Sunteți pe pagina 1din 32

PROIECT DE INTERVENŢIE ÎN TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-

COMPULSIVĂ

1
CUPRINS

ABSTRACT
I. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV – COMPULSIVĂ
1. Diagnostic
2. Tablou clinic
3. Comorbidităţi
4. Elemente specifice culturii şi sexului
5. Prevalenţa
6. Evoluţie şi prognostic
7. Diagnostic diferenţial
8. Similitudini, diferenţe şi corelaţii între TOC şi TPOC
9. Subtipuri de personalitate obsesiv-compulsivă

II. ETIOPATOLOGIE
1. Abordări în conceptualizarea şi tratarea TP
2. Metode de investigare

III. TRATAMENT
1. Farmacoterapie
2. Psihoterapie
3. Relaţia terapeutică

IV PREZENTARE DE CAZ

V CONCEPTUALIZARE / POSIBILĂ INTERVENŢIE

2
REZUMAT

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă ar fi imaginea „omului perfect”, dacă,


aşa cum spune Cottraux, nu ar fi „mai mult ca perfectul”. Această trecere de la perfect la
mai mult ca perfect marchează depăşirea graniţelor normalului, înţeles ca funcţionare
optimă pe plan subiectiv, comportamental, cognitiv, biologic chiar, determinând tulburări
mai mult sau mai puţin grave, care ajung să împiedice pacientul să se bucure de viaţă,
impunându-i uneori chiar să petreacă timp îndelungat in spitalizări repetate.
Personalitatea obsesiv-compulsivă este abordată din punct de vedere al manualului de
diagnostic al tulburărilor mentale, discutându-se diagnosticarea, comorbidităţile,
prevalenţa, diagnosticul diferenţial.
Abordările în conceptualizarea şi tratamentul tulburării de personalitate obsesiv-
compulsive au fost amintite, după cum urmează: modelul psihanalitic, modelul cognitiv
al lui Beck, modelul tulburărilor de personalitate după Cottraux, modelul lui Young, bazat
pe schemele precoce inadaptate. Au fost amintite instrumentele de investigare, (interviuri,
chestionare), cu menţiunea ca nici unul dintre ele nu a demonstrat o superioritate evidentă
în ceea ce priveşte validitatea şi credibilitatea. De cele mai multe ori, pacientul cu
tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă se prezintă la tratament pentru tulburări de
pe axa I (din spectrul anxios, depresiv, dependenţe...), ajungându-se la diagnosticarea
unei tulburări de personalitate comorbide din cauza răspunsului parţial (sau a recăderilor
frecvente) la terapia tulburărilor de pe axa I.
Tratamentul tulburării de personalitate obsesiv-compulsivă a fost abordat din punct de
vedere medicamentos (ceea ce înseamnă că, de fapt, medicaţia se prescrie pentru
tulburările de pe axa I asociate celei de personalitate), şi din punct de vedere psihologic.
Psihoterapiile amintite în lucrare (psihanalitice clasice, psihodinamice de scurtă durată,
interpersonale, comportamental-dialectice, cognitiv-comportamentale, cognitivă şi cea
centrată pe schemele lui Young, derivată de fapt din terapia cognitivă), au dovedit toate
eficienţă în tratamentul tulburărilor de personalitate, cu menţiunea că, fără să putem
spune că una dintre ele este cea mai bună, se pare că tulburarea de personalitate obsesiv-
compulsivă reacţionează mai bine (în sensul ameliorării simptomatologiei) la cele de tip
psihanalitic şi la cele din spectrul cognitiv.
Pentru conceptualizarea cazului şi tratametul psihologic al tulburării de personalitate
obsesiv-compulsivă am recurs la modelul lui Young, care a plecat de la terapia cognitivă
clasică şi combină strategii derivate din teoria ataşamentului, gestaltism, constructivism.
In urma terapiei propuse conform modelului lui Young, ne aşteptăm la ameliorarea
tulburării de personalitate, în ideea că, reuşind eventual să flexibilizăm schemele rigide
ale pacientului, putem amâna apariţia unui nou episod depresiv, sau putem diminua
intensitatea acestuia în cazul în care apare, ştiut fiind ca ameliorarea simptomatologiei de
pe axa I poate duce la ameliorarea tulburării de pe axa II şi invers.

3
I. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV – COMPULSIVĂ

PERSONALITATEA, ar putea fi definită ca un complex de trăsături psihologice în


majoritate neconştientizate, persistente, specifice individului, care se reflectă în aproape
toate manifestările comportamentale (M. Lăzărescu, A. Nireştean, 2007, pp.95).
Din viziunea curentului cognitivist personalitatea după Cottraux (2003) se defineşte ca
„Un ansamblu de construcţii mentale personale, pe care noi le stabilim pentru a putea
interpreta lumea. Aceste construcţii conduc la un stil cognitiv particular, propriu fiecăruia
dintre noi, dar care se poate regrupa în tipologii mai mari”.
Dimensiunile personalităţii normale sunt greu de delimitat de cele ale personalităţilor
patologice. Tulburările de personalitate au fost privite de a lungul timpului ca un
continuum al personalităţii normale dar şi ca un domeniu complet distinct. Din punct de
vedere psihiatric tulburările de personalitate sunt incluse într-o categorie nosologică
aparte. Se referă la un deficit ego-sinton comportamental şi adaptativ precoce şi persistent
care viciază raporturile cu sine şi ceilalţi (M. Lăzărescu, A. Nireştean, 2007, pp.150).
J. Cottraux (2003) menţionează că „Tulburările de personalitate reflectă, înainte de toate,
o insatisfacţie percepută,de către subiect în ce priveşte propria persoană, insatisfacţia
uneori provenind din anturaj”.Tulburarea de personalitate, în general va fi observată în
urma unui moment de depresie sau anxietate când se vor aborda probleme mai stabile
decât o simplă stare depresivă sau anxioasă. Deseori, atunci, pacientul îşi dă seama că
anumite atitudini psihologice sau comportamente care conduc spre eşec se tot repetă de a
lungul anilor.

. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV – COMPULSIV

(TPOC) se manifestă prin trăsături constante de personalitate, maladaptative, care


persistă de a lungul întregii vieţi în contexte variate care pot fi caracterizate prin
rigiditate, control, perfecţionism şi un interes exagerat pentru muncă în defavoarea
relaţiilor interpersonale strânse. Tulburarea generează adesea dificultăţi în relaxare,
datorită preocupărilor faţă de reguli, detalii şi productivitate. Persoanele care prezintă
această tulburare sunt adesea percepute a fi încăpăţânate, zgârcite şi necooperante.

1. DIAGNOSTIC

Această tulburare este clasificată după Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor


mentale, ediţia a IV-a revizuită în 2000 (DSM-IV TR), alături de cea evitantă şi
dependentă în cadrul clusterului C (având ca trăsături comune anxietatea şi teama).
Clasificarea Internaţională a Maladiilor, ediţia a 10-a (ICD-10), o denumeşte ca tulburare
de personalitate anancastă.

DSM – IV .

Criterii de diagnostic pentru o Tulburare de Personalitate

4
A. Un pattern durabil de experienţă internă şi de comportament care deviază
considerabil de la cerinţele culturii individului. Acest pattern se manifestă în două
sau mai multe din următoarele domenii
(1) cunoaştere
(2) afectivitate
(3) funcţionare interpersonală
(4) controlul impulsului
B. Patternul durabil este inflexibil şi pervasiv în raport cu o gamă largă situaţii
personale şi sociale.
C. Patternul durabil duce la o detresa sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul
social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D. Patternul este stabil şi de lungă durată iar debutul său poate fi trasat retrospectiv
cel puţin până în adolescenţă sau la începutul perioadei adulte.
E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei
alte tulburări mentale.
F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe
sau unei condiţii medicale generale.

Criterii de diagnostic pentru 301.4 Tulburarea de Personalitate Obsesivo-Compulsivă.


Un pattern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecţionism şi control mental şi
interpersonal în detrimentul flexibilităţii, deschiderii şi eficienţei, începând precoce în
perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte după cum este indicat de cel puţin
patru sau mai multe dintre următoarele:
(1) Este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în aşa
măsură că obiectivul major al activităţii este pierdut.
(2) Prezintă perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor
(3) Este excesiv de devotat muncii şi productivităţii mergând până la excluderea
activităţilor recreative şi a amiciţiilor.
(4) Este hiperconştiincios, scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate, etică sau
valori.
(5) Este incapabil să se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar când acestea nu
au nici o valoare sentimentală.
(6) Refuză să delege sarcina sau să lucreze cu alţii în afară de cazul când aceştia se
supun exact modului lui de a face lucrurile.
(7) Adoptă un stil avar de a cheltui, atât faţă de sine cât şi faţă de alţii, banii fiind
văzuţi ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe.
(8) Prezintă rigiditate şi obstinaţie.

ICD – 10

Tulburări de personalitate specifice


Sunt perturbări severe în personalitatea şi tendinţele comportamentale ale individului, nu
rezultă direct dintr-o boală, vătămare sau altă leziune pe creier sau din altă tulburare
psihiatrică; implicând de obicei mai multe zone ale personalităţii; aproape întotdeauna
asociate cu o suferinţă personală considerabilă şi o bulversare socială; şi se manifestă de
obicei din copilărie sau adolescenţă şi continuă în perioada adultă.

5
F 60.5 Tulburare de personalitate anancastă.
Tulburare de personalitate caracterizată prin sentimente de dubiu, perfecţionism,
conştiinciozitate excesivă, verificarea şi preocuparea pentru detalii, încăpăţânare,
prudenţă şi rigiditate. Pot exista gânduri sau impulsuri insistente şi supărătoare care nu
ating severitatea unei Tulburări Obsesiv-Compulsive.
Personalitate (tulburare)
- compulsivă
- obsesivă
- obsesiv-compulsivă
Exclude: Tulburarea Obsesiv-Compulsivă ( F 42- )

2. TABLOU CLINIC

Elementul esenţial al TPOC îl constituie preocuparea pentru ordine, perfecţionism,


control mental şi interpersonal, în detrimentul flexibilităţii deschiderii şi eficienţei. Acest
pattern începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de contexte.
Indivizii cu această tulburare încearcă să menţină un sentiment de control printr-o atenţie
perseverentă pentru reguli, detalii banale, procedee, liste, planuri mergând până acolo
încât pierd obiectivul principal al activităţii. Acordă o atenţie extraordinară detaliului şi
verifică repetat în căutarea unor posibile erori. Timpul este rău alocat, cele mai
importante sarcini fiind lăsate pentru ultimul moment. Perfecţionismul şi standardele
înalte autoimpuse cauzează disfuncţie şi detresă. Deseori din acest motiv nu reuşesc să-şi
finalizeze niciodată sarcina (de exempu un proiect). Din acest motiv nu poate respecta
termenele. Aceste persoane manifestă un devotament excesiv faţă de muncă renunţând la
activităţi recreative. Pot amâna activităţile distractive deşi acest comportament nu este
justificat de necesităţi economice. Deseori îşi iau de lucru cu ei atunci când pleacă în
concediu ca să nu-şi piardă timpul. Poate exista o preocupare mare pentru lucruri
domestice (curăţenie excesivă). Hobbiurile sau activităţile recreative sunt abordate ca
sarcini serioase necesitând organizare atentă şi multă muncă pentru a le putea controla.
Pun accent pe execuţia perfectă, transformă jocul într-o sarcină structurată.
Aceşti indivizi pot fi excesiv de constiicioşi, scrupuloşi şi inflexibili în materie de
moralitate, etică sau valori. Se pot forţa pe ei şi pe ceilalţi să urmeze principii morale
rigide şi standarde de conduită foarte stricte. Sunt autocritici, se supun regulilor
autorităţilor cu mare stricteţe.
Aceste persoane sunt incapabile să se debaraseze de obiecte lipsite de orice valoare
considerând că este o risipă sau că odată îşi vor găsi utilitatea.
Sunt reticenţi în a delega sarcini sau a lucra cu alţii. Insistă în mod exagerat ca orice lucru
să fie făcut în maniera lor şi ca ceilalţi să se conformeze modului lor de a face lucrurile.
Dau instrucţiuni detaliate şi precise şi nu permit abateri. Alteori, refuză ofertele de ajutor
chiar dacă sunt în întârziere cu planul, deoarece ei cred că nimeni altcineva nu-l poate
face corect.
Deseori aceşti indivizi sunt avari şi meschini menţinând un standard de viaţă mult sub
ceea ce îşi pot permite, considerând că cheltuielile ar trebui controlate spre a face faţă
eventualelor catastrofe.
Sunt caracterizaţi prin rigiditate şi obstinaţie.Sunt deranjaţi când trebuie să fie de acord cu
ideile celorlalţi deoarece sunt convinşi că doar ideile lor sunt cele mai bune. Îşi fac planul

6
dinainte, în cele mai mici detalii, refuză să ia in consideraţie orice fel de modificare.
Chiar dacă recunosc că poate fi în interesul lor să facă un compromis, ei pot refuza cu
obstinaţie s-o facă, argumentând că aceasta este „principiul lucrului”.

3. COMORBIDITĂŢI

Indivizii cu TPOC pot avea dificultăţi în a decide care sarcini au prioritate sau care e
modalitatea cea mai bună de execuţie. Au tendinţa de a se supăra în situaţii în care nu
reuşesc să menţină controlul. Îşi exprimă afecţiunea într-un mod extrem de controlat sau
stilat şi pot fi deranjaţi în prezenţa altora care sunt expresivi emoţional. Au dificultăţi în
exprimarea sentimentelor tandre şi fac rar complimente. Datorită acestor cauze aceşti
indivizi pot experimenta dificultăţi profesionale şi detresă, în special când sunt
confruntaţi cu situaţii noi care cer flexibilitate şi compromis.
Indivizii cu tulburări anxioase, incluzând Anxietatea Generalizată, Tulburarea obsesivo-
compulsivă, Fobia socială, Fobiile specifice au o probabilitate crescută de a prezenta o
tulburare de personalitate care satisface criteriile pentru Tulburarea de Personalitate
Obsesiv-Compulsivă.
Anxietatea generalizată şi TPOC sunt intens articulate cu clusterul C. După Tyrer (2003)
aceste asocieri pot merge până la intersecţie, fapt ce l-a determinat să propună
„ sindromul nevrotic general” pe care l-a caracterizat astfel:
- Existenţa a 2 sau mai multe din următoarele diagnostice prezente la evaluare sau
de a lungul vieţii ( agorafobie, fobie socială, panică, depresie non-psihotică,
anxietate, hipocondrie, tulburare somatoformă).
- Existenţa a cel puţin unui episod de boală în absenţa unui stres major: trăsături de
personalitate anormale de tip pasiv-dependent, evitant sau anancast.
- Existenţa unei istorii de tulburare secundară la rudele de gradul I.
Acest concept a fost denumit cotymie ( Lăzărescu & Nireştean, 2007).
În cazul TOC, se pare că majoritatea indivizilor cu TOC nu au un pattern de
comportament care să satisfacă criteriile pentru această tulburare de personalitate.
Relaţia între TPOC şi TOC nu este înalt predictivă. În această tulburare nu s-a identificat
TP anancastă ca mai frecventă decât alte tulburări de personalitate, ba chiar într-un
procent mai redus. Studiile au pornit de la prezenţa tulburării şi nu prospectiv, fapt ce nu
clarifică suficient problema, mai ales că TOC debutează deseori în copilărie şi, cel mai
frecvent la vârste tinere (Lăzărescu, Nireştean, 2007). Autorii menţionează că episoadele
depresive sunt frecvente la tulburările de personalitate din clusterul C.
Multe dintre elementele TPOC se suprapun peste trăsăturile personalităţii de „tip A” (de
ex ,preocupări pentru muncă, competitivitate ), elemente ce pot fi prezente la oameni cu
risc de infarct miocardic.
Poate exista o asociere între TPOC şi Tulburările afective şi Tulburările de comportament
alimentar.

4. ELEMENTE SPECIFICE CULTURII ŞI SEXULUI

Anumite culturi pun un accent considerabil pe muncă şi productivitate. Din acest motiv în
evaluarea unui individ pentru TPOC nu trebuie să fie incluse acele comportamente care

7
reflectă obişnuinţe ori stiluri interpersonale care sunt sancţionate cultural de grupul de
referinţă al individului.
În studii sistematice, tulburarea pare a fi diagnosticată de aproximativ două ori mai
frecvent printre bărbaţi.

5. EPIDEMIOLOGIA / PREVALENŢA

Studii care au utilizat evaluarea sistematică sugerează o prevalenţă a TPOC estimată la


aproximativ 1% în eşantioanele comunitare şi la aproximativ 3%-10% la indivizii care se
prezintă la clinicile de sănătate mentală.
TPOC este mai frecventă printre bărbaţi.
Pentru clusterul C nu se observă o predominanţă la diferite vârste. Datele însă nu sunt
clare.
Persoanele cu TP sunt mai frecvent separate sau divorţate faţă de cele fără, dar şi mai
frecvent necăsătorite. Unele studii arată că persoanele cu TP sunt mai puţin educate decât
cei fără tulburare, singurul tip recunoscut de TP ca având rezultate bune fiind cel cu
TPOC. Majoritatea celor cu TP locuiesc în zone aglomerate sărace ( Lăzărescu &
Nireştean, 2007).

6. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Precum alte tulburări de personalitate, TPOC este prezentă la adultul tânăr şi tinde să fie
persistentă şi constantă. Totuşi, unii adolescenţi cu marcate trăsături obsesive devin adulţi
calzi, iubitori şi tandri. Pe de altă parte, trăsături obsesive intense în adolescenţă sunt
ocazional premorbide pentru schizofrenie. Existenţa TOC şi TPOC este controversată. În
trecut se credea că TPOC evoluează în TOC, rezultând că cele două sindroame sunt de
fapt manifestări ale aceleaşi boli. Cercetările recente arată însă că majoritatea pacienţilor
cu TOC nu au TPOC. O varietate de tulburări psihiatrice pot fi prezente, dar cel mai
adesea acestea sunt tulburări depresive şi anxioase, urmate de tulburări de tip fobic,
somatoform.
Indivizii cu TPOC adesea au un nivel moderat de succes, dar relaţiile cu apropiaţii
pot fi încordate datorită combinaţiei detaşării emoţionale şi comportamentelor de control.
De asemenea, nu ajung la nivelul profesional corespunzător talentelor sau abilităţilor
personale din cauza rigidităţii, iar obstinaţia îi face supervizori sau „coechipieri” dificili.
Puţinele studii existente arată că aceşti pacienţi beneficiază de pe urma psihoterapiei,
aceasta ajutându-i să înţeleagă substratul emoţional din spatele acţiunilor lor şi ajutându-i
să se relaxeze.
Unii autori arată ca TPOC are rate de recuperare la 2 ani mai bune decât alte
tulburări de personalitate (evitanţi, borderline sau schizotipali) şi decât tulburarile
anxioase.

7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

8
TOC este uşor de distins de TPOC prin prezenţa de obsesii şi compulsii adevărate. TOC
se ia în considerare când colecţionarismul este extrem. Când sunt satisfăcute criteriile
pentru ambele tulburări, ambele diagnostice trebuie înregistrate.
Alte tulburări de personalitate pot fi confundate cu TPOC deoarece au anumite elemente
comune. De aceea este important să se facă distincţie între aceste tulburări pe baza
diferenţelor dintre elementele lor caracteristice. Dacă un individ are elemente de
personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate, pe
lângă TPOC, pot fi diagnosticate şi acestea.
Indivizii cu Tulburarea de Personalitate Narcisistă pot afirma tendinţe la perfecţionism şi
au convingerea că alţii nu pot face lucrurile la fel de bine, dar este posibil ca aceşti
indivizi să creadă că ei au atins perfecţiunea, pe când cei cu TPOC sunt autocritici.
Indivizii cu Tulburare Antisocială sau narcisistică sunt lipsiţi de generozitate dar
indulgenţi cu ei înşişi, pe când cei cu TPOC adoptă un stil de a cheltui avar, atât faţă de ei
înşişi cât şi faţă de ceilalţi.
Atât Tulburarea de Personalitate Schizoidă, cât şi TPOC se caracterizează prin formalism
evident şi detaşare socială. În TPOC, acestea provin din disconfortul cu emoţiile şi
devotamentul excesiv faţă de muncă, pe când în Tulburarea de Personalitate Schizoidă
există o lipsă fundamentală a capacităţii de intimitate.
TPOC trebuie distinsă de Modificarea de personalitate datorată unei condiţii medicale
generale, în care trăsăturile apar datorită efectelor directe ale unei condiţii medicale
generale asupra sistemului nervos central.
Ea trebuie distinsă, de asemenea, de Simptomele care apar în legătură cu uzul cronic al
unei substanţe.
Trăsăturile de personalitate obsesivo-compulsivă moderate pot fi extrem de adaptative, în
special în situaţiile care recompensează eficienţa crescută. Numai când aceste tulburări
sunt inflexibile, dezadaptative, persistente şi cauzează o deteriorare funcţională sau o
detresă subiectivă semnificativă, ele constituie TPOC.

8. TOC ŞI TPOC SIMILITUDINI, DIFERENŢE ŞI CORELAŢII

M Lăzătescu şi L Ilie (pp21) arată că obsesia şi compulsia de ordonare împreună cu


îndoiala / indecizia constituie simtomele ce fac legătura între TOC şi TPOC. Subiectul
resimte nevoia ca obiectele din ambianţa proximă să fie într-o anumită poziţie sau ordine,
iar absenţa acestei ordini induce o stare de tensiune anxioasă chiar panică fără a putea fi
caracterizată ca frică, culpă, scârbă ca în cazul obsesiilor de tip TOC. Ca să reducă starea
de tensiune subiectul trece la acţiunea de ordonare, nu doar în spaţiul din jur ci şi în
proiectele de acţiune. Această fixitate a ordinii care nu se abate de la schemă este singura
care oferă siguranţă, orice început de dezordine induce nesiguranţă şi anxietatea.
Compulsia apare doar când ordinea e perturbată, pe de altă parte subiectul resimte mereu
nevoia de a face ordine în toate. Motiv pentru care face în mod repetat planuri, proiecte,
schiţe (această caracteristică este de obicei notată la TPOC dar în multe cazuri
diferenţierea de TOC poate fi dificilă). În varianta standard al TPOC odată depăşite
dificultăţile deliberării activitatea planificată se desfăşoară rigid, inflexibil şi conştiincios
în conformitate cu normele şi regulile sociale şi cele specifice domeniului. Acţiunea este
executată sub imperativul unei obligaţii, a unui „trebuie”. Este respectată o ordine fixă,
un mod ritualic de acţiune cu termene precise şi cu nevoia de nu se abate de la program,

9
fiind dificile reorientarea şi readaptarea programelor de acţiune din mers prin
spontaneitate şi improvizaţie, prin adecvare la variabilitatea situaţiilor.
Colecţionarismul compulsiv care apare la aceast tip de personalitate este însoţit deseori
de ticuri şi microsimptome neurologice constituind un aspect ce face legătura între TOC
şi TPOC.
Odată cu folosirea instrumentelor standardizate de diagnostic, s-a constatat o corelaţie
redusă între TOC şi TPOC.
Difereţele esenţiale general acceptate între TOC şi TPOC sunt următoarele:
Caracterul secvenţial, repetitiv şi egodiston al TOC care se manifestă prin episoade
clinice delimitate în timp.
Caracterul constant şi egosinton al TPOC.
Unele aspecte comune sau similarităţi între simptomele TOC şi trăsăturile TPOC sunt:
îndoiala, nesiguranţa, indecizia, exprimate direct sau indirect, eventual compensate sau
supracompensate.
Preocupare pentru ordine, ordonare, planificare, organizare, sistematizare
Ambivalenţa, dedublare interioară, duplicitatea
Nevoia excesivă de control şi autocontrol
Ataşamentul pentru normativitate şi preocupările morale excesive
Preocuparea pentru detalii şi abstracţii în detrimentul sesizării şi integrării aspectelor
centrale, ce asigură coerenţa.
TPOC este plasată în clusterul C alături de cea dependentă şi evitantă exprimând faptul că
nu se manifestă pregnant social şi interpersonal e puţin expresivă.
De asemenea sunt de menţionat interferenţele cu TP evitantă şi dependentă, lipsite însă de
hipertrofia supraeului şi de comportamentul dominator în raporturile interpersonale. Din
perspectiva comorbidităţii cu bolile Axei I, distimia şi tulburarea obsesiv-compulsivă se
află pe primele locuri ca frecvenţă. Ambele nuanţează trăsăturile TPOC, dar, pe de altă
parte, favorizează acurateţea diagnosticării acesteia. Lăzărescu & Nireştean, 2007 susţin
că obsesiv-compulsivii răspund mai bine la tratament decât cei afectaţi de TP evitantă,
dar uneori au tendinţa de a controla programul terapeutic.

Problema gravităţii tulburărilor de personalitate:


Formele uşoare sunt acelea în care tulburarea se manifestă rar, doar în mediul celor
cunoscuţi, în familie.
Formele grave sunt acelea care sunt perturbatoare tot timpul şi în orice mediu, care nu
pot de la un moment dat, să fie menţinute în societate fără supraveghere şi care necesită
şederi prelungite în instituţii specializate – psihiatrice, de detenţie, de reeducare.
Varianta intermediară – se manifestă dizarmonic în raport cu anumite situaţii şi persoane
dar suficient de echilibrat în condiţii.
Compensarea – TP dacă nu sunt de foarte mare intensitate pot fi compensate mult timp,
chiar toată viaţa. Intr-un mediu favorabil, cu persoane care se relaţionează în aşa fel cu
persoana încât nu se produce detresa, simptomele pot exista dar în stare latentă. De
asemenea persoanele inteligente îşi pot compensa singure unele trăsături construind o
persoană secundă, mai adaptată societăţii. Compensări se pot obţine şi prin tratamente
medicamentoase şi psihoterapie.

9. SUBTIPURI

10
M Lăzărescu şi L Ilie prezintă subtipuri ale TPOC (după Millon et. al. 2004)
Conştiinciosul – cu trăsături ale persoanei dependente caracterizat prin seriozitate,
indecizie, îndoială de sine, meticulozitate, silinţă continuă , etc.
Birocraticul – care are trăsături narcisiste se ocupă de organizare şi conducere, e oficial,
fără imaginaţie, îşi dă importanţă în funcţia sa.
Puritanul – care are şi trăsături paranoice, este auster, bigot, dogmatic, zelos, îi judecă
aspru pe ceilalţi.
Parcimoniosul – cu trăsături schizoide, zgârcit, meschin, colecţionar, egoist se apără să
nu intre nimeni în lumea sa.
Zăpăcitul – ambivalent, confuz, cu trăsături negativiste, indecis, contradictoriu

II. ETIOLOGIA

Etiologia tulburărilor de personalitate este un domeniu de mare interes, la


dezvoltarea patologică a personalităţii contribuie mai mulţi factori de o complexitate
diversă. Cauzele acestui fenomen nu pot fi reduse la unul singur, cum ar fi traumă, factori
biologici, sociali sau interpersonali.
Autorii M.Lăzărescu şi A Nireştean menţionează trei factori aflaţi în interacţiune
în structurarea patologică a personalităţii: Factori eredo-constituţionali, experienţele şi
particularităţile copilăriei şi raporturile şi factorii sociali.
Studii asupra celor 5 factori arată că extraversiunea şi neuroticismul sunt reprezentate
aproximativ în aceeaşi proporţie la gemeni: extaversiunea 60%, neuroticismul 50%.
Celelalte trei dimensiuni din modelul celor cinci factori, (deschidere către experienţă,
conştiinciozitate, agreabilitate), se regăsesc în proporţie de 20-40%. Studiile pe adopţii
arată o influenţă mai mică a factorilor genetici (Plomin, 1997, apud. M. Lăzărescu & A.
Nireştean, 2007).
Asemănările dintre gemeni sunt total condiţionate genetic, iar deosebirile sunt
condiţionate socio-cultural. Factorii genetici subliniază de fapt, rolul factorilor de mediu.
În cadrul factorilor de mediu pot fi menţionaţi şi factorii prenatali, calităţile nutriţiei, stări
maladive materne (Falconer şi Mackay, 1996, apud. M. Lăzărescu & A. Nireştean, 2007)
În cadrul influenţelor genetico-familiale sunt discutate şi calităţile parentale dar şi felul în
care copiii şi adolescenţii îşi privesc părinţii. Se consideră că familia influenţează într-o
mai mare măsură comportamentul adolescenţilor decât mediul social lărgit (Pike et.
Al.,1996, apud. M. Lăzărescu & A. Nireştean, 2007).
Când ne referim la ereditate nu ne referim la faptul că există gene care
predetermină trăsături ale personalităţii ci asocieri de gene care modulează aceste
trăsături, contribuţia genelor izolate fiind de o extremă variabilitate.
Este cunoscut rolul dopaminei în patologia personalităţii. S-a stabilit existenţa unor
diferenţe genetice în transmisia dopaminergică. În ansamblu, genele condiţionează
variabilitatea dimensională şi temperamentală, indirect influenţează şi vulnerabilitatea
pentru tulburări psihopatologice (Paris, 1999, apud. M.Lăzărescu & A. Nireştean, 2007).
Modelul Stres-diateză susţine că variabilitatea genetică influenţează răspunsurile
individului la mediu, care la rândul său, condiţionează expresivitatea genetică (Monroe &
Simons, 1991, apud. Lăzărescu & Nireştean, 2007). Vulnerabilităţile temperamentale pot
fi amplificate de modificări din mediu şi traume. „Diateza” este punctul slab unde

11
organismul cedează. Astfel un individ cu TPOC atunci când e supus unor stresori externi
este predispus să dezvolte simptome legate de suprimarea anxietăţii, iar ulterior sa apară
tabloul anxietăţii generalizate sau episod depresiv major.
Siever şi Davis 1991, după aceeaşi autori, susţin că factorii genetici influenţează
atât dezvoltarea trăsăturilor personalităţii cât şi a simptomatologiei bolilor Axei I.
De exemplu rudele pacienţilor cu tulburări de personalitate de cluster C sunt predispuse
la tulburări din spectrul anxietăţii. De asemenea, sunt cunoscuţi şi anumiţi markeri
biologici comuni tulburărilor de personalitate şi tulburărilor psihopatologice
corespunzătoare axei I.
Experienţele şi particulatităţile copilăriei au fost descrise de mai mulţi autori în
structurarea tulburărilor de personalitate. Personalitatea părinţilor şi starea lor de sănătate
influenţează modul lor de interacţiune cu copii lor, care poate fi dezadaptativ. De
exemplu părinţi agresivi sau instabili pot favoriza apariţia unor tulburări de tip antisocial
sau borderline. Vârsta la care copilul este supus unui tratament inadecvat este de
asemenea importantă. Cu cât copilul este mai mic cu atât efectul acestor influenţe va fi
mai mare în cazul clusterului A şi B mai puţin C. Este afectată structura eului care
suprapune imaginea de sine şi imaginea lumii ( Paris, 1994, Zanarini, 2000, apud.
Lăzărescu & Nireştean, 2007).
Raporturile şi factorii sociali. O anumită structură a personalităţii poate fi
conturată în urma interacţiunii mediului socio-cultural cu trăsăturile temperamental-
caracteriale ale individului care pot fi adaptative sau dezadaptative. În condiţiile unei
vulnerabilităţi biologice preexistente sau a intervenţiei unor factori sociali defavorizanţi
se conturează un cadru pentru dezoltarea unei personalităţi deviante menţionează aceeaşi
autori.
Etiologia tulburărilor de personalitate a fost analizată prin prisma unor abordări
biologice şi psihologice (curs Psih.Clinică, David)
Abordări biologice
Tulburările de personalitate sunt explicate prin apelul la factori genetici. Teoriile provin
în urma studiilor corelaţionale.
S-a arătat că în cazul clusterului A - factorii genetici sunt foarte importanţi.
În cazul clusterului B - sunt importanţi, iar în cazul clusterului C - sunt mai puţin
importanţi.
Nu se ştie dacă dacă este vorba doar de substratul genetic sau şi de un comportament
învăţat.
Au fost implicaţi mai mulţi factori:
1. Factori temperamentali (de ex colericul ar corespunde personalităţii de tip
antisocial)
2. Hormonii (ex. testosteronul ar sta la baza comp. agresiv)
3. MAO (monoaminoxidază) - excesul de MAO ar fi caracteristic
persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), deficitul de MAO ar
caracteriza tendinţa de implicare în relaţii interpersonale (histrionicii)
4. Neurotransmiţătorii – excesul de endorfine s-ar asocia cu trăsături pasive,
pe când deficitul de serotonină s-ar asocia cu impulsivitatea şi
agresivitatea.
Abordări psihologice.

12
Teoria psihanalitică – Personalitatea adultului se formează în funcţie de lupta internă de a
rezolva conflictele şi fixaţia la diferite stadii de dezvoltare:
Fixaţie la stadiul I – oral – persoanele vor avea caracteristici de agresivitate verbală sau
fizică.
Fixaţie la stadiul II – anal – persoanele vor fi calme, introvertite, corespunde
personalităţii obsesiv-compulsive.
Fixaţie la stadiul III – falic – complexele Oedip şi Electra nerezolvate dau naştere
tulburărilor nevrotice.
Teoria cognitiv – comportamentală – Conform acestei teorii, trăsăturile de personalitate
sunt nume date unor răspunsuri relativ stabile.
Aceste răspunsuri sunt: biologice – vizează temperamentele, cognitive, comportamentale
şi subiective – vizează caracterul şi aptitudinile.
Teoria cognitivă a lui Beck susţine că pentru a influenţa simptomatologia, trebuie
modificate gândurile automate, credinţele, schemele cognitive. Modificarea gândurilor
automate fără modificarea schemei cognitive face ca, într-un alt context, să fie generate
alte gânduri automate.
Modelul bio-psiho-social, îşi are originea în orientarea psihosomatică şi abordează omul
ca întreg. Asumpţia acestui model este că omul trebuie analizat la 4 nivele diferite
deoarece interacţiunea dintre acestea ar putea produce şi explica tulburările mentale,
fizice şi psihosomatice, precum şi starea normală. Cele 4 nivele sunt: cognitiv,
comportamental, biologic, subiectiv.

ABORDĂRI ÎN CONCEPTUALIZAREA ŞI TRATAREA TULBURĂRILOR DE


PERSONALITATE.

Aceste abordări pot fi avantajoase deoarece au în vedere o serie de concepte precum


scheme cognitive, cogniţii disfuncţionale şi credinţe iraţionale care se pare că apar şi
persistă într-un mare număr de situaţii. Studiile efectuate de Turkat şi Maisto, apud. A.
Opre, (2004) sugerează că prin intervenţiile cognitiv-comportamentale bazate pe
conceptualizări individualizate ale cazurilor, tratamentele pot fi eficiente în cazul
persoanelor cu tulburări de personalitate. Totuşi, au fost menţionate câteva dificultăţi care
nu permit generalizări ale rezultatelor la alţi indivizi cu diagnostic similar: incapacitatea
de a realiza o abordare terapeutică bazată pe formularea de caz, refuzul clienţilor de a se
angaja în tratament, părăsirea prematură de către subiecţi a terapiei (apud. A. Opre,
2004). In acest sens, unii autori au considerat necesară revizuirea terapiei cognitive,
adăugându-i propriile modificări, concepte noi sau împrumutate din alte abordări. Astfel,
Young (1990) a considerat necesară adăugarea “schemelor dezadaptative timpurii”, iar
Liotti (1992) atrage atenţia asupra rolului egocentrismului în tulburările de personalitate
( apud. A. Opre, 2004). Încă nu sunt suficiente studii care să clarifice interrelaţia cogniţii-
comportamente interpersonale ca având un rol central în conceptualizările cognitive ale
tulburărilor de personalitate ( Pretzer & Beck, 1996, apud. A. Opre, 2004).

Modelul cognitiv al lui Beck


Modelul cognitiv este un model de prelucrare a informaţiilor, el postulează existenţa unor
structuri profunde, inconştiente ”schemele”, care sunt reprezentările experienţei
subiectului. Aceste scheme conţin definiţia sinelui, a lumii şi a viitorului. Ele formează o

13
“memorie dinamică” care influenţează prelucrarea informaţiei viitoare. Pot fi latente sau
activate de evenimente precise. Odată active ele “filtrează” şi /sau “distorsionează”
informaţia astfel încât aceasta să meargă în aceaşi direcţia cu schema.
Încă de la primele lucrări ale lui Beck (Beck et al, 1979, apud. O Fontaine, P. Fontaine,
2008) despre depresie, modelul cognitiv s-a extins asupra altor patologii şi situaţii clinice,
unele teorii şi metode acoperind tulburările anxioase, alimentare, dependenţele de
droguri. Pacienţii slab respondenţi, cu o mare probabilitate de a prezenta recăderi în urma
unei terapii cognitive standard s-a constatat că prezintă adesea şi probleme legate de
personalitate. În candrul lucrărilor sale despre depresie, Beck a postulat încă de la început
existenţa unor scheme, pornind de la observaţia conform căreia gândurile automate se
regrupează în jurul unui număr mic de teme. În afara tratamentului depresiei propriu-zise
el a postulat importanţa continuării terapiei pe baza schemelor pentru a preveni recăderile
şi a acţiona asupra respondenţilor parţiali (Beck & Freeman, 1990, apud. O.Fontaine & P.
Fontaine, 2008).
Ideea unor scheme preexistente ar putea conduce la redefinirea dimensiunilor
personalităţii. Aceeaşi autori menţionează că schemele depresogene şi schemele
caracteristice tulburărilor de personalitate clinică se află pe un continuum iar elementele
care le diferenţiază ar fi rigiditatea, capacitatea de acces la ele şi interferenţa schemei
asupra terapiei.
Young et al, 2003 definesc caracteristicile pacienţilor slab respondenţi cu o mare
probabilitate de a prezenta recăderi în urma unei terapii cognitive standard:
- dificultatea în realizarea sarcinilor
- dificultatea în accesarea cogniţiilor şi a emoţiilor
- rezistenţa a intervenţiile clasice
- rigiditate psihologică
- dificultatea în formarea unei alianţe terapeutice
- lamentaţii vagi.

Modelul cognitiv al tulburărilor de personalitate după Cottraux


Autorul menţionează că la fel ca şi în cazul depresiei şi al tulburărilor anxioase,
fundamentul personalităţii rezidă în tratarea informaţiilor prin scheme, schemele fiind
predicţii care se realizează prin selecţionarea din mediul înconjurător a unor aspecte care
le satisfac.
Sunt menţionate trei niveluri care permit descrierea unei posibile structuri a personalităţii:
Scheme precoce inadaptate
Acestea sunt legate de tulburări precoce ale dezvoltării şi se referă la: autonomie,
capacităţi de relaţionare, valori morale, standarde şi limite sociale. Young a clasificat
aceste scheme susţinând faptul că ele se întăresc prin comportamente repetate de eşec,
care le justifică. Se pare că aceste conţinuturi ale schemelor sunt latente şi evitate de
subiect care nu vrea să admită că ele îi ghidează viaţa. La un moment anume al terapiei
pacientul va trebui confruntat cu felul deficitar al comportamentelor sale.
Aceste scheme precoce inadaptate sunt mai stabile decât schemele care susţin stările de
anxietate sau depresie. Ele fac parte din viaţa curentă, se activează prin situaţii obişnuite
şi în mod automat ajung să le domine pe cele realiste. Aceste scheme dirijează
tratamentul informaţiei înspre anumite evenimente în defavoarea celorlalte, şi obligă la
efectuarea unor comportamente care nu sunt logice nici pragmatice.

14
Moduri cognitive: baza personalităţii.
Anumite evenimente activează constant schemele create care prin repetiţie şi confirmare
duc la formarea unui sistem rigid de personalitate alcătuit din “moduri”. Cottraux descrie
mai multe astfel de moduri: narcisist, de ostilitate, de dependenţă, de pericol, de plinătate
de sine, erotic, psihotic. Aceste moduri au avut valoarea lor adaptată la realitate într-o
anumită perioadă a vieţii dar ele persistă dincolo de situaţiile în care au fost utile şi vor
avea o acţiune negativă, pe toată durata vieţii.
Menţinerea schemelor
La menţinerea schemei contribuie mai multe procese:
Compensarea.- se produce prin reacţionarea la extrema negativă a schemei, de ex.
ascunzând-o (te arăţi superior când te simţi inferior).
Distorsionarea informaţiei – Sunt tratate doar informaţii care, de exemplu, confirmă
superioritatea celelalte sunt ignorate/abandonate.
Evitarea situaţiilor care ar permite corectarea percepţiei eronate – evitare în exterior dar şi
în interior (nu se confruntă gândurile care pun în discuţie schema).
În cazul personalităţii obsesiv-compulsive denumit de Cottraux sugestiv “Mai mult decât
perfect” pot fi menţionate câteva postulate necondiţionale:
- Ştiu care este cea mai bună soluţie.
- Munca îndârjită mă va ajuta să trec peste toate dificultăţile.
- Ceilalţi ar trebui să muncească mai mult şi mai bine.
Principalele postulate condiţionale şi principalele reguli de funcţionare:
- Pentru a face un lucru bine, am nevoie de ordine şi de reguli.
- Dacă nu subscriu unui sistem, totul se va nărui în jurul meu.
- Întotdeauna trebuie menţinut cel mai înalt nivel de performanţă, dacă nu, va fi
un dezastru.
- Întotdeauna trebuie să menţin un control absolut asupra propriei persoane.
- Dacă nu reuşesc în toate eşuez.
- Nu pot să tolerez nici cea mai mică eroare: ea se poate transforma în
catastrofă.

Modelul bazat pe schemele lui Young.


In acest model nu se pleacă de la descrierea din DSM a tulburării, ci se realizează o
clasificare proprie, alcătuita din 5 domenii şi 18 scheme cognitive, scheme care
concurează la generarea tulburărilor de personalitate. Aceste scheme îşi găsesc originea în
copilăria timpurie, având o serie de caracteristici comune. Ele reprezintă pentru individ
adevăruri esenţiale, absolute şi suficiente. Exprimarea acestor scheme este, de cele mai
multe ori sub foma “dacă….atunci; trebuie să …….”. Schemele disfuncţionale sunt
activate de elemente relevante pentru scheme, de ex. în cazul apariţiei unui eşec real sau
doar perceput ca atare se va activa o schemă de competenţă şi persoana se va simţi
ameninţată. Dacă apare o respingere posibilă sau doar percepută în acest fel, se va activa
o schemă de abandon, în care pacientul se va comporta ca atare, (Opre,2004).
Young a plecat de la modelul cognitiv clasic preocupându-se de definirea ( apariţie şi
mecanismul de menţinere) a ceea ce a numit “scheme precoce inadaptate”. El descrie 18
asemenea scheme reunite în 5 domenii:
1. separare şi respingere (pacienţi care nu reuşesc să relizeze legături strânse şi
satisfăcătoare)

15
2. lipsa autonomiei şi a performanţei ( pacienţi la care în mod caracteristic le lipsesc
obiectivele personale şi abilităţile necesare)
3. absenţa limitelor ( pacienţi incapabili să reziste impulsurilor lor, să-şi amâne plăcerea
şi să gândească pe termen lung)
4. orientarea spre ceilalţi ( pacienţi care acordă atenţie celorlalţi în detrimentul propriei
persoane)
5. supravigilenţă şi inhibiţie (pacienţi tipic pesimişti şi preocupaţi care nu îndrăznesc să-
şi diminueze vigilenţa).
Schemele precoce neadaptate se dobândesc prin intermediul frustrării în ceea ce priveşte
nevoile emoţionale fundamentale asociată unui temperament predispozant. Aceste
scheme se reactivează în prezent de câteori subiectul resimte evenimentele ca fiind
asemănătoare cu cele care în copilărie au declanşat formarea schemei. Declanşarea
repetitivă a schemelor negative antrenează mecanisme de coping neadaptate care permit,
pe termen scurt, controlul manifestării dureroase a schemei dar pe termen lung împiedică
schema să se adapteze realităţii prezente. Aceste mecanisme de coping consolidează
schema formând un cerc vicios. Mecanismele de coping au avut o valoare adaptativă în
mediul traumatizant iniţial, dar, deşi nu mai sunt utile în prezent aceste mecanisme
continuă să funcţioneze.
Young descrie trei mecanisme de coping, răspunsuri comportamentale şi anume:
1. copingul de supunere reprezintă acceptarea schemei ca fiind inevitabilă,
pasivitatea fiind percepută ca un mijloc de a nu înrăutăţi lucrurile.
2. copingul de evitare insumează toate strategiile care permit să se evite activarea
schemei sau să se sustragă acesteia.
3. copingul de contraatac reprezintă toate atitudinile prin intermediul cărora
pacientul exprimă exact opusul schemei sale.
După ce schemele au fost definite începe o terapie specifică pe plan cognitiv, (dezvoltă
lupta cu schema într-o manieră logică), plan experienţial (îl aduce pe pacient la a se
expune emoţiei legate de schemă şi de a se antrena pentru a reacţiona la aceasta), planul
centrat pe relaţie (identifică şi lucrează cu schemele declanşate în cadrul relaţiei
terapeutice; relaţia terapeutică serveşte drept model; joc de rol tipic pentru relaţiile
interpersonale în general) şi planul comportamental ( îşi propune să abandoneze
copingurile neadaptate care menţin schemele şi să se expună schemei în realitate pentru a
permite restructurarea acesteia).
În psihoterapia tulburărilor de personalitate, modelele cognitive elaborate de Beck şi
Young pentru explicarea acestor tulburări sunt deosebit de utile datorită faptului că
evidenţiază rolul schemelor cognitive disfuncţionale în producerea lor şi pentru că propun
modele eficiente de modificare a acestor scheme. Utilizând şi modificări
comportamentale în acest tip de psihoterapie s-a constatat că ea are o eficientă ridicată în
tratarea tulburărilor de personalitate ( Davidson & Tyrer, 1996, Cottraux & Blackburn,
1995, Young, 1990, Beck, 1990, apud. Opre, 2004)

METODE DE INVESTIGARE

Ca şi metode de investigare a tulburărilor de personalitate putem utiliza următoarele:


Interviul (structurat, semistructurat), testele psihologice, observaţia, chestionarul. Câteva

16
dintre principalele instrumente utilizate în prezent din categoria interviuri, pentru
diagnosticul categorial sunt:
Diagnostic Interview for DSM IV Personality Disorders (DIP-4 Zanarini et al 1996), este
un interviu structurat ce constă din 398 de itemi pentru a evalua cele 10 categorii de
tulburări de personalitate din DSM, precum şi pentru categoriile propuse (TP depresivă şi
pasiv agresivă). Itemii sunt grupaţi pe diagnostice şi au în vedere primi doi ani
precedenţi.
International Personality Disorders Examinations (IPDE, Loranger, 1999) este un interviu
semistructurat cu 537 de întrebări care evaluează tulburările de personalitate în raport cu
criteriile DSM IV şi ICD. Este organizat pe domenii: muncă, sine, relaţii interpersonale,
afecte, testarea realităţii, controlul impulsurilor. Este necesar ca trăsăturile patologice să
se fi manifestat înainte de 25 de ani. Aplicarea sa cere ca evaluatorul să aibe experienţă şi
există şi o variantă de screening cu 77 de întrebări de tipul adevărat/fals pe care subiectul
îl completează înainte de interviu.
Personality Disorder Interview - DSM IV.
Structural Clinical Interview for DSM IV axis II Personality Disorders( SCID II, First et
al, 1997) este un interviu semistructurat din 119 itemi centraţi pe DSM IV –TR,
evaluează trăsăturile din perioada ultimilor 5 ani, se recomandă să fie utilizat de clinicieni
cu experienţă. Aplicarea sa este precedată de SCID II Personality Questionaire.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory –Personality and Psychopatology Five
Scale, utilizând itemii din acest inventar de personalitate, (Harkenss et al 1995 ) au
dezvoltat 5 scale (Psy5) pentru a facilita descrierea generală a personalităţii şi a
tulburărilor de personalitate . Două dimensiuni - emoţionalitatea pozitivă şi cea negativă
au corespondent în FFM (neuroticism şi extroversie).
WISCONSIN Personality Inventory (WISPI, Clein et al 1993) e un chestionar cu 214
itemi, fiecare item fiind evaluat pe o scală de la 1 la 10. Perioada evaluată se referă la
ultimii 5 ani sau mai mult.
Chestionarul Schemelor Cognitive Young măsoară schemele cognitive timpurii. Varianta
lungă are 205 itemi iar varianta scurtă are 114 itemi. Schemele se grupează în 5 domenii
Privitor la avantajele şi dezavantajele diverselor instrumente, dintre interviurile
semistructurate niciunul nu a demonstrat o evidentă superioritate în validitate şi
credibilitate.

III. TRATAMENT

1. FARMACOTERAPIA

Terapiile farmacologice folosite în TP se adresează manifestărilor clinice şi


comportamentale relevante prin intensitatea, dramatismul şi periculozitatea lor pentru
individ şi anturaj. Sunt vizate deci, stările depresive şi anxioase, disfuncţiile perceptuale
şi cognitive patologice, impulsivitatea şi agresivitatea care pot culmina în acte suicidare
sau criminale. Boldham et al, 1995, Dick et al 2001 descriu asocierea tulburărilor
anxioase la peste 25% dintre TP de cluster C, iar Dolan- Sewel et al 2001 relevă prezenţa
depresiilor la 50% dintre pacienţii cu TP de cluster B şi C. Cowdry şi Gardner, 1988,
asociind rezultatele mai multor studii comparative între inhibitorii MAO respective alte
antidepresive, neuroleptice şi timostabilizatoare, relevă eficacitatea deosebită a primelor

17
cu precădere în simptomele afective, comorbide tulburărilor de personalitate. Anxietatea
simptom şi anxietatea trăsătură caracterizează majoritatea tulburărilor de personalitate ca
urmare strategiile terapeutice au inclus şi preparate anxiolitice benzodiazepinice.

2. PSIHOTERAPII

Psihoterapiile psihanalitice clasice


Blatt si Ford (1994) descriu, din perspectivă psihanalitică 5 mari componente ale
personalitătii: temperamentul fundamentat biologic, un set de relaţii obiectuale
internalizate, conştiinţa propriei identităţi, un grup specific de mecanisme defensive şi un
stil cognitiv personal. Formarea personalităţii are loc prin intercondiţionarea eului cu
relaţiile interpersonale. Autorii descriu două subgrupuri caracteriale patologice şi anume
tipul introspectiv, centrat pe autodezvoltare şi autodefinire care este în acelaşi timp
autocritic, perfecţionist şi competitiv. Cel de al doilea este cel extrovertit, cultivă şi
promovează raporturile cu cei din jur fiind doritor de îngrijire, protectie şi dragoste.
Tulburarea de personalitate se manifestă prin : comportament dizarmonic instabil,
egocentric, non-empatic sau iresponsabil care se bazează pe asocierea dezadaptativă
dintre nevoia de a fi protejat şi internalizarea unei relaţii parentale obsesive sau pe alte
raporturi de aceeaşi factură. În acest sens comportamentul personalităţilor patologice
reprezintă expresia unor variante de relaţionare repetate frecvent şi fixate cognitiv în
trecutul personal (Westen, Gabbard, 2002, apud. M. Lăzărescu, A. Nireştean, 2007).
Stilul cognitiv personal este strâns conectat cu mecanismele defensive astfel rigoarea şi
lipsa de flexibilitate în idei sunt întreţinute şi de mecanismele defensive. Psihoterapeuţii
psihanalişti îşi construiesc structura tratamentului în 4, 5 sedinţe săptămânale cu durate
de 40, 50 de minute. În aceste şedinţe se aplică metoda asociaţiilor libere, pacientul este
lăsat să-şi expună conţinuturi ale psihismului fără a respecta vreo regulă sau idee
dominantă. Pentru diminuarea anxietăţii pacientului, terapeutul se antrenează în
elaborarea dialogului numai dacă acest lucru devine necesar, evitându-se astfel apariţia
rezistenţei la terapie şi nuanţându-se astfel fenomenele de transfer şi contratransfer. Se
vizează formularea unei opinii (acceptată de cei doi parteneri de dialog) care să conţină
mesajele subconştientului şi inconştientului individual.
Experienţa clinică arată că, dintre personalităţile de cluster C, cea obsesiv-compulsivă
reprezintă tipul cel mai potrivit pentru abordarea psihanalitică. Sunt importante calitatea
intrepretării presiunilor supraeului pacientului şi cultivarea autocontrolului în relaţiile
interpersonale.
Pentru clusterul C de personalitate se mai utililizează tehnicile psihodinamice derivate
din teoria ataşamentului, descrise de Bateman şi Fonagy în 2003 (apud. Lăzărescu,
Nireştean, 2007), în care scopul major îl reprezintă stabilizarea structurii sinelui prin
dezvoltarea unor reprezentări coerente şi abilităţii de a stabili relaţii interpersonale
securizante. Terapeutul trebuie să devină cât mai repede (în mod tranzitor) principalul
element protectiv care, în acelaşi timp, să stimuleze capacitatea pacientului de a prelucra
şi înţelege progresiv trăirile afective care-l caracterizează. Pacientul este ajutat să
conştientizeze faptul că este acceptat şi înţeles, în sens intelectual de către terapeut care
însă îşi păstrează neutralitatea afectivă, aşa cum se întâmplă iniţial în orice raport
interpersonal din viaţa cotidiană. Specific pe TPOC, există un singur studiu care a
investigat eficienţa terapiei psihodinamice în cazul a 14 pacienţi cu TPOC şi a 24 de

18
pacienţi cu tulburare de personalitate evitantă. Rezultatele au arătat că la sfârşitul
intervenţiei doar 15% dintre pacienţii cu TPOC mai îndeplineau criteriile pentru tulburare
comparativ cu 39% dintre pacienţii cu tulburare evitantă, concluzionând astfel că această
formă de terapie este eficientă în cazul TPOC.

Psihoterapiile interpersonale aplicabile tulburărilor de personalitate vizează cu precădere


tulburările de personalitate de cluster B şi C, în cazul TP de tip borderline durata lor fiind
cea mai mare. Studiile de până acum arată cea mai bună complianţă terapeutică la
pacienţii cu TP dependentă şi TP obsesiv-compulsivă (Barber şi Muenz, 1996, apud.
Lăzărescu, Nireştean, 2007). Ele derivă din caracterizarea tulburărilor de personalitate ca
având disfuncţionalităţi esenţiale interpersonale şi sociale. Investigaţia tulburărilor de
personalitate se bazează pe modelul profilurilor personologice al lui Benjamin (2003) –
Structural Analysis of Social Behavior (SASB), care are trei repere dominante şi anume:
capacitatea de-a avea reprezentări stabile despre sine şi cei din jur, apoi deficienţele
relaţionale şi interpersonale (în sensul ataşamentului, intimităţii şi echilibrului), iar cel
de-al treilea integrează viciile comportamentului prosocial (în sensul raporturilor dintre
incisivitate şi autocontrol, dintre activism şi pasivitate). Tehnicile sunt de tip
psihodinamic, interpersonal, la care se adaugă cele cognitive (Markovitz et al., 1998).
Tehnicile de scurtă durată includ 12-16 şedinţe săptămânale. In primele trei şedinţe se
stabileşte diagnosticul, în cazul tulburărilor care vizeaza imaginea de sine. Urmează
inventarul interpersonal din perspective strategiilor de stabilire a relaţiilor şi a raporturilor
sociale. Se pune accent pe comportamentul social recent dar şi pe izolarea socială şi
absenţa evenimentelor de viaţă, ca repere ale deficitului interpersonal. In următoarele
şedinţe se identifică acele evenimente de viaţă din săptămâna precedenta, care merită o
investiţie emoţională. In ultimele şedinţe se face un bilanţ al rolurilor existenţiale şi al
raporturilor cu cei din jur, iar terapeutul sprijină încrederea în sine şi iniţiativele personale
ale pacientului (Frank et al., 1990, Renolds et al., 1999).

Psihoterapiile comportamental-dialectice (Lineham, 1993). Doctrina dialectică porneşte


de la premisa că pacientul în perioada intervenţiei terapeutice doreşte să-şi
îmbunătăţească situaţia în orice condiţii, deşi nu este doar el responsabil pentru gravitatea
ei. Tratamentul propriu-zis are două componente: terapiile individuale, şi cultivarea
aptitudinilor. Şedinţele sunt subâmpărţite în trei etape: de abordare şi estompare a
psihotraumelor, a evenimentelor şi comportamentelor care perturbă relaţia terapeutică şi a
condiţiilor care afectează calitatea vieţii pacienţilor. Abordarea aptitudinală vizează
structurarea unor abilităţi noi, adaptative şi se desfăşoară sub forma unor întâlniri de grup
monitorizate, de preferinţă de un al doilea terapeut. Abilităţile stimulate sunt de natură
raţional-cognitivă, emoţională, de control al stresului şi interpersonale. Abordarea primei
categorii se face apelând la principiile filosofiei Zen, pacientul fiind sprijinit să se
concentreze asupra stării prezente pe deplin conştientizată. In al doilea plan se află
cultivarea emoţiilor pozitive şi a capacităţii de control al anxietăţii, tristeţii şi fricii şi a
reacţiilor afective la stimuli din mediu. Abordarea toleranţei la stres presupune cultivarea
capacităţilor de detaşare a situţiilor suprasolicitante sau critice şi a aceleia de acceptare a
evenimentlor ce nu pot fi controlate.

19
Psihoterapiile cognitive sunt fundamentate pe modelul cognitiv al tulburărilor de
personalitate elaborat de Beck et al 1990. În această paradigmă, trăsăturile personalităţii
reprezintă expresia unor strategii adaptative care se adresează nevoilor de supravieţuire şi
reproducere, fiind condiţionate genetic şi ambiental. În timp se realizează un raport
coerent între aceste strategii şi condiţiile mediului. Când condiţiile mediului sunt
nefavorabile se dezvoltă dimensiuni cognitiv-afective şi motivaţional-comportamentale
care definesc personalităţi patologice. În tulburările de personalitate, structurile cognitive
sunt maladaptative, deoarece conduc la interpretări eronate ale realităţii înconjurătoare.
Distorsiunile cognitive duc la interpretări, trăiri afective şi atitudini extreme în raport cu
evenimentele vieţii. Beck sugerează şi prezenţa unui deficit al autocontrolului la
personalităţile patologice, care favorizează manifestările impulsive sau, dimpotrivă o
inhibiţie exagerată.

Terapiile cognitiv - comportamentale presupun existenţa unei complianţe terapeutice


semnificative şi apelează la şedinţe de scurtă durată care sunt orientate spre diminuarea
intensităţii manifestărilor şi cultivarea abilităţilor adaptative în principalele roluri
existenţiale. Ele sunt aplicate tulburărilor de pe axa I. Prezenţa tulburărilor de
personalitate diagnosticate de pe axa II scade aplicabilitatea şi eficienţa tehnicilor
cognitive, din cauza deficitului volitiv, motivaţional şi relaţional, al rigidităţii sau
instabilităţii cognitive şi afective şi datorită ambiguităţii discursului pacientului, a cărui
problematică pare vagă, inaparentă şi stabilizată în timp.
Intr-un studiu randomizat şi controlat, Svartberg şi colaboratorii săi (2004), au comparat
eficienţa psihoterapiei dinamice scurte cu acea a terapiei cognitive, în tratamentul
tulburărilor de personalitate ce aparţin clusterului C din DSM-IV. Conform rezultatelor,
cele două psihoterapii au efect benefic asupra unor simptome ce caracterizează aceste
tulburări, efect ce persistă timp de doi ani după încetarea tratamentelor.

Terapia centrată pe scheme (Young)


Pacientul şi terapeutul învaţă să identifice schemele actuale ale pacientului să înţeleagă
originea acestora în istoria pacientului, să identifice coping-urile neadaptate şi efectul de
întărire al acestora asupra schemelor. Instrumentele utilizate sunt: ipotezele pornind de la
anamneză şi biografie, revizuirea chestionarelor, autoobservaţiile, imageria.
Imageria este importantă în specificarea schemelor. Pornind de la autoobservaţii
terapeutul îl determină pe pacient să se concentreze asupra a ceea ce simte, apoi să-şi
amintească în detaliu momentul când a resimţit pentru prima dată această emoţie iar apoi
întrebându-l pe copilul care a fost (pacientul) ce ar fi vrut să facă sau să spună dacă ar fi
putut. Acest exerciţiu permite şi identificarea trebuinţelor emoţionale de bază frustrate pe
care pacientul trebuie să înveţe să le revendice. Pacientul şi terapeutul pot apoi să
conceptualizeze şi să traseze bazele schemei de tratament.
Strategii:
Strategia cognitivă - după descoperirea modului propriu de funcţionare prin intermediul
paradigmei cognitive, pacientul consideră schema ca pe o ipoteză de testat decât ca pe un
fapt intangibil. Urmează tratarea schemei prin intermediul reprezentării emoţiei şi nu prin
emoţia însăşi, ceea ce permite o gradare a abordării, întărind în acelaşi timp motivaţia
pentru acţiune.

20
1. Confruntarea empatică adică recunoaşterea de către terapeut al caracterului
logic al prezenţei schemei şi al strategiilor de coping în funcţie de istoria
personală (se verifică validitatea actuală a strategiilor actuale de coping)
2. Testarea validităţii schemei, identificarea dovezilor pro şi contra schemei
pentru întreaga viaţă, evidenţiind tendinţa pacientului spre minimalizarea sau
maximalizarea dovezilor.
3. Reinterpretarea dovezilor, reinterpretarea motivaţiilor reale ale factorilor
traumatizanţi pentru deculpabilizarea pacientului şi repetarea dovezilor prin
intermediul coping-urilor neadaptate.
4. Evaluarea avantajelor şi inconvenientelor coping-urilor : demonstrarea
avantajelor pe termen scurt (evitarea schemei dureroase) şi a inconvenientelor
pe termen lung (menţinerea schemei ca atare)
5. Dialogul dintre schemă şi latura raţională: joc de rol între pacient şi terapeut
care apără pe rand diferitele puncte de vedere.
6. Expunere scurtă: Redactarea unei restructurări a schemei sub forma unui
rezumat pe care pacientul îl păstrează cu el şi îl reciteşte în momentul în care
schema se reactivează.
7. Agendă: autoobservare prin care pacientul notează apariţia schemelor şi se
antrenează să răspundă la acestea în mod raţional.
Strategia experienţială – este vorba de a lupta împotriva schemei pe plan emoţional.
Pacientul evocă schema în imaginaţie şi se pregăteşte să lupte împotriva ei. Acest
exerciţiu are drept scop să dezvolte capacităţi de coping mai adaptate şi să amplifice
încrederea în sine expunându-se schemei.
1. Dialogul în imaginaţie cu persoana presupusă a fi la originea schemei sau care o
consolidează în prezent. Pacientul revede schema în imaginaţie dar îşi afirmă
drepturile şi nevoile; terapeutul sau pacientul adult serveşte drept model copilului
de altădată.
2. Refacerea relaţiei parentale în imaginaţie: pacientul adult eventual terapeutul îi
oferă copilului ceea ce îi lipseşte în funcţie de ceea ce copilul însuşi a mărturisit.
3. Scrisoare către părinţii care traumatizează: această scrisoare exprimă nevoile,
criticile pacientului; ea va fi citită mai degrabă în cadrul terapiei decât trimisă în
realitate.
Strategiile comportamentale- rezultatul terapiei constă în abandonarea copingurilor
neadaptate care menţin schema, adică expunerea ei în vivo la schemă în toate domeniile
vieţii (profesională, privată, timp liber). Este necesar să se urmărească prescrierea de
sarcini care să acopere toate aspectele vieţii, pentru că o singură schemă generează
strategii de coping multiple şi variabile în funcţie de context fiecare consolidând schema.
Din această cauză o terapie reuşită antrenează modificări în toate aspectele vieţii, ale
căror consecinţe trebuie evaluate împreună cu clientul.
1. Definirea obiectivelor intervenţiei în toate aspectelor vieţii adică vizarea
schemelor şi copingurilor principale.
2. Stabilirea de priorităţi în funcţie de suferinţă şi obiectivele pacientului.
3. Dacă este necesar, utilizarea imageriei şi a jocului de rol pentru pregătirea
acţiunii.
4. Prescrierea de sarcini.
5. Reexaminarea sarcinilor.

21
În acest stadiu dezvoltarea abilităţilor sociale prezintă un interes aparte.
Strategia centrată pe relaţie - nu putem şi nu trebuie să evităm declanşarea schemelor în
cadrul relaţiei terapeutice. Declanşarea schemelor oferă material diagnostic şi terapeutic,
optimizând în acelaşi timp relaţia, care devine un antidot parţial al suferinţei trăite de
pacient.
1. Confruntarea empatică adică recunoaşterea de către terapeut al caracterului logic
al prezenţei schemei şi al strategiilor de coping în funcţie de istoria personală (se
verifică validitatea actuală a strategiilor actuale de coping)
2. Refacerea limitată a relaţiei parentale: terapeutul satisface parţial prin atitudinea
sa nevoia emoţională de bază de care copilul a fost frustrat ( antidot parţial). De
exemplu terapeutul consolidează empatic o persoană care nu are o relaţie
parentală satisfăcătoare, fixează limite ferme atunci când această relaţie nu există
deloc, veghează în aşa fel încât acesta să nu devină dependentă de terapeut.
Această terapie centrată pe scheme a fost reprodusă după O. Fontaine, P. Fontaine,
Ghid Clinic de Terapie Comportamentală şi Cognitivă , ed . Polirom, Iaşi, 2008)

4. RELAŢIA TERAPEUTICĂ

Relaţia terapeutică este foarte importantă atât în cazul tratamentului tulburărilor de pe axa
I cât şi în tratamentul tulburărilor de pe axa II. Ea se caracterizează de obicei în cazul
tuturor psihoterapiilor enumerate mai sus printr-o atmosferă caldă, “alianţă de lucru” între
terapeut şi pacient, ca urmare a dorinţei pacientului de a se vindeca, de a se elibera de
simptomatologie. Terapeuţii adoptă o atitudine de acceptare a pacientului cu problemele
sale, se reţin de la comentarii şi critici. În tehnica psihanalitică clasică terapeutul ghidează
pacientul spre reamintirea unor episoade din viaţa sa amorsând astfel anumite patternuri
de răspuns” infantile” care pot fi pozitive sau negative. Acest dezechilibru al relaţiei
aproximează relaţia copil/părinte iar pacientul reacţionează în cursul terapiei prin
patternuri psihoemoţionale şi comportamentale asemănătoare celor pe care le utiliza în
copilărie faţă de persoanele semnificative. Acest pattern terapeutic duce la o
“infantilizare” a pacientului în sens pozitiv din punct de vedere al scopului terapiei
ducând la nevroza de transfer.
În cazul terapiei dinamic-psihanalitice de scurtă durată terapeutul are o atitudine activă şi
directivă faţă de pacient (părinte preocupat de a ghida prin încurajări şi observaţii critice
dezvoltarea copilului său ) şi pune întrebări directe cu privire la evenimente legate de
trecutul şi prezentului pacientului scurtând astfel timpul necesar generării nevrozei de
transfer.
În cadrul paradigmei umanist existenţial experienţială terapeutul manifestă empatie
acceptare necondiţionată a pacientului şi congruenţă încercându-se protejarea sinelui
pacientului şi focalizării pe comportamentul său.
În cadrul paradigmei cognitiv- comportamentale, nevoia de raţionalitate face ca
terapeutul să adopte o atitudine colaborativă, de adult/model. Relaţia terapeutică se
caracterizează prin empatie, acceptare necondiţionată a pacientului, congruenţă şi
colaborare.

22
În cazul tulburărilor de personalitate relaţia terapeutică este de o importanţă vitală
deoarece s-a obsevat că eşecurile se datorează renunţării pacientului la terapie prematur.
Astfel s-a ajuns la concluzia că o relaţie terapeutică solidă poate menţine pacientul în
terapie, tratamentul tulburărilor de personalitate fiind unul de lungă durată.

IV. PREZENTARE DE CAZ

Familia domnului L. în vârstă de 60 de ani manifestă îngrijorare legată de


episoadele depresive majore recurente care deşi sunt de fiecare dată tratate începând de la
vârsta de 40 de ani apar cu o frecvenţă destul de mare.
Medicaţia antidepresivă a fost prescrisă de psihiatru în urma diagnosticării
depresiei în jurul vârstei de 40 de ani. Pacientul nu prezintă dependenţă de alcool dar
destul de frecvent când apare depresia combină medicaţia antidepresivă cu alcoolul
menţionând că în această combinaţie efectul este mai bun.
În momentul de faţă persoana nu prezintă simptome depresive dar suferă de o
boală cronică şi este dependent de un anumit tip de medicaţie pentru problema somatică.
Soţia este îngrijorată de faptul că atunci când apar episoadele depresive este
nevoit să folosească o combinaţie prea mare de medicamente ceea ce ar putea să-i
afecteze sănătatea. Din acest motiv, ar dori ca acesta să fie tratat într-o formă în care să se
utilizeze cât mai puţine medicamente.
Pacientul consideră că el nu are nimic şi că acele episoade depresive recurente le
are de mult şi pot fi ţinute sub control la fel cum au fost ţinute şi până acum, prin
medicaţie.
În urma interviului cu familia şi cu pacientul se presupune prezenţa unei tulburări
de personalitate de tip obsesiv-compulsiv care apare în comorbiditate cu depresia fiind
mascată de aceasta.
Scurt istoric:
Domnul L se află la a doua căsnicie. Are copii doar din prima. Lucrează la aceeaşi
instituţie de când a teminat studiile. De colegii de serviciu, este considerat un om de
încredere, punctual, meticulos la care nu-i scapă nici un detaliu. Extrem de controlat,
astfel încât nici cel mai groaznic lucru ce i se spune de oamenii cu care interacţionează nu
îl poate face să ridice vocea sau să îşi modifice starea de calm. Nu a prezentat probleme
la serviciu decât atunci când apăreau episoadele depresive. Atunci lipsea în jur de două
săptămâni pentru că, după cum se menţionează, nu era în stare să se ridice din pat, simţea
un gol imens care îi genera un sentiment puternic de inutilitate, de lipsă a sensului vieţii,
descriind un amalgam de sentimente de culpă, de nemulţumire profundă faţă de propria
persoană. Prezenta comportamente autodistructive de tip: medicaţie luată în exces, fumat
excesiv, abuz de cafea şi alcool în amestec cu diverse medicamente. Prezenta
hipersomnie în altenanţă cu insomnii, iar în perioada episodului depresiv se alimenta rar,
la 2-3 zile odată, uneori chiar la 5-6 zile odată, perioadă în care fuma doar şi lua
medicamente cu apă sau cu alcool. În acele perioade evita lumea, nu ieşea din camera lui,
nu vorbea deloc nici cu familia, răspunsurile la întrebări se rezumau la Da, Nu, Nu mă
interesează.
Episoadele depresive au continuat şi de a lungul celei de a doua căsnicii cam cu aceeaşi
simptomatologie şi recurenţă.

23
În timpul studiilor era considerat de către colegii de facultate ca fiind un om rece, calculat
straniu(cu lucrurile sale nu avea voie să umble nimeni, ele trebuiau să rămână aranjate
aşa cum le-a pus el). Se manifestau şi atunci scurte perioade (2-3) zile când lipsea de la
cursuri şi stătea închis în cameră, când nu dorea să vorbească cu nimeni (nici măcar cu
prietena).
Detalii relevante obţinute prin observaţie şi interviul cu familia:
Pacientul provine dintr-o familie în care tatăl era învăţător iar mama casnică, având o soră
mai mică. Ca elev a fost foarte bun, dar principiul educativ impus de tată în familie era că
un copil nu trebuie niciodată lăudat pentru succesele obţinute ci eventual criticat pentru a-
i întreţine motivaţia de a munci mai mult. În familie, manifestarea emoţiilor negative nu
era agreată, considerându-se că aceasta denotă lipsă de control, slăbiciune. Iar
manifestarea emoţiilor pozitive era considerată lipsă de seriozitate. Tatăl stabilea reguli
stricte în cadrul familiei, care, dacă erau încălcate, duceau la pedepsirea drastică a celui
care le- a încălcat. Descrierea tatălui, făcută de cei doi copii este că acesta era un om rece,
nedrept cu mama, incapabil de sentimente, nemilos.
Nu avea prieteni apropiaţi, prietenii aduşi în casă erau doar din partea soţiei în cazul
ambelor căsnicii. Familia menţionează că deşi se comporta impecabil (extrem de
politicos) şi lumea îl definea ca pe un om perfect “un gentleman” menţinea o relaţie rece,
cordială cu toată lumea, familia nefăcând excepţie de la regulă. Ordinea şi regulile erau
indispensabile. Nu suporta dezordinea şi gălăgia nici smiorcăielile copiilor care îi
declanşau stări de iritare pe care le ţinea sub un control total astfel că nimeni nu le
observa. În momentele când nu mai suporta se închidea în camera lui şi două săptămâni
era dispărut.
În casă trebuia menţinută ordinea în aşa fel încât atunci când se ştergea praful toate
obiectele trebuiau reaşezate exact la locul lor. Atunci când acest lucru nu se întâmpla, de
cum intra în casă mergea ţintă, încălţat, îmbrăcat direct la vitrină şi trântea furios obiectul
respectiv la locul său, fix în poziţia în care era înainte de curăţenie. În dulapul lui avea
pretenţia ca totul să fie în ordine, cămăşile trebuiau grupate pe culori pe umeraş la fel şi
cravatele şi pantalonii. La fel şi cărţile în bibliotecă.
Este o persoană extrem de pedantă, nu iese din casă nebărbierit, neparfumat, e mereu
asortat iar detaliile ca dunga de la pantaloni sau de pe mâneca cămăşii e studiată cu
atenţie înainte de a fi îmbrăcată. Batista trebuia să fie asortată la şosetă. Preferă să nu
plece dacă aceste condiţii nu sunt îndeplinite.
Este restrictiv în legătură cu exprimarea emoţiilor. Emoţiile negative nu trebuie exprimate
că ele denotă caracter slab, lipsă de autocontrol iar emoţiile pozitive care depăşesc ca
intensitate zâmbetul deseori sunt taxate ca neseriozitate. Nu suportă să vadă milă sau
compasiune în ochii celorlalţi când e bolnav de aceea preferă să nu fie vizitat, dar,
paradoxal are pretenţia să i se dea atenţie şi dacă acest lucru nu se întâmplă, le reproşează
celorlalţi de ex” nu-i pasă de mine, nu are sentimente”. Familia e mereu pusă în
dificultate în înţelegerea a ceea ce vrea de fapt.
Are un motto “decât să faci ceva numai să fie făcut mai bine să nu-l faci deloc” Şi se ţine
de aceasta. De exemplu, amână cu săptămânile să bată un cui în perete pt. că are nevoie
de timp ca să măsoare distanţa de la pământ, de la un perete la celălalt şi de la un tablou
la celălalt ca respectivul cui să fie la aceeaşi distanţă. Apoi trebuie să caute un cui special
de oţel pentru că peretele respectiv e din beton şi nu intră orice cui. Dacă soţia se plictisea
să vadă tabloul după uşă cu săptămânile şi bătea singură cuiul uneori era atât de frustrat

24
că nu mai vorbea câteva zile. Când mai multe evenimente de acest fel, (care-l solicitau
fără a fi pregătit sufleteste suficient), aveau loc într-o perioadă scurtă de timp apărea
episodul depresiv.
Soţia mai menţionează că atunci când au construit casa, el a desenat proiectul pe care l-a
refăcut de zeci de ori, lucra nopţile la el, apoi, la final, după ce au fost ridicate zidurile, a
observat că un perete trebuia proiectat cu jumătate de metru mai încolo şi a făcut un
episod depresiv. Nu suporta ideea că a greşit, la un moment dat a vrut să dărâme peretele
dar nu s-a putut şi până azi mai spune că acel perete nu acolo ar trebui să fie. Era extrem
de nervos şi nu putea să doarmă când vedea că muncitorii nu au făcut aşa cum avea el
pretenţia. Nu poate să ignore imperfecţiunea vizibilă sau chiar invizibilă pentru ceilalţi.
Are un scris surprinzător de frumos pentru meseria pe care o are, literele au forme aparte
faţă de cum apar ele în majoritatea scrisurilor, sunt desenate, având mici detalii de
înfrumuseţare inventate de el. Este un scris, pe scurt spus, inconfundabil, estetic “mai
mult ca perfect “(parcă e realizat de un calculator nu de o mână umană).
Nu se plânge familia că ar fi avar dar cheltuie doar pentru strictul necesar. El întotdeauna
are suficiente haine, nu doreşte altele noi şi nu înţelege de ce soţia are nevoie mereu de
haine că doar dulapul este plin. La fel, nu-i plac excursiile pentru că nu se simte
confortabil când trebuie să se obişnuiască cu locul nou, nu-şi găseşte lucrurile şi, pe când
reuşeşte să se instaleze în locul respectiv deja soseste timpul de plecare, ceea ce e un efort
în plus. Aşa încât vede inutilă o astfel de aventură.

Interviu cu pacientul
Pacientul fiind de meserie psihiatru s-a arătat în mai multe rânduri interesat de terapia
cognitiv comportamentală în tratamentul depresiei deoarece a citit că procentul de reuşită
al acestei terapii în tratamentul depresiei este foarte mare.
I-au fost oferite pacientului câteva titluri din acest domeniu urmând să discutăm asupra
principiilor şi tehnicilor acestei terapii. Deoarece pacientul însuşi a recunoscut că suferă
de episoade depresive majore recurente, i-am arătat că terapia depresiei ( după Young et.
al , 2005) se desfăşoară la modul ideal în două faze.
- terapia depresiei ca atare
- urmată de o fază de prevenire a recăderi: terapia centrată pe scheme.
Pentru că el momentan nu este în episod depresiv i-am propus să începem cu cea de a
doua fază a terapiei depresiei, (pentru a-l convinge să intre în terapie), iar după ce se
familiarizează cu terapia cognitiv comportamentală şi principiile ei, cu terapia centrată pe
schemele lui Young.
După prezentarea şi explicarea funcţionării terapiei pe baza schemelor după Young vom
ruga pacientul să ne completeze chestionarul schemelor precoce ale lui Young, varianta
scurtă (S3) pentru întregirea imaginii diagnosticului. După completarea chestionarului
vom încerca împreună cu pacientul să descoperim principalele scheme, originea lor
probabilă, consecinţa acestora asupra istoriei prezente şi trecute a subiectului şi
mecanismele de menţinere actuale. După aplicarea chestionarului schemelor precoce a lui
Young probabil că pacientul nostru va înregistra scoruri de 5 şi 6 la domeniul 5
(supravigilenţă şi inhibiţie) şi anume la negativism /pesimism, inhibiţie emoţională,
exigenţe înalte, sancţionare.

25
Factori etiologici (descrişi pacientului pentru a înţelege mai bine recurenţa episoadelor
depresive, şi pentru a-l motiva în acceptarea terapiei)

Factorii declanşatori (factorii care produc în mod direct simptomatologia, sunt necesari
declanşării tabloului clinic).
În cazul pacientului factorii declanşatori ar putea fi enumeraţi:
- complex de evenimente stresante pe fondul unei vulnerabilităţi (posibilă
TPOC instalată probabil în perioada de adolescenţă).
- Discrepanţa cognitivă dintre motivaţia pacientului (doreşte să facă totul
perfect şi să respecte regulile autoimpuse care depăşesc nivelul optim de
funcţionare în momentele de supraîncărcare cu diverse sarcini), şi
evenimentele activatoare (imposibilitatea de-a finaliza sarcina în timp util).
Factorii predispozanţi ( de vulnerabilitate ) sunt acei factori care au un caracter local
sau general, aparţin pacientului, au fost prezenţi înainte de instalarea tabloului clinic.
În cazul nostru ar putea fi consideraţi factori predispozanţi următorii:
- vulnerabilitate la stres ( posibil moştenită)
- trăsături de personalitate de tip TPOC
- familia pacientului – tatăl cu anumite trăsături de tip TPOC, care era, extrem
de exigent, utilizează frecvent pedeapsa, nu oferă întăriri pentru
comportamente performante, solicită „perfecţiunea” în toate activităţile, nu
permite şi nu exprimă emoţiile.
Factorii favorizanţi (eficientizează acţiunea factorilor declanşatori şi determinanţi în
apariţia tabloului clinic).
Responsabilităţi familiale şi de serviciu. În cazul pacientului poate fi menţionată relaţia
tensionată cu soţia – intervin certuri frecvente pentru că pacientul nu se angajează, amână
/ evită sarcinile. Soţia nu înţelege motivele ( faptul că el trebuia să respecte regulile
autoimpuse referitoare la sarcina respectivă), rezolvă de multe ori problemele în locul lui,
aceasta generând frustrare de ambele părţi, certuri şi reproşuri.
Factorii de menţinere (au rolul de a menţine simptomatologia odată apărută)
În cazul pacientului factorii de menţinere pot fi:
- evenimente stresante (boala cronică, neânţelegeri cu soţia pe tema perfecţiunii care este
greu de respectat de aceasta, serviciul suprasolicitant).

V. CONCEPTUALIZARE ( după Young)

Informaţii generale: 60 de ani. Medic psihiatru. Căsătorit. 2 copii dintr-o căsnicie


anterioară.
Deoarece pacientul suferă de episoade depresive recurente se presupune că în urma
aplicării chestionarului schemelor precoce inadaptate se vor obţine scoruri ridicate la
schemele „ imperfecţiune „ (sentimentul că nu eşti la înălţime, că eşti inferior ) şi „eşec”
(sentimentul că nu poţi decât să eşuezi). În urma interviurilor şi observaţiilor se poate
presupune că pacientul va obţine scoruri mari la schemele domeniului 5,
„ negativism/pesimism ( sentimentul că totul ar putea să meargă prost imediat), inhibiţie
emoţională (sentimentul că self-controlul este primordial), exigenţă înaltă ( sentimentul
că trebuie întotdeauna să reuşească perfect), sancţionare ( sentimentul de intoleranţă, de
nerăbdare, critică adresată celorlalţi şi propriei persoane.

26
Posibile mecanisme inadaptative de coping
1. copingul de supunere – pasivitatea fiind percepută ca mijloc de a nu înrăutăţi lucrurile
Pacientul acceptă inevitabilitatea schemei, supunerea la anumite reguli laborioase în mod
submisiv (respectă toate regulile autoimpuse în sarcinile pe care le execută)
2.copingul de evitare – însumează toate strategiile care permit să se evite activarea
schemei, nu îşi manifestă emoţiile şi evită momentul în care trebuie să tolereze
manifestările emoţionale ale celorlalţi. Evită în mod repetat să iniţieze o acţiune dacă nu
are siguranţa că dispune de timp suficient ca să proiecteze într-un mod laborios algoritmii
de acţiune.
3. copingul de contraatac reprezintă toate atitudinile prin intermediul cărora pacientul
exprimă opusul schemei. Persoana susţine că numai el stie să facă cel mai bine lucrurile,
nu delegă responsabilitatea şi execută în mod compulsiv activitatea din dorinţa de a
atinge perfecţiunea, ceilalţi ar trebui să muncească mai mult.
Probleme actuale: Episoade depresive recurente, momentan fără episod.
Nu are nici o problemă, familia crede că are probleme.
Situaţii care activează schemele: Momentele în care are sarcini importante de făcut.
Când persoanele din jur îşi manifestă sentimentele şi este pus în faţa faptului de a
reacţiona la acestea. Cand trebuie să ia o decizie rapidă importantă. Cand este pus în mod
imprevizibil în faţa unor sarcini neexpectate.
Severitatea schemelor
- exigenţe înalte: sentimentul că trebuie întotdeuna să reuşească perfect
- inhibiţie emoţională: sentimentul că self-controlul este primordial
- negativism/pesimism: sentimentul că totul ar putea să meargă prost
- sancţionare: sentimentul de intoleranţă, de nerăbdare, critică adresată celorlalţi
şi propriei persoane
Factori biologici potenţiali
Boală cardiacă.
Origini developmentale
Valorizare preferenţială a muncii, a performanţei, critică şi autocritică, neexprimarea
emoţiilor.
Distorsiuni cognitive centrale
Pentru a face un lucru bine am nevoie de ordine şi reguli
Dacă nu subscriu unui sistem, totul se năruie in jurul meu
Întodeauna trebuie menţinut cel mai înalt nivel de performanţă, dacă nu, va fi un
dezastru.
Întotdeauna trebue să menţin un control absolut asupra propriei persoane
Dacă nu reuşesc în toate, esuez
Nu pot să tolerez nici cea mai mică eroare
Relaţia terapeutică
Doreşte să fie consiliat pentru a evita momentele de recădere / episoadele depresive,
raţionalizează.

Construirea intervenţiei

27
Intervenţia pe plan cognitiv: Pentru început după ce este prezentat modelul de
funcţionare a schemelor precoce inadaptate pacientului i se va prezenta mecanismul care
produce cercul vicios. Se urmăreşte conştientizarea schemelor, demonstrarea pe căi logice
pragmatice, empirice inadaptativitatea lor. Totodată se va prezenta pacientului modelul
ABC, după care se va explica relaţia gânduri iraţionale care generează emoţii
disfuncţionale ce determină comportamente dezadaptative Apoi având detectate schemele
vom explica modul în care acestea au apărut în copilărie atunci când la anumite
evenimente într-un anume context şi în funcţie de modul de interrelaţionare cu familia au
apărut acele gănduri iraţionale care au generat schema dezadaptativă (adică modul
dezadaptativ de a se reprezente pe sine, ceilalţi şi viitorul).Acestea au fost întărite prin
faptul că la evenimente similare ele erau reactivate şi prin aceasta repetitivitate ele au
devenit tot mai rigide declanşând cele trei tipuri de coping care sunt dezadaptative pe
termen lung ele întregind cercul vicios. În acest mod dorim să introducem planul de
acţiune pentru abordarea la nivel emoţional şi comportamental al pacientului.
Se demonstreză că metodele de coping utilizate erau eficiente doar pe termen scurt, dar
că pe termen lung ele generează un cerc vicios în care schemele dezadaptative sunt în
mod costant întărite.
Analiza schemelor şi a coping-urilor.
Se prezintă pacientului o conceptualizare a modalităţii de generare a schemelor pentru a-l
face să înţeleagă cum anume apar aceste scheme în copilărie, de ce sunt dezadaptative şi
de ce copingul utilizat este dezadaptativ. Se explică pacientului că în perioada de
dezvoltare ontogenetică copilul trece printr-o serie de schimbări. Acest lucru se întâmplă
şi în cazul dezvoltării raţionamentului. De exemplu, la o vârstă anume copilul gândeşte
într-un mod egocentric. Dacă la acestă vârstă persoanele cu care interrelaţionează nu o
fac într-un mod optim (nu intenţionat, toţi putem greşi crezând că facem un bine) copilul
va interpreta realitatea prin acel raţionament egocentric (care e normal la vârsta lui de
dezvoltare) care, de fapt, este o distorsiune a realităţii prin egocentricitate. Astfel, el va
extrage o imagine distorsionată de sine, a celorlalţi sau a viitorului. Aşa se formează
schema. Apoi, el va reacţiona într-un anume fel la această schemă printr-un mecanism de
coping care de asemenea este biasat de distorsiune şi de abilităţile copilului de a alege
între mai multe variante posibile în funcţie de context. Atunci când apar evenimente
similare de a lungul timpului această schemă este mereu reactivată apărând totodată şi
acel mecanism de apărare care pe moment îl relaxează dar care fiind dezadaptativ pe
temen lung duce la cercul vicios. Prin acest mod de reactivare repetată a schemei la care
se răspunde de fiecare dată cu acelaşi coping dezadaptativ, schema se întăreşte, devine tot
mai rigidă. Totodată, aceste scheme devin tot mai complexe deoarece li se asociază şi alte
elemente în timp care coincid cu momentul reactivării lor. Din acest motiv, când avem de
a face cu astfel de scheme complexe şi foarte rigide flexibilizarea lor va fi mult mai
anevoiasă. Flexibilizarea poate avea loc dacă pacientul înţelege cum funcţionează ele şi
dacă reuşeşte să rămână consecvent în hotărârea de a le modifica.
Se efectuează o analiză funcţională speculativă a tatălui care va permite înţelegerea
modului în au fost generate acele scheme precoce. Se demonstrează modul în care se
activează ele în momentul confruntării cu anumite evenimente.
Pacientului îi sunt prezentate şi modalităţile prin care se poate ajunge la o flexibilizare a
schemelor. Se va explica modalitatea în care se pot flexibiliza aceste scheme. Prin

28
detectarea gândurilor iraţionale care stau la baza formării schemelor şi înlocuindu-le pe
acestea cu varianta lor raţională schema devine mai flexibilă/mai puţin rigidă.

Flexibilizarea schemelor
În acest stadiu schema şi copingurile sunt flexibilizate în plan cognitiv. Terapeutul îi
propune pacientului schimbări sub forma unor experienţe cognitive. După detectarea şi
modificarea gândurilor în unele mai raţionale se va rescrie schema într-o formă mai
adaptată prezentului. De exemplu după ce este demonstrat faptul că schema la vârsta
copilăriei era adaptată la situaţia respectivă se incearcă găsirea împreună cu terapetul a
unei forme a schemei având la bază gânduri raţionale astfel schema devenind mai
adaptativă. Se va da sarcină pacientului ca atunci când apar evenimente ce stimulează
apariţia schemei, acesta să citească în mod repetat rezumatul noii scheme încercând să
detecteze totodată gandurile iraţionale găsindu-le corespondentul raţional.

Intervenţia pe plan experienţial


Travaliul este continuat la nivel experienţial.
Pentru început solicităm pacientului să-şi amintească situaţia care ar fi putut declanşa
formarea schemei. Pacientul ne spune că de câte ori obţinea un succes sau reuşea să
finalizeze o sarcină chiar dacă sarcina era apreciată de ceilalţi ca fiind foarte bine
realizată (numai note mari la şcoala), tatăl niciodată nu era mulţumit spunându-i mereu
ca” se poate şi mai bine, dacă lucrai mai mult la sarcină în loc să te joci putea fi si mai
bine”. Solicităm pacientului să-şi imagineze una dintre aceste situaţii şi să ne spună ce i-
ar fi spus tatălui aflându-se în locul copilului. El va spune „nimic” Mecanism de coping
adaptativ în copilărie, dacă ar fi spus ceva i s-ar fi reprosat ca e obraznic.
Propunem mai multe etape:
- Determinarea nevoii copilului, a ceea ce dorea acesta să exprime
- Permiterea intervenţiei eventuale a terapeutului ca model în cadrul amintiri
- Să determine copilul să-şi apere el insuşi drepturile, să-şi exprime nevoile.
Apoi abordăm confruntarea în imaginar cu schema într-o situaţie prezentă /actuală şi
astfel o să-i demonstrăm că se comportă la fel ca in copilarie.
Pentu a demonstra cum se manifestă schema respectivă la vârsta aceasta şi cum utilizează
acel coping dezadaptativ ca reacţie vom face următorul lucru: Îl rugăm să-şi imagineze
momentul în care lucra la proiectul casei. Apoi solicităm să-şi amintească momentul în
care a arătat proiectul soţiei şi îl întrebăm ce a spus soţia. El va spune că soţia a spus că îi
place, e foarte bine. Îl întrebăm ce a răspuns în acel moment, la care el va spune
„nimic”.Atunci îl intrebăm ce a simţit atunci şi la ce s-a gândit el în acel moment. El va
spune că în acel moment s-a simţit nemulţumit şi s-a gandit că nu e chiar aşa de bine şi
că ar trebui să-l refacă. Apoi îl întrebăm ce a făcut efectiv. El va răspunde că s-a apucat
imediat să-l refacă şi l-a refăcut de mai multe ori (a lucrat zi şi noapte) dar niciodată când
era gata nu a simţit că e suficient de bine, ci că mai trebuie să lucreze pe ici pe acolo.
Apoi întrebăm pacientul cum se simţea în momentele acelea în care tot refăcea proiectul.
El va spune că acest lucru îi genera o stare continuă de nemulţumire, era nervos şi nu
avea chef de nimic pentru că nu putea să-şi ia gândul că încă nu e gata proiectul iar
muncitorii deja urmau să vină.

29
În acest fel vom face pacientul să conştientizeze cum s-a generat schema, cum apare ea
acum la un eveniment similar şi cum utilizează un coping inadaptativ care declanşează
cercul vicios ce poate genera la un moment dat detresă.
În următoarele şedinţe, acest joc imaginar îl vom utiliza pentru aducerea la suprafaţă a
unei alte scheme precoce inadaptate şi a copingului de tip evitare.
Pacientul este rugat să-şi imagineze un eveniment de tipul. Are de făcut un proiect pentru
care are un anumit termen. Este rugat să fie atent şi să identifice ceea ce simte. Apoi i se
spune să-şi imagineze că sună telefonul iar şeful lui îl informează că proiectul trebuie
predat a doua zi şi nu se poate amâna predarea. În acest caz, este rugat pacientul să
explice ceea ce a simţit. Ideea este de a sesiza emoţia resimţită prin confruntarea în
imaginar cu schema şi să descrie emoţia/intensitatea ei. Astfel îi putem demonstra
existenţa schemei. Apoi rugăm pacientul să menţioneze ce ar face efectiv în această
situatie (utilizăm aceasta pentru identificarea mecanismului de coping dezadaptativ).
Pacientul probabil va spune ”renunt la proiect, în atâta timp eu nu-l fac pentru că decât
să-l fac de mântuiala mai bine nu-l fac”. Astfel demonstrăm legătura dintre mecanismul
de coping şi schemă. După fiecare astfel de demonstraţie discutăm ineficienţa copingului
dezadaptativ utilizat şi discutăm variantele de coping care ar fi putut fi mai eficiente.
Utilizăm metoda pentru toate schemele la care pacientul prezintă scor înalt la chestionarul
lui Young.
În acest fel dorim să ne apropiem de introducerea ideii că s-ar putea să mai existe
ceva în spatele depresiei (o eventuală comorbiditate) care ar facilita recăderile. Astfel
dorim să pregătim terenul pentu a putea discuta cu pacientul despre o posibilă TP care de
obicei nu este recunoscută (pentru că nu apar acele simptome relevante care să producă
detresă).
Dorim să atragem pacientul să accepte discuţia pe mai departe.

Intervenţia pe plan comportametal


Vor fi elaborate sarcini pe care pacientul este rugat să le execute. În această parte se
iniţiază programul de antrenament.
Se abordează efectuare unor paralele între situaţiile ţintă şi cele modificate conform
schemelor. Se pune în aplicare următorul scenariu:
Even. -------Detectare Schemă.--------Rezumat corectat-------Observarea consecinţei.

Exemple de sarcini:
Să nu evite activităţile ci să încerce să-şi fixeze anumite termene. De exemplu. „Revăd
proiectul doar de două ori după ce-l termin pentru corecturi sau mâine depun proiectul
aşa cum e cu cele două corecturi ( care sunt suficiente) chiar dacă mai am termen o
săptămână”.
Încalcă regulile laborioase de lungă durată intenţionat şi observă cum se simte şi ce se
întâmplă.
Altă activitate de tipul: Să nu evite sarcinile unde are tendinţa să genereze reguli
laborioase. Va trebui să numească regulile pe care le consideră importante apoi negociază
cu sine şi le reduce la jumătate, din care în final le alege pe cele trei primordiale pe care
le consideră indispensabile. Execută sarcina imediat şi observă finalităţile.
Să utilizeze mereu în toate activităţile o strategie de a reduce la minim prin eliminare a
regulilor.

30
Sarcini pe plan emoţional
Pune în discuţie emoţiile proprii şi a celorlalţi.
Nu evită momentele în care ceilalţi se manifestă emoţional. Atunci când doreşte evitarea
constientizează schema şi o înlocuieşte cu rezumatul său mai flexibil, observă rezultatele.
Sarcini pe plan familial/domestic.
Face un compromis şi mută obiectele de la locul lor în casă pe o perioadă determinată (o
săptămână) urmăreşte în fiecare zi ce simte când se uită la ele şi dacă intensitatea emoţiei
începe să scadă odată cu trecerea zilelor.

Întervenţia va începe după ce va fi completat chestionarul lui Young al schemelor


precoce dezadaptative, iar după detectarea cu exactitate a tuturor schemelor, se
generează un travaliu cognitiv emoţional şi comportamental pentru fiecare schemă în
parte în plan familial, social, profesional.

31
Bibliografie:
Cottraux J.– Terapiile cognitive, Ed. Polirom, Iaşi, 2003
David, D. - Psihologie clinică şi Psihoterapie – Fundamente, Ed. Polirom, Iaşi, 2006
David, D. - Tratat de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale, Ed. Polirom, Iaşi, 2006
Fontaine O., Fontaine P.(coord.) - Ghid Clinic de Terapie Comportamentală şi Cognitivă,
Ed . Polirom, Iaşi, 2008
Lăzărescu M., Nireştean A.– Tulburările de personalitate, Ed. Polirom, Iaşi, 2007
Lăzărescu M., Ilie L. – Tulburarea obsesiv – compulsivă, Circumscriere, modele,
intervenţii, Ed. Polirom, Iaşi, 2009
Luyn B.van, Salman Akhtar,Livesley W.J. – Tulburările severe de personalitate,
Probleme curente în practica clinică, Ed. Polirom, Iaşi, 2009
Opre A. – Noi tendinţe în psihologia personalităţii, Modele teoretice, vol.I, Ed. ASCR,
Cluj Napoca, 2004
Opre A. – Noi tendinţe în psihologia personalităţii, Diagnoză, cercetare şi aplicaţii, vol.II,
Ed. ASCR, Cluj Napoca, 2004
Romilă A.(coord.) – Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, Ediţia a
IV-a revizuită, Ed. Asoc. Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003

32