Datos:

Nombre:carlos silverino
Apellido:Galcano
Edad:55 años
Numero de identidad:0706898843
Fecha de nacimiento:19 de marzo de 1957
Lugar de nacimiento:Quito
Profesión:Chef
Lugar de residencia:Quito
Escolaridad: hotelería y turismo
Seguridad social:salucoop
Fecha de ingreso:13 de septiembre del 2012
Días de hospitalización:15 dias

MOTIVO DE CONSULTA:síndrome medular anterior miopatica isquémica e

infección de vías urinarias
ENFERMEDAD ACTUAL:síndrome medular anterior, miopatía isquémica e
infecccion de vías urinarias.
ANTECEDENTES PERSONALES:no tiene.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
*padre:paro cardiaco
*hermana:ataques cardiacos

VALORACION
GENERAL

Paciente despierto orientado en tiempo lugar y espacio en estado de

conciencia alerta y cooperador respondiendo a estímulos en posición
semifowler pupilas isocóricas normocronicas de tamaño 4mm con mucosas
rosadas permeables Tolerando nutrición via oral dieta normal, con ruidos
cardiacos presentes normales, con ruidos respiratorios presentes normales
murmullo Vesicular con signos vitales dentro de parámetros normales,
respuesta sensitiva presentes en ambos miembros superiores, Respuesta
motora disminuida mas en miembro superior izquierdo que en el miembro
superior derecho, perfusión distal de tres segundos, en miembros inferiores
Impulso sensitivo presente, sin respuesta motora. Vello genital abundante,
Respuesta sensitiva en presente en pene
VALORACION cefalocaudal

Estado Mental:Paciente alerta orientado en tiempo lugar y espacio, en

ocasiones expresa sentimientos de descontento y poca satisfacción. Sus
procesos mentales e ideas son coherente su aspecto y limpieza personal es
adecuado.

Cabeza Cara: simétrica con movimiento normales, cejas completas y

pobladas cuero cabelludo sin lesiones ni descamación; sensible al tacto,
cabello de color negro canas, muestra distribución normal según su edad.
Piel textura gruesa de carácter liso con manchas.
Ojos: pupilas isocoras normocronicas de 4mm reactivas a las luz
membrana de parpados rosada con capacidad visual adecuada.
Odios: Cerumen normal no presenta otorragias
Fosas Nasales: Permeables, con vellosidad normal .
boca: membrana y mucosas húmedas de color rosado con dientes en buen
estado sin trastorno o presencia de prótesis voz normal lengua con
superficie rugosa
Cuello: No hay presencia de nódulos, hinchazón o tumores
Tórax: Caja torácica sin alteraciones axilas sin adenopatías con presencia
de vello normal piel hidratada pigmentación normal y simétrica, con
cinco costillas falsas y tres verdaderas, Con ruidos cardiacos normales.
Miembros Superiores: Respuesta sensitiva presente en ambos miembros
Respuesta motora disminuido mas en miembro superior izquierdo que en
el miembro superior derecho con espasticidad muscular en ambos
miembros Miembros
Miembros Inferiores: Impulso sensitivo presente en ambos miembros,
sin respuesta motora.
Genitales: Vello genital abundante, respuesta sensitiva presente
Glúteos: Si anomalías con piel

Transcripción de Caso clinico!

photo (cc) Malte Sörensen @ flickr Carlos Galeano CASO ClìNICO valoración
Cefalocaudal Columna: Respuesta sensitiva presente motora disminuidad valoración
CEFALOCAUDAL Estado Mental:Paciente alerta orientado en tiempo lugar y espacio,
en ocasiones expresa sentimientos de descontento y poca satisfacción. Sus procesos
mentales e ideas son coherente su aspecto y limpieza personal es adecuado. Valoración
General Paciente despierto orientado en tiempo lugar y espacio en estado de conciencia
alerta y cooperador respondiendo a estímulos en posición semifowler pupilas isocóricas
normocronicas de tamaño 4mm con mucosas rosadas permeables Tolerando nutrición
via oral dieta normal, con ruidos cardiacos presentes normales, con ruidos respiratorios
presentes normales murmullo Vesicular con signos vitales dentro de parámetros
normales, respuesta sensitiva presentes en ambos miembros superiores, Respuesta
motora disminuida mas en miembro superior izquierdo que en el miembro superior
derecho, perfusión distal de tres segundos, en miembros inferiores Impulso sensitivo
presente, sin respuesta motora. Vello genital abundante,
Respuesta sensitiva en presente en pene Cabeza Cara: simétrica con movimiento
normales, cejas completas y pobladas cuero cabelludo sin lesiones ni descamación;
sensible al tacto, cabello de color negro canas, muestra distribución normal según su
edad. Piel textura gruesa de carácter liso con manchas. Ojos: pupilas isocoras
normocronicas de 4mm reactivas a las luz membrana de parpados rosada con capacidad
visual adecuada. Odios: Cerumen normal no presenta otorragias Fosas Nasales:
Permeables, con vellosidad normal . boca: membrana y mucosas húmedas de color
rosado con dientes en buen estado sin trastorno o presencia de prótesis voz normal
lengua con superficie rugosa Cuello: No hay presencia de nódulos, hinchazón o tumores
Tórax: Caja torácica sin alteraciones axilas sin adenopatías con presencia de vello
normal piel hidratada pigmentación normal y simétrica, con cinco costillas falsas y tres
verdaderas, Con ruidos cardiacos normales. Miembros Superiores: Respuesta sensitiva
presente en ambos miembros Respuesta motora disminuido mas en miembro superior
izquierdo que en el miembro superior derecho con espasticidad muscular en ambos
miembros Miembros Miembros Inferiores: Impulso sensitivo presente en ambos
miembros, sin respuesta motora. Genitales: Vello genital abundante, respuesta sensitiva
presente Glúteos: Si anomalías con piel
hidratada. Tratamiento Farmacologico BISACODILO
Laxantes estimulantes 5MG VIA ORAL 1 al día, A las 22 pm
INDICACIONES: El bisacodilo se usa a corto plazo para tratar el estreñimiento.
También se usa para evacuar el intestino antes de una cirugía y de determinados
procedimientos médicos. ENOXAPARINA
Heparinas de Bajo peso Molecular 40 mg Vía subcutánea
Dosis una al dia a las 10:00 AM
INDICACIONES: La enoxaparina se usa para prevenir el desarrollo de coágulos en las
piernas en aquellos pacientes que están en reposo o que han sido sometidos a un
remplazo de caderas, de rodillas o que han tenido cirugía en el estómago. ACIDO
FOLICO
Vitamina B9
INDICACIONES:Prevención y tratamiento de estados carenciales de ácido fólico:
Anemias megaloblásticas, en la infancia, embarazo, síndrome de malabsorción, esprue
tropical. Profilaxis de defectos en el tubo neural (espina bífida, anencefalia,
encefalocele) en mujeres con antecedentes de hijo o feto con deficiencias en el tubo
neural TIAMINA
Vitamina B1
INDICACIONES: Suplemento nutricional en individuos sanos Tratamiento
Farmacológico CARBAMAZEPINA

INDICACIONES: Crisis maníaca aguda, Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-

depresivo),Síndrome de deshabituación al alcohol,Epilepsia (crisis epilépticas parciales,
crisis epilépticas primaria o secundariamente generalizadas con componente tónico-
clónico, epilepsias temporales o psicomotoras, formas mixtas de estas crisis). Neuralgia
del trigémino; neuralgia esencial del glosofaríngeo. Neuropatía diabética dolorosa.
ATORVASTATINA

INDICACIONES:Hipercolesterolemia.oHipercolesterolemia primaria o dislipidemia

mixta.oHipercolesterolemia familiar homozigota.Prevención
cardiovascular.Tratamiento complementario a la corrección de otros factores de riesgo y
otros tratamientos cardioprotectores OMEPRAZOL

INDICACIONES: Esofagitis por reflujo gastroesofágico.Úlcera duodenal, úlcera

gástrica benigna.Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal. AMITRIPTILINA

INDICACIONES: Depresión Mayor, Trastorno Bipolar (en fase depresiva), trastornos

depresivos en la psicosis. Estados de ansiedad asociados con depresión. Depresión con
signos vegetativos. Dolor crónico severo (cáncer, enfermedades reumáticas, neuralgia
posherpética, neuropatía postraumática o diabética). ACETAMINOFEN
INDICACIONES: está indicado para el control del dolor y la fiebre TRAMADOL

INDICACIONES: Se usa para aliviar desde dolores moderados al intenso

CEFALEXINA
INDICACIONES: Se usa para tratar ciertas infecciones bacterianas como la neumonía
las infecciones al hueso, a la piel y vías urinarias. Tratamiento Farmacológico ACIDO
ASCORBICO:
Vitamina
INDICACIONES: Para prevenir y tratar el escorbuto. Una enfermedad provocada por la
carencia de vitamina c en el cuerpo. P A E PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA Patrón 1: Percepción y cuidado de la salud Patrón 2: Nutricional
metabólico Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad /ejercicio Patrón 5: Sueño/
descanso Patrón 6: Cognitivo/ perceptivo Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto
Patrón 8 :Función y relación Patrón 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés Patrón 10:
Valores y creencias Piel: secuela de zona de presión en
ambos talones Síndrome Medular Anterior El síndrome medular anterior puede aparecer
como resultado de cualquier trauma medular, pero, es muy común que se asocie a
lesiones por movimientos de hiperflexión, en las cuales se produce un desplazamiento
de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco intervertebral hacia la parte de
atrás, provocando una compresión de las vías nerviosas, en este caso del haz
espinotalámico y del haz corticoespinal.

El daño es principalmente anterior y su pronóstico desde el punto de vista neurológico

no es muy prometedor. Miopatia Isquemia La isquemia muscular se define como un
suministro inadecuado de sangre alrededor del tejido muscular. Esta deficiencia de
aporte sanguíneo tiene un efecto profundo sobre el fitness muscular, puesto que al
músculo le llega una cantidad insuficiente de oxígeno y de nutrientes y no se elimina el
exceso de productos de desecho y de metabolitos de las células musculares. Ciertos
tipos de ejercicio, equipo y ropa pueden facilitar la aparición de un estado de isquemia.
Cuidados De Enfermería 1.Control de signos vitales
2.Valoración de cateterismo vesical , con respectiva asepsia
3.Valorar cantidad y características de diuresis
4.Cambios de posición según protocolo
5.Llevar estricto control de liquidos administrados y eliminados
6.Vigilar efectos adversos de los medicamentos
7.Realizar cambios de posición según protocolo
8.Brindar apoyo emocional
9.Verificar que no existan zonas de presión en cada cambio de posición y de pañal
10.Vigilar permeabilidad de las vías aéreas
11.Mantener piel hidratada y limpia
12.Controlar estado de consciencia
13.Valorar sensibilidad, y respuesta motora
14.Mantener mucosas permeables
15.Valorar estado de dolor de forma continua NOTA DE ENFERMERIA 13:00Recibo
paciente en unidad en posición decúbito dorsal con barandas arriba; en compañía de
familiar; consiente alerta y orientado en tiempo lugar y espacio; pupilas isocoricas,
normocromicas, mucosas rosadas; sin signos de deshidratación; con ruidos cardiacos
presentes; ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular en ambas bases
pulmonares; signos vitales: TA: 95/68 mm/hg TAM: 77 mm/hg FC: 91 lat/mit FR: 17
rep/mit T: 36,2C SAO2: 95% DOLOR: 1 GLASGOW: 13; abdomen depreciable blando
no doloroso a la palpación; en miembros superiores presente impulso sensitivo, débil
impulso motor; en miembros inferiores presente impulso sensitivo, ausente impulso
motor; con diuresis de 250cc por cateterismo vesical; deposición (-) negativa en turno
anterior; llenado capilar de 3sg. NOTA DE ENFERMERIA 14:00 Cambio de posición a
fowler en silla de ruedas con hidratación de piel y masaje relajante.
14:50 Se realiza cateterismo vesical por la enfermera jefe; diuresis de 300cc
sedimentaria.
15:37 Tolera vía oral dieta normal asistida por familiar.
16:00 Toma de signos vitales: TA: 85/49 mm/hg TAM: 59 mm/Hg FC: 90 lat/ mit FR:
17 rep/mit T®: 36®C SaO2: 92% DOLOR: 2 GLASGOW: 13.
16:30 Se realiza cambio de posición a cama en decúbito lateral derecho.
17:00 Entrego paciente en unidad en posición decúbito lateral derecho; con barandas
arriba; consiente alerta y orientado en tiempo lugar y espacio; pupilas isocoricas,
normocromicas, mucosas rosadas; sin signos de deshidratación; con ruidos cardiacos
presentes; ruidos respiratorios presentes con murmullo vesicular en ambas bases
pulmonares; signos vitales TA: 85/49 mm/hg TAM: 59 mm/Hg FC: 90 lat/ mit FR: 17
rep/mit T®: 36®C SaO2: 92% DOLOR: 2 GLASGOW: 13; abdomen depreciable
blando no doloroso a la palpación; en miembros superiores presente impulso sensitivo,
débil impulso motor; en miembros inferiores presente impulso sensitivo, ausente
impulso motor; con diuresis de 300cc por cateterismo vesical; deposición (-) ; llenado
capilar de 3sg Tratamiento terapia fisica terapia ocupacional terapia psicológica Datos
MOTIVO DE CONSULTA:Síndrome medular anterior, miopatía isquémica e Infección
de vías urinarias

ENFERMEDAD ACTUAL:Síndrome medular anterior, miopatía isquémica e Infección

de vías urinarias

ANTECEDENTES PERSONALES: No tiene

ANTECEDENTES FAMILIARES:Padre: Muerte por ataque cardiaco Hermana: Muerte
por ataque Cardiaco de 17 años FAMILIOGRAMA
Nombre: Carlos Silverio
Apellido: Galeano
Edad: 55 años
Numero de identidad: 19.266 558 de Bogotá
Fecha De Nacimiento:19 de Marzo de 1957
Lugar De Nacimiento: Bogotá
Profesión: Chef
Lugar De Residencia: Bogotá
Escolaridad: Hotelería y Turismo
Seguridad Social: Salucoop
Fecha Ingreso: 13 de Septiembre del 2012 Días De hospitalización: 15 días CONTROL
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