACŢIUNE AL ORTEZELOR
SEWHO Orteza pentru umăr-cot-pumn-mână PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAŢIE ŞI
.

I
Orteza pentru degete CONSIDERATH ' FUNCTIONALE GENERALE
Orteza pentru police
Orteze pentru
Principii biomecanice de fabricaţie
membrul inferior Construirea unei orteze se face în funcţie de obiectivul
FO Orteza de picior
pentru care a fost proiectată: corectare posturală,
promovarea controlului motor, stabilizare articulară, con­
KO Orteza de genunchi
trolul durerii, protecţia structurilor, stimulare senzorială,
HO Orteza de şold favorizarea vindecării tesuturilor traumatizate ori mobilizare
AFO Orteza pentru gle:.ma-picior activă asistată. În general, se ţine cont de trei principii, în
KAFO Orteza pentru gom1nc;tli-gloma-pidor aparenţă simple, dar care trebuie aplicate în condiţiile
HKAFO Orto, a ponlru \,, 111 I nm 11111chi riloz na-picior complexităţii anatomiei şi biomecanicii corpului omenesc.
Medicul trebuie să controleze dacă ot1eza acoperă cea mai
FlGO
-· ----··-· ·--··
0,10111 rm:1111111:(.1 1111111111 111or!;
mare suprafaţă cu putinţă, fără a afecta confortul pacientului,
dacă presiunea exercitată de orteză este egală pe toată
Ptt p111, :ui 11111 1 :i\r III vrn r, folo�illO, ndB:-.ea, denumirile suprafaţa acesteia şi nu există zone cu potenţial de lezare
1111u111ulu uln I irh11,1h 11 ,11,11c11,111t,,, ,t.u vom specifica de fie·
a tegumentului şi dacă lungimea ortezei este suficientă
, ,..,, t1,,1n 1;iUnl d,mn do 01h1111 d111 :ili,1emul unitar de clasi·
pentru a produce efectul dorit, fără a determina forţe de
hi :1un li t:n1Ut1JHHHI.
forfecare şi torsiune.
Cele trei principii trebuie respectate concomitent şi se
referă la:
- Principiul presiunii. Presiunea exercitată de orteză
asupra segmentului este egală cu suma tuturor forţelor pe
unitatea de arie. Din punct de vedere practic, aceasta în·
seamnă că forţa ce va acţiona la nivelul pielii va fi invers
proporţională cu suprafaţa de contact a ortezei.
- Principiul echilibrului. Suma forţelor create trebuie
să fie egală cu zero: J::F:=0. Acest principiu este ilustrat de
sistemul cu trei puncte de presiune, cel mai adesea utilizat
în ortezare. În acest sistem acţi!)nează o forţă primară (A)
aplicată între două forţe opuse(B); suma celor trei forţe este
egală cu zero (figura 1). Amplitudinea şi locul de aplicare
12 ----·--------·---..·-·---------
Delia Cinteză .......---·---·------ .. -.-·- · -------- A. Ortezarea.- Notiuni �neraie --··-·- 13

al forţei primare sunt astfel alese încât să ortezei; se evită recomandarea ortezelor doar pe baza
împiedice sau să faciliteze mişcarea diagnosticului de boală, fără un diagnostic funcţional şi fără
articulară într-o anume direcţie. în funcţie aprecierea consi derentelor sociopro1esionale şi patologice
de obiectivul propus. asociate. Sunt importante c-.aracteristicile individuale ale fiecărui
- Principiul braţului pârghiei: M=F pacient, referitoare la starea tegumentului, la restantul
x d sau T=F x d. Acest principiu stipulează funcţional la segmentului interesat, la etiopatogenia bolii, la
faptul că distanţa faţă de articulaţie a patologia asociată, la vârstă şi la caracteristicile
punctului de aplicare al forţei de presiune socioprofesionale ale vieţii pacientului. Numeroşi subiecţi
este direct corelată cu momentul braţului ,- . . abandonează ortezele din cauza unor astfel de particularităţi:
forţei şi invers proporţională cu mărimea
u
- leziuni tegumentare la cei cu tulburări de sensibilitate
forţei necesare pentru a produce o forţă sau cu boli dermatologice
de torsiune la nivelul articulaţiei. Acest - compresii de nervi periferici
principiu explică utilizarea barelor de - supraponderalitate
metal sau plastic, care realizează un - sindrom restrictiv la nivelul cavităţii toracice sau
sistem de suport al ortezei şi care sunt abdominale
FIGURA 1
aplicate în lungul segmentului. Cu cât sunt - dificultăţi de înghiţire sau alimentaţie
mai lungi aceste bare, cu atât momentul sau forţa de torsiune - orteze foarte eficiente ca imobilizare, dar deosebit de
aplicate pe articulaţie sau pe segmentul de membru instabil inconfortabile
vor mai mari. - a fecţiuni psihologice, cum ar fi labilitatea
În conceperea şi construirea ortezf}lor se ţine seama şi de: psihoemoţională şi alterarea capacităţii de autoapreciere.
-forţele de frecaro, forfecare, torsiune ce se produc la Evaluarea cuprinde, în conclu zie, dia gnosticul
interfaţa dintre ortc7� şi piAlfl etiopatogenic, aprecierea tipurilor de infirmităţi şi disfuncţii,
gradAlo t.Jo libmtato pentru articulaţia impl icată precum şi a handicapurilor rezultate, identificarea
runniirul dn articulaţii incluse în orteză afecţiunilor asociate şi a modului în care ele ar putea influ­
gradul do control motor pentru segmentul ortezat enţa sau fi influenţate de purtarea unei or1eze, aprecierea
forţa şi tonusul muşchilor din segmentul ortezat stării generale fizice şi mentale a pacientului, aprecierea
- nivelul de independenţă fizică a pacientului restantului funcţional, precum şi a gradului de dependenţă
-tipul de material folosit pentru fabricarea ortezei In ambulaţie. în îngrijirea zilnică şi în viaţa socioprofesională.
ln decizia de prescriere a unei orteze se ţine seama şi de
Consideraţii funcţionale generale gradul în care respectivul dispozitiv ar putea influenţa pozitiv
În prescrierea şi aplicarea ortezelor acest nivel de dependenţă. adică se apreciază eficacitatea
Scopul ortezării îl reprezintă refacerea funcţională a unui posibilă a ortezei.
individ cu suferinţă la nivelul aparatului mioartrokinetic cu Evaluarea are ca scop şi decizia privind durata de purtare
mimimum de restricţie a activităţii fizice a acestuia. a ortezei; se practică, mai ales, pentru ortezele de folosinţă
Pentru a realiza acest scop, echipa de recuperare va îndelungată, realizarea unei orteze provizorii, din material
evalua pacientul în scopul unei prescrieri individualizate a termoformabil la temperaturi joase, pentru a determina dacă
pacientul este compliant şi acceptă utilizarea ortezei. Acest
14 Delia Cinlezi-i
�---A"-- Orte?;area - Noţiuni gene_ra_l_e____ 15

lucru este important, mai ales pentru ortezele complicate,


individualizate, al căror cost poate fi considerabil.
Cele mai frecvente considerente funcţionale ce pot deter­
mina recomandarea de a utiliza o orteză sunt unnătoarele: IV. CARACTERISTICILE MATERIALELOR UTILIZATE
- aliniamentul segmentelor corpului: orteza se prescrie
'fn copul menţinerii aliniamentului şi prevenirii poziţiilor Pe lângă caracteristicile funcţionale, şi cele de fabricaţie
vicioase sau al coorectării deformărilor sunt cruciale pentru funcţionalitatea ortezei. Cele mai im­
- mobilitatea articulară: orteza se recomandă pentru a portante caracteristici de fabricaţie sunt: greutatea ortezei,
promova mobilizarea asistată şi controlul motor sau pentru aspectul cosmetic, gradul de adaptabilitate la diferite
a împiedica mobilitatea anormală mărimi, costul1 durabilitatea, caracteristicile materialului din
- solicitarea articulară: oriezele se pot folosi pentru a care este construită. uşurinţa de aplicare sau îndepărtare
reduce încărcarea axială sau pentru a diminua forţele ce şi, pentru cazuri speciale, posibilitatea de acces la tuburi
acţionează la nivel articular de dren, traheostomă etc, posibilitatea de aerisire_
- necesitatea de a asigura protecţie: orteza este Cercetările în domeniu s-au axat pe fabricarea unor
prescrisă ca suport sau pentru a proteja segmentul interesat materiale cu greutate din ce în ce mai mică şi cu rezistenţă
de alte leziuni sau pentru a diminua durerea locală ori pen­ din ce în ce mai mare, care să fie şi foarte uşor de prelucrat.
tru a favoriza vindecarea ţesuturilor traumatizate cât mai Pe de altă parte, cercetarea s-a orientat spre procese de
fune,'ţional cu putinţă. fabricaţie care să permită obţinerea unor orteze acceptabile
Pornind de la aceste considerente, contraind;caţiile din punct de vedere cosmetic şi foarte uşor de adaptat
generale ale purtării unei orteze se referă la patru situaţii: diverselor mărimi sau disfuncţionalităţi (aşa-zisele orteze
- orteza nu poate asigura amplitudinea de mişcare modulate). Materialele din care sunt efectuate aceste orteze
articulară nec esară pentru menţinerea unei bune au următoarele caracteristici:
funcţionalităţi articulare 1 _ Rezistenţă - definită ca solicitarea sau încărcarea
- ortern nu po.-1te asigura nivelul cerut de stabilizare maximă externă ce poate fi aplicată fără a deforma mate­
, 1rtiGulan1 sau a segmC1ntului interesat, pentru a obţine o rialul. Forţele externe ce pot acţiona asupra materialului sunt
rni�ca.-o adecvatn şi un bun control motor de mai multe tipuri: tensiune, compresie, forfecare, îndoire.
ortoLa limitează funcţionalitatea, pacientul fiind mai 2. Duritate (rigiditate)- definită în mai multe modalităţi:
disfuncţional cu orteza decât fără aceasta ca stress indus de forţele ce acţionează asupra materialului
-- orteza determină presiuni anormale care duc la leziuni (întindere, comprimare, răsucire etc) sau ca raport între forţa
tegumentare şi ale ţesuturilor subiacente. aplicată şi gradul de deformare obţinut sau ca gradul de
îndoire ori de compresiune detenninat de stress-ul aplicat.
3- Durabilitate - este rezistenţa în timp la cicluri
repetate de solicitare - relaxare, aşa cum sunt cele din timpul
activităţii zilnice a unui individ_ Testarea 'in sc opul
Geterminării durabilităţii materialelor utilizate Ic' fabricarea
ortezelor se face prin supunerea acestora la forţe de mică
amplitudine ce acţionează ciclic; aceasta, deoarece s-a
----·----·-------··-- --Delia
16 -·--- ----·---
Cinteză
-·---··---- A. Ortezarea -- Noţiuni_JJ_eneratc _______ 17
observat că ruperea materialului se datorează fatigabilităţii
cauzate prin stress-ul reprezentat de încărcări repetate de •;1111t mai estetice. Materialele utilizate sunt de două feluri:
mică intensitate şi mai puţin de solicitări bruşte de mare t11rmoformabile (la temperaturi joase sau înalte} sau
intensitate , ,1: ,stitiabile la temperaturi înalte şi presiune. Cele din urmă,
4. Densitatea materialului= greutatea pe unitatea de 111 urma prelucrării, obţin o formă permanentă; nu se mai
volum. Cu cât un material este mai mare ca volum şi mai 1,01 modifica decât dacă sunt supuse din nou prelucrării,
gros, cu atât este mai gros şi mai durabil. Din păcate, un c:are este complicată şi costisitoare. Din ele se construiesc
astfel de material va determina o greutate mare a ortezei, 01tP.zele permanente. Exemple de astfel de materiale sunt:
care va fi, deci, dificil de purtat. Materialele sintetice noi au , aşinile poliesterice, răşinile epoxice, spuma poliuretanică.
o structură specială care permit rezistenţă şi densitate : iunt iritante pentru tegument, nepermiţând schimburile de
crescută, fără creşterea greutăţii caldură, circulaţia aerului, evaporarea apei; pot determina
5. Rezistenţa la coroziune reprezintă vulnerabilitatea alergii locale. Nu se prea mai folosesc în ultima vreme.
mâteriaiului la acţiunea unor agenţi chimici. Marea majoritate Materialele termoformabile la temperatură joasă sunt
a materialelor se corodează în timp; de exemplu, metalele loarte uşor de prelucrat (necesită doar un vas cu apă
ruginesc, iar materialul plastic se degradează. Agenţii chi­ fierbinte) direct pe pacientul respectiv, sunt uşoare şi pot fi
mici nocivi sunt reprezentaţi de perspiraţie, sudoraţie şi de remodelate de câte ori dorim. Sunt folosite mai ales pentru
elemente din mediul înconjurător: praf, temperatură, vapori tabricarea ortezelor temporare sau interimare ori pentru
de apă. Cunoaşterea mediului zilnic de viaţă al pacientului ortezele membrului superior, nefiind deosebit de rezistente
poate ajuta la selectarea materialului celui mai potrivit (se pot deforma dacă e vorba de un segment foarte spastic
6. Uşurinţa deprelucrare- aceasta este în funcţie nu sau de purtare mai îndelungată). Sunt destul de scumpe.
doar de caracteristicile materialului, ci şi de echipament}-11 Materialele termoformabile la temperaturi înalte sunt
şi personalul necesar pentru a fabricarea unei orteze. ln prelucrate doar în fabrici sau ateliere la temperaturi mari,
general. materialele durabile şi rezistente necesită echipa­ pe matriţe. Sunt rezistente, nu-şi modifică forma în timpul
ment scump şi personal bine instruit pentru prelucrare; cele purtării, sunt uşoare şi estetice. Costul lor este apreciabil.
relativ uşor de prelucrat nu sunt suficient de rezistente.
Ortezele pot fi confecţionate din: piele, metale (oţel,
aluminiu, aliaje diverse). materiale plastice, fibre sintetice
sau, de cele mai multe ori, din combinaţii ale acestor metale.
Ortezele din metal sunt grele, inestetice, greu de
suportat şi expuse coroziunii (cele din oţel)- Au şi avantaje:
sunt relativ uşor de fabricat, durabile, rezistente (se preferau
pentru ortezele membrelor inferioare) şi sunt mai ieftine.
Pielea este folosită în zilele noastre pentru diferite ac·
cesorii ale ortezelor şi, mai ales, pentru fabricarea încăl­
ţămintei ortopedice.
Orlezele din plastic nu au durabilitate şi sunt mai greu
de prelucrat şi ajustat, dar sunt uşoare, nu se corodează,
- --
B. Ortezarea
-·--·-·-···...-..... ..�..-·-·-·-·--...--· ... ..-----·-·-'- H.l-
inferior--·--·---.......... -.--·· . -·
membrului····-·-�--·-

H. ORTEZELE PICIORULUI
B. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR O clasificarea a tipurilor de orteze pentru picior, con­
tcmn Clinica! Guidelines for Orthotic Therapy Provided by
i )odiatrists este următoarea:
I. DEFINIŢII ... dispozitive de amortizare
-· orteze de diminuare a presiunilor
Scopul ortezării membrului inferior constă în: reducerea -· ort.eze preformate
forţelor anormale de încărcare a unor structuri lezate ale - orteze mulate fără mulaj
piciorului, pentru a permite vindecarea acestor structuri, - orteze mulate. cu mulaj şi fără înălţător
îrnpiedicarl!'a apariţiei de noi leziuni şi promovarea unei di­ - orteze funcţionale de picior (adaptate Kinetic, descrise
namici eficiente a corpuluî în timpul activităţilor desfăşurate de Root).
'în încărcare. Cu alte cuvinte, ortez.ele trebuie să îndepli­
nească următoarele deziderate: 1. Evaluare
- restaurarea funcţ.iilor şi abilităţilor normale prin Prescrierea oricărei orteze de picior porneşte de la
a. controlul mişcării; evaluare. Vom urmări:
b. corectarea eventualelor deformări; - anamneza şi antecedentele pacientului
c. compensarea diferitelor disfuncţionalităţi;
- aliniamentul piciorului fără încărcare
-·- obţinerea unui dispozitiv comfortabil şi uşor de purtat;
- compensările apărute la încărcare
:- obţinerea unui dispozitiv cât mai estetic cu putinţă.
- evaluarea musculaturii gambei şi piciorului: forţă
ln termeni de consum energetic, ortezele membrului
musculară şi lucrul mecanic
inferior asigură un tip d e mers cât mai eficient, ceea ce în­
seamnă un consum minimal de energie. - prezenţa eventualelor calozităţi (zone de presiune),
Prin urmare, ne inte-resează depistarea atât a structurilor tumefacţii, echimoze, eritem
anatomice rezate. cât şi a solicitărilor patologice şi a - prezenţa durerii, a tulburărilor de sensibilitate
mecanismelor de producere şi acţiune ale acestora. superficială (hipo/anestezie)
- evaluarea întregului membru inferior:
a. statică: măsurarea lungimii ambelor membre
inferioare (diferenţe de lungime funcţionale sau anatomice).
stabilirea aliniamentului anterior, posterior şi lateral al a­
cestuia (depistarea modificărilor genunchiului ·- recurvat.
flexum, var, valg, ale şoldului - anteversie, retroversie)
b. dinamică: mersul, alte activităţi cu solicitare mai mare
- analiza încălţămintei purtate de pacient.
20 ·-------· ---
Daniela Poenaru - -·- -
------ ------·---
B. Ortezarea membrului
. ··------·-··-·--···--... inferior _._
,. . . � . .. ,., .- .....-............ ___ __ .....� -21--- -·
Glezna şi piciorul constituie un complex anatomo�
funcţional cu următoarele ro!uri: LAT. MED. a
• absorbţia şocurilor la impactul cu solul p TI T p
• adaptarea plantei la terenul neregulat I
• absorbţia forţelor de rotaţie de la nivelul membrului I
inferior în totalitate
• a sigurarea unui braţ rigid de pârghie pentru
propulsie.
Trei articulaţii sunt r esponsabile de aceste funcţii:
talocrurală, subtalară şi mediotarsiană. c
...._,
Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele
metatarsiene şi falangele, iar piciorul posterior cuprinde
a'
" b'
oasele tarsului.
Mişcările în aceste trei articulaţii se desfăşoară în jurul 2 1 3
unui ax triplanar (care străbate oblic cele 3 planuri: sagital,
frontal, transversal), care are direcţie dinspre posterior,
FIGURA2
lateral şi plantar spre anterior, medial şi dorsal. Mişcarea Aspect p osterior al complexului g leznă- picior. I. Pozifia rreutr,1: a·
rezultată poartă numele de pronosupinaţie. .,. · ··· axul gambei so continuă cu axul calcaneu/oi şi este perpendicular
1w planul de spr iji11, b-b' -· axul piciorului, T - tibie, P - p eroneu, A -
Pronaţia este definită ca eversie, abducţie şi flexie w;lragal. C - calcaneu; li. Picior pronat (ffexie plantară, inversie, rotaţie
dorsală. Supinaţia este definită ca inversie, adducţie şi flexie ini'ornă) ; III. Picior sup inat (flexie dorsală, eversie, rotaţie externă).
plantară (Figura 2).
Pronaţia „descuie" articulaţia mediotarsiană, determină Supinaţia se asociază cu rotaţia externă a membrului
creşterea mobilităţii piciorului, fiind utilă şi importantă pen­ inferior.
tru absorbţia şocurilor şi adaptarea plantei la denivelările Supinaţia excesivă suprasolicită peronierii lung şi scurt,
tere nului. Astfel, pronaţia este necesară pentru faza de atac ce vor funcţiona în poziţie alungită. Scăderea tonusului şi
cu talonul, deci la începutul etapei de sprijin (ca durată, forţei !or duce la entorse laterale ale gleznei, tendinită
pronaţia ocupă primul sfert din faza de sprijin). peronieră şi suprasolicitarea lungului flexor al halucelui.
Prona�a se asociază cu rotaţia internă a membrului inferior. Poziţia de neutralitate subtalară este un concept
Controlul pronaţiei se execută de către tibialul anterior elaborat de Root, destul de controversat astăzi, dar singu­
şi posterior, extensorul degetelor, extensorul lung al rul la îndemână.
halucelui, gastrocnemian-soleus, muşchi ce funcţionează În această poziţie de neutralitate subtalară, piciorul nu
ca deceleratori ai pronaţiei. Excesul de pronaţie duce la esto evE:_rsat, nici inversat, iar funcţionalitatea podală este
suprasolicitarea lor: ei vor lucra în poziţie alungită. cptimă. rn lipsa încărcării, în decubit ventral cu piciorul la
Supinaţia „încuie" articulaţia medîotarsiană, scade marginea patului, bisectoarea gambei distale împarte talusul
mobilitatea piciorului, fiind utilă pentru obţinerea unui braţ şi calcaneul în două părţi egale (pentru piciorul posterior) şi
de pârghie rigid în faza de propulsie şi pentru faza de balans este perpendiculară pe linia care uneşte suprafaţa plantară
din ciclul de mers. a capetelor metatarsiene. Practic, se palpează articulaţia
-----·------
22 ----------
Oan'rci/a Poenaru -··-·----------·
.. --� a membrului-----------
8. Ortezare inferior . 23

rners membrul inferior trece printr-o etapă de sprijin şi printr­


talonaviculară şi se centrea1.ă mNicularul pe talus. Evalua­ o etapă de balans. Sprijinul ocupă circa 60% din durata
rea piciorului anterior şi a celui po::te . rior se face separat.
1,nui ciclu, la viteza obişnuită de mers. La rândul său, el
Prezen ţa sau absenţa eventua te\-:.r deformări trebuie
oste împărţit în următoarele etape: atacul cu talonul, spriji­
confirmată în ortostat ism. Aliniam entul coree. algambei, gleznei
l: nul mediu, propulsia.
şi piciorului în ortostatism în plan sagital este.următoru
a genl.l{lc hiului şi de În timpul mersului musculatura gambieră se contractă
• anterior de o linie mijlocie ,�xcentric, pentru decelerarea mişcării, izometric pentru
maleola laterală, trece apoi prin articula ţia talCfl avicular ă
malea la stabilizarea articulaţiilor şi concentric pentru accelerarea
• tuberculul navicular este pe linia dintra mişcării.
medială şi punctul unde prima articulaţie motata rso­
Faza de sprijin. Atacul cu talonul.
falangiană atinge solul. Înainte de contactul calcaneului cu solul, articulatia
În plan frontal, aliniamentul gambei, gleznei şi piciorului talocrurală se află în poziţie neutră iar articulaţia subtalară
este următorul: este uşor supinată. Pe măsură ce piciorul încarcă, articula�a
• treimea distală a tibiei este în ptan sagital
talocrurală se flectează dorsal, de la 0° la 15° iar articulaţia
• halucele este nu este deviat spre linia mediană a
subta lara pronează. Pronaţia „desc uie" articu laţia
piciorului (ca, de exemplu, hallux valgus) mediotarsiană, determinând creşterea mobilităţii întregului
• degetele nu sunt hiperextinse.
antepicior (necesară pentru absorbţia şocurilor şi adaptar�a
Conceptului de poziţie de neutralitate subtalară i se aduc plantei la sol- principalele deziderate ale acestei etape). ln
mai multe critici. Evaluarea poziţiei de neutralitate subtalară rnod normal pronaţia ocupă 25% din durata ciclului de mers.
implică un grad de subiectivism. Mai mult, pe baza criteriilor Absorbţia şocurilor rezultă dintr-o combinaţie de
lui Root, ar trebui ca majoritatea populaţiei să aibă un picior adaptări dinamice: pronaţia complexului gleznă - picior,
normal, adică circa 68% :t 27,5% (conform unei distribuţii flexia genunchiului, rotaţia medială a tibiei şi a femurului.
normale). Unele studii efectuate arată un proce nt de Din punct de vedere biomecanic flexia genunchiului nece­
normalitate pe baza criteriilor lui Root variind între 15% şi sită rotaţia medială a tibiei. De asemenea, flexia plantară a
31%. O altă controversă este stârnită de afirmaţia lui Root articulaţiei talocrurale şi p ronaţia articulaţiei subtalare
conform căreia poziţia de neutralitate subtalară este atinsă (adductia în special) necesită rotaţia medială a tibiei.
între timpul etapei de sprijini mediu sau imediat după. Pronaţia articu!aţiei subtalare în momentul atacului cu
Această afirmaţie a fost făcută pe baza studiilor lui -tright, talonului se însoţeşte de o „zvâcnire" (,,twist") supinatorie a
care fixat potenţiometre pe picior în timpul mersului. f right antepiciorului în raport cu piciorul posterior.
a dat o altă interpretare noţiunii de poziţie de neutralitate Membrul inferior trece din stadiul de lanţ kinetic deschis
subtalară, considerând-o poziţia calcaneului în repaus şi (în balans) la lant kinetic închis, cu punctul de sprijin solul.
ortostatism. Există diferenţe între ortostatismul static şi cel La atacul cu talonul, muşchii tibial anterior şi extensorul
dinamic (mersul). halucelui se contractă concentric; ei menţin articulaţia
talocrurală în poziţie neutră, opunându-se flexiei plantare
2. Mersul gravitaţionale. Pe măsură ce piciorul încarcă, aceiaşi muşchi
Ciclul mersului este definit ca totalitatea acţiunilor dintre se contractă excentric şi aşează planta pe spl; ei funcţio­
contactul iniţial al unui picior cu solul şi contactul imediat nează ca deceleratori ai flexiei plantare. ln articulaţia
următor dintre acelaşi picior şi sol. În timpul unui ciclu de
24 ------
Daniela Poenaru ·----- ------·---�-- ·-----------------�-- ----------·----------
a. Ortezarea membrului inferior .._..__ _
25

subtalară, lungul şi scurtul peronier asigură eversia; astfel R.idicarea călcâiului se însoţeşte de flexia dorsală a
ei iniţiază pronaţia. • 11 ticulaţiei talocrurale de 5-15° , după care aceasta se
Sprijinul mediu llcctează plantar până la 20 ° . Articulaţiile subtalară şi
Pe măsură ce planta se aşează pe sol, extremitatea rncdiotarsiană rămân supinate menţinând bratul de pârghie
inferioară se mişcă spre înainte deasupra piciorului {lanţ r 1qid. O „zvâcnire" de p ronaţie relativă apare la nivelul
kinetic închis) prin dorsifiexia articulaţiei talocrurale. în mod .intepiciorului. G enunchiul începe să se flecteze.
ideal, art iculaţia talocrurală ajungA într-o poziţie de 10° Faza de balans
dorsiflexie înainte de ridicarea călcâiului de pe sol. Articulaţia Pentru faza de balans, complexul gleznă - picior se
subtalară trece prin poziţia neutră şi resupinează. Genunchiul llectează plantar, genunchiul se flectează de asemenea,
şi şoldul se extind, tibia şi femurul rotează extern. Această uxlremitatea inferioară continuă rotaţia laterală până în
rotape laterală este favorizată de supinaţia piciorului şi conti­ momentul în care halucele părăseste solul.
nuă până în momentul în care halucele părăseşte solul. În timpul balansului, extremitatea inferioară se
Această evoluţie necesită contracţia excentrică a pregăteşte pentru atacul cu talonul. Astfel, la sfârşitul ei,
tricepsului şi soleusului pentru a decelera tibia care fcm urui s-a rotat medial spre poziţia neutră, genunchiul este
înaintează. Stabilizarea piciorului pronat impune contracţia :1proape extins, glezna este flectată dorsal spre poziţia
excentrică a tibialului posterior, a lungului flexor al degetelor neutră. Articulaţia subtalară este uşor supinată şi pregătită
şi a lungului flexor al halucelui. Această contracţie excentrică pentru contactui iniţial.
este minimă în timpul mersului la viteză mică, dar creşte în
timpul mersului rapid şi al fugii. Tibialul posterior se va con­ 3. Tipuri de orteze de picior
tract a apoi concentric pentru a resupina şi stabiliza arcul Ortezele de picior, ca toate celelalte orteze, necesită 3
longitudinal. puncte de presiune pentru a controla corect o articulaţie.
Centrul de greutate trece distal p e capetele Clasificarea ortezelor de picior se poate face în:
metatarsienelor. - orteze statice I dinamice
Propulsia ·- orteze biomecanice I acomodative.
Supinaţia subtalară „încuie" articulaţia mediotarsiană Orteza statică este rigidă şi are ca scop menţinerea
şi promovează stabilitatea piciorului. determinând un braţ segmentului de corp disfuncţional într-o anumită poziţie.
rigid de pârghie pentru propulsie. Centrul de greutate al Otteza dinamică facilitează mişcarea segmentului de corp
corpului trece anterior spre capetele metatarsienelor. pentru a permite o funcţionalitate optimă.
Genunchiul şi şoldul continuă să se extindă şi să roteze
lateral. a. Ortezele biomecanice sau functionale
I

Complexul gastrocnemian-soleus se contractă excentric Rolul acestora constă în:


până în momentul în care ridicarea călcâiului devine relativ • controlul mişcărilor excesive şi potenţial nocive din
pasivă. Peronierul lung stabilizează plantar primul cuneiform articulaţiile subtalară şi mediotarsiană
şi primul metatarsian. Stabilitatea plantară a primului • plasarea piciorului în neutralitate subtalară în faza
metatarsian este importantă pentru o propulsie normală şi de sprijin
pentru distribuirea uniformă a greutăţii pe capetele • absorbţia şocului la atacul cu talonul (pentru piciorul
metatarsienelor. excesiv pronat sau supinat)
--------------------·
26 ..--------------
Danio/a Poenaru
--·---·---·B. Ortezarea membrului inferi �,r 27
·--"'···-----·--·"'··--·-·-"•·-·-·---·-·-·--.......·-----
tare, pelote.
Ele modifică poziţia şi biomecanica piciorului în încăr­ r::·xemple: bureţi, perne pentru arcuri plan
proxima!
care - în faza de sprijin şi reduc detormările compensatorii I ',ir 11ele, bureţii de protecţie a capetelor MT se pun
ale articulaţiei subtalare. 1h1 locul dureros. (Figura 3)
Absorbţia şocului este un scop secundar al acestui tip
de orteze:
• pentru piciorul supinat excesiv este necesară absor­ A e
bţia şocurilor la atacul cu talonul
• pentru piciorul pronat excesiv este necesară absor­
bţia şocului pentru a reduce suprasolicitarea articulaţiilor şi
ligamentelor piciorului.
Ortezele de picior sunt alcătuite dintr�o cochilie rigidă �
pe care se adaptează diferite tipuri de înălţători.
Cochilia se fabrică după mulajul piciorului în poziţia de
neutralitate subtalară. Ea înconjoară călcâiul, se mulează D
pe boltă şi se termină proxima! de capetele metatarsienelor. c
lnălţătorii modifică relieful intern sau extern al cochiliei în
funcţie de angulaţie şi de gradul de control dorit al mişcării.
Se pot adăuga, în funcţie de necesităţi, diferite tipuri de
orteze acomodative. ��
În general, cu cât orteza este mai rigidă, cu atât poate
controla mai bine un picior hipermobll. Ortezele flexibile se
apropie de ortezele acomodative. Rigiditatea este dictată şi FIGURA3
A. Burete de protecţie a c.1pt1/ui meta farsianului 5. B. Burete de
de greutatea individului: cu cât individul este mai greu cu atât tarsie nelor 1 şi 5. C. Burete de protecţie a
1•10/ecţio a capetelor meta
orteza va trebui să fie mai rigidă pentru a controla mişcările. , . •/iului metatarsianului 1. D. Bure te de protecţie a capetelor
111datarsienelor 2 şi 3
b. Ortezele acomodative
Sunt recomandate în următoarele scopuri: Indicaţii:
• amortizarea şocurilor • calozităţi
• distrib uirea presiunilor în mod uniform • ulceraţiile piciorului diabetic
• protejarea reliefurilor osoase + zone osoase dureroase
• reducerea frecării suprafeţei plantare. • pinteni calC<;\.nt�eni {pelotă. calcaneană, încălţăminte
Ele nu au scopul de a stabiliza piciorul în jurul poziţiei 1:11 toc moale, care să absoarbă şocurile)
de neutralitate subtalară şi nu compensează deformările • metatarsalgii
x rigidus)
piciorului anterior şi posterior. • deformări ale halucelui (hallux valgus, hallu
Sunt folosite rar c a orteze biomecanice, pentru dezechi­ sau ale tuturor degete!o� (în ciocan).
dificulatate
libra minore, sau ca orteze biomecanice temporare, pentru a Au avantajul că sunt uşoare, se aplică fără
date de faptul că
determina dacă o orteză permanentă ar putea fi benefică. �;1 sunt bine toleterate. Dezavantajele sunt
-----------·--·
28 ----
Daniela ·------
Poenaru
. ··· --· ·- ·.. ···· B. Orwzarea
···---- mlimbruiui
-·-·-·----· inferior--·-'- .
--·-- -·-·--·--· 29

se uzează repede, sunt destul de voluminoase şi necesită Este momentu! să amintim câteva reguli pentru
ajustări repetate pentru a putea fi purtate. .,plicarea ortezeior biomecanice:
Principalele indicaţii ale ortezelor acomodative sunt: � nu se folosesc pentru piciorul cu leziuni dureroase;
hallux valgus, hallux rigidus, degetele în ciocan. Vom • nu se folosesc pentru piciorul cu tulburări de
menţiona şi câteva regul i de igienă a încălţămintei pentru �:ens1bilitate; în aceste două situaţii sunt indicate ortezele
aceste modificări. , 1cornodative;
Pentru ha/lux valgus sunt necesare: • înălţătorul antepiciorului necesită de cele mai multe
-- reducerea presiunii pe prima articula ţie 111i un înălţător al piciorului posterior, într-un raport 211 (picior
metatarsofalangiană şi pe haluce . u 1terior/posterior).
- împiedicarea alunecării anterioare a piciorului
- imobilizarea primei articulaţii metatarsoflanagiene c. Orteze de picÎor indicate 'i'n modificări anatomice
- deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre intrinseci şi extrinseci
medial spre lateral. La nivelul complexului gleznă-- picior dec.elărn prezenţa unor
Aceste deziderate se obţin cu o încălţăminte cu: I lcfec:te anatomice, structurale şi a unor defecte funcţionale.
I•
- căpută moale (partea anterioară), largă şi rotunjită, Defectul anatomic nu poate fi modificat prin terapie 11:1
...
cu decupaj sau manuală şi exerciţiu fizic; el este fixat structural, necesită
- pelotă laterală în dreptul articulaţiei metatarso- • )rtezare, iar exerciţiile fizice au ca scop împiedicarea instalării
fa!angiene a halucelui disfuncţionalităţilor. La rândul lui, defectul anatomic poate fi
-toc jos loca!:zat la nivelul complexului gleznă -picior (intrinsec) sau
- pelotă metatarsiană sau sesamoidă (inferioară) l;t alt nivel al membrului inferior (extrinsec), cu modificări
- susţinător al arcului longitudinal medial. :.ecundare la nivelul compiexului gleznă - picior.
Pentru ha/lux rigidus este nevoie de reducerea presiunii Defectul funcţional necesită mobilizări articulare, tehnici
şi mobilităţii primei articulaţii metatarsofalangiene şi îmbu­ 11e întindere şi de tonifiere musculară.
nătăţirea fazei de propulsie. ModÎficările anatomice intrinseci cele mai frecvente sunt
Încălţămintea va avea: varul subtalar sau al piciorului posterior, varul piciorului
- talpă rigidă (se pot realiza un fal de branţuri din oţel .1nterior, valgul antepiciorului.
special ce asigură o elasticitate bună pentru propulsie) Modificările anatomice extrinseci sunt secundare unor
- pelotă sesamoidă (inferioară) dP,fecte structurale de tipul: anteversie femurală, retroversie
- bandă de piele sau cauciuc suplimentară la nivelul liimurală, coxa vara. coxa valga, varul tibiei, valgul tibiei,
capetelor metatarsienelor sau chiar al întregului antepicior !orsiunea tibială.
- susţinător al arcului plantar medial.
Degetele În ciocan impun reducerea presiunilor pe 1. Modificăl'i anatomice intrinseci
zonele dureroase. sustinerea arcului transvers si îmbună­ Ortezarea antepiciorului
tăţirea fazei de propulsie. Încălţămintea va necesita: Ortezarea antepiciorului foloseşte cochilia rigldă oxe­
- căpută moale şi foarte largă, mai ales în dreptul c:utată dupt-. mulaj la care se adaugă înălţătorii antepiciorului
degetelor modificate care au rolul de a aduce solul la antepicior.
- pelotă metatarsiană. Principaiele indica.ţii sunt următoarele:
30
-- Dan;e1a
---·------,..---·- -- Poenaru
-------- --- --...............---�-�··.. -------- B. Onezarea membru/u; inferior
.. --- ·--- ·.. ---· -···---------··-- -·-·-- ------·--··
31

• varul antepiciorului • aplatizarea arcului longitudinal, hallux valgus şi


• valgul antepiciorului keratoză (Figura 5)'
• flexia plantară a primei raze·- rigidă sau semirigidă • compensarea prin pro­ 7
Varul antepiciorului. (Figura 4) naţia piciorului posterior poate 6
Este cea mai tace ca prima rază me tatar­
frecventă deformare. a i_,iană să fie instabilă şi să nu
Clinic determină defor-· contribuie la pro pulsie, iar
marea antepiciorului şi braţul de pârghie se mută pe a
dureri la nivelul com­ doua rază, cu apariţia metata�
plexului gleznă-picior. ,salgiei sau a fracturilor de
Etiologia deformării pare stres pe razele a doua sau
a fi o deformare a oaselor chiar a treia
piciorului din viaţa fetală. • creşterea solicitării tibi­
Se asociază frecvent cu alului anterior, a celui posterior,
arc longitudinal plat a lungului şi scurtului flexor al FIGUR� s. Consecinţe_ mo r­
(picior plat flexibil, picior foluncţ,onale ale �arulw c� m ··
degetelor • (prin contractie• . pensat al antep,c,orulw. 1.
pronat). excentrică). Mai des întâlnită hallux valgus: 2. nevrom
Se defineşte ca li este tendinita tibialului. posterior Mof!on; 3. calozităţ� ale razei
. . a cincea: 4. alungirea apa-
poziţia de inversie a • sindrom de sinus tars1- ,atului musculo·ligamentar
FIGURA 4. Varul antepiciorului. /. Pri­
antepiciorului în raport ma rază (marginea medială) ridicată an prin încarcerare laterală intern;_5. compri"!area apa·
cu pic iorul posterior faţă de umma rază (marginea ratulut capsuţo -J,gament� r
. .. � .excesive
datorită pronatiei 1
. _ extern; 6. smdrom algie
(bisectoarea calaca­ laterală). li. Varul antepiciorului com­ • mod1f1can la distanţa gambier; 7. modificarea afi-
pensat prin eversia (pronaţia)
neului), cu articulaţi a piciorului posterior pentru a permite (în locul rotaţiei externe nonna- n;amentului rotulei
subtalară în poziţie de sprijin podal plantigrad. le se produce rotaţie internă): rotaţia in\ernă a tibiei, torsiune
neutralitate. În poziţia la nivelul genunchiului şi solicitarea structurilor articulare,
de neutralitate subtalară marginea medială a piciorului inclusiv a rotulei, rotaţie internă a şoldului, cu solicitarea
(metatarsianul I} este mai înaltă faţă de marginea laterală structurilor articulare posterioare şi forţe de rotaţie lombare
(metatarsianul V). cu înclinarea bazinului de aceeaşi parte.
Pentru a permite contactul primei raze cu solul apare Tratamentul varului antepiciorului compensat: orteză de
compensare prin pronaţia piciorului posterior. Prin urmare, picior cu înălţător medial ai antepiciorului pentru a împiedica
în faza de sprijin mediu piciorul este pronat excesiv, iar faza compensarea în va!g. Înălţătorul medial aduce solul la picior
de propulsie este modificată (pronaţie târzie). Rezultă că în fazele de sprijin mediu şi propulsie, prin urmare reduce
pronaţia se prelungeşte în detrimentul supinaţiei, împiedicând necesarul d e pronaţie compensatorie din articulaţia
realizarea braţului rigid de pârghie pentru propulsie. subtalară.
Consecinţe marfo-funcţionale: Încălţămintea corectă va avea, în plus, un toc spec!al,
• hipermobilitate excesivă a piciorului în faza de prelungit anter ior pe partea internă a plantei (toc Thomas)
propulsie, cu creşterea microtraumatismelor şi un susţinător al arcului longitudinal medial cu pelotă sub
32 Daniela Poenaru . --·-----13. .ortezarea membrului_inferior ----·-- 33
scafoid. Ambele modificări sunt împorta"te pentru susţinerea Compensarea se face prin supinaţia articulaţiei
arcului longitudinal medial. Pentru copii va f, necesară o gheată 111hlalare (necesitatea de a pune marginea laterală a
{carâmb înalt). cu toc lat, cu partea internă în'iărită atât în dreptul r111:111rului pe sol), cu consecinţe în faza de sprijin mediu:
calcâiului cât şi al arcului longitudinal medial (piele solidă). • supinaţie precoce şi excesivă în faza de sprijin mediu
1lut111rnină apariţia prematură a braţului rigid de pârghie
Va/gui antepicioruiui (run;osar pentru faza de propulsie)
Se defineşte ca poziţia de eversie a arn-apiciorului în • scade capacitatea piciorului de a absorbi şocurile
raport cu piciorul posterior (bisectoarea calacal\eului), cu (uun necesită pronaţie) şi de a se adapta ia sol
articulaţia subtalară în poziţie de neutralitate. În a.ceastă • deplasarea laterală a centrului de greutate, cu creş­
poziţie, marqiuea laterală a piciorului (metatarsianul V) este tmoa forţelor pe metatarsianul V şi instabilitate laterală a
mai înaltă faţă de marginea medială (metatarsianul I). 1•ic:1oru!ui (entorse laterale de gleznă)
Clinic se produce so!icitarea capului metatarsianului I • fracturi de stres, datorate faptului că piciorul este rigid:
cu sesamoid simptomatic (lateral sau medial} şi creşterea lo111mile razei V sau sub capului metatarsianului I (Figura 7)
stresului pe tendoanele flexoare ale halucelui. • tendinită peronieră (supra­
Există două tipuri structurale (Figura 6): ·.olicitarea tendoanelor peroni­
• toate capetele metata(sienelor sunt. în eversie ,., 1lor) care lucrează excentric pen-
• nurnai capul meta­ 11 u controlul supinaţiei în poziţie
tarsianului I este în eversie, •a .1lungită.
ce!alalte sunt fie în poziţie Tratament înălţător lateral al
neutră, fie în var. .111tepicioruiui, care aduce solul la
Prima rază este flec­ plantă şi scade nevoia de supinaţie
tată plantar: compensatoare în articulaţia
• fie fixată sub planul :;ubtalară.
celorlalte metatarsiene Tehnica ortezării presupune
• fie llexibilă, adică două etape: iniţial aplicarea unui I
poate fi mişcată dorsal inălţăto r lateral pentru val gul FIGURA 7. Consecinţe
. . morfofuncţionale ale val-
deasupra pianului celor- ----r-� , t ep1c1oru
cln 7o d.I� gului compensat al antepi-
1 Ul. cu 60 - 700,
:aite metatarsiene a!
deformarea măsurată a antep1- ciorului. 1. 2. calozităţi,
* fie semirigidă, adi- li cioru lui si reevaluare după O săp-• frac_tu ri ale razelor intâi şi
_ � �· • a cincea.
di. poate ti mişcată dorsal
FIGURA S. 1/alyul Hn:epicion:lui. tamana; apoi ap 1.1carea unui
dar nu reste planu! ce­ I. Ton.te c,,p1tele metatarsfrmelor 'inălţător lateral pentru piciorul posterior în valg � 4°, dacă
lorlalte rnetatarsiene. în eve,sic, I!. Numai capul me•ta­ calcaneul poate fi mişcat pasiv 4° în eversie din poziţia
Situaţia �ea mai rsi,Hwlui I în OYtnsh'!, cu prinw
rază flectatt, plantar. perpendiculară (poziţia de neutralitate subtalară).
frecvent întâlnită este cu Încălţămintea va fi adaptată modificărilor existente, în
prima rază 'in f!exie plantara, iar celelalte în poziţie neutră. scopul distribuirii egale a presiunilor la nivelul piciorului,
Valgu! antepiciorului este asociat ades cu arcuri asigurării echilibrului antero-posterior al piciorului şi al
longitudinale accentuate (picior cav sau picior cavovar). reducerii presiunilor şi durerii pe capetele metatarsienelor.
34 ----Poenaru
·-Daniela --------------·------- ...--
8_ Ortezarea membrului
----··-----····· ,. mferior
·-----·
35

Astfel, va fi preferată o gheată (carâmb înalt) cu vârful pătrat, • valgul piciorului posterior
pelotă de protecţie pentru capetele metatarsienelor, talpă •. picioru! echin.
internă (branţ) moale şi susţinători ai arcurilor longitudinale Varul piciorului posterior se defineşte ca suma varului
medial şi lateral. :;ubtalar şi a varului tibiat
Prima rază flectată plantar. rigid sau semirigid (Figura 8) Calcaneul se află în inversie atunci când articulaţia
Clinic, creşterea stresului pe prima rază metatarsiană i,ubtalară este în poziţie neutră. Se consideră normală o
duce la s e samoid s imptomatic, inversie de 3 ·- 4°. Dincolo de acestea, apare compensarea
lateral sau medial şi/sau tendinită a din articulaţia subtalară, prin eversie excesivă, adică
fle xorilor halucelui. Este o deforma­ pronaţie, în timpul încărcării piciorului, astfel ca margin�a
re frecvent întâlnită la balerini. medială a calcaneului să atingă solul după faza de atac. Jn
Se foloseşte un înălţător al ante­ faza de sprijin mediu, articulaţia subtalară poate resupina,
piciorului sub razele 2 - 5, fără an­ dar dacă pronaţia este prea mare, atunci se poate ca
gulaţie. Decuparea din dreptul articulaţia să nu ajungă în poziţia dorită de supinaţie, nece­
metatarsianului I îi asigură acestuia sară pentru propulsie {Figura 9)_
poziţia flectată plantar. Grosimea Consecinţele sunt:
a
î nălţătorului este determinată de dis­ • reducere a sta­
tanţa dintre capul metatarsianului I şi bilităţii articulaţiei medio­
planul transvers al c elorlaite meta- FIGURA s. Ortezarea tarsiene, necesară propul­
tarsiene. Metatarsianul ltrebuiesă aibe primei raze llectate siei, cu creşterea forţelor
contact cu solul si bisectoarea piciorului plantar cu înălţător _ a! de forfecare la nivelul
. _ · . _ degetelor 2 - 5 fara
postenor sa fie perpendiculara pe sol. angulatîe (cunoscut şi antepîciorului şi solicitarea
Această deformare este identică sub _denumirea. de ţesuturilor moi
.cu vagu . . 1 Ul. . �1 na.-1ţa- toru 1 pelota
1 1 antep1c1oru de protecf1e a
• rotaţia internă ex­
capetelormotatarsiena
indicat se mai numeşte înălţător al cu decupură pentru pri­ cesivă a membrului inferior
antepiciorului cu decupura primei raze. ma raza. (tibie şi femur), cu creşte­
Dacă deformarea este flexibilă, vom căuta prezenţa rea solicitărilor rotaţionale
la articulaţiile sacroiliace şi
a�
eventualelor semne de suprasolicitare a primei raze şie­
xistenţa varului antepiciorului, moment în care vom ale coloanei lombare.
recomanda un înălţător medial al acestuia. Tratament înălţător li
lateral al piciorului poste­ FIGURA 9. Varul piciorului posterior.
I. Necompensat, I/_ compensat prin
Ortezarea piciorului posterior rior. Acesta se foloseşte pronaţie excesivă.
Ortezarea piciorului posterior foloseşte cochilia rigidă numai dacă există sufi­
executată după mulaj, la care se adaugă înălţătorii piciorului cientă mobilitate a calcaneului, pentru ca acesta să fie plasat
posterior, care au rolul de modifica poziţia articulaţiei subtalare într-o poziţie mai puţin inversată în timpul mersului. Se consi­
(în special în fazele de atac cu talonul şi sprijin mediu). deră că trebuie să existe minim 4° de mobilitate pe eversie
Principalele indicaţii: pentru a putea recomanda un înălţăt or lateral. Dacă nu există
• varul piciorului posterior această mobilitate a călcâiului pe eversie (călcâiul se află în
36 Daniela Poenaru __ ·-------·- B. Ortezarea memb;ului interior... ---·- 37

var rigid), fără posibilitate de mişcare activă sau pasivă pe Piciorul echin (al adultului)2 (Figura 11)
eversie, atunci este contraindicat înălţătorul lateral. Se defineşte ca limitarea dorsiflexiei articulaţiei
Înălţătorui lateral se mai numeşte înălţător în valg. talocrurale (absenţa a 10°). Consecinţele sunt la nivelul
Unii autori recomandă aplicarea unui înălţător calcanean fazelor de sprijin mediu şi propulsie.
medial pentru deformările fixate (eventual cu întărirea marginii Din punct de vedere clinic. cazurile uşoare pot fi

I
mediale a ghetei).
Încălţămintea adecvată deformării flexibiie are carâmb
înalt (gheată), marginea lateraiă întărită (piele solidă), un
toc cu extensie antero·laterală (toc Thomas inversat),
"întărirea marginii laterale şi chiar bordură laterală, care
asigură un braţ de pârghie mai solid. De remarcat că ase­
menea borduri laterale se întâlnesc şi la încălţămintea
alergătorilor, atât 'in scopul unei propulsii mai eficiente, cât
şi pentru a preveni entorsele gleznei prin inversie. De ase·
menea, este utilă susţinerea arcului medial longitudinal. i
FIGURA 11. Înălţător caicanean pentru piciorul echin al adultulu
Va/gui piciorului posterior asimptomatice la mersul normal şi devin simptomatice nu­
Calcaneul se află în eversie atunci când articulaţia mai la alergat pe distanţe mari.
subtalară este în poziţie neutră. Deformarea este rară, de Cauze:
obicei este cornpensatorie pentru pentru varul antepiciorului. • defect anatomic (rar)
Compensarea se face prin pronaţia piciorului posterior. • muşchi gastrocnemian scurt sau hipomobilitate a
Tratament înălţător articulaţiei talocrurale, cel mai adesea (în caz de imobiliza­
medial al piciorului pos­ re prelungită sau tratament chirurgical se cosideră, totuşi,
terior c-..are inversează cal­ un defect anatomic).
caneul cât mai aproape de Compensator apar 3 modeluri de alterare a mersului:
poziţia neutră. pentru a • exagerarea pronaţiei pentru a facilia dorsiflexia; apare
asigură o pronaţie nom,ală - suprasolicitarea antepiciorului cu întinderea liga-
(dar nu excesivă) a picio­ mentelor plantare ale arcului longitudinal
rului în faza de atac cu - pronaţia calcaneului cu sindrom de sinus tarsian prin
talonul. Acest înăltător impingement lateral
poartă numeie de înălţător • mersul pe degete (digitigrad), fără a aplica planta pe sol
în var. Maximum de înăl­ • hiperextensia genunchiului pentru a putea pune
ţare trebuie să fie de 5-6°, toată planta pe sol.
deoarece mişcarea în Tratament înălţător al călcâiului şi, eventual, întinde­
articula�a subtalară trebu- FIGURA 1 o. Înăftător medial al rea co mplexului gastrocnemian - soleus.
ie numai controlată, nu eli- piciorului posterior
Tehnica prescrierii înălţătorului:
minată. (F"igura 1 O) 1) dacă pacientul are 0° dorsiflexie, înălţătorul cal-
38 -·--------- --------·---
Daniela Poenaru
·---------�
B. Ortezarea membrului inferior - ��9
....--·- -----------
canean are o înălţime de 1,8 - 2,5 cm; deficienţele mai mici
nerii unei bune stabilităţi a complexului gleznă - picior este
necesită înălţătoare calcaneene mai mici
utilă purtarea unei încălţăminte cu carâmb înalt (gheată).
2) un înălţător calcanean de până la 1 cm poate fi purtat
în interiorul pantofului
Protecţia În faza acută, a tendonului ahilean sau a
3) este corect ca şi piciorul opus să poarte un înălţător
articulaţiilor talocrurale şi subtalare.
asemănător pentru a evita apariţia unei diferenţe de lungi­
Pentru tendinita ahileană acută, mai frecvent întâlnită
me între membrele inferioare.
la balerini, diminuarea solicitării tendonului ahilean se face
Încălţămintea adecvată va uşura atacul cu talonul, va redu­
cu un înălţător de 0,6 cm -1 cm, de obicei plasat în interiorul
ce presiunea pe capetele metatarsienelor; trebuie să fie uşor
pantofului, la care se adaugă o modalitate specială de
de pus. Astfel, avem nevoie de o gheată (carâmb înalt), cu bandajare care reduce tensiunea în tendon. 3
şireturi, de preferinţă, şi deschidere largă (pentru încălţare
în afară de aceste deformări separate, putem întâlni
uşoară), cu susţinător al arcului longitudinal medial şi, uneori, o
combinaţii, dintre care cea mai frecventă este varul piciorului
pernă de protecţie a antepiciorului, aplicată pe talpa exterioară.
anterior şi posterior, denumit picior pronat sau picior var.
Alte indicaţii pentru înălţătoarele călcâiului sunt:
Piciorul pronat este un picior care realizează o pronaţie
diferenţele de lungime ale membrelor inferioare şi protecţia,
târzie, prelungită dincolo de faza de sprijin mediu. El se
în faza acută, a tendonului ahilean sau a articulaţiilor
poate obţine din următoarele combinaţii:
talocrurale şi subtalare, pentru a permite sprijinul precoce • varul izolat al antepiciorului
în afecţiunile traumatice şi/sau inflamatorii.
• varul piciorului posterior asociat cu prima rază
flectată plantar flexibilă şi antepiciorul (razele 11- V) în poziţie
Diferenţele de lungime ale membrelor inferioare
neutră sau în var.
Există diferenţe de lungime ale membrelor inferioare
Piciorul supinat, adică un picior care nu face pronaţie
structurale sau funcţionale. Numai diferenţele structurale se
în timpul mersului, poate apare prin următoarele combinaţii:
pot corecta cu înălţători calcaneeni, pentru cele funcţionale • valgul antepiciorului şi varul piciorului posterior
folosirea acestora poate accentua tulburările existente.
• prima rază flectată plantar rigidă şi varul piciorului
Pentru diferenţe de lungime mai mari de 2,5 cm se re­
posterior
comandă înălţarea întregii plante. Ârgumentul este urmă­
• prima rază flectată plantar semirigidă şi varul
torul: în trecerea de la faza de sprijin mediu spre propulsie
piciorul cu înălţător calcanean va funcţiona ca si cum ar piciorului posterior
• valgul piciorului anterior şi posterior (rar).
coborâ o treaptă. Înălţătorul plantei ocupă însă 'spaţiu în
pantof, motiv pentru care înălţătoarele mai mari de 0,3 cm
se vor aplica pe exteriorul pantofului. 2. Modificări anatomice extrinseci
În plus, sunt necesare modificări ale încălţămintei, în Coxa valga - genu varum este o deformare în plan
acest caz pentru a reduce forţele de presiune mari la nive­ frontal, cu un unghi femural mai mare decât normal;
lul metatarsienelor şi pentru a scădea flexia articulaţiilor genunchiul suferă o deformare în var. La faza de atac cu
metatarsofalangiene. Aplicarea pe suµrafafa externă a tălpii talonul calcaneul este în poziţie de supinaţie excesivă, iar
a unei perne de protecţie în dreptul antepiciorului, din piele compensator articulaţia subtalară pronează pentru a aduce
sau cauciuc realizează aceste deziderate. În scopul obţi- calcaneul în poziţie verticală.
Coxa vara - genu va/gum este o altă deformare în
·-----·---------·-----------
40 Daniela Poenaru
..·---... B. Ortezartm membrului
··-···--·"'·'·····-·-·------·--·---·----·--- �-----·-.-................... ..____
·,-.................inferior
..�....... ,
41

pian frontal, cu unghiul femural mai mic decât normal;


genunchiul se va deforma ·,n valg. Atacul cu talonul surprinde
calcaneul în pronaţie.
Torsiunea femurală este o deformare in plan transvers. III. ORTEZELE PENTRU GLEZNĂ· PICIOR
Unghiul normal de torsiune este de 12 ° ; creşterea lui (AFO = ankle-foot orthosis)
definete anteversia şi scăderea lui retroversia. Anteversia
duce la pronaţia excesivă subtalară prin forţele mediale la
nivelul şoldului şi genunchiului. Compensa rea pentru Roluri:
anteversie este rotaţia laterală a tibiei care a ccentuează ·1. îmbunătăţirea stabilităţii complexului gleznă -
pronaţia piciorului. Retroversia crează forţe laterale la ni­ genunchi în faza de sprijin
velul şoldului şi genunchiului care duc la abducţia piciorului, 2. ridicarea degetelor de pe sol ln faza de balans
cu suprasolicitarea arcului longitudinal medial. Astfel că în 3. reducerea dezechilibrelor musculare la nivelul gleznei
fazele de sprijin mediu şi propulsie piciorul este supus unei şi genunchiului prin suprimarea musculaturii spastice şi prin
pronaţii târzii. asistarea musculaturii hipotone sau nefuncţionale
Obezitatea ar putea fi considerată un defect anatomic 4. ameliorarea durerii prin limitarea mişcărilor sau prin
extrinsec piciorului. Centrul de greutate cade pe suprafaţa reducerea încărcării
dintre cele două plante şi are o acţiune pronatorie asupra 5. prevenirea sau corectarea deformărilor gleznei sau
piciorului. genunchiului
6. i mobilizarea sau protecţia membrului inferior cu di­
ferite patologii sau, din contră, facilitarea anumitor scheme
' Nervul sciatic popii/eu intern se Împarte înainte de a intra în de rl)işcare.
canalul tarsian ;n două ramuri plantare, internă şi externă. ln final, ortezele au scopul de a îmbunătăţi tipul de mers
Simptomatologia constă în dureri plantare intense, parestezii, provo­ şi de a reduce consumul energetic.
cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului ,napoia
maleolei, afectarea flexorior degetelor (mai greu sesizabilă), tulburări De menţionat că, în afară de efectele directe asupra
de sensibilitate in teritoriLJf ne,vilor plalltari lateral şi medial, rareori complexului gleznă-picior, acest tip de orteze pot afecta
tulburări trofice alo plantei.
2 Simţim nevoia acestei precizări deoarece picion,I echin al copilt1lui
stabilitatea genunchiului, prin controlul flexiei plantare sau
dorsale a gleznei:
are altă stmtegie terapeutică.
j Vozi capitolul Bandajul adeziv
··· o gleznă în dorsiflexie va imprima un grad de fiexie a
genunchiului şi, în acest fel va împiedica un eventual genu
recurvatum
-- o gleznă. fixată în flexie plantară va imprima un grad
de extensie asupra genunchiului şi va ajuta un genunchi cu
reducerea stabilităţii antero-posterioare (hipotonia
cvadricepsului, de exemplu).
Ortezele gleznă - picior sunt alcătuite dintr-o parte
gambiară _şi una podală, solidarizate între ele printr-o
articulaţie. ln funcţie de această articulaţie, deosebim orteze
42 Daniela Poenaru
B. Ortezarea membrului inferior 43
- -- -------·· ------·-
rîgide (fixe -de obicei din materi�\le plastice) şi orteze mo­
bile (din metal). Pentru instabilitatea gleznei
Partea podală este, de obicei, preformată, dar se poa­ vom folosi o orteză posterioră \I D.
te realiza şi după mulaj, constituind în sine o or1eză de picior; 11gidă. cu o parte mai lată la ni�
este obligatoriu să susţină capetele metatarsienelor şi v1�lul maleolelor. Ea împiedică
arcurile longitudinale. Partea gambieră poate varia în de­ llnxia dorsală şi plantară, inversia
sign; ea se solidarizează pe gambă cu ajutorul unor benzi �-i eversia gleznei. (Figura 14)
velcro, !a 2,5 - 3 cm sub capul peroneului. Orteza cu bordură sea­
mănă cu varianta de mai sus;
1. Ortezele fixe, rigide, din materiale plastice ea are extensii ale părţii gam· c.
S-au imaginat multiple variante de orteze rigide, adaptate biere care se întind medial
diferiteior tipuri de patologii şi implicit scopurilor urmă pentru controlul eficient al
rite. valgului şi lateral pentru con­
Principalele indicaţii sunt:
-- deformările rotaţionale flexibile sau rigid trolul eficient al varului.
e ale în funcţie de deficienţele
complexului gleznă - picior ,, _.,_-- A.
- contracturile în flexie plantară moderate sau seve constatate, se pot realiza di· ·-6 <-==:::=;;.--­
.-
re ferite variante ale ortezelor de FIGURA 13.
- deficitele motorii (de exemplu piciorul căzut)
- genu recurvatum (sub 25°) mai sus. De pildă, în cazurile Orteză posterioară simplă.
·-instabilitatea anterioară a genunchiului (deficite moto de deficit al musculaturii lojei anterolaterale a gambei (de
rii cauză centrală sau periferică) există tendinţa la inversia
ale cvadricepsului sau musculaturii

rLj
gleznei. Vom avea nevoie de o orteză pentru controlul flexiei
D. -FfS
posterioare a ganbe 1
51
- spasticitate moderată sau dorsale cu o parte gambieră .,.
severă. rigidă şi cu extensie laterală. / .. ·�'
Ortezele se pot purta în diferite Orteza spirală are partea
tipuri de încălţăminte, cu condiţia ca gambieră care porneşte
acestea să se închidă bine şi să dinspre maleola medială, se
aibă aceeaşi înălţime a tocului, pen­ continuă posterior de gambă
tru a produce acelaşi stres şi apoi anterior, terminându-se
biomecanic la gleznă -- picior. superior pe partea laterală a
Orteza posterioară simplă, I\. gambei, unde se află banda
cea mai obişnuită, are o parte A. - adezivă. Ea permite rotaţia în
gambieră îngustă inferior, înapoia plan transvers în timp ce con­
maleolelor; ea nu asig Jră contr I trolează flexi a dorsală şi
_ � ? plantară a gleznei. eversia şi
latero-med1al al glezne1. Acest tip FIGUR.A 12•
orteză posterioară inversia. Se utilă pentru paci­
este recomandat pentru deficitul simplă.
motor al dorsiflexorilor piciorului şi poate oferi enţii cu plegie fiască pe mus· FIGURA 14.
un minim de culat ura anterolate rală şi Orteză posterioară pentru
stabilitate latero·medială a gleznei. (figurile 12,
13) posterioară a gambei.
instabilitatea gleznei.
44 Dnnie!� Poenam B. Ortezarea
• • ,,.,·- -------••··---·v membrului inferior
··----•---------·--..___.,,_ 45
.. �.-·--..-
-·- -· · --· .....--··----·--·· --·----····-··--·------·-----------·

La orteza hemispira/ii., spîrala gambieră începe de la ··- mişcare articulară liberă (în acest caz orteza asigură
maleola laterală, trece posterior de gambă şi se termină :,labilitate latero-medială)
superior p<� partea medială a tibiei, superior, unde se - stop pe flexie plantară (cu dorsiflexie liberă)
ataşează banda adezivii. Ea controlează echin varusul, mai - stop de dorsiflexie (cu flexie plantară liberă şi cu
bine decât orteza spiraiă. promovarea extensiei genunchiului)
Orteza de reducere a spasticităţii flexorilor plantari - asistarea dorsiflexiei (în timpul fazei de balans).
ai piciorului are partea podală lată ce susţine aproape tot Articulaţiile semnează principalele indicaţii ale ortezelor
pi dorul, se extinde distal sub degete. La nivelul gleznei are dinamice. Ele pot realiza următoarele tipuri de acţiuni:
prelungiri ··- laterală şi mediaiă ·--· care menţin articulaţia --- mişcare liberă a gleznei
subtalară în poziţie neutră. Partea gambieră este foarte rigidă. - stop pe flexie plantară
Este folosită pentru pacienţii cu hemiplareză spastică ( vezi - stop pe flexie dorsală
şi capitolul B�V/11). - stop pe un anumit arc de mişcare
Alte forme de orteze sunt prevăzute cu parte gambiei·ă - asistarea dorsoflexiei
dub!ă (anterioară şi posterioară). --· în plus, se pot adăuga curele de corectare a varului
Majoritatea ortezelor sunt sau valgului (curele în T): o curea în T ataşată medial, care
,nconjură glezna şi se leagă pe stâlpul lateral corectează
'°' '\
prefabricate şi se folosesc pen- �
tru deficite minore sau tempo- valgul, iar una ataşată lateral, care se leagă pe stâlpul medial
rare. Pentru deficite severe sau corectează varul.
. \.... Modelu! cel mai cunoscut este modelul Klenzâc, cu
permanente. ortezele se exe­
cut�i după mu lajul gambă - dorsiflexie asistată (Figura 16).
gleznă -- picior. Şi acest tip de orteză poate avea control indirect asupra
genunchiului. De pildă, în faza de
2. Ortezele hibride, sprijin stopul pe flexia plantară fa­
dinamice cilitează flexia genunchiului, iar
Sunt formate din două tije stopul pe flexia dorsală facilitează
gambiere, medială şi laterală ce extensia genunchiului.
se solidarizeaz.ă superior pe gam­
bă şi o gheată, de cele mai multe Indicaţii:
ori ortopedică. Între cele două -- protecţia structurilor de la
segmente se interpun articulaţii la nivelul gambei distale, gleznei şi
nivelul gleznei (Figura 15). piciorului în afecţiuni acute ( ento­
Articulaţiile gleznei permit rsele gleznei, tendinita ahileană,
limitarea amplitudinii flexiei dor­ fasceita plantară) - în aceste ca­
sale sau plantar cu ajutorul zuri ortezele sunt protective;
stopurilor sau arcurilor (în scop - boli neurologice, centrale FIGURA 16
FIGURA 15
de asistare a mişcării). Astfel, Orteză hibridă, cu articu­ sau periferice, cu deficit motor al Orteza Klenzac
putem realiza: laţie la nivelul gleznei musc ulaturii garnbiere (distrofia
46
- - Daniela.-.,-,,,
··-· ··�---·-.....··--·----·----------.. Poenaru
... ·--.....-·- -------·-·- ···-- --
musculară, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei,
B. Ortezama
··--·--·--·--·----··-· membrului
.. ---------. --------------
.�-..---... inferior
Ortezele de recuperare neurologică
47
'
I

spina bifida oculta, leziuni medulare, paralizia fiască sau ( vezi şi capitolul B� VIII}.
spastlcă din cadrul hemiparezelor centrale) - de cele mai în funcţie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
multe ori denumite orteze de recuperare neurologică. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
Ortezele de protecţie pentru entorsele gleznei sunt interimare se adaptează permanent deficitului existent, fără
semirigide pentru a limita mişcările de inversie - eversie. " necesita modificări esenţiale ale formei lor; sunt necesare
Uneori se pot folosi orteze de gleznă - picior cu înălţător ;1tunci când leziunile neuromusculare sunt evolutive,
calcanean lateral pentru a plasa piciorul posterior 'in valg, �
dinamice. Sunt importante prin rolul activ în recuperare, in­
în scopul de a scădea recurenţa inversiei şi deci de a preveni put-ul senzitiv pe care îl furnizează modificând activitatea
recidîvele. Un argument în plus pentru recomandarea unui i.istemului nervos central. Nu îndeplinesc funcţie cosmetică,
înălţător lateral al piciorului posterior este constatarea că nu sunt neapărat uşoare, dar sunt extrem de eficiente prin
pacienţii cu picior pronat {plat de pildă} au o incidenţă redusă adaptabilitatea lor maximă. De cele mai multe ori, sunt
a entorselor de gleznă comparativ cu pacienţii cu picior urteze dinamice (orteza gleznă- picior cu dublă articulaţie
supinat (cav de pildă). I;) nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare}.
Tendinita ahileană prin accentuarea pronaţiei necesită Ortezele definitive sunt recomandate în momentul în care
corecţia cu înălţător calcanean medial. leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
Fasceita plantară impune purtarea pe timpul nopţii a asista segmentul de membru în îndeplinirea funcţiilor sale.
unei or1eze gleznă- picior care să reducă gradul flexiei. Îndeplinesc şi funcţie cosmetică, sunt neapărat uşoare, dar
Pentru entorsele de gleznă, AirCast a perfecţionat un durabile, se pun şi se scot cu uşurinţă, se întreţin uşor.
sistem de orteze utilizabil încă din fazele acute ale entorselor Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior în
de grad 1 şi 2. Concepţia specială, cu un material rigid în suferinţele neurologice urmăreşte aceleaşi scopuri ca şi
exterior ce asigură stabilitate latero-media!ă şi permite pentru orice altă suferinţă, cu câteva precizări. Astfel, rolurile
mişcarea corectă - de flexie -·, şi unul moale în interior, ortezei sunt:
confortabil şi compresiv în acelaşi 1. protecţia structurilor (muşchi, ligamente, suprafeţe
timp, realizează un efect de „mulgere" osoase, ţesut nervos), importantă atât în etapele evolutive
a gleznei edematiate posttraumatic la cât şi în cele stabile ale leziunilor neuromusculare
fiecare pas. Unele tipuri de orteze 2. prevenirea apariţiei deformărilor şi/sau a schemelor
concepute de AirCast pot fi prevăzu­ motorii incorecte (o deformare frecventă este genu
te cu saci mici de gheaţă, care aduc recurvatum ce apare în momentul încărcării membrului
beneficiile unei crioterapii locale. Du­ inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
rata de purtare a ortezei se întinde la posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
3- 6 săptămâni (Figura 17}. unei simple orteze gleznă-· picior în uşoară flexie plantară)
Menţionăm că, pentru entorsele 3. menţinerea ailniamentului segmentului de membru,
de grad 3, se utilizează aparate gip­ care va ţine cont de prezenţa deformărilor flexibile sau fixe:
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 o deformare flexibilă impune corectarea aliniamentului, pe
eventual împreună cu sprijin în cârje Orteza AirCast pentru
entorsele de gleznă. când o deformare fixată, rigidă necesită ortezare
în primele 3 săptămâni. acomodativă pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-
-··----··-----·· ·--·----·..-- -
46
-Daniela Poenaru
··...------· --·---·-··· ....·--·--·-···------·-··-·-- - · -------····
- B. 011ezarea
--------_. ___________
...........,_... membrului..inferior 47
. --------··--.-·-
musculară, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei. Ortezele de recuperare neurologică
spina bifida oculta. leziuni medulare, paralizia fiască sau ( vezi şi capitolul 8-VIII).
spastică din cadrul hemiparezelor centrale) -- de cele mai în funcţie de momentul evolutiv al leziunii neurologice.
multe ori denumite orteze de recuperare neurologică. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele
Ortezele de protecţîe pentru entorsele gleznei sunt interimare se adaptează permanent deficitului existent, fără
semirigide pentru a limita mişcările de inversie -- eversie. a necesita modificări esenţiale ale formei lor; sunt necesare
Uneori se pot folosi orteze de gleznă - picior cu înălţător atunci când leziunile neuromusculare sunt evolutive,
calcanean lateral pentru a p!asa piciorul posterior în valg, dinamice. Sunt importante prin rolul activ în recuperare, in­
în scopul de a scădea recurenţa inversiei şi deci de a preveni put-ul senzitiv pe care îl furnizează modificând activitatea
recidivele. Un argument în plus pentru recomandarea unui sistemului nervos central. Nu îndeplinesc funcţie cosmetică,
înălţător lateral al piciorului posterior este constatarea că nu sunt neapărat uşoare, dar sunt extrem de eficiente prin
pacienţii cu picior pronat (plat de pildă) au o incidenţă redusă adaptabilitatea lor maximă. De cele mai multe ori, sunt
a entorselor de gleznă comparativ cu pacienţii cu picior orteze dinamice (orteza gleznă- picior cu dublă articulaţie
supinat (cav de pildă). la nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare).
T endinîta ahileană prin accentuarea pronaţieî necesită Ortezele definitive sunt recomandate în momentul în care
corecţia cu înălţător calcanean mediaL leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a
Fasceita plantară impune purtarea pe timpul nopţii a asista segmentul de membru în îndeplinirea funcţiilor sale.
unei orteze gleznă -- picior care să reducă gradul flexieL Îndeplinesc şi funcţie cosmetică, sunt neapărat uşoare, dar
Pentru entorsele de gleznă, AirCast a perfecţionat un durabile, se pun şi se scot cu uşurinţă, se întreţin uşor.
sistem de orteze utilizabil încă din fazele acute ale entorselor Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior în
de grad 1 şi 2. Concep,ia specială, cu un material rigid în suferinţele neurologice urmăreşte aceleaşi scopuri ca şi
exterior ce asigură stabilitate latero-medială şi permite pentru orice altă suferinţă, cu câteva precizări. Astfel, rolurile
mişcarea corectă -- de flexie -·. şi unul moale în interior, ortezei sunt:
confortabil şi compresiv în acelaşi 1. protecţia structurilor (muşchi, ligamente, suprafeţe
timp, realizează un efect de „mulgere" osoase, ţesut nervos). importantă atât în etapele evolutive
a gleznei edemaţiate posttraumatic la cât şi în cele stabile ale leziunilor neuromusculare
fiecare pas. Unele tipuri de orteze 2. prevenirea apariţiei deformărilor şi/sau a schemelor
concepute de AirCast pot fi prevăzu­ motorii incorecte (o deformare frecventă este genu
te cu saci mici de gheaţă, care aduc recurvatum ce apare în momentul încărcării membrului
beneficiile unei crioterapii locale. Du­ inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar
rata de purtare a ortezei se întinde la posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea
3--6 săptămâni (Figura 17). unei simple orteze gleznă - picior în uşoară flexie plantară)
Menţionăm că, pentru en torsele 3. menţinerea aliniamentului segmentului de membru,
de grad 3, se utilizează aparate gip­ care va ţine cont de prezenţa deformărilor flexibile sau fixe:
sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 o deformare flexibilă impune corectarea aliniamentului, pe
eventual împreună cu sprijin în cârje Orieza AirCast pentru
entorsele de gleznă. când o deformare fixată, rigidă necesită o rtezare
în primele 3 săptămâni. acomodativă pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-
48 Daniela f'oenan1 B. Ortezarea membrului inferior ,1 9
···- · ........ ·.. ------·-·------·"'---·------- - ·- ----·---·-"'···-

tru un picior plat flexibil, este utilă ridicarea arcului


longitudinal, ceea ce va corecta poziţia calcaneului, iar pen­
tru un picior plat fixat este suficientă o pelotă scafoidiană)
4. facilitarea sau inhibarea unor grupe musculare, in· IV. ORTEZELE GENUNCHI-GLEZNĂ-PICIOR
put-uri senzitive sau scheme posturale, noţiune ce stă la (KAFO = KNEE�ANKLE-FOOT ORTHOSIS)
baza unui domeniu nou în ortezare, ortezele de reducere a
tonusului. De exemplu, presiunea profundă aplicată asupra
tendonului ahilean inhibă musculatura flexoare plantară, iar Genunchiul are nevoie de 60° fl exie pentru mersul
stimularea dorsiflexorilor piciorului se poate obţine prin în­ normal. Aceasta înseamnă că bazinul, şoldul, glezna şi
tinderea lor bruscă printr-un resort care determină flexie piciorul au o mobilitate normală. Orice limitare la aceste
plantară niveluri conduce la o mişcare mai amplă la genunchi. La
5. antrenament senzitiv (exteroceptiv şi proprioceptiv); sfârşitul bal ansul ui, genunchiul este extins complet, pent�u
pacientul d evine conştient de prezenţa ortezei şi de ca imediat să se flecteze 15 ° , în faza de atac cu talonul. ln
aliniamentul corect a! segmentelor de membru faza de sprijin mediu, el este din nou extins, iar în faza de
6. menţinerea performanţelor obţinute în şedinţele de propulsie se flectează pasiv 40 ° . Balansul începe cu un
kinetoterapie poate fi uneori obţinută prin purtarea unei genunchi flectat la 60° , unghi necesar pentru ca piciorul să
orteze (cel mai evident exemplu este consolidarea câştigului se desprindă complet de pe soL Pe măsură ce membrul
de amplitudine articulară prin purtarea unui anumit tip de inferior se balansează, genunchiul se extinde, pentru ca
orteză între şedinţele de kinetoterapie) înainte de atacul cu talonul el fie complet extins.

Ortezele genunchi -gleznă-picior standard pornesc


de la modelul ortezelor moblle gleznă - genunchi: gheată
o rtopedică, două tije gambiare - la terală şi medială,
solidarizate la partea superioară a gambei --- care se conti­
nuă printr-o articulaţie la nivelul genunchiului, cu alte două
tije crurale - laterală şi medială - solidarizate şi ele printr-o
curea sau bandă vecro la nivelul coapsei superioare (la cir­
ca 4 cm sub tuberozitatea ischiadică) (Figura 18).
Articulaţia genunchiului poate fi de mai multe feluri: cu
o singură axă (cel mai frecvent utilizată, exclusiv pentru
stabilizare). cu înlăcătare posterioară (asigură un plus de
stabilitate) sau policentrică.
Articulaţia de la. genunchi permite diferite tipuri de mişcări:
- mişcarea liberă, indicată pentru instabilitate medio­
laterală a genunchiului sau genu recurvatum cu forţă sufi­
cientă pe extensorii genunchiului pentru încărcarea
membrului inferior;
50
---- ______........ __ ........ - ·-----�-·----...-. ·- - --- -·
Daniela Poemiru ___ ............--- --....·-·- , ___ ......- .. --
·---····---·..··--�., ..........8.......Ortezarea membrului
,
inferior
......... ....-··-·-------·-·--- 51
--- - ---· l
-- în situaţia fn care extensorii anterioară şi cea popliteală posterioară
controlează genu recurvatum. Articula­

(\\'
genunchiului sunt hipotoni, orteza
este prevăzută cu un mecanism de ţia genunchiului este liberă. .I
J
înlăcătare a genunchiului în poziţia
Alte tipuri de orteze: !
de extensie; sunt necesare în plus I

curele de fixare deasupra şi dede­ Orteza genunchi - gleznă -


subtul rotulei; picior cu susţinere pate/ară (,,patei­
- sectoare limitate de flexie /a ten clon • eightbearing') a fost
şi/sau extensie. construită pentru a descărca gamba de
Principalele indicaţii sunt: greutatea corpului. Deşi stud[ile arată
- deformări prim are ale un minim de sol icitare pe tibia

ţi� :)
genunchiului cu modificări secundare inferioară. gleznă şi picior, totuşi este
ale complexului gleznă - picior; utilizată frecvent în situaţii care nece­
- genu recurvatum (peste 25° ); sită cruţarea mecanică a porţiunii di­
��
- instabilitate anterioară a stale a membrului inferior, concomitent
genunchiului; cu posibilitatea unui mers comfortabil.
-· contracturi severe în flexie Este indicată pentru: FIGURA 19
Orte?.ă şold-genunchi
ale genunchiului. ··· fracturi ale extremităţilor distale gleznă-picior
ale tibiei sau peroneului, calcaneene
Ortezele modificate sau talare (necesită imobilizarea gleznei, iar pacientul va
genunchi - gleznă - picior, for­ învăţa să meargă fără contracţia musculaturii gambei, care
mate de plastic laminat, înglobează poate exercita forţe mari pe elementele osoase chiar în afara
componente stadard pentru gleznă încărcării; ulterior mobilizarea gleznei va fi permisă înainte
şi genunchi, 'in plus sunt prevăzu­ de încetarea purtării ortezei);
te cu o parte c r u rală întărită - orice altă patologie care impune descărcarea piciorului
suprarotulian. Partea podală este posterior şi a gleznei;
o simplă placă sau o 01ieză de - u lceraţii neuropatice ale regiunii calcaneene şi
picior, care se poartă în diferitele plciorului;

I
tipuri de încălţăminte (Figura 19). - deformări rotaţionale severe ale complexului fleznă -­
FIGURA 18 I
picior;
Ortozfi genunchi­
Ortezele din plastic laminat gfeznă-picior. - artropatii periferice tip Charcot;
supracondilare pot fi purtate de - exacerbarea durerilor în timpul mersului.
pacienţii cu deficit muscular, pentru musculatura gambei şi a ;
coapsei, dar cu extensori ai şoldului buni, extensie posibilă a
·11,I
genunchiului şi fără spasticitate. Oferă posibilitatea fixării
gleznei şi piciorului în echin, ceea ce asigură extensia
genunchiului în faza de sprijin. Partea supracondilară
-----------------------
52 Danie a Poenarul
..---··-··----· ...... ___
,
8. Ortezarea membrului
....... -·-···-·-·"--------·--· inferior
·· -�-----··--· -- �---- ···-
··--·.. .. .. 53

-- în principal eie asigură stabilitatea latero-medială şi


permit modificarea amplitudinilor de flexie-extensie, repre­
zentând un compromis între imobilizare şi mişcare completă
V. ORTEZELE OE GENUNCHI - se indică împreună cu purtarea cârjelor (lipsă de în­
cărcare sau încărcare parţială a membrului inferior)
Componentele ortezelor de genunchi sunt două tije - - pentru reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior
laterală şi medială-, articulaţia de la nivelul genunchiului şi sectorul de mobilitate permis variază în func�e de autor, tipul
benzile de solidarizare gambieră şi crurală (Figura 20). intervenţiei chirurgicale, grefa folosită; se consideră corect
ca orteza să permită o flexie mai mică cu 15 - 20° şi o extensie
Indicaţiile: mai mică cu 1 O - 20() faţă de mobilitatea articulară actuală
- leziunile aparatului capsulo­ - pentru leziunile ligamentului colateral medial se folo­
ligamentar al genunchiului; seşte o orteză permanentă, care permite o flexie progresivă,
- modificarea aliniamentului nor­ de la 45° până la 90° , în funcţie de severitatea leziunii.
mal al genunchiului, în plan frontal sau Orteza se poartă până când genunchiul devine stabil şi
sagital. poate încărca complet fără durere
- pentru leziunile ligamentului colateral lateral indicaţiile
1. Ortezele pentru leziunile sunt aceleaşi, cu menţiunea că timpul necesar recuperării
aparatului musculoligamentar al lor este mai mare faţă de precedentul
genunchiului c. Ortezele funcţionale
Pentr u leziunile aparatului - au ca scop asistarea şi stabilizarea genunchiului
capsulo-ligamentar al genunchiului, instabil şi protejarea genunchiului stabil, reconstruit, în timpul
tratate chirurgical sau co nservator, activităţilor fizice intense
ortezele de genunchi sunt deosebit de - eficienţa lor este controversată
importante. În funcţie de momentul, FlGURA20 - în condiţii de solicitare fizică redusă îmbunătăţesc
Orteză de genunchi
durata şi scopul utilizării distingem: stabilitatea rotatorie şi scad translaţia anterioară a tibiei, dar
a. Orteze profilactice la solicitări fizice mari sunt puţin, dacă nu deloc eficiente
-- au ca scop prevenirea apariţiei sau reduce rea -- sunt eficiente pentru activităţile fizice ca presupun
severităţii leziunilor ligamentare deplasări laterale
- sunt destinate în special protejării ligamentului - au efect psihologic asupra purtătorului, motiv pentru
colateral media!, suprasolicitat prin valgul genunchiului care, în majoritatea cazurilor, sunt indicate în primul an după
- teoretic, ar trebui să prevină şi leziunile ligamentelor tratamentul chirurgical al genunchiului;
încrucişate anterior şi posterior secundare valgului d. Ortezele de tranziţie sunt mai puţin cunoscute, fiind
- folosirea lor este totuşi controversată, multe studii utilizate postoperator, între ortezarea de recuperare şi cea
dovedind lipsa efectelor protective funcţională; ele sunt construite în aşa tel încât se pot modi­
b. Ortez�le de recuperare fica în functie de evoluţia pacientului.
- au ca scop protejarea articulară şi controlul mişcării Tulburările patelofemurale' necesită de cele mai
genunchiului lezat, cu sau fără operaţie chirurgicală multe ori o stabilizare externă. Palumbo a recomandat o
·-..--····--------. ........----·-··
54 Daniela Poenaru
....... ... ,-..... , ,---·--·-·-·--···-·�------··· ···---·...···--

orteză de stabilizare dinamică rotuliană, iar McConnell un


procedeu special de bandajare util pentru corectarea poziţiei
8. Ortezarea membrului inferior

:,au poziţia şezând pe scaun şi dezavantajul că genunchiul


se poate flecta inadecvat când pacientul merge pe pantă
55
li
·,
j
·'•
rotulei. Acest din urmă procedeu s-a dovedit util în etapa sau rampă. Este contraindicată pentru genunchiul cu deti�
de recuperare, când pacientul este supus unui program de cit de extensie.
antrenament al vastului medial: prin reducerea durerii, Înlăcătarea blochează toate mişcările genunchiului,
procedeul scade influenţele inhibitoare ale acesteia asupra asigurând stabilitate în faza de sprijin, dar interferă cu
cvadricepsului. 5 balansul şi cu poziţi� aşezat pe scaun, când este necesară ,.
,•

l.!
flexia genunchiului. lnlăcătarea este rareori suficientă pen­
2. Ortezele pentru modificarea aliniamentului tru stabilizarea genunchiului unui hemiparetic; de aceea se
genunchiului adaugă componente anterioare care să asigure o forţă
Pentru modificarea aliniamentului normal al aplicată spre posterior. Aceaste componente pot fi benzi
genunchiului, ortezele sunt utilizate !a genu recurvatum, (pretibială sau prepaterală, suprapaterală) sau pelote (,.kn ee
genu valgum şi genu varum. În aceste situaţii, este nece­ cap"), ce se ataşează de stâlpii laterali.
sară asigurarea stabilităţii latero-mediale şi posterioare a
articulaţiei.
Modificările aliniamentului În plan frontal II
Pentru corecţia genu valgum este necesară o forţă
orientată spre lateral, care se obţine prin două adaptări
particulare ale ortezei de genunchi: porţiunea medială se
extinde proxima! şi se adaugă o curea de corecţie a valgului
care se prinde de stâlpul lateral.
Pentru corecţia genu varum, porţiunea laterală a
cochiliei care se extinde proxima! împreună cu o curea de
corecţie a varului ce se pr inde pe stâlpul medial realizează
forţe orientate spre medial.
Modificările aliniamentului fn plan sagital se
corectează cu ajutorul a trei dispozitive: articulaţii. înlăcătare
şi benzi anterioare (,.knee cap").
Ar ticulaţiile ortezei limitează mişcările în plâr. latero­
rnedial şi mişcarea de hiperextensie, permiţând flexia
normală. Tipuri de articulaţii sunt balamaua. (cea mai simplă,
situată pe stâlpii lateral şi medial) şi balamaua centrală. jl
!
Aceasta este plasată posterior pe linia mediană a
genunchiului; greutatea pacientului cade anterior de
balamaua centrală şi stabilizează genunchiului în faza sprijin
mediu, atunci când pacientul merge pe o suprafaţă
orizontală. Are avantajul că nu împiedică faza de balans
56 Daniela
---- Poenaru
----·-·---·-· .._ ..........-.-------------·----·.....
_,. _________________ B. Ortezarea
,.
membrului inferior
··-------· 57

creând instabilitate. Oe asemenea, un toc prea mic poate


determina dureri de genunchi şi lombare. Astfel, pantoful

.
pentru or"teză trebuie să furnizeze suficient suport; sunt
VI. ORTEZELE SOLD-GENUNCHl·GLEZNĂ-PICIOR inadecvaţi şlapii, sandalele, espadrilele.
(HKAFO = HIP-KNEE-ANKLE-FOOT ORTHOSIS) 6. Pacientul va trebui să verifice mereu eventualele
semne de presiune atât pe membrul inferior cât şi orteză.
Modelul porneşte de la o orteză stadard genunchi­ Nu trebuie să existe echimoze, calozltăţi sau flictene gene­
gleznă-picior, la care se adaugă o articulaţie la şold şi o rate de orteză. Verificarea tegumentului trebuie făcută zilnic.
bandă pelviană ce cuprinde bazinul lateral între creasta O 01teză nouă poate determina roşeaţă locală, care va dis­
iliacă şi marele trohanter şi posterior la nivelul sacrului. pare în circa 15 minute în mod normal. Dacă nu dispare în
Prescrirea ortezei cu bandă pelviană este controversată, 15 minute, orteza va trebui ajustată.
deoarece studiile au arătat că blochează excursiile lomba­ 7. Persoane cu risc sunt diabeticii şi cei cu tulburări
re în timpul mersului. crescând costul energetic. Pentru senzitive. predispuşi la leziuni tegumentare, mai ales pe
majoritatea pacienţilor hemiplegici banda pelviană nu este suprafeţele osoase.
8. Uneori, ortostatismul prelungit în atmosferă umedă
necesară, deşi poate ameliora e chilibrul în ortostatism, mai
şi caldă poate determina edeme ale membrelor inferioare.
ales dacă spasticitatea este mare.
Orteza se va îndepărta şi membrul interior se va aşeza în
S-au imaginat orteze bilaterale pentru pacienţii
poziţie antideclivă, până la remisiunea edemului.
paraplegici.
9. Orice orteză AFO sau KAFO necesită o perioadă de
adaptare.
1 O. Este necesar ca pacientul să îşi menţină greutatea
Reguli de purtare a unei orteze de membru corporală. Este valabil şi pentru copii, care sunt în perioadă
inferior de creştere; pentru aceştia orteza va fi modificată sau
schimbată mai des.
1. Nu se va purta decât cu încălţăminte, altfel este foar­ 11. Orteza se spală şi ea cu alcool sau cu săpun lichid
te alunecoasă, instabilă şi ineficientă. şi apă. Nu se scufundă în apă, nu se usucă la surse de
2. Întâi se 'incheie bine orteza şi apoi se pune căldură, ci cu prosopul sau prin uscare singură la tempera­
'încălţămintea. Se va folosi întotdeauna un încălţător. tura camerei. Se poate pudra cu talc, pentru a împiedica
3. Sub orteză este bine să se poarte un ciorap bine prinderea mirosurilor.
întins, de preferabil de bumbac, pentru a reduce frecarea şi 12. Orice ruptură a ortezei necesită reparare imediată
pentru a proteja tegumentul de transpiraţie. de către personal specializat.
4. În mod obligatoriu, se vor respecta regulile de igienă
a piciorului, se va folosi pudră de talc. Membrul inferior se
va spăla zilnic cu apă caldă şi săpun lichid, clătită abundent,
cu atenţie la zona interdigitală şi uscată temeinic.
5. Se va purta încălţăminte cu aceeaşi înălţime a tocului.
Un toc prea mare forţează genunchiul şi coloana lombară,
_58__ _ _____....,_....._ -...... � ..........
...........
Danic�la Poonaru ·--------··------·---
------------·"-"""' B. Ortczarea membrului
-----··-----·••••vn, inferior
....... -..
59
•--·---••-·---

împiedice mişcările normale a)e gleznei, să nu producă


disconfort, să fie bine tolerat ln activitatea sportivă, este
indicat în scopul prevenţiei apariţiei leziunilor şi pentru
VII. BANDAJUL ADEZIV
protejarea gleznei instabile împotriva recurenţei leziunilor.
Există multe controverse legate de bandajul adeziv. Dacă i
este unanim recunoscut efectul restrictiv imediat al bandajului
În continuare, va fi amintit bandajul adeziv, ca un tip
adeziv, remanenţa în timp a acestuia este discutabilă. Majo­
special de orteză a piciorului. Este indicat pentru controlul
ritatea autorilor consideră că după o oră de exerciţii fizice
amplitudinilor extreme ale mişcării articulare.
efectul protectiv este nul. Metoda este consumatoare de timp
Principalele indicaţii ale bandajului adeziv sunt:
şi bani, necesită o pregătire specială a tegumentului (radere
-- bandajul adeziv al gleznei. în special la sportivi
sau epilare, pulverizare cu spray-uri adecvate), ceea ce în­
- bandajul adeziv al piciorului
seamnă tot atâtea dezavantaje. Multe studii, din cele mai
- bandajul adeziv al halucelui
recente, recomandă totuşi ortezarea ca metodă mai ieftină
- bandajul genunchiului
şi mai eficientă pentru reducerea amplitudinilor articulare
extreme şi asigurarea stabilităţii.
1. Bandajul adeziv al gleznei
Vom menţiona câteva tipuri de bandaj adeziv pentru
Entorsele gleznei reprezintă categoria cea mai frecventă
gleznă.
de patologie sportivă, ducând la disfuncţionalităţi severe şi
Bandajul În coş deschis lasă liberă partea anterioară
cheltuieli de sănătate mari.
a gambei şi partea dorsală a piciorului, fiind indicat în
După o leziune acută a gleznei, o recuperare incompletă
entorsele acute, în etapa imediat postlezională_ Are avan­
duco la instabilitate cronică a gleznei, entorse recidivante
tajul că permite apariţia edemului, nu stânjeneşte circulaţia
�i agravarea disfucnţionalităţilor_ Instabilitatea gleznei poa­
sângelui, oferă compresie, dar nu şi stabilitate.
to fi mocanică sau funcţională_ Instabilitatea mecanică este
Bandajul in coş închis este folosit după ce riscul de
,tdeviirata instabilitate produsă de laxitatea ligamentară,
edem a trecut. Este util mai ales pentru entorsele apărute
poate fi măsurată obiectiv prin teste clinice sau prin
prin inversie, deoarece asigură stabilitate laterală.
radiografii de stres_ Instabilitatea func.-ţională este un sindrom
Bandajul Hinton - Boswell asigură o bună stabilitate
complex determinat de factori mecanici şi neuromusculari, , pentru mişcările de flexie- inversie; unii autori îi aduc criti­
ca, de pildă, instabilitatea mecanică, hipotonia peronieră,
ca că se realizează cu picioru! relaxat în flexie plantară,
deficitele proprioceptive_
poziţie destul de instabilă_
Bandajul adeziv reprezintă o metodă care asigură un
I Bandajul adeziv pentru tendinita ahileană se execută
suport extern pentru ligamentele gleznei, oferind un plus
de stabilitate şi limitează mişcările pe amplitudinile extreme,
în uşoară flexie plantară, în scopul relaxării tendonului
ahilean.
periculoase. Mai muit, asigură un feed-back proprioceptiv
eficient, ştiut fiind faptul că entorsele repetate ale gleznei
2. Bandajul adeziv al piciorului
modifică activitatea proprioceptorilor articulari şi contribuie
ia instabilitatea funcţională a gleznei. De asemenea, redu­ Bandajul adeziv al piciorului este folosit în special pen�
ce durerea şi tumefacţia în situaţiile acute. El trebuie să nu tru arcul longitudinal atunci când pronaţia excesivă deter­
mină apariţia (prin suprasolicitare) a fasceitei plantare.
60 Daniela Poenaru B. Ortezarea membrului inferior
-------·--·-·--·--·� .... ·---·-------
61

Eficienţa este demonstrată de amendarea simptomelor


algice şi reducerea disfuncţionalităţilor. În cazul în care 3. Bandajul adeziv al halucelui
simptomele se agravează, se renunţă la bandaj. Metoda „ Turf-toe" ar beneficia de o traducere ad litteram
necesită o igienă riguroasă a piciorului, atenţie deosebită .,degetul al ergătorului de cursă", de aceea vom prefera ter­
în cazul piciorului tumefiat (poate agrava simptomatologia) menul folosit în cărţile anglo-saxone. El defineşte leziunea
şi grijă la îndepărtarea bandajului, pentru a nu produce a paratului capsulo-ligamentar al primei articulaţii
leziuni ale tegumentului (Figura 21) metatarsofalangiene produsă prin exagerarea flexiei dor­
sale. Prevenţia se reaJizează prin utilizarea unui pantof cu
talpă mai rigidă, in special în zona antepiciorului, şi tocuri
joase. Unii autori recomandă bandajarea halucelui şi a zonei
capetelor metatarsiene în scopul reducerii dorsiflexiei, deşi
2 34
se pare că efectul restrictiv se pierde după 1 O - 15 minute
t 11 de activitate.
A

I
'
E

FIGURA 21.
Bandajul adeziv al piciorului. A. două benzi circumferen/iale
proxima/ de capetele metatarsienelor şi o diagonală încope
pe marginea medială a piciorului, proxima/ de capul primului I
metatarsian ( 1). inconjoară posterior călcaiul, incrucişează su­ fi
prafaţa plantei şi revine medial aproape de începutul său; B.
a doua diagonală porneşte de pe marginea laterală a piciorului,
proxima/ de capul metatarsianului al cincilea, merge pe plantă,
posterior înconjoară călcâiul şi revine pe marginea laterală la ,1
,
originea sa; C. continuă alternanţa dia !)Onalelor descrise mai
sus, până la acoperirea plantei; O. ,,inchiderea" plantară a
bamdajului prin aşezarea unor benli orizontale ce pornesc
de pe marginea dorsolaterală, se continuă pe plantă şi se
termină pe marginea dorsomedială a piciorulw� E. suprafaţa
dorsală a piciorului, liberă, se acoperă cu benzi orizontale.
62 Daniela
•�• ---------..--......-----• --..
Poenaru
,-....... ____._ .._.__._ •- _____._ ------·--
· ·· · -·· ····-------- B.__Qrte7.area membrului inferior -·-···--·-·- 6�-
• 1> •

proporţie importantă de orteze sub nivelul genunchiului.


Ortezele genunchi - gleznă - picior sunt indicate în cazurile
de instabilitate ligamentară severă a genunchiului, hipo/atrofie
VIII. ROLUL ORTEZELOR ÎN AFECŢIUNILE a cvadricepsuiui, spasticitate importantă a ischiogambierilor.
NEUROLOGICE ALE MEMBRULUI INFERIOR in general, sunt orteze greu de purtat, se pun şi se scot greu.
Ortezele de recuperare neurologică se pot împărţi în
Generalităţi funcţie de mai multe criterii:
Ortezele constituie dispozitive care, prin aplicarea unor 1. Orteze interimare/definitive
forţe externe, generează un in-put proprioceptiv către sis­ Ortezele interimare permit modificarea lor uşoară, fără
temul nervos central, fiind capabile să influenţeze activita­ reconstrucţia ortezei. Rareori au un aspect estetic plăcut
tea neuromotorie. Astfel, ortezarea face parte din progra­ sau sunt uşoare. Ele trebuiesc purtate permanent. Fac par­
mul complet de recuperare a deficitului neurologic. Ea com­ te din categoria oi1ezelor mobile, cu diferite posibilităţi de
pletează şi menţine rezultatele obţinute prin kinetoterapie, blocare a mişcării din articulaţii. Sunt foarte preţioase pen­
dar nu se poate substitui acesteia. Mai mult. ortezarea ne­ tru pacientul cu leziune neuromusculară în dinamică, de·
cesită corelarea permanentă cu kinetoterapia, ceea ce în­ oarece orteza se adaptează stadiului real al evoluţiei.
seamnă că fiecare etapă de evoluţie neuromotorie impune Ortezele definitive vor fi prescrise în momentul în care
evaiuarea pacientului şi adaptarea tuturor metodelor leziunea neuromusculară este stabilizată, fără potenţial
terapeutice, inclusiv a ortezării. evolutiv; iar pacientul necesită un ajutor pentru o bună
Integrarea ortezării în programul de kinetoterapie poa­ funcţionalitate. Pentru acest tip de orteză aspectul estetic
te fi înţeleasă după o schemă simplă. În prima etapă, este important, la fel şi greutatea redusă şi fiabilitatea.
examenul clinic arată o anume modificare (cea mai frecventă 2. Orteze dinamice/statice
anomalie a membr ului inferior este s căderea torţei
musculare a flexorilor dorsali ai piciorului), care atrage după Principiile ortezării neurologice
sine o disfuncţionalitate (modificarea mersului prin Ortezarea membrului inferior ca element de terapie în
imposibilitatea de a ridica antepiciorul de pe sol pe parcur­ cadrul unor boli neurologice trebuie să respecte următoa­
sul fazei de balans). Prin urmare, scopul recuperării devine rele principii:
acela de a asigura o fază de balans corectă, ce se poate a. protecţia muşchilor, ligamentelor, structurilor osoase,
realiza prin mai multe adaptări biomecanice (creşterea flexiei a nervilor (de exemplu, protecţia muşchilor dureroşi ai unui
şoldului, creşterea flexiei genunchiului, împiedicarea flexiei pacient cu sdr. Guillain Barre în remisiune)
plantare a piciorului, asistarea dorsiflexiei piciorului, b. prevenirea deformărilor sau a apariţiei unor scheme
scurtarea relativă a membrului inferior etc.). Fiecare opţiune motorii incorecte (genu recurvatum la un deficit motor al
biomecanică are consecinţe neurologico ce trebuiesc musculaturii posterioare a coapsei)
analizate în cadrul boiii. În final, se va alege opţiunea c. facilitarea şi/sau inhibiţia pentru grupe musculare,
terapeutică cea mai eficientă, cu stabilirea unui plan aferenţe senzitive sau scheme posturale (inhibarea flexiei
terapeutic ce cuprinde tehnicile de kinetoterapie şi ortezarea. plantare cu o orteză care să aplice o presiune profundă
Majoritatea autorilor sunt de acord că leziunile asupra tendonului ahilean, asistarea dorsiflexiei prin întin­
neurologice care afectează membrul inferior pot beneficia în derea rapidă a antagonistului)
64 Daniela Poenaw _ ··-··---·---..·-·--·--·· B. O!tezarea membrului inferior ·---···-----65.

d. antrenamentul senzitiv, care necesită conceperea unor musculatura posterioară a gambei şi facilitează flexia
modele elaborate de orteze, cu diferite tipuri de stimuli tactili plantară, ceea ce poate fi defavorabil).
incorporaţi sau dispoziţive sonore, cu rolul de biofeed-back Cele două opţiuni ortotice terapeutice au ajuns într-un
e. adapta.rea aliniamentului·- se referă la prezenta unor punct comun: o orteză cu arc de mişcare limitat ps dorsiflexie
deformări fixe sau flexibile. Deformările flexibile se orte­ şi cu flexie plantară absentă sau minimă. Aceasta asigură
zează astfel încât aliniamentul obţinut să fie cel corect, pe funcţionalitatea sinergiilor pe flexie ale membrului inferior
când deformările fixate necesită reducerea stresului' pe şi !e descurajează pe cele de extensie (gleznă şi genunchi,
structuri. 'in special), asigurând totodată stabilitatea medio�laterală a
Majoritatea afectărilor neurologice ale membrului glezneL
inferior pot fi abordate cu ajutorul unei orteze gleznă - picior. • perfecţionarea controlului motor al membrului
Ortezele mai lungi, care pot fi recomandate unui număr re� inferior, cu apariţia unor sinergii mature pe extensie este
dus de pacienţi, au dezavantajele unei greutăţi mai mari şi urmată de ridicarea stopului pe dorsiflexie, cu păstrarea celui
al unor operaţiuni laborioase de montare-demontare. de pe flexie plantară
• controlul musculaturii ischiogambiere, astfel ca
Ortezarea membrului inferior hemiplegic genunchiul să se poată flecta la 90° este urmat de
În funcţie de stadiul bolii şi de obiectivul de etapă, înlăturarea progresivă şi a stopului pe flexie plantară
prescrierea unei orteze urmăreşte anumite principii. Astfel: Realizarea şi purtarea ortezelor în cazurile în care
• stadiul flasc necesită : musculatura gambei este atrofiată (de exemplu, la pacienţii
- stimularea tonusului muscular prin încărcarea din cu spina bifida) este dificilă, din cauza greutăţii stabilirii ce­
ortostatism lor trei puncte de sprijin ale ortezei. De asemenea, dificultăţi
- antrenament proprîoceptiv prin aliniamentul corect apar şi la pacienţii cu boli vasculare periferice şi deficite
articular şi obţinerea unor presiuni intraarticulare corecte. senzitive mari în regiunea gambei.
Aceste deziderate se pot realiza prin două modalităţi: Evaluarea membrului inferior în vederea ortezării
1. orteză mobilă, fixată în poziţie neutră sau câteva parcurge următoarele etape:
grade de flexie plantară - amplitudinea articulară
2. orteză mobilă cu stop pe flexie plantară şi asistarea - forţa musculară
dorsiflexiei pe anume sector, urmat de stop pe dorsiflexie. - tonusul muscular şi scheme motorii
• creşterea tonusului muscular sau apariţia unor schiţe - sensibilitatea extero- şi proprioceptivă
de sinergii pe flexie a membrului inferior necesită adaptarea - integritatea tegumentului
ortezei: - lungimea membrelor inferioare.
- ridicarea stopului pe dorsiflexie, pentru a permite 3 - Amplitudinea şi forţa musculară pot fi uneori greu de
5 ° , cu păstrarea stopului pe flexie plantară (cele câteva apreciat datorită tulburărilor de tonus muscular_
grade de dorsiflexie vor facilita componenta de flexie dorsală Tonusul muscular
din cadrul sinergiilor pe flexie ale membrului inferior, iar Hipotonia (flacciditatea) este frecventă în leziuni ale
păstrarea stopului plantar va împiedica genu recurvatum şi neuronului motor periferic (poliomielită, leziunile nervilor
leziunile capsulei posterioare) lombosacrali, spina bifida, leziuni izolate ale nervilor peri·
- îndepărtarea asistării dorsiflexiei (care întinde rapid ferici, diabet zaharat). În absenţa contracturii, suportă bine
66----·--···... ------------ ....- ,·-----�� --.�------
Daniela Poenaru
... ......
B. Ortezarea membrului infeoor 67
-·• ••..-•-,,•u,,,.,__.. _______ ,__ _.__. .. ,• •••· ··------·-·--•·--·•·--•--· -----------,. -··· ••••

ortezele în încărcare. Mulţi pacienţi asociază tulburări


diabetul zaharat, sifilis,
senzitive (cu excepţia afectării izola te a neuronului din cornul
alcoolism cronic, lepră,
anterior medular - poliomielita şi sindromul Guillain Barre).
siringomielie, dializa
Hipe rtonia (spasticit atea) este marca afectării
renală etc.
neuronului motor central (leziuni traumatice spinale sau
Deficitul senzitiv creş­
cerebrale, AVC, scleroză multiplă, paralizii infantile}. Poate
te riscul necrozei cutanate.
constitui un factor limitativ al ortezării. Ortezarea se poate
Practic, tratamentul preco­
asocia cu tratamentul antispastic (baclofen).
ce, în stadiile acute, prin
Sensibilitatea extero- şi proprioceptivă
aparat gipsat prelungit (3
Prezenţa şi modul de instalare a tulburărilor de sensibilitate.
-6 luni), unnat de ortezare
Un aspect important este modul de instalare a
circumferen�ală pe tennen
eventualelor deficite senzitive. Pacientul cu instalarea
iung, pot păstra alini­
bruscă a deficitului senzitiv este conştient de prezenţa a­
amentul piciorului, care va
cestuia (accidentele vasculare cerebrale) şi, prin urmare,
putea fi purtat într-o gheată
cooperant pentru programul de recuperare, pe când cel cu
obişnuită cu pelote
instalare progresivă, de cele mai multe ori, nu este conştient
adaptative.
de prezenţa deficitului şi din această cauză cu o complianţă
redusă la tratament (neuropatia diabetică). De asemenea. În stadiul cronic, de­
pacientul cu deficit senzitiv congenital (spina bifida formările sunt severe şi
fixe, nu se pot folosi apa­
congenitală) nu va putea raporta niciodată sensibilitatea sa FIGURA 22, 23.
la o stare normală. rate gipsate sau orteze,
Modificări de tip Charcot
Integritatea sensibilităţii proprioceptive este esenţială
deoarece aplicarea orică­ după fracturi ale gleznei, ce
pentru ca pacientul să poată merge, chiar dacă celelalte rei forţei corectoare va se pot sofda cu deformări
duce la leziuni cutanate. severe şi imd1Jctibile.
tipuri de sensibilitate sunt prezente.
Lungimea membrelor inferioare
În repaus, membrele inferioare pot fi egale, dar încăr­ Piciorul spastic
carea în ortostatism poate arăta o scurtare relativă a Leziunile de neuron motor central sunt caracterizate prin:
membrului inferior paretic. Această scurtare se poate datora ·- deficit motor (paralizie sau pareză)
unei laxităţi ligamentare sau unei deformări articulare (varul - spasticitate (hipertonie), definită ca rezistenţă la
sau valgul articulaţiei subtalare, varul, valgul, flexumul sau mişcarea pasivă într-o direcţie şi hiperreflectivitate
recurvatumul genunchiului). osteotendinoasă. Pentru membrul inferior hipertonia cuprin­
Există două mari probleme de ortezare a membrului de musculatura extensoare şi adductoare.
inferior: piciorul Charcot şi piciorul spastic. Hiperreflectivitatea osteotendinoasă poate îmbrăca forma
Piciorul neuropatic Charcot (Figurile 22, 23) clonusului, o serie de contracţii musculare involuntare
Este o deformare a articulaţiilor portante (gleznă- picior) ritmice apărute ca răspuns la o întindere bruscă şi susţinută.
prin luxaţii şi fracturi iterative, secundare neuropatiei Spasticitatea se măsoară cu ajutorul scalei Ashworth,
senzitive şi/sau autonome. Este o complicaţie frecventă în dar o evaluare clinică a spasticitătii este posibilă urmărind
comportamentul piciorului în mers.' În timpul fazei de balans
68 ---------------
Daniela Poenaru
--
8. ..--------
· rea membrului inferior
Orteza 69

piciorul are aspectul „căzut", dovedind imposibilitatea de a percutană a tendonului ahilean însoţită de clivarea şi
ridica degetele (in special halucele) de pe sol. Diferenţele transferul tendonului tibialului anterior (procedeul SPLATT).
sunt semnate de faza de sprijin. În urma intervenţiei chirurgicale se va indica orteza cores­
Astfel, spasticitatea uşoară se caracterizează printr­ punzătoare.
un picior posterior în poziţie neutră (deci stabil) la atacul cu Clonusu/ mediu şi intermitent, asociat unei spasticităţi
taionul şi în sprijin mediu, fără supinaţie excesivă a reduse beneficiază de orteză gleznă-picior flexibilă În
antepiciorului. În faza de sprijin mediu piciorul devine dorsiflexie, iar cel sever şi continuu de orteză de reducere
plantigrad, adică planta se sprijină în totalitate pe soL Planta a tonusului
rulează pe sol, permiţând transferul greutăţii de la calcâi Rigiditatea, definită ca rezistenţa la mişcare în toate
spre capetele metatarsienelor. În faza de balans piciorul direcţiile, întâlnită în leziunile extrapiramidale, nu face
este în var sau/şi supinaţie. În această situaţie, se pot folosi obiectul ortezării.
cu succes majoritatea tipurilor de orteze gleznă - picior
existente: orteza flexibilă cu uşoară dor.siflexie şi margini Ortezele de reducere a tonusului (inhibare a
anterioare prelungite, orteza dinamică. cu dublă articulaţie spasticităţii) sunt sisteme cu 3 puncte de presiune (ca orice
la gleznă, orteza de reducere a tonusului.(!) Atenţie, aceşti alt tip de orteză). Ele corectează biomecanic varul calcanean
pacienţi pot avea creşteri semnificative ale tonusului în anu­ şi supinaţia antepiciorului, resta�ilesc tiparul de rulare a
mite situaţii, când ortezele flexibile sau conven�onale devin plantei în sprijin (călcâi - haluce). ln plus, asigură un sector
ineficiente. limitat şi îngust de mişcare a complexului gleznă-picior şi
Spasticitatea medie determină un atac cu talonul cu permit mişcarea liberă a şoldului şi genunchiului, dar îm­
un picior posterior în varus şi cu supinaţia antepiciorului; în piedică genu recurvatum. Au posibilitatea de a reduce sau
sprijin mediu şi propulsie supinaţie şi flexia plar1tară sunt elimina hipertonia. Strategii terapeutice recente recoman­
reduse datorită transmiterii greutăţii prin picior. Jn această dă aplicarea unor presiuni de contact prin intermediul ortezei
situaţie, se recomandă orteza de reducere a tonusului. în zone specifice ale membrului inferior cu rol facilitator
Spasticitatea severă realizează echinul întregului neurologic şi biomecanic.
picior în etapa de sprijin. Piciorul posterior este în var şi Reducând cheltuielile energetice cerute de mers, ele
antepicioul este inversat, ades cu rotaţie internă când capul îmbunătăţesc par ametrii mersului. Sunt dispozitive
metatarsianului V este singurul punct de contact cu solul. confortabile, care menţin contactul total şi permanent cu
Greutatea corpului se repartizează numai pe marginea segmentul de membru şi 'impiedică apariţia zonelor de iritaţie
laterală a piciorului. Impune orteză de reducere a tonusului cutanată.
asociată cu tehnici de facilitare neuroproprioceptivă şi Cea mai folosită orteză de reducere a tonusului este
aparate gipsate seriale pentru obţinerea unui negativ corect. orteza dinamică gleznă - picior. Este construită pe princi­
O orteză gleznă - picior obişnuită nu va reuşi să menţină piul că cel mai important aspect în reducerea tonusului este
permanent contactul cu segmentul de membru pe care îl obţinerea unei poziţii neutre în aliniamentul complexului
cuprinde, ceea ce duce fa un picior instabil şi diferenţă func­ gleznă - picior. Astfel, orteza menţine antepiciorul şi
ţională între lungimile membrelor inferioare, predispunând articulaţia subtalară în poziţie neutră şi permite amplitudini
la căderi. Dacă pacientul este candidat la mers, se vor lua gradate de eversie, inversie, flexie plantară şi dorsală la.
în considerare metode chirurgica!e, cum ar fi alungirea nivelul gleznei.
70 Daniela Poenaru

Orteza dinamică gleznă- picior


are rol corector prin utilizarea unor
r --,,-·----.........�.................. · -------
,.

această stabilizare este extrem de


eficientă şi duce la reducerea
flexiei plantare.
.---------··
B. Ortezarea membrului inferior 71

sisteme de 3 puncte de presiune: Modul de realizare k..-=F2


!
f

- primul sistem limitează flexia Fl Cheia succesului acestei


plantară (Figura 24); orteze este realizarea unui mulaj de .F'3
- al doilea sistem stabilizează gips corect, obţinut în poziţia de
articulaţia subtalară, previne varul spasticitate minimă. Pacientul este
calcanean, scade tonusul (Figura 25) aşezat pe un scaun, cu planta pe
- al treilea sistem blochează sol, cu următoarele unghiuri: 90-95°
adducţia antepiciorului şi stabi- flexie a şoldului, 100-110° flexie a FIGURA26

I
i
lizează articulaţia mediotarsi ană FIGURA 24 genunchiului, 5-10 ° dorsiflexie a picior: sistemul de forţe care
Orteza dinamică gleznă­

(F.1gura 26)·,
Orteza dinamică gle.mă·
picior: sistemul de forţe
piciorului şi moderat valg al gleznie. stabilizează articulaţia
- al patrulea sistem împiedică care limitează flexia 1 Se aplică gipsul. urmat de repo· mediotarsiană si blochează

i
adductia antepiciorului.
talusul să alunece anterior, prin în- plantară. ziţionarea membrului inferior, con·
termediul forţelor care acţionează în planurile coronal şi form unghiurilor de mai sus. După uscare, se îndepărtează
sagital: F1 îndreptată posterior spre gleznă, F3 spre supra- aparatul gipsat, după care se obţine un negativ, pe care se
faţa plantară şi F2 îndreptată ante- prelucrează orteza de reducere a tonusului.
rior spre talus (Figura 27). Noile strategii pentru reduce-

t.
Este folosită cu precădere la FI rea tonusului cuprind, pe lângă
populaţia pediatrică, dar şi la adulţi. criteriile de stabilitate şi mobilitate Fl
Caracteristicile ei principale îi articulară, noţiuni de feed-back :... Ji'2
asigură unicitatea: _., 1'"'2 sentiziv furnizat de orteză pentru
- permite mişcarea gradată a modificarea tonusului muscular. În
piciorului în orteză pentru a asigura acest sens sunt folosite: inhibarea
apariţia reacţiilor normale de echi­ reflexelor, presiuni pe inserţiile

I
librare care implică musculatura musculare, stretchingul (Întin­
proximală; derile) şi ortokinetica.
- asigură susţinerea arcurilor Orteza
FIGURA25 a. Activitatea reflexă primitivă FIGURA27
dinamică gleznă·
fiziologice ale piciorului şi distribuie picior: sistemul de forţe Apariţia reflexelor primitive picior:
Orteza dinamică gleznă­
sistemul de forţfi care
în mod egal greutatea corpului pe care stabilizează articu­ este o regulă în leziunile de neuron Împiedică talusul să alunecP.
laţia subtalară. având
picior, a stfel că sunt stimulate drept consecinţă reduce· motor central. Dintre acestea, spre anterior: F1 indreptată
patru sunt mai importante: reflexul spre suprafaţa plantară şi
posterior spre gleznă, F3
reflexele cu punct de plecare su­ rea tonusului musculaturii
de apucare plantară (a halucelui), F2 lndreptată anterior spre
prafaţa plantară şi apropie piciorul
flexoare plantare.
reacţia pozitivă de sprijin, reflexele talus.
de funcţia normală;
de inversie şi eversie. Principaie-
- asigură stabilitate medio-laterală şi aliniamentul corect
le zone reflexogene ale piciorului sunt arătate în figura 28.
pe linia mediană, îmbunătăţind flexia plantară şi dorsală;
72
·---------·· Daniela Poenaru
·--·--------·-------·-----
' 73 l
f
B. Onezarea membrului
-------------------..- inferior
----------------·-
r1
Reflexul de apucare plantară
declanşat de presiunea pe capul
(a halucelui) este declanşat de
primului metatarsian de-a lungul
presiunea aplicată pe suprafaţa
marginii mediale, iar reflexul de
plantară a capetelor metatar­
eversie prin presiunea pe capul

J
sienelor şi duce la creşterea 1
celui de-al cincilea metatarsian,
tonusului flexorilor plantari ai
de·a lungul marginii laterale. O
halucelui şi piciorului. De aseme­
orteză gleznă - picior cu o pelotă
nea, reacţia pozitivă de sprijin este
meta!arsiană cu exte��ie P�
declanşată de presiunea pe su­ - FIGURA 30

'
marginea laterala a p1c1orulU1 Pelotă Inhibitoaro a
p rafaţa plantară a cap etelor
stimulează reflexul de eversie. spasticităţii, prin depăr-
larea degetelor.

I
metatarsienelor şi constă în stimu­
În mod similar, pelota metatar-
larea triplei extensii, mai ales a
siană care se extinde pe marginea medială stimuiează în­
flexiei plantare şi a inversiei. O
versia piciorului.
orteză care va reduce presiunea
b. Presiunea pe inserţia musculară
FIGURA28
la nivelul suprafeţei plantare a
Aplicarea unei presiuni continue

JI
I

capeteIor metatarsiene
· I or va redu_ Princi alele zone reflexo- •
I
şi ferme pe punctele d e inserţie
ce hipertonia flexorilor plantari, gene �le piciorului. :I
musculară reduce tonusul muscular
ceea ce se poate realiza cu pelote

Br
crescut. Această constatare a dus la
inhibitoare ale spasţicităţii, depărtătoare ale degetelor de la I
perfecţionarea ortezelor gleznă -·
picioare, susţinători ai arcului metatarsian. A�i autori au con-
picior prin realizarea unei presiuni pe
statat reducerea spasticităţii cu
fiecare parte a inserţiei tenodnului
înălţătoare calcaneene, care ar
ahilean pe calcaneu şi la nivelul
descărca antepiciorul, deşi este
joncţiunii tricepsului cu tendonul său.
posibil ca această modificare să l_,
faciliteze per primam dorsiflexia
(Figurile 29A, 30, 31, 32A). FlGUAA32
Orteză de
Reacţia pozitivă de sprijin, reducere a I
spasticităţii

I
declanşată, de asemenea, de
ci A. placă de
presiunea pe suprafaţa plantară A. hiperoxtensie

I\
a capetelor metatarsienelor, B.
constă în activarea lanţului triplei
FIGURA 31
Diferite tipuri de pe­ �-dgJ:;ri:�� � ):
extensii, m ai ales a flexiei lote de reducere a
spasticităţii. I. pro"J<i­
pe tendonul
ahilean.
I ,.
plantare şi inversiei. O orteză FIGURA 29 mal de capetele me­ J
gicznă - picior care reduce Orte?.a de reducere a tonu· tatarsienelor, li. sub
sului. A pelotă de reducere capetele metatar­
această presiune inhibă tonusul a spasticităţii flexorilor plan­ sienelor, III. extensie
crescut al flexorilor plantari. tari ai degetelor; B. Înălţător medială pentru faci­
cafcan,3an. litarea reflexului de �
"----
Reflexul de inversie este inversie.
r
__ ------·--·-----------
11
74 .......
Daniela Poenam B. Ortezarea membml1Ji infen·o, 75
1:
:
O altă zonă de aplicare a termoplastice, sunt reci, rigide şi :
presiunilor profunde este la nivelul

(îl
netede, au efecte inhibitoare
tendonului rotulian în hiperextensia asupra tonusuiui muscular, prin
genunchiului secundară hipertoniei faptui că nu se deformează în

jJ�
cvadricepsului. Se recomandă o timpul contracţiei musculaturii
orteză înaltă gleznă-picior, cu ex­ subiacente. Materialele active,
tensie proximală la nivelul tendo­ tip spume, benzi elastice, sunt
nului rotulian (Figura 33). calde, rugoase, defonnabile şi au
c. Stretching prelung;( static
sau dinamic
'
efe ct facilitator
musculaturii subiacente . În
asupra
c��
I
Realizarea unui contact strâns timpul contracţiei acesteia,
între orteză şi complexul gleznă - rnateria!ele active se deformea··
picior stabilizează articulaţiile şi mo­ ză, stimulând mecanic dermato­ FIGURA 35
Orteza de reducere a
difică excitabilitatea fusului neuro­ me ru I ce acoperă muşchiul. spasticităţii, cu articu­
muscular. Se utilizează aparate gip­ Figura 33 Acest tip de facilitare are la bază

l
laţie, ce permite poziţii
sate seriale, orteze supramaleolare Ortoză de re,Jucere a seriate.
spasticităţii cu extensie
/ mecanism proprioceptiv. Aceste
şi orteze gleznă-picior tetn1oplastice proximală deasupra ten­ noţiuni regăsesc în unele orteze
bivalve. (Figurile 34, 35). donului rotulian. de reducere a tonusului (Figura 34). Astfel, interfaţa de
Caracteristica acestor dispozi­ spumă de pe faţa anterioară a cochiliei ortezei gleznă -
tive este design-ul aiustabil ce per­ picior Chattanooga este un câmp activ de stimulare a
mite modificări graduale ale poziţiei tibialului anterior care încurajează dosiflexia, iar câmpul
articulare - streching static.
Stretchingul dinamic, cu aju­
torul resorturilor sau arcurilor, este
I
'
posterior simplu al ortezei clasice gleznă - picior este un
câmp pasiv, inhibitor asupra gastrocnemianului ce reduce
spasticitatea flexorilor plantari. Sunt importante aceste con­
o metodă mai eficientă decât cel cepte duale ortokinetice, care sunt interconectate şi
static pentru reducerea spastici­ trebuiesc aplicate simultan, printr-un stimul pasiv pe un
tăţii. Studii mai aprofundate s-au muşchi hipertonic concomitent cu un stimul activ pe grupul

t
făcut pentru flexorii pumnului şi 1
antagonist.
degetelor. Rezuitatele folosirii ortezei de reducere a tonusului sunt
d. Ortokinetica I
dovedite într-o serie de studii care au dovedit:
Termenul desemnează în lite­ -- facilitarea activitătii musculaturii distale a membrelor .l
ratura de specialitate modul în care inferioare prin promovarea unor reflexe posturale şi scheme i
proprietăţile fizice ale materialelor f
de mişcare;
influenţează tonusul musculaturii FIGURA34 - îmbunătăţirea ortostatismului şi a antrenamentului
Orteză de reducere a
pe care se aplică. Astfel, există ma­ spasticităţii 1. Fetru, 2. Ma­ pentru echilibru din ortostatism;
teriale pasive şi active. Materialele terial moale, tip jerseu, 3. - ameliorează tipul de mers (,.pattern"), fapt constatat
pasive, care le includ pe c ele Gips.
prin analizarea parametrilor temporali ai mersului (viteză,

k
!r:,.::
:.�·•• ·I

76 Daniela Poemiru
:?;·
,'· ,: �· :I
;:··
:ţ ·":,
lungimea pasului, durata fazei de balans) şi a altor para­
metri (forţa totală a piciorului (N) = maximum de greutate
suportat de picior de-a lungul unui dclu de mers, suprafaţa
totală a piciorului (cm2} � aria maximă a suprafeţe plantare

:':1!
în contact cu solul în timpul unui ciclu de mers, timpul total
de contact al piciorului (msec) = timpul total petrecut de
picior în contact cu solul de-a lungul unui ciclu de mers. . .

Contraindicaţiile de utilizare ale ortezei de reducere a ... ·: ..


tonusului sunt:
· -... - edemele fluctuante, necontrolabile
-- echinovarusui fixat, rigid (necesită intervenţii chirur­
gicale; în momentul în care piciorul este din nou „dinamic" .( f
se poate recurge la ortezare).

' Nervul sciatic poplifeu intern se Împarte inainto de a intra in ;:.;

canalul tarsian fn două ramuri plantare, internă şi externă.. Orteză de şold - Orteză
Simptomatologia constă in dureri plantare intense, parestezii: provo­ genunchi - gleznă - de genunchi
cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului înapoia
maleolei, afectarea f/exorior degetelor (mai greu sesizabilă). tulburări
picior (femuro--podalică) fixă
de sensibiJif:jfe in teritoriul nervilor plantari lateral şi medial, rareori
tulburări trofice ale plantei.
2 Simţim nevoia acestei precizări deoarece piciorul echin al copiiului
are altă strategie terape"tică.
3 Vozi capitolul Bandajul adeziv
• Definite ca durere. inflamaţie şi instabilitate a oricărui component
al aparatului extensor al genunchiului.
� Vezi Bandajul adeziv

Orteză
Orteză de genunchi
pentru gleznă
mobilă, Thuasne -
picior fixă
LigoRex evolution R.O.M
C. ORTEZELE SPINALE
I. GENERALITĂŢI

Ortezele spinale sunt dispozitive externe utilizate pen­


tru a susţine sau corecta postura şi aliniamentul coloanei
vertebrale. Eficienţa unei or1eze spinale este determinată
de corectitudinea prescripţiei, care, la rândul ei, depinde de
scopul prescrierii şi de indicaţiile şi limitele de acţiune ale
fiecărei orteze. Majoritatea sunt indicate pentru utilizare tem­
porară, în diferite suferinţe, de la simple sindroame
dureroase miofasciale până la sindroame de instabilitate
vertebrală de cauze variate. În funcţie de materialele de
fabricaţie folosite, se întâ!nesc două tipuri de orteze spina­
le: flexibile şi rigide. Clasificarea cea mai folosită este cea
topografică (vezi tabelul 1)

Obiectivele indicaţiei ortezelor spinale

Utilizarea ortezelor spinale pentru tratamentul durerii


lombare, pentrn limitarea mobilităţii spinale sau pentru
ameliorarea tulburărilor de postură datează de multă vre­
me în practica medicală.
În acest moment, orteze!e spinele sunt indicate în ve·
derea obţinerii unuia sau rnai multora dintre următoarele
obiective:
-- prevenirea şi/sau corectarea deformităţilor şi poziţiilor
vicioase (de ex., corectarea scolizelor şi cifozelor)
- controlul durerii (prin căldură locală, efect de masaj
local, limitarea mobilităţii locale, reducerea încărcării)
- stabilizarea segmenteior vertebrale
- ·- -----· . -··----·---............Delia
· -·
80 Cinteză
------· ---·- ··-----··." ...___.. ______C. Ortezefe �naio -----·-··-- --·---BI.

- imobilizarea coloanei după traumatisme S&\.I. după cervicale, iar ·,nclinarea laterală se produce mai ales la ni­
intervenţii chirurgicale velul regiunii C2-C6.
- reducerea încărcării axia!e Cea mai amplă mişcare de flexie-extensie are loc la
-· ameliorarea funcţiilor coloanei vertebrale nivelul C5-C6, urmat de nivelul C6-C7 şi de C4-C5.
- menţinerea memoriei kinestezice (pentru mişcările Mişcările în articulaţia atlantoaxială se pot produce in­
interzise) dependent de segmentele inferioare. Segmentul C3-C6 este
Durata de utilizare a ortezelor spinale variază în funcţie mai mobil decât segmentul subiacent.
de scopul propus. Ortezele prescrise pentru controlul durerii Efectele diferitelor orteze asupra mobilităţii cervicale a
se poartă până la remisiunea acesteia, în timp ce ortezele fost intens şi susţinut studiat. În funcţie de mişcarea ce se
de stabilizare după t racturi vertebrale fără deplasare sau doreşte a fi limitată şi de gradul de limitare necesar, se poatet
după intervenţii chirurgicale se poartă minimum 6-12 săp­ recomanda un tip sau altul dintre numeroasele orteze exis­
tămâni, pentru a permite vindecarea. tente în momentul de faţă. Pe de altă parte, însă, nici unul
dintre modelele existente nu realizează o imobilizare
Cauze de abandon:
cervicală completă.
- disconfort sau durere locală
Ortezele cervicale, pe lângă gradul de mobilitate
·- - complicaţii directe (leziuni tegumentare, osteopenie,
cervicală, mai ţin cont şi de alte caracteristici ale regiunii:
compresii de nervi periferici şi vase, osteopenie, atrofie
suprafaţa mică de contact, prezenţa unor organe vitale în
musculară) zonă (trahee, vase sanghine mari, plexuri nervoase, larin­
- creşterea consumului energetic pentru ambulaţie sau
ge). Este necesar, astfel, un echilibru între capacitatea de
activităţi uzuale zilnice imobilizare şi gradul de confort şi siguranţă.
-- afectarea funcţiilor respiratorie şi cardiocirculatorie Coloana toracală este cea mai puţin mobilă. Flexia este
- modalitate incomodă de aplicare şi de scoatere mai amplă decât extensia, înclinarea laterală creşte spre
- design neplăcut caudal, în timp ce rotaţia scade în aceeaşi direcţie.
Coloana lombară prezintă mişcare de flexie-extensie
amplă, în schimb rotaţia axială este minimă.
Notiuni
' de anatomie functională
' a coloanei Ortezele toracale includ adesea şi porţiunea lombară
vertebrale sau lombosacrată. Ele sunt construite pe principiul siste­
mului de presiuni în trei puncte, în cam este utilizată şi
Coloana cervicală, formată dln şapte vertebre, este presiunea intraabdominală. Compresia abdominală are rol
cea mai mobilă, permiţând mobilizarea în trei planuri: flexie­ în contrabalansarea lordozei lombare, scăderea mobilităţii
extensie, înclinare laterală, rotaţie. În general, mişcarea de intervertebrale şi preluarea încărcării de la nivelul vertebrelor
flexie este mai amplă decât cea de extensie. şi discului intervertebral.
Articulaţia dintre occiput şi vertebra C 1 permite mişcare Purtarea unei orteze dorsolombare scade nevoia de
amplă de flexie-extensie, celelalte două direcţii de mişcare contracţie a muşchilor stabilizatori ai coloanei (abdominali
fiind mai limitate. şi erectori spinali); aceasta duce la scăderea forţelor
Articulaţia atlantoaxială realizează aproape trei sferturi compresive ce actionează asupra discurilor intervertebrale.
din amplitu dinea mişcării de rotaţie a întregii coloane În plus, scăderea nevoii de contracţie musculară duce la
83
· ·--...--Cinteză
······--------·---·--·----· C. OrteLeie SPit:!!!_ le _____,__
----.. --...---·---·---·Delia ·--···- - -..·· ------ -- · --. .�-- -··--
82
..

relaxarea erectorilor spinali şi înlătură, astfel, o sur să de


durere la nivelul coloanei vertebrale.
Rolul ortezelor lombare şi lombosacrate în limitarea
li. ORTEZELE CERVICALE
mobilităţii vertebrale nu a fost atât de amănunţit studiat ca
pentru ortezele cervicale. Restricţia de mişcare se realizea­
Ortozele cervicale au, de regulă, mari dificultăţi în
ză prin aplicarea unui sistem rigid de presiune în trei puncte:
restricţionarea mişcării; ele au, mai curând, rol de menţinere
două forţe de amplitudine egală, contrabalansate de o a
a memoriei kinestezice şi de relaxare a ţesuturilor moi din
treia f orţă în sens opus, astfel ca suma lor să fie egală cu
regiunea cervicală. Se împart în: orteze cervicale propriu­
zero. Gradul de restricţionare a mobilităţii variază în funcţie
zise (CO). orteze cervicocefa lic e (HCO) şi orteze
de design; concomitent, se asigurii un feedback pro­
cervicotoracice (CTO).
prioceptiv continuu, care promovează comportament
Ortezele cervicale propriu-zise sunt colarul uşor şi
postural şi de rnişcare pozitiv, protectiv pentru coloană.
colarul rigid.
Creşterea presiunii abdominale şi intratoracale,
Co/arul uşor (Figura 36a) are următoarele efecte:
relaxarea musculară, controlul durerii şi restricţia de mobi­
- asigură căldură locală şi confort psihologic,
litate vor duce şi la ameliorarea posturii şi aliniamentului;
- asigură suport pentru cap în timpul sindroamelor
se explică, astfel, utilitatea ortezelor vertebrale în stabilizarea
algice cervicale acute
şi, chiar, corecţia scoliozelor.
·-diminuă contracturi le musculare,
Sintetizând, în construirea unei orteze spinale se ţine
- previne sau controlează modificările de postură şi
cont de următoarele principii mecanice:
instabilitatea cervicală
- menţinerea echilibrului forţelor orizontale
- are rol de feedback proprioceptiv
- menţinerea şi folosirea presiunii intratoracice şi
Diverşi autori menţionează, pentru colarul uşor, valori
intraabdominale. Deşi există oarece controverse în ceea
variate de scădere a amplitudinii mişcărilor coloanei cervicale
ce p riveşte roiul acesteia, se acceptă faptul că mtezele rigi­
(tabel 2), limitarea mai importantă fiind pentru flexie-extensie.
de exerc ită tensiune asupra cavităţii abdomin ale,
Co/arul rigid este folosit ca
determinând creşterea presiunii întraabdominale, care, la
suport al capului în t impul
rândul ei, preia din presiunea intradiscală, mai ales în timpul
durerilor cervicale acute, pen­
anteflexiei.
tru diminuarea contracturii
·- malizarea sistemului de presiune în trei puncte
musculare în spon dilodiscar­
în general, pentru prescripţie, se ţine cont de faptul că
troză şi în spondil oliză, pentru
leziuni le la nivelul structurilor posterioare creează mai mare
instabilitate pe flexie, în timp ce leziunile anterioare deter­ a asigura stabilitatea şi pro­
tecţia cervicală, înainte şi dupa
mină instabilitate mai mare pe extensie.
aplicarea ortezei de tip halo.
Colarul rigid asigură o limitare
ceva mai mare a m işcării pe � �
direcţia flexie-extensie (tabel 1)
Ortezele cervicocefalice FIGURA 36.a
84
-·-- --.... -----·- .. -·------------·-
Delia Cir:te: ă...--.-------·-._...... ----···---.....-..�-
7
·-···--·----·--- · .. ·---····· __ C. Onezeie spinale ----··--····--·---·-_BS
TABEL 2. Indicaţiile pentru .
Tip de orte?.a Limitare Limitare acest colar se referă la I;t
:·-i�?�' i�l,r,=. /.:
ce1vicaia
Limitare F-E (%)
iateraiitate (%) imobilizarea cervicală în ��.: ....�' � �
�;. :,.
r-:.tatie (%) ...._._..,�-� \...r �..
Celar lJS()r I 3% F26% E 10% 10-\5% următoareie situaţii: I li m
- status după inter­
Cvlar rigid 75% F-E 60-75% 25·50% FIGURA 37.
venţie chirurgicală la Clasificarea Denis
Ortuza Philai:Jelphia 50-75% F·E 30·35% 60-65% nivel cervical anterior
Orteza Miami .J 55-75% F·E 50·65% 0·25% - după fractură de vertebră C2 de tip I Denis (Figura37}
Orteza Malibu 40·50% F-E 0% 40% - după discectomie anterioară
Orteza SOMI 75% F-E 15-35"1„ 40·66%
-- în cazul s uspiciunii de traumatism cervical la pacienţi
inconştienţi
85% F-E 50-60% 75'}6
.....Orte:.:.l Yale °
-- fractură�tasare de corp vertebral
Ortcza Halo 88-96 /., F·E ()0-92% 97-99% -- instabilitate cervicală
Orteza tip Minerva so-ss% !
-!-
85% 0% - după îndepărtarea ortezei de tip halo
Co/arul Miami J. este construit din polietilenă, uşor de spălat,
sunt numeroase, diferenţa dintre ele fond dată mai puţin de a.iustabil. Caracteristicile sale funcţionale sunt prezentate în
eficienţa în asigurarea imobilizării ceivicale, cât mai curând tabelul 2. Asigură o limitare mai mare a mişcării de înclinare
de elemente de design şi material de fabricaţie ca.re laterală faţă de coiarul Philadelphia. Indicaţiile sunt similare.
ameliorează complianţa pacientului. Majoritatea include un Co/arul Malibu este tot o orteză semirigidă., ajustabilă,
suport special pentru occiput şi bărbie; unele au în la care şi sprijinul pe bărbie este ajustabil. Caracteristicile
componenţă şi un suport pentru claviculă. Deşi aceste sale funcţionale sunt asemănătoare cu cele ale colarulu,
suporturi au rolul de a imobiliza mai eficient coloana cervicală, anterior (tabel 2).
ele pot provoca şi neajunsuri, cum ar fi leziuni tegumentam, Un alt colar asemănător este co­
dacă sunt purtate vreme îndelungată /arul Aspen.
şi nu sunt ajustate îndeajuns de bine. Co/arul Jobst a fost conceput pen­
Indicaţiile ortezelor ceJVicocefalice se tru transportul persoanelor incon­
referă la toate situaţiile de suferinţă ale ştiente cu posibile leziuni cervicale. El
regiunii cervicale. în care coloana este asigură contact ferm la nivelul sternului
stabilă. şi mandibulei. Asigură imobilizare
Co/arul Philadelpia (Figura relativ egală pe toate axele de mişcare.


36.b) este orteză semirigidă, Ortezele cervicotoracale asigu­
construită din material plastic; poa- ră o restricţie mai mare de mobilitate.
te avea o extensie t oracală, mai mai ales p e regiunea inferioară a
\ ()
\
ales dacă suferinţa cervicală inte- )� \/) coloanei cervicale. Ele au aceleaşi
resează segmentul C6-T2. Eficien- indicaţii ca ortezele cervicocefalice, la
ţa de imobilizare este preze ntată FIGURA 36.b care se adaugă şi fracturi vertebrale
FIGURA 38.
în tabelul 1. Este dificil de curăţit. cu instabilitate minimă.
86 ��---�-�-���������
Delia Cinteză . . -----------·--- C. Orteze!e spinale ·--- 87
Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandib�lar nivel frontal şi parietooccipital. Vesta trebuie să fie uşoară şi
lmobilizer) (Figura 38) este o orteză rigidă alcătuită din tr�i bine fixată la nivelul trunchiului, pentru a nu se produce forţe
părţi; ea prezintă o extensie toracală anterioară în prelungi­ de forfecare sau de tracţiune care să slăbească şuruburile.
rea procesului xifoid, nişte chingi de plastic ce trec peste Aplicarea ortezei se face treptat, urmând câţiva paşi
umeri şi se încrucişează anterior şi, uneori, o piesă de fixare obligatorii standardizaţi într-un protocol.
a bărbiei. Poate fi ajustată pentru a asigura restricţia dorită Mărimea vestei va fi în funcţie de circumferinţa toracelui
de mişcare. Este deosebit de eficientă în controlul flexiei în la nivelul apendicelui xifoid; gâtul trebuie posturat în poziţie
articulaţiile C 1-C2 şi C2-C3. Este adesea indicată după neutră; dacă este în hiperextensie, poate să apară disfagie.
intervenţiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Ca­ Indicaţiile de prescriere pentru orteza de tip halo sunt:
racteristicile sale funcţionale sunt prezentate în tabelul 2. - fracturile la nivelul C2 de tip Denis I, li (şi chiar III
Indicaţiile particulare de utilizare a ortezei SOMI sunt: până în momentul intervenţiei chirurgicale)
- imobilizare în instabilitatea atlantaxială din poliartrita -frae,1urile la nivel C1 cu ruptura ligamentelor transverse
reumatoidă (în care este afectată mai ales flexia) - instabilitatea atlantoaxială în poliartrita reumatoidă
-- imobilizare în fractura de arc posterior la nivel C2 (în - fracturi le de tip Denis I, indiferent de localizare
care flexia produce progresia instabilităţii) - după intervenţie chirurgicală de tip artrodeză cervicală
Orteza Yale este. de fapt, orteza Philadelphia cu extensie - după infecţii drenate sau după rezecţii tumorale în
toracică. Este mult utilizată pentru situaţii cum ar fi: condiţiile unei coloane cervicale instabile
- imobilizare după fractură de corp vertebral C1 cu - după traumatisme vertebrale cervicale cu interesarea
ligament transvers intact măduvei.
- imobilizare după fractură cervicală tip Denis III operată Contraindicaţiile de folosire pentru această orteză se
- imobilizare pentru fractură tip Denis I referă la:
- în caz de fractură Hagman (spondilolisteză C2) - traumatism cranian concomitent cu cel vertebral
- în fractura te tip Jeferson (fractura cominutivă cu - leziuni tegumentare infectate la nivelul scalpului
deplasare a C 1) - instabilitate cervicală cu ruptură ligamentară severă
- după fracturi cervicale stabilizate chirurgical - fracturi vertebrale de tip Denis li şi III cu instabilitate
Centura Gui/ford asigură o limitare mai mare a mobilităţii cervicală (se imobilizează în hal.o numai până în momentul
pe direcţia flexie-extensie în sementul C3-T2. Este indicată interveţiei chirurgicale)
în fracturi vertebrale în zona C2-T2 cu instabilitate minimă - instabilitate cervicală cu implicarea articulaţiilor
şi postoperator (intervenţie în aceeaşi zonă). faţetale, ultimele trei fiind contraindica�i relative.
Orteza tip halo este indicată în mod special pentru Caracteristicile funcţionale sunt prezentate în tabelul 2.
fracturile instabile cervicale şi toracale până la T3 şi pentru Diversele studii au arătat că această orteză restricţionează
luxaţiile cervicale severe; ea asigură cea mai mare limitare mobilitatea cervicală pentru mişcarea de flexie-extensie cu
de mobilitate dintre toate ortezele cervicale. Este formată 90-95%, mişcarea de înclinare laterală cu 92-96%, iar rotaţia
dintr-o vestă alcătuită din patru părţi, care se întinde uneori cu 98-99%.
până la nivelul crestelor iliace. Această vestă este ataşată În timpul purtării ortezei de tip halo pot să apară
de un inel din metal sau grafit (sau, mai nou, materiale care complicaţii numeroase, cu o frecvenţă relativă foarte
să permită efectuarea examinării RMN) fixat cu şuruburi la variabilă:
--··--......-----·-..--------
88
- -.....-..---------------- ·-
Delia Cinteză
·-··· .. -··----------·-· C. Ortezele 52.inale ______ 89
-- durere şi redoare la nivel cervical (80%) - orteza cervicotoracală pare a fi cea mai eficientă în
- slăbirea şuniburilor (60%) controlul mişcării de flexie-extensie pe sementul C3-T1 , iar
-- leziuni tegumentare (30%) SOMI este cel mai eficient în restricţionarea flexiei pentru
- infecţie tegumentară (20%) sementul C1-C5, în schimb este mult mai puţin eficient în
-durere la locul de inserţie al şuruburilor (15-20%) controlul extensiei
- dislocarea şuruburilor (10%) şi migrarea inelului - halo este cel mai bun în limitarea înclinărilor laterale
- tulburări de ventilaţie (8-10%) şi a rotaţiei în segmentul C1-C3 1 urmat de alte orteze
- leziuni neurologice periferice (1 ·2%} cervicotoracale
-- disfagie (1-2%)
- vindecare inadecvată a structurilor traumatizate
-· puncţia accidentală a durei (1 %)
Prescrierea unei orteze de tip halo trebuie să ţină cont
de câteva principii:
1 _ vindecarea adecvată a fracturilor şi leziunilor
ligamentare necesită o durată de purtare a ortezei de cel
puţin 3 luni
2. după îndepărtarea ortezei halo, pacientul trebuie să
poarte o orteză cervicocefalică, în paralel cu urmarea unui
program de recuperare, până la refacerea corsetului
muscular
3. dintre pacienţii cu dislocare a articulaţiilor faţetale,
doar aproximativ jumătate îşi recâştigă stabilitatea cervicală;
în schimb, această evoluţie favorabilă se întâlneşte la pes­
te 2/3 dintre cei fără afectare a articulaţiilor faţetale. Este,
deci, importantă stabilizarea chirurgicală în caz de disloca­
re faţetală pentru a ameliora rezultatele
4. atât înainte cât şi după reducerea dislcaţiei faţetale
este necesar un examen neurologic amănunţit
Trecând în revistă principalele caracteristici ale ortezelor
cervicale prezentate, se pot concluziona următoarele:
-· toate ortezele cervicale tind să controleze mai bine
flexia decât extensia
- octeza de tip halo este cea mai eficientă 'in controlul
global al mobilităţii cervicale la toate nivelurile şi cel mai
eficient în controlul flexiei în segmentul C1-C3; este urmat
r,a eficienţă de orteza cu patru segmente şi de cele
cervictoracale
·---------···-- C. Ortoz�inale 91
90 Delia Cinteză
importantă a mişcării de flexie-extensie în segmentul T6-
L 1; practic nu limitează deloc inflexiunea laterală şi rotaţiile
la nivel lombar superior. Rezultatele sunt discutabile. Are
avantajul de a fi uşoară şi uşor de aplicat ori de scos, dar e
III. ORTEZELE TORACOLOMBARE ŞI
dificil de ajustat. Folosirea ei este contraindicată în fracturile
TORACOLOMBOSACRATE de tip Denis III şi în fracturile compresive vertebrale din
osteoporoză.
Ortezele toracolombare (TLO) sunt indicate pentru Orteza de hiperextensie Jewett (Figura 41) foloseşte, de
suferinţe ce interesează mai ales segmentul T6-L2. Cele asemenea, sistemul cu trei puncte de
mai cunoscute sunt: orteza d e hiperextensie CASH presiune reprezentate de două suporturi
(Cruciform Anterior Spinal anterior şi unul posterior. Este una dintre cele
Hyperextension), orte:za de mai vechi orteze toraclombosacrate. Ca şi
hiperextensie Jewett, orteza orteza CASH. ea limitează flexia în segmen­
Korsain, ort eza Taylor şi tul T6-L1, fără să influenţeze semnificativ
orte.za Knight-Taylor. Ultime­ celelalte direcţii de mobilizare ale coloanei
le două sunt concepute pen­ lombosacrate. Este uşoară, ajustabilă, dar
tru c ontrolul combinat al forţele de presiune sunt concentrate pe arii
mişcării de flexie-extensie si mici, ceea ce poate determina disconfort
lateralitate. Cel mai adesea, local. În plus, neavând suport abdominal, nu
ele sunt folosite în varianta foloseşte acţiunea presiunii intraabdominale.
extinsă la nivel sacral, de Indicaţiile sunt ameliorarea durerii în cazul
aceea sunt descrise ca fracturilor compresive vertebrale nedatorate FIGURA 41.
FIGURA 39.
orteze toracolo mbosacrate osteoporozei şi imobilizarea după fracturile toracolombare
(TLSO) (Figura 39). stabilizate chirurgical.
Orteza de hiperext ensi e
Este contraindicată în: fracturile vertebrale tip Denis III,
CASH (Figura 40) este o orteză
fracturile vertebrale compresive situate deasupra nivelului
gândită strict pentru controlul
T6 şi în fracturile compresive din osteoporoză.
flexiei. Este alcătuită din două
Explicaţia interdicţiei de utilizare a ortezelor de hiper­
suporturi la nivel sternal şi pubian
extensie în fracturile vertebrale compresive din osteoporoză
şi chingi care se încrucişează în
constă în faptul că aceste orteze determină dezvoltarea unor
regiunea toracolombară, unde
forţe excesive de hiperextensie, care, în condiţiile unei
există un al treilea suport (sistem
rezistenţe osoase diminuate, pot cauza fracturi de masiv
cu trei puncte de presiune).
posterior.
Indicaţiile de utilizare se referă la
Datorită faptului că rotaţia nu este controlată, ortezele
toate cazurile în care este nece­
de hiperextensie nu sunt folosite în instabilitatea vertebrală.
sară limitarea flexiei şi la reduce­
Orteza TLSO Taylor a fost fabricată pentru prima dată
rea cifozei !a pacientele cu oste­
de cel al cărui nume îl poartă pentru a imobiliza şi susţine
FIGURA 40. poroză. Ea asigură o restricţionare
92
----·---· -·--------·-Defia
� Cinteză------------�--
... C. Ortezele spinale 93

coloana pacienţilor cu boală Pott. Este o o:teză ce asigură uneori există şi o extensie la nivelul pelvisului. Cele trei părţi
control predominent pentru axui de mişcare fl�xie-extensie pot fi modificate separat şi adaptate nevoilor pacientului.
şi pentru mişcarea de lateralitate. Este formată dll'ltr-o bandă Eficienţa acestui corset în corecţia curbelor scoliotice este
lată pelvină, 2 benzi posterioare paraspinale ce s� întind printre cele mai mari între corsetele cu această indicaţie
până la umeri şi care scad cifoza dorsală prin dezvo"'-ar'=a (20'% corecţie într-un an de purtare neîntreruptă).
unor forţe direcţionate anterior şi o bandă transversă. Toate corsetele pentru cifoscolioze, inclusiv cele mo­
anterioară în regiunea toracală medie. Benzile posterioare derne, fabricate din materiale terrnoformabile uşoare, sunt
sunt prinse de banda toracică prin intermediul unor chingi dificil de suportat; trebuie purtate 23 de ore pe zi, fiind scoase
care trec peste umeri. Orteza mai are nişte întărituri axilare, doar pentru programul de ex erciţii şi pentru igienă.
care reduc şi mai mult cifoza dorsală şi un suport abdominal, Complianţa pacienţilor pentru utilizarea ortezelor TLSO sau
care creşte presiunea intracavitară. CTLSO este deosebit de scăzută.
Eficienţa sa este reală doar dacă chingile axilare sunt Ortezele lombosacrate, în funcţie de mişcarea
strânse până la limita de disconfort. predminent restricţionată, sunt orteze pentru controlul
Indicaţiile ortezei Taylor sunt actualmente doar fracturi le mişcării de flexie-extensie şi lateralitate (centura "spătar",
stabile prin osteoporoz.ă care au determinat cifoză. Dacă centura Knight) şi orteze pentru controlul extensiei şi
suferinţa necesită imobiliza„e strictă, orteza Taylor nu o lateralităţii (centura William, corsetul standard lombosacrat).
poate realiza, deci nu va fi recomandată. Orteza tip "centură-spătar de scaun"este exemplul tipic
Orteza Knight-Taylor este o combinaţie între orteza de orteză rigidă care realizează control pe flexie-extensie
lombosacrată Knight şi orteza Taylor, deja prezentată. Este şi lateralitate. De obicei, este construită din metal sau plastic.
o orteză concepută pentru a asigura controlul mişcărilor de Cuprinde: o bandă toracică sub vârful scapulei, o bandă
flexie-extensie şi lateralitate. Este formată din mai multe pelvină la joncţiunea sacrococcigiană, două benzi întărite
benzi late: una pelvină, la nivelul joncţiunii sacrococcigiene, paraspinale lombosacrate, suport abdominal legat prin
una toracică, situată sub unghiul inferior al scapulei şi două chingi de benzile paraspinale. Suportul abdominal şi benzile
benzi posterioare paraspinale; lateral, există bare de întărire, paraspinale blochează mişcarea de flexie - extensie, mai
care pot fi din aluminiu. Poate prezenta şi întărituri axilare, ales în segmentul L 1-L4, iar benzile laterale şi transversale
care au ca rol reducerea mai accentuată a cifozei toracale. controlează mişcare§! de lateralitate, pe care o limitează cu
In dicaţiile acestei orteze sunt: durerile severe aproximativ 45%. ln plus, construcţia acestei orteze
musculoligamentare şi fracturile toracolombare stabile ori contribuie la descărcarea discurilor intervertebrale de forţele
stabilizate chirurgical. de presiune ce acţionează asupra lor, forţe pe care le re··
Ortezele cervicotoracolombosacrate (CTLSO) sunt distribuie către ţesuturile din jur.
folosite mai ales pentru tratamentul scoliozelor şi cifozelor. Este indicată mai ales pentru pacienţii cu durere lom­
Există numeroase variante, unele fiind alcătuite din părţi bară inferioară pentru controlul durerii şi pentru menţinerea
prefabricate care se ajustează în funcţie de particularităţile memoriei mişcărilor nerecomandate şi mai puţin pentru
pacientului. Un exemplu îl constituie corsetul Milwaukee, îngrijirea fracturilor vertebrale. Se mai foloseşte post­
care are o piesă cervicală cu suport la nivel occipital, care laminectomie sau după alte tipuri de operaţii pentru hernie
este fixată prin intermediul a patru bare metalice de o vestă de disc lombară.
rigidă din plastic ce acoperă segmentul toracolombosacral; Orteza Knight are un design similar, cu benzi laterale
-----.-...·---··---�..--.�---------··---·--
94 Delia Cintez�
· -,.-··------
�fto
QrOf.lI
de întărire în plus, permiţând, ast'i�I. un mai bun control
pentru mişcarea de lateralitate. Esto indicată în durerea
DISPOZITIVE MEDICALE
lombară joasă de cauză musculoligamei,tară, vertebrală sau
!
discogenă; poate fi folosită şi la pacier.ţii candidaţi pentru !
stabilizare chiruricală_ Pentru cei cu spondilolistezis, dacă )•
simptomatologia dureroasă este controlat ă doar în timpul .. . . .. -
purtării ortezei, în ciuda unui program adecvat de exerciţii 'fî7t:1tli:.
fizice, stabilizarea chirurgicală este o opţiune. :
;
·i
Orteza William (Figura 42) este o -� L
orteză spinală simplă, dinamică, concepu­
tă pentnJ controlul extensiei şi inflexiunii la­
l 1 . ·i·

terale. Este alcătuită dintr-o bandă elastică ·+


la nivel abdominal, care permite anteflexia,
două benzi rigide, una pelvină şi alta
toracică, unite între ele prin două benzi la­
terale şi prin benzi mai subţiri, oblice. Sis­
temul de presiune în trei puncte dezvoltat
astfel va duce la limitarea extensiei şi ·0tte2ă
. . . . . . . . ..,:orf;z, ·.
- · - r·i. · - . - �' -· -·
··.·· ..
lateralităţii. Flexia trunchiului nu este limi­ . t:orocqlomboscocrală- · · cervko .to.rodcă
..., �·
tată. Este o orteză indicată în spondilolize . . ...· ··
. . . ·..

şi spondilolistezis. Este contraindicată la cei corset MUwoukee·


·---��-!�:-��-:�:_;_������----���-��� :J:_. j

cu fracturi compresive. FIGURA 42


Altă orteză cu funcţii asemănătoare . i
!
· WS
.Sf:
?ftTSf18'.%fia�i1:«,;,
��-,· .. ·
este corsetul lombosacrat ! ... :.
·�i f
standard (Figura 43). }ţ
Corsetul (centura) ,·
.)
.,. 'Z.. sacroiliac se întinde de la
creasta iliacă la marele
" Jt·
f
·�..
trohanter, iar anterior • 'li..�\,
până la nivelul simfizei
pubiene. Realizează creş­
terea presiunii intraab­
dominale şi feedback ki­
nestezic pentru corecţie
posturală. Se indică în Orteză Ortezo···
instabilitatea sacroilîacă şi
. torocolombosocrol6-.. toracolombosoaolă„
FIGURA 43. postpartum. . corset Boston·
corset Cheneou .
D. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR

I. GENERALITĂŢI

ln suferinţele membrelor superioare, ortezele sunt


fo!osite pentru a facilita sau menţine câştigurile funcţionale
determinate de diferite tipuri de tratamente (chirurgicale,
medicale sau induse de tratamentul fiziokinetic) şi pentru a
încuraja utilizarea membrului superior, în special a mâinii,
pentru autoîngrijire şl activităţi profesionale sau
recreaţionale. Ele pot restricţiona sau ajuta o mişcare, în
funcţie de scopul propus şi favorizează transferul forţelor
de încărcare din zonele ce trebuie protejate.
În general, ortezele pentru membrul superior sunt
prescrise pentru unul sau mai multe dintre următoarele
motive:
-· suportul segmentului
- menţinerea sau refacerea aliniamentuiui
- protecţia segmentului respectiv.
Se urmăreşte astfel menţinerea sau creşterea mobilităţii
articulare, a forţei musculare şi a coordonării, în final
obţinându-se optimizarea funcţiilor membrului superior.
Utilizarea unei orteze la nivelul membrului superior poate fi
folositoare în: îmbunătăţirea funcţiilor mâinii, ameliorarea
controlului funcţional şi a direcţiei de mişcare, imobilizare
sau posturare, atunci când este cazul.

Indicaţiile principaie pentru prescrier€:a unei orteze la


nivelul unui segment al membrului superior. care
sintetizează comentariile de până acum, sunt:
-------·-------------·
98 Delia Cinteză O. Ortezarea membrutui�ynor _______ 99

o durată de 1-2 luni sau până la vindecare. Orteza se va


• Repausul
• Corecţia deformări, poziţii vicloase purta zilnic, o perioadă iniţială de 2·3 ore, de câteva ori pe
• Facilitarea exerciţiilor terapeutice zi, care va creşte treptat, în funcţie de toleranţa pacientului.
• Substituţia funcţiilor pierdute Unele orteze sunt indicate pentru a fi purtate noaptea.
Materialele de fabricaţie preferate sunt cele plastice
Din punct de vedere al patologiei, indicaţiile se referă la:
termoformabile, în detrimentul metalelor, deoarece ortezele
- patologie postraumatică şi postchirurgîcală (chirur-
destinate rnembrului superior trebuie să fie în mod particular
gia tendoanelor, leziuni articulare etc.)
uşoare, adaptabile, estetice şi nedeformabile.
-- leziuni de nervi periferici
P�escrierea, ca şi în cazul celor1alte tipuri de orteze,
- sindroame dureroase intense (distrofia simpatică
trebuie să fie precedată de evaluarea completă a pacientului
reflexă, poliartnta reumatoidă, sindromul de tunel carpian etc.)
(diagnostic etiopatogenic, diagnostic funcţional global,
·-- situaţii care necesită ameliorare funcţională (sechele
detalierea deficitelor motorii şi senzitive, gradul de mobili­
postaccident vascular cerebral, scleroza multiplă, leziuni
tate articulară, descrierea mişcărilor ce necesită asistare
medulare etc.).
etc.). De asemenea, evaluarea trebuie să cuprindă stabili­
Tipurile de orteze pentru membrul superior- de bază
rea prognosticului funcţional, a duratei de purtare a ortezei
sunt două: statice şi dinamice.
Cele statice sunt utilizate pentru: şi a gradului de complianţă a pacientului.
- punerea în ·repaus a articulaţiilor şi controlul durerii Ca o apreciere generală, deficitele motorii sunt relativ
- scăderea contracturilor musculare ori a spasticităţii uşor de compensat, în timp ce deficitele senzitive sunt greu,
- pentru refacerea aliniamentului dacă nu chiar imposibil de compensat cu ajutorul unei or1eze.
Mai mult, prezenţa acestora din urmă face dificilă purtarea
- după intervenţii chirurgicale pentru a permite
vindecarea optimă a ţesuturilor unor orteze prescrise pentru alte tulburări (motorii sau de
- pentru subtituţia unor funcţii pierdute. mobilitate articulară). Pacienţii cu durere beneficiază de orteze
Se contraindică utilizarea lor un timp prea îndelungat. de repaus, care reduc mobilitatea şi realizează stabilizare
Prescrierea va sublinia faptul c ă orteza nu trebuie să articulară externă. La cei cu deficite motorii multiple, regula
cuprindă şi articulaţii învecinate sănătoase, datorită efectelor de bază o constituie ortezarea pentru deficitul cel mai im­
negative ale imobilizării asupra funcţiilor articulare. portant din punct de vedere funcţional pentru viaţa de zi cu zi
Ortezele dinamice au unele părţi componente mobile, a pacientului. Prognosticul funcţional bun va duce la indicaţia
datorită cărora permit mişcări controlate ale segmentului purtării unei orteze prefabricate sau din material termoformabil
interesat. Această mişcare se face prin intermediul unor la temperaturi joase. Evident, pentru leziuni severe, definiti­
surse de energie interne sau externe. Sursele externe pot fi ve, se recomandă orteze din material termoformabil la
reprezentate de arcuri, elastice, scripeţi, sisteme electrice temperaturi înalte, adaptate fiecărui pacient în parte, în funcţie
sau pneumatice. Sursele de energie internă se referă la de deficite şi de patologia asociată; este obligatorie, în astfel
mişcări promovate prin intermediul mobilizării unei alte părţi de cazuri, testarea complianţei pacientului cu orteze provizorii.
a corpului. Prescrierea ortezei trebuie să cuprindă şi Tipuri de design pentru ortezele de membru superior:
mişcarea sau mişcările care trebuie asistate. - Orteze nonarticulare - exemplu: atela pentru fractura
Durata de purtare a ortezei variază, în funcţie de umerală care asigură suport circumferenţial la nivelul 1 /3
patologie şi de obiectivul propus. În general, este vorba de superioare a braţului.
--·--... --..---- ----·-- . --
iOO Deiia Cintezi1 ---· -·- --·�---- -.. ·---
------·----- - - ... -
----·- D. Ortezarea membrului s�erior_______î!l.!..

- Orteze statice cu blocarea selectivă a mobilităţii -


permit mişcarea doar pe singură direcţie (cum sunt ortezele
inelare de deget sau ortezele statice cu blocarea extensiei
metacarpofalangienelor în leziunile de nerv ulnar) li. ORTEZELE DE MÂNĂ
- Orteze staticEi seriate - necE?sare pentru refacerea
treptată a mobilităţii unei articulaţii postoperator sau după o
perioadă lungă de imobilizare (de ex.: ortezele statice senate· Particularităţi anatomice şi funcţionale de care se
de cot, indicate pentru refacerea extensiei cotului) ţine seama în prescripţia unei orteze de mână:
- Orteze statice progresive - pentru refacerea mobilităţii 1. Edemul (postchirurgical, posttraumatic, din distrofia
printr-un rnecanlsm de tracţiune - întindere proresivă; de simpatică reflexă, la sechelarii postAVC); duce adesea la
ex. orteza de tip MERiT. concepută pentru reantrenarea redoare articulară. Orteza poate agrava edemul, mai ales la
flexiei degetelor la cei cu redoare în exten.sie a acestora; pacienţii cu tulburări cognitive. Apariţia sau agravarea sa sub
ea asigură 'întinderea progresivă a ţesuturilor retracturate orteză necesită monitorizare atentă şi, chiar, înlăturarea ortezei.
cu ajutorul unui sistem de tracţiune asemănător corzilor de 2. Funcţia de organ principal al sensibilităţii. Pe de o
chitară. parte, aplicarea unei orteze inadecvate pe zonele cu
-- Ortezele dinamice de tracţiune- realizează tracţiune sensibilitate superficială afectată poate duce la leziuni de
articulară continuă, concomitent cu mişcarea controlată a presiune. pe de alta, o orteză prea strânsă poate afecta
articulaţiei respective sensibilitatea în zonele critice, mai ales pentru sensibilita­
- Orteza de tenodeză - o orteză concepută pentru a tea tactilă (vârful degetelor). Oricum, o orteză nepotrivită,
ameliora funcţionalitatea mâinii în afecţiunile neurologice datorită disconfortului pe care îl generează, va duce la
severe cu afectarea globală a funcţiei membrului superior; refuzul pacientului de a o purta.
de ex.: orteza de tenodeză în care extensia activă a 3. Mâna este un segment pluriarticular; unele articulaţii
degetelor produce prin acţiune de tip tenodesîs pe flexorii trebuie imobilizate, dar, în acelaşi timp, orteza trebuie să
ciegetelor o flexie controlată pasivă la pacienţii cu tetraplegie. permită mişcarea liberă a celorlalte. Ex.: orteza pentru
- Orteza cu mobilizare pasivă continuă - este un blocarea articulaţiilor metacarpofalangiene
dispozitiv electric care mobilizează articulaţia pe 4. Arhitectura mâinii. Mâna are o structură anatomică
amplitudinea de mişcare dorită; este indicată pentru a complexă, datorită căreia poate executa mişcări fine, de
menţine supleţea articulară. mare precizie, bine coordonate şi, în acelaşi timp, puternice.
-- Ortezele prefabricate -- despre care se afirmă că sunt Abilitatea mâinii de a executa un număr foarte mare şi divers
13.cute să se potrivească oricui, dar, de fapt, nu se potrivesc de mişcări se bazează în primul rând pe două funcţii de
nimănui_ bază: opozabilitatea plicelui faţă de celelalte degete şi
prehensiunea, cele două fiind dependente de integritatea
celor trei arcuri anatomice ale mâinii (determinate de
musculatura intrinsecă a mâinii şi de aparatul ligamentar at
mâinii şi pumnului).
Cele trei arcuri ale mâinii sunt:
-Arcul proxima! transvers sau carpal - format de oasele
102 Delia Cinteză
-··-----···----,...----·-------� .. -·--·---···�·-----·..·---·-·-·
.. ----�·----
..--·-"···· D. Ortezarea membrului S'!f!ffflo/ ---· 103

��7
carpului, cu osul capitat ca cheie de boltă şi ligamentul inelar
ca element de coeziune; asigură stabilitatea pumnului.
- Arcul distal transvers -- format de metacarpiene şi de
iigamenteie volare intermetacarpiene şi metacarpofalan­
glene; asigură opozabilitatea polîcelui.
- Arcul longitudinal -· format de muşchii intrinseci ai
mâinii şi de oasele carpiene, metacarpiene şi fa!agiene
pentru fiecare deget; permite pensa tridigitală (three
jawchuck position).

4J
Unii autori mai descriu existenţa şi a altor două arcuri
longitudinatc, zise şi oblice, formate de police şi degetul al
cincelea în timpul opoziţiei, respectiv de pclice, primul spaţiu

interdigital şi index.
�3. Cele patru funcţii ale membrului superior de care se
ţine seama în prescrierea unei orteze pentru acest nivel sunt: FIGURA 44.
• Întinderea membrului superior, cu mobilizarea
umărului şi cotului. prin care mâna apucă sau manipulează - pensa dintre vârful policelui şi vârful oricăruia dintre
un obiect; afectarea umărului, mai mult decât a cotului, este celelalte degete (prehensiune de precizie)
invalidantă pentru această funcţie, care este greu se suplinit - pensa digitolaterală între police şi partea laterală a
cu orteze. indexului (ca în prinderea creionului pentru scris, a unor
• Transportarea sau mutarea unui obiect, care necesi­ obiecte subţiri şi lungi) (prehensiune de forţă)
tă conservarea prehensiunii digitopalmare de forţă, a - pensa laterolaterală - între părţile laterale ale
stabilităţii pumnului şi umărului şi a forţei musculare a degetelor 2-5 (prehensiune de forţă)
întregului membru superior; este greu de înlocuit prin ortezare. - pensa tridigitală, între vârful policelui, indexului şi
• Prehensiunea cu cele trei scheme de bază în mediusului
apucarea şi ţinerea unui obiect; acest aspect a fost -- pensa subterminală - între falangele distale ale
îndeaproape urmărit de specialiştii în ortezarea mâinii. policelui şi ale oricăruia dintre celelalte degete (pensă de
• Eliberarea, abilitatea de a extinde degetele activ, precizie)
concomitent cu relaxarea flexorilor digitali, prin care un • pensa digitopalmară: este un tip de prehensiune la
obiect este piasat într�un anumit loc la un moment dat; şi care participă întreaga mână şi care are două forme
această funcţie a beneficiat de atenţia orteziştiior - pensa cilindrică, atunci când în mână este prins un
Cele trei tipuri de prehensiune (Figura 44) pot fi obiect cilindric (prehensiune de forţă)
împărţite în subtipuri: - pensa sferică, pentru apucarea obiectelor rotunde
f> pensa digitodigitală: • pP.nsa digitală de forţă, cu degetele flectate ca un cârlig,
- pensa curbă sau lungă dintre vârful indexului şi vârfui folosită pentru agăţare sau pentru purtarea obiectelor grele
policelui, ca în semnul OK sau ca în prinderea unei pense
de disecţie (prehensiune de precizie) Clasificarea ortezelor de mână. Una dintre clasificările
- ·-------··
-
1--·04 Cinteză------------·· ----
-----··---- Delia---··---· p. Ortezarea membru_�ui superior 105

complexe şi complete cel mai des folosită este cea a (de ex., l eziunea ligamentului colateral ulnar în
American Society of Hand Therapits: hiperextensiile de police, în aşa-numi tul police ai
·- Or1eza de tenodeză -foloseşte tendinţa degetelor de prinzătorului, care se întâlneşte în sporturi precum skiul)
a se fiecta când se flectează pumnul şi invers; utilă la - în le ziunile de nerv median
tetrapiegicL -- leziuni le spinale cu nivel C6-7
·- Ortezele de pumn -·- se termină în palmă. - mâna hemiplegică cu pierderea opozabilităţii policelui.
- Orteza de pumn-mână - se întinde până la vârful O variantă o reprezintă or1eza fixă din material plastic
degetelor termoforrnabil care imobilizează degetele V şi IV -falangele
·- Orteza de pumn - police proximale, metacarpienele şi articulaţiile metacarp­
- Orteza dB pumn - metacarpofalangiene falangiene -· în aşa-numita fractură a boxerului (fractura
- Orteza de antebraţ - pumn - degete metacarpianului V). Orteza poate fi modificată în funcţie de
·- Orteza de mână - începe după articulaţia pumnului. locul fracturii: capul metacarpian, regiunea mediană a
-- Orteze de police metacarpienelor sau baza acestora (orteza va include obli­
-- Orteze. de degete. gatoriu şi pumnul, dar poate lăsa liberă articulaţia MCF).
Există o mare varietate de orteze de mână, datorită marii Durata de purtare e ste în medie de 4 săptămâni, după care
varietăţi de situaţii patologice şi marii complexităţi anatomo­ se poate începe programul de recuperare.
funcţionale a mâinii. Vom prezenta în continuare doar câteva Orteza de pumn-mână (alte denumiri: orteză antagonică
exemple de astfel de ortf-!Ze, care reprezintă formele de bază lungă sau orteză va/ară de antebraţ-pumn) porneşte de la
de la care s-a pornit în crearea diversităţii amintite. Alte orteza anterioară, la care s-a adăugat o extensie pe faţa velară
orteze vor fi prezentate şi în subcapitolele ce tratează si­ a pumnului şi antebraţului pentru a asigura controlul pumnului
tuaţii particurare, precum ortezarea 'in poliartrita reumatoidă (Figura 46). Ea imobilizează articulaţiile CMC şi MCF ale
şi în leziunife neurolgice periferice sau centrale. policelui în opoziţie, extensie
Orteza de mână (alte denumiri: orteza cu bază de sprijin şi abducţie şi imobilizează
fa nivelul mâinii sau antagonică scurtă) - a fost concepută pumnul în poziţie neutră sau
iniţial pentru imobilizarea articulaţiilor carpometacarpiene de uşoară extensie, favori�
(CMC) şi metacarpofalangiene (MCF) ale policelui şi zând detensionarea tendoa­
FIGURA 46.
poziţionarea acestuia în opoziţie şi abducţie (Figura 45). nelor inflamate. Printre indi­
Se foloseşte pentru: caţii sunt incluse:
-- prezervarea arcurilor
mâinii atunci când se � <-0:= . . ---
____ - tenosinovitele policelui, în special DeQuervain
- leziunile de nervi ulnar şi medial
temporizează. alte interJenţii r...� __ -·--·----- - leziunile m edulare cu nivel C5-6
terapeutice - instabilitatea de pumn sau police de diferite cauze
- pentru păstrarea şi FIGURA 45. (poliartrita reumatoidă, status post luxaţii ori fracturi, artroze etc.)
antrenarea pensei tridigitale - inflamaţii ale ariculaţiilor pumnului şi policelui
şi digitopalrnare. - fractura-dislocaţia de scafoid (fractura Bennett).
Nu stabilizează pumnul. Dintre indicaţii amintim: Pentru tensinovita DeQuervain, purtarea ortezei este
- leziunile inflamatorii sau posttraumatice ale policelui continuă (se scoate doar pentru igienă) timp de 2-3 săptămâni;
106 ------ ·-----·------..
Delia Cinteză
'
I ·--
···--·------- · D. Ortezarea.. membru/ui superior - - - - 109

concomitent se începe tratamentul medicamentos şi pro­ metale uşoare flexibile şi au la nivelul palmei un dispozitiv 'în
gramul de exerciţii terapeutice pentru articulaţiile neafectate. care se pot fixa tacâmuri sau ustensile pentru spălat, scris,
După trei săptămâni, dacă durerea s-a remis, perioada de alte activităţi profesionale sau recreaţionale (Figura 48). Pen­
purtare a ortezei se reduce progresiv. tru a putea fi folosite. este absolut necesar ca mişcările
Atât orte:za antagonică scurtă, cât şi cea lungă, atunci active ale umărului şi cotului să fie păstrate. Dintre indicaţii
când sunt prescrise şi construite pentru a trata leziuni de la amintim: sindromul de neu­
nivelul policelui (fracturi, tendinite. traumatisme de genul ron motor central (hemiple­
degetul prinzătorului), se mai numesc şi orteze de police. gia), leziunile medulare de
Orteza de repaus pentru mână (alte denumiri: orteza nivel C5-6.
statică voiară de antebraţ-pumn-mână) a fost concepută Ortezele dinamice de
prehensiune (cu sisteme de FIGURA 48.
pentru a postura mâna şi pumnul într-o poziţie neutră (MCF
în flexie de 60 - 90 grade, IFP şi IFD în flexie de O - 45 energie externe - mecanice sau electrice) sunt concepute
grade şi pumnul în poziţie neutră sau de uşoară extensie); pentru pacienţi cu paralizii severe ale muşchilor mâinii sau
se previne astfel redoarea în poziţii nefuncţionale, cu antebraţului, pentru a permite funcţiile de bază ale mâinii:
articulaţiile mâinii în extensie sau în flexie marcată. Orteza prehensiunea şi opozabilitatea policelui.
este utilă şi pentru controlul O astfel de orteză este orteza cu roată dinţată (sau
durerii (Figura 47). pârghia Pawl), care funcţionează pe baza unui sistem de
Indicaţiile cuprind: rotiţe, scripeţi şi pârghii situat pe faţa radială a ortezei şi care
- mâna fiască din leziu­ permite Tnchiderea degetelor pentru pensele digita-digitale
nile de neuron motor central şi digita-palmare, precum şi deschiderea lor (Figura 49).
- boala Dupuytren (ca O alternativă la acestă orteză o reprezintă cea cu
adjuvant terapeutic sau FIGURA 47. baterie electrică, prin care
după cura chirurgicală) se comandă execuţia meca­
- sindroamele postcombustionale sau status-ul după nică a închiderii şi deschide­
intervenţii de chirurgie plastică, pentru favorizarea vindecării rii pumnului. Semnalul elec­
corecte a ţesuturilor periarticulare tric este controlat de miş­
- boli articulare inflamatorii sau degenerative cările antebraţului, astfel că
pronaţia va declanşa pre­ FIGURA 49.
- sindroame posttraumatice locale simple (entorse,
luxaţii, fracturi imobilizate sau operate) sau complicate hensiunea, iar supinaţia va determina deschiderea pumnului
(ischemia Volkman, distrofia simpatică reflexă) şi desfacerea penselor.
Cele trei orteze descrise până acum sunt construite mai Un tip aparte de orteză este aşa-numitul suport mobi!
ales din materiale termoformabile la temperaturi joase. al braţului (Mobile A,m Suport--MAS), utilizat la cei cu de­
Ortezele de deget sunt construite din material termo­ ficit motor al întregului membru superior (leziuni medulare,
formabil, fie din materiale simple, cum a r fi atele şi sindrom Guillan-Barre, scleroza laterală amiotrofică,
pansamente. scleroza multiplă etc). Ea se poate ataşa la scaunul cu rotile,
Ele sunt utile pentru a preveni sau combate deformările la masă, la orteza de trunchi tip jacketă sau se poate fixa la
din poliartrita reumatoidă sau din artrozele mâinii (degetele nivelul crestei iliace. Necesită un grad de forţă musculară
11
·--·o --- -····-·--.......-·· --·-------· -·-··---·...···-·----·-·---.....---
Delia Cinteză
--·--· ·----- O. Orwzarea _membrului SUJ!..erior ----··- __ 111

păstrată la nivelul muşchHor flexori ai cotului de cel puţin Tipuri de orteze utilizate În poliartrita reumatoidă
2+ pe scala MMT. Va fi prezentată mai pe larg la. ortezele Orteza de repaus - este o orteză statică, de tip pumn­
de umăr. mână (WHO -- vezi tabelul 1)_ Se aplică la nivel volar.
Orteza de reducere a tonusului (Figura 50) muscular întinzându-se de la vâriul degete!or până în 1/3 proximală a
se foloseşte in cazul hipertoniilor musculare; prin ea se în­ antebraţului. Trebuie să postureze segmentul în poziţie func­
cearcă diminuarea spasti­ ţională, ceea ce înseamnă: 20-30° de extensie a pumnului,
cităţii flexorilor şi menţinerea 5-10° de deviaţie ulnară a pumnului, policele în opoziţie şi
arcurilor palmare pentru a abducţie şi uşoară flexie a degetelor. Asigurarea repausului
prezerva funcţiile mâinii. articular în postură de aliniament normal, funcţional, va de­
Există numeroase variante, termina ameliorarea durerii şi inflamaţiei în perioada acută şi
dar, în esenţă toate poziti- va împiedica apariţia de contracturi musculare, care sunt
onează degetele în extensie FIGURA so. prima verigă în apariţia deviaţiilor şi deformărilor din mâna
şi abducţie şi prezintă punct reumatoidă. Unele orteze pot avea o bandă rigidă în zona
de spriiin ferm la nivelul palmei. Schema clasică de purtare ulnară, care va împiedica apariţia devierii ulnare. Această
este de 2 ore cu orteză alternând cu 2 ore fără orteză; orteză se poartă, de obicei noaptea, dar, în perioadele acu­
uneori se recomandă purtarea peste noapte. Este necesar te, se recomandă purtarea ei şi ziua.
ca orteza să fie suportată de pacient, să nu provoace Orteza de pumn (cock-up splinO este o orteză statică
presiune sau iritaţii, cauzând durere şi accentuând astfel ce cuprinde palma, pumnul şi 1Î3 proximală a antebraţului.
spasticitatea. Ea imobilizează practic doar articulaţia radiocubitocarpiană
şi limitează jocui articular fin la nivelul oaselor mâinii şi
articulaţiilor carpometacarpiene. Se poate aplica fie volar
Ortezarea mâinii in poliartrita reumatoidă (cu sprijin proxima! la nivelul crestei palmare), fie dorsal,
atunci când se urmăreşte conservarea sensibilităţii palmei.
Caracteristicile arUculaţiilor în poliartrita reumatoidă Această orteză, purtată în cazul inflamaţiei cronice
sunt: mecanism articular alterat şi suprafeţe articulare di­ asociată cu durere severă la nivelul pumnilor, permite:
struse, ceea ce duce la instabilitate articulară şi mişcări -- funcţionalitatea mâinii (menţinerea diferitelor tipuri de
ineficiente. Deformarea articulară este progresivă datorată pense) în ciuda durerii
stress-ului anormal progresiv provenit din dezechilibrul - un bun suport pentru pumn, imobilizându-l şi permi­
muscular, din încercarea articulaţiilor de a se adapta la ţând flexia şi extensia degetelor
modificările degenerative şi inf !amatorii şi din progre­ - protejarea tendoanele extensorilor de eventuale
sivitatea bolii. suprasolicitări şi rupturi în timpul mişcărilor mâinii şi
Ce rot au ortezele? Asigură suport pentru articulaţii şi pumnului.
structurile periarticulare, stabilizează sau permit o mişcare Se mai foloseşte după tensinovectomia flexoril9r (pen­
mai eficientă a articulaţiilor, asigură şi conservă aliniamentul tru stabilizarea pumnului în timpul flexiei degetelor). ln com­
corect, permit păstrarea integrităţii tei idoanelor şi împiedi· binaţie cu un suport la nivelul metacarpopfalangienelor, ajută
că deviaţiile; pot fi adjuvante la tratamentul chirurgical, iar la menţinerea alin iamentului acestora, limitând astfel
de multe ori pot chiar înlocui tratamentul chirurgical. deviaţia ulnară.
-----·-------·--·--------------·
112 Delia Cinteză -· ·----------- __ --·-·--····· - - D. Ortezarea membrului superior 117

Ortezele de deget cu trei puncte de spriiin. numite şi de pacienţi fără imobilizare cu evoluţie favorabilă compara­
orteze inelare sunt utilizate pentru a combate sau a tiv cu cei imbilizaţi în eşarfă.
împiedica evoluţia deformările degetelor mâinii în poliartrita Următoarele trei tipuri de luxaţie acromioclavicuiară
reumatoidă. necesită intervenţie chirurgicală pentru a reface aliniamentul
De exemplu, pent.ru degetele deformate în "gât de articular, urmată de imobilizare de durată variabilă.
lebădă", orteza inelară aplică presiune imediat proxima! şi Fractura claviculară este o altă indicaţie de imobilizare
distal de articulaţia IFP, pe faţa dorsală a degetului şi o a a umărului în eşartă şi în bandaj în opt (după reducerea
treia forţă, contrară primelor două, pe faţa volară la nivelul fracturii, când este cazul); după 6-8 săptămâni1 poate înce­
aceleiaşi articulaţii; se evită astfel hiperextensia IFP. pe programul de recuperare, eşarfa fiind purtată discontinuu,
Pentru degetul deformat ''în butonieră", cele trei forţe pe perioade progresiv mai scurte, încă 3-4 săptămâni.
sunt aplicate invers faţă de situaţia anterioară; se previne, În lw<aţia glenohumerală durata de imobilizare în eşarfă
astfel, contractura în flexie a IFP. după reducerea luxaţiei este foarte variabilă, depinzând de
Orteza de police este o orteză fixă, indicată pentru mecanismul de producere, direcţia instabilităţii articulare şi
stabilizarea articulaţiei CMC a policelui, care imobilizează tipul de tratament aplicat (chirurgical sau nonchirurgical).
atât pumnul, cât şi articulaţia CMC a policelui, permiţând Imobilizarea este elementul principal de tratament în faza l
mişcarea MCF şi IF police. Se aplică pe faţa volară, de la a luxaţiei şi durează peste 3 săptămâni; are ca scop
creasta palmară până în 1/3 proximală a antebraţului. Este favorizarea vindecării ţesuturilor şi diminuarea durerii; se
foarte utilă în durerile intense la nivelul articulaţiei CMC a combină cu exerciţii menite să împiedice atrofia musculară
policelui. şi s� menţină supleţea articulară.
O altă orteză de police este gutiera dorsală, care se ln sindromul de impingement, deşi unii autori foloseau
extinde de la vârful policelui până la baza falangei proximale; imobilizarea în scopul controlului durerii, schemele de
se indică în instabilitatea medială a IF, pentru a permite tratament acceptate unanim în ultima vreme conţin, pe lângă
pensele digitodigitale. terapia medicamentoasă, si programul de fizikineterapie,
recomandarea de limitare a activităţii, care nu înseamnă
,mobilizare, ci stabilirea unui nivel de activitate tolerabilă la
nivelul umărului.
În schimb, în tendinitele coifului rotatorilor de stadiul I,
indiferent de abordarea terapeutică, conservatoare sau
chirurgicală, tratamentul presupune şi utilizarea unor for­
me de imobilizare, care, însă, nu e permanentă şi completă.
O altă indicaţie pentru utilizarea ortezelor statice de
umăr o constituie subluxaţia umărului la sechelarul după
AVG sau prevenţia apariţiei acesteia. Nu există un consens
în privinţa obligaţiei de prescriere sau al avantajului net al
vreunui tip de orteză de umăr pentru această entitate.
O orteză statică de umăr mai specială şi complexă este
orteza airplane.
"
1
D. Ot1ezarea mef1!!!.rului s.uperior 119
··---·-··----------·-Delia
118 ·-··· --·--·-----···-----------
-··--·-·-Cintez�
Orteza airplane este o orteză de tip umăr-cot-pumn,
care imobilizează umăru! în abducţie (70-90 ° ), rotaţie
externă şi uşoară anteflexie, cu scopul de a proteja ţesuturile
V. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN
i
periarticulare ale umărului şi de a preveni contracturile şi
deformările. Se poate construi pentru fiecare pacient în parte LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI
sau se pot folosi orteze prefabricate. Este indicată după
traumatisme de umăr soldate sau nu cu fracturi, după chi­
rurgie reconstructivă, după arsuri. Este prost tolerată, deşi Leziunile înalte de nerv radial. Deficitul funcţional
din punct de vedere mecanic este bine realizată. După principal este pierderea stabilităţii pumnului în extensie 'fn
arsurile cu interesare axilară, este singura posibilitate de a timpul flexiei degetelor, stabilitate necesară pentru
împiedica contracturile musculare şi a favoriza vindecarea. prehensiune. Obiectivul ortezării îl va reprezenta deci
Dintre ortezele dinamice, de altminteri rar folosite, tre­ stabilizarea pumnului, care va fi posturat într-o orteză fixă
buie amintită o orteză complexă, care permite mobilzarea la 15-20 grade de dorsiflexie, pentru a permite utilizarea
antebraţului pentru a ghida utilizarea mâinii la pacienţii cu mâinii şi va împiedica fenomenul de cădere a pumnului în
leziuni neurologice severe. Este vorba de balanced forearm timpul prehensiunii.
orthosis, care se ataşează la scaunul cu rotile, pentru a În leziunile joase de nerv radial, deficitul funcţional se
asigura suport pentru antebraţ în timpul mişcării controlate datorează mai ales afectării nervului interosos. Extensia
a acestuia şi a umărului la persoanele dependente de sca­ pumnului este parţial conservată, dar se combină cu un grad
unul cu rotile, astfel încât acestea să devină mai funcţiona­ de deviaţie radială. Flexia degetelor se însoţeşte de flexia
le; este utilă doar dacă există un grad de funcţie restantă la metacarpofalangienelor şi extensia interfalangienelor. Se
nivelul mâinii şi dacă pacientul este cooperant. Orteza a indică o orteză statică de extensie cu pumnul la 30 grade
fost amintită şi în capitolul de ortezare a mâinii, în cadrul extensie, care poate avea sau nu suport pentru MCF în
MAS (Mobile Arm System}. Se recomandă, înaintea extensie şi pentru police în extensie şi abducţie radiaiă. Se
instalării sistemului de mobili z are, o perioadă de pot folosi şi orteze dinamice care permit mişcare controlată
antrenament, prin folosirea unui ham de suspensie deasu� de flexie a pumnului şi extensie a degetelor. respectiv a MCF.
pra capului şi prin terapie ocupaţională, care permite eva­ În ambele cazuri, ortezele se poartă până la reinnervare
luarea şi setarea ungiurilor optime de funcţionare a ortezei, sau până la intervenţia chirurgicaJă.
precum şi evaluarea complianţei pacientului. Leziunile de median sunt desebit de invalidante, ele
determinând deficit al majorităţii muşchilor antebraţului,
mâinii şi policelui, la care se adaugă deficit senzitiv palmar
şi sindrom dureros regional sever. Cei mai afectaţi sunt
flexorii profunzi şi superficiali ai indexului şi degetelor 3-5.
Refacerea este în general modestă. Ortezarea este utilă
cel mult până la intervenţia chirurgicală de transfer al
tendoanelor.
Se recomandă purtarea de orteze care să permită
păstrarea funcţională a primului spaţiu interdigital, esenţial
120 Delia Cinteză D. OfieZ�!ea membrului superior 121

pentru opoziţie şi prehensiune şi evitarea contracturilor� după care se va purta doar noaptea încă cel puţin 6 săptă­
retracturilor la acest nivel (web spacer orthosis). mâni (după unii autori, ortezarea de noapte ar fi cel mai
La fabricarea ortezei trebuie evitată hiperextensia eficient tratament pentru paresteziile şi disesteziile nocturne).
articulaţiei MCF a policelui sau tensionarea ligamentului La pacienţii cu simptomatologie severă care nu se
colateral ulnar la nivelul articulaţiei MCF. remite sub tratament conservator se practică decompresia
Orteza se poartă de obicei noaptea; dacă se constată chirurgicală (deschisă sau endoscopică); ortezarea constă
apariţia contracturilor musculare la nivelul primului spaţiu în aplicarea unui bandaj elastic strâns sau a unei orteze
interosos, se va purta periodic şi peste zi. fixe cel puţin 2 săptămâni sau în funcţie de simptomatolgie;
În leziunile de ulnar nu există diferente semnificative exerciţiile de refacere a mobilităţii se încep imediat
în funcţie de nivelul lezional. In leziunile joase sunt afectate postoperator. La cei cu decompresie endoscopică, bandajul
majoritatea muşchilor intrinseci ai mâinii. Sunt afectate mai postchirurgical se poate înlătura a doua zi şi adesea nu
ales pensele digitodigitale. Orteza este o orteză statică de este nevoie de ortezare.
mână cu dispozitiv de blocare a extensiei MCF (orteză În sindromul de pronator este vorba tot de o leziune
Wynn-Parry). prin compresiune a nervului median, de data acesta în a­
Scopul ortezării îl constituie: propierea cotului, de către muşchiul pronator rotund, de arcul
- prevenirea deformării degetelor V şi VI prin blocarea flexorilor superficiali sau de către fascia fibroasă care con­
extensiei complete a MCF (prin imobilizare în flexie de a­ tinuă tendonul bicepsului şi care se numeşte lacertus
proximativ 30 grade), fibrosus. Ortezarea în formele tratate conservator se face
-- menţinerea flexiei şi extensiei articulaţiilor cu o orteză statică de cot-antebraţ-pumn, cu cotul fixat în
interfalangiene flexie la 90() şi antebraţul în poziţie neutră. Prelungirea la.
- limitarea devierii laterale. nivelul pumnului şi mâinii este utilă datorită implicării, uneori,
Trebuie monitorizare atentă pentru prevenirea leziunilor a ramurei cutanate palmare a nervului median (determină
cauzate de presiunea prelungită, mai ales la pacienţii care tulburări de sensibilitate la nivelul eminenţei tenare). Dacă
au tulburări de sensibilitate. se practică decompresie chirurgicală, imobilizarea se face
Orteza se poartă continuu, până când dispare tendinţa cu un bandaj elastic uşor, care cuprinde cotul, antebraţul şi
la hiperextensie a MCF sau până se reface torţa musculaturii pum�nul, şi care se poartă în medie zile.
intrinseci sau până la intervenţia chirurgicală. ln sindromul de tunel u/nar(Guyon) se practică ortezare
În sindroamele de compresie (entrepment) a nervilor asemănătoare sindromului de tunel carpian, atât pentru
periferici de la nivelul membrului superior, ortezarea este formele moderate tratate conservator, cât şi după
componentă de bază a conduitei terapeutice, indiferent de decompresie chirurgicală.
faptul că aceasta este una conservatoare (în formele mo­ În sindromul de tunel cubital, imobilizarea se face cu o
derate) sau chirurgicală (în formele severe). orteză de cot care fixează cotul în flexie de aproximativ 40°
În sindromul de tunel carpian (nervul median) cu mani­ şi care poate avea bureţi de protecţie la nivelul cotului, mai
festări clinice de intensitate medie-moderată, imobilizarea ales dacă sindromul se acompaniază de epicondilită
se face cu o orteză statică de pumn - antebraţ, cu pumnul medială. Orteza se poartă în special noaptea.
în poziţie neutră; purtarea ei este continuă timp de minimum După intervenţia chirurgicală de decompresie, în primele
2 săptămâni sau până când simptomatologia se remite, 7 zile cotul se imobilizează la 90 de grade de flexie şi

JSfto
Qro f.lI
122 Delia Cinteză ___________

antebraţul în poziţie neutră, după care în următoarele 7 zile


se aplică un bandaj elastic uşr şi se încep exerciţiile active.
Dacă procedura chirurgicală presupune epicondilec­ DISPOZITIVE MEDICALE

I:r!
··:' :,.......
tomie şi transpoziţie anterioară, imobilizarea se prelungeşte
la 4 săptămâni; iniţial se practică imobilizare continuă cu
cotul la 90 de grade flexie, antebraţul la 40 de grade pronaţie . '?"�· .
·. :: :
şi pumnul la 40 de grade flexie; după 2 săptămâni, urmă­ ; ... l'
>

i( ,.
toarele 14 zile pacientul va pu11a o orteză statică ce fixează

f'
cotul la 90 de grade în flexie şi antebraţul şi pumnul în poziţie
neutră; aceasta se scoate câte 1 O minute din oră în oră
pentru exerciţii active uşoare de mobilizare.
În sindromul de tunel radial este vorba de compresia
nervului interosos posterior; se poate asocia cu epicondilită
laterală. Tratamentul conservator presupune şi imobilizarea
\�
în orteză statică de cot, acesta fiind posturat la 90 de grade
flexie, iar antebraţul în poziţie neutră. Imobilizarea ()rteză de cot fixă
postoperatorie se face în bandaj elastic uşor compresiv,
durează aproximativ 7 zile şi permite începerea exerciţiilor
terapeutice imediat postoperator.
Orteză de Încheietura
mâinfi • mână

\
\

Orteză de umăr­
cot­
·ncheietura mâinii­
mână
Orteză de cot mobilă
..
BIBLIOGRAFIE

1. Baier M, Hop/ T. Ankle Orthosis Effect on Single·limb Standing


Balance in Athletes with Functional Ankle /nstability, Arch Phys
Med Rehabil, 199; 79,:939-945
2. Bowker J., Neurologica/ Aspects of Prosthetic/Orthotic Practice,
Journal of Orthotists & Prothetists, 1993 Voi. 5, Num. 2; pp. 52·54
3. Bowman G.. New Concepts in Orthotic Management of the Adult
Hyperpronatc�d Foot: Preliminary flndings, Journal of Orthotists
& Prothetists, 1997 Voi. 9, Num. 2; pp. 77·81
4. Brotzman S.B., Clinica/ Orthopeadic Rehabilitation, Mosby, 1996
5. Dieli J., Ayyappa E.. Effect of Dynamic AFOs on Three Hemiplegic
Adults, Joumal of Orthotists & Prothetists. 1997 Voi. 9, Num. 2; pp.
82-89
6. Die/i J., Review ol Traumatic Brain lnjury with Orthotic
Considerations, Joumal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi.
14, Num. 1; pp. 31-35
7. Franceschini M et al. Eltects of an Ank!e- foot Orthosis on
Spatiotemporal Parameters and Energy Cost of Hemiparetic
Gait, Clinica/ Rehabilitation 2003; 17:36·373
8. Gailey RS. Orthotics in Rehabilitation, in Prentice WE, Voight
ML. Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation. McGraw-Hill
Medical Publishing Divison, 2001, 325-347
9. Gloth MJ, Matesi AM. Pain Management in the Elderly, Clin
Ger Med, 17:3; 2001
10. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: a TeKtbook of Medical
lmaging, 411' ed.. Churchil Livingstone Inc.. 2001
11. Haberman L.J., Thera-Step and the Hyperlonic Lower Leg, Journal
ofOrlhotists & Prothetists. 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 59-67
12. Ha/I C.M.• Brody L. T., Therapeutic Exercise, Moving Toward
Function, . Lippincot Williams & Wilkins, 1998.
13. Harvey LA et al. Energy Expenditure During Gait using the
Walkabout and lsocentric Reciproca/ Gait Orlhosis in Persons
with Paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79, 8:945-950
14. Kirshblum SC, O'Connor KG, Benevento ar, Salemo S. Spinal
and Upper Extremity Orthotics. in DeUsa JA, Gans BM:
Reabilita/ion Medicin -principles and practice, :J<rl ed, Lippincott
Raver, Publishers, 1998, 635-651

1 26 ------·-- ·- - -·-·-- Bibliografie ----·--·· - · ------ ·-------·------·--·-- Biblio!J!.afie -··----· ________.___1 27
15. Lima D. , Overview of the Causes, Treatment, and Orthotic 28. Supan T., f-/ovorka C. , A Review of Thermoplaslic Ankle-Foot
Management of Lower Limb Spasticity. Journal of Orthotists & Orthoses Adjustments/Repfacements in Young Cerebral Pafsy
Prothetists, 1990 Vot .2, Num. 1; pp. 33-39 and Spina Bifida Patients, Journal of Orthotists & Prothetists,
16. Lin R.S., Gage J.R., The Neurologict1f Control System tor Normal 1995 Voi. 7, Num. 1; pp. 15·22
Gait, Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1: 29. Takhtami O., Melhem ER. MR lmaging in Cervical Spine Trauma,
pp. 1 - 13 Clin Sprts Med. 21:1; 2001
17. L ohman M., Goldstein H., Alterna tive Stra tegies in Tone- 30. Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Development of
Reducing AFO Design. Journal of Ot1hotists & ProthetisJs; . 1993 a New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Pan 1:
Voi. 5, Num.. 1; pp. t-4 Desirabfe Characteristics of Ankle-Foot O,'thoses for Hemiplegic
18. McCarthy RE. Management I Neuromuscular Scoliosis, Ort Clin Patients, Joumalcf Orthotists & Prothetists. 1997 VoJ. 9, Num. 4;
N Am, 30:3: 1999 pp. 1 74- 1 79
19. Muel/er K., Cornwalf M., Ettect of a Tone-lnhib.iting Dynamic 3 1 . Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Developmeot of a
Ankle-Fo ot Orthosis an the Foot- Loading Pattcrn of a New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Part 1:
Hemiplegic Adult:A Preliminary Study, Journal of Orthotists & Dcsirable Characteristics of Ankle-Foot Orthoses tor Hemiplegic
Prothetists, 1992 Voi. 4, Num. 2; pp. B6·92 Patients, Joumal of Orthotists & Prothetists_. 1997 Voi. 9, Num. 4;
20. Popescu R, Trăistaru R. Recuperarea membru/11i superior
pp. 1 74-1 79
ortazat si protezat, Editura Medicală Universitară Craiova, 2002
21. Ragnarsson KT, Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits Notă. Figurile din text sunt adaptate după:
Aids, in DeLisa JA. Gans BM: Reabilitation Medicin - principles Brotzman S.B,, ClinicaJ Orthopeadic Rehabiiitation, Mosby, 1996
and practice. :Jiri ed, Lippincott Ravon Publishers, 1998, 651- , Dieii J., Review of Traumatic Brain lnjury with Orthotic
669 Considerations, Journal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi. 14,
22. Ragnarssot1 KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb Num. 1; pp. 31 -35. Gaifey RS. Orlhotics in Rehabilitation, in
Orthosis, in O 'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Prentice WE, Voight ML. Techniques in Musculoskeletal
Medicine and Rehabililation Secrets, ?1 ed, J-fanley & Belfus. Rehabilitation. McGraw-Hi/1 Medical Publishing Divison, 200 1,
Inc, Philadelphia, 200 1, 572-577 325-347, Hali C..M., Brody L. T, Therapeutic Exercise, Moving
23. Rao N, Aruin A., The Effect of Ank/e „FDot Orthoses on Balance Toward Function, , Lippincot Williams & Wilkins, 1998, Popescu
lmpairmont: Sing/e-Case Study, Journal of Orthotists & R, Trăistaru R, Recuperarea membrului superior ortezat si
Prothetists, 1999 Voi. 1 1 , Num. 1; pp. 15- 1 9 protezat, Editura Medicală Universitară Craiova. 2002,
24. Redford „IB, Ogle M, Robinson RC. Upper-!imh Ortosis. in Ragnarsson KT. Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits Aids,
O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine and in Delisa JA, Gans BM: Reabilitation Medicin - principles and
Rehabilitation Secrets, 2,â ed, Hanley & Be!fus, Inc, Philadelphia, practice, J" ed, Lippincott Raven Publishers, 1998, 65 1-669,
200 1 , 562-567 Ragnarsson KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb
25. Redford JB, Ogle AA, Hobinson RC. Spinal Orthosis, in o·Young Orthosis, in O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine
BJ, Young MA. Stiens SA: Physicaf Medicine and Rehabilitation and Rehabilitation Secrets, 2",, ed, Han/ey & Be/fus, Inc,
Secrets, :?Kl ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadalphia, 200 1, 584· .Philadelphia, 200 1, 572-577, Redford JB, Og/e M, Robinson RC.
589 Upper-limb Ortosis, in O'Young BJ, Youn_g MA, Stiens SA:
26. Rogers J., llar,derbilt S, Coordioated Treatment in Cerebral Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2"" ed. 1-lanley &
Palsy-Where Are We Today?, Journal of Orthotists & Belfus, Inc, Philadelphia. 2001, 562-567, Redford JB, Ogle AA,
Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. I; pp. 68-81 Robinson RC. Spinal Orthosis, in o·Young BJ, Young MA, Stiens
27. Shamp J.K., Neurophysiologi,� Orthotic D.:•signs in tho Treatment SA: P,'1ysical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2,d ed, Hanley
of Central Nervous System Disordors, Journal of Orthotists & & Be/fus, Inc, Philadelphia. 2001 , 584··589
Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 14-32
Delia Cinteză Uaniela Poenaru

ORTEZA REA
ÎN
RECUPERAREA MEDICALĂ