Emergencias 2018;30:177-181

ORIGINAL

Expansión del volumen y variación en los parámetros

hemodinámicos
Frank Daniel Martos-Benítez1, Bertha Inés Guzmán-Breff2

Objetivo. Determinar la relación entre los parámetros hemodinámicos durante la expansión del volumen. Filiación de los autores:
1
Unidad de Cuidados Intensivos
Métodos. Estudio observacional y prospectivo en dos unidades de cuidados intensivos. En las primeras 48 horas se Oncológicos, Instituto de
realizó una prueba de volumen con 300 ml de cristaloides en 60 pacientes con indicación de fluidos endovenosos. Se Oncología y Radiobiología, La
Habana, Cuba.
evaluaron los cambios en los parámetros hemodinámicos después de la infusión de volumen, y las relaciones entre las 2
Unidad de Cuidados Intensivos,
variaciones se exploraron con los análisis de clústeres jerárquicos y de componentes principales. Hospital Universitario Clínico
Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez”,
Resultados. Los mayores porcentajes de variación se observaron en la presión venosa central [mediana 24% (rango La Habana, Cuba.
intercuartil (RIC) 0,0-41,7%)], presión del pulso [mediana 12,9% (RIC 0,0-22,4%)], índice de shock [mediana 5,8%
Contribución de los autores:
(RIC 2,7-13,7%)], producto presión del pulso-frecuencia cardiaca [mediana 5,8% (RIC –3,8-18,8%)] y diferencia de Ambos autores han confirmado su
presiones sistémicas [mediana 5,8% (RIC –3,8-18,8%)]. Hubo una fuerte correlación entre las variaciones de la presión autoría en el documento de
arterial sistólica, presión del pulso, producto presión del pulso-frecuencia cardiaca, índice de shock y diferencia de pre- responsabilidades del autor,
acuerdo de publicación y cesión
siones sistémicas. La presión venosa central no se correlacionó con ningún parámetro hemodinámico. de derechos a EMERGENCIAS.
Conclusiones. Las relaciones entre las variaciones que se producen en los parámetros hemodinámicas después del
Autor para correspondencia:
aporte de volumen son complejas, lo que se debe tener en cuenta durante la reanimación con volumen. Frank Daniel Martos Benítez
C/ Fuentes 367
Palabras clave: Hipovolemia. Presión arterial. Presión del pulso. Presión venosa central. Prueba de volumen. Respuesta Entre Obispo y San Andrés,
al volumen. Guanabacoa, La Habana, Cuba.

Correo electrónico:
fdmartos@infomed.sld.cu
Volume expansion and variation in hemodynamic parameters Información del artículo:
Recibido: 27-10-2017
Aceptado: 13-1-2018
Objective. To assess correlations among variations in hemodynamic parameters during fluid volume loading. Online: 1-2-2018
Methods. Prospective observational study in 2 intensive care units. Sixty patients requiring intravenous fluids under-
Editor responsable:
went challenge tests with 300 mL of crystalloids over a 48-hour period. Percent change in hemodynamic parameters Agustín Julián-Jiménez, MD, PhD.
after infusion was measured. We used hierarchical cluster and principal component analyses to explore correlations
among changes in hemodynamic responses.
Results. The parameters that underwent the greatest median (interquartile range) percent changes were central ve-
nous pressure (24% [0.0%–41.7%]), pulse pressure (12.9% [0.0%–22.4%]), shock index (5.8% [2.7%–13.7%]),
rate–pressure product (5.8% [3.8%–18.8%]), and systemic pressure difference (5.8% [–3.8%–18.8%]). There were
strong correlations between percent changes in the following parameters: systolic blood pressure, pulse pressure,
rate–pressure product, shock index, and systemic pressure difference. Central venous pressure was not correlated with
any of the other hemodynamic parameters.
Conclusion. The relationships between changes in hemodynamic parameters after fluid loading are complex and
must be taken into account if fluids are infused during resuscitation.
Keywords: Blood pressure. Pulse pressure. Central venous pressure. Fluid challenge test. Response to fluid loading.

Introducción Probablemente debido a los costes, las exigencias técni-

La reanimación con fluidos endovenosos es una
práctica común en muchos escenarios médicos1. Tiene
como objetivo incrementar el índice cardiaco y mejorar
la perfusión tisular2. Cualquier paciente, según su condi-
ción clínica, puede requerir tratamiento con fluidos,
particularmente los atendidos en los departamentos de
emergencias, durante o después de una operación, los
que presentan sepsis y los admitidos en las unidades de
cuidados intensivos (UCI).
Numerosos parámetros hemodinámicos estáticos y
dinámicos se han propuesto para guiar la fluidoterapia3.
cas, la necesidad de entrenamiento y las condiciones
médicas requeridas para el uso apropiado e interpreta-
ción correcta de los métodos dinámicos3,4, la mayoría
de los médicos todavía emplean los parámetros estáti-
cos como la presión venosa central (PVC) para guiar la
terapia con volumen5.
La práctica usual es la monitorización de parámetros
hemodinámicos (PH) simples como la frecuencia cardia-
ca (FC), la presión arterial (PA), la PVC, el índice de
shock (IS) y la presión del pulso (PP). Hasta el año
2016, las guías para el manejo de los pacientes con
sepsis recomendaban evaluar y corregir secuencialmen-

177
 Martos-Benítez FD, et al. Emergencias 2018;30:177-181
te la PVC primero y la PA media (PAM) después6; por
tanto, esta práctica aún es de rutina en muchos escena-
rios. No obstante, un incremento en la PVC no traduce
un aumento directo e inequívoco del gasto cardiaco
(GC), la PA y la perfusión tisular2.
Debido a la causa y tipo de cirugía, el tiempo qui-
rúrgico y la resección de tejidos, con frecuencia los pa-
cientes que son intervenidos quirúrgicamente requieren
fluidos endovenosos intraoperatorios o en los cuidados
postquirúrgicos7. Usualmente en la reanimación de es-
tos enfermos se siguen pautas terapéuticas similares a
las recomendadas para los pacientes con sepsis; de he-
cho, la terapia de fluidos dirigida por objetivos se ha in-
vestigado reiteradas veces en este contexto8.
No obstante, la repercusión clínica y efectos cardio-
vasculares del tratamiento con fluidos todavía son mal
entendidos, en parte porque los ensayos clínicos solo se
han conducido en el contexto de la terapia inicial diri-
gida por objetivos9. De hecho, un balance hídrico posi-
tivo o una PVC elevada se asocian con malos resultados
clínicos10. Sin embargo, con frecuencia se toman deci-
siones médicas basadas en las determinaciones de los
PH, por lo que es importante que los médicos dedica-
dos a la atención de estos pacientes, tales como urgen-
ciólogos, intensivistas, anestesiólogos, cirujanos e inter-
nistas, conozcan el comportamiento de estos
parámetros durante la reanimación con fluidos endove-
nosos; ello permitirá guiar esta terapéutica de forma
más eficiente y segura. El presente estudio se realizó
con el objetivo determinar las relaciones que existen
entre los PH durante la expansión del volumen intravas-
cular.
Método
Se realizó un estudio observacional y prospectivo (ju-
lio-diciembre 2015) en las unidades de cuidados intensi-
vos (UCI) de dos hospitales de la Habana, Cuba. El estu-
dio se ajustó a la Declaración de Helsinki y fue aprobado
por los Consejos Científicos y Comités de Ética de ambos
centros. Se obtuvo consentimiento informado por escrito
de los pacientes, y en los ventilados, el consentimiento
fue firmado por dos familiares o el representante legal,
según las normas vigentes en Cuba.
Todos los pacientes admitidos en UCI fueron evalua-
dos en las primeras 48 horas. Los criterios de inclusión
fueron: sujetos ⱖ 18 años admitidos en UCI por una
enfermedad no cardiovascular con indicación de infu-
sión de volumen por hipotensión arterial (PAM ⱕ 65
mmHg o norepinefrina ⱖ 0,2 µg/Kg/minuto), signos de
hipoperfusión tisular (frialdad distal, enlentecimiento del
llenado capilar, livedo reticular, lactato arterial ⱖ 2,0
mmol/L), síntomas y signos de contracción de volumen
del líquido extracelular (sed, sequedad de piel o muco-
sas, pliegue cutáneo, taquicardia, concentración de so-
dio sérico > 145 mmol/L) o descenso del gasto urinario
(< 0,5 ml/Kg/hora). Los criterios de exclusión fueron:
enfermedad renal crónica terminal (etapa 5 o terapia
de remplazo renal), temperatura < 35ºC, no indicación
178
de canalización venosa profunda, PVC > 12 mmHg
(> 15 mmHg en pacientes ventilados) y gestantes.
Al ingreso en UCI se recogieron los siguientes datos:
edad, sexo, tipo de admisión (médica o quirúrgica),
puntuación en la escala Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation (APACHE) II11, ventilación mecánica,
sepsis, traumatismo, glucemia > 10 mmol/L, vasopreso-
res o relajantes neuromusculares.
Se registraron los siguientes parámetros hemodiná-
micos: 1) primarios: FC (en latidos por minuto, lpm),
PA (en mmHg) y PVC (en mmHg); y 2) secundarios
(obtenidos mediante combinación de dos o más pará-
metros primarios): IS (FC/PA sistólica; en lpm/mmHg)12,
PP (PA sistólica-PA diastólica; en mmHg)13, producto en-
tre la PP y la FC (PP * FC; en mmHg * lpm) y diferencia
de presiones sistémicas (PAM-PVC, en mmHg). Los pa-
rámetros hemodinámicos se midieron antes y después
de la expansión del volumen mediante la infusión de
300 ml de Ringer lactato en 20 minutos.
Para el análisis estadístico descriptivo, las variables
cuantitativas se expresan como media con desviación
estándar (DE) o mediana con rango intercuartil (RIC)
según la normalidad de la población. Las variables cua-
litativas se muestran en frecuencia absoluta y porcenta-
je. Después de comprobar la distribución normal me-
diante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se usó la
prueba de la T Student para muestras relacionadas para
la comparación de los PH antes y después de la expan-
sión del volumen. La variación relativa de los PH a la
expansión del volumen se evaluó mediante el porcenta-
je de variación (PV), dado por:
valor post-prueba – valor pre-prueba
PV (%) = x100
valor pre-prueba
Las relaciones entre las variaciones relativas de los
PH se exploraron mediante el análisis de clústeres jerár-
quicos (ACJ) y el análisis de componentes principales
(ACP). El ACJ es un método multivariado de interdepen-
dencia que permite clasificar (agrupar) los datos14, don-
de los clústeres se formaron por variables mediante el
método de agrupación entre grupos, medida por inter-
valos utilizando la distancia euclídea al cuadrado. Se
construyó el dendograma. Mediante el ACP, otro méto-
do multivariado de interdependencia, se obtienen las
mejores combinaciones lineales de las variables para ex-
plicar la variabilidad de los datos e identificar las dimen-
siones de las variables que caracterizan a la población.
Cada componente principal yj queda definido por la
ecuación yj = aj1 z1 + aj2 z2 + … + ajp zp, donde los ajp
son coeficientes que expresan la variabilidad de los da-
tos dentro de cada componente y las zp son las varia-
bles estandarizadas. Las variables dentro de cada com-
ponente principal están fuertemente correlacionadas,
mientras que los componentes están incorrelacionados
entre sí15. El ACP se basó en la matriz de correlaciones y
se extrajeron los dos primeros componentes. Se consi-
deraron significativas las variables con cargas ⱖ 0,80 o
ⱕ –0,80. Las pruebas estadísticas se consideraron signi-
ficativas con un valor de p (bilateral) < 0,05. El análisis
se hizo en el programa IBM-SPSS®Statistics 23.0 (IBM,
Chicago, IL, EE.UU.).
 Martos-Benítez FD, et al. Emergencias 2018;30:177-181

Tabla 1. Características de los pacientes estudiados y los Tabla 2. Distribución del porcentaje de variación de los
motivos para infundir volumen parámetros hemodinámicos después de la expansión del
volumen intravascular
N = 60
Edad (años) [media (DE)] 55 (16) Parámetros hemodinámicos Mediana RIC
Sexo masculino [n (%)] 36 (60,0) Frecuencia cardiaca 2,5 0,0-7,5
Escala APACHE II (puntos) [media (DE)] 13,7 (7,8) Presión arterial sistólica 2,6 –0,9 a 8,6
Tipo de admisión [n (%)] Presión arterial diastólica –1,1 –9,1 a 5,6
Médica 10 (16,7) Presión arterial media 0,9 –3,8 a 9,7
Quirúrgica 50 (83,3) Presión venosa central 24,0 0,0-41,7
Sepsis [n (%)] 38 (63,3) Índice de shock 5,8 2,7-13,7
Traumatismo [n (%)] 4 (6,7) Presión del pulso 12,9 0,0-22,4
Ventilación mecánica [n (%)] 16 (26,7) Producto presión del pulso * frecuencia cardiaca 5,8 –3,8 a 18,8
Glucemia > 10 mmol/L [n (%)] 4 (6,7) Diferencia de presiones sistémicas 5,8 –3,8 a 18,8
β-bloqueadores [n (%)] 0 (0,0) RIC: rango intercuartil.
Relajantes neuromusculares [n (%)] 0 (0,0)
Parámetros hemodinámicos [media (DE)]
Frecuencia cardiaca (lpm) 99,70 (17,9) po 4) FC y PVC. En la Figura 1 se muestra el dendogra-
Presión arterial sistólica (mmHg) 110,7 (9,3) ma del ACJ, donde se observa que existió una fuerte
Presión arterial diastólica (mmHg) 52,7 (13,8) proximidad entre las variables del primer grupo; tam-
Presión arterial media (mmHg) 71,4 (10,9)
Presión venosa central (mmHg) 9,2 (3,1) bién se aprecia que existió gran proximidad entre el
Índice de shock (lpm /mmHg)
–1
0,82 (0,23) primer y segundo grupo.
Presión del pulso (mmHg) 52,0 (15,6) En el ACP, con la extracción de los dos primeros
Presión del pulso*Frecuencia cardiaca (mmHg*lpm) 5.135,4 (1,692,8) componentes, se explicó el 72,8% de la varianza. El pri-
Diferencia de presiones sistémicas (mmHg) 83,1 (15,6)
mer componente se caracterizó por el PV de la PAS, PP,
Motivos para infundir volumen [n (%)]a
Hipotensión arterial 15 (25) PP * FC, DPS e IS, precisamente las variables integrantes
Signos de hipoperfusión tisular 22 (36,7) de los dos grupos más próximos en el ACJ, indicativo
Signos de contracción del LEC 18 (30,0) de una fuerte correlación en el PV de estos parámetros.
Gasto urinario < 0,5 ml/Kg/hora 26 (43,3) El segundo componente se formó por el PV de la PAD y
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; DE: desvia- la PAM. Los PV de la PVC y la FC no se correlacionaron
ción estándar; LEC: líquido extracelular.
a
El número total es mayor a 60 porque un mismo paciente pudo te-
con ningún otro PH (Figura 2).
ner más de un diagnóstico.

Discusión
Resultados
Típicamente, los estudios actuales solo describen los
La edad media en los 60 pacientes analizados fue de PH o los relacionan con la respuesta al volumen. Por
55 años (DE 16 años). La puntuación en la escala APA- tanto, no se han explorado las relaciones que existen
CHE II tuvo una media de 13,7 puntos (DE 7,8 puntos). entre los PH como un todo. En tal sentido, nuestros re-
Predominaron los pacientes atendidos por causas quirúr-
gicas (83,3% frente a 16,7%). Treinta y ocho pacientes
tenían sepsis (63,3%); de estos, 23 presentaban neumo-
nía (60,5%), dos infecciones de partes blandas (5,3%),
12 peritonitis (31,6%) y uno meningoencefalitis bacte-
riana (2,6%). Quince pacientes (25%) recibían trata-
miento con norepinefrina; 16 (26,7%) ventilación mecá-
nica, todos con estrategia de sedación en vigilia; cuatro
tenían hiperglicemia (6,7%); y ninguno recibía trata-
miento con beta-bloqueadores o relajantes neuromuscu-
lares. En la Tabla 1 se muestran las características de los
participantes y los motivos para infundir volumen.
Con la expansión de volumen se observó un des-
censo estadísticamente significativo en la FC
(p < 0,001) y el IS (p < 0,001), así como un incremen-
to en la PA sistólica (PAS) (p < 0,001), PAM (p = 0,008),
PVC (p < 0,001), PP (p < 0,001) y PP * FC (p = 0,002).
Se observó que la PVC fue la variable que presentó un
mayor PV, seguido por la PP, el IS, el PP * FC y la dife- Figura 1. Dendrograma del análisis de clústeres jerárquicos
que utiliza un enlace promedio entre grupos.
rencia de presiones sistémicas (DPS) (Tabla 2).
DPS: diferencia de presiones sistémicas; FC: frecuencia cardia-
Utilizando el PV de cada variable después de la ca; IS: índice de shock; PAD: presión arterial diastólica; PAM:
prueba de volumen, en el ACJ se formaron cuatro gru- presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PP: pre-
pos de variables: Grupo 1) PP, PP * FC y DPS; Grupo sión del pulso; PP*FC: producto entre la PP y la FC; PV: por-
2) PAS e IS; Grupo 3) PA diastólica (PAD) y PAM; y Gru- centaje de variación; PVC: presión venosa central.

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Figura 2. Gráfico de componentes principales que muestra
las cargas de las variables en los componentes.
DPS: diferencia de presiones sistémicas; FC: frecuencia cardia-
ca; IS: índice de shock; PAD: presión arterial diastólica; PAM:
presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PP: pre-
sión del pulso; PP*FC: producto entre la PP y la FC; PV: por-
centaje de variación; PVC: presión venosa central.
sultados ponen de manifiesto los cambios hemodinámi-
cos globales que se producen durante la expansión del
volumen, permitiendo una evaluación hemodinámica
más integral y eficiente. De hecho, se comprobó que
existen relaciones complejas entre los diferentes PH des-
pués de la expansión del volumen, lo que aporta nue-
vas evidencias sobre el funcionamiento cardiovascular
en este contexto con implicaciones para la práctica mé-
dica durante la reanimación con fluidos.
En pacientes hipovolémicos, el aumento del volu-
men sanguíneo circulante después de la infusión de
fluidos intravenosos estimula cambios adaptativos car-
diovasculares para incrementar el retorno venoso (RV) y
el GC, según LA ley de Frank-Starling16. Con el incre-
mento del GC se activan mecanismos cardiovasculares
de regulación que implican modificaciones en los PH.
Monge et al. evidenciaron que la infusión de volumen
causa un descenso en la FC, incremento en la PA y de
la PVC17. En el presente estudio también se observaron
modificaciones significativas en la mayoría de los PH
primarios y secundarios con la expansión del volumen
intravascular, incluso con una dosis moderada de flui-
dos (300 ml), equivalente al 20% del volumen compre-
sible18.
Ya que la PA se relaciona directamente con el GC, un
objetivo terapéutico esencial en los pacientes que requie-
ren fluidos endovenosos es conseguir que esta asegure
una perfusión tisular aceptable19. La PAM es un indicador
de la presión de perfusión tisular que garantiza el flujo de
sangre (GC = (PAM – PVC) / RVS9, siendo RVS la resisten-
cia vascular sistémica). Por otra parte, la PP se relaciona
directamente con el volumen sistólico (VS),
(GC = VS * FC20); por tanto, estos dos parámetros, PAM y
PP, son esenciales en la evaluación hemodinámica de los
pacientes hipovolémicos, ya que son medidas indirectas
del flujo de sangre y la perfusión tisular.
180
Nosotros encontramos una fuerte correlación entre
las variaciones de la PAM y la PP después del fluido en-
dovenoso. Otros autores encontraron resultados simila-
res, relacionado con el incremento en el VS. En pacien-
tes con sepsis, Klijn et al. observaron que el aumento
en el VS después del aporte de volumen se asoció con
ascenso en la PAM (p = 0,002), PP (p = 0,021) y pará-
metros que evalúan la perfusión y oxigenación tisular21,
resultados que demuestran la estrecha relación entre el
VS, la PAM, la PP y la perfusión tisular. Reisner y et al.
también exploraron la correlación entre el VS y la PP13.
De hecho, la PP se puede usar para estimar el GC me-
diante el análisis del contorno de la curva de PA22.
Jhanji et al. observaron que la optimización hemodi-
námica en pacientes postoperados incrementa el aporte
de oxígeno, el flujo sanguíneo microvascular y la oxige-
nación tisular23, lo que sustenta la mejora en los resulta-
dos clínicos observados en otros estudios24,25. De Backer
et al. demostraron que la alteración del flujo sanguíneo
microvascular en pacientes con sepsis es un predictor
independiente de muerte26. Por tanto, la normalización
de los PH, fundamentalmente la PAM y la PP, es una es-
trategia eficaz para mejorar la perfusión tisular en las
primeras horas de reanimación con fluidos.
Durante la atención médica de pacientes que re-
quieren expansión del volumen intravascular es impor-
tante contar con parámetros clínicos sencillos que ex-
presen el estado circulatorio. En las recientes
recomendaciones de la Campaña de Supervivencia a la
Sepsis se indica la necesidad de garantizar una PAM de
65 mmHg como objetivo hemodinámico aislado19. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que el flujo sanguí-
neo capilar (Qc) está influenciado por la presión en el
extremo arteriolar del capilar (PA), determinada por la
PAM, y por la presión en el extremo venular del capilar
(PV), determinada por la PVC; de esta forma, el
Qc = [(PA – Pc) / RA] – [(Pc – PA) / RV], siendo la Pc, RA y
RV la presión capilar media, la resistencia arteriolar y la
resistencia venular, respectivamente27. Vellinga et al. de-
mostraron que una PVC > 12 mmHg afecta el flujo san-
guíneo microvascular28; por tanto, con la elevación de
la PVC, una PAM de 65 mmHg puede garantizar una
adecuada presión de perfusión tisular, pero no asegura
un adecuado flujo sanguíneo microvascular, situación
demostrada por De Backer et al.26.
Marik y Cavallazzi demostraron que la PVC no dis-
crimina bien entre los pacientes que responden o no al
volumen29. En nuestro estudio, resultó notorio que des-
pués de la infusión de volumen, la PVC, uno de los PH
más empleado en el contexto de la reanimación con
fluidos, no se asoció con la mejora en PH como la PAM
y la PP, resultados que aportan nuevas evidencias para
minimizar el valor todavía dado en la actualidad a la
medición aislada de la PVC. Sin embargo, las variacio-
nes que se produjeron en la DPS, o sea, PAM – PVC, sí
se relacionaron fuertemente con las variaciones en otros
PH de importancia clínica como la PP, la PAS, el IS y el
PP * FC, efecto que solo se puede explicar por un incre-
mento en el GC, ya que GC = DPS / RVS9. Estos resulta-
dos soportan la estrategia de evaluar de forma combi-
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nada la PAM y la PVC mediante la DPS en el contexto
de la reanimación con fluidos, ya que expresa mejor el
estado del flujo sanguíneo microvascular que la PAM o
la PVC aisladas.
El estudio cuenta con la fortaleza de un diseño pros-
pectivo y la composición heterogénea de la muestra, la
cual es más representativa del contexto real de pacientes
que requieren reanimación con volumen. Sus principales
limitaciones son: 1) no se midió directamente el GC o el
VS, por lo que no determinó el efecto de la expansión
del volumen sobre estos PH; y 2) el tamaño de la mues-
tra fue pequeño, aunque el poder estadístico para este ti-
po de estudio no exige un gran tamaño de muestra.
Como conclusiones, en este estudio se comproba-
ron las complejas relaciones existentes entre los PH du-
rante la expansión del volumen, lo que aporta nuevas
evidencias sobre el funcionamiento cardiovascular en
este contexto. Se confirmó que las variaciones en la
PVC después del aporte de fluidos no se relacionan con
las observadas en otros PH. Se sugiere que la DPS pue-
de ser un mejor parámetro para guiar la fluidoterapia
respecto a la PVC o PAM aislados. Se precisan estudios
futuros que confirmen nuestros resultados.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación al
presente artículo.
Financiación
Los autores declaran la no existencia de financiación externa del
presente artículo.
Responsabilidades éticas
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Cien-
tíficas del Instituto de Oncología y Radiobiología y el Hospital Universi-
tario Clínico Quirúrgico “Dr. Miguel Enríquez” de La Habana, Cuba.
Se obtuvo consentimiento informado de los participantes.
Todos los autores han confirmado el mantenimiento de la confi-
dencialidad y el respeto de los derechos de los pacientes en el docu-
mento de responsabilidades del autor, acuerdo de publicación y cesión
de derechos a EMERGENCIAS.
Artículo no encargado por el Comité
Editorial y con revisión externa por pares
Agradecimientos
Los autores agradecen a los profesores PhD. Caridad Soler, M.D.
David León Pérez y M.D. Hilev Larrondo Muguercia por su invaluable
ayuda en la revisión y corrección del manuscrito.
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