Diagnosticul și planul de tratament al leziunilor endo-parodontale (Shah N.

Introducere
Țesuturile pulpei dentare și parodonțiului sunt întrepătrunse încă din stadiul embrionar. Papila
dentară (precursor al pulpei dentare) și sacul dentar (precursor al ligamentului parodontal) au
origine mezodermală comună. Către finele stadiului de clopot, teaca epitelială radiculară separă
papila dentară și foliculul dentar – precursori ai pulpei dentare, respectiv ai structurilor parodon-
tale, cu excepția bazei, viitorul foramen apical. Așadar, este firesc a se preconiza că orice porțiu-
ne a parodonțiului poate fi afectată de inflamația pulpară și vice-versa.
Efectul bolii parodontale asupra pulpei a fost descris pentru prima oară în 1918 de către
Turner și Drew.1 Eu au demonstrat că pioreea, adică parodontita supurativă, inducea schimbări
în pulpă precum fibroza, calcificarea și degenerarea chistică. Într-un studiu pe 85 de dinți paro-
dontotici extrași, Seltzer și colab.2 au observat că 94% dintre dinți aveau un oarecare grad de
implicare pulpară sub forma inflamației, atrofiei sau necrozei complete. Descoperiri similare
au fost raportate de Sinnai și Soltanof3 și Sharp4.
Totuși, alți cercetători 5, 6, 7 credeau că afecțiunile structurilor parodontale nu au sau in-
fluențează minimal starea pulpei. Ei au susținut că până și în distrucția parodontală severă, pulpa
dinților implicați într-un studiu pe 75 de cobai documenta acest fapt. Au mai aflat și că urmarea
afectării pulpare rezulta întotdeauna în inflamația structurilor parodontale dar modificările la
nivel pulpar pe baza bolii parodontale era fie proliferarea, fie resorbția, foarte rar fiind observate
inflamația sau necroza.
Langeland și colab., în studiul lor experimental efectuat pe dinți parodontopați extrași
de la om, au observat faptul că calcificarea pulpară era mai prevalentă decât orice inflamație
evidentă. S-a obsevat și faptul că atât timp cât canalul principal – calea majoră de circulație –
nu este serios implicat, pulpa în întregimea ei nu sucombă.

EFECTUL PULPEI ASUPRA ȚESUTURILOR PARODONTALE:

Pulpa comunică cu ligamentul parodontal prin intermediul foramenului apical, canalelor auxili-
are și de furcație, precum și prin tubulii dentinari. (Diagrama I). În plus, anumite condiții patolo-
gice creează comunicări anormale între pulpă și structurile ligamentului parodontal, cum este
cazul cariilor, atriției, abraziei și eroziunii, fracturii coroanei sau rădăcinii, resorbției radiculare
interne și externe și perforațiilor iatrogenice. (Diagrama II). Primul semn al implicării parodon-

1
țiului ca o sechelă a afectării pulpare, în general la un dinte devital, este îngroșarea spațiului li-
gamentului parodontal în porțiunea apicală. Toxinele eliberate de țesutul pulpar necrozat și bac-
teriile provoacă inflamația în parodonțiul periapical, precum și resorbția microscopică a osului
alveolar adiacent și a cementului apical. Dacă iritantul, adică substanțele toxice nu sunt îndepăr-
tate din spațiul pulpar, o radio-transparență distinctă se observă din cauza formării fie a unui
abces, a unui granulor sau a unui chist. În stările acute, inflamația acută din spațiul desmodontal
din porțiunea apicală provoacă extruzia dintelui în alveolă și sensibilitate crescută la percuție și
mobilitate dentară. Uneori chiar înaintea transparenței apicale, se poate observa transparență în
zona de furcație la dinții pluri-radiculari cu afectare pulpară (Fig. 1).
Acest lucru se datorează prezenței canalelor accesorii în zona de furcație. Inflamația,
care progresează dinspre coronar spre apical, implică zona de furcație cu mult înaintea porțiunii
apicale. Osul furcal fiind mai subțire decât osul apical se resoarbe mai rapid. Incidența canalelor
de furcație este raportată de diferiți practicieni variind de la 2% la 59% 10, 11, 12. Astfel, leziunile
combinate ce implică atât parodonțiul cât și organul pulpar se observă mult mai frecvent la
dinții posteriori decât la cei anteriori. 13
Radiotransparența zonei de furcației se constată de
regulă în molarii temporari cu afectare pulpară datorită prezenței numărului mare de canale de
furcație. Chiar dacă nu ar fi prezente canale auxiliare, permeabilitatea crescută a planșeului
camerei pulpare la un molar infectat duce la trecerea liberă a substanțelor toxice dinspre pulpă
către osul furcal adiacent. 14

EFECTUL ȚESUTURILOR PARODONTALE ASUPRA PULPEI:

O observație comună este aceea că dinții devin hipersensibili în urma manoperelor parodontale
cum ar fi operția cu lambou, gingivectomia, chiuretajul sau chiar în urma surfasajului profund.
Altă observație comună este aceea că odată cu recesiunea gingivală și alungirea coroanelor cli-
nice, datorită senescenței sau altor cauze, dinții devin și hipersensibili. Aceste fenomene explică
influența boli parodontale asupra statusului pulpar. Atunci când afectarea parodonțiului se ex-
tinde apical cementul se necrozează, sau când în decursul manoperelor parodontale cementul
este îndepărtat, dentina sau un canal lateral neglijabil pot fi expuse. Dentina însăși, cu tubulii
dentinari deschiși poate oferi multiple căi de comunicare și poate irita pulpa. Dacă rămân mai
puțin de 2 mm de dentină în urma surfasajului sau planării radiculare, cum poate fi cazul pe fe-
țele meziodistale ale dinților mandibulari anteriori, pot avea loc modificări pulpare. Astfel, efec-
tuarea frecventă a manoperelor parodontale cu durată lungă pot cauza durere pulpară. anumite

2
medicament, în special agenți corozivi utilizați pentru cauterizarea chimică a țesutului gingival
inflamat poate cauza și vătămare pulpară prin intermediul canaliculelor dentinare. În cazul în
care canalul lateral este expus, poate oferi o platfomră de tranzit între lichidele orale ș pulpă. În
plus, sfâșierea sau retezarea vaselor sangvine laterale poate duce la apariția zonelor focale de
necroză de coagulare la nivel pulpar.
Altă platformă pentru ca inflamația parodontală să ajungă la pulpă sunt canalele de fur-
cație. Ribach și Mitchell15 au arătat că inflamația ligamentului parodontal poate afecta pulpa
dentară prin canalele laterale. Recent, o condiție denumită drept resorbție cervicală invazivă a
fost atribuită inflamației cronice a parodonțiului16. Resorbția are loc în porțiunea cervicală a ră-
dăcinii implicând dentina, însă opunându-i-se predentina și odontoblastele ce tapetează spațiul
pulpar. (Fig. 2).
Adresarea unor astfel de leziuni necesită tratament endodontic eficient, urmat de expu-
nerea chirurgicală a defectului de resorbție, cauterizarea acestuia cu acid tricloracetic și în final
obturație cu ciment glass-ionomer.17

DIAGNOSTIC:
Afecțiunile pulpare și parodontale au multe semne clinice comune precum tumefierea gingiei,
exsudat purulent, formarea pungilor, fistulizarea, sensibilitatea la percuție și mobilitatea denta-
ră. Și radiografic, uneori este dificil de diagnosticat etiologia exactă a condiției patologice. to-
tuși, anumite aspecte clinice ajută la diferențiarea leziunilor de orgine endodontică și parodonta-
lă. (Tabelul I).
Trope și colab.18 au găsit un procentaj mai ridicat de spirochete în exsudatul din canalele
de drenaj ale leziunilor de origine parodontală comparativ cu leziunile de origine endodontică.
Acest fapt poate fi folosit la diagnosticarea leziunilor de origine parodontală de cele de origine
endodontică prin utilizarea microscopiei în câmp întunecat care este lesnicioasă, rapidă, ieftină
și de încredere.
Leziunile endo-parodontale sunt clasificate diferit de diverși practicieni. Printre criterii-
le de clasificare se numără factorii etiologici, platformele de comunicare anatomică, manifestă-
rile clinice și strategiile de tratament.
Clasificarea lui Oliet și Pullock19 este una din cele mai timpuri clasificări oferite pentru
leziunea endo-parodontală. Grossman20 a utilizat această clasificare, bazată pe necesitatea de
tratament a leziunii. Potrivit acestei clasificări, leziunile endo-parodontale se pot grupa în 3
tipuri.

3
Tipul 1. Necesită numai tratament endodontic.
Tipul 2. Necesită numai tratament parodontal.
Tipul 3. Necesită proceduri compbinate endo-parodontale.

Potrivit acestei clasificări, leziunile de tip 1 cuprinde practic orice situație endodontică
ce cuprinde fractură, resorbții radiculare externe și interne, perforații, replantări, transplantări,
și implanturi endodontice. Deși tehnic corectă, întrucât orice leziune endodontică se află în
legătură cu structurile parodontale, pentru categorisirea practică sub numele de leziuni endo-
parodontale, lista devine mult prea lungă.
Fiecare dintre condițiile enumerate merită o cercetare amănunțită în legătură cu factorii
etiologici, tehnicile clinice de management, prognosticul și cauzele eșecului. Aceasta ar putea
însă abate concentrarea asupra leziunilor specifice descrise în mod tradițional drept leziuni en-
do-parodontale Tip 1 având manifestări parodontale clinice precum ducte de descărcare, tume-
facție, inflamație a gingiei și mobilitate.
Simon, Glick și Frank21, în 1972, au elaborat o clasificare a leziunilor endo-parodontale,
bazată pe factori etiologici și răspândirea prin căile de acces anatomice. Ei au clasificat aceste
leziuni în cinci tipuri:

Tip I Leziuni primare endodontice.

Tip II Leziuni primare endodontice cu implicarea secundară a parodonțiului.
Tip III Leziuni primare parodontale.
Tip IV leziuni primare parodontale cu implicarea secundară a spațiului endodontic.
Tip V Leziuni combinate adevărate.

Weine22, în 1982, a clasificat leziunile endo-parodontale în 4 tipuri bazându-se pe

aspectele clinice ale cazurilor și a oferit strategii de tratament pentru fiecare.

Tip I Leziuni primare endodontice ce imită boala parodontală.

Tip II Leziuni endodontice la un dinte parodontopat.
Tip III Leziuni primare parodontale ce necesită tratament endodontic pentru vindecare.

Principala diferență dintre clasificarea lui Simon și colab. și cea a lui Weine este descrie-
rea cazurilor Cl.II. Simon și colab. descrie Cl.II ca leziuni primare endodontice cu implicarea

4
secundară a țesuturilor parodontale din cauza lipsei tratamentului dinților implicați. Însă Weine
descrie leziunile Cl.II drept având probleme endodontice pe un fond parodontopat preexistent.
Stock23, în 1988 a modificat clasificarea lui Simon și colab. lăsând la o parte Cl.V. El a susținut
că atât leziunile Cl.II cât și cele din clasa a IV-a în stadii avansate pot deveni leziuni combinate
și deci o clasă separată pentru descrierea acestor leziuni nu era necesară.
Criteriile de diagnostic și principiile de tratament ale diverselor clase de leziuni endo-
parodontale sunt descrise.

CI.I : Leziuni primare de origine endodontică. (Diagrama III)

Dinții prezintă de obicei simptome sugestive pentru leziunile parodontale cum ar fi mo-
bilitatea, pierderea osului în zona de furcație și crestală, pungi adânci, sensibilitate la percuție,
canal de drenaj cronic, exsudat purulent din șanțul gingival și gust neplăcut. (Fig. 3)
Pentru diagnosticul diferențial, pacientul ar putea să nu prezinte afecțiuni parodontale în alte
zone ale cavității orale. Cealaltă caracteristică prezentă ar putea fi prezența fie a unei leziuni
carioase mari, fie a unei restaurări mai vechi în apropierea pulpei.
În urma tratamentului endodontic aceste leziuni se vindecă rapid și dramatic spre deosebire de
leziunile parodontale.

Cl.II : (Diagrama IV)

Leziuni primare de origine endodontică cu implicarea secundară a țesuturilor parodonta-
le la dinți parodontopați
Criteriul de diagnosticare a leziunilor de Cl.II este acela că pacientul prezintă afectare
parodontală în alte zone din cavitatea orală. Dacă mortificarea pulpei are loc la un dinte deja
implicat într-o afecțiune parodontală, se dezvoltă o leziune de Cl.II. În general, în distrucțiile
parodontale avansate unde s-au pierdut mai mult de 2/3 din psul alveolar, afectarea pulpei se
regăsește în mod invariabil [Fig. 4(a) și (b)] exemplul clasic fiind dinții frontali mandibulari.
Prin urmare, o abordare tarapeutică înțeleaptă e constituită de tratarea acestor dinți pe cale endo-
dontică, înainte să se aplice orice șină de imobilizare parodontală ce ar agrava injuriile pulpare.
Alternativ, dacă o cale de drenaj ce trece prin șanțul gingival rămâne netratată timp îndelungat,
poate deveni o pungă parodontală. Prin urmare, perioada de timp în care leziunea a persistat în-
tr-un mediu susceptibil decide și tipul de leziune și management-ul acesteia. Una din condițiile
obișnuite ale leziunilor din Cl.II este reprezentată de fractura radiculară verticală. În fractura

5
radiculară, accidentală sau iatrogenă, apare o comunicare nefirească, foarte mare între pulpă și
spațiul ligamentului parodontal. (Fig. 5 și 6).
Astfel de situații se prezintă de obicei cu radiotransparență în jurul întregii rădăcini,
dând aspectul unui halo.
Prognosticul leziunilor din clasa a II-a depinde de tipul și calitatea tratamentului. De obicei atât
tratamentul endodontic cât și cel parodontal sunt necesare. Tratamentul parodontal poate impli-
ca tehnici simple precum chiuretajul profund sau intervenția chirurgicală cu lambou. Prognos-
ticul leziunilor endodontice este superiori acelora parodontale. Ingle și Beveridge24 au afirmat
că prognosticul leziunilor primare parodontale nu este la fel de favorabil precum în cazul leziu-
nilor primare endodontice. De asemenea, s-a obsevat că pierderea osoasă datorată unei leziuni
endodontice este reversibilă, însă este ireversibilă în cazul unei leziuni parodontale25. Leziunea
periapicală, odată vindecată, nu recidivează. Însă leziunea parodontală poate recidiva în urma
vindecării, dacă igienizarea personală și terapia de mentenanță nu sunt repsectate.22

Cl. III:
Leziune primară parodontală ce necesită tratament endodontic pentru vindecare
parodontală. (Diagrama V)
Cl.III cuprinde leziuni de origine primară parodontală dar care ar putea necesita tratament
endodontic (Fig. 7), și uneori chiar amputație radiculară pentru a obține vindecarea
parodonțiului, chiar dacă niciun injuriu pulpar nu este prezent inițal (Fig. 8).
Un exemplu tipic ar fi un defect parodontal sever implicând o singură rădăcină la un
dinte pluriradicular. Situația tipică va avea afectare parodontală generalizată, uneori edentație.
În astfel de cazuri, forțe ocluzale aberante ce acționează la nivelul unui singur dinte pot cauza
pierderi extinse ale osului alveolar în jurul unei singure rădăcini.
Cl.IV:
Leziune primară parodontală cu implicarea secundară a pulpei (Diagrama VI) (Fig. 9)
În acest tip, leziunea parodontală este singura problemă predominantă ce cauzează secundar le-
ziunea endodontică. Aceasta se suprapune situațiilor din cazurile de Cl.II. aceste leziuni prezin-
tă cea mai dificilă problemă de diagnostic.
Simptomele pot simula manifestările afecțiunilor pulpare sau periapicale – precum sensibilita-
tea la variații de temperatură, sensibilitate la percuție, mobilitate și tumefacție. La inițierea trata-
mentului endodontic unele din aceste simptome regresează într-o oarecare măsură, derutând
practicianul în a crede că o problemă endodontică este cauza.

6
Pentru diagnosticul diferențial, prezența generalizată a bolii parodontale, eșecul inserării vârfu-
lui de gutapercă pentru a ajunge la apex și prezența vitalității pulpare sunt semne ale unei leziuni
parodontale. Spre deosebire de leziunile din clasa I care relevă o îmbunătățire dramatică în urma
tratamentului endodontic, leziunile din clasa a IV-a nu vor arăta nicio ameliorare, ci se vor agra-
va în lipsa instituirii tratamentului parodontal (Fig. 10). Ocazional, această implicare se observă
în asociere cu anumite anomalii radiculare precum o fosetă de descărcare verticală sau o invagi-
nare (Fig. 11). De obicei începe în foseta centrală a coroanei și coboară către apical la diverse
distanțe. Comunicarea directă dintre fluidele orale și structurile profunde prin aceste tracte abe-
rante asigură inițierea și menținerea bolii parodontale, cu implicarea graduală a pulpei. Prognos-
ticul unei astfel de leziuni este rezervat. Prognosticul în urma combinării tratamentului de canal
cu crearea unui lambou cu reconturarea marginii gingivale pentru a aduce întregul defect la ni-
vel supra-crestal este incert.
Oricând tratamentul endodontic este indicat în asociere cu terapia parodontală, cea mai
bună secvență de tratament este aceea ca tratamentul endodontic să preceadă terapia parodonta-
lă. S-a arătat ca dacă materia toxică din canalul radicular este îndepărtată, șansele de câștig de
atașament al țesuturilor moi în urma chirurgiei parodontale se îmbunătățesc.26 De asemenea,
dacă conținutul pulpar este îndepărtat înaintea tratamentului parodontal, problema sensibilității,
uneori severe și persistente, observate în urma terapiei parodontale, poate fi evitată. Tratamentul
parodontal poate cuprinde operația cu lambou, hemisecționarea, rezecția sau premolarizarea.
Indicația fiecăreia depinde de prezentarea cazului. Dacă o rădăcină a unui dinte pluriradicular
este implicată în distrucție parodontală extinsă, opțiunea de tratament este hemisecționarea și
îndepărtarea jumătății dintelui cu rădăcina afectată și reconturarea coroanei. Totuși, dacă doar
zona de furcație arată distrucție extinsă sau este perforată iatrogenic, și ambele rădăcini sunt să-
nătoase și se pot trata endodontic, atunci premolarizarea și reconturarea zonei de furcație consti-
tuie tratamentul de elecție. Opțiunea restaurativă obișnuită după aceste proceduri chirurgicale
este aplicarea restaurărilor metalice turnate și imobilizarea cu dinții adiacenți.