PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)

Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

FR-AC-01. PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Skema sertifikasi (unit/klaster/kualifikasi)

Kode : KES.PG02.084.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Penjelasan untuk Asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrumen/sumber-sumber asesmen
seperti yang tercantum dalam perencanaan asesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti pendukung yang dapat
ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau Penilaian Lanjut (PL),
untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yg lain untuk
melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta juga diminta untuk
memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
5. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Unit Kompetensi: (kode & Judul): KES.PG02.084.01/Memberikan obat

secara aman dan tepat

Indikator
Elemen BUKTI-BUKTI* Keputusan*
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetens
Unjuk Kerja Bukti Bukti tidak Bukti
i K BK PL
langsung langsung tambahan
1. 1. Instruksi Mampu
Mengkalk tertulis memverifika
ulasi dan tidak si instruksi
pemberian tertulis tertulis dan L
obat/pengo dari tidak tertulis
batan dokter dari dokter
secara serta hasil
tepat penyiapa Mampu L
n memverifika
(dispensi si dispensing
ng) dari dari farmasi
farmasi dengan
diverifika instruksi
si dokter

1/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

2. Rasio
formula/ Mampu
kalkulasi menggunaka
obat n dan
digunaka menghitung
L
kalkulasi
n
dosis obat
yang
diinstruksika
n secara tepat
3. Otoritas Mampu
pemberia mentaati
n obat otoritas
ditaati. pemberian
obat sesuai L
batas yang
direkomenda
sikan

4. Konsulta
Mampu
si ulang melakukan
dengan konsultasi
dokter ulang dengan
dan dokter dan L
pakar pakar
keperaw keperawatan
atan lain tentang
dilakuka pemberian
n obat

2. 1. Identitas Mampu
Menyiapk klien/pasi melakukan
an en dikaji. pengkajian
L
klien/pasie identitas
n untuk pasien
memperol
eh obat- Mampu
obatan memverifika
si identitas
pasien
L
dengan
instruksi
dokter

Mampu L
2. Posisi memberikan
klien/pasie penjelasan
n dibantu tentang
dan tindakan
ditenangka yang akan
n. dilakukan

2/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Mampu
memberikan
kenyamanan L
dengan cara
mengatur
posisi pasien
3. Tanda vital Mampu
klien/pasie melakukan
n dikaji. pengkajian L
tanda-tanda
vital
4. Hasil Mampu
pemeriksaa melakukan
n pengecekan
penunjang hasil
dicek pemeriksaan
penunjang L
terhadap
indikasi
pemberian
obat

Mampu
melaporkan
hasil
L
pemeriksaan
penunjang

6. Tujuh Mampu
prinsip menyebutkan
dasar 7 prinsip
dipahami dasar dalam L
pemberian
obat

Mampu
mendemonstr
asikan 7
prinsip dasar
L
dalam
pemberian
obat

7. Kebiasaan Mampu
diet dan mengidentifi
sosial serta kasi
riwayat kebiasaan
reaksi obat diet,sosial L
sebelumny serta riwayat
a dideteksi reaksi obat

3/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Mampu
menjelaskan
medication
error dalam L
pemberian
obat
1. Medicati
on error Mampu
dipahami menjelaskan
faktor-faktor
L
penyebab
medication
error
Mampu
melakukan
pengecekan
teknik dan
L
2. Peralatan route
3.
dan pemberian
Menyiapk
teknik obat
an alat
dan route
dan obat-
pemberia Mampu
obatan
n obat menyiapkan
sesuai
dicek peralatan
teknik L
untuk
pemberian
pemberian
nya
obat
4. Defect Mampu
produk mengidentifi
L
obat kasi defect
dicek produk obat
5. Faktor-
faktor
yang Mampu
mempeng mengidentifi
aruhi aksi kasi faktor-
dan faktor yang
respon mempengaru L
klien/pasi hi aksi dan
en dan respon klien
obat- dan obat-
obatan obatan
diidentifi
kasi

4. 1. Obat- Mampu L
Melaksana obatan menyiapkan
kan dan obat-obatan
pemberian peralatan dan
obat- disiapkan peralatanny
obatan
a

4/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

2. Masa
Mampu
berlaku
dan label
memeriksa
obat masa L
diperiksa berlaku dan
label obat
Mampu
3. Obat-obat melakukan
tertentu pengecekan
yang obat-obat
dihentika
yang L
n dan
instruksi dihentikan
obat atau yang
dicek diinstruksik
an
4. Pendidikan Mampu
dan memberikan
informasi informasi
pemberian
dan
obat L
disampaika pendidikan
n pada tentang
klien/pasie pemberian
n obat
5. Informasi
Mampu
tentang
memberikan
klien/pasie
informasi
n yang
tentang
tidak jelas
penundaan
dan
pemberian L
abreviasi
obat jika
yang tidak
pasien yang
jelas
tidak jelas
pemberian
dan abreviasi
obat
tidak jelas
ditunda

1. Berbagai Mampu
kategori mengidentifi
efek dan kasi kategori
reaksi obat efek dan L
yang utama reaksi obat
(adverce yang utama
reaction
5. dan dose Mampu L
Mengevalu related menyebutkan
asi hasil reactions) kategori efek
pemberian dideteksi. dan reaksi
obat obat

5/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

Mampu
2. Tanda
mengobserva
vital
si tanda-
klien/pasi
tanda vital L
en
setelah
dipantau.
pemberian
obat
3. Data/nilai Mampu
pemberia menentukan
n obat data/nilai L
tertentu pemberian
diperiksa obat tertentu

1. Reaksi
dan efek 1. Mampu
sampinga mencatat
n obat dan
dicatat melaporka
L
dalam n reaksi
format dan efek
terstandar samping
6. .
Mendokum obat
entasikan
pemberian 1. Mampu
obat-obatan mendemo
sesuai 2. Nama, ntrasikan
dengan dosis, dengan
pedoman metoda, melakuka
waktu
instruksi n
dan data-
pencatatan L
data
khusus nama,dosi
dicatat s,metode,
dalam dan waktu
format dan data-
data
khusus

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Asesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. ___________
_______________________
Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :
Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _______________________ Tgl. ___________
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan asesmen pada unit kompetensi ini
dan saya menyatakan
_________________________
Tanda tangan :
Setuju Tidak setuju

6/7
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
Indonesian National Nurses Assossiation (INNA)
Sekretariat: Jalan Jaya Mandala Raya No. 15 Kuningan, Jakarta Selatan
Phone. (021) 831 5070 E-mail : dppppni@yahoo.com

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

7/7