ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS PADA NY.

S, P4A0 POST SC GAMELI HARI KE-21 DENGAN

PREEKLAMSIA BERAT DI RUANG SAKURA RST
dr. ASMIR SALATIGA

OLEH:
KRISTIANI D. TAUHO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA SALATIGA, 22 JANUARI 2016
A. DATA PENGKAJIAN
DATA UMUM KLIEN

1 Initial klien :Ny. S Initial suami : Tn. A

2 Usia : 42 thn Usia : 43 thn
3 Status : Menikah Status : Menikah
perkawinan perkawinan
4 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
terakhir terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Bayi Masalah Kehamilan

Persalinan Kelamin waktu Lahir
1 2016 SC Dokter Perempuan 1700 dan Prematur dan Hipertensi dalam
2000 gr BBLR kehamilan
2 2002 Spontan Bidan Laki-laki 2600 gr Normal Hipertensi dalam
kehamilan
3 1999 Spontan Bidan Laki-laki 2400 gr Normal Hipertensi dalam
kehamilan
4 1996 Spontan Dukun Perempuan Tidak Normal Hipertensi dalam
tahu kehamilan

Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi):

Ibu mengatakan memeriksakan kehamilan di puskesmas sebanyak 2 kali, yaitu
pada waktu umur kehamilan 4 bulan dan 5 bulan, dengan keluhan sering sakit
kepala. Ibu juga memeriksakan kehamilan di RST dr. Asmir Salatiga sebanyak 3 kali
atas rujukan bidan karena memiliki tekanan darah tinggi.
Terdapat masalah pada masa kehamilan ibu yang dibuktikan oleh hasil USG yang
menunjukkan bahwa janin yang kembar dan ibu memiliki tekanan darah tinggi,
sehingga diputuskan untuk melakukan persalinan dengan cara operasi Sectio
Secarea (SC).

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan: SC
Tgl/Jam: 26 Desember 2016, jam 07.00 WIB
2. Bayi kembar dengan jenis kelamin bayi: perempuan, BB/PB 1700
gram/48 cm, dan 2000 gram/48 cm
3. Perdarahan ± 500 cc
4. Masalah dalam persalinan: Tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi: Tidak ada
2. Riwayat KB: Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulanan selama
lebih dari 5 tahun tanpa ada efek samping
1
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Dada

Jantung
 Paru

Status Obstretik: P4A0

Keadaan Umum : Ibu terlihat lemas dan tidak banyak bergerak

Kesadaran : Komposmentis
Antropometri : BB 72 kg, TB 153 cm

Tanda Vital
 Tekanan Darah 171/109 mmHg, Nadi 100 x/menit, Suhu 36⁰C
 Pernafasan 27 x/menit

Kepala Leher
 Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala tampak bersih,
rambut warna hitam, persebaran merata
 Mata : Sklera tidak ikterik, konjungiva idak anemis
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, terpasang masker
oksigen NRM 5 liter/mnt
 Mulut : Mukosa bibir kering, gigi putih dan erlihat bersih, distribusi gigi merata
 Telinga : Simetris antara telinga kiri dan kanan, tampak bersih
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat distensi vena jugularis
 Masalah khusus: tidak ada

: Bunyi jantung ireguler, tekanan darah 171/109 mmHg

: Pengembangan paru tidak maksimal, pernapasan ibu dangkal
dan cepat, RR 27x/mnt, tidak ada suara tambahan
 Payudara : Simetris
 Puting Susu: Menonjol
 Pengeluaran ASI: Lancar, ASI dikeluarkan dengan cara dipompa ± 40 ml setiap
kali dikeluarkan
 Masalah khusus: tidak ada

Abdomen
 Uterus: Berada dalam panggul
 Kandung kemih: Ibu menggunakan urin kateter
 Fungsi pencernaan: Ibu mengatakan mual dan ingin muntah jika makan. Ibu
juga mengatakan ulu hatinya terasa sangat nyeri
 Masalah khusus: Tidak ada

Perineum dan Genital

 Vagina : Tidak ada edema, memar dan hematom
 Perineum : Utuh
 Tanda REEDA
R: kemerahan : tidak
E: bengkak : tidak
E: echimosis : tidak
D: discharge : tidak ada
A: approximate : baik

2
 Kebersihan perineum : Bersih

Eliminasi
 BAK

 BAB

Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi 
Nafsu makan

 Lokia : Alba
 Jumlah : ½ pembalut
 Jenis/warna : putih
 Konsistensi : Cair
 Bau : Normal
 Hemorrhoid : tidak ada
 Masalah khusus : tidak ada

Ekstremitas
 Ekstremitas Atas : Tidak ada edema,
 Ekstremitas Bawah : Terdapat edema di kaki kiri dan kanan
 Varises : Tidak ada
 Masalah khusus : Tidak ada
 : Kebiasaan BAK 4x/hari
BAK saat ini menggunakan urin kateter, klien mengatakan tidak
merasa nyeri ketika BAK
: Kebiasaan BAB 1x/hari
BAB saat ini 1x/hari, konstipasi: tidak
 Masalah khusus: tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

 Pola tidur : Kebiasaan tidur malam selama 5 jam,
Pola tidur saat ini Ibu mengatakan sudah 3 malam tidak bisa
tidur karena sesak napas dan juga harus menyusui bayi
 Keluhan ketidaknyamanan: ya, lokasi: ulu hati, sifat: perih dan seperti disayat,
intensitas: Terus menerus sejak 3 hari yang lalu

Mobilisasi dan latihan

 Tingkat mobilisasi: Ibu tidur terlentang di tempat tidur dan tidak banyak bergerak
karena sesak napas dan nyeri ulu hati
 Masalah khusus: tidak ada

: Ibu belum makan dari pagi hari

: Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki nafsu makan,
karena mual dan ingin muntah
 Asupan cairan : 1200 ml/ 6 jam, cukup
 Masalah khusus : Tidak ada

Keadaan Mental
 Adaptasi psikologis: Ibu mengatakan cemas karena meninggalkan bayi di rumah
 Masalah khusus: tidak ada

Oban-obatan
- Infus Ringer Laktat drip MgSO4 1 flash 20 tts/mnt
- Nifedipine tablet 3x1

3
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi urine dan
edema
3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik dan
menggantikan kehilangan

C. PERENCANAAN
Diagnosa 1: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi
paru
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, pola
napas klien efektif
Kriteria hasil:
- Bunyi nafas normal atau bersih,
- TTV dalam batas normal,
- Ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya
pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
Rasional: kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi
tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan
dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels,
wheezing.
Rasional: ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan
pernafasan.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional: duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernafasan.
4. Kolaborasi: Berikan oksigen tambahan
Rasional: memaksimalkan upaya bernapas dan menurunkan kerja napas

4
 Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan retensi
urine dan edema
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
kelebihan volume cairan teratasi.
Kriteria hasil:
- Bebas dari edema dan effusi
- Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
Intervensi:
a. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Rasional: catatan intake dan output merupakan bahan pertimbangan terhadap
rencana tindak lanjut
b. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, osmolalitas urin)
Rasional: hasil laboratorium dapat diketahui adanya perubahan
keseimbangan cairan
c. Monitor vital sign
Rasional: tanda-tanda vital klien berperan dalam perkembangan kondisi klien
d. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP, edema, distensi vena
leher, asites)
Rasional: retensi atau kelebihan cairan berefek pada terjadinya cracles, CVP,
edema, distensi vena leher dan asites
e. Kaji lokasi dan luas edema
Rasional: merupakan evaluasi seberapa besar efek kelebihan cairan yang
terjadi sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat
f. Monitor masukan makanan / cairan
Rasional: masukan makanan atau cairan yang akurat dapat mempercepat
keseimbangan volume cairan
g. Kolaborasi: Berikan diuretik sesuai instruksi
Rasional: mengurangi kelebihan cairan
h. Monitor berat badan
Rasional: adanya kelebihan volume cairan menyebabkan peningkatan berat
badan klien
i. Monitor elektrolit
Rasional: kelebihan cairan berefek pada ketidakseimbangan elektrolit

5
 Diagnosa 3 : Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan masukan tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik dan menggantikan kehilangan.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil:
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal seuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak terjadi malnutrisi
- Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
- Tidak ada tanda penurunan berat badan
Intervensi:
1. Kaji alergi makanan
Rasional: agar makanan yang diberikan tidak memberikan efek samping
negatif terhadap tubuh
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
Rasional: perhitungan jumlah kalori dan nutrisi yang akurat dapat
menyeimbangkan nutrisi tubuh
3. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe, protein dan vitamin C
Rasional: mencukupi kebutuhan nutrisi tubuh
4. Yakinkan diet yang dimakan mengandung serat tinggi untuk mencegah
konstipasi
Rasional: makanan yang mengandung serat tinggi mencegah konstipasi
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang kebutuhan nutrisi,
sehingga klien dapat berinisiatif sendiri mencukupi kebutuhan nutrisi
hariannya
6. Kaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Rasional: nutrisi yang dibutuhkan terkadang tidak dapat diperoleh karena
klien tidak mampu untuk untuk mendapatkannya

6
C. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam No Dx Implementasi
Minggu, 15 21.00 1 1. Memonitor vital sign
Januari 2017 1 2. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada. Mencatat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan /
pelebaran nasal
1 3. Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
1 4. Mengauskultasi bunyi nafas dan mencatat adanya
bunyi nafas
2 5. Mengkaji lokasi dan luas edema
3 6. Mengkaji alergi makanan

Senin, 16 01.00 1 1. Memonitor vital sign

Januari 2017 1 2. Mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan dan
ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal
2 3. Memonitor masukan makanan / cairan
2 4. Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2 5. Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan

05.00 1 1. Memonitor vital sign

2 2. Memonitor masukan makanan / cairan
3 3. Monitor elektrolit
4. Mengkaji kemampuan klien mendapatkan nutrisi
3 yang dibutuhkan
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe,
3 protein dan vitamin C
3 6. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7. Meyakinkan diet yang dimakan mengandung serat
tinggi untuk mencegah konstipasi
8. Mempertahankan catatan intake dan output yang
akurat

15.00 Memindahkan ibu ke ruang ICU untuk perawatan intensif

atas hasil konsultasi dengan dokter

7
D. EVALUASI
Tanggal, No.DX Evaluasi Paraf
Jam
Senin, 16 1 S: Eni
Januari Klien mengatakan bahwa masih sesak napas
Jam 07.00 O:
WIB Masih terpasang oksigen NRM 5 liter/mnt
TD: 160/100 mmHg, N= 104x/mnt, RR= 26x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan terapi dan monitor tanda-tanda vital bayi
(RR dan nadi)
2 S: Eni
Klien mengatakan bahwa merasa haus, sehingga
minum terus
O:
Klien menghabiskan 1200ml air mineral selama 8 jam
Masih tampak edema di ekstremitas bawah
Masih terpasang infus Ringer Laktat 20 tts/mnt
Output melalui urin bag sebanyak 1000 ml
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Lanjutkan terapi
3 S: Eni
Klien mengatakan bahwa ulu hatinya nyeri
Klien juga mengatakan merasa mual dan hanya
makan 2 sendok makan karena rasanya akan muntah
O:
Ibu tidak menghabiskan makanan yang diberikan oleh
pihak Rumh Sakit
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Lanjutkan terapi