BOALA LYME

Borelioza Lyme, o boală spirochetală transmisă prin căpuşe şi începe, de obicei, cu o

leziune tegumentară caracteristică (stadiul 1, infecţie localizată). După o perioadă de mai multe
zile sau chiar săptămâni, spirochetele se pot răspândi hematogen spre diferite alte zone (stadiul 2,
infecţie diseminată). Posibilele manifestări ale infecţiei diseminate includ leziuni inelare ale
pielii, meningită, nevrită craniană sau periferică, cardită, bloc nodal atrioventricular sau dureri
musculoscheletice migratorii. În perioada de infecţie latentă, care poate dura luni sau chiar ani,
pot apărea artrită cronică sau intermitentă, encefalopatie sau polineuropatie cronică sau
acrodermatită (stadiul 3, infecţie persistentă). Majoritatea pacienţilor prezintă simptome precoce
ale bolii în timpul verii, dar infecţia poate să nu fie simptomatică până nu evoluează în stadiul 2
sau 3. Deşi există variaţii regionale, stadiile de bază ale bolii sunt similare în întreaga lume.
Borrelia burgdorferi, agentul cauzal al bolii, este o bacterie microaerofilă, care se
dezvoltă cel mai bine la 33°C într-un mediu lichid complex, numit mediul Barbour-Stoenner-
Kelly (BSK). Cultura spirochetelor din probe clinice (cu excepţia probelor biopsice de piele din
zonele cu Erythema Migrans (EM) sau acrodermatită) a fost dificilă. Au fost identificate trei
grupuri de microorganisme B. burgdorferi, toate numite B. burgdorferi sensu lato şi există în
mod sigur mai multe grupuri. În acest complex se încadrează B. burgdorferi sensu stricto (grup
1, America de Nord), B. garinii (grup 2) şi B. afzelii (grup 3), în Europa şi Asia. Aceste diferenţe
pot sta la baza variaţiilor clinice ale bolii în diferitele regiuni geografice.
Boala Lyme este acum cea mai frecventă infecţie cu transmitere vectorială în SUA, cu
mai mult de 50.000 de cazuri raportate în ultimii 10 ani şi care s-au regăsit în 47 de state, dar
ciclul de viaţă a B. burgdorferi a fost identificat în doar 19 state. Aşa cum s-a menţionat deja,
majoritatea cazurilor noi îşi au debutul în timpul lunilor de vară şi s-a observat că acestea au
apărut în asociaţie cu excursiile, campingurile sau vânătorile şi cu reşedinţele din zonele de
pădure sau din zonele rurale. Persoanele de orice vârstă şi ambele sexe sunt afectate.
După penetrarea în piele, B. burgdorferi poate migra spre exterior, producând EM sau se
poate răspândi pe cale hematogenă către alte organe. Diseminarea în interiorul gazdei este
probabil facilitată prin intermediul legării pe suprafaţa spirochetei a plasminogenului uman şi
urokinazei asemănătoare activatorului de plasminogen, care activează plasmina, o protează
puternică. B. burgdorferi pare să prezinte un tropism particular pentru ţesuturile din piele, sistem
nervos şi articulaţii, de la nivelul cărora a fost cultivată, observată în secţiuni histologice sau
(mai frecvent), detectată (prin intermediul ADN-ului său) prin reacţia de polimerizare în lanţ.
Aceste descoperiri, precum şi răspunsul bolii în toate stadiile la terapia antibiotică
sugerează că microorganismul persistă în ţesuturile afectate în tot cursul bolii, dar mecanismul
persistenţei infecţiei nu este încă clar. În boala Lyme răspunsul imun se dezvoltă gradat. După
primele câteva săptămâni de la infecţie, celulele mononucleare produc, în general, un răspuns
intens faţă de antigenele B. burgdorferi şi se evidenţiază hiperactivitatea celulelor B, incluzând
niveluri serice totale crescute de IgM, crioprecipitate şi complexe imune circulante. Titrurile de
anticorpi specifici IgM anti B. burgdorferi ating vârful între săptămânile 3-6 după debutul bolii.
Răspunsul specific IgG se dezvoltă gradat, după luni de zile, ca răspuns la creşterea gamei de 12
sau mai multe polipeptide spirochetale, cu o expansiune maximă în timpul perioadei cu artrită.
Spirocheta este un inductor puternic al citokinelor proinflamatorii, incluzând factorul α de
necroză tumorală şi interleukina 1β. Examenul histologic a tuturor ţesuturilor afectate relevă
infiltrarea cu limfocite şi plasmocite cu unele grade de lezare vasculară (incluzând vasculita

1
uşoară sau ocluzia hipervasculară), sugerând că spirochetele au fost prezente în sau în jurul
vaselor sanguine.

MANIFESTĂRI CLINICE

Infecţia timpurie: stadiul 1 (infecţie localizată). După o perioadă de incubaţie de 3-32 de

zile, EM, care apare la locul muşcăturii căpuşei, începe de obicei ca maculă sau papulă roşie,
care se extinde lent pentru a forma o leziune inelară mare, cel mai adesea cu o margine externă
roşu-viu şi clarificare centrală parţială. Din cauza dimensiunilor mici ale căpuşelor, majoritatea
pacienţilor nu îşi amintesc de muşcătură. Uneori, centrul leziunii devine intens eritematos şi
indurat, vezicular sau necrotic. În alte cazuri, leziunea expansivă rămâne de un roşu şi mai
intens; multiple inele roşii sunt întâlnite în interiorul inelului extern sau zona centrală devine
albăstruie înainte de a se clarifica. Deşi leziunea poate fi localizată oriunde, coapsa, zona
inghinală şi axila sunt în mod particular afectate. Leziunea este caldă, dar adesea nedureroasă.
Probabil că aproape 25% din pacienţi nu au aceste manifestări de piele ale bolii caracteristice.
Infecţia timpurie: Stadiul 2 (infecţie diseminată) apare la câteva zile de la debutul EM,
microorganismul se răspândeşte adesea pe cale hematogenă către zone diferite. Aceşti pacienţi
dezvoltă frecvent leziuni inelare secundare ale pielii, care sunt similare ca aspect cu leziunea
iniţială. Afectarea pielii este adesea acompaniată de cefalee severă, redoare uşoară de ceafă,
febră, frisoane, dureri musculoscheletice migratorii, artralgii, stare de rău severă şi fatigabilitate.
Manifestări mai puţin frecvente includ limfadenopatie generalizată sau splenomegalie, hepatită,
gât inflamat, tuse neproductivă, conjunctivită, irită sau mărire de volum a testiculelor. Cu
excepţia fatigabilităţii şi letargiei, care sunt adesea constante, semnele şi simptomele precoce ale
bolii Lyme sunt tipic intermitente şi schimbătoare. Chiar la pacienţii netrataţi, simptomele
precoce se ameliorează, de obicei sau dispar în câteva săptămâni. Simptomele sugestive de
iritaţie meningeală pot apărea timpuriu în cursul bolii Lyme, când EM este prezent, dar nu sunt
de obicei asociate cu pleiocitoză în lichidul cefalorahidian sau deficite neurologice obiective.
După câteva săptămâni sau luni, aproximativ 15% din pacienţii netrataţi dezvoltă anormalităţi
neurologice evidente, incluzând meningită, semne encefalitice discrete, nevrită cranială (inclusiv
paralizie facială bilaterală), radiculoneuropatie motorie sau senzorială, mononevrite multiple sau
mielită, singure sau în combinaţii variate. În Statele Unite, modelul uzual constă în simptome
fluctuante de meningită acompaniate de paralizie facială şi radiculoneuropatie periferică.
Lichidul cefalorahidian prezintă pleiocitoză limfocitară (aproximativ 100 celule/mm3), adesea cu
creşterea proteinelor şi glucoză normală sau uşor scăzută. În Europa şi Asia, primul semn
neurologic este durerea radiculară caracteristică, care este urmată de dezvoltarea pleiocitozei
lichidului cefalorahidian (numit sidromul Bannwarth), dar semnele meningeale sau encefalitice
sunt frecvent absente. Aceste semne neurologice precoce se rezolvă de obicei complet în câteva
luni, dar mai târziu poate apărea boala neurologică cronică. În decurs de câteva săptămâni de la
debutul bolii, aproximativ 8% din pacienţi dezvoltă afectare cardiacă. Cea mai uzuală tulburare
este blocul atrioventricular de grade fluctuante (de gradul unu, Wenckebach sau bloc complet).
Unii pacienţi au o afectare cardiacă mai difuză, inclusiv modificări electrocardiografice de
miopericardită acută, disfuncţie ventriculară stângă pe scanările cu radioizotopi sau rar,
cardiomegalie sau pancardită. Afectarea cardiacă durează de obicei doar câteva săptămâni, dar
poate reapărea. A fost raportat un caz de cardiomiopatie cronică determinată de B. burgdorferi.
În cursul acestui stadiu, durerea musculoscheletică este frecventă. Modelul tipic este durerea

2
migratorie în articulaţii, tendoane, burse, muşchi sau oase, de obicei fără mărirea articulaţiei,
durând ore sau zile, într-o localizare sau două concomitent.
Infecţia tardivă: stadiul 3 (infecţie persistentă). Un studiu recent a arătat că după câteva
luni de la debutul infecţiei, aproximativ 60% din pacienţii din Statele Unite care nu au primit un
tratament antibiotic au dezvoltat o artrită evidentă. Modelul tipic este reprezentat de atacuri
intermitente de artrită oligoarticulară la articulaţiile mari, în special genunchi, care durează
cateva săptămâni până la luni, la o anumită articulaţie. Articulaţiile mici şi zonele periarticulare
pot fi de asemenea afectate, în primul rând, în cursul atacurilor precoce. Numărul pacienţilor care
continuă să prezinte atacuri recurente scade în fiecare an. Totuşi, la un mic procent de pacienţi,
afectarea articulaţiilor mari, de obicei unul sau ambii genunchi, devine cronică şi poate conduce
la eroziunea cartilajului şi osului. Aceşti pacienţi prezintă cu o frecvenţă mare alelele HLA-DR4
din complexul major de histocompatibilitate clasa a II-a, faţă de pacienţii cu artrită Lyme cu
durată scurtă sau faţă de subiecţii normali de control. Numărul celulelor albe din lichidul
articular variază de la 500 la 110.000 celule/mm3 (media, 25.000 celule pe mm3), majoritar
leucocite polimorfonucleare. Testele pentru factorul reumatoid sau anticorpii antinucleari sunt de
obicei negative. Biopsiile de sinovială arată depozite de fibrină, hipertrofie viloasă, proliferare
vasculară, leziuni microangiopatice şi o infiltraţie masivă de limfocite şi plasmocite. Deşi mai
puţin frecventă, afectarea neurologică cronică poate de asemenea să apară după luni sau ani de la
debutul infecţiei, uneori urmând după perioade lungi de infecţie latentă. Cea mai frecventă formă
de afectare cronică a sistemului nervos central este o encefalopatie discretă, afectând memoria,
dispoziţia sau somnul, adesea acompaniată de polineuropatie axonală manifestată fie prin
parestezii distale, fie prin durere radiculară spinală. Pacienţii cu encefalopatie prezintă adesea
semne de tulburări ale memoriei în timpul testelor neuropsihologice şi analize LCR anormale. În
cazurile cu polineuropatie, electromiografia arată în general tulburări extensive ale segmentelor
distale şi proximale ale nervilor. Leucoencefalita sau encefalomielita, o manifestare rară a
boreliozei Lyme, este o tulburare neurologică severă, care poate include parapareze spastice,
disfuncţii de neuron motor central ale vezicii urinare şi leziuni în substanţa albă periventriculară.
Evoluţia prelungită a neuroboreliozei cronice datorită perioadei de infecţie latentă
reaminteşte de neurosifilisul terţiar. Acrodermatita cronică atrofică, manifestarea cutanată tardivă
a bolii, a fost asociată, în special, cu infecţia cu B. afzelii în Europa şi Asia. A fost observată în
special la femeile mai în vârstă. Leziunile pielii, care sunt frecvent găsite pe suprafaţa acrală a
mâinilor sau picioarelor, debutează insidios cu o decolorare roşie-violacee; ele devin sclerotice
sau atrofice după o perioadă de ani.
Boala Lyme este diagnosticatå de obicei prin recunoaşterea tabloului clinic caracteristic,
cu confirmare serologică. Deşi testarea serologică poate fi negativă în cursul primelor săptămâni
de infecţie, majoritatea pacienţilor au după aceea un răspuns pozitiv prin anticorpi la B.
burgdorferi. Limita testelor serologice este aceea că ele nu disting clar infecţia activă de cea
inactivă. Pacienţii cu boală Lyme în antecedente – în special în cazurile cu evoluţie spre stadiile
tardive – rămân deseori seropozitivi timp de ani de zile, chiar după tratament antibiotic adecvat.
În plus, unii pacienţi sunt seropozitivi datorită unei infecţii asimptomatice. Dacă aceste persoane
dezvoltă consecutiv o altă boală, testul serologic pozitiv pentru boala Lyme poate cauza confuzii
diagnostice. Pe de altă parte, puţinii pacienţi care au primit terapie antibiotică inadecvată în
primele săptămâni de boală dezvoltă simptome subtile articulare sau neurologice, dar sunt
seronegativi. Punctul cel mai important este că boala Lyme seronegativă este, de obicei, uşoară şi
atenuată. Pentru analiza serologică a bolii Lyme, CDC recomandă o abordare în doi timpi, în
care probele sunt iniţial testate prin ELISA şi rezultatele echivoce sau pozitive sunt apoi testate

3
prin tehnica Western blott. În timpul primei luni de infecţie trebuie determinat răspunsul reactiv
al IgM şi IgG faţă de spirochete, preferabil în probe serice acute şi de convalescenţă.
Aproximativ 20-30% din pacienţi prezintă un răspuns pozitiv determinabil în probele de fază
acută, în timp ce 70-80% prezintă un răspuns pozitiv în timpul convalescenţei (2-4 săptămâni
mai târziu). După acest timp, marea majoritate a pacienţilor continuă să prezinte un răspuns
pozitiv al IgG. La persoanele cu durata bolii mai mare de o lună, un singur test pozitiv pentru
IgM este cel mai probabil fals-pozitiv. Deoarece testele serologice nu disting infecţia activă de
cea inactivă, sunt folosite metode care să pună în evidenţă direct spirochetele. B. burgdorferi
poate fi cultivată din leziunile cutanate ale pacienţilor cu această boală, dar cultura sa din alte
localizări a fost puţin efectuată. Detectarea ADN-ului spirochetei prin PCR poate servi ca
înlocuitor pentru cultură în cazurile cu artrită Lyme. Într-un studiu recent, ADN-ul B.
burgdorferi a fost detectat în probe de lichid sinovial de la 75 din 88 de pacienţi (85%) şi în nici
una din cele 64 probe de control. Totuşi, sensibilitatea determinărilor PCR în LCR de la pacienţii
cu neuroboreliozå nu a fost mare. Rolul PCR în depistarea ADN-ului B. burgdorferi în probele
de sânge şi urină, nu este încă clar.
Cea mai frecventă problemă de diagnostic este distincţia dintre boala Lyme şi sindromul
de astenie cronică sau fibromialgie. Dificultatea rezultă din faptul că un procent mic de pacienţi
dezvoltă această durere cronică sau sindroame de astenie în asociere sau curând după boala
Lyme. Comparativ cu boala Lyme, sindromul de astenie cronică sau fibromialgia tinde să
producă simptome mai generalizate şi mai mutilante, incluzând oboseală marcată, cefalee severă,
durere musculoscheletică difuză, multiple puncte sensibile simetrice cu localizări caracteristice,
durere şi articulaţii anchilozante, disestezii difuze, dificultăţi în concentrare şi perturbări ale
somnului. Pacienţii cu sindromul de oboseală cronică sau fibromialgie nu prezintă semne de
inflamaţie articulară; ei prezintă rezultate normale la testele neurologice şi un grad mai înalt de
anxietate şi depresie faţă de pacienţii cu neuroborrelioză.
Manifestările variate ale bolii Lyme pot fi de obicei tratate cu succes prin terapie
antibiotică orală, cu excepţia anomaliilor neurologice obiective, care par să necesite terapie
intravenoasă. Pentru boala Lyme precoce, doxiciclina (100 mg de 2 ori pe zi) este eficientă la
bărbaţi şi la femeile neînsărcinate. Avantajul acestui regim este acela că este eficient de
asemenea şi împotriva agentului ehrlichiozei granulocitare umane, care este transmis de aceeaşi
căpuşă care transmite şi agentul bolii Lyme. Amoxicilina (500 mg de trei ori pe zi), axetil
cefuroxima (500 mg de două ori pe zi) şi eritromicina (250 mg de patru ori pe zi) sau congenerii
săi reprezintă a doua, a treia şi, respectiv, a patra alegere alternativă. La copii, este eficientă
amoxicilina (50 mg/kg/zi, dar nu mai mult de 2 g/zi), în doze divizate; în cazul alergiei la
penicilină pot fi utilizate axetil cefuroxima sau eritromicina. Pentru pacienţii cu infecţie
localizată la piele, 10 zile de terapie sunt în general suficiente. La pacienţii cu infecţie
diseminată, poate fi necesară în schimb o perioadă de 20-30 zile de tratament. Aproximativ 15%
din pacienţi prezintă o reacţie de tip Herxheimer în cursul primelor 24 de ore de terapie. Aceste
regimuri antibiotice orale, când sunt administrate pentru 30-60 de zile, pot fi de asemenea
eficiente pentru tratarea artritei Lyme. Totuşi, răspunsul la terapie poate fi lent. Un mic procent
din pacienţii cu artrită, în special cei cu alele HLA-DR4 şi cu un răspuns imun la proteinele
OspA sau OspB ale spirochetelor, nu răspund la terapia antimicrobiană. Sinovectomia sau terapia
cu agenţi antiinflamatori pot avea succes la aceşti pacienţi. Pentru modificările neurologice
obiective, cu posibilă excepţie numai a paraliziei faciale, terapia antibiotică parenterală pare să
fie necesară. Ceftriaxona adminsitrată intravenos, 2g/zi timp de 2-4 săptămâni, este cel mai
frecvent folosită pentru acest scop, dar administrarea intravenoasă a penicilinei G, în doză de 20

4
milioane de unităţi/zi, divizate sau cefotaxima intravenos, 2g de trei ori pe zi, pot fi de asemenea
eficiente, pe aceeaşi perioadă de timp. La pacienţii cu bloc atrioventricular de grad înalt sau cu
un interval P-R mai mare de 0,3 s, se recomandă un timp terapie intravenoasă şi monitorizare
cardiacă. La pacienţii cu bloc cardiac complet sau insuficienţă cardiacă congestivă,
glucocorticoizii pot fi benefici dacă starea pacientului nu se ameliorează în 24 de ore doar cu
terapie antimicrobiană. Este neclar cum şi dacă infecţia asimptomatică trebuie tratată, dar
pacienţii cu asemenea infecţie primesc deseori antibiotice oral. Tratamentul adecvat al bolii
Lyme în timpul sarcinii este, de asemenea, neclar. Datorită riscului mic de transmitere materno-
fetală, terapia standard pentru stadiul documentat şi manifestarea bolii la momentul respectiv,
poate fi suficientă. Recăderile pot urma după oricare din regimurile terapeutice şi un al doilea
regim terapeutic poate fi necesar. Pe de altă parte, la pacienţii care dezvoltă sindromul de
oboseală cronică sau fibromialgia după boala Lyme, o nouă terapie antibiotică nu pare să
prezinte vreun beneficiu. Riscul infectării cu B. burgdorferi după o muşcătură de căpuşă
recunoscută este atât de scăzut, încât tratamentul antimicrobian profilactic nu este indicat de
rutină. Dacă pacientul este foarte anxios, căpuşa este înghiţită sau supravegherea este dificilă, 10
zile de terapie cu amoxicilină sau doxiciclină este posibil să prevină apariţia bolii Lyme.
Răspunsul la tratament este mai bun dacă este iniţiat precoce în cursul bolii. Tratarea
boreliozei Lyme tardiv în cursul bolii, deşi încå eficace, duce adesea la luni de convalescenţă. În
final, recuperarea totală apare la majoritatea pacienţilor.

Bibliografie
1. Allen C. Steere în Harrison’s Principles of Internal Medicine, ed. XIV, vol 2, Editura
Mcgraw-Hill, 1997.
2. Luft BJ et al: Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema
migrans. Ann Intern Med 124:785, 1996.
3. Nocton JJ et al: Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in
synovial fluid in Lyme arthritis. N Engl J Med 330:229, 1994.