Sunteți pe pagina 1din 15

Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

REGLAREA NERVOASĂ
A ACTIVITĂŢII CARDIACE

ASPECTE TEORETICE
Principala funcţie a pompei cardiace este de a propulsa un volum de sânge în mica
şi marea circulaţie. Acest volum de sânge se numeşte volum sistolic sau volum
bătaie şi trebuie să aibă o valoare suficient de mare pentru a asigura nevoile de
oxigen şi substanţe nutritive ale organismului. Volumul expulzat într-un minut se
numeste debit cardiac şi păstrarea lui la valori care să satisfacă cerinţele metabolice
ale organismului se face prin intervenţia unor mecanisme complexe de reglare şi
control.
Cum volumul de sânge pompat de inimă (debitul cardiac) depinde de frecvenţa
bătăilor inimii şi de volumul expulzat cu fiecare bătaie, adaptarea inimii se realizează
prin controlul activităţii de pacemaker şi a celei contractile, adică a activităţii
electice şi mecanice a inimii. (Milnor W., 1989).
Mecanismele care intervin în controlul activităţii inimii sunt clasificate în intrinseci
(care ţin de inimă) şi extrinseci.
• Mecanismele intrinseci de reglare a cordului
a. mecanismul heterometric – Frank-Starling de adaptare la presarcină crescută,
în care modificările debitului cardiac sunt determinate de alungirea fibrelor
cardiace. Acest mecanism nu asigură componenta presională, fiind un
mecanism fiziopatologic de adaptare la suprasolicitări;
b. mecanismul homeometric de adaptare la postsarcină, la aceeaşi lungime
iniţială a fibrelor. Reglarea se realizează prin mecanisme de modificare a
contractilităţii miocardului şi prin modificarea frecvenţei cardiace.
Mecanismele dependente de inimă (intrinseci) intervin în puţine situaţii fiziologice, în
fapt, controlul activităţii cardiace realizându-se pe cale nervoasă şi umorală.
• Mecanismele extrinseci de reglare cardiacă sunt:
− mecanisme nervoase care au la bază arcuri reflexe şi eferenţe vegetative
simpatice şi parasimpatice;
− mecanisme umorale.
Mecanismele nervoase sunt mecanisme reflexe şi presupun parcurgerea unui arc
anatomic reflex care cuprinde:
1. zonele receptoare (reflexogene) la nivelul cărora, prin intermediul baro şi
chemoreceptorilor, se percepe modificarea care declanşează mecanismul;
2. căile nervoase aferente, care transportă stimulii la centrii de control din SNC;
3. centrii cardiovasculari care emit comanda în funcţie de nevoile organismului;
4. căi eferente amielinice care au pe traseu un ganglion, unde se face sinapsa
dintre neuronul pre şi postganglionar;
5. efectorul, care poate fi:
− celula pacemaker, în cazul în care este necesară modificarea de frecvenţă;
− fibra contractilă pentru adaptarea forţei de contracţie;
− fibra musculară netedă din peretele vaselor pentru adaptarea tonusului
vascular (vasoconstricţie sau vasodilataţie).

1
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

1. Receptorii cardiovasculari
Receptorii implicaţi în reglarea activităţii inimii şi vaselor sunt prezenţi în întregul
sistem cardiovascular, dar cu precădere la nivelul unor zone reflexogene
“strategice” (sinocarotidiană, cardio-aortică, a venelor mari, etc.). Ei au rol de
traductori ai modificărilor presionale – baroreceptori şi/sau ai modificărilor compoziţiei
biochimice a sângelui – chemoreceptori.
Baroreceptorii care participă la reglarea cardio-vasculară sunt situaţi în:
− artere - baroreceptori arteriali care se găsesc în crosa aortică, la emergenţa
arterelor subclaviculare şi în sinusul carotidian, deasupra bifurcaţiei carotidei
primitive, pe carotida internă. Sunt stimulaţi de distensia pereţilor arteriali,
produsă cel mai frecvent de creşterea presiunii arteriale.
Baroreceptorii sinocarotidieni şi aortici sunt stimulaţi de modificările presiunii
arteriale sistemice. Creşterea presiunii arteriale sistemice (sau compresiunea
carotidelor deasupra bifurcaţiei) măreşte frecvenţa impulsurilor până la un
anumit nivel, proporţional cu creşterea presiunii. Aceste impulsuri determină
un reflex depresor care are ca finalitate: scăderea debitului cardiac (prin
scăderea frecvenţei şi a contractilităţii cardiace) şi scăderea rezistenţei
periferice vasculare.
Scăderea presiunii arteriale (sau compresia pe carotida comună) stimulează
baroreceptorii sinocarotidieni şi aortici, determinând un efect opus,
caracterizat prin tahicardie, vasoconstricţie, creşterea presiunii şi a debitului
cardiac - reflex presor.
− atrii - baroreceptorii atriali. Sunt situaţi subendocardic, endocardul atrial fiind
zona cardiacă cu cea mai bogată inervaţie şi sunt de tip A (descarcă mai ales
în sistola atrială) şi de tip B (descarcă tardiv în cursul diastolei atriale, sincron
cu perioada de umplere maximă cu sânge a atriilor).
Frecvenţa de descărcare a receptorilor atriali depinde direct proporţional de
presiunea venoasă.
Stimularea receptorilor din atriul drept (AD) produce tahicardie prin reflexul
Bainbridge realizat pe căi aferente vagale şi căi eferente simpatice, care
influenţează frecvenţa de descărcare a nodulului sinoatrial. Reflexul
Bainbridge are rolul de a preveni acumularea sângelui în vene, atrii şi în
circulaţia pulmonară.
Distensia atrului stâng (AS) produce un răspuns asemănător, având aceeaşi
explicaţie.
− peretele ventriculilor - baroreceptorii ventriculari sunt reprezentaţi de
mecanoreceptori, stimulaţi de distensia ventriculară, mai puţin numeroşi decât
cei atriali. Ei produc efecte depresoare, dar numai în cazul destinderilor foarte
mari ale ventriculului stâng.
− circulaţia pulmonară - baroreceptorii din circulaţia pulmonară sunt localizaţi
în adventicea trunchiului arterei pulmonare şi a ramurilor dreaptă şi stângă ale
acesteia. Sunt stimulaţi de distensia patului vascular pulmonar, determinând
vasodilataţie cu hipotensiune arterială şi bradicardie, adică reflexe depresoare.
În condiţii experimentale aceşti receptori pot fi stimulaţi de injectarea în
circulaţia pulmonară a veratridinei, fenilbiguanidei sau a serotoninei.
− zone din afara aparatului cardiovascular: receptori alveolari, receptori
pentru durere, proprioreceptori, receptori mezenterici.
o

2
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

o Baroreceptorii mezenterici sunt mecanoreceptori cu structură


asemănătoare corpusculilor Pacini, cu rol posibil în reglarea circulaţiei
viscerale şi care, prin stimulare, iniţiază reflexe cardiovasculare de tip
depresor. Existenţa lor este dovedită experimental prin experienţa lui Goltz,
când stimularea unei anse intestinale determină reflex oprirea cordului.
Chemoreceptorii. Sunt prezenţi în regiuni strategice ale sistemului arterial
(chemoreceptorii periferici) sau la diferite niveluri ale nevraxului (chemoreceptorii
centrali). Ei sunt stimulaţi de modificările presiunilor parţiale ale gazelor şi pH-ului
sanguin, nefiind exclusă şi influenţa componentelor biochimice plasmatice.
− Chemoreceptorii periferici: sinocarotidieni (aflaţi la bifurcaţia carotidei
primitive, în corpusculul sau glomusul carotidian) au cea mai bogată irigaţie pe
unitatea de greutate. Chemoreceptorii aortici sunt situaţi în apropierea crosei
aortice.
Stimulul principal pentru activarea chemoreceptorilor este scăderea pO2, dar
stimularea lor este determinată şi de creşterea pCO2. Chemoreceptorii aortici,
spre deosebire de cei sinocarotidieni, nu sunt activaţi de modificarea pH-ului,
fiind chiar deprimaţi. Creşterea temperaturii are efect stimulant asupra
chemoreceptorilor, iar scăderea temperaturii efect inhibitor.
Stimularea chemoreceptorilor determină creşterea ventilaţiei şi secundar,
creşterea frecvenţei cardiace şi a presiunii sanguine (efect presor).
− Chemoreceptorii centrali – cei mai cunoscuţi sunt cei bulbari, situaţi pe faţa
ventrală, în apropierea rădăcinilor nervilor cranieni IX, X şi XI. Sunt sensibili la
modificarea pH-ului extracelular şi a lichidului cefalorahidian (LCR).
2. Căile aferente ale receptorilor cardiovasculari
Căile de legătură ale receptorilor cardiovasculari cu centrii de reglare cardiovasculară
sunt realizate prin ramuri ale nervului vag sau ale altor nervi parasimpatici.
− baroreceptorii din crosa aortică sunt legaţi prin fibre ale nervului vag (nervul
Cyon-Ludwig) de centrul cardioinhibitor şi vasodepresor.
− baroreceptorii din sinusul carotidian sunt legaţi prin fibre ale glosofaringianului
(nervul Hering) de centrul cardioinhibitor şi vasodepresor din bulb.
Nervul vag şi glosofaringian se mai numesc şi nervi tampon. Stimularea lor
electrică produce bradicardie, vasodilataţie şi hipotensiune arterială, iar
secţionarea lor produce creşterea tensiunii arteriale până la valori de 300/200
mmHg (“hipertensiune neurogenă sau de defrenare”).
− chemoreceptorii ventriculari sensibili la anoxie şi acidoză au aferenţe
aparţinând sistemului simpatic, care ajung la centrii medulari vasoconstrictori
sau cardioacceleratori.
3. Centrii de reglare cardiovasculară
Centrii nervoşi implicaţi în reglarea activităţii cardiace sunt situaţi la diferite nivele ale
sistemului nervos central. Cei mai importanţi centri se găsesc în trunchiul cerebral şi
în măduva toraco-lombară.
− centrul cardioinhibitor este localizat în bulb, mai ales în nucleul ambiguu şi
mai puţin în nucleul dorsal al vagului şi în nucleul tractului solitar. Centrul
cardioinhibitor este conectat cu baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa
aortică, iar stimularea sa electrică produce bradicardie şi scăderea debitului
cardiac prin eferenţele vagale.

3
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

− centrul vasomotor este localizat în formaţiunea reticulată, într-o zonă difuză,


situată între obex şi nucleii vestibulari şi de la tavanul ventriculului IV până la
piramidele bulbare.
Stimularea electrică a regiunilor rostrale şi laterale ale centrului vasomotor
(zona presoare) produce vasoconstricţie, tahicardie şi hipertensiune arterială,
pe când stimularea unor zone mai restrânse situate în jurul obexului (zona
depresoare) produce bradicardie, vasodilataţie şi hipotensiune arterială.
Centrul vasomotor, prin cele două zone ale sale (presorie şi depresorie),
modulează activitatea cordului şi vaselor, acţionând numai asupra centrilor
vasoconstrictori medulari, cărora le stimulează sau le inhibă activitatea.
− centrii medulari se găsesc în coarnele intermedio-laterale ale măduvei
toracolombare (T1-L2). Centrul cardioaccelerator este localizat în principal în
segmentele T1 şi T2, dar la inervaţia inimii mai participă şi fibre simpatice cu
originea în segmentele T3-T6.
Secţionarea măduvii spinării în regiunea cervicală produce o scădere rapidă a
presiunii arteriale, vasodilataţie periferică, fenomen numit “şocul spinal”. Dacă
se păstrează nervul frenic şi eferenţa simpatică preganglionară, situaţia revine
la normal în câteva zile.

4. Eferenţele centrilor de reglare cardiovasculară


− eferenţa parasimpatică. Fibrele vagale eferente fac sinapsă în celulele
postganglionare localizate la nivelul inimii, în vecinătatea nodulului sinoatrial
(NSA) şi a celui atrioventricular (NAV). Inervaţia vagală a musculaturii
ventriculare şi a fasciculului His este foarte slab reprezentată. Vagul drept
inervează mai ales zona NSA, stimularea sa producând un reflex vagal
evidenţiat prin bradicardie sau chiar oprirea inimii pentru câteva secunde în
diastolă. Vagul stâng influenţează mai ales conducerea atrioventriculară,
deoarece se distribuie la nodulul atrioventricular.
Stimularea vagală, în afară de bradicardie şi întârzierea conducerii
atrioventriculare mai produce o uşoară scădere a forţei de contracţie prin
efecte inotrop negative (scăderea presiunii maxime ventriculare şi scăderea
presiunii în diastolă).
Nervul vag induce creşterea rezervelor de glicogen şi fosfaţi macroergici la
nivelul miocardului, realizând un efect protector asupra inimii.
o Eferenţa parasimpatică are 2 neuroni: protoneuronul localizat în centrul
cardioinhibitor şi deutoneuronul localizat în musculatura atrială. Există o
permanentă descărcare a potenţialelor de acţiune prin nervii vagi care
deprimă activitatea cordului. De aceea, denervarea parasimpatică a
cordului, realizată prin metode chirurgicale sau farmacologice (cu atropină)
produce tahicardie (frecvenţa cardiacă creşte de la 70 la 150/min.).
o Efectele parasimpaticului se realizează prin eliberarea mediatorului numit
acetilcolină la nivelul terminaţiunilor nervoase. Acetilcolina acţionează
asupra receptorilor muscarinici (M2) membranari cu eliberare de GMPc,
urmată de scăderea activităţii adenilatciclazei şi a AMPc. Activitatea
inhibitorie la nivelul miocardului se datorează hiperpolarizării indusă de
creşterea permeabilităţii pentru K+ a membranei celulare.
o Efectul deprimant al vagului şi acetilcolinei poate fi contracarat prin
blocarea receptorilor M cu atropină.

4
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular
− eferenţa simpatică. Căile simpatice îşi au originea în cordoanele
intermediolaterale ale primelor 5-6 segmente toracice medulare. Sinapsa cu
neuronii postganglionari se face la nivelul ganglionilor cervico-dorsali, de unde
pleacă fibrele postganglioanare sub forma nervilor cardiaci (superior, mijlociu
şi inferior), care inervează sistemul excitoconductor şi fibrele contractile.
Fibrele simpatice drepte se repartizează mai ales în ţesutul nodal, afectând în
special frecvenţa, în timp ce, cele stângi se distribuie cu precădere în micardul
contractil, amplificându-i activitatea
Ca şi în cazul parasimpaticului, există o descărcare permanentă de impulsuri
prin nervii simpatici cardiaci. Denervarea simpatică, realizată pe un cord în
prealabil denervat vagal, determină scăderea frecvenţei cardiace (la om de la
150 la 100/min.).
Efectele simpaticului pe cord se datorează eliberării mediatorului numit
noradrenaliă (epinefrină) care acţionează pe receptorii beta1. Noradrenalina
stimulează toate proprietăţile miocardului şi mobilizează rezervele de glicogen
şi fosfaţi macroergici, acţiunea sa fiind de mai lungă durată decât a
acetilcolinei. Efectele sale se manifestă prin creşterea permeabilităţii
membranei celulare pentru Na+ şi Ca2+, cu depolarizarea acesteia.
o
Reţineţi
• SNV parasimpatic via nervul vag şi mediatorul său acetilcolina
au efecte deprimante asupra proprietăţilor miocardului. În condiţii
de stimulare vagală normală, acest lucru este benefic, având
efecte protectoare asupra inimii.
În caz de stimulare vagală puternică, apare bradicardia severă
sau chiar oprirea inimii.
• SNV simpatic prin mediatorii săi, adrenalina si noradrenalina are
efecte stimulatoare asupra proprietăţilor miocardului.
Aceste efecte sunt benefice pentru adaptarea organismului în
condiţii de efort, emoţii, stare de “alertă”, când cordul trebuie să
pompeze volume mai mari de sânge.
Dacă simpaticul domină în mod cronic activitatea inimii, atunci se
instalează tahicardia, tulburările de excitabilitate şi
hipertensiunea arterială.
În aceste situaţii trebuie administrate beta blocante.

TIPURI DE REFLEXE CARDIOVASCULARE – reflexe depresoare şi presoare


• Reflexe cu originea în baroreceptorii arteriali
− creşterea presiunii arteriale medii sau celei diferenţiale produce distensia
pereţilor arterelor mari şi determină stimularea baroreceptorilor din sinusul
carotidian şi din crosa aortică. Răspunsul la această stimulare este de tip
depresor, iar reflexul declanşat se numeşte un reflex depresor.
Impulsurile generate de baroreceptori sunt conduse prin nervii tampon până la
centrul cardioinhibitor şi până la zona depresorie a centrului vasomotor, cărora
le stimulează activitatea. Stimularea centrului cardioinhibitor produce prin
intermediul nervilor vagi, bradicardie şi scăderea forţei de contracţie a
miocardului, ceea ce duce la scăderea debitului cardiac.
Stimularea zonei depresorii a centrului vasomotor produce deprimarea
centrilor vasoconstrictor şi cardioaccelerator medulari, determinând
vasodilataţie şi bradicardie.
5
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

Scăderea debitului cardiac şi vasodilataţia determină scăderea presiunii


arteriale, ceea ce face ca baroreceptorii să-şi scadă frecvenţa de
descărcare.
− scăderea presiunii arteriale produce scăderea, până la dispariţie a
descărcărilor baroreceptorilor, ceea ce blochează centrul cardioinhibitor şi
zona depresorie a centrului vasomotor şi stimulează astfel, indirect, centrii
cardioaccelerator şi vasoconstrictor medulari, determinând tahicardie,
vasoconstricţie şi creşterea presiunii arteriale. Reflexul este de tip presor
• Reflexe cu originea în baroreceptorii atriali – stimularea baroreceptorilor
atriali prin creşterea presiunii venoase produce tahicardie şi vasodilataţie,
având ca rezultat scăderea presiunii venoase. În plus, stimularea
baroreceptorilor atriali mai determină inhibarea secreţiei de vasopresină din
nucleii supraoptic şi paraventricular hipotalamici, ceea ce duce la creşterea
diurezei şi la scăderea presiunii venoase. Baroreceptorii atriali par a fi punctul
de plecare al reflexului Bainbridge, care constă în apariţia tahicardiei la
injectarea rapidă intravenoasă de soluţii saline sau de sânge la animale
anesteziate.
• Reflexul Bezold-Jarisch – injectarea de veratridină sau de de nicotină în
ramurile arterelor coronare care irigă ventriculul stâng, produce bradicardie,
vasodilataţie şi hipotensiune arterială, prin stimularea chemoreceptorilor
ventriculari.
Declanşarea acestui reflex în infarctul de miocard are rol protector asupra
inimii lezate, şi o menajează de o activitate prea intensă. Uneori poate fi prea
puternic şi atunci, reflex, poate determina prăbuşirea tensiunii arteriale şi chiar
să oprească inima. Reflexul dispare dacă se secţionează nervul vag.
Un reflex depresor asemănător cu reflexul Bezold-Jarisch, din punct de vedere
al efectelor cardiovasculare şi al mecanismului de producere, apare la
distensia mecanică a ventriculului stâng.
• Chemoreflexul pulmonar – injectarea în circulaţia pulmonară a veratridinei,
fenilbiguanidei sau serotoninei, ori distensia mecanică a patului vascular
pulmonar, stimulează chemo, respectiv mecanoreceptorii din circulaţia
pulmonară care, la rândul lor stimulează, prin intermediul unor aferenţe
vagale, centrii cardioinhibitor şi vasodepresor, determinând bradicardie,
vasodilataţie şi hipotensiune arterială.

6
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

LUCRĂRI PRACTICE
1. Excitarea nervului vag
Obiective:
− evidenţierea răspunsului inimii de broască la stimularea puternică a nervului
vag;
− evidenţierea fenomenului de “scăpare de sub acţiunea vagului”

Fig. 7.1. Localizarea nervului vag la broască


1. Nervul gastrofaringian; 2. Nervul hipoglos; 3. Nervul vag; 4. Artera carotidă; 5. Nervul brahial;
6. Ramura cardiacă a vagului; 7. Atrii; 8. Bulbul arterial.

Materiale necesare:
• Pentru experimentul simulat: computer şi programul de fiziologie virtuală,
acelaşi ca pentru ligaturi şi cardiografia Marey.
Tehnica de lucru
• Se urmează aceiaşi paşi ca la lucrarea “Ligaturile lui Stannius”, dar acum, din
meniu se alege lucarea “Efectul excitării vagului”.
Rezultate - interpretare
− la stimularea cu frecvenţă medie, se produce scăderea frecvenţei cardiace;
− la excitarea vagului cu frecvenţă mare se poate observa oprirea cordului în
diastolă;
− dacă excitarea se prelungeşte şi după oprirea cordului, se observă că acesta
îşi reia activitatea cu o frecvenţă uneori mai mare decât frecvenţa anterioară
stimulării (fenomenul de “rebound”).

Fenomenul poartă numele de “scăpare vagală” sau scăpare de sub acţiunea


vagului. Există mai multe ipoteze, care încearcă să explice acest fenomen:

7
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

• intrarea în activitate a centrilor inferiori de automatism ;


• stimularea vagală repetată, prelungită duce la eliberarea acetilcolinei
depozitată în veziculele de la fibrele postganglionare şi epuizarea acesteia.
Absenţa mediatorului va duce la dispariţia efectului inhibitor şi inima îşi reia
activitatea;
• umplerea ventriculară crescută, care se produce în timpul opriri cordului
determină alungirea fibrelor miocardice, cu deschiderea unor canale ionice
favorizând apariţia potenţialelor de acţiune;

2. Reflexul Goltz
La nivelul mezenterului există mecanoreceptori care pot fi stimulaţi prin tracţiune,
lovire sau distensie. Excitaţia este transmisă prin măduvă (căile medulare
ascendente) la nucleul dorsal al vagului, de unde, pe căi eferente vagale ajunge la
cord, determinând efecte deprimante, care pot ajunge până la oprirea cordului.
Existenţa unor astfel de reflexe depresoare poate fi pusă în evidenţă cu ajutorul
experienţei descrise de Goltz.
Mod de lucru – pentru experiment pe broască
• Se foloseşte o broască nespinalizată, decapitată, dar cu bulbul intact, care se
fixează pe planşeta de disecţie în decubit dorsal.
• Se execută o breşă în musculatura abdominală şi se expune o ansă
intestinală împreună cu mezenterul. Se mai face o breşă în peretele toracic,
pentru evidenţierea cordului.
Rezultate
• După 10-15 minute de expunere la aer a ansei intestinale, interval necesar
pentru uscarea parţială şi sensibilizarea acesteia la stimuli mecanici, se
loveşte ansa intestinală cu bagheta de sticlă sau se tracţionează mezenterul.
• Se observă, după un timp de latenţă scurt (1-2 secunde), o scădere a
frecvenţei contracţiilor cardiace sau chiar oprirea cordului în diastolă. Reflexul
dispare după atropinizare.
o
Reflexele vagale viscero-vegetative (în acest caz cu punct de plecare
digestiv) urmate de bradicardie severă sau stop cardiac se pot produce
la om:
− în cursul intervenţiilor chirurgicale pe abdomen, dacă se execută
manipulări brutale ale viscerelor abdominale;
− dacă anestezia nu este suficient de profundă;
− dacă în preanestezie nu s-a administrat atropină.
În cazul declanşării unui astfel de reflex trebuie administrată atropină.

3. Reflexul Dagnini-Aschner sau oculo-cardiac


• Compresiunea globilor oculari produce excitarea terminaţiilor senzitive ale
trigemenului. Excitaţia ajunge la nucleul trigemenului şi de aici, prin
formaţiunea reticulată, la centrul cardioinhibitor. Acesta determină creşterea
frecvenţei de descărcare a impulsurilor prin nervii vagi şi consecutiv
bradicardie şi scăderea vitezei de conducere a impulsurilor prin nodulul
atrioventricular.
• Reflexul se manifestă numai în situaţia în care frecvenţa cardiacă este
crescută. Din acest motiv, pentru a demonstra practic, în laborator, acest
reflex se vor efectua 20-30 de genuflexiuni, notând frecvenţa cardiacă după
8
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular
acest efort fizic (trebuie să fie mai mare de 120/1minut, dar să nu depăşească
170/1 minut).
• Atenţie! Se recomandă efectuarea practică a reflexului de către doi
examinatori: un examinator comprimă globii ocolari şi al doilea examinator
supraveghează frecvenţa cardiacă.
o Se execută o compresiune moderată, prin intermediul pleopelor, asupra
globilor oculari, timp de 15-20 secunde, ceea ce determină o scădere a
frecvenţei cardiace faţă de valorile anterioare.
o Scăderea frecvenţei cardiace după compresiunea globilor oculari
depinde de reactivitatea vegetativă a subiectului. La subiecţii cu tonus
vagal accentuat, în urma efectuării acestei manevre, se poate ajunge
până la sincopă vagală, pe când la subiecţii cu tonus simpatic crescut
se observă numai o scădere minoră a frecvenţei cardiace.

În tahicardiile paroxistice atriale, compresiunea globilor oculari, produce


scăderea frecvenţei cardiace sau chiar revenirea la ritmul sinusal.
Acest efect se datorează deprimării reflexe a focarului ectopic atrial şi
scăderii vitezei de conducere prin nodulul atrioventricular.

În tahicardiile paroxistice ventriculare, compresiunea globilor oculari


este ineficientă, pentru că inervaţia vagală a ventriculilor este foarte
slab reprezentată anatomic şi funcţional.
Prin urmare, manevra de compresiune a globilor oculari reprezintă o
metodă de diagnostic diferenţial între tahicardiile paroxistice atriale şi
cele ventriculare şi o metodă de tratament în tahicardiile atriale.

FIZIOLOGIE INTEGRATIVĂ
Manevrele vagale. Manevrele vagale sunt probe clinice prin care sunt stimulate
zone reflexogene implicate în reflexe care au drept cale eferentă nervul vag. Acest
nerv se distribuie viscerelor din torace şi abdomen (inimă, plămân, tub digestiv,
sistem excretor, etc.), deci stimularea vagală va produce efecte vagotonice şi la
aceste organe. În practica medicală manevrele vagale sunt efectuate pentru
influenţarea proprietăţilor miocardului, în special pentru modificarea frecvenţei
cardiace.
Nervul vag are origine în bulb. Primul neuron se găseşte în nucleul dorsal al vagului
şi în nucleul ambiguu. Fibrele preganglionare lungi coboară în mediastin şi fac
sinapsă cu al doilea neuron, situat în ganglionii parasimpatici localizaţi în peretele
inimii, în aproprierea nodulului sinoatrial (NSA) şi a nodulului atrioventricular (NAV).
Fibrele postganglionare sunt scurte şi se distribuie musculaturii atriale şi structurilor
supraventriculare ale sistemului excito-conductor: NSA şi 1/3 superioară a joncţiunii
atrioventriculare. Există fibre vagale şi în musculatura ventriculilor, mai ales în
ventriculul stâng, dar stimularea vagală nu are efecte clinice la acest nivel. Nervul
vag prezintă fenomenul de teritorializare: nervul vag drept se distribuie predominant
la nivelul NSA, iar nervul vag stâng se distribuie predominant la nivelul NAV.
Mediatorul parasimpatic la nivelul cordului este acetilcolina, iar receptorii colinergici
sunt de tip muscarinic, M2 şi M3.
9
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

Efectele stimulării vagale sunt:


• Scăderea automatismului NSA exprimată prin scăderea frecvenţei cardiace;
• Scăderea conducerii potenţialelor de acţiune de la celulele pacemaker din
NSA la miocardul din jurul acestuia;
• Creşte perioada refractară a ţesutului miocardic din jurul NSA;
• Creşte durata conducerii potenţialelor de acţiune în NAV;
• Creşte perioada refractară la nivelul celulelor pacemaker din NAV;
• Încetineşte conducerea prin musculatura atrială.
Proprietăţile miocardului sunt influenţate prin stimulare vagală astfel:
• Efect cronotrop negativ: scade frecvenţa cardiacă, posibil până la oprirea
cordului la indivizi hiperactivi sau cu leziuni miocardice severe. Este posibilă
manifestarea fenomenului de “scăpare” de sub influenţa vagului, dar există şi
situaţii în care apare stop cardiac neresuscitabil.
• Efect inotrop negativ - scade forţa de contracţie a miocardului urmată de
scăderea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale;
• Efect dromotrop negativ - scade viteza de conducere în miocard;
• Efect batmotrop negativ - scade excitabilitatea miocardului;
• Efect tonotrop negativ - scade tonusul muscular;
• Scade consumul de oxigen al miocardului.
Concluzii.
• Sistemul nervos parasimpatic scade frecvenţa cardiacă, scade viteza de
conducere prin NAV şi scade forţa de contracţie a miocardului cu 20-30%.
• Sistemul nervos parasimpatic protejează miocardul ventricular în tulburările de
ritm supraventriculare, cu frecvenţă crescută, prin reducerea numărului
potenţialelor de acţiune transmise de la atrii la ventriculi.
• Sistemul nervos parasimpatic se comportă ca un mecanism de protecţie a
cordului faţă de suprasolicitări.

În repaus, la nivelul cordului predomină efectele sistemului nervos


parasimpatic faţă de cel simpatic.

Exemple de manevre vagale


• Masajul sinusului carotidian.
• Compresiunea globilor oculari (reflexul Dagnini-Aschner).
• Manevra Valsalva: inspir forţat urmat de expir forţat cu glota închisă, timp de
15-20 secunde.
• Aplicarea la nivelul feţei al unui prosop cu gheaţă sau apă rece.
• Aplicarea pe o suprafaţă mare a toracelui a unui prosop umed rece.
• Imersia corpului în apă rece.
• Stimularea esofagului prin ingestie de apă rece sau bol alimentar dur.
• Inspir profund lent.
• Tuse provocată, strănut, efort de defecaţie.
• Stimularea faringelui pe peretele posterior până la provocarea vărsăturii.
• Compresia abdominală cu coapsele flectate pe abdomen sau cu palmele
cadrului medical.

10
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

Există o semnificativă variabilitate interindividuală a răspunsului reflex


în cazul stimulării unor zone reflexogene.
Reflexul vagal cu stop cardiac şi sincopă, uneori neresuscitabil, poate
să apară la unii indivizi prin: compresie puternică a sinusului carotidian,
prin lovituri de tip karate, prin imersia bruscă a corpului în apă rece,
lovirea testiculelor, pensarea colului uterin, puncţie venoasă, puncţie
pleurală, chirurgia abdomenului, lovituri la “plex”, şocuri emoţionale
puternice, zgomote foarte puternice, etc.

Indicaţii ale manevrelor vagale. Manevrele vagale sunt indicate în scop:


Terapeutic:
• pentru reducerea frecvenţei cardiace în tahicardia parosistică
supraventriculară (TPSV) sau convertirea frecvenţei cardiace la ritm sinusal.
Manevrele sunt eficiente în tahicardia cu reintrare nodală şi în tahicardia
asociată cu sindrom de preexcitaţie.
• pentru creşterea blocajului potenţialelor de acţiune la NAV şi reducerea
gradului de transmitere la ventriculi în fibrilaţia atrială şi în flutter-ul atrial.
Diagnostic:
• Evidenţierea sindromului de preexcitaţie pe ECG.
• Evidenţierea flutter-ului atrial mascat de TPSV.
• Tahicardiile ventriculare nu răspund la manevrele vagale.
• Manevrele vagale nu sunt eficiente în TPSV în cazul unor leziuni severe
instalate (ischemie, neuropatie vegetativă, etc.).
Contraindicaţii ale manevrelor vagale. Manevrele vagale sunt contraindicate la:
• Boli coronariene, infarct miocardic acut, hipotensiunea arterială, hipovolemie.
• Subiecţi cunoscuţi cu hipervagotomie.
• Sportivi de performanţă care, prin antrenamente, au dezvoltat reactivitate
vagală crescută şi prin aceasta manifestă un bloc atrio-ventricular funcţional.
• Pacienţi cu sindrom de hipersensibilitate sinocarotidiană.
• Pacienţi cu tratament digitalic, posibil supradozaj digitalic.

LECTURĂ SUPLIMENTARĂ - MEDIATORII CHIMICI AI SISTEMULUI NERVOS


VEGETATIV
Acetilcolina – mediatorul sistemului parasimpatic, produce efecte deprimante asupra tuturor
proprietăţilor cordului (efecte cronotrop, dromotrop, inotrop, batmotrop şi tonotrop negative),
acţionând asupra receptorilor muscarinici.
• Efectele cronotrop negative ale acetilcolinei se explică prin creşterea permeabilităţii
membranei celulelor “P” (pace-maker) pentru K+, ceea ce determină hiperpolarizare
prin ieşirea K+ din celulă şi apariţia unui eflux de K+ în cursul depolarizării lente
diastolice. Hiperpolarizarea determină depărtarea potenţialului diastolic maximal de
nivelul critic de declanşare şi scăderea consecutivă a frecvenţei de descărcare a
impulsurilor. Efluxul de K+ în timpul depolarizării lente diastolice determină
contrabalansarea influxului lent, depolarizant de Na+ şi Ca2+, care tinde să aducă
potenţialul de membrană la nivelul critic de declanşare, producând astfel scăderea
vitezei de depolarizare lentă diastolică şi deci a frecvenţei de descărcare a

11
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

impulsurilor (Sabău M., 1999).


• Efectele inotrop negative ale acetilcolinei se explică prin scurtarea duratei
potenţialului de acţiune al fibrelor miocardice, realizată pe seama platoului, ceea ce
reduce influxul de Ca2+ ce precede sistola. S-a determinat prin studii efectuate cu
microelectrozi pe un singur canal de Ca2+ (tehnica de patch-clamp), că acetilcolina
blochează canalele de Ca2+, cu atât mai puternic cu cât acestea erau mai intens
activate de stimularea adrenergică.
Catecolaminele – adrenalina şi noradrenalina produse de medulosuprarenală, ajung în
torentul circulator şi au efecte asemănătoare celor eliberate la nivelul terminaţiunilor
nervoase simpatice.
• Ele stimulează proprietăţile fundamentale ale miocardului, acţionând asupra
receptorilor miocardici. Noradrenalina influenţează atât receptorii α, cât şi β.
Stimularea α-receptorilor se asociază cu producerea de IP3 (inozitol trifosfat) şi DAG
(diacil glicerol). IP3 eliberează Ca2+ din reticulul sarcoplasmic şi induce un efect
inotrop pozitiv. DAG activează proteinkinaza C ce menţine contracţia fibrei netede în
platou (Rosen M., et al., 1991).
• Stimularea β-receptorilor activează adenilatciclaza şi producerea de AMPc. Activarea
proteinkinazei A dependentă de AMPc se manifestă prin efecte metabolice ce duc la
creşterea lipolizei şi a glicogenolizei. Stimularea transportului Ca2+ la nivelul
sarcolemei şi a reticulului sarcoplasmic se manifestă prin efecte inotrop pozitive
(Sabău M., 1999).
• Efectele catecolaminelor asupra fenomenelor electrice şi mecanice ale inimii sunt
mediate în special prin receptorii β1 localizaţi la nivel sarcolemal. De asemenea,
efectele cronotrope pot fi mediate prin β1-receptorii de la nivelul NSA.
• Efectele cronotrop pozitive se explică prin creşterea permeabilităţii membranei
celulelor pace-maker pentru Na+ şi Ca 2+, ceea ce accelerează panta depolarizării
lente diastolice.
• Efectele dromotrop pozive se produc prin creşterea vitezei de conducere prin NAV şi
fasciculul His, datorită creşterii permeabilităţii celulelor acestor structuri pentru Na+ şi
Ca2+ .
• Efectele inotrop pozitive se realizează prin stimularea receptorilor β1 miocardici, ceea
ce produce activarea în interiorul acestor celule a adenilatciclazei, proces care
necesită energie furnizată de GPT. Adenilatciclaza determină transformarea ATP în
AMP ciclic, care acţionează asupra proteinkinazei ciclic AMP-dependente, disociind-o
în 2 subunităţi catalitice şi 2 subunităţi regulatoare. Una din subunităţile catalitice,
proteinkinaza A, fosforilează proteinele canalului de Ca2+, determinând creşterea
influxului de Ca2+ în sistolă de 3-4 ori, stimulând astfel contractilitatea.
• Proteinkinaza A mai determină fosforilarea unei proteine, fosfolambanul, care
activează pompa de Ca2+ din reticulul sarcoplasmic, determinând creşterea vitezei de
recaptare a Ca2+ în reticul, în perioada care precede diastola ventriculară. Rezultă
scurtarea fazei de relaxare, dar şi creşterea cantităţii de Ca2+ din reticul disponibilă
pentru următoarele sistole, ceea ce favorizează stimularea inotropismului.
• Proteinkinaza c-AMP dependentă fosforilează şi fracţiunea I a troponinei, reducând
afinitatea troponinei C pentru Ca2+, ceea ce scurtează perioada de relaxare a
miocardului, fenomen esenţial pentru prevenirea tetanizării cordului la frecvenţe
crescute de contracţie. AMP ciclic împreună cu complexul Ca2+-modulină activează
fosforilkinaza, care produce degradarea glicogenului, furnizând astfel energia
necesară pentru viitoarele cicluri de contracţie-relaxare. AMP ciclic este degradat în
celulă sub acţiunea fosfodiesterazei, enzimă care poate fi blocată de substanţe din
clasa metilxantinelor (cafeină, teofilină). Astfel, metilxantinele determină, ca şi
stimularea β-adrenergică, creşterea concentraţiei AMPc intracelular.
• Stimularea receptorilor β1 determină şi vasodilataţie coronariană, creând condiţii bune
de de lucru ale miocardului.

12
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

FIŞĂ DE LUCRU ÎN LABORATOR

1. Stimulaţi moderat vagul şi explicaţi ce se întâmplă.

........................................................................................................................................
2. Stimulaţi în continuare vagul cu stimuli puternici şi explicaţi ce se întâmplă.

…………………………………………………………………………………......
3. Continuaţi stimularea vagală şi după încetarea activităţii inimii şi explicaţi ce se
întâmplă.

........................................................................................................................................
4. Desenaţi o cardiogramă în stare de repaus. Marcaţi cele trei momente de la
întrebările de mai sus şi evidenţiaţi modificarile frecvenţei şi amplitudinii contracţiilor.

………………………………………………………………………………………………......
5. Numiţi tipul de reflex pe care l-aţi declanşat şi descrieţi arcul reflex.

........................................................................................................................................
6. Enumeraţi câteva situaţii în care poate apărea reflexul vagal cu stop cardiac şi
sincopă.

………………………………………………………………………………………………......
7. Descrieţi reflexul Goltz la broască şi precizaţi arcul reflex.

………………………………………………………………………………………………......
8. Enumeraţi situaţiile în care un reflex depresor de tip Goltz se poate declanşa la om
şi indicaţi modalităţile de prevenire

........................................................................................................................................
9. Descrieţi reflexul Dagnini-Aschner şi precizaţi arcul reflex

………………………………………………………………………………………………......
.
10. Explicaţi ce este o manevră vagală şi enumeraţi câteva

13
Fiziologia aparatului cardio-vascular Lucrări practice

………………………………………………………………………………………………......
11. Enumeraţi câteva indicaţii ale manevrelor vagale şi discutaţi despre efectele lor

………………………………………………………………………………………………......
12. Explicaţi ce efecte are stimularea vagului asupra proprietăţilor miocardului

………………………………………………………………………………………………......
13. Enumeraţi receptorii implicaţi în reglarea activităţii cordului şi vaselor şi precizaţi
tipul de reflex declanşat prin stimularea fiecăruia.

………………………………………………………………………………………………......
14. indicaţi centrii nervoşi implicaţi în reglarea activităţii cordului şi vaselor şi precizaţi
tipul de reflex declanşat prin stimularea fiecăruia.

………………………………………………………………………………………………......
15. Descrieţi sumar inervaţia parasimpatică a inimii.

………………………………………………………………………………………………......

16. Descrieţi sumar inervaţia simpatică a inimii.

14
Lucrări practice Fiziologia aparatului cardio-vascular

………………………………………………………………………………………………......
17. Numiţi mediatorii chimici ai SNV parasimpatic şi simpatic, receptorii asupra
cărora acţionează şi efectele obţinute.

………………………………………………………………………………………………......
18. Numiţi 3 substanţe care pot bloca, prin inhibiţie competitivă efectele mediatorilor
SNV simpatic şi parasimpatic.

………………………………………………………………………………………………......
19. Numiţi efectorii prin care se realizează reglarea activităţii cordului şi vaselor.

………………………………………………………………………………………………......
20. Precizaţi care sunt parametrii cardio-vasculari care trebuie adaptaţi la diferite
variaţii ale mediului intern sau extern.

………………………………………………………………………………………………......
21. Prezentaţi sistematizat mecanismele de acţiune pentru SNV simpatic şi
parasimpatic.

………………………………………………………………………………………………......
22. Descieţi şi exemplificaţi un reflex depresor.

………………………………………………………………………………………………......

23. Descieţi şi exemplificaţi un reflex presor.

………………………………………………………………………………………………......

15