Sunteți pe pagina 1din 15

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINA DE FAMILIE

Șef de catedră: profesor universitar, doctor habilitat în științe medicale


Ghenadie Curocichin

Conducătorul grupei: asistent universitar


Rodica Ignat

Foaie de observaţie clinică de


ambulator

Curator: Bereghici Dumitru, gr. M1111

Chișinău 2016
Date generale
Numele şi prenumele: Popova Tamara
Vârsta: 22.07.1938,(77 ani)
Domiciliul: Str.Buiucani 5, Ap 43.
Loc de muncă: pensionar
Data curatiei: 23.03.2015

Diagnostic clinic:
De bază
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort, clasa funcţională II. Hipertensiune
arterială gr. II, risc adițional foarte înalt.
Complicații
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.

ANAMNEZA

1.Motivele adresării (acuzele)


1) De ordin principal:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid)
palpitații periodice
durere retrosternală cu carecter constrictiv
acufene, ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii vizuale
1) De ordin general:
Slabiciune generală,cefalee occipitală,vertij.

2.Istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava de la vîrsta de 45ani cînd au apărut
simptomele:cefalee, vertij, astenie legate de eforturile indelungate si stresul psihoemotional.
S-a adresat la internistul de sector de atunci unde i s-au depistat valorile TA:150/80 mm Hg
si a fost diagnosticata cu Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional inalt. S-a tratat la
domiciliu cu Enalapril,care inițial cupau accesele, însă mai tărziu nu si-au manifestat efectul,
simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii la efort fizic de intensitate
medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a fost internata in cadrul
Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie ischemica.Angina pectorala
stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul II,risc aditional foarte
inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a administrat Concor,
Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol, după care situatia s-a ameliorat, insa in ultimul an, din
cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au devenit mai dese. S-
au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din orizontală în verticală, la ridicarea
bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor,cefaleea este mai pronunţata,din care motiv s-a adresat
la medicul de familie.

II.ANAMNEZA VIEŢII
3.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
a) Condiţiile de trai:
În prezent are un loc de trai stabil, locuiește singura într-un apartament cu o odaie în casă
cu 5 etaje, la etajul 2, condiții satisfacătoare. Odăile sunt bine amenajate, luminoase, curate,
corespund condițiilior igienice.

b) Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice, cu vecinii: se află în relații cu vecinii.


Animale domestice nu are, achită facturile, duce gunoiul.

c) Regimul alimentar: pacienta măninca de aproximativ 4 ori pe zi,a inceput sa țină cont de
dietă si regim alimentar.Consumă la micul dejun: ceai din plante medicinale, terci din griu
sau ovăz cu un ou, 2 felii de piine;
la prinz: supă cu varză si cu carne de pasare, pireu de cartofi cu salata de roșii, doua felii de
piine și un pahar de compot din caise
gustare :ghiveci cu ficat de pasare,un pahar de suc de mere
la cină:terci din ovaz cu un ou si un pahar de lapte
înăinte de culcare: biscuiti cu miere de albini si un pahar ceai

d) Practicarea sportului: nu practica sport,nu efectueaza exercitii fizice.

3.2 Condiţiile de muncă.


În prezent este pensionară.

3.3 Anamneza sexuală


Menarha a aparut la virsta de 14 ani.In cantitati medii cu durata de 4-5 zile.
Menopauza s-a instalat la vîrsta de 47 ani, după menopauză, nu a observat creșterea
valorilor tensiunii arteriale sau prezența semnelor de osteoporoză. A suportat 3 sarcini,
2 nasteri si un avort spontan.

3.4 Deprinderi nocive


Consuma cafea - ocazional. Neaga consumul de alcool, droguri, fumat, alimente
foarte condimentate.

3.5 Antecedente personale patologice


Din 2007 suferă de hipertensiune arterială gradul II.
Diabet zaharat tip II de 7 ani.
Obezitate gr.I
Contact cu persoane de tuberculoza neaga.
Hepatită virala– neagă. Boli sexual-transmisibile – neagă.

3.6 Anamneza alergologică


Alergie la medicamente, vaccinuri,produse alimentare,intepaturi de insecte – neagă.
Antecedente erecolaterale
Incidenta HTA in familie

Bărbat decedat cu HTA Femeie bolnavă cu HTA

Femeie sănătoasă Bărbat sănătos Bărbat bolnav cu HTA

Pacienta

Arborele genealogic:
Tata a suferit de HTA
Frații suferă de HTA
Soțul este sănătos
Copii sunt sănătoași
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase(hemofilia, diabetul zaharat,
tuberculoză)-nu sunt prezente în familie.
Riscuri pentru sănătate- a moștenit de la tata hipertensiunea arteriala.
Responsabilităţile domestice- achită facturile, duce gunoiul, animale nu are.
Compatibilitatea membrilor familiei:sunt incompatibili,bolnava locuieste
singura,copii sunt plecati peste hotare,il viziteaza numai de sarbatori,sotul decedat.
Comunicarea familiala:pacienta duce lipsa de comunicare din cauza singuratatii.
Impactul familiei asupra maladiei:copii au manifestat ingrijorare mai mare dupa decesul
tatalui lor,cind pacienta a fost internata in cadrul Institutului Cardiologic din cauza
inrautatirii starii de sanatate.
Impactul maladiei asupra familiei:este negativ,deoarece in perioadele de agravare a
bolii,contactul cu copii lipseste.
Caracteristicile economice,culturale,educationale:din punct de vedere financiar este
asigurata,suport din partea copiilor.Pacienta are studii medii.

3.7 Anamneza de asigurare sociala


Poseda poliţă de asigurare obligatorie de asistenta medicală ca pensionară.
Anamneza psihosociala:

 Impactul bolii asupra stării emoţionale- pacienta este mai inhibată, preferă să stea
mai mult timp singură,mai puțin comunicabilă.
 Sistemul de suport: bolnava are suportul rudelor.
 Contactul cu prietenii şi rudele –in relatii bune cu rudele și cu prietenii.

Intrebari pentru complianta


Urmeaza pacientul recomandarile medicului?
Initial pacienta neglija tratamentul si regimul prescris de medic,nu se prezenta la control.
Insa mai apoi sub influenta copiilor bolnava treptat a inceput sa constientizeze,mai ales
singura simtind inrautatirea starii de sanatate,inclusiv complicatiile care au aparut.La
moment pacienta respecta recomandarile medicului.
Perceperea bolii de catre pacient?
Pacienta este constienta de agravarea sanatatii sale si complicatiile ce au aparut.Urmeaza un
mod sanatos de viata in limita posibilitatilor si respecta indicatiile medicului,vizitele si
controalele profilactice.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI


( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
 Starea generală a bolnavei este de gravitate medie.Conştiinţă clară,se orienteaza in
timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, comă, obnubilare, delir sau
halucinatii nu s-au depistat.
 Poziţia bolnavei –activă.
 Tip constitutional-hiperstenic;talie-1,65 cm;masa-87 kg;IMC-31,5 (obezitate gr.I)
 Tegumentele–curate,palide. Umeditatea şi turgorul pielii normale.
Fanerele - părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu
se determină.
 Ţesutul celulo-adipos subcutan : dezvoltat satisfăcător, grosimea pliului în regiunea
spațiului Traube- 2,0 cm, sau depistat regiuni de depuneri ale tesutului celular
subcutan mai exagerat.
 Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
 Ganglionii limfatici (mentonieri, submandibulari, auriculari, laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
 Muşchii-sînt slab dezvoltaţi, tonusul - diminuat, puterea muşchilor - redusa, senzaţii
dureroase și induratiile lipsesc.
 Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină. În articulaţii forma este pastrata, crepitatie, limitarea mobilitatii la
miscarile active si pasive tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii
nu este atestata.
 Glandele mamare – sunt moi, fără induraţie, fără eliminări mamelonare.
APARATUL RESPIRATOR

1. Inspecţia
Respiratia nazala este liberă, puncte dureroase în regiunea feței, oto-mastoidiană și ale
sinusurilor paranazale nu s-au identificat.
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, nu s-au identificat secretii nazale sau
herpes.
Vocea: neschimbata
Cutia toracică: de conformaţie normală, fără deformaţii, scapulae alatae nu sînt prezente.
Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă
simetric şi uniform in actul respirator.
Tipul respiraţiei este mixt.
Mişcările respiratorii sînt ritmice,ample, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 20/min.

2. Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Puncte dureroase la nivelul peretelui cutiei toracice nu se
depisteaza. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

3. Percuţia
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară, pe fetele anterioare, laterale și
posterioare.
Percuţia topografică
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 6 cm 6 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia axilară
medie
4. Auscultaţia
Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
Bronhofonia, pectorilocvia afonă sunt absente. Frecvența respiratorie – 20 r/min.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. Acuzele:Durere retrosternala cu caracter de presiune si palpitatii ce apara in conditii


de efort fizic mediu si stres psihoemotional care cedează in repaus,durata 10 min.

2. Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian şi
pulsaţie în epigastru nu se determină.

3. Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1 cm interior de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină.

Auscultaţia
Se determina zgomote cardiace ritmice ,asurzite,sufluri nu se ausculta.Zg.II accentuat la
focarul aortei in comparatie cu focarul arterei pulmonare.

Examinarea vaselor sangvine


Pe artera radială puls aritmic, gol, tensiunea şi amplituda redusă, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 80 b/min. La inspecția venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea
varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.Tensiunea arterială:
braţul stîng 160/100;braţul drept 150/90 mm Hg.FCC 80 b/min

SISTEMUL DIGESTIV
1. Acuzele:
Dureri in regiunea epigastrica sau alte zone ale abdomenului nu acuza. Simptome dispeptice:
(eructatie, voma, pirozis, greata) , senzatie de greutate in abdomen, pierdere in pondere,
uscaciune in gura, pacienta nu are.
Apetitul este normal, deglutitia este libera, indolora, Scaunul este în mediu o dată în 24 ore.
Inspectia:
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii sau pete Filatov.
Limba de culoare roz, umedă, fără adipozitaşi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roză, fără
ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii,
tonsilele palatine – roz, nu sînt hiperemiate fără adipozităţi.Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Pe dinti se depisteaza carii.
2. Palpaţia:
a) Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale,
inghinale ) nu se determină.regiuni dureroase, prezenta infiltratelor, tumorilor nu se
determina. Nu este prezent semnul Sciotkhin-Blumberg de iritare a peritoneului.

b) Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco


 Colon sigmoid: forma de cilindru neted, duritate marita, putin mai gros decit degetul
mare, indolor, fara garguiment, mobil(3 cm).
 Cecul: forma de cilindru moderat incordat, care in jos se largeste, capat rotunjit, diametru
2-3 cm, cu fenomene de garguiment la apasarea lui, indolor la palpare, mobil(2 cm).
 Ileonul: forma de cilindru moale, mobil, cu un usor peristaltism, de grosimea unui creion
care la iesirea de sub degete provoaca un garguiment.
 Colon transvers: forma de cilindru arcuit, plasat transversal, de duritate moderata,
grosime de 2 cm, fara garguiment, mobil, indolor.
 Colon ascendent si descendent: forma de cilindru neted, duritate moderata, grosime 2 cm,
fara garguimente, mobil, indolor.
 Curbura mare a stomacului: in forma de val.
 Pilorul: forma de cordon fie contractat fie relaxat.

3. Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.

4. Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
Splina
Inspectia: nu se determină bombare sau proeminenta la nivelul hipocondrului sting.
Percutia: la percutie splina prezintă matitate în regiunea hipocondrica stingă pe o lungime de
8 cm și lățime de 5 cm.
Palpare: nu se palpează

FICATUL ȘI VEZICA BILIARĂ

1. Acuze nu prezintă.
2. Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
3. Percuţia
Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
4. Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor.

PANCREASUL
Palpator nu se determină.
SISTEMUL URINAR
1. Acuze
Edeme, dureri in regiunea lombara bolnavul nu acuza.
Micţiunea liberă, indoloră. Diureza nocturnă: o dată pe noapte.
Urina are culoare galbena, limpede si transparenta.
2. Inspectia
Nu sunt prezente edeme, tumefierea sau hiperemia pielii in regiunea lombara.
3. Palpatia
Imposibila din cauza obezitatii
4. Percuţia
Simptomul Giordano (de tapotament) negativ.

SISTEMUL HEMATOPOIETIC

1.Inspecția
Tegumentele și mucoase vizibile roz- pale, unghiile în normă, parul fără luciu. Se
evidentiază starea bună a papilelor linguale și dinților. Lipsa anginei necrotice. Lipsa
umflăturilor pe gît, regiunea axilară, subclaviculara, inghinala. Proeminența în partea stîngă a
abdomenului absentă.
2.Palparea
Lipsa ganglionilor lmfatici măriți, indolori și mobili. Splina nu se palpează.
3.Percuția
Lipsa durerii la percuția oaselor.
4.Auscultația
Lipsa frotației splenice.

SISTEMUL ENDOCRIN
1. Acuzele
Sete,uscăciunea gurii, poliurie, transpiratii abundente nocturne.
2. Inspectia
Depunere excesiva a tesutului adipos.
3. Palparea
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
4. Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

SISTEMUL NERVOS
Constiința clară. Poziția echilibrată. Somn: adormire ușoară, somn adînc, odihnitor.
Prezenta cefaleei difuze, acufenelor și a vertijelor. Memoria slab afectata. Lipsa convulsiilor.
Mișcările membrelor în normă cu deplină coordonare a lor. Parestezii, anestezii, senzatie de
racire a membrelor absente.Auz, miros în normă. Vorbirea coerentă Sensibilitatea
superficiala si profunda pastrata.
Reflexul rotulian de intensitate medie.
 Examinarea sistemului nervos vegetativ
La inspectia tegumentelor arii limitate de crestere sau reducere a secretiei sudorii nu sunt.
Temperatura si colorarea lor este uniforama. Pe fata accese de hiperhidroza, bufee de
caldura, anhidroza faciala nu este prezenta. Pete pe piele, acrocianoza, eritemul, modificari
atrofice ale pielii, decolarea sau deformarea pielii nu sunt.
Dermografizmul alb: pe pielea spatelui la trasarea unei linii cu o usoara presiune a aparut o
linie alba, care a disparut in decurs de aproximativ 10 min. Dermografismul rosu: la trasarea
unei linii cu un efort ceva mai mare decit precedentul, in locul de excitare s-a instalat o fisie
rosie.
 Examinarea funcţiei cerebeloase
pacienta efectuiază corect proba indice –nas. Pozitia Romberg-stabilă. Ataxie –
negativ(mersul este corect, fara devieri). Vorbirea sacadata, modificarea scrisului,
nistagmusul nu sunt prezente.
 Examinarea nervilor cranieni
La urmarirea degetului cu privirea ochii se misca simetric concordant. Reflexul pupilar
direct si indirect prezent bilateral. Reflexul conjunctival prezent.
Afectarea nervului facial nu se observa. Semne de cefalee trigeminala nu sunt.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
În baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, acufene, ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipitală,vertij,greata.

În baza istoricului actualei boli:


Pacienta bolnavă din anul 2007 cu simptomele:cefalee, vertij,astenie legate de eforturile
indelungate si stresul psihoemotional, TA:160/100 mm Hg, diagnosticata cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. Tratată la domiciliu cu, Enalapril,care inițial cupau
accesele, însă mai tărziu simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a
fost internata in cadrul Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie
ischemica.Angina pectorala stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional foarte inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a
administrat Concor,Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol.Dupa care situatia s-a ameliorat,
insa in ultimul an,din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au
devenit mai dese, cefaleea este mai pronunţată,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.

În baza antecedentelor personale patologice:


Diabet zaharat tip 2 subcompensat, HTA gr.II,Obezitate gr. I.
Datelor obiective:
Masa corporală:87 kg,înalțimea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.I) TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
presupunem Diagnosticul prezumtiv:
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort,clasa funcţională II. Hipertensiune
arterială gr. II,risc adițional foarte înalt, Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).Diabet zaharat
tip II insulinoindependent.Obezitate gradul I.

Planul examenului de laborator si instrumental


I. EKG - confirmarea ischemiei regionale tranzitorii a miocardului, evidențierea
eventualelor dereglări de ritm și a semnelor de hipertrofie ventriculară stîngă.
II. EcoCG – evidențierea grosimii pereților ventriculari hipertrofiați. Determinarea fracției
de ejecție. Evidențierea eventualelor semne de regurgitare la nivelul valvei mitrale,
datorate hipertrofiei. Evidențierea prezenței sau absenței trombilor intracavitari sau
parietali. Determinarea zonelor de dischinezie miocardică.
III. Markerii biologici – determinarea markerilor injuriei miocitare, inflamației, stresului
oxidativ, neurohormoni, stresul miocitar, remodelării matricei extracelulare.
(Creatinfosfokinaza MB, troponinele T și I )
IV. Analiza biochimică și generală a sîngelui – se va examina glucoza, colesterolul,
trigliceridele, Na, K, ureea, creatinina, acidul uric.
V. Analiza generală a sîngelui – depistarea prezenței sau absenței anemiei.
VI. Cuagulograma – depistarea anomaliilor de cuagulare.
VII. Analiza generală a urinei – determinarea prezenței sau absenței patologiei renale.
VIII. Doppler IM pentru depistarea semnelor de afectare vasculară
IX. Consultarea oftalmologului pentru examinarea fundului ochiului, și evidențierea
gradului de afectare a organelor țintă în urma HTA.

Rezultatele examenului de laborator si instrumental

Analiza generală a sîngelui (data 15.10.2015)


Hb 130 g/dl
Eritrocite 4,2 *1012
Indice de culoare 0,86
Neutrofile segmentate 51%
Neutrofile nesegmentate 2%
Leucocite 6*109/l
Euzinofile 1%
Limfocite 39%
monocite 7%
VSH 12 mm/h
Concluzie: Devieri de la norma nu se determină.
Examen biochimic/Lipidograma (data 15.10.2015)
Creatinina 81,9 umol/l
Glucoza 6,4 mmol/l
ALAT 34
ASAT 22
Proteina totala 70g/l
Bilirubina generala/conjugata 9,1/3,0 g/l
Colesterol 6,7 mmol/l
Trigliceride 2,03 mmol/l
HDL-colesterol 1,4 mmol/l
LDL-colesterol 4,3 mmol/l

Concluzie: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,trigliceridelor si


LDL-colesterol;cresterea glucozei in singe.
Examenul urinei (data 15.10.2015)

Cantitatea 80ml
Culoarea Galben intens
Densitatea relativă 1017
Glucoza Negativ
Reacția Alcalină
Transpareța Tulbure
Proteine 0,15
Corpi cetonici Negativ
Leucocite Negativ
Epiteliu Moderat

Electrocardiograma (data 15.10.2015)


Ritm sinusal. Axa electrică a cordului deviata spre stinga.FCC 75 b/min.

Eco-CG (data 16.10.2015)


Hipertrofia moderata a ventricolului sting.Fractia de ejectie 46%.

Diagnostic diferențial:
Angina pectorala Angina pectorală Infarct miocardic
stabila instabilă
Durata durerii <20 min 20-30 min >20 min
Cuparea durerii cu + +/- -
nitrati
Markerii necrozei - - +
miocardice
Markerii - - +
inflamatiei
Modificari ECG Normala/subdeniv Normală/ în crize – Supradenivelare
elare ST modificări ST, T inversat,
tranzitorii ST unda Q patologica
(supra-
/subdenivelare), și
ale unde T.
Modificari Eco Normal; Normal; Hipokinezie/akinez
akinezie/hipokine akinezie/hipokinezi ie
zie focala e focala /diskinezie
Scintigrafie de “pete reci” “pete reci” “pete reci”
perfuzie cu Taliu
201

DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ


În baza acuzelor pacientei:
dispnee la efort fizic de intensitate medie (mers rapid), palpitatii periodice,durere
retrosternala cu carecter constrictiv, acufene, ceaţă în faţa ochilor, scaderea acuitatii vizuale,
cefalee occipitală,vertij,greata.

În baza istoricului actualei boli:


Pacienta bolnavă din anul 2007 cu simptomele:cefalee, vertij,astenie legate de eforturile
indelungate si stresul psihoemotional, TA:160/100 mm Hg, diagnosticata cu Hipertensiune
arteriala gradul II,risc aditional inalt. Tratată la domiciliu cu Enalaprilp,care inițial cupau
accesele, însă mai tărziu simptomele s-au accentuat,au aparut accese de dispnee si palpitatii
la efort fizic de intensitate medie,durere retrosternala cu caracter constrictiv.In anul 2009 a
fost internata in cadrul Institutului Cardiologic unde i s-a pus diagnosticul:Cardiopatie
ischemica.Angina pectorala stabila de efort,clasa functionala 2.Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional foarte inalt.Insuficienta Cardiaca gradul II(NYHA).Pacientei i s-a
administrat Concor,Cardiomagnil, Enalapril, Bisoprolol.Dupa care situatia s-a ameliorat,
insa in ultimul an,din cauza neglijarii regimului si tratamentului, accesele de hipertensiune au
devenit mai dese, cefaleea este mai pronunţată,din care motiv s-a adresat la medicul de
familie.

În baza antecedentelor personale patologice:


Diabet zaharat tip 2 subcompensat,HTA gr.II,Obezitate gr.I..
Datelor obiective:
masa corporala:87 kg,înalțimea 165 cm, IMC-31,5 (obezitate gr.I) TA:160/100mmHg,
Ascultativ zgomotele cardiace asurzite,aritmice.Zgomotul II accentuat la aorta.
În baza rezultatelor examenelor paraclinice:
Analiza biochimică a sîngelui: dislipidemie cu cresterea in singe a colesterolului,
trigliceridelor si LDL-colesterol; hiperglicemie 6,4 mmol/l.
EKG: Axa electrică a cordului deviata spre stinga.
Ecocardiografia: Hipertrofia moderata a ventricolului sting
Constatăm Diagnosticul clinic:
De bază
Cardiopatie ischemică. Angină pectorală stabila de efort, clasa funcţională II. Hipertensiune
arterială gr. II, risc adițional foarte înalt.
Complicații
Insuficienta Cardiaca gr II( NYHA).
Boli asociate
Diabet zaharat tip II subcompensat insulinoindependent.Obezitate gradul I. Dislipidemie.

TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ


Tratament nonfarmacologic:
-Dieta pentru micsorarea masei corporale:
-Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi, consum de legume si fructe
-Activitate fizica in limitele posibilitatii:exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai putin de 3
ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi
-Mentinerea glicemiei la un nivel optim
-Urmarea tratamentului strict conform indicatiilor medicului curant.

Tratament farmacologic:
Tratamentul de fond

Antagonistii canalelor de calciu:


Nifedipina 0.01 g de 2 ori pe zi
Inhibitorii enzimeii de conversie:
Lisinopril 50 mg 1 data pe zi
Diuretice:
Indapamida 0.0025 g de 3 ori pe zi
Anti agregante:
Aspirina 0.1 g o data pe zi

Alte tratamente
Nitrati:
Nitrolong 10 mg de 3 ori pe zi
Statine:
Lovastatin 0.01 g 1 data pe zi seara
Antidiabetice orale:
Metformină 500 mg de 3 ori pe zi.

Şcolarizarea pacientului
Optimizarea stilului de viaţă reprezintă veriga principală în controlul glicemiei, HTA,
dislipidemiei.
1)Planificarea alimentării
 Nu trebuie să serviţi zahăr şi nici produse dulci, care conţin zahăr, ca de exemplu ciocolata,
produsele de patiserie, miere, bomboane, Coca-Cola şi alte băuturi răcoritoare dulci.
 Toată hrana pe care urmează să o consumaţi pe parcursul zilei trebuie împărţită în trei mese
de bază şi două suplimentare. Astfel, nu veţi simţi foame, iar acumulările glucozei în sînge
nu vor mai fi la fel de mari, ca de obicei după servirea mesei.
 Nu vă limitaţi în consumul legumelor (roşii, castraveţi, varză, spanac, salată, morcov ş.a.),
cît şi a ceaiului, apei, sucului de roşii, a băuturilor care conţin înlocuitori de zahăr, sau a
glucidelor uşor asimilabile. Această hrană sau nu conţine, sau conţine puţine calorii. Mai
mult, legumele sunt bogate în fibre alimentare, care manifestă o influenţă pozitivă asupra
nivelului de glucoza în sînge şi conţin vitaminele necesare.
 Este de dorit să reduceţi în jumătate cantitatea de: pîine, cartofi, orez, paste făinoase,
boboase, fasole şi fructe pe care o mîncaţi de obicei. Băuturile alcoolice (inclusiv vinul şi
berea) sunt foarte calorice
 Consumaţi cît mai puţine grăsimi, adică unt, ulei, caşcaval, carne grasă, nuci, hrana prăjită
 Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 4g/zi.
 Micşorarea masei corpului contribuie la normalizarea nivelului de glucoza în sînge şi
descreşte nevoia de administrare a medicamentelor (insulina şi pastile); aceasta de asemenea
va contribui la rezolvarea altor probleme, ca de exemplu majorarea concentraţiei
colesterolului în sînge, creşterea tensiunii arteriale, durerile în coloana vertebrală şi
articulaţii.
 Dacă aţi flămînzit într-atît că nu puteţi aştepta ora mesei, atunci mîncaţi legume (un
castravete, un morcov).
 Dacă vă este sete, atunci serviţi apă sau băuturi răcoritoare ce nu conţin zahăr. Nu se
recomandă să consumaţi lapte, întrucît aceasta conţine grăsimi şi multe calorii.
 După cum ştim, modalitatea principală pentru a scădea masa corpului este micşorarea
cantităţii hrănii consumate, în special reducerea consumului produselor calorice.
2)Exercițiile fizice
Exercitiu fizic cel puțin 30 min/zi, nu mai puțin de 3 ori pe săptămînă.
Efortul fizic trebuie să fie mărit treptat şi trebuie să vă ofere plăcere.
 Exerciţiul fizic creşte sensibilitatea corpului la insulină, ajută la scăderea glicemiei şi
stimulează circulaţia sîngelui. Efortul moderat (ca de exemplu mersul pe jos) practicat cu
regularitate este preferabil unui efort mare, ocazional care poate cauza scăderi severe ale
glicemiei (hipoglicemie).

Prognosticul:
Relativ favorabil,dacă va fi respectat cu strictețe regimul și conduita terapeutică.
Calitatea vieții relativ satisfăcătoare, afectarea moderată a activității zilnice.