Sunteți pe pagina 1din 15

Ministerul Sanatatii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie “N.Testemitanu”

Catedra Medicina Interna-Semiologie

Seful Catedrei-Profesor Universitar,dr.hab.st.med.

V Istrati

Conducatorul grupei-Conferentiar Universitar,dr.st.med.

V.Luchian

Fisa de observatie clinica a bolnavului


C.T 46 ani

Studentul curator:Butnari Elena

Grupa M1623 Anul III

Facultatea:Medicina nr.1

Data examinarii:20.11.2018

Data prezentarii:28.11.2018

Nota:

Chisinau 2018
I.Date pasaportale (date generale despre pacient):
Numele de familie,prenumele: C.T

Virsta:46 ani

Sexul:F

Profesiunea si specialitatea:Medic imagist

Domiciliul:Chisinau,str.Hristobotev 25

II.Acuzele bolnavului
La momentul curatiei,bolnavul prezinta urmatoarele acuze:

A.principale:dispnee inspiratorie

accese de tuse cu expectoratie sero-mucoase

dureri retrosternale

frisoane

febra 38,6°C

transpiratii

B.generale:cefalee

vertij

slabiciuni generale

inapetenta

scaderea capacitatii de munca

III.Istoricul actualei boli


Se considera bolnav de aproximativ 7 zile dupa un contact cu bolnav cu viroza.

Anterior s-a administrat preparate AINS (Ibuprofen),expectorante (Mucaltin) dar starea nu s-a
ameliorat.

Luind in consideratie agravarea starii pacientului,in urma adresarii la medicul de familie si in lipsa
efectului la tratamentul de sustinere cit si intensificarea sus numitelor acuze,pacientul este spitalizat
pentru investigatii si tratament.
IV.Anamneza (istoricul) vietii
1.Date succinte biografice

Din spusele bolnavului,s-a nascut la tara,intr-o familie cu 3 copii,al doilea la numar.A frecventat
gradinita din satul natal,la 6 ani a plecat la scoala si a absolvit liceul din satul natal.A fost vaccinat
conform calendarului de vaccinari.

2.Conditii de munca

Conform celor relatate de pacient a inceput sa lucreze la virsta de 23 ani ca medic-rezident


imagist.Acasa,dupa spusele bolnavului are parte de o alimentatie echilibrata si diversificata calitativ si
cantitativ,are un regim al zilei ce corespunde cu capacitatile organismului,somn linistit,practica alergatul
dimineata de 3 ani.Concediu in fiecare an cu odihna si lipsa suprasolicitarilor organismului.

Noxe profesionale nu sunt prezente.

3.Antecedente personale fiziologice:

Din cele mentionate de pacient,este casatorita,are 2 copii.Menarha a avut loc la 13 ani,ciclul menstrual
este regulat cu eliminari normale,2 nasteri,avorturi nu au fost.

4.Deprinderi nocive

Nu a fumat niciodata,fumator pasiv neaga,alcool consuma ocazional,Consum de etanol sau droguri


pacienta neaga.Abuz de sare,condimente nu se atesta,bauturi tonizante nu foloseste.

5.Antecedente personale patologice

Din cele relatate de pacient in copilarie a avut o fractura a radiusului.Interventii chirurgicale nu a


suportat,boli infectioase nu a suportat,cu exceptia varicelei la 8ani,nu a fost in contact cu bolnavii de
hepatita sau TBC.Nu se afla la evidenta cu vreo boala cronica.Boli cu transmitere sexuala,boli infectioae
si parazitare pacienta neaga.Cu 2 ani in urma a calatorit in Thailand unde s-a aflat timp de 10 zile.

6.Anamneza alergologica

Bolnavul nu poate preciza date despre alergii la medicamente,insa mentioneaza reactii alergice sub
forma de:rinoree,astuparea nasului,lacrimatie,stranut la florile de mac.La produse
alimentare,detergent,produse cosmetice pacientul neaga prezenta reactiilor alergice.Edeme localizate
sau accese de astm bronsic nu sunt prezente;prurit cutanat absent.

7.Anamneza de asigurare sociala

Pacienta relateaza ca este asigurata medical,detinind polita de asigurare medicala obligatorie


(CNAM),nu detine grad de invaliditate,nu a fost in concediu medical cu boala cu care s-a adresat.

8.Antecedente eredocolaterale

Dupa cum mentioneaza pacienta,mama sa sufera de HTA iar tatal este sanatos.Pe linia mamei sau a
tatalui,bolnavul nu mentioneaza prezenta patologiei in cauza,negind astfel prezenta predispunerii
familiar la aceasta boala.Pacienta neaga prezenta unei boli care s-ar transmite din generatie in generatie
pe linie masculina sau feminina,excluzind astfel prezenta predispunerii ereditare.
V.Starea prezenta a bolnavului
Inspectia generala

Starea generala a pacientei este satisfacatoare,bolnavul s-a prezentat desinestatator la medic,indeplineste


singur indicatiile medicului.Poate indeplini actiuni elementare de igiena personala se poate deservi
singur.

Constiinta clara,se orienteaza in timp si spatiu,este adecvat si realizeaza realitatea mediului


inconjurator.Semne de tulburare a constiintei prin excitarea SNC:halucinatii,confuzii,delir la pacient nu
s-a depistat.Semne de blocare a constiintei:stare stuporoasa,soporoasa sau coma nu se atesta.

Pozitia bolnavului este una activa,se deplaseaza singur.Semne de pozitie pasiva sau fortata nu s-a
depistat.

Faciesul obisnuit cu o expresie a fetei obisnuita,cu reactii normale la vorbire,emotii.Facies


pathologic,cum ar fi facies hipocratic,facies basedowian,mixedematos,facies acromegalic sau facies
mitral nu se observa.

Tipul constitutional:normostenic caracterizat prin:

 Dimensiuni generale proportionale,armonioase ale corpului


 Dimensiunile capului si gitului proportionale
 Claviculele simetrice,la acelasi nivel,slab evidentiate
 Fosele supra- si subclaviculare slab pronuntate,simetrice
 Dimensiunile antero-posterioare < decit cea laterala,coastele orientate oblic in jos
 Omoplatii situati simetric la acelasi nivel,atasati de cutia toracica,slab conturati.
 Unghiul epigastral drept = 90°

Semne de tip constitutional astenic sau hiperstenic nu s-au determinat.

Date antropometrice:

Talia-175cm

Masa corporala-70kg

Termometria-febra 38,6°C.

Tegumentele de culoare roz-pal;umeditatea determinata cu palmele uscate pe partea anterioara a


corpului inclusive si membrele superioare,palme,posterior pe trunchi si membre superioare-se atesta o
umeditate a pielii marita.

Elasticitatea determinate in treimea inferioara a antebratului – pliul cutanat format revine instantaneu la
normal.Se mentioneaza absenta eruptiilor cutanate,depigmentatiilor,leziunilor de grataj,la fel nu se
determina prezenta ulceratiilor,fistulelor,cicatricilor,”stelutelor vasculare”,xantoamelor si xantelasmelor.

Tip de pilozitate feminin.Nu se atesta prezenta unghiilor cu aspect de sticla de ceas.

Tesutul celulo-adipos determinat in regiunea inghinala prin formarea unei plici este dezvoltat sufficient-
2 cm.Indicele masei corporale (IMC) constituie 22.In urma compresiei digitale deasupra pielii in zona
formatiunilor osoase (partea externa a gambei,gleznei,in regiunea lombara,pe partea anterioara a
sternului) la inlaturarea degetului nu s-au depistat godeuri.
Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina. Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual
si palpator nu se deterimns, pulsatia venelor jugulare nu se determins. Ganglionii limfatici
(occipitali,auriculari,mastoidieni,submaxilari,mentonieri,cervicali posterior,supra- si
infraclaviculari,cubitali,poplitei) palpator nu se determina, sint nedurerosi,nu sunt concrescuti cu
tesuturile adiacente.

La palparea ganglionilor cervicali anterior,submandibulari si axilari se determina prezenta unor noduli


nedurerosi.

Tesutul osos – oasele sint proportionale, fara deformatii, percutor in regiuniea oaselor tubulare si plate
(claviculelor,omoplatilor,sternului) puncte dureroase nu se determina. Muschii bine dezvoltati cu tonus
normal,forta musculara bilateral pastrata.Atrofii,induratii sau dureri la palpare nu se determina.

La executarea miscarilor active,pacienta neaga prezenta unui discomfort sau dureri in


articulatii,miscarile pasive( care le efectueaza medicul) sunt bine executate,fara prezenta unui
discomfort sau durere. Vizual,articulatiile nu sunt marite,tumefierea tesuturilor ambiante nu este,lipsa
durerilor si a crepitatiilor.La palpare dureri nu se atesta.

1.Aparatul respirator

Acuze

Din cele relatate de pacient este prezenta dispneea inspiratorie,de o intensitate medie ce apare
necontrolat chiar si in pozitie sezinda.Accese de sufocare nu prezinta.Tusea a fost uscata in primele 3
zile apoi a devenit umeda,sonora,persistenta,uneori chiar in forma de accese.

Tusea este insotita de expectoratii de culoare galbui-verzui,consistenta viscoasa,in cantitati moderate,se


elimina greu si nu depinde de pozitia bolnavului.Hemoptizia nu este prezenta.Pacientul acuza dureri in
regiunea inferioara a hemitoracelui drept.

Inspectia

Secretii nazale nu se determina.Dureri in regiunea nasului,cavitatii orbitare,sinusurilor anterioare-nu se


determina.Participarea aripilor nazale in actul de respiratie nu se determina.Vocea nemodificata.Herpes
labial sau nazal este absent.

Cutia toracica normostenica (determinate dupa urmatoarele criteria:dmensiunea antero-posterioara este


mai mica decit cea laterala,fosetele supraclaviculare sunt slab pronuntate,unghiul epigastral Ludwig
format din corpul sternului si manubriul lui este de aproape 90°,coastele in partile laterale au o directive
moderat oblica,omoplatii contacteaza direct cu cutia toracica,ambii fiind situati la acelasi nivel,partea
toracica a trunchiului are lungimea aproximativ egala cu cea a abdomenului).Toracele este
nedeformat,hemitoracele drept si sting participa in actul de respiratie neuniform:cel drept se
retine.Omoplatii detasati de torace,”scapulae alatae” nu se determina Retracţii,proeminente parietale nu
se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Tipul respiratiei este
thoracic,mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.

Perimetrul total al cutiei toracie-98 cm

Perimetrul total in inspire maxim-101 cm

Perimetrul total in expir maxim-93 cm


Palparea

Elasticitatea hemitoracelui determinate prin apasarea cu miinele in directie ventro-dorsala si latero-


laterala este pastrata.

La palparea spatiilor intercostale,muschilor si articulatiilor condro-sternale,parasternal si posterior


paravertebral nu se determina durere.

Aplicind ambele miini in regiuni simetrice ale cutiei toracice din anterior si formarea pliului la nivelul
unghiului scapular din posterior,s-a determinat ca hemitoracii participa asincron in actul de respiratie:cel
drept ramine in urma.

Transmiterea vibratiilor vocale determinata prin aplicarea palmelor pe portiuni simetrice ale toracelui
( anterior subclavicular lateral,posterior suprascapular,interscapular si subscapular) si pronuntarea de
catre bolnav a cuvintelor ce contin litera “r”-33,este obisnuita,nemodificata bilateral cu exceptia regiunii
bazale pe dreapta-accentuata.

Evidentierea frotatiei pleurale,secusiunii Hippocratice (clapotajului toracic),crepitatii subcutanate nu s-a


determinat.

Percutia

In urma efectuarii percutiei comparative pe regiuni simetrice a cutiei toracice pe fetele


anterioare,laterale si posterioare s-a determinat sunet percutor clar pulmonar bilateral,iar bazal pe
dreapta sunet percutor submat.

Percutia topografica:
Inaltimea apexului pulmonar din partea anterioara (determinat cu degetul plesimetru plasat paralel cu
clavicula si pornind de la mijlocul ei percutez in sus si un pic medial pina la submatitate)
dreapta-2 cm deasupra claviculei plaminul drept
cu 1 cm mai jos
stinga-3 cm deasupra claviculei

Inaltimea apexului pulmonar din partea posterioara (determinat cu degetul plesimetru plasat in fosa
supraspinoasa paralel spinei omoplatului si percutez incepind de la mijlcul ei,degetul treptat il deplasez in
sus spre punctul situat la 3-4cm mai lateral de procesul spinos al vertebrei C7 si percutez pina la aparitia
sunetului mat)
dreapta-proces spinos C7
stinga-proces spinos C7
Latimea cimpului Kroning (plasind degetul plesimetru la mijlocul muschiului trapez perpendicular
marginii lui anterioare si se percuteaza mai intii medial apoi lateral pina la aparitia sunetului mat)
dreapta 4 cm
stinga 4 cm

Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice (degetul plesimetru se aseaza paralel
coastelor in spatiile intercostale si se incepe de la nivelul spatiului intercostal II sau III anterior;din fosa
axilara pe partile laterale si spatiul intercostal VII sau la unghiul scapulei pe partea posterioara).

dreapta stinga
a.parasternala spatiu intercostal 5 -
b.medioclaviculara coasta 6 -
c.axilara anterioara coasta 7 coasta 7
d.axilara medie coasta 8 coasta 8
e.axilara posterioara coasta 9 coasta 9
f.scapulara coasta 10 coasta 10
g.paravertebrala nivelul vertebrei Th.11 nivelul vertebrei Th.11

Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linie axilara medie (degetul plesimetru inainte de
inspiratie este asezat pe limita inferioara a plaminului determinata in prealabil.In momentul inspiratiei
profunde percutez in continuare deplasind degetul in jos pina la aparitia matitatii profunde,acolo se face
cu dermograful a doua marcare pe partea superioara a degetului,spre sunetul clar.Dupa aceasta bolnavul
expira adinc si din nou retine respiratia la maximum.Urmarind respiratia,percutez in sus pina la aparitia
sunetului clar pulmonar si la frontiera cu submatitatea relativa s-a facut cu dermograful a treia marcare
spre sunetul submat,iar apoi s-a masurat cu banda centimetrica distanta dintre marcarea a doua si a treia
care corespunde mobilitatii maximale a limitei inferioare a plaminului):

dreapta 5 cm stinga 4 cm

Determinarea hilului pulmonar percutind bilateral de la unghiul omoplatilor spre ThIII - ThIV este:
stinga=6 cm dreapta=4 cm

Auscultatia

Auscultatia efectuata pe regiuni simetrice a hemitoracelui drept si sting,mai întii pe partea anterioara de
sus in regiunea supra- si infraclaviculara si treptat in jos apoi pe partea posterioara,s-a determinat:

I.Zgomote respiratorii fundamentale

a) murmur vezicular bilateral nemodificat,iar bazal pe dreapta diminuat.Aspect aspru a respiratiei


veziculare nu s-a determinat.

b) respiratia laringotraheala auscultata anterior la nivelul laringelui pina la 1/3 superioara a sternului si
posterior in regiunea scapulara pina la nivelul Th IV,respiratie bronhoveziculara nu s-a depistat.Suflu
tubar,respiratie laringo-traheala patologica in alte regiuni necaracteristice,nu s-a auscultat.

c) Suflu cavitar,amforic nu este prezent.

II.Zgomote respiratorii supraadaugate

a) Raluri uscate de tonalitate inalta (sibilante) si tonalitate joasa (ronflante) nu s-au auscultate
b) Raluri umede (de calibru mare,mediu si mici-subcrepitante) nu s-a auscultat.
c) Crepitatii sonore in regiunea bazala pe dreapta.
d) Frotatii pleurale,frotatie pleuro-pericardica nu s-a determinat.

III.Bronhofonia (determinata auscultativ prin pronuntarea de catre bolnav a sunetelor cu literele “ş” “c”
in soapta) pe regiune simetrica bilateral nemodificata,cu exceptie pe regiunea bazala pe dreapta unde se
determina o exagerare relativa a vocii soptite.

Pectorilocvia afona-vocea soptita a pacientei nu s-a determinat.

Egofonia-voce deformata,tremuratoare “ca de capra” la pacienta nu s-a determinat.


2.Aparatul cardiovascular

Acuze

Din cele relatate de pacient,dispneea este expiratorie,cu caracter nespecific,independent de


pozitie.Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului neaga.Durerile precordiale nu
mentioneaza,edeme nu mentioneaza.Hemoptizia-neaga.

Inspectia

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
socul apexian (se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral).Pulsatii in
alte regiuni:linga stern,retractie sistolica in sediul socului apexian,pulsatii in regiunea epigastrica nu se
determina.

Palparea socului apexian


 Localizarea spatiul intercostal sting cu 1.5 (2cm) medial de linia medioclaviculara.
 Suprafata aproximativ 2cm2
 Amplituda (inaltimea) obisnuita
 Rezistenta obisnuita
 Sincronitatea cu pulsul periferic radial identic (sincron)
 Mobilitatea in decubit lateral sting 2-3 cm lateral si in decubit lateral drept 1.5-2 cm medial.

Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.Sunetul de galop absent.

Percutia

Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă s-a determinat în spaţiul intercostal 4 din
dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă determinata în spaţiul intercostal 5 stîng cu
1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul
coastei III.

Determinarea matitatii absolute a cordului:limita dreapta s-a determinat pe marginea stinga a


sternului;limita stinga cu 1,5 cm in sens interior de limita matitatii relative;limita superioara s-a
determinat la nivelul coastei IV.

Dimensiunile pediculului vascular determinat pe partea stinga si dreapta în spaţiul intercostal II-limitele
nu depasesc marginile sternului.

Configuratia inimii pe spatiile intercostale

Spatiile intercostale Dreapta Stinga


I Marginea sternului -
II Marginea sternului -
III 0.5cm de la stern 1cm de la stern
IV 1cm de la stern 1.5cm de la stern
V - 2cm medial de linia
medioclaviculara

Configuratia inimii este normala,nu s-a identificat configuratie mitrala,aortala sau alta forma de
configuratie patologica.
Auscultatia

Zgomote cardiace ritmice si sonore.La apex (in focarul mitral) s-a auscultat zgomotul I (sistolic) care
este mai sonor decit zgomotul II (diastolic),sincron cu pulsatile carotide.

Sufluri cardiace nu s-au auscultat;frotatie pericardiaca,pleuro-pericardiaca,suflu cardiopulmonar-nu s-au


auscultat.

La baza cordului in focarul aortal (spatiul intercostal II parasternal pe dreapta) s-a auscultat zgomotul II
(diastolic) mai sonor ca zgomotul I si de aceeasi intensitate cu zgomotul II auscultat in focarul pulmonar
(spatiul intercostal II pe stinga).Accente pe zgomotul II nu s-au depistat.

Auscultatia in punctul suplimentar Erb (spatiul intercostal III-IV linga stern pe stinga) – fara accente sau
sufluri.Deasemenea nu s-a auscultat dedublari,n-au fost prezente zgomotele III ( ventricular) IV (atrial).

Sufluri cardiace in focarele de auscultatie nu s-au depistat.

Frotatia pleuro-pericardica si suflul cardio-pulmonar,auscultind traseul matitatii relative pe stinga-


absente.

Examinarea vaselor sangvine

La insepctia si palparea arterelor radiale,carotid,femurale,poplitee cit si arterelor regiunii dorsale a


piciorului se simte un tub subtire si elastic,nu s-a determinat pulsatie patologica.

Pulsul la artera radial este sincron la ambele miini,ritmic,frecventa 87 batai/minut,umplerea pulsului


reflecta un puls plin,tensiunea pulsului moderata,undele pulsatile identice,uniforme.

Auscultarea arterei carotide evidentiaza 2 zgomote:primul zgomot determina dilatarea peretelui arterei
in timpul trecerii undei pulsatile iar al doilea se propaga de la valva semilnuara a aortei.Dublul ton
Traube si dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale nu se determina.

La inspectia si palparea venelor nu se determina turgescenta si pulsatia acestora.Varice,hiperemia locala


a tegumentelor,evidentierea unor segmente dure sau durere la palpare pe traseul venelor pacienta nu
prezinta.

La auscultatia venelor gitului nu se determina nici un zgomot sau suflu.Zgomotul de drimba absent.

Tensiunea arteriala masurata la ambele mîini:


S
TA=S=D =120/80 mmHg

S
TA=D=D =120/80 mmHg
3.Aparatul digestiv

Acuze

Durere in regiunea epigastrica si in alte zone ale abdomenului nu mentioneaza.Prezenta


icterului,pruritului cutanat neaga.

Simptome dispeptice:eructatie,pirozis,greata,voma nu mentioneaza.

Senzatie de greutate in abdomen,meteorism,pacienta neaga.Marirea volumului abdomenului nu se


determina.

Apetitul este normal,aversiuni fata de unele alimente nu mentioneaza.Pierdere ponderala pacienta nu


mentioneaza.Din spusele pacientei,consuma aproximativ 2l de apa potabila pe zi.Amaraciune,uscaciune
in gura pacienta neaga.

Din cele relatate de pacienta,deglutitia este libera,indolora,semne de disfagie ( senzatie de


durere,fenomenul de garguiment) pacienta neaga.

Hemoragia-neaga.Scaunul zilnic,culoare bruna deschisa,consistenta moale in cantitati mici.Amestec de


singe sau mucus pacienta nu mentioneaza.Tenesme,impulsuri false-neaga,Eliminarea gazelor-
obisnuita.Balonare nu mentioneaza.

Inspectia

Cavitatea bucala:miros obisnuit,mucoasa roz pală,ulceratii sau pete Filatov nu s-a determinat.

Limba roza,papilele obisnuite,umiditatea pastrata;fisuri,ulceratii,depuneri,saturnism nu se


determina.Gingiile in stare buna;paloare,hiperemie,saturnism,secretii purulente nu se atesta.

Dintii in stare buna,caria dentara si alte patologii nu sunt,proteze pacienta nu are.


87654321 12345678
Formula dintilor 87654321 12345678

Valul palatin:mucoasa roz-pală,amigdalele de dimensiuni normale,fara hiperemie,depuneri.

Abdomenul este flasc,nu participa in actul de respiratie;colaterale venoase,cicatrici sau alte formatiuni
nu s-au depistat.Circumferinta abdomenului 70cm.

Palparea

La palparea superficiala nu se determina incordarea muschilor abdominali;regiuni dureroase,prezenta


infiltratelor,tumorilor,divergenta muschilor drepti abdominali-nu s-au determinat.Semnul Blumberg
negativ.

Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe,ombilicale,inghinale femurale) nu s-au determinat.

La palparea profunda dupa Obraztov-Strajesko a colonului sigmoidian,cecum,ileonul (unghiul ileo-


cecal),colonului transversal,sectiunii ascendente si descendente ale intestinului gros,nu se determina
modificari morfologice sau senzatii de durere.
La palparea curburii mare a stomacului (determinata pe ambele parti a liniei mediane,la 2-3 cm mai sus
de ombilic) este nedureroasa.

La palparea pilorului (determinat in triunghiul format de marginea inferioara a ficatului,linia mediana a


corpului si linia transversala trasata la 2-3 cm mai sus de ombilic in regiunea muschiului rect abdominal
din dreapta) degetele mîinii aluneca perpendicular de la stinga spre dreapta si de sus in jos-este
nedureroasa.

Percutia

La percutia peretelui abdominal anterior se determina un sunet timpanic in fosa iliaca dreapta
(cecul),mezogastru (ansele intestinale),epigastru si hipocondriul sting (stomacul si flexura splenica a
stomacului).Modificari patologice ale sunetului percutor nu se determina.Lichid liber in cavitatea
abdminala nu s-a determinat.

Auscultatia

La auscultatie nu se determina modificari ale tractului gastro-intestinal,miscarile persistaltice ale


intestinului sunt obisnuite,ritmice;frotatia peritoneala nu s-a determinat.

Ficatul

Inspectia:pulsatiile si proeminentele in hipocondriul drept lipsesc.

Percutia:

Limita superioara a ficatului:

Pe linia parasternala dreapta-pemarginea superioara a coastei a VI-a;

Pe linia medioclaviculara dreapta-pe coasta a VI-a;

Pe linia axilara anterioara-pe coasta VII-a.

Limita inferioara a ficatului:

Pe linia axilara anterioara dreapta-pe coasta X;

Pe linia medioclaviculara-marginea inferioara a arcului costal drept;

Pe linia mediana anterioara-cu 3-6 cm mai jos de marginea inferioara a procesului xifoid

Dimensiunile dupa Kurlov

Intre punctele 1 si 2 - 9-11 cm

Intre punctele 3 si 4 – 8 -10 cm

Intre punctele 3 si 5 – 7-9 cm


Palparea

La palpare nu s-a evidentiat deplasarea limitei de jos de sub arcul costal drept,durerea nu este prezenta.

Contur neted,margini rotungite,suprafata ficatului neteda.

Vezica biliara

La palpare nu s-a determinat vezica biliara marita,puncte si zone dureroase nu s-a determinat.Semnul
Merfi,frenicus-negativ.

La percutie,semnele Zaharin,Vasilenko,Ortner nu s-a depistat.

Pancreasul-nu se palpeaza.

4.Sistemul urinar

Acuze

Edeme pe fata,palpebrale pacienta nu mentioneaza.

Dureri in regiunea lombara pacienta neaga.

Mictiuni libere,obisnuite,dureri sau senzatie de arsuri pacienta neaga.

Incontinenta sau retentie de urina pacienta nu mentioneaza.

Din cele relatate de pacienta are o cantitate nictimerala a urinei de 1,5l,galben deschisa,miros slab
pronuntat.Culoarea berii,spalaturii de carne,rosietica-bruna - pacienta nu mentioneaza.

Inspectia

In urma inspectiei,tumefiere sau hiperemia pielii in regiunea lombara nu s-au determinat.Edeme


(caracterstic pe fată-periorbital,pleoape edematiate) nu s-au determinat.

Palparea

Efectuata in pozitie orizontala ( in decubit dorsal cu picioarele intinse,cu mina stinga plasata in regiunea
lombara iar mina dreapta pe peretele anterior a abdomenului,sub arcul costal,perpendicular pe acesta si
lateral de muschii recti abdominali) la apasarea regiunii date se determina o formatiune
neteda,glisanta,nedureroasa,consistenta moale.

Palparea regiunii suprapubice si pe traiectul ureterelor nu a depistat prezenta durerilor sau altor
modificari patologice.

Percutia

Semnul de tapotament (Giordano) negativ.


5.Sistemul endocrin

Acuze

Din cele relatate de pacienta,sete,poliurie,prurit cutanat,apetit exagerat,pierdere ponderala,alimentatie


exagerata,transpiratii,tremuraturi,miastenie nu mentioneaza.

Inspectia

Regiunile de depunere a tesutului celulo-adipos (regiunea centurii iliace-partea inferioara a


abdomenului,feselor,coapselor) este normal.Dezvoltarea fizica complete,semen de dezvoltare
incomplete nu s-au determinat.Simptome de virilism nu s-au depistat.Acromegalia nu este prezenta,fara
“in luna plina”,exoftalmie nu sunt prezente.

Semnele Groefe,Mebius,Shentelwag negative.

La inspectie glanda tiroida nu se vede in timpul actului de deglutitie,este in limitele muschiului


sternocleidomastoidian (anterior).

Prezenta vergeturilor,hiperpigmentatiei sau depigmentatiei nu s-a depistat.

Depunerea uniforma a tesutului adipos subcutanat.Pilozitate feminina.

Palparea

Palparea glandei tiroide ( prin plasarea a 4 degete flexate a ambelor miini dupa marginea posterioara a
muschiului sternocleidomastoidian iar degetul mare dupa marginile lui anterioare) efectuata
propunindu-i pacientei sa faca citeva inghitituri a depistat o formatiune
fina,nedureroasa,neteda,prezenta a doi noduli limfatici,nedurerosi.

Auscultatia

Nu s-au depistat zgomote sau sufluri a vaselor glandei tiroide.

6.Sistemul hematopoietic

Acuze

Din cele relatate de pacienta,este prezenta o stare de usoara


fatigabilitate,astenie;dispnee,palpitatii,vertije,lipotemii pacienta nu mentioneaza.

Febra 38,6°C,continua.

Prurit cutanat,transpiratii abundente pacienta nu mentioneaza.

Pacienta mentioneaza o stare de inapetenta relative;pierdere in greutate neaga.Perversiunea gustului


(tendinta de a minca creta,carbune,lut) si a mirosului,pacienta nu mentioneaza.

Hemoragii cutanate si pe mucoasele vizibile,hemoragii


nazale,gingivale,gastrointestinale,pulmonare,renale,din uter-pacienta neaga.

Dureri spontante in oase,in git la deglutitie,arsuri pe virful limbii nu mentioneaza.

Dureri si senzatie de greutate in hipocondriul drept si sting neaga.


Inspectia

Tegumentele si mucoasele vizibile de culoare roz-pală,unghii obisnuite (cupa unghiilor acopera pulpa
degetelor),parul cu luciul pastrat,mătăsos.

Semne de tegumente palide,icterice,diateze hemoragice nu s-au depistat.

Semne de unghii deformate,hasurate,fragile si par fragil nu s-au depistat.

Papilele,dintii in norma.Retractii dentare nu s-au determinat.Angina necrotica nu este prezenta

In regiunea gitului,axilare,subclaviculare si inghinale,prezenta unor formatiuni tumefiate nu s-au


determinat.

Prezenta proeminentei in partea stinga a abdomenului nu s-a determinat.

Palparea

Ganglioni limfatici mariti nu s-au depistat.

Palparea splinei ( determinata cind pacienta s-a culcat in decubit lateral drept,capul inclinat inainte spre
cutia toracica,mina stinga flexata in cot,mina dreapta flexata si pusa sub cap,piciorul drept intins iar cel
sting flexat in genunchi) cu plasarea miinii stingi pe jumatatea stinga a cutiei toracice intre coastele VII
si X pe liniile axilare,mina dreapta cu degetele putin flexate plasata pe partea antero-laterala a peretelui
abdominal linga arcul costal,la locul de unire cu coasta X,efectuind o expiratie,cu mina dreapta ma
aprofundez in peretele abdominal,formind un buzunaras,apoi la inspire splina se deplaseaza in jos odata
cu diafragmul astfel se apropie de degetele drepte cu partea ei anterioara si apoi aluneca.

Hepatomegalie nu se determina.

Percutia

Senzatie de durere la percutarea oaselor nu s-a determinat.

Auscultatia

Frotatia splenica nu s-a determinat.

7.Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Constiinta clara (semne de obnubilare,stupor,spoor,coma,delir,halucinatii nu s-au determinat)

Dispozitia echilibrata;semne de apatie,iritabilitate,tendinta spre plins nu s-au determinat.

Somnul este superficial,fara vise,din somn nu mereu se trezeste odihnita.Acufene,vertij nu prezinta.

Slabirea memoriei,amnezii pacienta nu mentioneaza.

Valuri de caldura,dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neaga.


Convulsii,miscari necoordonate ale membrelor nu s-au depistat.

Parestezii,anestezii,senzatie de racire a membrelor nu mentioneaza.

Sensibilitatea tactila,dureroasa pastrată;starea auzului,mirosului,vazului buna;vorbirea clara.

Dupa interogarea pacientei si dupa examenul obiectiv care ne permite sa determinam un


diagnostic preliminar,este necesitatea de a efectua un sir de investigatii de laborator si instrumentale
pentru a confirma presupunerea initiala si a argumenta cu certitudine diagnosticul clinic.